PARTEA I - OBSTETRICA FIZIOLOGIC"

1. INSTALAREA GESTA|IEI

1.1. ETAPELE PREG"TITOARE

1.1.1. Gametogeneza

Definiţie. Reprezintă totalitatea proceselor care duc la formarea în organele genitale specifice
(feminine şi masculine) a unor celule apte pentru fecundaţie.
Celulele organismului uman sunt caracterizate genetic prin prezenţa a 46 cromozomi< 44
autozomi şi 2 gonozomi (cromozomi sexuali). Formula cromozomială umană este 44A + XX
pentru femeie şi 44A + XY pentru bărbat. Această structură celulară caracterizată prin prezenţa
întregii garnituri cromozomiale poartă numele de structură diploidă. Celulele germinative au o
structură diferită, caracterizată prin prezenţa doar a jumătate din numărul de cromozomi (22A +
1G) fiind celule haploide (23 cromozomi). Caracteristica fundamentală a gametogenezei o
constituie diviziunea celulară reducţională sau meiotică ce duce la formarea de celule sexuale
specifice având o structură celulară haploidă< 22A + X pentru ovul, 22A + X şi 22A + Y pentru
spermatozoizi. Existenţa cromozomilor ca atare este limitată la perioada diviziunii celulare, în
fazele intermitotice materialul genetic se află în celule sub formă de filamente sau granule
intranucleare.

Ovogeneza
Se defineşte ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei celule germinative
feminine, apte pentru fecundaţie (ovulul), cu caracteristici morfologice, biochimice şi funcţionale
specifice.
Ovogeneza se desfăşoară la nivelul ovarului în trei faze principale. Ea reprezintă un proces
îndelungat ce se suprapune peste întreaga ontogeneză. Procesul începe o dată cu embriogeneza<
din primele săptămâni de dezvoltare ale oului (4-5 săptămâni), la embrionul de sex feminin pot fi
identificate celule germinale primordiale (ovogonii) la nivelul gonadei primitive (celule migrate
din peretele dorsal al sacului vitelin în regiunea crestei genitale). Această perioadă reprezintă
faza de migraţie. ]ntre săptămânile 8-12 de gestaţie aceste celule prezintă diviziuni multiple
ajungând la 500.000 - 1.000.000 în luna a 6-a de gestaţie reprezintă faza de diviziune. Aceasta
este o etapă în care celulele se află în stadiul de ovogonii.
Din acest moment începe faza de maturaţie - evoluţia spre celule apte de meioză.
Ovogoniile suferă două diviziuni de maturaţie. Profaza primei diviziuni (meiotice) începe în
perioada fetală, celulele rămânând în acest stadiu până la pubertate când procesul se reia, odată
cu maturizarea lunară a câte uneia din aceste celule (ovocite de ordinul I). De la pubertate, pe
parcursul întregii perioade fertile a femeii, cu ocazia fiecărui ciclu menstrual, sub influenţe
multiple neuro-hormonale, se produce în continuarea diviziunilor de maturaţie ale ovocitelor de
ordinul I. Au loc cele trei faze ale diviziunii meiotice (metafaza, anafaza, telofaza) rezultând
două celule haplotene, ovocitul de ordinul II şi primul globul polar. Imediat după expulzarea
primului globul polar începe cea de a doua diviziune de maturare care are loc după ovulaţie.
Această diviziune se opreşte în stadiul de metafază, continuându-se numai dacă are loc penetraţia
spermatică a ovocitului, când se succed şi celelalte faze ale diviziunii celulare (meiotice) din care
rezultă ovulul matur şi al doilea globul polar care dispare.

Maturizarea celulelor sexuale feminine

 Maturizarea celuleor sexuale feminine se desfăşoară la nivelul unui aparat complex numit
folicul ovarian care suferă împreună cu ovocitul modificări morfologice şi funcţionale, controlate
hormonal şi enzimatic.
Celulele germinative primare (ovogoniile) sunt conţinute în foliculi primari, în număr de
200.000 - 300.000 la naştere, scăzând la 400 - 500 la pubertate. La naştere, un folicul primar este
alcătuit dintr-un ovocit de ordinul I şi câteva straturi concentrice de celule foliculare. Acest
aspect rămâne neschimbat până la pubertate când se continuă lunar maturizarea mai multor
foliculi primari, dar numai unul ajunge la maturizare completă, acest proces fiind influenţat de
hormonul adenohipofizar foliculostimulant (FSH).
Celulele care înconjoară ovocitul se vor diferenţia în două straturi< unul intern, celule
granuloase şi unul extern, celule tecale, care se diferenţiază în două structuri (teaca internă şi cea
externă). ]n interiorul granuloasei apare o cavitate care se umple cu lichid folicular. Din acest
stadiu, foliculul se numeşte secundar sau cavitar. Teaca foliculului este vascularizată, iar
granuloasa nu. ]ntre cele două straturi se interpune membrana Slavianski. ]n continuare evoluţia
se face spre foliculul matur De Graaf.
Acumularea lichidului folicular duce la împingerea ovocitului spre periferia foliculului.
Celulele granuloase se diferenţiază în celule care înconjură ovocitul (corona radiata) şi cumulus
proliger, format din celule care le înconjoară pe primele. Din acest stadiu, volumul foliculului
creşte rapid, ovocitul îşi completează prima diviziune meiotică, foliculul devine complet matur
(De Graaf), fiind pregătit pentru ovulaţie.
Foliculul matur are dimensiuni de aproximativ 10-20 mm şi prezintă următoa-rea structură
pornind de la periferie<
-teaca externă>
-teaca internă>
-membrana Slavianski>
-celule granuloase delimitând spaţiul folicular>
-cumulus proliger în mijlocul căruia se află ovocitul înconjurat de zona pellucida (structură
mucopolizaharidică).

Spermatogeneza
Se defineşte ca totalitatea proceselor prin care celulele germinale primordiale masculine
(spermogoniile) se transformă în spermatozoizi maturi.
]n general procesul este similar ovogenezei, diferenţa constând în localizarea în timp a
proceselor. La făt au loc numai migrarea şi înmulţirea celulelor sexuale primordiale
(spermatogoniile), transformându-se în spermatocite de ordinul I. Faza de maturitate se iniţiază
la pubertate. Pe parcursul acestei faze, din spermatocitul de ordinul I, care conţine un număr
diploid de cromozomi, se transformă în spermatocite de ordinul II, cu 23 de cromozomi, 22
autozomi şi un gonozom X sau Y (meioză). Spermatocitele de ordinul II, prin cea de a doua
diviziune de maturare, se transformă în spermatide (diviziune mitotică).
Spre deosebire de ovogeneză, unde dintr-un ovocit de ordinul I se formează un singur ovul,
din spermatocitul primar se formează 4 spermatide cu structură haploidă, două conţinând un
gonozom X şi două cu câte un gonozom Y.
Spermatozoidul matur se formează prin procesul de spermiogeneză care constă din<
- constituirea acrozomului în zona Golgi a nucleului>
- apariţia la polul opus a centriolului distal, din care se va forma filamentul distal.
Durata integrală a ciclului spermatogenetic la bărbat este de 75-80 zile. Celulele sexuale
masculine se formează la nivelul tubilor seminiferi ai testicolului printr-un ciclu continuu, spre
deosebire de ovulaţie care este un proces discontinuu.

Structura spermatozoidului
Spermatozoidul este o celulă mobilă, cu o lungime de 65µ şi compus din patru părţi< cap.
gât, piestă intermediară şi coadă.
 a. Capul are formă ovală (4-5/2-3 ) şi este constituit din nucleu şi acrozom. Nucleul ocupă
cele 2/3 posterioare ale capului şi este purtătorul caracterelor genetice. Acrozomul reprezintă
treimea anterioară şi conţine un bogat echipament enzimatic (hialuronidaza), ce permite
penetrarea ovulului.
b. Colul are o lungime de 1µ şi este format din 10-12 formaţiuni inelare care înconjoară un
cilindru în care se află centriolul distal, din care pornesc filamente axiale.
c. Piesa intermediară are 5-6  şi conţine aparatul filamentos înconjurat de mitocondrii>
este denumită şi „centrala energetică a spermatozoidului“.
d. Coada măsoară 40-50  şi este formată dintr-un filament axial înconjurat de o teacă.
Piesa intermediară şi coada reprezintă aparatul chinetic al spermatozoidului.
După ce părăsesc tubii seminiferi, spermato-zoizii sunt depozitaţi în epididim.
Spermatozoizii astfel formaţi nu au capacitate fecundantă, ei trebuind să sufere încă un proces de
maturaţie denumit capacitaţie şi care are loc în căile genitale ale femeii (uter, trompă).
Capacitaţia constă în transformări morfologice (acrozomiale şi de membrană plasmatică),
modi-ficări fiziologice (creşterea vitezei de deplasare), metabolice (creşterea consumului de
oxigen) şi enzimatice (creşterea cantităţii de hialuronidază), în urma cărora spermatozoidul
devine apt pentru o fecundaţie normală.
Spermatozoidul are o dublă funcţie<
- fecundantă, care debutează odată cu contactul cu ovulul şi se încheie cu fuziunea
pronucleilor>
- ontogenetică, care constă în aportul genetic la constituirea zigotului.
Atât ovogeneza cât şi spermatogeneza reprezintă procese complexe cu determinism neuro-
hormonal, controlate enzimatic şi hormonal prin mecanisme vasculo-tisulare generale şi locale.
Principalii hormoni care reglează aceste procese sunt cei adenohipofizari< hormonul
foliculostimulant (FSH) şi hormonul luteinizant (LH).

1.2. ETAPELE REALIZATOARE

1.2.1. Ovulaţia

Definiţie. Ovulaţia este un proces biologic ciclic, care constă în eliberarea ovulului apt
pentru fecundaţie, de la nivelul foliculului ovarian matur. Ovulul expulzat este înconjurat de
celulele granuloase ale coronei radiata şi de zona pellucida.
Mecanismul ovulaţiei
Ponta ovulară constă în ruperea foliculului De Graaf matur şi expulzarea din interiorul său a
ovulului împreună cu lichidul folicular. Ruptura foliculului poate fi explicată prin următoarele
mecanisme<
- creşterea presiunii intrafoliculare prin contracţia unor celule foliculare din corticala
ovarului sub acţiunea prostaglandinelor>
- teoria enzimatică implică intervenţia unei colagenaze (hialuronidaza) care produce
depolimerizarea mucopolizaharidelor din peretele folicular, care astfel se alterează, scăzându-i
rezistenţa mecanică la nivelul zonei unde se va produce ruptura, numită stigmă.
Este posibil ca cele două mecanisme să acţioneze şi combinat.
După ovulaţie, foliculul suferă transformări importante, mai ales celulele granuloase, ducând
la formarea corpului galben progestativ, iar în cazul fecundaţiei se transformă în corp galben
gestativ, ambele având rol de secreţie hormonală (estrogeni şi progesteron).
Aceşti corpi galbeni, după încheierea ciclului menstrual sau gestaţional, se transformă prin
atrezie în corpi albicans.
Reglarea ovulaţiei
Ovulaţia este un proces complex în care procesele de reglare nervoasă şi endocrină joacă un
rol fundamental, fiziologia ovulaţiei fiind dominată de interacţiunea coordonată dintre sistemul
nervos central şi sistemul endocrin.
 Componenta nervos-centrală care intervine în mecanismul de reglare este reprezentată de
cortexul cerebral, sistemul limbic şi hipotalamus, iar componenta endocrină de axul hipotalamo-
hipofizo-ovarian. Hipotalamusul intervine în reglarea acestor procese prin secreţia de releasing-
hormoni (RH-FSH şi RH-LH), iar hipofiza prin secreţie de hormoni gonadotropi FSH şi LH, iar
ovarul participă prin biosinteza de steroizi (estrogeni şi progesteron).
Componenta nervos-centrală şi hormonală se maturizează funcţional la pubertate, asigurând
coordonarea fenomenelor biologice care determină ovulaţia.
Hormonii gonadotropi hipofizari au următoarele acţiuni< FSH determină maturizarea
foliculilor ovarieni, iar creşterea bruscă a secreţiei de LH la jumătatea ciclului menstrual
determină ovulaţia.

1.2.2. Fecundaţia

Definiţie. Fecundaţia reprezintă mecanismul prin care se produce fuziunea prin amfimixie a
celor doi gameţi maturi, spermatozoidul şi ovocitul de ordinul II, având ca rezultat formarea unui
ou sau zigot.
Stadiul actual al cunoştinţelor privind fecundaţia la om<
- fecundaţia se produce de obicei în zona ampulară a trompei>
- premergător fecundaţiei au loc două procese<
- captarea oului de către trompă şi deplasarea lui în lungul trompei>
- progresiunea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină şi în trompe> progresiunea
este posibilă datorită mişcărilor lor proprii> prostaglandinele din plasma seminală ar accentua
activitatea contractilă a uterului facilitând „aspirarea“ spermei> curgerea fluidului tubar în sens
distal facilitează de asemenea deplasarea spermatozoizilor.
-condiţia esenţială a reuşitei fecundaţiei constă în maturarea completă a celor doi gameţi prin
fenomenul de capacitaţie> capacitaţia spermatozoidului se face în tractul genital feminin,
conferindu-i proprietăţi care fac posibilă penetrarea ovulului> în ultimul timp se vehiculează şi
noţiunea de capacitaţie a ovulului, care constă în maturizarea lui deplină prin terminarea celei de
a doua diviziuni de maturaţie numai în condiţiile penetrării spermatice.
Fenomenele intime ale fecundaţiei se pot rezuma astfel în succesiunea lor<
- dezintegrarea straturilor superficiale ale cumulusului proliger cu ajutorul hialuronidazei din
acrozom>
- dislocarea straturilor profunde ale cumulusului proliger cu ajutorul bicarbonaţilor din
mediul tubar>
- penetrarea de către spermatozoid a zonei pellucide cu ajutorul tripsinei acrozomiale>
- în momentul penetrării capului primului spermatozoid în ovul, mişcările cozii acestuia
încetează, iar în ovul apar numeroase granule care îşi varsă conţinutul în spaţiul periovular,
făcând imposibilă penetrarea zonei pellucide şi de către alţi spermatozoizi, asigurându-se astfel
fecundaţia monospermatică>
- penetrarea capului spermatozoidului în citoplasma ovulară face ca acesta să fie activat>
gametul feminin aflat în stadiul de ovocit de ordinul II (în metafaza celei de a doua diviziuni de
maturaţie) îşi continuă diviziunea expulzând şi cel de al doilea globul polar şi devenind astfel pe
deplin matur> cei 23 de cromozomi ai ovulului fecundat formează pronucleul feminin, iar cei 23
de cromozomi ai spermatozoidului, pronucleul masculin> unirea celor doi pronuclei reface setul
diploid de cromozomi al oului, moment în care fecundaţia este terminată şi va începe diviziunea
oului. Fecundaţia este completă în momentul metafazei primei diviziuni a oului în stadiul de
două blastomere>
Mecanismul de captare tubară a ovocitului este complicat şi este realizat prin mişcări ale
pavilionului trompei care acoperă ovarul în apropierea ovulaţiei, formând un fel de buzunar în
care este captat ovocitul şi printr-un mecanism de sucţiune realizat prin mişcările ciliare ale
celulelor epiteliului pavilionului tubar.
 După procesul fecundaţiei care are loc la nivelul joncţiunii ampulo-istmice, în continuare se
produce segmentaţia şi migraţia tubară a oului.

1.2.3. Migraţia tubară a oului şi dezvoltarea sa până la

ovoimplantaţie

La un interval de 24 de ore de la fecundaţie, oul îşi începe diviziunile mitotice care au ca

rezultat apariţia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaţie.
Segmentaţia se desfăşoară concomitent cu migraţia tubară a oului, astfel încât la finele
parcursului tubar, oul se află în stadiul de blastocist apt pentru nidaţie.
Diviziunea oului uman este holoblastică şi asincronă, primul plan de diviziune este
meridional şi rezultă două blastomere uşor inegale. A doua segmentaţie interesează blastomerul
mai mare, făcându-se tot meridional, rezultând 3 blastomere. Urmează apoi segmentaţia
blastomerelui mic care se face ecuatorial, rezultând încă două blastomere orientate perpendicular
faţă de primele. Diviziunea celulară fiind asincronă, blastomerele mai mari se divid mai rapid
rezultând morula, cu opt blastomere inegale, microblastomerele au tendinţă de aranjare
periferică, iar macroblastomerele central. Rata de diviziune este diferită pentru microblastomere
şi macroblastomere. După 3-4 zile de la începutul segmentaţiei se ajunge la stadiul de morulă cu
16 blastomere. Migrarea şi segmentarea oului continuă, astfel că în ziua a şasea zigotul se află în
stadiul de blastocist. ]n acest stadiu aranjarea blastomerelor are ca rezultat apariţia unei cavităţi
pline cu lichid, blastomerele mai mici aranjate periferic vor forma trofoblastul, iar blastomerele
mari aşezate central vor forma butonul embrionar, acesta fiind înconjurat de cavitatea plină cu
lichid.
Continuarea procesului de multiplicare celulară a oului duce la formarea embrionului -
embriogeneză, ceea ce constituie obiectul de studiu al embriologiei.
Concomitent cu segmentaţia se produce şi migrarea tubară a oului. Desfăşurarea în timp a
transportului tubar durează aproximativ 5 zile şi poate fi schematizată astfel<
- fecundaţia şi prima mitoză au loc la nivelul joncţiunii ampulo-istmice>
- în stadiul de patru blastomere (2-3 zile de la fecundaţie) zigotul se află în porţiunea istmică,
la fel ca şi în stadiul de 8 blastomere>
-în stadiul de 64 de blastomere (4-5 zile de la fecundaţie) morula se află în porţiunea
interstiţială a trompei>
-în ziua 6-a după fecundaţie oul se află în cavitatea uterină în stadiul de blastocist.
Fiziologia migraţiei oului
Migraţia oului se datorează unui complex de factori<
- mişcările peristaltice ale trompei, care ar avea direcţie dinspre porţiunea distală spre cea
proximală> au fost însă constatate şi mişcări de segmentare, precum şi mişcări antiperistaltice>
- mişcările cililor celulelor epiteliului tubar se fac înspre segmentul proximal tubar,
facilitând migraţia oului> în porţiunea ampulară predomină celulele ciliate faţă de cele secretorii,
iar în regiunea istmică raportul este invers>
- curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care însă are direcţia
dinspre porţiunea proximală spre cea distală a trompei (invers decât migrarea oului)>
Oul parcurge foarte rapid porţiunea ampulară a trompei, stagnează apoi 2-3 zile la joncţiunea
ampulo-istmică, apoi încă o zi la nivelul joncţiunii tubo-uterine, ajungând în uter în ziua a 6-a>
Cei trei factori care contribuie la migraţia tubară se află sub control hormonal, estrogenii
activează mişcările peristaltice, cresc fluidul tubar şi diminuă activitatea ciliară, progesteronul
având efect invers. Prostaglandinele favorizează şi ele migraţia, activând peristaltica tubară şi
relaxând joncţiunea ampulo-istmică.
]n concluzie, se poate spune că transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene
complexe< musculare, celulare şi vasculo-limfatice, reglate hormonal şi probabil prin
intermediul unor factori care ţin de ou.
 1.2.4. Ovoimplantaţia

Definiţie. Prin ovoimplantaţie se înţelege totalitatea proceselor biologice care contribuie la

penetrarea şi fixarea blastocistului în endometrul transformat deci-dual. Ea reprezintă un
fenomen complex, cuprin-zând totalitatea proceselor care au loc de la stadiul de ou liber în
cavitatea uterină până la pătrunderea oului în endometru, acoperirea zonei de pătrundere şi
stabilirea primelor conexiuni circulato-rii. Se mai foloseşte şi termenul de nidaţie, care nu
acoperă întreaga sferă a noţiunii, semnificând doar simpla „cuibărire“ a oului în endometru.
Fiziologie. Ovoimplantaţia se realizează prin trei tipuri de procese<
- procese musculare, asi-gură transportul, orientarea spaţială şi imobilizarea oului într-o
anumită zonă a uterului (mai frecvent în porţiunea fundică a peretelui posterior)>
- procese epitelio-trofo-blastice adezive, care au ca rezultat ataşarea blasto-cistului într-o
anumită zonă a endometrului>
- procese epitelio-trofoblastice invazive prin care se realizează pătrunderea oului în
endometru şi conexiunile vasculare, precum şi transformarea deciduală a endometrului.
Ovoimplantaţia începe odată cu pătrunderea oului în cavitatea uterină (ziua a şasea de la
fecundaţie) şi se încheie în ziua 12-13 după fecundaţie. Oul pătrunde în cavitatea uterină în ziua
a şasea de la fecundaţie în stadiul de blastocist, înconjurat încă de zona pellucida (structură
mucopolizaharidică) şi corona radiata.
Etapele ovoimplantaţiei sunt în număr de patru<
- faza de ataşare< blastocistul se ataşează la endometru prin intermediul zonei pellucida care
dispare imediat după aceasta>
- faza de alipire< trofoblastul se ataşează la endometru (fără zona pellucida), care sub
influenţa stimulilor hormonali şi ovulari se transformă decidual>
- faza de penetrare< oul alipit de endometru va pătrunde prin citoliză în stratul interstiţial
endometrial, între criptele glandulare, în ziua a ziua a 8-a după fecundaţie. Trofoblastul se
insinuează între celulele epiteliale şi atinge membrana bazală care acţionează ca o barieră>
trofoblastul se diferenţiază în sinciţiotrofoblast (cu rol ulterior în secreţia hormonală) şi
citotrofoblast (cu rol în realizarea compatibilităţii imunologice de sarcină).
]n zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale endometriale vor suferi transformarea
deciduală. ]n zilele 11-12 de la fecundaţie, blastocistul se află în întregime sub epiteliul
endometrial.
- faza de acoperire< deschiderea epitelială determinată de implantarea blastocistului este
închisă parţial de un coagul de fibrină şi prin proliferarea epiteliului adiacent, ovoimplantaţia
fiind considerată încheiată. Trofoblastul care invadează endometrul are forma unei plăci groase
şi se diferenţiază în sinciţio-trofoblast situat periferic şi citotrofoblast situat profund.
]n timpul ovoimplantării sinciţiotrofoblastul se modifică prin apariţia în interiorul său a unor
spaţii lacunare, confluente, care constituie matricea viitoarelor spaţii interviloase
placentare. ]ntre aceste lacune se găsesc trabecule de sinciţiotrofoblast.
Zonele endometrului care vin în contact cu sinciţiotrofoblastul vor fi distruse prin citoliză.
Sinciţiotrofoblastul va invada şi vasele sanghine endometriale situate în aria de implantare
continuându-se cu endoteliul vascular şi realizând comunicarea vaselor endometriale cu spaţiile
lacunare ale sinciţiotrofoblastului. Este etapa precursoare realizării circulaţiei sanghine în spaţiul
intervilos placentar. ]n felul acesta se realizează comunicarea atât venoasă cât şi arterială cu
spaţiul lacunar realizând un flux sanguin matern în sistemul lacunar.
Aceste mecanisme sunt încheiate în zilele 12-13 de la fecundaţie, ovoimplantaţia fiind
terminată, realizând pentru produsul de concepţie o relaţie nutriţională prin sistemul vascular
matern din endometru.
Endometrul în totalitatea lui suferă în această perioadă transformarea deciduală ce se
produce sub influenţă hormonală sterolică (estrogenică) şi sub influenţa invaziei trofoblastice.
Prin decidualizare se produc modificări structurale (celulele deciduale sunt derivate din
fibroblaşti, au dimesiuni mari, conţinut bogat în glicogen şi lipide şi prezintă o dezvoltare
marcată a reticulului endoplasmatic) şi funcţionale (intensificarea activităţii metabolice şi
cantităţii enzimelor).
Funcţiile deciduei în ovoimplantaţie sunt două<
- funcţia de nutriţie a embrionului (prin fagocitarea celulelor deciduale de către trofoblast)>
- funcţia de limitare a capacităţii invazive a trofoblastului.
Decidualizarea se produce numai pe un endometru pregătit estro-progestativ, iar controlul ei
se află sub influenţa hormonilor sterolici, în special a estrogenilor (dozele mici favorizează
decidualizarea, iar cele mari o inhibă).
]n funcţie de raporturile topografice dintre deciduă şi ou se disting mai multe porţiuni ale
deciduei<
- decidua bazală, se află la nivelul zonei de implantare trofoblastică (între peretele uterin şi
ou)>
- decidua reflectată sau capsulară, situată la nivelul polului embrionar al oului, acoperind
zigotul spre cavitatea uterină>
- decidua parietală reprezentată de restul endometrului care tapetează cavitatea uterină,
nefiind în contact cu oul.
 2. PLACENTA|IA. ANEXELE FETALE.
SISTEMUL AMNIOTIC.

2.1. PLACENTA|IA

Definiţie. Placentaţia se defineşte ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea

unui organ tranzitoriu al gestaţiei, derivat trofoblastic şi decidual - placenta - organ având ca
funcţie principală realizarea schimburilor materno-fetale.
Placenta este constituită din elemente de origine ovulară (trofoblastul care suferă o serie de
modificări formând vilozităţile placentare) şi din elemente de origine maternă provenite din
transformarea endometrului.
La om placenta este de tip hemocorial, vilozităţile fiind dispuse în lacurile sanghine materne,
deci vilozităţile coriale sunt în contact direct cu sângele matern.

2.1.1. Etapele formării placentei

Placentaţia constă în transformarea şi organizarea trofoblastului primar, care începe imediat

după penetrarea blastocistului în deciduă.
Perioadele morfogenezei placentare sunt următoarele<
a) perioada previloasă sau lacunară (cuprinsă între zilele 6 şi 13 post fecundaţie)>
b) perioada viloasă (din ziua 13 după fecundaţie şi până la termen).

a. Perioada previloasă cuprinde două etape< faza prelacunară (între zilele 6-9 după
fecundaţie) şi faza lacunară (între zilele 10-13 post-fecundaţie).
Perioada previloasă, cu cele două faze, a fost deja descrisă la ovoimplantaţie şi constă în
esenţă în diferenţierea trofoblastului în sinciţiotrofoblast, aflat în contact direct cu endometrul, şi
citotrofoblast, situat imediat sub sinciţiotrofoblast.
Prin fenomenul de citoliză endometrială, la nivelul zonei de contact cu peretele uterin
(endometrul) se realizează implantarea oului în endometru. ]n sinciţio-trofoblast, prin
reorganizarea lui, apar lacune şi trabecule, iar prin invazia trofoblastică a sistemului vascular se
realizează un sistem circulator lacunar, constituind o relaţie nutriţională a oului cu organismul
matern.
La nivelul zonei de contact dintre deciduă şi trofoblast apar modificări morfofuncţionale,
biochimice şi histoenzimologice care traduc reacţii imunologice ce conferă o serie de
particularităţi respectivei zone numite „situs nidaţional“, „zonă placentară“ sau „zona de conflict
imunologic“ al grefei zigotice.
b. Perioada viloasă se întinde de la ziua a 13-a după fecundaţie până la termen şi cuprinde
două etape<
- faza de formare a arhitecturii placentare sau faza de elaborare (din ziua 13 până la finele
lunii IV de gestaţie)>
- faza placentei definitiv constituite (de la sfârşitul lunii a IV-a şi până la termen).
Faza de elaborare a placentei are următoarea succesiune a evenimentelor<
- ]ntre zilele 13-18 după fecundaţie< lacunele au tendinţa la confluare formând un spaţiu
unic, apar vilozităţile coriale primare prin proliferarea digitiformă a corionului. Sunt alcătuite
dintr-un ax celular citotrofoblastic şi un strat periferic sinciţiotrofoblastic>
- ]ntre zilele 14-15 post fecundaţie, sângele din arterele spiralate endometriale invadate de
sinciţiotrofoblast, având legătură directă cu spaţiul lacunar, stabileşte o circulaţie maternă
lacunară. Drenajul sanghin se face prin sistemul venos care are de asemenea o comunicare cu
spaţiul lacunar creată prin acelaşi mecanism de invazie trofoblastică>
 - ]ntre zilele 18-21 după fecundaţie se formează vilozităţile secundare, neramificate, având în
structura lor şi un ax central mezenchimatos. ]n continuare vilozităţile coriale se ramifică, iar în
structura lor apar şi vasele sanghine, constituind vilozităţile terţiare. Vilozităţile coriale astfel
formate pot fi libere sau vilozităţi crampon, fixate la nivelul plăcii bazale.
Astfel, în ziua 21 după fecundaţie placenta este un organ vilos, vascularizat, circulaţia utero-
placentară stabilindu-se între a 14-a şi a 21-a zi după fecundaţie, iar circulaţia feto-placentară în
jurul zilei a 21-a după fecundaţie, când sistemul vascular vilozitar intră în comunicare cu cordul
embrionar prin intermediul vaselor alantoide.
Din ziua 21 după fecundaţie şi până la sfârşitul lunii a IV-a de gestaţie, apar o serie de
modificări care vor duce la constituirea structurii definitive a placentei.
Aceste modificări sunt în număr de trei<
a. Evoluţia caducei şi corionului. Decidua sau caduca reprezintă endometrul în faza
secretorie a ciclului menstrual care suferă o serie de modificări induse de zigot în momentul
ovoimplantaţiei, precum şi sub influenţa steroizilor sexuali. La nivelul endometrului se formează
stratul compact profund (neinteresat de invazia trofo-blastică) şi stratul superficial spongios. ]n
raport cu situaţia topografică faţă de ou, caduca are diferite denumiri< bazală, reflectată,
parietală. Grosimea deciduei este de 10 mm în momentul ovoimplantaţiei şi de 0,2 - 0,4 mm în
momentul delivrenţei.
Evoluţia corionului (trofoblastului). Corionul adiacent caducei reflectate şi caducei parietale
îşi pierde vilozităţile devenind corion levae, iar corionul adiacent caducei bazale îşi va dezvolta
structurile vilozitare, generând placenta şi se va numi corion frondosum.
Pentru înţelegerea expunerii este necesară clarificarea a trei termeni. Placenta propriu-zisă
este constituită din două elemente principale< placa bazală aflată în contact cu peretele uterin şi
având origine mixtă< maternă - deciduală şi ovulară corionică -între cele două compo-nente
aflându-se un strat fibrinoid (Nitabuch) şi placa corială situată profund şi cu origine ovulară -
trofoblastică, de la nivelul căreia se formează vilozităţile coriale. ]ntre cele două structuri se află
un spaţiu capilar denumit spaţiul intervilos, prin care circulă sângele matern şi la nivelul căruia
au loc schimburile materno-fetale transplacentare.
b. Dezvoltarea vilozităţilor şi formarea cotiledoanelor< de la nivelul plăcii coriale pornesc
15-30 trunchiuri vilozitare mari - trunchiuri vilozitare de prin ordin din care se desprind
ramificaţii - trunchiuri vilo-zitare de ordinul II, acestea la rândul lor ramificându-se în trunchiuri
vilozitare de ordinul III. Unele vilozităţi sunt libere (nu ating placa bazală), altele sunt vilozităţi
cram-pon fixate la nivrlul plăcii bazale. Vilozităţile coriale adoptă o dispozi-ţie simetrică în jurul
unui ax median formând un sistem tambur. Ansam-blul vilozităţilor derivate dintr-un trunchi
vilozitar primar formează un cotiledon placentar. Creşterea placentară, după unele opinii, s-ar
realiza prin dezvoltarea cotiledoanelor, iar după altele prin proliferarea de noi sisteme tambur,
deci formarea de noi vilozităţi coriale.
c. Remanierea citotrofoblastului şi formarea septurilor intercotiledonare. Citotrofoblastul,
care iniţial este unistratificat continu, devine discontinu atât la nivelul vilozităţilor coriale, cât şi
al plăcii bazale. ]n cursul lunii a III-a de gestaţie apar septurile intercotiledonare care pornesc de
la nivelul plăcii bazale spre cea corială pe care însă nu o ating (septuri incomplete). Originea
acestor septuri este controversată, după unii autori fiind trofoblastică, iar după alţii deciduală. ]n
concluzie, la finele lunii a IV-a de sarcină, structura şi forma placentei sunt complet constituite.
Faza placentei definitiv constituite se întinde de la sfârşitul lunii a IV-a de gestaţie până la
termen. ]n această perioadă structurile placentare fiind deja constituite, au loc doar fenomene de
maturare şi de perfecţionare funcţională.

2.1.2. Placenta la termen (matură)

Aspectul macroscopic
 Placenta la termen se prezintă ca un organ cărnos cu formă discoidală, cu diametru de
aproximativ 18-23 cm şi cu grosime între 3 şi 6 cm (mai groasă central şi mai subţire periferic).
Greutatea placentei reprezintă în medie 1/6 din greutatea fătului la naştere.
Placenta decolată prezintă o faţă maternă şi una fetală.
Faţa maternă este formată din caduca bazală şi prezintă pe suprafaţa ei o serie de şanţuri ce
delimitează lobii placentari şi corespund septurilor intercotiledonare. Numărul lobilor placentari
este în medie de 16-20.
Faţa fetală este netedă, translucidă, permiţând vizualizarea desenului vascular. Ea este
acoperită de amnios sub care se află elementele plăcii coriale. Tot pe această faţă se află inserţia
cordonului ombilical.

Aspectul microscopic al placentei la termen

]n structura placentei se descriu următoarele elemente< sistemul vilozitar, placa bazală, placa
corială şi spaţiul intervilos.
Spaţiul intervilos este spaţiul cuprins între placa bazală şi cea corială, conţine vilozităţile
coriale şi este în legătură cu sistemul arterial şi venos endometrial matern, în interiorul său
desfăşurându-se circulaţia sanghină maternă. Are dimensiunile unui spaţiu capilar şi reprezintă
conceptul morfofuncţional al schimburilor materno-fetale.

Sistemul vilozitar a fost descris anterior din punct de vedere morfologic. ]n structura unei
vilozităţi se descriu din exterior spre interior următoarele straturi<
- sinciţiotrofoblastul are două zone distincte, o zonă subţire , specializată în transport care
constituie membrana sinciţiocapilară implicată în schimburile materno-fetale şi o zonă groasă ß
specializată în funcţii de sinteză hormonală>
- citotrofoblastul se prezintă la termen ca un strat discontinu de celule cu activitate
metabolică mai redusă>
- membrana bazală trofoblastică>
- ţesutul stromal vilozitar este un ţesut constituit din elemente celulare şi fibre conjunctive>
- sistemul vascular vilozitar< cel arterial este format din arterele vilozitare terţiare (care
formează sistemul arterial tambur) din care derivă o reţea capilară centrală şi una superficială,
permiţând obţinerea unei mari suprafeţe de schimb şi a unei mari rezistenţe vasculare> reţeaua
venoasă se dispune invers după topografia arterială şi confluează spre vena ombilicală.

Placa bazală la termen reprezintă acea parte a placentei situată spre peretele uterin, formând
planşeul spaţiului intervilos. La termen după delivrenţă, placa bazală este un strat de ţesut de 0,3-
2 mm grosime, situat pe „faţa maternă“ a placentei. Are următoarele elemente constitutive<
- un înveliş discontinu de sinciţio- şi citotrofoblast situat înspre spaţiul intervilos>
- membrana bazală a acestui epiteliu>
- fibrinoidul lui Rohr>
Primele trei elemente reprezintă componenta fetală a plăcii bazale.
- fibrinoidul Nitabuch>
- zona compactă a deciduei bazale, partea maternă a plăcii bazale.
Structural placa bazală apare ca un mozaic de celule epiteliale şi conjunctive fetale şi
materne şi un material intercelular şi formaţiuni vasculare.
Funcţional, placa bazală mai este denumită şi „pregnancy zone“ sau „situs nidaţional“ fiind
implicată în realizarea fenomenelor de compatibilitate imunologică a sarcinii.
Placa corială este partea cea mai profundă a placentei, situată înspre cavitatea uterină. Ea
este formată din corion şi din ansamblul vilozităţilor coriale. Spre cavitatea uterină este acoperită
de amnios. Ea este străbătută de vase care reprezintă ramificaţii ale vaselor cordonului ombilical.

2.1.3. Circulaţia placentară

 Studiul circulaţiei placentare presupune cercetarea circulaţiei feto-placentare cât şi a
circulaţiei materne utero-placentare.
I. Circulaţia fetoplacentară este asigurată de două artere ombilicale în legătură cu arterele
femurale fetale care transportă sânge venos, şi o venă ombilicală care transportă sânge arterial.
Aceste vase pătrund în placentă la nivelul cordonului ombilical (arterele prezintă o anastomoză
înainte de a pătrunde în masa placentară).
Arterele ombilicale pătrund în masa placentară, deci în placa corială, fiecare din cele 2 artere
irigând o jumătate din teritoriul placentar. ]n traiectul lor în placa corială dau ramificaţii
perpendiculare pe aceasta (perforante) care vor forma arterele cotiledonare şi care la rândul lor
dau naştere arterelor vilozitare primare, acestea celor secundare, apoi terţiare. Arterele vilozitare
terţiare vor forma sistemul vascular tambur (deja descris) din care derivă sistemul capilar
vilozitar (axial şi superficial), schimburile materno-fetale făcându-se prin membrana sinciţio-
capilară la acest nivel.
Vena ombilicală este cea care colectează sângele venos dintr-un sistem vascular dispus
asemănător sistemului arterial, dar în sens invers. Vena ombilicală se varsă în vena cavă
inferioară a fătului.
Debitul circulator în vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/min., iar presiunea
sângelui din capilarele vilozitare este de 10 mmHg în afara contracţiei uterine, şi de 30 mmHg în
timpul acesteia.
Circulaţia fetoplacentară se realizează după sistemul vis a tergo întreţinut de cordul fetal.
II. Circulaţia utero-placentară este asigurată de vasele uterine şi de ramificaţiile lor<
arterele radiale (arcuate) şi arterele spiralate din endometru.
Din arterele spiralate (dilatate şi invadate de trofoblast) sângele este ejectat în spaţiul
intervilos înspre placa corială şi vilozităţile coriale. Sângele matern intră în spaţiul intervilos cu o
presiune de 70 mmHg, pentru ca apoi presiunea să se stabilizeze în spaţiul intervilos la 10
mmHg. Astfel, sângele arterial „scaldă“ vilozităţile coriale, fiind colectat apoi în venele deschise
de asemenea în spaţiul intervilos (la nivelul plăcii bazale şi a septurilor intercotiledonare) şi o
mică parte la nivelul sinusului marginal al placentei.
Circulaţia la nivelul spaţiului intervilos placentar este influenţată de factori materni
(presiunea la nivelul arterei spiralate, contracţia uterină) şi factori fetali (pulsaţia vilozitară,
acţiunea musculaturii netede din structura vilozităţilor mari). Debitul sanghin utero-placentar la
termen este de 500-700 ml/min.
Arterele spiralate endometriale suferă o serie de modificări în timpul sarcinii, peretele
musculo-elastic este distrus aproape în totalitate prin invazie trofoblastică şi înlocuit cu ţesut
fibrinoid, iar celulele endoteliului vascular sunt înlocuite cu celule trofoblastice. Astfel, aceste
arteriole devin dilatate reprezentând o adaptare vasculară circulatorie, asigurând un debit
circulator crescut. Aceste modificări au loc numai la nivelul zonei de inserţie placentară şi
interesează numai arterele spiralate, arterele bazale ale endometrului (radiare, arcuate) nefiind
interesate.

2.1.4. Membranele fetale

Reprezintă învelişul intern al cavităţii amniotice în care se dezvoltă fătul.

Membranele fetale sunt în număr de două< amniosul şi corionul şi un strat spongios situat
între ele.
Amniosul formează stratul cel mai profund al membranelor fetale, iar în funcţie de topografia
sa se distinge o zonă placentară (situată pe placentă) şi o zonă reflectată (care acoperă restul
cavităţii uterine).
]n structura amniosului intră patru straturi< epitelial, membrana bazală, stratul fibros şi
stratul fibrocitar.
 Amniosul ia parte la procesele de transfer dintre oranismul matern şi cel fetal, participând
activ la elaborarea lichidului amniotic.
Corionul care intră în structura membranelor fetale se numeşte corion levae şi reprezintă
foiţa externă a membranelor fetale, situată spre peretele uterin. ]n raport cu topografia i se
descrie o zonă placentară şi una reflectată sau parietală.
]n structura corionului levae intră de asemenea patru straturi< fibrocitar, fibros, membrana
bazală şi trofoblastul.
Din punct de vedere funcţional corionul participă mai puţin activ la schimburile materno-
fetale.

2.1.5. Cordonul ombilical

Se diferenţiază la embrionul de 21 de zile.

Structura macroscopică. La termen, cordonul ombilical are o lungime medie de 50-70 cm,
un diametru cuprins între 15-20 mm, consistenţă elastică şi culoare roz-albăstruie, translucidă.
]n interiorul său se află vasele ombilicale şi o masă gelatinoasă (gelatina Wharton).
]n interiorul cordonului ombilical vena ombilicală se află central, iar arterele periferic având
un traiect spiralat. Spiralarea se pare a avea semnificaţia unui sistem vascular de reglare a vitezei
de circulaţie sanghină prin aceste vase.
Structura microscopică. ]n secţiune transversală, structura cordonului ombilical arată< la
exterior un strat de celule amniotice, în interior gelatina Wharton, străbătută de traiectul celor
două artere ombilicale (periferic) şi de vena ombilicală (situată central). Gelatina Wharton are o
structură mucopolizaharidică.
 2.2. SISTEMUL AMNIOTIC

Dacă pentru obstetrica clasică lichidul amniotic era privit doar ca un mediu de protecţie a
fătului, obstetrica modernă priveşte lichidul amniotic ca pe un sistem complex ce participă la
realizarea schimburilor materno-fetale şi a homeostaziei de sarcină.
Definiţie. Sistemul amniotic este masa de lichid cuprinsă în interiorul cavităţii amniotice
denumită lichid amniotic, care nu este nici omogenă, nici stabilă în compoziţie, având
caracteristicile unui mediu vital, ai cărui constituenţi sunt în echilibru dinamic cu fătul, placenta
şi cu organismul matern, prin intermediul membranelor amniotice.
Noţiunea de sistem amniotic este adoptată ca o noţiune funcţională, deoarece la acest nivel
au loc o serie de procese de schimb materno-fetal, lichidul amniotic participând totodată prin
circulaţia şi turnover-ul său la asigurarea homeostaziei gravidice.
Originea lichidului amniotic. Cavitatea amniotică se conturează începând cu săptămâna 7 de
gestaţie, dezvoltându-se până la termen când cantitatea de lichid amniotic ajunge la 800-1000 ml.
]n primele săptămâni de gestaţie, lichidul amniotic provine din structurile embrionare, iar
după ziua 21 când apare circulaţia placentară devine un dializat plasmatic. După această
perioadă, în originea lichidului amniotic sunt incriminate trei căi posibile< fetală, maternă şi
amniotică.
Actualmente se consideră că fătul participă la producerea de lichid amniotic prin aparatul
renal (la termen fătul elimină 300-500 ml urină în cavitatea amniotică), prin piele, prin aparatul
traheo-pulmonar (la termen 50-60 ml lichid amniotic pe 24 ore) şi prin vasele cordonului
ombilical (prin fenomenul de transudare plasmatică).
Originea amniotică a lichidului amniotic< studiile recente au arătat că epiteliul amniotic
poate sintetiza 50-75 ml L.A./24 ore, în special la nivelul zonei placentare a amniosului.
Originea maternă a lichidului amniotic< transudarea din vasele materne prin membrane.
Sintetizând datele expuse, se poate spune că în prima jumătate a sarcinii originea lichidului
amniotic este pur maternă fiind un transudat plasmatic, iar în a doua jumătate a sarcinii, odată cu
evoluţia acesteia are loc o modificare generală a parametrilor calitativi şi cantitativi, caracterizată
prin modificări de osmolaritate, modificări biochimice, citologice şi creşterea progresivă a
cantităţii de lichid amniotic (care atinge maximul la 38 SG), L.A. având o compoziţie diferită de
cea a plasmei sanghine materne şi origine diferită după cum s-a arătat.
Proprietăţile fizice ale L.A. Aspectul L.A. este de lichid clar în primele 30 - 32 SG, după
această vârstă gestaţională devenind opalescent-lăptos, datorită secreţiei glandelor sebacee fetale
şi a descuamării tegumetare.
Volumul L.A. creşte pe parcursul sarcinii de la 30 ml la 10 săptămâni, la 40 ml la 20
săptâmâni, la 800-1000 ml la 36-37 săptămâni, scăzând la termen la 600-800 ml.
Densitatea creşte de la 1016 la 1030 la finele gestaţiei.
Proprietăţile chimice ale L.A. La termen L.A. este o soluţie apoasă compusă din 98% apă şi
2% reziduuri solide (proteine, alte substanţe organice, electroliţi, pigmenţi, celule fetale etc.).
Modificările calitative şi cantitative ale constituenţilor L.A. variază mult în funcţie de vârsta
gestaţiei şi de patologia ei, fiind determinată de schimbul continu dintre sectorul matern şi fetal
cu intensificarea participării metabolice a fătului în homeostazia sistemului amniotic.
Principalii constituenţi ai L.A. sunt<
- glucoză cu o concentraţie medie de 25-40 mg%>
- lipide 50-60 mg% (acizi graşi, colesterol, fosfolipide)>
- creatinină 1,8 - 2 mg%, uree 30 mg%, acid uric 4,5 mg%>
- proteine sub 1 g% (predomină albuminele şi imunoglobulinele)>
- enzimele (în număr de 24)< fosfataze, amilaze, transaminaze etc.
- fetoproteina (glicoproteină specifică fătului> creşte mai ales în malformaţiile SNC)>
- hormonii sunt reprezentaţi de tironină, insulină, gonadotrofina corionică (HCG), lactogenul
placentar (HCS), hormonul de creştere hipofizar, steroizi sexuali (estriol, progesteron)>
- bilirubina 0,4 mg% până la 28 SG, scade la termen la 0,1-0 mg%>
 - alte particule< lanugo, material lipidic (vernix cazeosa) şi celule tegumentare fetale.
Studiul citologic al L.A. în trimestrul trei este important pentru determinarea gradului de
maturizare fetală. Lecitinele şi sfingomielinele sunt prezente în L.A., dozarea lor reprezentând un
indiciu de maturizare fetală.
Circulaţia lichidului amniotic. L.A. reprezintă un sistem activ aflat în continuă
schimbare. ]ntre cele trei componente (maternă, fetală şi L.A.) există schimburi permanente
bidirecţionale, însă inegale cantitativ. Turn-over-ul (reîmprospătarea L.A.) în sarcina la termen
se face în 3 ore.
]ntre L.A. şi făt schimburile se produc prin intermediul aparatului digestiv fetal (fătul înghite
la termen 200-700 ml L.A./24 ore), prin aparatul renal (producţia de urină este de 300-500 ml/24
ore), prin arborele traheobronşic (50-70 ml secreţii pe 24 ore) şi prin piele (reduse).
]ntre compartimentul matern şi L.A. schimburile se fac prin membrana amnio-corială, iar
schimburile între mamă şi făt la nivelul membranei placentare.
Mecanismele de transfer sunt variabile cu structura constituenţilor L.A. şi sunt în principal
două< transportul molecular prin membrane (difuziune simplă, facilitată, transport activ, etc.) şi
transportul fazic prin înghiţirea L.A. de către făt şi eliminarea unor produşi de secreţie în L.A.
(urină, exsudat bronho-pulmonar, etc.).
Importanţa diferitelor căi de schimb variază în cursul gestaţiei în funcţie de vârsta
gestaţională şi de gradul de maturitate fetală.