MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COALA POSTLICEAL "INTELLECTUM"

GALAI

PROIECT PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE A CALIFICRII

PROFESIONALE

MANAGEMENTUL PACIENTULUI N COM

DIABETIC

DOMENIUL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

CALIFICARE PROFESIONAL: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ndrumtor: Asistent medical LCRMIOARA DIMA

Absolvent: ANA - MARIA PARASCHIV

2014

APRECIERE

Teza de licen intitulat Managementul pacientului n com diabetic realizat de

absolventa Paraschiv Ana-Maria i propune abordarea unei probleme de actualitate din punct
de vedere teoretic i clinic.
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere etiologic, patogenic,
clinic i terapeutic, caracterizat prin hiperglicemie cronic, determinat de scderea secreiei
de

insulin

i/sau

de

reducerea

sensibilitii

la

insulin

diverselor

esuturi

(insulinorezisten) n special a celui muscular, adipos i hepatic. Consecutiv hiperglicemiei,

deficitului de insulin i hiperinsulinemiei (ca manifestare secundar a insulino-rezistenei)
apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic i hidroelectrolitic, conducnd n final la o
tulburare complex a metabolismului energetic al organismului.
Analiza general a acestei lucrri i propune studierea fiziopatologiei, anatomiei
patologice, simptomatologiei clinice, diagnosticului paraclinic, diagnosticului pozitiv i a
posibilitilor de tratament. Rolul pe care l are asistenta medical n managementul
pacientului diagnosticat cu diabet cu sau fr complicaiile acestei patologii vaste reprezint
partea specific a acestei lucrri.
Partea personal i propune prezentarea att a sistemului de ngrijire i abordrii
pacientului diabetic ct si a etalonrii unor cazuri clinice.
Lucrarea a fost realizat cu deosebit interes ncepnd de la analiza din punct de vedere
teoretic a acesteia pn la colectarea datelor folosite n partea personal, pentru interesul i
efortul depus ce au condus la realizarea acestei lucrri propunem comisiei notarea lucrrii de
fa cu nota maxim.

ndrumtor
Asistent medical Lcrmioara Dima

CUPRINS

INTRODUCERE..........................................................................................................3
Diabetul zaharat.............................................................................................................4
1. Definiie..........................................................................................................4
2. Fiziopatologie.................................................................................................4
3. Clasificare.......................................................................................................6
4. Diagnostic.......................................................................................................7
5. Tratament........................................................................................................9
6. Screening-ul diabetului zaharat....................................................................17
Cetoacidoza diabetic...................................................................................................18
Diagnostic........................................................................................................18
Hipoglicemia postinsulinic.........................................................................................20
Tratament.....................................................................................................................22
PARTEA PERSONAL
1. Planuri de ngrijire....................................................................................................25
2. Cazuri clinice............................................................................................................33
3. Concluzii..................................................................................................................45
BIBLIOGRAFIE........................................................................................................47

INTRODUCERE

Diabetul zaharat este o stare patologic descris nc din Antichitate, cu o prevalen n

continu cretere cu un impact negativ asupra duratei de via, asupra calitii acesteia,
precum i costuri extrem de ridicate.
Diabetul zaharat reduce durata i calitatea vieii, reprezentnd a cincea cauz de deces la
nivel mondial. Prezena bolii scade sperana de via, n medie cu 12 - 14 ani, ns aceasta este
cu att mai redus, cu ct vrsta la care a debutat diabetul zaharat este mai mic.
Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c n anul 2011 existau, la nivel mondial,
circa 366 de milioane de diabetici, iar numrul lor va crete la circa 552 de milioane pn n
anul 2030.
n Romnia, prevalena diabetului zaharat a fost estimat prin anchete ale strii de
sntate la 429 979 cazuri n 2003 i, respectiv, la 482 250 cazuri n 2005.
Rata mortalitii ca urmare a cetoacidozei diabetice a sczut considerabil n ultimele
decenii (3,4 - 4,6%), probabil datorit mbuntirii recunoaterii i tratamentului acesteia.
Cetoacidoza diabetic reprezint 7,6% din cauzele de internare n unitile de terapie
intensiv, iar rata mortalitii acestor pacieni variaz ntre 5 - 13%.
Mortalitatea este influenat semnificativ de prezena unor afeciuni intercurente grave
sau de diagnosticarea greit a cetoacidozei diabetice, de neadministrarea tratamentului sau de
administrarea necorespunztoare a acestuia.
In ultimii ani, cetoacidoza diabetic este mai puin frecvent la pacienii cunoscui cu
diabet zaharat, datorit unei mai bune instruiri i automonitorizrii glicemiei, glucozuriei i
cetonuriei, cu ajustarea dozelor de insulina, mai ales n prioadele n care bolnavul prezint
boli acute asociate.

DIABETUL ZAHARAT

DEFINIIE
Diabetul zaharat este un sindrom heterogen caracterizat prin hiperglicemie cronic,
determinate de scderea secreiei de insulin i/sau de reducerea sensibilitii la insulin a
diverselor esuturi, n special a celui muscular, adipos i hepatic. Consecutiv hiperglicemiei,
deficitului de insulin i hiperinsulinemiei apar perturbri ale metabolismului protidic, lipidic
i hidroelectrolitic. Hiperglicemia i anomaliile asociate conduc la complicaii acute i cronice
grave, ce reduc i altereaz calitatea vieii pacientului.

FIZIOPATOLOGIE

Pancreasul este un organ mic, situat retroperitoneal, cu o greutate medie de 80 100 g, cu

2 componente majore: pancreasul exocrin i pancreasul endocrin.
Pancreasul endocrin are ca unitate morfofuncional de baz insula Langerhans, descris
prima oar in 1869, de ctre studentul n medicin Paul Langerhans, fr ca acesta s-i poat
descifra funcia. n pancreas exist un numr variat de insule Langerhans: de la 1 milion la
10.000; acestea sunt inegale, cu diametru variabil cu o form sferoidal sau eliptic,
rspandite n toat ntinderea pancreasului dar cu o densitate mai mare la nivelul cozii
acestuia.
Insulele Langerhans sunt heterogene: cele tinere se gsesc n apropierea ductelor
pancreatice iar cele mature i btrne se afl la periferie.
Din punct de vedere microscopic, insulele Langerhans conin patru tipuri principale de
celule:
* celulele alpha () reprezint aproximativ 20% din totalul celulelor din fiecare insul
Langerhans. Sunt situate, n special, la periferia insulei i secret glucagonul.
* celulele beta () reprezint majoritatea celulelor din insulele Langerhans, fiind prezente
ntr-un procent de 75%. Funcia lor este de a produce insulin.
4

* celulele delta () reprezint majoritatea celulelor rmase. Secret somatostatinul, un

hormon al crui efect este de a inhiba eliberarea glucagonului i a insulinei i de a ncetini rata
de absorbie a alimentelor.
* celulele F cunoscute sub denumirea de celule PP, deoarece produc polipeptidul
pancreatic. Exist foarte puine celule F la nivelul insulelor Langerhans i polipetidul
pancreatic pe care l secret inhib contraciile vezicii biliare i are rol n producia unor
enzime pancreatice.
Secreia normal de insulin este reglat, n mod esenial de glucoz i implic un
circuit pancreas ficat esuturi periferice pancreas, ce permite modificri rapide ale
acestei secreii, rezultatul fiind relativa stabilitate a glicemiei: consumul i absorbia eficient
a glucozei sunt maxime n perioada postprandial iar n perioadele de post i stres secreia de
insulina se reduce, evitndu-se hipoglicemiile.
Secreia fiziologic de insulin are dou trsturi:
* caracterul pulsatil: pulsaii de insulin ce secret la intervale de 6 10 minute;
* caracter oscilator: n 24 ore exist 11 15 oscilaii repartizate la intervale de 80 150
minute
fiecare, consecutiv variaiilor glicemice.
Pancreasul omului adult conine circa 200 U, adic 2 mg insulin. n condiii bazale,
pancreasul omului secret 1 mg insulin pe zi, adic 40 g/or (40 g = 1 U), ceea ce
corespunde la 24 U/zi. Se adaug nc 24 U postprandial. n total, secreia insulinei este de
circa 48 U insulin, adic 2 mg/zi.
La omul sntos dup administrarea de glucoz pe cale oral, glicemia atinge un
maxim n 30 60 minute i revine la normal n 2 3 ore. Insulinemia crete, consecutiv
creterii glicemice dar cu ntrziere (decalaj de 30 minute). Dup un prnz mixt n care
cantitatea de glucide e mare cu att mai mare va fi i secreia de insulin.

CLASIFICARE
Diabetul zaharat de tip 1
* apare ca rezultat al distruciei -celulare, ducnd, de obicei, la insulinodeficien absolut.
* persoanele sunt predispuse la cetoacidoz diabetic, sunt, de obicei, slabe i acuz pierderi
n greutate, poliurie, polidipsie i fatigabilitate la momentul diagnosticului.
* apare, n general, la persoanele tinere, sub 40 de ani, dar poate aprea la orice vrst.
* include cazurile aprute ca urmare a unui proces autoimun sau a altor cauze necunoscute.

Diabetul zaharat de tip 2

* apare ca rezultat al unei serii de defecte, de la o insulinorezisten predominant, cu
insulinodeficien relativ, pn la o insulinosecreie deficient, cu sau fr insulinorezisten.
* persoanele sunt, de cele mai multe ori, obeze, dar pot fi i slabe, pot prezenta simptome
determinate de hiperglicemie, dar sunt, adesea, asimptomatice. Cetoacidoza este rar.

Diabetul gestaional: intoleran la glucoz aprut n timpul sarcinii.

Alte tipuri specifice de diabet
Diabetul zaharat este datorat unor defecte genetice specifice sau secundar unei serii de boli i
sindroame, incluznd boli pancreatice, endocrine, consum de toxice (chimice sau
medicamentoase).

DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului de diabet zaharat:
glicemie plasmatic jeun egal sau superioar valorii de 126 mg/dl (7 mmol/l) sau
prezena simptomelor clinice, glicemia prelevat la orice moment al zilei este egal sau mai
mare de 200 mg/dl (11,1 mmol/1).
test de toleran la glucoz oral (TTGO) pe baza unei valori egale sau mai mari de 200
mg/dl la 120 min de la ingestia glucozei.
hiperglicemia decelat n condiii de infecii, traumatisme, accidente vasculare sau alte
stresuri poate fi tranzitorie i necesit reevaluare.
determinarea HbAlc a devenit obligatorie pentru urmrirea gradului de echilibru metabolic i
urmrirea sensului de evoluie al acestuia sub un tratament specific.
determinarea HbAlc a devenit obligatorie pentru urmrirea gradului de echilibru metabolic i
urmrirea sensului de evoluie al acestuia sub un tratament specific.

Valori diagnostice pentru diabet zaharat i alte categorii de hiperglicemie

Snge integral
Plasm venoas
Venos
Capilar
mg/dl (mmol/l)
mg/dl (mmol/l)
Diabet zaharat
Pe nemncate sau
110 ( 6,1)
110 ( 6,1)
126 ( 7,0)
200 ( 11,1)
200 ( 11,1)
la 2 ore dup glucoz 180 ( 10,9)
Scderea toleranei la glucoz
Pe nemncate i
< 110 (< 6,1) i
< 110 (< 6,1) i
< 126 (< 7,0) i
140 ( 7,8)
140 ( 7,8)
la 2 ore dup glucoz 120 ( 6,7)
Glicemie bazal modificat
Pe nemncate
100 ( 5,6) i
100 ( 5,6) i
110 ( 6,1) i
< 110 (< 6,1)
< 110 (< 6,1)
< 126 (< 7,0)
Tabel 1. Valori diagnostice pentru diabet zaharat

1. simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpltoare 200mg/dl (11,1

mmol/l)
Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia i scderea inexplicabil n
greutate.
Glicemia ntmpltoare se refer la recoltare fr relaie cu ultimul prnz.
sau
2. glicemie pe nemncate 126mg/dl (7,0 mmol/l)
Starea pe nemncate ( jeun) este definit la minim 8 ore de la ultima ingestie caloric.
sau
3. glicemie plasmatic 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de la ingestia de glucoz n cadrul
unui test de toleran la glucoz (TTGO)
Testul se execut utiliznd 75 g de glucoz dizolvate n 300 ml ap.
n absena unei hiperglicemii cu semne acute de decompensare metabolic, diagnosticul
trebuie confirmat prin repetarea glicemiei plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.

Tabel 2. Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat

Caracteristica

Vrsta la debut

Tendina spre cetoz

Tablou clinic

Greutate corporal

Insulinemie

ICA i anti-GAD

DZ tip 1

DZ tip 2

de obicei sub 30 de ani

de obicei peste 40 ani

Mare

rara, dar posibil

semne evidente, frecvente

dezechilibre

variabil, rareori semne severe

normo- sau subponderal

frecvent obez (80%)

deficit absolut, sever

variata (hipo-, normo-,

hiperinsulinemie)

Da

nu

Asociere
cu
autoimune

alte

boli

Tratament cu insulin

Da

nu

indispensabil

frecvent
(DZ insulinonecesitant)

Tabel 3. Diagnosticul diferenial ntre DZ tip 1 i DZ tip 2

TRATAMENT
Obiective iniiale
Instituirea precoce a insulinoterapiei, pentru tratarea cetoacidozei, n cazul prezenei
acesteia.
Ameliorarea simptomelor determinate de hiperglicemie i de instabilitatea metabolic.
Educaia legat de monitorizarea glicemiei, administrarea insulinei, identificarea, evitarea i
tratamentul hipoglicemiilor, nevoile nutriionale de baz, efectele alcoolului i ale
exerciiului fizic asupra valorilor glicemice.

Obiective pe termen lung

Prevenirea complicaiilor acute, precum cetoacidoza diabetic i hipoglicemia sever.
Prevenirea i reducerea progresrii complicaiilor cronice micro i macrovasculare.
Meninerea calitii vieii, reducerea mortalitii i a morbiditii.
Meninerea unui control glicemic ct mai apropiat de normal, evitnd hipoglicemia.
Promovarea autongrijirii i disponibilitatea unor ngrijiri medicale extinse pentru
persoanele cu diabet.
Asigurarea educaiei avansate, referitoare la efectele insulinei, nutriiei, bolilor, activitii i
a factorilor psihologici asupra controlului glicemic.
ncurajarea persoanelor cu diabet de tip 1 s-i ndeplineasc obiectivele legate de stilul de
via, planificarea meselor, activitatea fizic, profesie i planificare familial, meninnd, n
acelai timp, un control glicemic adecvat.
Tratarea comorbiditilor.

Tratamentul non-farmacologic:
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie ncurajai s urmeze recomandrile pentru
optimizarea stilului de via n toate etapele de evoluie ale bolii. Acesta cuprinde o
alimentaie sntoas, controlul greutii sau scderea n greutate la cei supraponderali i
obezi, exerciiul fizic zilnic, renunarea la fumat.

Recomandri:
se recomand modificarea dietei la pacienii cu diabet zaharat.
toi pacienii cu diabet zaharat trebuie s primeasc sfaturi dietetice n grup sau individual
de la personalul medical.
la pacienii obezi se recomand reducerea aportului energetic pentru scderea n greutate.
n vederea unui control glicemic optim se recomand reducerea consumului de glucide cu
absorbie rapid.
se recomand reducerea consumului de acizi grai saturai i creterea consumului de acizi
grai polinesaturai (uleiuri vegetale i pete).
se recomand consumul de fibre vegetale (fructe, legume, pine integral).
se recomand limitarea consumului de alcool.

Fig.1 Piramida alimentar

se recomand activitatea fizic ca parte integrant a optimizrii stilului de via.
10

 se recomand evaluarea activitii fizice i stabilirea unui plan de activitate pentru toi
pacienii cu diabet.
pacienii cu diabet zaharat i boli cardiovasculare necesit adaptarea individualizat a
efortului fizic.
se recomand renunarea la fumat.
Renunarea la fumat are influen benefic i imediat asupra strii de sntate la toate
vrstele. Fumatul este asociat cu apariia prematur a complicaiilor microvasculare la
pacienii cu diabet zaharat.
Pentru mbuntirea tuturor factorilor de risc, n special a greutii corporale i a
controlului glicemic este necesar o intervenie dietetic intensiv care s includ educaia
continu, modificarea comportamentului i monitorizarea permanent din partea medicului.
Insulinoterapia intensificat:
Efectele adverse majore includ o inciden crescut a hipoglicemiilor severe i creterea
ponderal.
Alegerea insulinoterapiei intensificate depinde de pacient i se face n funcie de stilul de
via, costuri i preferine.
La cei cu hipoglicemii severe frecvente sau cu hipoglicemii necontientizate, valorile
glicemice urmrite trebuie s fie mai mari, din motive de siguran.
Insulinoterapia intensificat trebuie instituit de echipe medicale cu experien n ceea ce
privete acest tip de tratament.
Pacient cu motivaie puternic.
O nelegere mai avansat a interaciunii dintre aportul alimentar, activitatea fizic i
dozarea insulinei.
Autoajustarea frecvent a dozelor de insulin, conform glicemiei i aportului alimentar.
Cunotine legate de calcul a cantitii de glucide.
Cunotine legate de management al diabetului n zilele de boal.
O atenie crescut acordat prevenirii, recunoaterii i tratrii hipoglicemiei, pentru a evita
hipoglicemia sever sau recurena acesteia.

INJECIA SUBCUTANAT
* se efectueaz cu o sering obisnuit, cu ac hipodermic, ascuit, cu tietur lung;

11

* se injecteaz soluii cristaline i numai n cazuri speciale soluii uleioase;

* se pot executa pe partea extern a braului i coapsei;
* dac se injecteaz o cantitate mai mare de substana medicamentoas se folosesc
flancurile peretelui abdominal;
* locurile de injecie se vor alterna pentru a asigura resorbia substanelor i refacerea
regiunilor n care s-a introdus substana medicamentoas;
* nu se vor practica injecii n zona de infiltraie a unei injecii anterioare, n regiunile
infectate cu foliculite, furuncule sau alte modificri dermatologice;
* locul ales se degreseaza i dezinfecteaza cu tampon cu alcool;
* seringa se ine n mna dreapta sub forma de condei;
* cu policele i indexul minii stngi se cuteaza o poriune mai mare de piele, fixnd-o i
ridicnd-o de pe planurile profunde. Se ptrunde prin tegumentul fixat, de-a lungul axului
longitudinal pn la adncimea de 1-3cm paralel cu suprafaa regiunii;
* injectarea se face prin mpingerea pistonului cu indexul drept sau cu policele drept;
* injectare trebuie sa fie lent;
* dup terminarea injetiei se retrage brusc acul, se tamponeaza locul cu tampon cu alcool,
masnd traiectoria acului pentru a o nchide i a favoriza circulaia local.
Incidente i accidente :
* durere violent (lezarea terminaiilor nervoase)
* ruperea acului
* injectare n vas sanguin: embolii, ocuri cu consecine fatale
* perforarea vaselor de sange: hemoragii subcutanate
* necroza esuturilor (substane iritante)
* abcese, flegmoane, injectite.

Administrarea insulinei i condiii de pstrare:

administrarea insulinei cu seringa:
* pregtirea locului ales pentru administrare din punct de vedere al igienei;
* formarea unui pliu cutanat ntre policele i unei indexul mini (la pacienii supraponderali
nu se formeaz pliu, indiferent de regiunea aleas pentru administrarea insulinei);

12

* angajarea celeilalte mini, ce conine seringa, ntr-o traiectorie oblic la 45 grade fa de

planul tegumentar, introducnd acul seringii n totalitate (acul se oprete n esutul
subcutanat);
* se aspir, prin retragerea minim a pistonului, verificnd dac acul se afl ntr-un vas
sanguine;
* manevra anterioar permite administrarea ntregii cantiti de insulin, prin mpingerea pistonului;
* se elibereaz pliul cutanat, se ateapt cteva secunde i se extrage seringa; se tamponeaz,
fr masaj, locul administrrii.
Locul injeciei trebuie permanent schimbat cu 2-3cm, meninandu-se aceeai zon
(abdomen, coapse); cnd se schimb zona de injectare, trebuie inut seama de curba de
absorbie a insulinei specific acesteia (cea mai rapid din peretele abdominal, cea mai lent
din regiunea deltoidian).
Fiecare pacient (dupa vrsta de 10-12 ani) trebuie s i fac singur injec ia cu
insulin; pacientul nu trebuie s prsesc spitalul pn cnd medicul nu asist la modul n
care pacientul i administreaz insulina, fr niciun sprijin sau ndrumare.
nainte de a extrage insulin n sering, flaconul se nclze te ntre palme. Insulinele
intermediare sau lente se agit pentru omogenizare. Se introduce aer n flacon n funcie de
numrul unitilor de insulin care vor fi extrase.

Tehnica de recoltare a glicemiei cu glucometrul

1.Splarea minilor cu ap cald i spun, tergerea lor dup splare
2. Se scot bandeletele de test din folie
3. Se introduce captul cu 3 liniue negre al bandeletei de test n fanta pentru bandelet
4. Se mpinge bandeleta nuntru pn cnd se oprete
Glucometrul pornete automat i apare:
* Ora, luna i ziua
* Mesajul Aplicai proba de snge, indic faptul c glucometrul este pregtit s se aplice
proba de snge pe bandeleta de test pentru glicemie
Obinerea unei picturi de snge:
* Se utilizeaz dispozitivul de nepare pentru a obine o pictur de snge, corespunztor
locului din care se face prelevarea.
* nainte de a preleva o prob de snge din vrful degetului, locul prelevrii trebuie sa fie
uscat, curat.
* Se aplic imediat proba prelevat pe bandeleta de test.
Lanetele i dispozitivul de nepare:
13

* Lanetele sunt de unic folosin.

* Se utilizeaz o lanet nou la fiecare monitorizare.
* La aruncarea lanetelor folosite, se respect normele igienico-sanitare.

Aplicarea picturii de snge pe bandeleta de test:

*Se atinge pictura de snge de zona alb din captul bandeletei de test. Sngele va fi
absorbit n bandelet i aparatul ncepe testarea.
*Rezultatul testrii glicemiei apare pe ecranul de afiaj i este stocat n memoria
glucometrului.
Oprirea glucometrului:
*Cnd se scoate bandeleta de test din fanta aparatului, glucometrul se oprete automat.
*La aruncarea bandeletei folosite, se respect normele igienico-sanitare.

Schema cu multiinjecii (schema bazal-bolus):

Cea mai frecvent metod n cadrul acestei scheme este administrarea unei insuline cu
aciune rapid sau scurt naintea fiecrei mese (insulina bolus) i a unei insuline cu aciune
intermediar sau lung nainte de culcare sau a unei insuline intermediare de dou ori pe zi
(insulina bazal).
Doza de insulin prandial este ajustat n funcie de glicemie, cantitatea de alimente i
exerciiul fizic.

Infuzia subcutan continu de insulin:

O pomp de insulin administreaz subcutanat, continuu, doze mici de insulin cu aciune
scurt sau rapid, pentru a asigura cantitatea de insulin bazal.
nainte de mese sau cnd pacientul dorete, poate fi administrat un bolus de insulin,
conform indicaiei utilizatorului.

14

 Ritmul de administrare poate fi sczut temporar, pentru a evita hipoglicemia dup exerciii
fizice.
Utilizatorii trebuie s-i monitorizeze glicemia foarte frecvent.
Locul pompei trebuie schimbat n mod regulat (aproape la fiecare trei zile).
Insulinoterapia convenional:
Insulinoterapia convenional const n administrarea uneia sau a dou injecii (de obicei,
dou) de insulin intermediar i cu aciune rapid sau scurt, ntr-o zi.
Aproximativ 2/3 din doza total zilnic este administrat nainte de micul dejun: 2/3 este
reprezentat de insulina intermediar, iar 1/3 de insulin cu aciune rapid sau scurt.

Fig.2 Locurile de injectare a insulinei

Tratamentul diabetului de tip 2

Obiectivele terapeutice:
15

 Obinerea unor valori glicemice optime sau normale, pentru a scdea riscul apariiei sau
progresrii complicaiilor micro i macrovasculare.
Scderea hipoglicemiei.
Utilizarea tratamentului farmacologic adecvat, pentru reducerea complicaiilor,
Modificarea factorilor de risc cardiovascular, cum sunt: dislipidemia, hipertensiunea
arterial i fumatul.

Medicaia utilizat pentru controlul glicemic:

Dac dieta i activitatea fizic nu determin obinerea controlului glicemic ateptat n 2-3
luni, la pacienii cu valori uor crescute ale HbA1c (< 9%), este recomandat administrarea
medicaiei pentru controlul glicemic.
n prezent, exist mai multe tipuri de medicamente utilizate pentru controlul glicemic:
medicamente care cresc secreia pancreatic de insulin (sulfonilureice, reglatori prandiali ai
glicemiei), medicamente care scad rezistena la insulin (biguanide, tiazolidindione),
medicamente care scad absorbia intestinal de glucoz (inhibitori de -glucozidaz),
incretine i insulin.
Se prefer utilizarea precoce a terapiei combinate, cu utilizarea dozelor maxime de
antidiabetice orale, n schimbul monoterapiei. Beneficiile includ o eficien mai mare i mai
puine efecte secundare.
Alegerea primului antidiabetic oral depinde de situaia clinic, riscuri i beneficii, experiena
medicului n ceea ce privete administrarea medicamentului i costuri.

16

SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

Diabetul de tip 2
Deoarece diabetul poate fi asimptomatic pn la momentul apariiei complicaiilor cronice
care pot fi prevenite, se recomand screening-ul populaiilor cu risc crescut. Au fost
identificai o serie de factori genetici, de mediu i biochimici, care cresc riscul pentru diabet
zaharat.
Factorii de risc includ: vrsta naintat, etnia, istoricul familial de diabet zaharat, obezitatea
(n special obezitatea abdominal), sedentarisml, istoric de diabet zaharat gestaional sau
naterea unui copil cu greutate > 4 kg, alterarea toleranei la glucoz sau glicemie bazal
modificat, HDL - colesterol < 1 mmol/l sau trigliceride 1,7 mmol/l, hipertensiune arterial,
sindromul ovarelor polichistice, acanthosis nigricans.
Recomandrile de screening pentru diabetul de tip 2 sunt urmtoarele:
1. Toi subiecii cu vrsta de 45 de ani sau mai mare; se va repeta la intervale de trei ani;
2. Testarea se va face la persoane sub 45 de ani i se va repeta la intervale mai scurte la:
a. persoanele cu IMC 27 kg/m2;
b. cei care au rude de gradul I cu diabet zaharat
c. grupuri etnice cu risc crescut
d. femei care au nscut copii cu greutatea peste 4,5 kg
e. femeile care au avut diabet zaharat gestaional
f. hipertensivii, cei cu HDL 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl
g. sedentarii
h. cei cu glicemie bazal modificat sau scderea toleranei la glucoz la testri
anterioare
Diabetul de tip 1
n prezent, nu exist protocoale recomandate pentru screening-ul diabetului de tip 1, al
populaiei generale.

17

CETOACIDOZA DIABETIC

este o complicaie metabolic acut sever a diabetului zaharat, care poate pune n pericol
viaa pacientului.
se produce ca urmare a unei carene absolute de insulin (diabet zaharat tip 1), sau a unei
concentraii inadecvate de insulin, asociate stresului sau unor afeciuni grave, att n cazul
diabetului de tip 1, ct i al celui de tip 2.

DIAGNOSTIC
Implic obligativitatea triadei compuse din hiperglicemie ( >250 mg/dl, frecvent poate fi
mai mare), cetoz (creterea produciei i concentraiei de corpi cetonici n snge > 5mmol/l)
i acidoz metabolic (scderea pH-ului i bicarbonatului seric).
Diagnosticul cetoacidozei diabetice se bazeaz pe semne clinice i de laborator:
istoric de poliurie, polidipsie, scdere ponderal rapid i astenie marcat;
modificarea aspectului: facies palid sau din contra voltuos, extremiti cianotice i reci,
prezena hipotermiei considerate semn de prognostic sever;
semne de deshidratare sever: limb uscat, prjit, tegumente uscate cu pliu persistent,
globi ocular hipotoni, tahicardie, tendin marcat spre prbuire tensional, oligurie sau
anurie;
respiraie acidotic;
semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale;
semne neurologice: dezorientare, somnolen, abolirea strii de contien;
hiperglicemie > 250 mg/dl, prezena corpilor cetonici n ser i/sau n urin, pH arterial <7,30
i rezerva alcalin scazut;
18

 sodiu i potasiu n scdere;

leucocitoz (GA = 20.000/mm), se vor cuta focare infecioase care ar putea agrava
dezechilibrul metabolic existent
uree sangvin i creatinin modificate, datorit gradului de deshidratare avansat al
pacientului
lipaza i amilaza crescute, n pancreatite acute.

Diagnosticarea eficient a cetoacidozei diabetice include identificarea simptomelor i

interpretarea rezultatelor de laborator, precum i anamneza pacientului.
Cei mai frecveni
Infecii (infecii urinare, pneumonie)
Necompliana la tratament
Doze inadecvate de insulin
Diabetul nou diagnosticat
Alii
Infarct miocardic acut
Accident vascular cerebral
Pancreatita acut
Traumatisme
Sarcin
Abuzul de alcool
Medicamente (corticosteroizi, diuretice tiazidice, fenitoin, -blocante,
dopamin
Tabel 4. Factorii precipitani frecveni ai cetoacidozei diabetice

Diagnosticul diferenial al comei diabetice

n prezena unei come la un pacient diabetic, mai ales dac acesta este tratat cu
insulin, primele diagnostice luate n considerare sunt coma hipoglicemic i coma
cetoacidozic.

Criteriul

Coma cetoacidozic

Coma hipoglicemic

19

Debut

lent, progresiv

rapid (minute), uneori neprecedat de

semne de alarm

Hidratare

Deshidratare

normal, transpiraie adesea, dar

neobligatorie n comele prelungite sau la cei
cu anhidroz prin neuropatie vegetativ

Tonus
muscular

Scazut

crescut, contracturi

Neuropsihic

linistit, aton

agitat, adesea, cu convulsii i semnul

Babinski (bilateral sau unilateral), putnd
mima o coma neurologic

Biologic

hiperglicemie,
glicozurie, cetonurie

hipoglicemie (sub 50 mg%), de regul, fr

glicozurie i fr cetonurie

Tabel 5. Diferenierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemic

Nu trebuie omis faptul c diabeticii pot dezvolta i come de alt natur:

come neurologice (frecvente);
come acidotice de alt etiologie: uremic, intoxicaii exogene (etanol, metanol,
antigeluri);
coma hiperglicemic hiperosmolar;
coma mixt, diabetic i lactic.

HIPOGLICEMIA POSTINSULINIC
Hipoglicemia reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers, uneori mortal; al
tratamentului cu insulin. Ea se definete prin glicemii mai mici de 65 mg% (3,6 mmol/L).
Hipoglicemiile pot aprea dup orice tip de insulina i au ca efect principal suferina cerebral
(glucoza fiind singurul substrat energetic al neuronului) prin scderea consumului de oxigen
al creierului, cu att mai grav cu ct glicemia este mai mic.
20

Dei nu exist diabetic tratat cu insulin (DZ tip 1 sau DZ tip 2) care s nu fi prezentat
hipoglicemii, este important ca acestea s fie extrem de rare, fiindc fiecare episod determin
deteriorarea unui numar de neuroni n plus. Uneori, dup ani de zile de boal, capacitatea
intelectual scade foarte mult la vrste relativ tinere (n jur de 50 de ani), situaie numit
encefalopatie cronic posthipoglicemic.
Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt foarte variai:
a) supradozajul insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv;
b) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide sau cantitatea prea mic a
acestora;
c) nealimentarea (adormire);
d) injectarea ntr-un vas de sange;
e) efortul fizic mai mare dect cel obinuit, fr msuri de precauie;
f) asocierea de vrsaturi i diaree;
g) ingestie de alcool.
Manifestrile clinice sunt extrem de polimorfe, n funcie de valoarea glicemiei i de
factori individuali. Semnele i simptomele hipoglicemiei sunt determinate prin doua
mecanisme:
scderea substratului energetic al celulei nervoase (simptome neuroglicopenice): oboseal
neobinuit i rapid instalat, neatenie, cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie,
dezorientare, parestezii peribucale, putnd merge pn la com, convulsii. Se pozitiveaz
semnul Babinski.
secreia hormonilor de contrareglare (primul se secret adrenalina, apoi urmeaz STH i
glucocorticoizii), care tind att s creasc glicemia, ct i s semnaleze organismului o stare
de stres: transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie, palpitaii. Acesti hormoni determin o
reacie din partea ficatului, n prima etap se produce o eliberare a glucozei stocate sub form
de glicogen, prin glicogenoliza, iar, ulterior, dac hipoglicemia persist, are loc i
gluconeogeneza.
21

Din punctul de vedere al severitii, hipoglicemiile pot fi uoare, moderate i severe.

n formele uoare i moderate pot aparea: transpiraii, tremurturi, dureri epigastrice,
senzaie de foame imperioas, parestezii peribucale. n formele severe se adaug pierderea
contienei (coma) i convulsiile, semnul Babinski bilateral. Dac nu este depistat la timp,
diabeticul n coma hipoglicemic poate deceda prin decerebrare.
Este important de notat faptul c unii pacienti ii pierd semnele de alarm ce apar n
formele uoare prin perturbarea contrareglrii adrenergice, fenomen ce poart numele de
hypoglycemia unawareness, acetia ntrnd rapid n com. Unii pacieni diabetici rmn
asimptomatici la glicemii incredibil de sczute (sub 30 mg%), iar alii prezint semne uoare
i moderate la glicemii aflate n zona normalului.

TRATAMENT
n tratamentul cetoacidozei diabetice sunt necesar: reechilibrarea hidric,
insulinoterapia, corectarea acidozei metabolice i a dezechilibrelor electrolitice i identificarea
i tratarea factorilor precipitani. Iniierea tratamentului depinde de tolerana digestiv a
pacientului n momentul iniierii schemei terapeutice.
Pacienii cu cetoacidoz diabetic au un deficit total de ap de aproximativ 5 - 8 l i
corectarea acestui deficit va determina o ameliorare metabolic semnificativ, astfel nct este
recomandat administrarea de soluii saline izotone (ser fiziologic 0,9%), n cantiti de 15 -20
ml/kg corp/h n prima or de tratament, tuturor pacienilor.
Tratamentul trebuie adaptat n funcie de statusul volemic i concentraia sodiului seric:
n oc hipovolemic, trebuie continuat administrarea de ser fiziologic 0,9% n perfuzie
intravenoas.
hipovolemie uoar (tensiune arterial stabil i diurez adecvat), cantitatea de fluide
trebuie stabilit n funcie de concentraia seric a sodiului.
n hiponatremie, este necesar administrarea serului fiziologic 0,9% n cantitate de 4-14
ml/kg corp/h.

22

 dac natremia este normal sau crescut, se recomand administrarea de soluii hipotone
(clorur de sodiu 0,45%), cu un ritm de 4-14 ml/kg corp corp/h; corectarea deficitului total de
ap se va face n 24 de ore.
pentru a evita complicaiile administrrii rapide de fluide, modificarea osmolaritii nu ar
trebui s fie mai mare de 3 mOsm/kg de ap/h, iar modificrile sodiului nu ar trebui s
depeasc 1 mmol/h.
Tratamentul de elecie n cetoacidoza diabetic este administrarea insulinei intravenos.
Iniial, insulina trebuie administrat n bolus, n cantitate de 0,1 U/kg corp, urmat de
administrarea intravenoas a acesteia, n ritm de 0,1 U/kg corp/h.
Dac glicemia nu scade cu 50-75 mg/dl n prima or, ritmul de administrare a insulinei
trebuie dublat n fiecare or, pn la obinerea valorilor ateptate. Odat ce glicemia atinge
valori mai mici de 200 mg/dl, ritmul de administrare a insulinei poate fi sczut.
Deoarece este necesar mai mult timp pentru corectarea cetoacidozei dect a
hiperglicemiei, perfuzarea insulinei este necesar pn cnd este corectat cetoacidoza
Criteriile de corectare a cetoacidozei diabetice sunt un pH mai mare de 7,3 (sau gaura
anionic < 14 mEq/l), bicarbonatul seric de 18 mEq/l sau mai mare i o glicemie mai mic de
200 mg/dl.
O dat ce a fost corectat cetoacidoza diabetic, se poate trece la administrarea
subcutanat a insulinei. Se recomand ca administrarea subcutanat a insulinei bazale i
perfuzarea acesteia s fie concomitente timp de 1-2 ore, pentru a preveni reapariia
hiperglicemiei sau a cetoacidozei diabetice.
Pacienii cu diabet cunoscut trebuie s reia administrarea dozelor de insulin conform
schemei tratament, care poate fi ajustat n funcie de necesiti. Pacienii nou diagnosticai
trebuie s primeasc un amestec de insulin cu aciune lung i scurt. Majoritatea pacienilor
cu diabet de tip 1 necesit o doz zilnic de insulin de 0,5-1 U/kg corp/zi. Jumtate de doz
trebuie administrat ca insulin bazal. Jumtatea rmas trebuie administrat n trei doze
egale de analog cu aciune scurt, nainte de fiecare mas.

23

Dac potasemia este mai mic de 3,3 mEq/l, administrarea insulinei trebuie amnat i
administrat potasiu, pentru a preveni complicaiile cu risc vital ale hipokaliemiei, cum sunt
aritmiile cardiace i scderea tonusului muchilor respiratori.
Dac potasiul seric are o valoare cuprins ntre 3,3 i 5,3 mEq/l, pot fi adaugai 20-40
mEq de potasiu la fiecare litru de soluie administrat intravenos, odat ce este prezent o
diurez adecvat. Dac potasemia este mai mare de 5,3 mEq/l, nu este necesar administrarea
potasiului. Totui, concentraiile potasiului trebuie monitorizate atent. Valorile potasiului
trebuie s fie de 4-5 mEq/l n tratamentul cetoacidozei diabetice.
Deficitul total de fosfat n cetoacidoza diabetic are o valoare medie de 1 mmol/kg
corp. Se recomand administrarea acestuia la pacienii cu disfuncii cardiace, depresie
respiratorie sau cu o fosfatemie mai mic de 1 mg/dl.
Pentru niveluri ale pH-ului de 6,9-7, se recomand administrarea a 50 mmol de
bicarbonat de sodiu n 200 ml ap distilat, mpreun cu 10 mEq de clorur de potasiu, n
perfuzie intravenoas, timp de o or.
Pentru pacienii cu un pH mai mic de 6,9, este recomandat administrarea a 100 mmol
de bicarbonat de sodiu n 400 ml de ap distilat, mpreun cu 20 mEq de clorur de potasiu,
n perfuzie intravenoas, timp de dou ore. Concentraia bicarbonatului seric i pH-ul seric
trebuie msurate la fiecare dou ore, iar tratamentul trebuie repetat la fiecare dou ore, pn
cnd pH-ul depete valoarea 7.
n tratamentul hipoglicemiilor uoare i moderate: ingestia de glucoz sau zahr, ca
atare, sau ceai ndulcit, siropuri, buturi dulci. Aceast masur este urgent, evoluia spre
com fiind rapid. De aceea, toi diabeticii trebuie sa poarte asupra lor n permanen glucoz,
zahr, bomboane moi, precum i o legitimaie din care s reias c urmeaz tratament
insulinic.
n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., crescnd glicemia
datorit eliberrii glucozei din glicogenul hepatic; dac nu exist glucagon, se injecteaz
soluie de glucoza hiperton (33% in Romania) i.v., pn la revenirea din aceast stare (uneori
peste 300 ml). Deoarece este vorba despre o mare urgen, tratamentul se efectueaz imediat
la locul diagnosticului. Glucoza 33% determin o revenire mai rapid datorit aciunii ei
instantanee de cretere a glicemiei, pe cnd, dup administrarea de glucagon trec 15-20 de
24

minute pn la apariia efectului.

Dac n primul moment nu se poate face diferenierea sigur ntre coma
hiperglicemic i cea hipoglicemic (datorit, n special, anhidrozei) i n lipsa dozrii
glicemiei, coma se trateaz ca i cum ar fi vorba despre hipoglicemie: 50-100 ml glucoza
33%, deoarece nu duneaza celei dinti, fiind n schimb salvatoare n cea de-a doua
eventualitate. Acest aspect este extrem de important, deoarece, deseori, nu este posibil
dozarea glicemiei, iar coma hipoglicemic necesita un tratament rapid.
Dupa revenirea dintr-o coma hipoglicemic, se indic internarea pentru elucidarea
factorilor ei favorizani i pentru reluarea insulinoterapiei sub control strict, fiindc n
practic, adesea, de teama unor noi hipoglicemii, se ntrerupe pentru prea mult timp
administrarea insulinei, ceea ce n diabetul zaharat tip 1 poate determina trecerea n
cetoacidoz, uneori sever.

PARTEA PERSONAL

ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIREA PACIENILOR CU CETOACIDOZ

Rolul asistentei medicale n tratamentul cetoacidozei diabetice const n administrarea
fluidelor i a insulinei, monitorizarea glicemiei, monitorizarea i meninerea pH-ului i a
potasemiei, precum i n coordonarea investigaiilor recomandate de medic.
Pregtirea condiiilor de ngrijire
Pregtirea instrumentarului pentru recoltarea probelor de laborator si instituirea primelor
msuri terapeutice
* recoltarea probelor de snge pentru determinarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei
i parametrilor ASTRUP, cetonemiei, ureei i creatininei, hematocitului i/sau altor
analize recomandate de medic;
* recoltarea urinii (emise spontan sau dup instalarea sondajului vezical) pentru
determinarea glicozuriei, corpilor cetonici, examenului sumar de urin;
25

* instalarea unui cateter venos periferic;

* pregtirea soluiilor perfuzabile (ser fiziologic, glucozat 5% i10%, soluie KCl 7,45%
sau 15%, eventual bicarbonat de sodiu);
* pregtirea insulinei rapide;
* verificarea i instalarea aparatelor de monitorizare (la recomandarea medicului);
* verificarea i instalarea oxigenoterapiei pe sond nazal;
* pregtirea containerului de depozitare a materialelor sanitare folosite;
* pregtirea instrumentarului i materialelor necesare pentru realizarea sondajului vezical,
spltorii gastrice i/sau clismei evacuatorii (la recomandarea medicului).
Supravegherea si monitorizarea clinic si de laborator a bolnavului
* urmrirea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, strii de contient; termometrizare;
* colectarea i msurarea atent a diurezei (anuria dup primele dou ore impune
verificarea prezenei globului vezical i instituirea sondajului vezical cu sond Foley);
* supravegherea vrsturilor (msuri de precauie i ngrijire);
* supravegherea tranzitului pentru materii fecale i gaze (eventual clism evacuatorie
i/sau tub de gaze, la recomandarea medicului);
* monitorizarea electrocardiografic (risc aritmogen prin hiper- sau hipokaliemie);
* repetarea recoltrii probelor de laborator, la interval de 1-2 ore (la recomandarea
medicului).
Msuri generale de igien:
poziia pacientului, eventuala imobilizare (n situaii speciale);
extragerea protezelor dentare;
prevenirea escarelor de decubit;
toaleta general zilnic n pat, repetat la nevoie;
toaleta cavitii bucale i buzelor;
prevenirea conjunctivitei la pacienii comatoi cu abolirea reflexului de clipire;
toaleta regiunii perineale.
Alimentarea i hidratarea bolnavului:
parenteral pe durata cetoacidozei diabetice;
mixt dup reechilibrarea metabolic;
exclusiv oral dup dispariia cetozei i restabilirea toleranei digestive.
26

 hidratare oral: 30-45 ml/kg/zi;

diet hidric i glucidic (250-300 g glucide/24ore).
Asistarea psihic a pacientului si aparintorilor acestuia
Cooperarea cu membrii anturajului personal al pacientului

NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET

Majoritatea episoadelor de cetoacidoz diabetic pot fi prevenite printr-o autongrijire
eficient, reducndu-se incidena, morbiditatea i mortalitatea acesteia. Prin urmare, pacienii
trebuie s fie bine informai n legtur cu tratamentul diabetului zaharat, pentru prevenirea
cetoacidozei.
Evaluarea diagnosticului de diabet zaharat
* evaluarea clinic a simptomelor i semnelor;
* precizarea diagnosticului pozitiv de diabet zaharat (glicemie, glicozurie, testul de
toleran la glucoz);
* precizarea tipului de diabet zaharat;
* precizarea eficienei terapeutice a controlului metabolic (diabet echilibrat/dezechilibrat);
* evaluarea complicaiilor acute i cronice;
* aprecierea profilului psihosocial al pacientului (grad de instrucie, credine religioase, tip
de personalitate, aderena la planul terapeutic).

Obiectivele terapeutice
* obinerea controlului metabolic optim, prin mijloace dietetice i farmacologice;
* prevenirea apariiei complicaiilor metabolice acute;
27

* prevenirea apariiei complicaiilor infecioase acute;

* prevenirea apariiei complicaiilor cronice;
* reducerea anxietii;
* dialogul cu pacientul (explicarea adecvat i adaptat a cauzei bolii, strii prezente, a
complicaiilor posibile, a importanei dietei i terapiei farmacologice);
* obinerea complianei pacientului i familiei acestuia la programul terapeutic.
Etapele practice
* obinerea controlului metabolic optim, prin mijloace dietetice i farmacologice;
* explicarea i nsuirea principiilor dietetice ale alimentaiei diabeticului
- calculul individualizat al necesarului caloric;
- estimarea necesarului zilnic difereniat al principiilor alimentare n realizarea raiei
alimentare: glucide (40-50%); lipide (30-40%); proteine (20-30%).
- cunoaterea coninutului glucidic al principalelor alimente;
- alimente permise la discreie, permise cntrite i interzise diabeticului;
- cunoaterea foii de echivalene alimentare;
- calculul repartiiilor diferitelor alimente eseniale dup valoarea caloric, a repatiiei pe
prnzuri, a glucidelor n cadrul fiecrui prnz;
- noiuni despre edulcorante i meniuri i tehnici speciale ale buctriei diabeticului.
* explicarea principiilor, necesitii, avantajelor i riscurilor insulinoterapiei i nsuirea
practic de ctre pacient i anturaj a modalitii de administrare a insulinei
* reducerea anxietii pacientului i familiei acestuia

Educaia medical a bolnavului cu diabet zaharat

* dieta: acceptarea restriciilor dietetice; ntreruperea fumatului; evitarea consumului de
alcool; orar regulat de via.
* respectarea strict a tratamentului medicamentos prescris si individualizat:
- urmarea corect a tratamentului cu insulin (conform schemei individuale i a orarului
terapeutic);
- evitarea schimbrii tipului de insulin fr recomandare medical;
- tehnica corect de administrare a insulinei;
- cunoaterea manifestrilor clinice ale hipoglicemiei;
- cunoaterea circumstanelor favorizante/ declanatoare ale hipoglicemiei i ale
28

cetoacidozei diabetice
* evitarea automedicaiei sau a altor erori terapeutice;
* respectarea vizitelor medicale programate;
* control riguros al echilibrului glucidic i statusului ponderal.
Obinerea complianei bolnavului i aparintorilor fa de planul terapeutic individual al
pacientului
* respectarea programului individual de supraveghere medical i a vizitelor periodice
programate;
* semnalarea rapid a oricrei modificri semnificative a strii clinice;
* sesizarea i semnalarea rapid a factorilor precipitani/agravani ai dezechilibrului
metabolic al pacientului diabetic.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PICIOR DIABETIC

Piciorul diabetic reprezint o cauz frecvent de spitalizare, fiind asociat cu o durat

crescut a acesteia (cu 59% mai mare dect n cazul pacienilor fr picior diabetic) i cu o
morbiditate i mortalitate semnificative.
Combinaia dintre factorii mecanici i afectarea vaselor i a nervilor, ca o complicaie
a diabetului, duce la creterea riscului pentru ulceraii, infecii i amputaii.
O examinare atent, identificarea factorilor determinani i tratamentul problemelor
existente pot limita agravarea piciorului diabetic. ngrijirile adecvate pot preveni apariia
problemelor ca urmare a spitalizrii.

Obiective
Identificarea pacienilor cu riscul cel mai mare pentru traumatisme ale piciorului, ulceraii i
infecii, prin evaluarea statusului vascular, nervos i al diabetului:
* testarea sensibilitii periferice
* prezena insuficienei vasculare, prin verificarea reumplerii capilare i a prezenei
29

pulsului la nivelul arterelor piciorului; pot fi utilizate ecografia Doppler, presiunea la

nivelul degetelor piciorului i msurarea transcutanat a presiunii oxigenului.
* deformrile piciorului.
Evaluarea cunotinelor pacientului n ceea ce privete ngrijirea piciorului.
ncurajarea ngrijirii adecvate a piciorului.
Prevenirea traumatismelor, infeciilor i a btturilor.
Tratarea oricrei probleme identificate.
Consultarea unor specialiti, n funcie de necesiti.
Controlul sau eliminarea oricror factori care cresc riscul de afectare a piciorului, n spital.
Riscul cderilor accidentale la vrstnici.
Managementul durerii.

Responsabilitile asistentei
Prevenirea ulcerelor neuropate la diabetici i a neuropatiei periferice, pe parcursul
spitalizrii.
Inspecia atent a piciorului la internare. Evaluarea potenialului de autongrijire (pacientul
poate ajunge la propriile picioare, vede clar?). La examinarea piciorului, se solicit i date
referitoare la:
* istoricul medical: controlul glicemic; probleme anterioare ale piciorului/deformri; fumat;
factori de risc pentru afectarea nervilor i a vaselor de snge; claudicaie, durere de
repaus; ulceraii anterioare ale piciorului/amputaii; consum de alcool.
* tipul de nclminte (osete, pantofi): igien; nivel de activitate
* factori sociali: dac locuiesc singuri; vrstnicii.
La examinarea piciorului:
Se examineaz ambele picioare
* se verific pulsul la arterele piciorului (pedioas, tibiala posterioar)
* se inspecteaz unghiile: cele deformate sau ngroate vor necesita o atenie special
* inspecia structurii piciorului: degete suprapuse, proeminene osoase la nivelul tlpii
* prezena crpturilor i a micozelor, care pot indica o ngrijire i o igien inadecvate ale
30

piciorului
Se verific, de asemenea:
* paloarea la ridicarea piciorului
* reumplerea capilar (normal, 1-2 s)
* orice decolorare a piciorului
* absena pilozitii
Pentru asigurarea unei igiene optime
* splarea cu ap cldu se utilizeaz spunuri cu pH neutru, care nu usuc pielea, n
special la vrstnici sau la persoanele ce utilizeaz corticosteroizi i la cele cu tegumente
atopice
* se verific temperatura apei la ncheietura minii nainte de baie
* uscarea energic, inclusiv ntre degete
* aplicarea unei creme pentru prevenirea uscciunii i a crpturilor
Bandajele nu trebuie s nconjoare degetele, deoarece pot reduce circulaia la nivelul
acestora, determinnd gangren. Aplicarea corect a ciorapilor elastici.
Sigurana mediului:
* sigurana paturilor
* purtarea nclmintei la deplasarea n interiorul spitalului
* repausul absolut la pat poate fi necesar pe durata vindecrii ulcerului
* respectarea regulilor de asepsie
Examinarea zilnic a piciorului i comunicarea medicului a oricror modificri, escoriaii
sau traumatisme.
Monitorizarea glicemiei.
Asistarea pansrii i administrarea antibioterapiei conform prescripiilor. Antibioticele sunt
administrate frecvent intravenos, n cazul infeciilor piciorului.
Evaluarea cunotinelor pacientului legate de autongrijire i asigurarea participrii n cadrul
programelor de screening pentru complicaii. Asigurarea educaiei n ceea ce privete
ngrijirea piciorului, astfel nct acesta:
* s neleag efectele diabetului asupra piciorului
* s-i aleag o nclminte adecvat
* s identifice factorii de risc pentru piciorul diabetic
* s neleag efectele principale ale unui control glicemic inadecvat (hiperglicemie
31

persistent) asupra picioarelor

*s cunoasc serviciile disponibile de ngrijire i cum s obin sfaturi specializate legate de
ngrijirea piciorului
*s cunoasc aspectele legate de ngrijirea adecvat a piciorului, n special inspecia zilnic
a piciorului i prezentarea la medic n cazul apariiei problemelor.
*s-i asigure igiena picioarelor, pentru a preveni infeciile i gangrena.

NGRIJIREA PACIENTULUI N COM HIPOGLICEMIC

Prevenirea hipoglicemiilor se poate realiza prin educarea terapeutic a pacientilor i

familiei. Pacienii trebuie sa aib n permanen zahr la ndemn i s-l foloseasc imediat.
De asemenea, trebuie respectate regimul de alimentaie i tratamentul, adaptarea consumului
de glucide i frecvenei controlului de glicemie la gradul de efort fizic, ajustarea dozelor de
insulin n funcie de alimentaie si de valorile glicemice determinate prin automonitorizare.
Prevenirea hipoglicemiilor nocturne se poate face prin testarea periodic la ora 3 a.m.
La persoanele contiente cu hipoglicemie se vor administra 15 - 20 g glucoza,
tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se
menin sczute. Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s consume o
gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei hipoglicemii.
Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia se pune diagnosticul de
hipoglicemie sever.. Diagnosticul de com hipoglicemic se pune dac pacientul este
incontient n contextul unei glicemii < 50 mg/dl. Este o complicaie grav care trebuie rapid
combtut prin administrarea de glucagon im sau iv sau/ i glucoz intravenos. Asistenta va
aciona cu rapiditate, va primi recomandrile de la medical coordinator, va prinde una sau
32

dou linii venoase in vederea recoltrii analizelor recomandate si instituirii tratamnetului de

urgen.
La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu antidiabetice orale: sulfonilureice, n special
cele cu durat lung de aciune de tipul glibenclamidului, coma hipoglicemic se poate repeta
n urmtoarele 24-48 de ore i de aceea se recomand internarea ntr-un serviciu de
specialitate.
Glucagonul nu se administreaz (nu este eficient) n coma hipoglicemic indus de
sulfonilureice sau ingestie excesiv de alcool. Pacienii vrstnici, cei cu vechime mare a
diabetului, sau cu insuficien renal au risc crescut de com hipoglicemic datorit absenei
simptomelor de hipoglicemie.
Hipoglicemie sever: se administreaz hidrai per os dac deglutiia este pstrat. Coma
hipoglicemic: se administreaz glucagon i.m. sau i.v. i la reluarea strii de contien,
hidrai rapizi cu o cantitate mic de lichid. n lipsa glucagonului se impune montarea unei
perfuzii cu soluie glucoz (10%, 20%, 30%) fr adaos de insulin.

CAZURI CLINICE

CAZ 1
Date personale:
Nume: D.M
Vrsta: 50 ani
Sex: feminin
Mediu: urban
Diagnostic:
Diabet zaharat tip 2 insulinotratat dezechilibrat - hipoglicemii frecvente.
Motivul internrii:
Valori glicemice sczute la automonitorizare nsoite de cefalee matinal, transpiraii,
tremurturi, senzaie imperioas de foame.
33

Istoric:
Pacient cu antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat (mama), diagnosticat cu diabet
Diabet zaharat tip 2 din anul 2004, tratat cu antidiabetice orale iniial, din anul 2010 este sub
tratament cu insulin, n prezent cu o injecie de analog bazal de insulin n asociere cu
biguanid i acarboz. n zilele anterior internrii, pacienta a prezentat hipoglicemii, mai des n
a doua parte a zilei, pe fondul aportului insuficient de carbohidrai la masa de prnz,
retrospective pacienta declar chiar omiterea mesei de prnz.
Tratamentul diabetului nainte de internare:
Dimineaa
40 uniti Lantus
Acarboz 100 mg

Prnz
Acarboz 100 mg

Analize:

TGP
TGO

Valori
12 u/l
17 u/l

Acid uric

4 mg/dl

Uree
Creatinin

39 mg%
0,86 mg/dl

Colesterol

240 mg/dl

Trigliceride
HDLc
HbA1c

90 mg/dl
62 mg/dl
7,5%

Plan de ngrijire:
1. Ajustarea dozelor de insulin:
34

Seara
Acarboz 100 mg
Metformin 1000 mg

Din anamnez s-a aflat c pacienta nu consuma suficiente glucide la masa de prnz i uneori
chiar omitea masa. Pacientei i s-a explicat necesitatea respectrii orarului meselor i s-a optat
pentru scderea dozei de analog bazal de insulin. Noua schem de tratament a fost verificat
prin repetarea profilelor glicemice, cu evoluie bun.
2. Educaia terapeutic a pacientei:
Au fost evaluate nevoile cantitative i calitative ale pacientei n funcie de vrst, sex, stare
fiziologic, activitate i a fost stabilit raia alimentar, orarul de mese, proporia lipidelor,
proteinelor i a glucidelor.
Au fost explicate noiunile privind importana automonitorizarii si a autoajustrii dozelor de
insulin n funcie de rezultatele acesteia, de efortul fizic prestat i de coninutul glucidic al
meselor.

3. Recomandri la domiciliu i monitorizare permanent:

Dieta cu 220 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat i
hipolipidic.
Continuarea tratamentului cu insulin cu ajustrile facute n timpul internrii:
Dimineaa
36 uniti Lantus
Acarboz 100 mg
Continuarea

tratamentului

Prnz
Acarboz 100 mg

afeciunilor

asociate:

hipercolesterolemia.
Control periodic diabetologic.

35

Seara
Acarboz 100 mg
Metformin 1000 mg
hipertensiunea

arterial

CAZ 2
Date personale:
Nume: M. D.
Vrsta: 45ani
Sex: masculin
Mediu: rural
Diagnostic:
Diabet zaharat tip 2 insulinotratat dezechilibrat; hipoglicemie sever.
Polineuropatie periferic senzitivo-motorie de etiologie mixt (diabetic i etanolic).
Retinopatie diabetic proliferativ.
Motivul internrii:
Hipoglicemie sever (30 mg%) cu pierderea strii de contien survenit dup consum de
etanol cu omiterea mesei.
Istoric:
36

Pacient consumator cronic de etanol, cunoscut cu diabet zaharat tip 2 din anul 1990, cu o
glicemie la debut de >300 mg/dl, n prezent cu o schem de insulinoterapie cu trei injecii de
insulin pe zi, se interneaz n hipoglicemie sever (30 mg/dl) determinat de consum de
alcool i aport insuficient de carbohidrai.
Tratamentul diabetului nainte de internare:
Dimineaa
8 uniti Actrapid HM

Prnz
6 uniti Actrapid HM

Seara
12 uniti Mixtard 30 HM

Analize:

TGP
TGO

Valori
50 u/l
70 u/l

Acid uric

6 mg/dl

Uree
Creatinin

38 mg/dl
1mg/dl

Colesterol

250 mg/dl

Trigliceride
HDLc
HbA1c

180 mg/dl
60 mg/dl
8,5%

Plan de ngrijire:
1. Tratamentul episodului de hipoglicemie sever:
Conduita de urgen: Cnd diferenierea ntre coma hipoglicemic i cea
cetoacidozic este greu de fcut, se administreaz 20-30 ml glucoz hipertonic
37

(20 -40%) care este urmat de o ameliorare rapid n cazul unei come hipoglicemice i de
nici un effect n cetoacidoz.
n cazul pacientului nostru diferenierea s-a putut face cu uurinastfel nct s-au administrat
4 fiole de glucoz 33%, apoi 500 ml ser glucozat 10%; dup revenirea strii de contien s-a
reluat alimentaia oral cu glucide lent absorbabile.
2. Educaia terapeutic a pacientului: Pacientul a fost reinstruit cu privire la
complicaiile acute i cronice ale diabetului zaharat, diet, necesitatea automonitorizrii
precum i respectarea orarului meselor i renunarea la consumul de alcool.
Au fost reluate noiunile privind alegerea alimentelor:
- alimente interzise zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate,
siropuri, struguri, prune,
- alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase,
fructe, legume, (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig;
- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile,
smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza, conopida, ptlgelele roii, fasolea verde);
din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, petele;
- prepararea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de
sodiu sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci
cu legume pasate;
- pastele finoase se cntresc nainte de fierbere;
- pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide);
- se folosete fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor.

3. Recomandri la domiciliu i monitorizare permanent:

Dieta cu 250 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri.
Interzicerea consumului de alcool.
Continuarea tratamentului cu insulin.
Avnd n vedere valoarea HbA1c i faptul c n ultimele luni glicemiile determinate de ctre
pacient pe glucometru au fost n limite normale (conform caietului de automonitorizare),
dozele de insulin nu vor fi modificate.
Schema final:
Dimineaa
8 uniti Actrapid HM

Prnz
6 uniti Actrapid HM
38

Seara
12 uniti Mixtard 30 HM

Tratamentul afeciunilor asociate: dislipidemia, hepatopatia cronic i a complicaiilor

cornice.
Control periodic prin ambulator.

CAZ 3
Date personale:
Nume: M.I
Vrsta: 54ani
Sex:feminin
Mediu: rural
Diagnostic:
Diabet zaharat tip 1 decompensat cetoza incipient
Istoric:
Pacient cunoscut cu diabet zaharat tip 1 de aproximativ 30 ani, aflat n stadiul complicaiilor
cronice microangiopatice (retinopatie diabetic proliferativ, nefropatie stadiul III Mogensen)
i neuropatice (polineuropatie periferic senzitivo-motorie), n prezent sub o schem bazalbolus cu analogi de insulin, se interneaz datorit decelrii la automonitorizare a unor valori
39

glicemice crescute (334 mg/dl, 433 mg/dl, 478 mg/d)l.

Tratamentul diabetului nainte de internare:
Dimineaa
4 uniti Humalog

Prnz
4 uniti Humalog

Seara
4 uniti Humalog

Ora 22.00
14 uniti Lantus

Analize:

RA
Cetonurie
TGP
TGO

Valori
21 mmol/l
2+
19 u/l
28 u/l

Acid uric

4,6 mg/dl

Uree
Creatinin

24 mg/dl
1mg/dl

Colesterol

303 mg/dl

Trigliceride
HDLc
HbA1c

122 mg/dl
58 mg/dl
10,3 %

Plan de ngrijire:
1. Ajustarea dozelor de insulin:
Pe parcursul internrii s-au ajustat dozele de insulin n funcie de valorile glicemice, cu
evoluie favorabil.
Noua schem de tratament a fost verificat prin repetarea profilelor glicemice.
Dimineaa
6 uniti Humalog

Prnz
6 uniti Humalog

Seara
6 uniti Humalog

Ora 22.00
18 uniti Lantus

2. Educaia terapeutic a pacientului:

Pacientul a fost reinstruit n ceea ce privete dieta, modul de autoajustare a dozelor de
insulin n funcie de rezultatele automonitorizrii, de efortul fizic prestat i de cantitatea de
carbohidrai consumat.
Pacientul i administreaz corect tratamentul?
- alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile la loc de injectare
40

- faa extern a braului, 1/3 mijlocie; faa antero extern a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile
peretelui abdominal;
- administrarea dozei de insulin recomandat de medic pe cale subcutanat;

3.

Recomandri la domiciliu i automonitorizare permanent:

Diet cu 250 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat.
Va continua tratamentul cu insulin cu ajustrile fcute n timpul internrii.
Control periodic.

CAZ 4
Date personale:
Nume: P.G
Vrsta: 50 ani
Sex: masculin
Mediu: urban

Diagnostic:
Diabet zaharat tip 1 decompensat- cetoacidoz avansat.
Istoric:
Pacient fr antecdente heredocolaterale de diabet zaharat, consumator cronic de etanol,
cunoscut cu diabet zaharat tip 1 din 2007, sub o schem bazal-bolus, ntrerupe administrarea
dozelor de insulin n contextul consumului exagerat de alcool i a abaterilor importante de la
diet.
Tratamentul diabetului nainte de internare:
Dimineaa
8 uniti Humulin R

Prnz
8 uniti Humulin R

Seara
10 uniti Humulin R
41

Ora 22.00
38 uniti Lantus

Analize:
RA
Cetonurie
TGP
TGO

Valori
14 mmol/l
2+
47 u/l
40 u/l

Acid uric

4,6 mg/dl

Uree
Creatinin

20 mg/dl
0,7 mg/dl

Colesterol

200 mg/dl

Trigliceride
HDLc
HbA1c

156 mg/dl
60 mg/dl
10,7 %

Plan de ngrijire:
1. Ajustarea dozelor de insulin
Au fost ajustate dozele de insulin conform profilelor glicemice.
Dimineaa
10 uniti Humulin R

Prnz
10uniti Humulin R

Seara
10 uniti Humulin R

Ora 22.00
44 uniti Lantus

2. Educaia terapeutic a pacientului:

Obiective:
- pacientul s fie contient c prin respectarea alimentaiei i a tratamentului, poate s duc o
via cvasinormal astfel nct pacientul a fost reinstruit n ceea ce privete dieta, modul de
autoajustare a dozelor de insulin n funcie de rezultatele automonitorizrii, de efortul fizic
prestat i de cantitatea de carbohidrai consumat.
- se interzice consumul de buturi alcoolice.
3.

Recomandri la domiciliu i automonitorizare permanent:

Diet cu 220 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat.
Va continua tratamentul cu insulin cu ajustrile fcute n timpul internrii.

42

CAZ 5
Date personale:
Nume: B.I
Vrsta:72 ani
Sex: masculin
Mediu: rural

Diagnostic:
Diabet zaharat tip 2 insulinotratat decompensate- cetoz incipient
Istoric:
Pacient cunoscut cu diabet zaharat tip2 din 2005 cnd a fost iniiat insulinoterapia odat cu
diagnosticarea unei hepatite virale, n prezent se prezint pentru valori glicemice crescute,
tuse cu expectoraie, febr (39*C). La auscultaia pulmonar: raluri sibilante pe ambele arii
pulmonare.
Tratamentul diabetului nainte de internare:
Dimineaa
12 uniti Insuman Rapid

Prnz
12 uniti Insuman Rapid

Analize:
43

Seara
16 uniti Insuman Comb25

RA
Cetonurie
TGP
TGO

Valori
22 mmol/l
2+
50 u/l
47 u/l

Acid uric

5 mg/dl

Uree
Creatinin

30 mg/dl
0,9 mg/dl

Colesterol

209 mg/dl

Trigliceride
HDLc
HbA1c

157 mg/dl
64 mg/dl
12%

Plan de ngrijire:
1. Au fost ajustate dozele de insulin.
Dimineaa
12 uniti Insuman Rapid

Prnz
12 uniti Insuman Rapid

Seara
20uniti Insuman Comb25

2. Educaia pacientului
Obiective:
- pacientul a fost reinstruit n ceea ce privete dieta, modul de autoajustare a dozelor de
insulin n funcie de rezultatele automonitorizrii, de efortul fizic prestat i de cantitatea de
carbohidrai consumat.
- pacientul trebuie s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s-l respecte, s se
obin echilibrul su psihic.
Familia s fie implicat n ngrijirea pacientului.
- pacientul s fie ferit de complicaii infecioase: supravegheaz zilnic temperatura corpului,
pulsul, tensiunea arterial, consemneaz n foaia de temperatur rezultatul;
- supravegheaz tegumentele bolnavului mucoasele, sesiznd manifestrile cutanate;
- educ pacientul privind pstrarea igiene personale corporale, n general, i picioarelor, n
special, pentru a preven escoriaiile, fisurile, btturile la acest nive care se pot infecta uor
(atenie la obezi, la nivelul plicilor).

3.

Recomandri la domiciliu i automonitorizare permanent:

Diet cu 250 g HC/zi mprit n trei mese principale i trei gustri, hiposodat.
44

Va continua tratamentul cu insulin cu ajustrile fcute n timpul internrii.

Tratamentul afeciunilor associate si a complicaiilor acute/cronice.
Control periodic.

CONCLUZII

1. Hiperglicemia, cetoza i acidoza reprezint principalele modificri din cetoacidoza

diabetic.
2. Cei mai frecveni factori precipitani sunt infeciile i problemele legate de insulinoterapie
(omiterea dozelor de insulin sau administrarea necorespunztoare a acestora, ntreruperea
insulinoterapiei). Ali factori, mai puin frecveni, sunt pancreatita, infarctul miocardic,
accidentul vascular cerebral, traumatismele i abuzul de droguri i alcool.
3. Cetoacidoza diabetic se manifest sub forma unui dezechilibru metabolic grav, att la
persoanele nou diagnosticate cu diabet zaharat, ct i la diabeticii cunoscui.
4. Tratamentul const n reechilibrare hidric, reluarea insulinoterapiei, corecia acidozei
metabolice i a dezechilibrelor electrolitice i tratarea factorilor precipitani. Monitorizarea
frecvent este necesar pentru evaluarea progresului i evitarea complicaiilor
5. Rolul asistentei medicale n tratamentul cetoacidozei diabetice const n administrarea
fluidelor i a insulinei, monitorizarea glicemiei, monitorizarea i meninerea pH-ului i a
potasemiei, precum i n coordonarea investigaiilor recomandate de medic. De asemenea,
asistentele medicale au responsabilitatea de a oferi pacienilor educaia necesar pentru
controlul diabetului. Atunci cnd apare o complicaie acut, cum este cetoacidoza diabetic,
pacienii trebuie s aib capacitatea de a recunoate problema imediat, astfel nct s caute
45

ajutor specializat.
6. ngrijirea pacienilor diabetici cu cetoacidoz, n funcie de factorii determinani ai acesteia,
prezint o importan deosebit pentru tratamentul i prevenirea dezechilibrului.

7. O alt complicaie acut frecvent este hipoglicemia datorit fie unor erori n administrarea
tratamentului insulinic, fie omiterii unor mese sau alimentrii insuficiente.
8. n practica clinic se disting hipoglicemii uoare, pe care bolnavul nsui este capabil s i
le corecteze i hipoglicemii severe cnd este necesar ajutorul altei persoane. Forma cea mai
grav a hipoglicemiei este coma hipoglicemic.
9. Cauze mai rar ntlnite au fost scderea necesarului de insulin prin apariia afectrii renale
i remisia tranzitorie a diabetului.
10. Hipoglicemiile uoare trebuie corectate ct mai urgent de ctre pacient, pentru a preveni
agravarea acestora. Diabeticul trebuie instruit s-i recunoasc ct mai precoce primele semne
de hipoglicemie i s-i administreze urgent alimente cu coninut glucidic ridicat i cu
absorbie rapid, urmat de alimente cu index glicemic mai redus, pentru a preveni
recurenele.
11. n hipoglicemia sever, la pacientul cu deglutiie pstrat, anturajul trebuie educat s-i
administreze ct mai repede glucide cu absorbie rapid (ap cu zahr, sucuri de fructe)
urmate de alimente care conin polizaharide (pine, fructe, biscuii).

BIBLIOGRAFIE

1) Antohe I. (2009). Nursing clinic. Note de curs. Iai: Editura Gr. T. Popa.
2) Darnaud J., Darnaud C. (2003). Diabetul. Bucureti: Corint.
3) Delaney M.F., Zisman A., Kettyle W.M. (2000). Diabetic ketoacidosis and
hyperglicemic hyperosmolar nonketotic syndrome. Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America, 29(4), p. 683-705.
4) Doenges M.E., Moorhouse M.F., Geissler-Murr A.C. (2005). Nursing Diagnosis
46

Manual: Planning, Individualizing and Documenting Client Care. Philadelphia: F.A.

Davis Company.
5) Dunning T. (2009). Care of People with Diabetes. A Manual of Nursing Practice (ed. a
III-a). Chicester: Wiley-Blackwell.
6) Freire A.X., Umpierrez G.E., Afessa B., Latif K.A., Bridges L., Kitabchi A.E. (2002).
Predictors of intensive care unit and hospital length of stay in diabetic ketoacidosis.
Journal of Critical Care, 17, p. 207-11.
7) Geerlings S.E., Stolk R.P., Camps M.J., Netten P.M., Collet T.J., Hoepelnon A.I.
(2000). Risk factors for symptomatic urinary tract infection in women with diabetes.
Diabetes Care, 23, p. 1737-41.
8) Graur M. (1999). Diabetologie clinic. Curs pentru studenii anilor IV i V. Iai:
Litografia UMF.
9) Ilag L.L., Kronick S., Ernst R.D. (2003). Impact of a critical pathway on inpatient
management of diabetic ketoacidosis. Diabetes Research and Clinical Practice, 62(1),
p. 23-32.
10) Ionescu-Trgovite C. (1997). Diabetologie modern. Bucureti: Editura Tehnic.
11) Kitabchi A.E., Umpierrez G.E., Miles J.M., Fisher J.N. (2009). Hyperglycemic crises
in adult patients with diabetes: a consensus statement from The American Association
of Diabetes. Diabetes Care, 32(7), p. 1335-43.
12) Kornum J. (2007). Type 2 diabetes linked to higher pneumonia-related mortality.
Diabetes Care, 30, 2251-7.
13) Maldonado M.R., Chong E.R., Oehl M.A., Balasubramanyam A. (2003). Economic
impact of diabetic ketoacidosis in a multiethnic indigent population: analysis of costs
based on the precipitating cause. Diabetes Care, 26(4). p. 1265-9.
14) Moa M. (2010). Ghidul educatorului pentru educaia pacientului cu diabet.
Bucureti: Editura Ilex.
15) www.idf.org
16) American Diabetes Association, Self monitoring of blood glucose, Diabetes Care, 16
(supl.2), 60-65, 1993
17) Beldean Luminia, Ghid de practic nursing-procesul de ngrijire al omului sntos i
bolnav, 2003
18) Beuran M., Ghid de manevre medicale i colaborare medic-asistent, Bucureti, ed.
Scripta 1999
19) Borundel C., Manual de medicin intern pentru asistenii medicali, Editura medical.
Bucureti, 2002
20) Titiric Lucreia, Ghid de nursing vol.2, Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de
asistenii medicali, 2001

47