Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
II. H-H prin rostogolire (paraesofagiana, rolling hernia); sunt H-H cu sac peritoneal.
III. H-H mixte.
0 varietate specials este hernia parahiatala, Tn care migrarea se face printr-o bresa diafragmatica
situata Tn imediata vecinatate a inelului hiatal care este indemn (fig.1).
H-H mai pot fi clasificate Tn permanente si in-termitente.
Clasificarea completS a H-H ar fi urmatoarea:
- I. H-H prin brahiesofag (congenital, care este mai mult o anomalie congenitala a esofagului si
dobandit, varietate mai frecventa);
- II. H-H paraesofagiana (prin rostogolire, late-rale, prin derulare). 0 varietate speciala este H-H
foarte voluminoasa, ..upside down' a autorilor anglo 636g66g -saxoni (stomac Jntors pe dos');
- III. H-H prin alunecare (cardio-esofagiene, cardio-toracice, axiale) la care s-a mai descris H-H
intermitenta (cardia mobila) cu RGE intermitent.
- IV. H-H mixte.
H-H se Tntalneste Tntr-o incidenta de 5 la 1000 locuitori, dar din acestea, mai putin de 5% dezvolta vreun simptom sau complica(ie care sa nece-site o interventie chirurgicala.
De Meester si colaboratorii sus(in ca prezenta sau absenfa RGE Tn H-H este legat de absenta sau
prezenta segmentului distal al esofagului expus presiunii normale pozitive intraabdominale.
Diagnosticul clinic este sugerat fie de semnele RGE asociat, fie de semnele induse de volumul
herniei sau ale complicatiilor sale.
Examenul radiologic
TranzituI baritat eso-gastric reprezinta examenul paraclinic de debut si se face atat Tn pozitie
stan-
dard, dar mai ales Tn pozitii speciale, de provocare a refluxului: Trendelenburg, Brombart,
procubit cu sac cu nisip sub epigastru, manevrele Valsalva si Muller.
H-H mari, fixate, se evidentiaza usor ca o masa opaca rotunda sau ovala, situata imediat
supradia-fragmatic stang, ,,coafand' polul superior al fornixu-lui si legata de acesta printr-un
colet care traver-seaza hiatusul, avand pliuri gastrice, paralele (fig. 2). Alteori apar si semne
radiologice ale asa-zisului ,,ulcer de colet'. Din profil imaginea apare dispusa retrocardiac, iar
esofagul toracic este flexuos.
Fig. 2 - Tranzit baritat eso-gastric in procubit cu sac cu nisip sub epigastru: H-H de alunecare mare, fixata cu RGE.
H-H mici sunt relativ greu de diagnosticat: tre-buie tinut cont de faptui ca esofagul are musculatura longitudinala si circulara si prezinta contractii concentrice, iar fornixul are musculatura
oblica si nu se poate contracta concentric. Tn aceasta si-tuatie la baza simptomatologiei sta
prezenta RGE datorita incompetentei SEI.
H-H cu brahiesofag congenital este greu de pus Tn evidenta radiologic daca portiunea herniata
de stomac are un calibru asemanator cu eel al esofagului (numai examenul Tn strat subtire poate
evi-dentia pliurile gastrice, care sunt groase, de cele esofagiene, foarte fine). Complicarea cu
;
ulcer eso-fagian se recunoaste prin prezenta radiologica a ni?ei si stenozei.
- volvulus organoaxial;
- stenoza peptica foarte stransa.
4. Necroza gastrica
- volvulus organoaxial si strangulare.
5. Malignizare
- dovedita sau suspecta pe esofag Barrett. B. lndica{ii relative ale tratamentului chirurgical.
1. H-H paraesofagiana
- Tncarcerare, simptomatica;
- anemie prin deficient cronica de fier;
- volvulus, obstructie intermitenta;
- sindrom de ocupare de spafiu;
- ulcer gastric cronic.
2. Complicatiile refluxului
- esofagita peptica ulcerativa;
- strictura peptica;
- ulcer cronic (Barrett) pe esofag cu epiteliu columnar;
SIMPTOME
Simptome tipice de
reflux - prima
prezentare Tnainte
de 50 de ani
Simptome atipice
- disfagie
- scadere ponderala
-HDS
sau
Simptome tipice de
reflux
Prima prezentare dupa 50 ani
Simptome posibil cardiace:
- dureri atipice de angor pecforis
- dureri la efort
Probleme respiratorii posibile:
- tuse noctuma
- sufocari
Etapele de diagnostic si tratament Tn funcfie de simptome si rezultatui investiga(iilor (dupa Bate si colab.).
Fig. 3 - Procedeui Lucius Hill: gastropexie la ligamentui arcuat median combinata cu o cardioplastie.
zuri cu un indice de esofagita recurenta sub 1%. Gavriliu adauga acestui procedeu vagotomia
troncu-lara bilaterala (daca exista hiperaciditate) si mio-mectomia pilorica anterioara
extramucoasa (ca ope-ratie de drenaj gastric dupa vagotomie). Majoritatea autorilor sus(in astazi
ca vagotomia si operatia de
drenaj nu sui-it indicate decat daca coexista un ulcer duodenal activ, avand si ele efectele
nedorite cunoscute.
In procedeui initial realizat de Nissen la Basel Tn 1956, fundoplicatura completa se realiza dupa
ligatura vaselor craniale din epiploonul gastro-sple-nic, artificiu la care Rossetti a renuntat
(procedeui Nissen-Rossetti).
Dupa fundoplicatura Nissen s-au citat si complicatiile posibile, cum ar fi disfagia tranzitorie
(mon-taj prea strans, valva hipercompetenta), care se re-mite spontan Tn 3-6 luni, Tn general.
Alte complicatii posibile sunt sindromul de distensie gazoasa gastrica (gas-bloat
syndrome, Tntalnit mai ales cand este asociata o vagotomie tronculara), tele-scoparea (cand firele
de fundoplicatura nu tree si prin grosimea peretelui anterior al esofagului abdominal) sau
desfacerea suturii cu recidiva RGE. Alte dezagremente ale fundoplicaturii complete sunt inabilitatea de a eructa si imposibilitatea de a voma (motiv pentru care unii autori realizeaza o
fundoplicatura pe 270).
Cu toate ca fundoplicatura Nissen si-a demon-strat eficacitatea imediata si Tn timp (indice de
rezultate bune Tn peste 90% din cazuri la 10 ani), existenta acestor complicatii specifice l-a facut
pe Bombeck sa modifice operatia prin scurtarea man-sonului gastric circular la 2 cm, nefixat si
nu prea strans (esofagul fiind intubat cu o sonda 50 Fr), procedeu numit ..floppy Nissen', care a
redus semni-ficativ aceste complicatii.
Operatia Nissen se poate executa si pe cale to-racica (pastrand indicatiile amintite), dar
ramanerea SEI intratoracica nu asigura aceeasi functionalitate.
Pentru a evita complicatiile operatiei Nissen s-au mai propus si valvuloplastii incomplete, dintre
care cele mai cunoscute sunt cele pe 180 (hemi-fundoplicatura anterioara Dor (fig. 5) si
hemifun-doplicatura posterioara Toupet care desigur ca sunt scutite de o parte din complicatiile
operatiei Nissen (disfagia, gas bloat-syndrome), dar si indicele de esofagita recurenta este mai
mare.
Din grupul de interventii antireflux pe cale to-racica este procedeui Belsey-Mark IV (fig. 6)
care consta Tn recalibrarea hiatusului cu fixarea subdia-fragmatica a cardiei si fundoplicatura pe
240-270 cu porfiunea anterioara a fornixului cu cate doua randuri de fire Tn ,,U'; totodata se
creaza un segment intraabdominal esofagului, element esen(ial pentru asigurarea competentei
antireflux.
. Avantajele operatiei Belsey-Mark IV sunt nume-roase (14):
- cand este corect executata operatia asigura o bariera eficienta Tmpotriva RGE Tn conditiile
Tn care 3/4 din pacienti Tsi pastreaza o deglutitie normala, precum si posibilitatea de a eructa
sau de a voma;
- calea toracica asigura un abord direct asupra esofagului distal, chiar Tn conditiile unei
chirurgii esofagiene antecedente;
- abordul toracic la obezi este mai facil;
- daca reducerea Tn abdomen a esofagului distal este Tn tensiune, incizia poate fi prelungita
de-a lungul arcului costal cu interpozitie de colon stang;
- operatia Belsey-Mark IV este o componenta esentiala a operatiei Pearson pentru brahiesofag
(numita incorect operatia Collis-Belsey);
- la pacientii cu sclerodermie sau dupa mioto-mie esofagiana pentru achalazie sau alte tulburari
de motilitate, bariera antireflux poate fi restaurata;
- hepatosplenomegalia poate fi un argument Tmpotriva unui procedeu pe cale abdominala;
- calea toracica poate fi un argument Tn plus Tn caz de coexistenta a unei patologii de perete toracic stang, plaman, esofag sau abdomen superior.
Dezavantajele sunt reprezentate de durerea post-operatorie mai intensa si bine ilustrate de
aforismul lui Orringer: ,,este o operatie usor de facut dar di-ficil de facut bine'.
S-a mai propus si operatia Collis-Belsey (care este o combinatie a gastroplastiei Collis cu fundoplicatura Belsey). Rezultatele pe termen lung dupa operatia Belsey indica rezultate
excelente Tn 85% din cazuri si recurenta RGE la 10-15% din bolnavii operati astfel.
La un moment dat a fost la mare voga utili-zarea protezei Angelschick (care este o proteza
siliconata, asezata peste jonctiunea eso-gastrica), dar complicatiile redutabile (dislocarea
protezei, ero-ziunea si migrarea Tn tubul digestiv) i-au redus din indicatii.
Chirurgia miniinvaziva (laparoscopica, dar si to-racoscopica) a devenit una din indicatiile de
electie pentru rezolvarea H-H cu BRGE, de aceasta teh-nica putand beneficia mai ales marii
obezi, oferind o lumina si un abord excelent asupra jonctiunii eso-gastrice. Cu toate ca
nu este lipsita de riscuri (perforatii esofagiene sau gastrice Tn timpul disec-tiei, leziuni de trocar,
pneumotorax, pneumomedia-stin), ca si de insuccese, recuperarea postopera-torie este mult mai
rapida. Ramane ca proba tim-pului sa valideze aceste tehnici.
Chirurgia complicafiilor H.H cu BRGE
A fost deja prezentata Tn capitolul consacrat BRGE. Amintim totusi ca Tn caz -de H-H asociata
cu BRGE complicata cu stenoza esofagiana se aso-ciaza tratamentului dilatator cu bujii o
interventie antireflux standard.
Tn esofagul scurt se utilizeaza interventii de ,,alun-gire' a sa cu tub gastric confectionat printr-o
sutura mecanica din stomac (gastroplastia tip Collis - fig. 7). La aceasta se poate asocia
fundoplicatura Nissen (operatia Collis - Nissen) sau Belsey-Mark IV (numita mai corect Pearson
- 14).
Boala de reflux gastroesofagian care Tnsoteste Tn unele situatii H-H de alunecare reprezinta, de'
Tn egala masura etajului gastric cat si celui esofa-gian. La aceste cazuri se poate vorbi
despre un fenomen de reflux difuz, duodenogastroesofagian, pe scurt duodenoesofagian (RDE).
Prezenfa componentei biliopancreatice Tn reflu-xatui esofagian modifica fundamental concepfia
asupra manierei de abordare chirurgicala, Tn special la bol-navii cu leziuni esofagiene avansate.
Exista nume-roase opinii care sustin ca, Tn aceste conditii, re-stabilirea componentei cardiale
prin tehnici hiatale nu poate rezolva boala; unii prefera rezolvarea chirurgicala indirecta a
refluxului esofagian, prin vago-tomie cu antrectomie si diversie duodenala totala (DDT), mutand
atacul chirurgical asupra refluxului patologic cu un etaj mai jos, sub nivelul leziunii functionale
(fig. 8). Am avut ocazia sa prezentam efectele favorabile ale DDT Tn rezolvarea bolii se-cundare
de reflux (2), mai ales pentru cazurile cu
anatomic si nu din ce! fiziologic datorat scaderii competentei gastro-esofagiene. Ceea ce este caracteristic este prezenta unui sac herniar volumi-nos, cu colet (care poate fi sediul strangularii
her-niei).
Ca simptomatologie unele pot fi total asimpto-matice (descoperire Tntamplatoare radiologica)
altele pot fi revelate de dureri epigastrice posturale, tuse chintoasa, eructatii.
Diagnosticul este subliniat de tranzitui baritat eso-gastric care evidentiaza stomacul herniat Tn
torace, cu cardia Tn abdomen (fig. 9).
Complicatii
- Hemoragiile oculte cu anemie secundara sunt cele mai frecvente (pana la 55% dupa
Edwards).
- Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de ..colet'; poate la randul sau sa se
complice cu hemoragie sau perforatie Tn diafragma, pleura, plaman, cu aparitia unei fistule
gastro-pulmo-nare sau gastro-pleurale).
- Volvulusul gastric este apanajul exclusiv al H-H paraesofagiene mari, Tn care cea mai mare
parte sau tot stomacul locuieste Tntr-un sac peritoneal tnapoia cordului.
Volvulusul gastric complet este evidential clinic de triada Borchard-Lenormant:
Prezenta necrozei sau perforatiei implica rezectii polare superioare pana Tn (esut normal, cu
instalarea unui drenaj pleural aspirativ si a altuia sub-frenic, cu pastrarea unei sonde nazogastrice
introduse peroperator.
BIBLIOGRAFIE
1. Allison P.R. - Hiatus hernia: a 20-year retrospective survey. Ann. Surg., 1973, 178, p. 273-285.
2. Constantinoiu S. - Gastrita sl esofagita de reflux postope-rator, Ed. Daniel T, Bucuresti, 1995.
3. Constantinoiu S., Mates I.N., Pefa D., Mocanu A.R., Chiru FL., Baria Rodica, Predescu D., DInu Daniela - Diversie duodenala totala
Tn hernia hiatala cu reflux duodeno-esofa-gian patologic (rezultate preliminare), Chirurgia, Bucuresti, vol. 93, nr. 5, 1998, p. 299-315.
4. Cordiano C., Nardi G. (sub red.) - Surgery of the Oesophagus, Ed. Churchill Livingstone, 1989.
5. Cordiano C., Domini R., Lanzara A., Latter! S., Mattioll P.P., Ribota G., Than A., Vechioni R. - Tratato di tecnica chirurgica,
Chirurgia dell' esofago e dell' ipo-faringe, Terapia delle affezioni benigne tecniche generate, vol. V/1, Pricin Editore Padova, 1982.
6. Dodds W.J., Hogan W.J., Helm J.F., Deuf J. - Pathoge-nesis of reflux esophagitis, Gastroenterology, 1981, 81, p. 376-382.
7. Ellis F.H., Gibb S.P. - Vagotomy, antrectomy and Roux -en- y diversion for complex reoperative gastroesophageal disease, Ann. Surg., 1994,
220, p. 536-543.
8. Gavriliu D. - Bolile esofagului, Universitatea Ecologica, Bucuresti, 1994.
9. Kettlewell M.J.W. - Benign disease and hiatus hernia in Oxford Textbook of Surgery, vol. 1, Sections 1-29, New York, Oxford, Tokyo,
Oxford University Press, 1994 (sub red. Peter J.Morris, Ronald A. Malt), p. 873-879.
10. Mate; I.N. - Patologia refluxului digestiv inalt postoperator, Teza de doctoral, UMF ,,Carol Davila', Bucuresti, 1997.
11. Mates I.N., Constantinoiu S., Daniela Dinu - Deflcite ale motricitatii montajului gastrojejunal pe ansa Roux dupa tra-tamentui chirurgical al
bolii de reflux (Sindromul de stazS Roux), Chirurgia, Bucuresti, vol. 92, nr. 3, 1997, p. 187-198.
12. Nyhus L.M., Baker R.J. - Mastery of Surgery, Ed. Little, Brown and Company, Boston, Toronto, London, 1992, vol. I, p. 420-440.
13. Oancea T. - Aspecte ale chirurgiei de granifa toracoabdo-minala, Ed. Militara, Bucuresti, 1983, p. 62-90.
14. Pearson F.G., Hiebert C.A., Deslaurier J., Me Kneally M.F., Ginsberg R.J., Urschel JR.H.C. - Esophageal Surgery -Ed. Churchill
Livingstone Inc., New-York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokio, 1995, p. 209-388.
15. Pernicelli T., Gayet B., Pekete F. - Total duodenal diversion in the treatment of complicated peptic oesophagitis, Br. J. Surg., 1988, 75, p. 1
108-1 111.
16. Petes J.H., DeMeester T.R. - Esophagus and Diaphragmatic Hernia, In Schwartz S.E., Shires G.T., Spencer F.C., Principles of Surgery, Ed.
Me Graw-Hill, Inc., 1994, p. 1 043-1122.
17. Slelsenger M.H., Fordtran J.S. - Gastrointestinal Disease, vol. I, Fourth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto,
Montreal, Sydney, Tokyo, 1989, p. 541-656.
18. Skinner D.B., BIsey R.H.R. - Management of Esophageal Disease, W.B. Sannders, Philadelphia, 1988.
19. Viard H. - Le traitement chirurgical du reflux gastroesopha-gien, passe, present et avenir, Lyon Chir., 1995, 91, 2, p. 90-92.
1390