Examen obiectiv:

Starea generală: N: Buna / Satisfacatoare /

P: Alterata / Moderat alterata / Influentata / Usor influentata / Mediocra / Grava / Critica

Talie
Greutate

Stare de nutriţie: N: alimentatie normala / apetent / dezvoltare fizica normala / normoponderal

P: casectic / subponderal / supraponderal / obezitate (grad I-II-III) / obezitate morbida

Stare de conştienţă: N: pastrata / lucida / eutimie

confuz / stupoare / obnubilat / coma (scara Glasgow) / agitat psihomotor / delir / halucinatii

Facies: N: necaracteristic / conform varstei

P: mitral (cianotic) / palid / icteric / suferind / pareza faciala [centrala/periferica] /

Tegumente: N: normal colorate /

P: palide / eritematoase / icterice / calde / reci / umede (transpirate) / uscate / marmorate / cianotice /
cicatrice postinterventionale/posttraumatice / striuri (vergeturi) / stelute vasculare / eruptie cutanata
regionala/globala /

Mucoase: N: normal colorate / umectate

P: uscate / umectate / palide / cianotice / eritematoase / limba incarcata / limba saburala /

!!!Fanere: N: eutrofice / normal conformate / conform varstei

P: atrofiate, friabile / în sticlă de ceasornicar / onicomicotice / onicolitice / hemoragii unghiale in aschie /
hipocratism unghial / pahionichie

Ţesut conjunctiv adipos: N: normal reprezentat / tesut celulo-adipos subcutanat dezvoltat

normal/conform varstei / constitutional hipostenic / consitutional hiperstenic
P: slab reprezentat / normal reprezentat / bine reprezentat / bogat reprezentat / edeme declive / edeme
gambiere / edeme periferice / edeme faciale/palpebrale/ edem de membru [MSS/D/MIS/D] / anasarca

Sistem ganglionar: N: nu se deceleaza adenopatii superficiale palpabile in regiunea / preuariculara /

retroauriculara / occipitala / cervicala / submandibulara / supraclaviculara / axilara / inghinala /
P: nr ggl, localizare, diametrul maxim, liber/atasat la straturile subiacente, forma, consistenta, dureri,
modificari cutanate, modificari tesuturi adiacente

Sistem muscular: N: normoton, normotrof, normokinetic /

P: hipoton, hipokinetic / hiperton, hiperkinetic / tonus muscular crescut/scazut la nivelul
[MSS/D/MIS/D]
Sistem osteoarticular: N: mobil si aparent integru morfofunctional / tonus muscular si mobilitate
articulara pastrate / absenta durerii la palpare sau mobilizare / proteze articulare absente
P: Fractură humerus, femur (cap, col) / deformare articulatie [radiocarpiana stanga] / deformare os
[haluce stang] / amputatie [MSS/D] / mobilitate articulara redusa / mobilizarea dureroasa a articulatiei

Aparat respirator: N(CRS): faringe liber / absenta secretiilor nazale mucopurulente / cai respiratorii
superioare libere / respiratie ritmica, libera / frecventa respiratorie=20/min /
N(tor): torace normal conformat / ampliatii respiratorii simetrice bilateral / freamat vocal anterior, lateral
si posterior prezent, simetric si uniform / murmur vezicular transmis simetric bilateral

P: secretii nazale mucopurulente / epistaxis anterior/posterior / corp strain faringian / corp strain
endolaringean /
P: torace cifotic/scoliotic/cifoscoliotic/emfizematos / asimetria miscarii respiratorii la nivelul
hemitoracelui S/D / murmur vezicular diminuat [hemitor D in 1/3 inf] / murmur vezicular absent / raluri
supraadaugate [subcrepitante/crepitante/ronflante] in regiunea [,,,] /

Aparat cardiovascular: N: Arie precordiala de aspect normal / Aria matitatii cardiace in limite
normale / Soc apexian decelabil in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara stanga / Zgomote
cardiace ritmice, bine batute / Bataile inimii echidistante, echipotente / Fara suflu cardiac decelabil
P: Arie precordiala prezinta [cicatrice postinterventionale/posttraumatice] / Aria matitatii cardiace marite
in diametrul transversal / Soc apexian deplasat inferior/lateral/inferolateral / Soc apexian decelabil pe
linia medioclaviculara dreapta / Suflu cardiac (sistolic/diastolic/etc.) tricuspidian/mitral/pluriorificial/etc.
/ AV, TA: Bradicardie / Tahicardie / Aritmie (bradi/tahiaritmii) /

Aparat digestiv: N: Abdomen suplu, mobil cu respiratia, nedureros spontan sau la palpare / Abdomen
moale, participa la miscarile respiratorii, fara algii spontane sau provocate / Tranzit intestinal prezent,
normal colorat si constituit /
N: Cavitate bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii / Limba de culoare roz, umeda,
fara depuneri sau ulceratii / Gingii de culoare roz, fara ulceratii sau arii hemoragice sau necrotice / Valul
palatin de culoare roz, mobil simetric bilateral, fara ulceratii / Tonsile palatine roz, fara hiperemie sau
depuneri / Deglutitie normala /
P: Cavitate bucala cu miros cetonic/fetid/necrotic/hemoragic / Mucoasa bucala
hiperemica/ulcerata/uscata/cu sangerare „in panza” / Limba incarcata/saburala / Traumatism lingual
sechelar / Edentatie / Status dentar deficitar / Tonsile palatine criptice/cu depuneri
purulente/hiperemice/hipertrofice/atrofice/excluse chirurgical / Val palatin imobil/cu mobilitate redusa /
Deglutitie deficitara
Abdomen globulos/destins/marit de volum prin panicul adipos / formatiune tumorala palpabila la
nivelul [fose iliace stangi] / Abdomen dureros spontan/la palpare in regiunea [1-9] / Tranzit intestinal
absent pentru materii fecale, prezent pentru gaze / Tranzit intestinal absent pentru materii fecale si gaze /
Tranzit intestinal accelerat / Tranzit intestinal incetinit

Ficat, splina: N: Ficat la rebordul costal drept / Ficat palpabil la rebordul costal drept / Splina
nepalpabila / Ficat si splina nepalpabile
P: Ficat palpabil la 2-3-4cm sub rebordul costal drept / Hepatomegalie / Hepatomegalie dureroasa /
Splina palpabila la 1-2cm sub rebordul costal stang / Splenomegalie / Splina dureroasa la palpare /
Splina marita de volum, de consistenta moale/tare /

Aparat urogenital: N: loje renale libere bilateral / Rinichi nepalpabili bilateral / manevra Giordano
negativa bilateral / mictiuni fiziologice / diureza spontana prezenta, urina limpede /
P: Rinichi palpabil uni/bilateral, cu/fara durere / manevra Giordano pozitiva uni/bilateral / Poliurie /
Polakidisurie / Disurie / Urina hipercroma / Hematurie / Piurie / Sonda vezicala/ureterala prezenta,
im/permeabila

Aparat neurendocrin: N: Orientat temporospatial / Reflexe osteotendinoase prezente si

simetrice bilateral / Fara semne de iritatie meninge / Fara gusa tiroidiana palpabila /
P: Confuz / Dezorientat temporospatial / Reflexe osteotendinoase diminuate/abolite la nivelul
tendonului patelar/

1. Ap urogenital: manevra Giordano – bilateral / +lombar dreapta

- Loji renale libere / nepalpabile/rinichi nepalpabil
- Tranzit prezent
- Micţiuni spontante fiziologic prezente / poliurie / cistită (inf urinară vezică), disurie.
- Sondat urinar în urgenţă
- Sondare cronică
2. SN endocrin + organe de simţ:
- OTS = orientat temporo-spaţial
- Confuz / dezorientat temporo-spaţial
- ROT = reflexe osteotendinoase prezente bilateral
- Reflex rotulian abolit pe dreapta
- Comă Glasgow
3. Ap digestiv:
- Abd suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan şi la palpare.
- Abd suplu, mobil cu resp, dureros la palpare în hipocondrul drept: formaţiune tumorală palpabilă
– cm, elastică / nodulară / netedă/ bine delimitată, mobilă pe planurile adiacente.
- Tranzit prezent / absent de 4 zile, prezent doar pt gaze.
- Ficat, căi biliare, splină (12 cm) în limite fiziologice / la 3 cm sub rebordul costal/ hepatomegalie,
ficat neted / nodular în ciroză, metastaze hepatice.
4. Ap C-V:
- Aria matităţii cardiace AMC (percuţie): în limite normale / cord mărit în diam transversal
- Şoc apexian prez în sp V ic stâng pe LMC
- Sufluri cardiace: tricuspidian, mitral, sistolic, diastolic
- Tensiunea la internare
- Allura ventriculară

- Torace: scolioză, cifoză, cifo-scolioză, normal conformat

- Murmur vezicular prezent bilateral (normal) / diminuat pe partea dreaptă / hemitorace drept în
1/3 inf (pleurezie, pneumonie).
- Raluri: subcrepitante, crepitante, ronflante. Raluri crepitante supraadăugate hemitorace drept 1/3
inf
- Suflu cavernos