NASUL SI SINUSURILE

PARANAZALE
Anatomie

• Structurile externe dorsale ale nasului sunt formate dintr-o structură cartilaginoasă şi osoasă, acoperită de
muşchii faciali şi tegument. Treimea superioară sau proeminenţa osoasă a nasului este formată din oasele
pereche susţinute de procesul frontal al maxilarului şi procesul nazal al osului frontal. Scheletul cartilaginos
este format din cartilajele superioare laterale, unite cu cartilajul septal medial şi cartilajele inferioare laterale
(cartilajele alare)
Anatomie
• Cavităţile nazale se întind de la narine (anterior) până la coane (posterior) şi sunt separate de septul nazal. Valva
nazală, localizată în porţiunea anterioară a cavităţii nazale, este alcătuită din ţesutul erectil al cornetului nazal
inferior, septul nazal şi cartilajele nazale superioare laterale. La adult, aceasta este frecvent zona cea mai îngustă a
tractului respirator.
În această regiune apare adesea obstrucţia nazală, cauzată de deviaţiile de sept nazal sau de hipertrofia de cornet
nazal inferior.
• Tavanul nasului este format din Iama cribriformă a osului etmoid. Peretele lateral al cavităţii nazale este format
din 3 oase suspendate. Cornetele nazale impart peretele nazal lateral în meate (spaţii) corespunzătoare fiecărui
cornet.
Canalul nazo-lacrimal drenează conţinutul lacrimal în nas,prin meatul inferior. Sinusurile etmoidal anterior,
maxilar şi frontal se deschid la nivelul meatului mijlociu .

• Regiunea care conţine sinusul etmoid anterior şi meatul mijlociu se numeşte complex ostio-meatal. Obstrucţia la
acest nivel este o cauză frecventă de congestie sinusală, întrucât sinusul maxilar, etmoidal anterior şi frontal pot fi
afectate simultan. Celulele etmoidale posterioare şi sinusul sfenoidal drenează în meatul superior .
Anatomie
Anatomie
• Vascularizaţia nasului îşi are originea atât în sistemul carotidian intern, cât şi în cel extern.
• Artera sfenopalatină, ramură a arterei maxilare, care se desprinde din artera carotidă externă, este principala sursă de vascularizaţie a cavităţilor nazale. Aceasta
vascularizează regiunea postero-inferioară a septului şi a cornetelor nazale.
• Arterele etmoidale anterioare şi posterioare, ramuri ale arterei oftalmice din artera carotidă internă, vascularizează sinusul etmoidal şi frontal, tavanul nasului şi
porţiunea antero-superioară a septului şi a cornetelor nazale.
• Plexul Kiesselbach, o regiune intens vascularizată de la nivelul septului nazal, primeşte ramuri atât din sistemul carotidian intern, cât şi din cel extern, fiind implicat
cel mai frecvent în sângerările nazale.
• Ca şi în cazul tegumentului, cornetele conţin ţesut erectile constituit din numeroase şunturi arteriovenoase, numite „vase de capacitanţă".
• Controlul volumului sanguin în aceste vase reglează lumenul nazal şi rezistenţa la fluxul de aer.

• Drenajul venos al nasului este asigurat de venele sfenopalatină, facială şi etmoidală.

• Nasul şi sinusurile paranazale
comunică cu orbita şi cu sinusul cavernos prin plexul venos pterigoid format din vase emisare fără valve şi cu fosa
craniană anterioară prin venele diploice, fără valve, de pe peretele posterior al sinusului frontal.
• Este important de
avut în vedere absenţa valvelor de la nivelul acestor vene deoarece infecţiile simple ale feţei, ale nasului şi ale sinusurilor paranazale se pot răspândi hematogen către
orbită
•
şi SNC.
• Nasul este inervat de nervii cranieni I, V şi VII şi de fibre ale sistemului nervos simpatic şi parasimpatic
Anatomie
Fiziologie
• Nasul nu este doar un organ olfactiv, ci este şi o componentă a sistemului respirator.
• Nasul filtrează, umidifică şi
încălzeşte aerul înainte de a intra în plămâni. Caracteristicile optime ale aerului inspirat sunt temperatura de
34°, umiditate 80% şi puţine particule atmosferice. Pentru a atinge aceste condiţii, nasul consumă o cantitate
enormă de energie în interacţiunea fizică dintre aer şi mucoasa nazală.

• Această interacţiune întrerupe fluxul laminar al aerului şi asigură mixarea şi contactul crescut al aerului cu
mucoasa respiratorie, facilitând purificarea, umidifierea şi încălzirea. Orice particulă inspirată este reţinută la
nivelul păturii mucoase care acoperă epiteliul nazal. Mişcarea coordonată a celulelor epiteliale mucoase
ciliate transport secreţiile de la nivelul nasului şi al sinusurilor paranazale către nazofaringe, unde sunt
înghiţite.
• Contactul cronic dintre membranele mucoase, întâlnit în deformările şi edemul cavităţii nazale şi ale
sinusurilor, întrerupe clearance-ul muco-ciliar, cu staza secreţiilor care generează inflamaţie localizată, durere
facială, cefalee şi colonizare bacteriană
Mucoasa ciliara
Examen obiectiv

• Examenul obiectiv al nasului începe cu inspecţia şi palparea piramidei nazale.

• Orice asimetrie sau colaps (în urma traumatismului) poate duce la îngustarea valvei nazale, cu obstuncţie
nazală consecutivă. Inspecţia completă a cavităţilor nazale este dificilă în absenţa utilizării unui
decongestionant topic, a speculului nazal şi a unei surse de lumină.
• Mucoasa cavităţii nazale (sept nazal, cornet nazal inferior şi mijlociu) ar trebui evaluate pentru semne de
inflamaţie, telangiectazii, secreţii şi leziuni, inclusiv mase tumorale sau polipi. Trebuie precizată existenţa
unei obstrucţii a fluxului de aer la nivelul podelei nasului sau a clearance-ului mucociliar superior de acest
nivel.
• Examenul obiectiv al sinusurilor paranazale este limitat la inspecţia ostiului sinusal şi la inspecţia şi palparea
tegumentului facial supraiacent. Utilizarea endoscoapelor flexibile şi rigide permite inspectarea acestor spaţii
ascunse şi diagnosticarea precisă a patologiilor sinusale.
Evaluare

• Rinoreea
Secreţiile nazale pot fi unilaterale, hemoragice, mucoide sau purulente. Pacienţii pot avea secreţii anterioare evidente;
totuşi, sindromul picăturii postnazale este destul de frecvent şi determină o mulţime de simptome, inclusive disfagie,
exacerbarea astmului, odinofagie sau disfonie.
Secreţiile subţiri, translucid-albicioase, sunt frecvent întâlnite în rinitele alergice, vasomotorii sau virale. Secreţiile
transparente, unilaterale pot apărea în cazul unei fistule LCR şi impun recoltarea şi analiza secreţiei.
• Secreţiile purulente, urât mirositoare, indică o infecţie bacteriană.

• Examinarea nasului poate evidenţia prezenţa secreţiilor, mai ales la nivelul meatului medial; totuşi, absenţa secre ­ţiilor
nu exclude diagnosticul de rinosinuzită.
• Imagistica radiologică, mai ales secţiunile coronale, fără contrast, prin CT, ale sinusurilor paranazale, pe rmite
vizualizarea regiunilor ascunse examinării endoscopice şi evidenţiază variante anatomice care predispun pacientul la
boală.
• CT-ul evaluează optim complexul ostio-meatal şi reprezintă un reper crucial în chirurgia sinusală pentru rezultate
optime.
Evaluare
• Epistaxisul
Sângerările nazale îşi au originea, cel mai frecvent, în portiunea anterioară a septului nazal, la nivelul plexului Kisselbach.

• Epistaxisul anterior poate fi controlat prin aplicarea unui decongestionant nazal pe partea afectată, urmată de presiunea externă, fermă, la nivelul
cartilajelor atare, pe ambele părti ale septului nazal.
• Epistaxisul posterior este asociat frecvent patologiei cardiovasculare aterosclerotice, hipertensiunii sau altor patologii sistemice; acesta necesită
intervenţii invazive, după cum va fi explicat în unnătoarele paragrafe.

• Cea mai frecventă cauză de epistaxis este traumatismul.

• Sângerarea se poate declanşa după lezarea digitală sau penetrantă a mucoasei nazale sau ca rezultat al unui traumatism
contondent, ce determină laceraţia secundară a mucoasei nazale.

• Deviaţia de sept nazal şi perforaţiile pot determina turbulenţe excesive ale fluxului de aer, uscăciunea şi inflamaţia locală a
mucoasei nazale, crescând potenţialul pentru epistaxis.
• Rinita acută sau alergică, mai
• ales la copii, este o altă cauză frecventă
de sângerare nazală. Prezenţa de corpi străini intranazali, de obicei întâlruţi la pacienţii pediatrici sau psihiatrici, ar trebui suspectată în caz de rinoree
purulentă unilaterală sau epistaxis.
Evaluare
• Telangiectazia ereditară hemoragică, o patologie autosomal dominantă, manifestată prin malformaţii arterio-
venoase la nivelul mucoasei sistemului aerodigestiv, este caracterizată de fragilitatea vascularizaţiei mucoasei
nazale, cu hemoragii nazale recurente. Epistaxisul poate fi un simptom precoce al
neoplaziilor sinusurilor paranazale.
• Angiofibromul nazofaringian juvenil este o tmnoră benignă,intens vascularizată, a adolescentului de sex
masculin, cu simptome clasice de sângerare unilaterală şi obstrucţie nazală. Această tumoră trebuie
suspicionată întotdeauna la băieţii adolescenţi cu epistaxis unilateral recurent.
• Epistaxisul poate fi şi un semn de patologie sistemică. Tulburările de coagulare în contextul terapiei
anticoagulante, discraziile sanguine, bolile limfoproliferative şi imunodeficienţa pot declanşa o sângerare
nazală. Bolile sistemice cronice, precum deficienţele nutriţionale, alcoolismul şi telangiectazia ereditară
hemoragică, predispun pacienţii la epistaxis. Epistaxisul recurent sau atipic impune investigarea unei posibile
coagulopatii.
Evaluare
• Tratamentul iniţialal epistaxisului este centrat pe controlul pierderii acute de sânge şi pe eliberarea căilor aeriene, dacă este necesar.
• Dacă locul sângerării este identificat, acesta se cauterizează electric sau chimic cu azotat de argint.
•
Dacă locul sângerării nu poate fi identificat, se realizează un tamponament nazal anterior (burete expandabil).
• Dacă
tamponamentul nazal anterior bine realizat nu reuşeşte să controleze sângerarea (prin continuarea exteriorizării
sângelui la nivelul faringelui), un tamponament posterior poate fi necesar. Sângerarea posterioară este frecvent mai
difuză decât cea anterioară. Un tamponament posterior sigilează coanele şi asigură susţinerea tamponamentului
anterior pentru a controla vasele nazale posterioare. Sondele Foley sau tamponamentul cu comprese de tifon sunt plasate la nivelul nazofaringelui, în
dreptul coanelor, cu tracţiune anterioară, în timp ce se realizează un tamponament anterior.
•
Există baloane speciale pentru tamponamentul posterior, foarte eficiente. Pacienţii care necesită tamponament nazal posterior trebuie spitalizaţi, astfel
încât să fie supravegheaţi în caz de resângerare, hipoxie sau bradicardie cauzată de reflexul nazo-cardiac, aspiraţie de sânge sau pentru sedare, la nevoie.
Mai mult, aceşti pacienţi necesită oxigen umidificat, antibioterapie profilactică, analgezie narcotică şi repaus la pat.
• Dacă tamponamentele anterior şi posterior nu reuşesc să controleze hemoragia, trebuie identificată artera care irigă
porţiunea hemoragică a nasului.
• Irigaţia colaterală profundă a cavităţii nazale impune ligatura sau embolizarea cât mai
aproape de sediul sângerării.
• Ligatura arterelor etmoidale anterioare şi posterioare poate fi efectuată pentru epistaxis antero-superior, în timp ce pentru sângerările posterioare se
practică ligatura sau embolizarea arterei maxilare interne
Evaluare
• Congestia şi obstrucţia nazală
Patologiile nazale asociate cu congestia, obstrucţia, înfundarea sau imposibilitatea de a evacua, sufla sau
respira prin nas, sunt atribuite obstrucţiei de la nivelul podelei cavităţii nazale.
• Crestele septale localizate de-a lungul bazei septului nazal, deviaţia întregului sept nazal şi hipertrofia
cornetelor nazale inferioare sau masele tumorale nazale sunt, de obicei, responsabile pentru obstrucţia nazală.
• Edemul cornetelor poate apărea în contextul patologiei inflamatorii din rinitele virale, bacteriene, alergice sau
vasomotorii.
• Toate tumorile intranazale necesită o atenţie sporită în vederea excluderii neoplaziilor.
• În diagnosticul diferenţial mai pot fi incluse patologii precum polipii nazali, granulomul piogen, hipertrofia
sau degenerarea polipoasă a cornetelor. Polipii sunt rar unilaterali; astfel, polipii unilaterali, mai ales în
prezenţa sângerărilor, cresc suspiciunea unei neoplazii asociate.
Sinuzita polipoasă este rară în rândul copiilor şi necesită o evaluare promptă pentru a exclude fibroza chistică
sau imunodeficienţa.