PIRAMIDA NAZALĂ

=structură medio-facială constituită din parte cartilaginoasă (aripile nazale

cu cartilajele alare, cartilajul triunghiular), osoasă (oasele proprii nazale,
ramul vertical al maxilarului superior, osul lacrimal, peretele extern al
maselor laterale etmoidale – lama papiracee) și membrane fibroase cu rol
de solidarizare.
Partea cartilaginoasă este legată de partera osoasă prin membrane
fibroelastice. Deasupra membranelor – strat rudimentar muscular, țesut
adipos și piele.
Intern: fosele nazale: 2 cavități separate de septul nazal (format din anterior
spre posterior de: spina palatină, cartilajul patrulater, parte osoasă: vomer
+ lama perpendiculară a etmoidului). Ele comunică anterior cu exteriorul
prin narine, posterior cu rinofaringele prin orificiile coanale.
De la orificiile narinelor la ampertura osoasă se delimitează vestibulul nazal
acoperit cu piele (afecțiunile inflamatorii = vestibulite, aceleași ca la nivelul
pielii/conductului auditiv extern – otitele externe). Vestibulul nazal conține
fire de păr și glande.
Extern: peretele foselor nazale prezintă 3 cornete: superior, mijlociu și
inferior. Cornetele superior+mijlociu se prind pe masele laterale etmoidale,
iar cornetul inferior se prinde pe peretele intern al sinusului maxilar.
Structura cornetelor: rețea vasculară care prin vasomotricitate se poate
hipertrofia asemenea corpilor cavernoși. Între cornete  meaturi:
 Meatul superior: se deschid sinusurile sfenoidal si etmoidal
superior (posterioare)
 Meatul mijlociu: se deschid sinusurile frontal + etmoidal anterior +
maxilar (anterioare)
 Meatul inferior: se deschide canalul lacrimonazal
Mucoasa nazală este de tip respirator inferior + mucoasa pituitară
(superior) – prezintă receptorii periferici ai analizatorului olfactiv.
Superior, fosele nazale sunt separate de endocraniu prin lama cribriformis
etmoidală, iar prin ea trec filetele olfactive ce vin de la receptorii periferici
olfactivi. (virozele => hiposmie/anosmie, uneori definitivă).
Planșeul foselor nazale este format de porțiunea orizontală a osului palatin.
Fosele nazale anterior sunt despărțite în plan inferior-bazal la vestibul de
columel.

Vascularizație
Arterială
- Ramuri din artera carotidă externă + internă (etmoidale ant+post =>
nazale)
- Unirea ramurilor din cele două teritorii formează pata vasculară a lui
Kiesselbach – în 1/3 anteroinferioară a septului => cel mai frecvent
epistaxis la tineri
- Posterior: artera sfenopalatină + pterigopalatină care la bătrâni din
cauza ATS => epistaxisul posterior

Venoasă
- Piramida drenează către vena facială care în inflamații => vena
angulară => oftalmică => sinusul cavernos și poate da tromboflebită
de sinus cavernos (gravă, poate fi determinată prin compresiune)
- Posterior: plex venos pterigoidian => VJI;

Limfatice: ggl. nazogenieni => ggl. bazicranieni (cercul limfatic Cuneo).

 SINUSUL MAXILAR

 filogenetic, apare în primul an de viață prin translarea celulelor

etmoidale
 se găsește în tuberozitatea maxilară anterioară
 fața anterioară = fosa canină – loc pentru trepanare
 fața internă – spre fosa nazală – aici se prinde porțiunea osoasă a
cornetului inferior
 fața posterioară – tuberozitățile maxilare: raport cu fosa
pterigomaxilară și în spate cu apofizele pterigoidiene
 marginea anterioară = arcada dentară, loc de inserție a dentiției
(rapoarte intime => sinuzita maxilară acută odontogenă)
 la nivelul peretelui interior sub cornetul inferior se deschide canalul
lacrimonazal => puncția sinusului maxilar ce se efectuează în meatul
inferior trebuie făcută la 1-1,5 cm în spatele capului cornetului inferior
pentru a nu leza orificiul canalului lacrimonazal
 se deschide la nivelul meatului mijlociu, iar în interior mucoasa este
de tip respirator

SINUSUL FRONTAL

 în grosimea osului frontal (o tăblie anterioară cu 2 proeminențe =

glabela și una posterioară ce îl separă de scoarța cerebrală)
 prezintă la mijloc un sept care separă sinusul frontal drept de cel
stâng; locul de unire între oasele proprii nazale și osul frontal = locul
de maximă rezistență în masivul facial
 sinusul frontal se deschide în meatul mijlociu, având un canal lung,
sinuos de 1-2 cm
 puncția sinusului frontal (puncția Beck) se realizează prin tăblia
anterioară a frontalului după prealabila anestezie a tegumentelor
 mucoasă de tip respirator
 SINUSUL ETMOIDAL

 format din 2 mase laterale unite superior de lama cribriformis, ce

prezintă orificii prin care trec filetele olfactive; în mijloc – lama
perpendiculară a etmoidului, ce face parte din porțiunea osoasă a
septului nazal și care deasupra lamei cribriformis - endocranian
formează apofiza crista galli – loc de inserție a cortului creierului cu
importanță în cadrul traumatismelor craniocerebrale – poate da
leziuni endocraniene
 pe peretele intern al maselor laterale se inseră porțiunile osoase ale
cornetului superior + mijlociu
 peretele extern (subțire) = lama papiracee – realizează peretele
intern al orbitei (=> complicațiile septice generează supurații orbitare)
 masele laterale etmoidale cuprind celule etmoidale anterioare și
posterioare, fară o delimitare strictă, ce se deschid la nivelul meatului
superior pentru celulele etmoidale posterioare și la nivelul meatului
mijlociu pentru celulele etmoidale anterioare

SINUSUL SFENOIDAL

 situat în grosimea osului sfenoidal – prezintă un perete anterior la

baza craniului, pe care se prinde osul vomer (din sept) => abordul
sinusului sfenoidal se face endoscopic, fie prin celulele etmoidale, fie
transseptal, fie paraseptal drept/stâng
 deasupra sinusului sfenoidal – șaua turcească (glanda hipofiză) –
abord endoscopic
 are pe lateral sinusurile cavernoase, iar posterior chiasma optică,
bandeletele olfactive
 deschiderea sinusului sfenoidal se face în meatul superior

Vascularizație: ramuri ale arterei carotide externe, venos drenează către

vena jugulară internă prin plexuri, limfaticele drenează împreună cu
limfaticele piramidei nazale către baza craniului, apoi în ggl cervicali.
 PATOLOGIA INFLAMATORIE

Simptomatologie generală:
 durere
 obstrucție nazală cu tulburări de respirație
 secreția nazală sub formă de rinoree (mucoasă, fluidă – viroze,
purulentă – supraîncărcare bacteriană), posibil rinoragie,
rinolincvoree
 prurit (micoze, alergii)
 rinolalie închisă (voce nazonată – obstrucții, rinite cronice, formațiuni
tumorale)
 strănut (alergii)
Evaluare prin:
 narinoscopie
 rinoscopie anterioară
 rinoscopie posterioară
 fibroscopie cu tub flexibil/endoscopie cu tub rigid
 prelevare de secreții endonazale cu efectuarea examenului
bacteriologic și antibiogramei
Imagistic:
 radiografie simplă
 CT/angioCT (pentru complicații, extensie)

Tratament:
o afecțiunile virale inflamatorii: simptomatic (local+general)
o supraîncărcare bacteriană: simptomatic + antibioterapie
o micoză: tratament local +/- general
o complicații: incizie + drenaj
Tratamentul simptomatic
o lavajul nazal (spălătura cu SF/diferite soluții saline izotone sau
hipertone – pt diminuarea edemului)
o în perioadele de edem + acutizare: vasoconstrictoare locale
(Bixtonim, Olynth, etc) maxim 3-5 zile (altfel, risc de rinită cronică
medicamentoasă + riscul cardiovascular dat de
efedrină/pseudoefedrină)
o antiinflamatoare locale: preparate topice cortizonice sub formă de
spray-uri
!!! + eficient pentru tot arborele respirator: INHALAȚII EXTERNE +
AEROSOLI (o fiolă ACC + o fiolă Dexametazonă + o fiolă SF)
o sistemic: AINS
o umidificarea aerului, vitamina C, hidratare
Tratamentul antibiotic (supraîncărcare bacteriană)
o antibiotic cu spectru larg (pentru a acoperi streptococ+stafilococ –
spectru penicilinic + oxacilină)
 VESTIBULITELE

1. FURUNCULUL NAZAL

= infecție dată de stafilococul auriu la nivelul foliculului pilosebaceu

=> semne inflamatorii locale, colecție sub forma unei pustule cu
posibilă fistulizare spontană.

 !!! NU se exprimă niciodată orice leziune inflamatorie de la nivelul

feței => risc de celulită, tromboflebită de venă facială – angulară –
oftalmică – sinus cavernos.
 narinoscopie
 tratament local cu prișnițe cu rivanol, spirt (cel mai bun
antiinflamator acolo unde este posibil e gheața)
 antiseptizarea tegumentelor (betadină, alcool)
 în caz de colecție: incizie + drenaj
 antibiotic: Oxacilină/ATB cu spectru larg de tip Augmentin,
cefalosporine

2. ERIZIPELUL

 infecție streptococică sub forma unui placard congestiv pe care

apar vezicule mici cu sau fără caracter pruriginos
 tratament local + antibiotic cu spectru penicilinic

3. ECZEMA
 de obicei componentă dublă: bacteriană + alergică
 aspectul inflamației: cruste + vezicule cu secreții (posibil ulcerate)
 narinoscopie
 tratament local + antibioterapie pentru componenta bacteriană și
antihistaminic pentru componenta alergică. În caz de afectare
fungică: tratament local (badijonaj cu betadină) + antifungic
(Nidoflor, Exoderil).
 RINITELE ACUTE

1. RINITA ACUTĂ CATARALĂ

 virală (rinovirus, paramixovirus) = coriză/guturai

 congestia locală => obstrucție, rinoree apoasă asociată
celorlalte semne (angină, otită, laringită, etc)
 rinoscopie anterioară
 tratament simptomatic

2. RINITA ACUTĂ SUPURATĂ

 bacteriană
 rinoree mucoasă => mucopurulentă
 evoluție necomplicată – durează 7-10 zile
 rinoscopie anterioară: congestie difuză a mucoasei + hipertrofia
cornetelor + tulburări respiratorii; incorect tratată => reacție
sinusală/complicații
 tratament simptomatic + antibioterapie cu spectru larg
 la copil poate fi gonococică/sifilitică => se poate extinde la
nivelul căilor respiratorii inferioare (rinită + traheobronșită)
 lavajul + permeabilizarea căilor nazale
 frecvent se poate asocia o componentă alergică – alergia
rinosinusală
 RINITELE CRONICE

- factori favorizanți: deviația septului nazal, adenoidita cronică (întrețin

inflamația)
- pot fi hipetrofice sau atrofice (până la ozenă – la femei)

1. RINITA CRONICĂ HIPERTROFICĂ

 mărirea de volum endonazală localizată la nivel de cap/coadă

de sept nazal, cap/coadă de cornet mijlociu (concha bullosa)
 rinoscopie anterioară + posterioară
 simptome de exacerbare a obstrucției nazale
 2 faze:
o vasomotorie (tratament local simptomatic, rezolvarea unei
deviații de sept) => calmează simptomele
o scleroză: tratament chirurgical
 nespecifică/specifică (LES, TB) – examen bacteriologic +
tratament etiologic

2. RINITA CRONICĂ ATROFICĂ

 modificările de mucoasă + factorii favorizanți => insuficient

aport sangvin => scade dimensiunea structurilor nazale
 bolnavul „se sufocă”, „nu poate respira”
 la femei poate trece la faza de ozenă cu cacosmie, halenă
fetidă, cruste care coboară în faringe, laringe => tratament cu
substanțe astringente (în faza de scleroză a unei rinite
hipertrofice se face chirurgie endoscopică cu radiofrecvență
sau laser – altfel: risc de ozenă)
 badijonaj cu soluție lugol, pomezi cu streptomicină
Ronchopatia cronică (sforăitul)
- cauză nazală (polipi, rinită cronică hipertrofică)
- colaps orofaringian (lueta, amigdalele palatine hipertrofice, baza
limbii)
- adenoidita cronică, retroprognatism => scăderea suprafeței de
ventilație
- obezitate
- cauză neurologică

!! Toată patologia otică de tip inflamator are la bază DISFUNCȚIA

TUBARĂ CRONICĂ (rinită cronică, deviație de sept la adult, adenoidită
cronică la copil).
 SINUZITELE ACUTE

SINUZITA MAXILARĂ
 cauză rinogenă (factori favorizanți: deviație de sept, rinită cronică =>
blochează meaturile nazale) sau odontogenă (prin inserția dinților –
raporturi intime cu sinusul maxilar)

Sinuzita maxilară rinogenă

 simptomatologie: durere cu senzație de presiune la nivelul
hemifaciesului, obstrucție nazală cu tulburări respiratorii, rinoree
mucofluidă (virală)/ purulentă (bacteriană)
 rinoscopie anterioară: congestia mucoasei nazale +/- secreție
purulentă la nivelul foselor nazale
 diagnostic: aspect clinic + paraclinic (rx SAF, CT, examinarea
secrețiilor bacteriologic+antibiogramă). Examenul cel mai fidel pentru
aspectul leziunilor de căi respiratorii superioare = FIBROSCOPIA
(panendoscopie)
 tratament: simptomatic + antibioterapie în etiologia bacteriană, iar în
caz că nu cedează => puncția sinusului maxilar în dublu scop
(diagnostic și terapeutic); dacă tot nu cedează => tratament
chirurgical (endoscopic): FESS sau abord endoral (procedeu
Caldwell-Luke)
Sinuzita maxilară odontogenă
La fel + tratament stomatologic (OMF)

SINUZITA ETMOIDALĂ (ETMOIDITA ACUTĂ)

 cea mai frecventă formă la copil
 simptomatologie + investigații la fel ca la sinuzita maxilară + durere în
colțul intern al ochiului
 tratament la fel + anemizări meat mijlociu (meșe cu xilină +
vasoconstrictoare)
  se asociază drenajul prin FESS
 nu se face puncție
 lama papiracee subțire => frecvent se produce o supurație orbitară
(complicație)
SINUZITA FRONTALĂ
 aceiași factori favorizanți
 simptomatologie la fel + durere intersprâncenară/în unghiul intern al
orbitei (atenție cu durerea dată de tulburările de vedere/nevralgia de
upraorbitar)
 rinoscopie anterioară
 explorări: rx SAF + CT + puncția sinusului frontal (trepanopuncția
Beck) – rol diagnostic și terapeutic
 abord endoscopic/extern (trepanare)
SINUZITA SFENOIDALĂ
 durere craniană -> spre partea dorsală care poate asocia tulburări de
vedere
 rx SAF, CT
 tratament simptomatic, anemizări => nu cedează? => tratament
endoscopic (FESS)

RINOSINUZITELE CRONICE

 <3 săptămâni
 evoluție trenantă – pot apărea polipii rinosinusali = hiperplazii ale
mucoasei (în timp), se însoțesc de rinită cronică hipertrofică
 simptome asemănătoare, dar rinoreea apare în acutizări
 rx SAF/CT (îngroșarea mucoasei cu scăderea volumului sinusului
respectiv)
 NU SE FACE chirurgie endoscopică rinosinusală FĂRĂ CT în
prealabil!
 nu se tratează medicamentos, doar reacutizările beneficiază de
tratament simptomatic, iar în caz de eșec de FESS
Complicațiile rinosinuzitelor
 locoregionale/endocraniene/orbitare/la distanță
 complicații orbitare: frecvent datorită etmoiditei acute cu străpungerea
lamei appiracee + supurație orbitară cu caracter de localizat – abces
sau difuz – flegmon periorbitar cu posibilă compresie => polul
posterior al orbitei (pachetul vasculonervos orbitar), care poate merge
până la cecitate
 osteomielita frontalului: provocată de stafilococul auriu cu evoluție
gravă cu zone de osteită și necroză în pată de ulei (rx, CT), evoluție
imprevizibilă și tratament cu Oxacilină/ATB spectru larg
 endocraniene: vasculare (tromboflebita de sinus cavernos,
tromboflebita de sinus longitudinal) sau nervoase (abcesul extradural,
meningita, abcesul subdural, abcesul cerebral) => fenomene de
focalizare + hipertensiune intracraniană
 alte complicații: prin alterare olfactivă – anosmia, hiposmia
 tratament simptomatic, chirurgical + neurochirurgical al complicațiilor
nervoase
 la distanță: septicemii/septicopioemii cu diverse localizări, cel mai
frecvent pulmonar și hepatic

ALERGIA RINOSINUSALĂ
o sezonieră (primăvara-toamna) sau perenă (praf, acarieni)
o sub efectul alergenului => mediatorii inflamatori – reacții vegetative
care se exprimă prin simptome rinosinusale, dermatologice, digestive
o la nivel sinusal, simptomatologie: strănut în salvă, rinoree apoasă,
congestie nazală => obstrucție, lăcrimare la care se asociaza prurit
o în evoluție, caracter cronic => modificări ale mucoasei rinosinusale
=> hiperplazie (polipi)
o în general, polipoza alergică este bilaterală (cea infecțioasă –
unilaterală)
o diagnostic: anamneza
o paraclinic: eozinofilie, creșterea IgE
o rx, CT
 o tratament: simptomatic (de bază), corticosteroid topic (acționează
doar pe mucoasa nazală) – Nasonex, Rinocort, preparate
antihistaminice (Aerius, Borenar)
o dacă alergia se suprainfectează => ATB
o chirurgical: FESS
o cure heliomarine + tratamente în salină

PATOLOGIA TUMORALĂ

 benigne (polip, papilom, osteom, condrom)

 maligne (carcinoame spinocelulare, carcinoame bazocelulare,
melanoame)
Diagnosticul: clinic + paraclinic (biopsie!)
 bazaliomul (c. bazocelular) penetrează dând leziuni în profunzime și
este radiorezistent
 melanomul – maro-închis/negru, rapid metastazant
 diagnosticul de certitudine este anatomopatologic
Tratament: oncologic (bazaliom+melanom – chirurgie și radioterapie,
bazaliom – chirurgie)

Tumorile benigne ale foselor nazale

Polipul sângerând septal

Papilomul foselor nazale
Papilomul inversat
Polipul nazal
Diagnosticul este anatomopatologic prin biopsie în funcție de excizie.
Papilomul poate maligniza, polipul nu.

POLIPUL NAZAL
 hiperplazia mucoasei rinosinusale cu o componentă vasculară ce
poate să apară din sinus în fosele nazale, care prin mărimea lui =>
obstrucția orificiilor de drenaj cu menținerea în sinusuri a unei
secreții ce prin suprainfecție => acutizări.
 simptome: obstrucție nazală – rinoree, cu aspect mucofilant
(alergică) sau purulent (sinuzitele cronice acutizate)
 tratament: FESS + tratament antialergic (se oprește cu 1-2
săptămâni înainte de operație și se reia la 3 săptămâni postop)
PAPILOMUL
 formațiune tumorală benignă cu inserția la pereții osoși ai foselor
nazale
 aspect mai fibros ca polipul, boselat, conopidiform
 simptomatologie la fel
 tratament chirurgical prin ablație + examen anatomopatologic
POLIPUL SÂNGERÂND
 se dezvoltă în 1/3 anteroinferioară a septului
 benign
 prinde și pericondrul
 se obiectivează la rinoscopia anterioară
 prezintă epistaxis anterior
 doar chirurgical: ablație formațiune + CARTILAJ (altfel => recidivă)

Tumorile maligne rinosinusale

 obstrucție nazală + rinoragie
 avansate: deformarea regiunii cu sau fără adenopatii
 rinoscopie + fibroscopie: prezența formațiunii cel mai frecvent extinsă
de la nivel sinusal în fosele nazale
 biopsie (carcinom/limfom/sarcom)
 IHC => celularitatea (limfomul – radio+chimioterapie, carcinomul =>
exereză + evidări ganglionare +/- radio-chimioterapie)
 CT/IRM
 tumorile din sfera ORL – bogat vascularizate => embolizare selectivă
a vaselor/ligatura carotidei externe
 RINOFARINGELE

=prima porțiune a faringelui ce se întinde de la baza craniului => plan

orizontal dus prin vălul palatin
Cuprinde următoarele repere (rinoscopie posterioară):
o pe plafon: amigdala Luschka
o perete lateral: orificiul de deschidere a trompei lui Eustachio,
circumscris de bureletul lui Gerlach; îndărăt: foseta Rossenmuller –
locul cel mai frecvent de debut al neoplasmului rinofaringian
o posterior: coloana vertebrală + spațiile prevertebrale
o anterior: orificiile coanale, în mijloc: coada septului și în lateral: cozile
cornetelor
o inferior: perete virtual, devine real în deglutiție prin ascensionarea
vălului palatin
o acoperit de mucoasă de tip respirator

OROFARINGELE

= porțiunea cuprinsă între un plan orizontal dus prin vălul palatin și un plan
orizontal dus prin baza limbii. Cuprinde:
o lateral: cele 2 loje amigdaliene (conțin amigdalele palatine), delimitate
de pilierii anterior + posterior
o inferior: baza limbii – amigdala linguală Francke
o posterior: spațiul retrofaringian + coloana vertebrală

Istmul gâtului

= porțiunea prin care orofaringele comunică cu cavitatea bucală delimitată

de vălul palatin – hemivăl pe o parte, luetă, hemivălul de partea opusă,
pilier anterior, spațiu intermaxilar și inferior baza limbii.
o posterior: coloana vertebrală + spațiile prevertebrale
o sub mucoasă începând de sus din rinofaringe, până la limita
inferioară a orofaringelui = spațiu conjunctiv care conține ganglionii lui
Gillette => spre pubertate se sclerozează; la copil, posibilitate de
flegmon retrofaringian.
o mucoasă de tip respirator stratificat fără keratinizare + cilindric în
unele porțiuni
o pe peretele posterior la nivelul mucoasei: foliculi limfatici liberi, care în
caz de amigdalectomie, se vor hipertrofia la fiecare infecție, dând
disfagie => faringită cronică.

HIPOFARINGELE
o situat îndărătul laringelui
o 3 porțiuni: retrocricoidiană, peretele posterior al faringelui și lateral –
cele 2 sinusuri piriforme, pe unde trece bolul alimentar către gura
esofagului
o Intrarea în sinusul piriform e limitat de repliul ariepiglotic și repliul
faringoepiglotic
o ține până la marginea inferioară a cartilajului cricoid (C6), unde se
continuă cu gura esofagului
o peretele lateral al faringelui pe toată lungimea este împărțit:
o porțiune retroglandulară (parotida)
o porțiune cervicală laterală împărțită de buchetul lui Riolan
(ligamente și mușchi de la apofiza stiloidă până lateral –
hipofaringolaringe) într-o porțiune prestiliană – în raport cu loja
amigdaliană, artera carotidă externă și una retrostiliană –
elementele vasculonervoase ale gâtului (carotidă, jugulară,
vag) + ganglionii limfatici
 VASCULARIZAȚIE + INERVAȚIE

o arterial: ramuri ale carotidei externe

o venos: drenează prin plexuri periviscerale către vena jugulară internă
o limfaticele: drenează în special din rinofaringe în ganglionii
subangulomandibulari (cercul Cuneo), în lanțul spinal (nivelul 5);
orofaringele la fel – subangulomandibular, apoi către nivelele 2, 3, 4
ganglionare, iar hipofaringele+laringele către ganglionii recurențiali
o inervație: musculatura intrinsecă <= simpaticoparasimpatică, în vălul
palatin vin ramuri din glosofaringian – maxilar superior (zona zoster);
către baza limbii vin ramuri din facial, iar în rest ramuri din vag +
simpaticul cervical. Musculatura extrinsecă (constrictorii faringieni) –
inervați prin arc reflex (medular).

FIZIOLOGIE
Funcția de deglutiție
La nivelul cavității orale, are loc triturația => bolul alimentar, care prin
amestec cu secreția glandelor salivare (parotidă, submaxilară, sublinguală)
=> contracția mușchiului milohioidian cu ridicarea limbii și împingerea
bolului alimentar către orofaringe, apoi mișcarea de peristaltică + gravitația
=> progresia bolului alimentar către esofag => stomac.
Funcția respiratorie
La nivelul nasului, aerul trece în rinofaringe, apoi în oro, hipofaringe => X-ul
aerodigestiv.
Funcția de fonație
Joacă rol de cavități de rezonanță (amplificarea sunetelor)
Funcția de apărare
Este realizată de către inelul limfatic Valdayer – rol în apărarea umorală
(prin Ig) și celulară (Mac, Ly), care acționează asupra agentului patogen =>
distrugerea și acumularea în criptele amigdaliene de cazeum.
INFECȚIILE FARINGIENE

Clasificarea anginelor
 angine eritematoase – virale
 angine eritematopultacee – bacteriene
 angine cu ulcerații superficiale – etiologie virală: herpes, herpangină,
zoster, pemfigus bulos, febra aftoasă
 angine cu ulcerații profunde (ulceronecrotice): Moore, Plaut-Vincent,
angine din cursul bolilor hematologice (agranulocitoza Schultze,
mononucleoza, LA, LH, LMNH), angine din bolile infectocontagioase
(enantem+exantem): rubeolă, rujeolă, scarlatină
 angine cu false membrane – difterică (nevaccinați), unele tulpini de
streptococ/stafilococ
Anginele specifice sunt cele din bolile infectocontagioase + HIV + sifilis +
tuberculoză.

ACUTE
1. Uvulita
2. Amigdalita acută (de obicei traumatică)
3. Faringita acută (la amigdalectomizați)
4. Adenoidita cronică
CRONICE
1. Adenoidita cronică (polipi/vegetații adenoide)
2. Amigdalita cronică (amigdalele palatine)
 Hipertrofică
 Atrofică (mică, situată între pilieri)
 ANGINA ERITEMATOASĂ
 virală
 congestie difuză faringiană + amigdaliană
 contextul unei viroze respiratorii
 pacientul prezintă jenă la deglutiție, tulburări respiratorii + asociere de
rinită, otită sau laringită
 bucofaringoscopie
 tratament simptomatic

ANGINA ERITEMATOPULTACEE
 cel mai frecvent suprainfecție pe o angină virală
 pe fond de congestie faringiană => depozite purulente pe amigdalele
palatine
 bucofaringoscopie + exudat faringian cu examen microbiologic și
antibiogramă
 cel mai frecvent SBHA => în lipsa rezultatului rapid la antibiogramă
=> antibioterapie de spectru penicilinic/spectru larg care să cuprindă
SBHA (dă infecții la distanță cu risc de endocardită, glomerulonefrită,
artrită)
 tratament simptomatic + ATB

ADENOIDITA ACUTĂ
 copil mic + sugar
 pe fenomene de rinită acută (cel mai frecvent virală), determină
supraîncărcare bacteriană cu apariția unei secreții purulente ce se
obiectivează la rinoscopie, bucofaringoscopie.
!! La toate formele de inflamație a faringelui se adaugă semnele
generale (febră, frison, curbatură, cefalee, mialgii, etc)
 tratament simptomatic + ATB
Toate anginele – semne generale (febră, frisoane, cefalee, curbatură,
mialgii, astenie) + disfagie !!

ANGINELE CU ULCERAȚII SUPERFICIALE

(virale)

Angina herpetică
 dată de herpes simplex
 simptome de viroză respiratorie + disfagie + semne generale
 bucofaringoscopie: mici peteșii roșietice la nivelul vălului palatin și
pilierilor pe un fond congestiv
În herpangină, diferența este doar la bucofaringoscopie: apare confluarea
picheteurilor.

Zona zoster
 bucofaringoscopie: picheteuri pe flosofaringian + maxilar superior
Febra aftoasă
 picheteuri albicioase pe fond de congestie pe mucoasa jugală,
gingivală și orofaringiană
Pemfigus bulos
 veziculă albicioasă pe fond de congestie la nivelul hemivălului

Tratament: simptomatic.
 ANGINELE CU ULCERAȚII PROFUNDE
(supraîncărcate bacterian)

Angina Plout-Vincent-Simanovsky
 dată de fusospirili/streptococ => ulcerație profundă la nivelul
amigdalei palatine + aspect de stomatită
 tratament: simptomatic + ATB cu spectru penicilinic
Angina Moore
- aspect specific: ulcerație profundă la polul superior al amigdalei
palatine, se poate asocia cu adenopatie
- diagnostic diferențial obligatoriu cu carcinomul de amigdală palatină

!!! Orice angină cu ulcerații profunde care după 2-3 săptămâni

de tratament corect nu dispare trebuie biopsiată pentru
excluderea carcinomului de amigdală palatină.

- tratament: simptomatic + ATB spectru larg

Anginele din bolile hematologice

- frecvent asociate cu adenopatii
1. Agranulocitoza (maladia Schultze)
- aceleași simptome, aspect local de ulcerație profundă +
agranulocitoză la formula leucocitară
- tratamentul anginei (simptomatic + ATB) + hematologic
2. LA/LH/LMNH
- bucofaringoscopie: ulcerație profundă
- tablou hematologic caracteristic
- limfoame: biopsie ganglionară
- tratament: ORL simptomatic + ATB + hematologic
3. Angina cu monocite (mononucleoza)
- pe fond de angină – formulă leucocitară modificată (monocitoză)
- tratament: simptomatic + ATB + hemato/infecțioase
Anginele din boli infectocontagioase
- scarlatină, rubeolă, rujeolă, HIV, sifilis
- exantem + enantem
- frecvent HIV - primele simptome în sfera ORL: orofaringe + ADP
laterocervicală
- tratament: local (simptomatic + ATB) + tratament
infecțioase/dermato

ANGINELE CU FALSE MEMBRANE

 angina difterică (nevaccinați) sau tulpini de stafilococ/streptococ care

dau false membrane
 aceleași simptome
 bucofaringoscopie: la încercarea de detașare a membranelor =>
hemoragie
 tratament: simptomatic + ATB spectru larg

COMPLICAȚIILE ANGINELOR ACUTE

Complicații locoregionale
Abcesul intraamigdalian
 asimptomatic
 descoperit întâmplător la bucofaringoscopie
 colecție într-o criptă amigdaliană
 tratament: ulterior, la amigdalectomie/extirpare cu laser
Flegmonul periamigdalian
 coelcție purulentă ce se dezvoltă la nivelul lojelor amigdaliene fie în
pilierul anterior (flegmon periamigdalian anterior), fie posterior
(flegmon periamigdalian posterior)
 prin ruperea capsulei amigdaliene cu dezvoltarea unei secreții
purulente în spațiul dintre capsulă și pilier
 a 3-a, a 4-a zi de evoluție a unei angine eritematopultacee, chiar și cu
tratament corect, inițial prin aspect de periamigdalită
 bucofaringoscopie: flegmonul periamigdalian anterior – bombarea
pilierului anterior ce împinge amigdala posterior și median, flegmonul
periamigdalian posterior – amigdala este împinsă anterior și extern,
coexistând cu edem și congestie hemivăl +/- luetă
 simptome: cardinale (trismus, halenă fetidă, hipersialoree) + disfagie
+ semne generale
 cel mai frecvent SBHA, fond imunodeprimat
 în lipsa tratamentului: extensie la nivel cervical/cervicomediastinal
(celulită cervicală, flegmon laterocervical), risc de diseminare
hematogenă cu localizări secundare = abcese
 tratament: chirurgical (incizie + drenaj) - pentru flegmonul
periamigdalian anterior: cu penesa Lubet-Barbon în unghiul superior
al lojei amigdaliene, iar pentru flegmonul periamigdalian posterior
incizie cu bisturiul în axul longitudinal al pilierului (imediat posterior –
carotida internă!) + tratament medicamentos (antiinflamator + ATB
spectru larg)
 se precizează pacientului că la o lună după puseul acut trebuie să se
prezinte pentru efectuarea amigdalectomiei
Supurațiile cervicale (celulita cervicală + flegmonul laterocervical)
 extensie a unei complicații locale (flegmon periamigdalian)/angină
Ludwig/de la o infecție dentară
 paraclinic: ecografie cervicală, CT, IRM + angioCT în caz de
cervicomediastinită
 tratament: chirurgical (incizie + drenaj larg), medicamentos,
multidisciplinar (pneumologie+chirurgie toracică)
Flegmonul retrofaringian
 spațiu existent între mucoasă și planul prevertebral în porțiunea
cervicală unde până la pubertate se găsesc ggl lui Gillette –
adenoidite acute
 simptomele adenoiditei acute + disfagie dureroasă
 la bucofaringoscopie: bombarea peretelui posterior al orofaringelui
 tratament chirurgical: incizie + drenaj – copilul întors cu capul în jos
pentru a nu aspira + tratament medicamentos

AMIGDALITA CRONICĂ
 hipertrofică sau atrofică
 hipertrofică – 3 stadii:
1. cu amigdala intravelică (între pilieri)
2. amigdalele ies jumătate printre pilieri
3. aproape se unesc pe linia mediană
 atrofică: amigdale mici/intravelice, dificil de vizualizat la
bucofaringoscopie
 în timp, amigdalele suferă infecții virale/bacteriene => pot prezenta în
cripte dopuri de cazeum, care se pot elimina prin spută fetidă +
aspect gălbui
 când există amigdalita cronică + infecții repetate cu SBHA => pot
apărea modificări biologice: leucocitoză, VSH, PCR, fibrinogen
crescute, titru ASLO crescut
 exudat SBHA+ => pot apărea tulburări renale, articulare,
endo/miocardite (se suspicionează cauza amigdaliană)
 diagnostic: focar cronic infecțios amigdalian
 tratament: înafara puseului – amigdalectomia
 istmul gâtului larg? – se tentează încă o tură de tratament
conservator cu peniciline retard (Moldamin la 3 săptămâni); dacă
tabloul biologic nu se ameliorează => amigdalectomie
 amigdalitele cronice atrofice: mai periculoase, pot da leziuni
secundare, tratament chirurgical mai dificil.

ADENOIDITA CRONICĂ

 vegetații adenoide/”polipi”
 hipertrofia amigdalei Luschka la care se poate adăuga și hipertrofia
amigdalelor lui Gerlach peritubare
 determină simptomatologie specifică: obstrucție nazală posterioară
cu fenomene de rinită acută, cu posibilitate de otite recidivante (prin
obstrucție tubară) la care se asociază faciesul adenoidian
(retroprognatism, piramida nazală subțire, efilată, dentiție prost
implantată)
 se pot asocia enurezis + echivalențe astmatice
 diagnostic rinoscopie posterioară + fibroscopie
 tratament chirurgical: adenoidectomie
 TUMORILE BENIGNE ALE RINOFARINGELUI

Angiofibromul rinofaringian (Tumora sângerândă a pubertății

masculine)
 localizat la nivelul rinofaringelui
 simptomul cardinal: epistaxisul (poate fi cataclismic de la debut)
 mai frecvent după pubertate/la adultul tânăr
 obstrucție nazală cu tulburări respiratorii ce în timp, prin extensie dau
simptomatologie prin compresiune
 examenul local ORL: rinoscopie anterioară, posterioară, fibroscopie
 dacă un pacient de sex masculin declară epistaxis, NU se face tușeul
de rinofaringe
 angioCT, angioRM – pentru a vedea locul de inserție a tumorii
 tratament: doar chirurgical prin abord endoscopic/clasic extern după
prealabila embolizare selectivă radiologică/ligatura carotidei externe
în scopul limitării hemoragiei

TUMORILE MALIGNE ALE RINOFARINGELUI

Neoplasmul de rinofaringe
 are 4 posibilități de debut (risc de confuzie diagnostică)
1. rinologic – obstrucție nazală, rinoragie
2. neurologic – implică în special nervii orbitei
3. adenopatic (MTS – la tumora de rinofaringe merge spre nivelul 5
ganglionar => 2, 3, 4, jugulari)
4. otologic (prinde orificiul tubar => disfuncție tubară => otite
repetate)
 diagnostic diferențial obligatoriu cu adenoidita cronică
 dacă se suspectează – nu se face examen biopsic inițial (risc de
sângerare – în special la bărbați)
 rinoscopie anterioară, rinoscopie posterioară, fibroscopie, angioRM –
tipul de vascularizație + inserția
 tratament: în funcție de biopsie (biopsie ganglionară + de rinofaringe)
- examen AP + IHC => carcinom/limfom => radiochimioterapie
exclusiv (nu chirurgical)
 TUMORILE BENIGNE ALE OROFARINGELUI

 papilomul cu localizare la nivelul luetei/loja amigdaliană

 frecvent HPV

TUMORILE MALIGNE ALE OROFARINGELUI

Neoplasmul de amigdală palatină

 în funcție de examenul AP: carcinom/limfom
 carcinomul: aspect ulceronecrotic, tratament chirurgical +/-
radiochimioterapie
 limfomul: amigdală netedă, mărită de volum, cripte șterse, posibil
adenopatie, radiochimioterapie
 bucofaringoscopie, fibroscopie, examen CT/angioCT, apoi protocol
de tratament în funcție de comisia oncologică

TUMORILE HIPOFARINGELUI

 relație intimă cu laringele

 toate tumorile maligne ale hipofaringelui beneficiază de tratament
chirurgical (ablație endoscopică)
 diverticulul Zencker (faringoesofagian) – de pulsiune – apare în
triunghiul lui Leimer, se manifestă prin regurgitații la scurt timp după
masă;
Neoplasmul de hipofaringe
 inițial determină disfagie, crește => tulburări respiratorii (risc de
insuficiență respiratorie acută)
 se poate însoți de adenopatie. *În patologia inflamatorie faringiană,
datorită unor limfatice bine dezvoltate, poate apărea adenopatie
ipsilateral/controlateral („x” limfatic la baza limbii)
 tratament în funcție de biopsie + stadializare
 chirurgie endoscopică/clasică în stadii incipiente
 aspectul clinic diferă după stadializare
 chirurgie + radiochimioterapie/paliativ (când nu se poate alimenta/nu
poate respira)
 la carcinom se practică și evidări ganglionare