1 CAPITOLUL I

NAS SI SINUSURI PARANAZALE

1.1.NOTIUNI DE ANATOMIE A NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul reprezinta segmentul initial al aparatului respirator, cu rol n respiratie si fonatie. Nasul este constituit din piramida nazala si fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 1.1.1. PIRAMIDA NAZALA Piramida nazala, dupa cum arata si numele, are forma de piramida triunghiulara cu trei fete, trei margini si un vrf. Marginea anterioara a nasului, n mod normal este dreapta, prezentnd un unghi anterior de 30 cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea nsa diferite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentata de cele doua narine, separate ntre ele de marginea inferioara a septului nazal si columela. Piramida nazala are o structura osoasa, superior, si fibrocartilaginoasa, inferior. Structura osoasa este reprezentata de oasele proprii nazale, apofiza nazala a frontalului si apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilajele alare), accesorii si cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazala este acoperita de tegument , acesta este aderent n portiunea inferioara fibrocartilaginoasa si mobil n portiunea superioara osoasa. La nivelul narinelor exista si un muschi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor. 1.1.2. FOSELE NAZALE Sunt doua cavitati simetrice, cu directie anteroposterioara, despartite de septul nazal si care comunica anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu rinofaringele, prin orificiile coanale. Portiunea anterioara din fosele nazale este reprezentata de vestibulul nazal, delimitat de cartilajul aripii nasului si septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezinta cte 4 pereti: 2 Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezinta, posterior, o structura osoasa (lama perpendiculara a etmoidului si vomerul), iar anterior, o structura cartilaginoasa (cartilajul patrat). Peretele extern este format din apofiza ascendenta a osului maxilar, osul lacrimal si etmoid. Pe peretele extern se gasesc cele trei cornete (inferior, mijlociu si superior). Sub cornete se gasesc cele trei meate

n care se deschid canalul lacrimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar si celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) si celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoid n meatul superior. Peretele inferior separa fosele nazale de cavitatea bucala si este format de bolta palatina (apofiza orizontala a maxilarului). Peretele superior separa fosele nazale de baza craniului si este format de oasele proprii nazale, lama ciuruita a etmoidului si, posterior, din peretele antero-inferior al sfenoidului. 1.1.3. SINUSURILE MAXILARE Se gasesc n osul maxilar si se deschid prin meatul mijlociu n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 10 12 cm3. Sinusul maxilar are forma de piramida, baza piramidei corespunznd peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fosei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior separa sinusul maxilar de orbita. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii si primii doi molari superiori. 1.1.4. SINUSURILE FRONTALE Sunt doua cavitati continute n grosimea osului frontal, avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezinta mai multi pereti anterior, postero-superior, inferior (orbitonazal) si intern (septul intersinusal). Capacitatea sinusului 3 este de cca 56 cm3. Sinusul frontal se dreneaza n fosa nazala prin canalul fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este ngust si sinuos. 1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL Este format din doua mase laterale cu structura pneumatica (78 celule separate ntre ele de septuri foarte subtiri). Cele doua mase laterale sunt unite ntre ele prin lama ciuruita a etmoidului, prin care patrund terminatiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu insertia cornetului mijlociu pe fata interna a masei laterale, celulele etmoidale sunt mpartite n

doua grupe: un grup antero-inferior, a carui celule se deschid n meatul mijlociu, si un grup postero-superior care se deschide n meatul superior. Prin fata externa (lamina papiracee), labirin tul are raporturi intime cu continutul orbitei. 1.1.6. SINUSUL SFENOIDAL Este continut n masa osului sfenoid si are raporturi cu fosa nazala si rinofaringele, contribuind la formarea tavanului acestor cavitati. 1.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE Mucoasa foselor nazale captuseste peretii foselor nazale si prin orificiile de drenaj patrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaza. Posterior, se continua cu mucoasa faringelui si a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt mpartite n doua etaje, inferior/respirator si superior/olfactiv. n portiunea respiratorie, mucoasa prezinta un epiteliu ciliat pluristratificat. n corion se gasesc vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. n structura mucoasei se mai gasesc celule caliciforme care secreta mucus, sub care se afla un strat seros fluid. Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoasa subtire, de culoare galbuie, si contine celulele neurosenzoriale ale olfactiei. Organul olfactiei este format din celulele olfactive, axonii strabat lama ciuruita si ajung n endocraniu, la bulbii olfactivi. 1.1.8. VASELE SI NERVII FOSELOR NAZALE Vasele Arterele provin att din carotida externa, ct si din carotida interna. Portiunea superioara a foselor nazale este vascularizata de arterele etmoidale anterioare si posterioare , ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rndul ei, ramura din artera carotida interna. Din carotida externa provin maxilara interna si artera faciala, care, prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine si artera septala anterioara, 4 vascularizeaza etajul inferior al foselor nazale. La nivelul partii anterioare a septului, toate aceste ramuri formeaza pata vasculara a lui Kisselbach . Nervii Inervatia senzitiva este realizata de trigemen. Inervatia senzo-riala (olfactiva) este realizata de nervul olfactiv. Cei mai importanti nervi ai sensibilitatii generale sunt reprezentati de

nervul sfenopalatin si nervul etmoidal anterior. Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice , urmeaza sistemul arterial si au un rol vasoconstrictor. Acesti nervi formeaza o retea foarte bogata n toata mucoasa nazala. Intervatia parasimpatica are rol vasodilatator si secretor. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primeste marele pietros superficial si profund. De aici, fibrele urmeaza calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale. 1.2.MALFORMA TIILE CONGENITALE Defectele congenitale produc semne si simptome de diminuare a respiratiei nazale pna la abolirea ei completa, dezvoltari insuficiente sau absenta unor structuri si persistenta membranelor embrionare sau anomalii de dezvoltare. A. Atrezia coanala Atrezia coanala sau imperforatia coanala reprezinta obstructia congenitala a orificiilor posterioare ale foselor nazale sau coamelor. Etiologia nu se cunoaste. Din a 4-a saptamna de viata intrauterina se constata o deficienta a membranei nazo-bucale primitive. Imperforatia poate fi uni- sau bilaterala, partiala sau totala. n aproximativ 8090% din cazuri, stenoza are structura osoasa, restul avnd o structura membranoasa. 5 Nou-nascutii cu atrezie coanala bilaterala au un aspect clinic caracteristic: n primele clipe de viata, n inspiratie se produce o aspiratie a partilor moi ale fetei, n special a buzelor, a obrajilor si a partilor laterale ale gtului, ulterior apare respiratia bucala, stau cu gura deschisa si nu pot sa suga. Daca nu se intervine chirurgical, survine decesul prin asfixie. Asfixia poate fi ciclica sau, cu ocazia suptului, cu rinoree. Diagnosticul este suspectat cnd un cateter nu poate fi trecut prin nas n rinofaringe pe o distanta de cel putin 32 mm. Diagnosticul pozitiv este confirmat de: endoscopia nazofaringiana rigida si flexibila, examenul radiologic, tomografia computerizata (C.T.) sau rezonanta magnetica nucleara (R.M.N.). Diagnosticul de atrezie coanala unilaterala se pune de obicei mai trziu n copilarie, pe baza obstructiei nazale unilaterale, stagnarea secretiilor n fosa respectiva si a rinoreei mucopurulente care se accentueaza. Tratamentul trebuie instituit imediat dupa nastere, la nou-nascutul cu atrezie coanala bilaterala; alimentatia se face pe sonda oro-esofagiana.

Tratamentul chirurgical consta n rezectia diafragmului prin abord transnazal, transantral sau transpalatal si restabilirea permeabilitatii foselor nazale. B. Stenoza coanala posterioara Se caracterizeaza printr-o atrezie coanala incompleta sau o hipoplazie nazocoanala. Simptomatologia poate fi prezenta de la nastere, si cnd este severa, poate mima o atrezie coanala. Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul obiectiv si C.T. C. Stenoza nazal a anterioara Este rar ntlnita la nou-nascut si consta ntr-o stenozare osoasa, localizata la apertura piriforma. Cauza poate fi congenitala sau traumatica. Diagnosticul se pune pe anamneza si examenul obiectiv. Tratamentul este chirurgical si consta n ndepartarea osului de la nivelul aperturii piriforme, pentru a elibera calea respiratorie. D. Chistul Tornwaldt Reprezinta o bursa faringiana cu structura diverticulara, localizata pe peretele posterior al faringelui, cu o incidenta de aproximativ 3% din populatie. 6 Leziunea este n mod obisnuit asimptomatica, cu exceptia perioadelor cnd se inflameaza, nsotindu-se de cefalee occipitala intensa, persistenta si de secretii retronazale. Examenul clinic (rinoscopia posterioara) pune n evidenta pe peretele postero-superior o tumefactie retronazala, acoperita de cruste si secretii mucopurulente. Examenul radiologic (radiografia de profil), endoscopia nazofaringiana si C.T. deceleaza o formatiune tumorala, circumscrisa la acest nivel. Tratamentul este chirurgical si consta n excizie sau marsu-pializare. E. Malformatiile piramidei si foselor nazale Malformatiile piramidei nazale variaza de la deformari minore la anomalii bizare, disgratioase. Aceste malformatii sunt mai putin frecvente dect anomaliile urechii externe. Dintre malformatiile externe ale piramidei nazale amintim: defecte de nchidere medio-faciala, n care pe lnga buza de iepure se mai poate asocia si malformatia piramidei nazale. Aceasta este o malformatie rara. stenoza si atrezia portiunii anterioare a fosei nazale; nasul n sa, n asociere cu hipertelorism (separarea ochilor); despicatura velopalatina. Aplazia nazala bilaterala (incompatibila cu viata) poate fi completa sau partiala; Agenezie nazala unilaterala (prezenta unor fose nazale normale compatibila cu viata);

 Fisuri mediane (nas despicat) si fisuri laterale (la aripa nazala); Proboscis lateralis (o fosa nazala normala, iar cealalta jumatate este nlocuita de un rudiment narinar); chistul planseului narinar si al septului cartilaginos; atrezii anterioare sau narinare ale foselor nazale (ocluzii narinare); insuficienta alara (aripilor nazale); n cursul inspiratiei, aripile nazale, n loc sa se distanteze de columela, se apropie, producnd colaps inspirator narinar; atrezii posterioare (ocluzia coanelor, imperforatia, atrezia sau stenoza coanala). Malformatiile congenitale trebuie deosebite de dismorfismele cauzate de afectiuni dobndite ca traumatismele, infectii specifice lepra, tuberculoza, sifilisul sau alte afectiuni, cum ar fi cancerul care poate afecta nasul si sinusurile paranazale. 7 F. Mase tumorale endonazale mediane (meningocelul, meningo-encefalocelul, chistul dermoid, gliomul si polipoza nazala) Aceste malformatii congenitale sunt asociate cu modificari ale scheletului nazo-frontoetmoidal median si pot prezenta conexiuni cu spatiile meningee si endocraniene. Biopsia, n aceste cazuri, este contraindicata, chiar periculoasa, putnd antrena o scurgere de l.c.r. (rinolicvoree), cu meningita consecutiva. Nu se recomanda reducerea tumorii prin presiune externa, excizia sau practicarea biopsiei. Diagnosticul diferential se face cu polipoza nazala, vegetatiile adenoide, Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, a semnelor clinice, examenul radiologic (radiografii standard, incidenta Hirtz si profil) si C.T., care permit vizualizarea si localizarea dehiscentei osoase, marimea si extinderea tumorii, directia pediculului si rapoartele cu continutul intracranian. Tratamentul formei endonazale cu conexiuni intracraniene se executa, n primul timp, pe cale neurochirurgicala, care are ca scop extirparea tumorii, nchiderea defectului osos si dural. Operatia se poate executa ct mai trziu posibil, numai dupa vrsta de 3 ani si este contraindicata la meningoencefalocelele mici sau daca exista alte malformatii asociate, ca spina bifida sau hidrocefalia. n al doilea timp chirurgical O.R.L. se poate practica abordul endonazal, sau paralateronazal cu inconveniente estetice minime. Forma endonazala, fara extensii endocraniene, poate beneficia numai de tratament chirurgical O.R.L., prin abord endonazal endoscopic. Meningocelul consta dintr-o herniere a meningelui intranazal, prin lipsa de substanta osoasa la nivelul regiunii fronto-etmoido-nazale.

Encefalocelul reprezinta o masa meningoencefalica ectopica, care se dezvolta intranazal, prin lipsa de nchidere a bazei craniului n comunicare directa cu spatiul subarahnoidian Gliomul reprezinta o masa de tesut glial extracranian de origine congenitala, cu caractere de tumora benigna care apare la radacina nasului si poate fi extranazala sau intranazala. Gliomul prezinta conexiuni intracraniene numai n 20% din cazuri. Chistul dermoid contine structuri ectodermice si mezodermice si este localizat strict median pe dosul nasului. Reprezinta o formatiune tumorala de consistenta moale sau elastica mobila n raport cu planul cutanat, cu 8 aderenta variabila la periost, asociata cu fistula cu sau fara extindere n profunzime. Tratamentul este chirurgical: excizia chistului si a traiectului fistulos. Tratamentul chirurgical O.R.L. al acestor malformatii este n principal exereza malformatiei si reconstructia functionala si estetica a nasului. 1.3. TRAUMATISMELE NAZALE Nasul reprezinta una din zonele cele mai expuse traumatismelor, prin pozitia sa anatomica si proeminenta n centrul masivului facial. Traumatismele nasului sunt frecvente, consecinta a traumatismului obstetrical la nastere, a practicarii sportului, a accidentelor de circulatie si munca si a actelor de agresiune. Traumatismul poate interesa numai piramida nazala sau afecteaza si zonele nvecinate: etmoidul, maxilarul, orbita, craniocerebrala si determina tulburari locale si generale imediate sau tardive. A. Leziuni ale tegumentelor si structurilor musculo-aponevrotice: leziuni traumatice fara solutie de continuitate contuzii, edeme, echimoze. leziuni traumatice cu solutie de continuitate plagi. B. Leziunile scheletului cartilaginos: fracturile cartilajului septal patrulater; luxatia cartilajului septal; hematomul cartilagiului septal (colectiec de snge ntre mucopericondru si cartilaj). C. Leziunile scheletului osos: fisuri osoase; fracturi osoase: fracturi fara deplasare; fracturi cu deplasare, nfundare sau dislocare; fracturi cominutive sau explozive; fracturi nchise sau deschise spre exterior sau spre fosele nazale. Aceste varietati de leziuni sau fracturi pot exista singure sau asociate

ntre ele cu fracturi ale sinusurilor sau traumatisme orbito-oculare si craniocerebrale. Traumatismele nazale pot fi deschise sau nchise, cu sau fara deplasarea fragmentelor. 9 Diagnosticul corect se pune pe anamneza, simptomatologia generala, locala, examenul clinic obiectiv O.R.L. si examenul radiologic. Simptomatologia generala se poate caracteriza printr-o stare de comotie cu paloare, lipotimie tranzitorie, n traumatismele usoare si medii, care se accentueaza n cele grave. Simptomatologia locala subiectiva: durere locala spontana, epistaxis uni- sau bilateral; obstructie nazala uni- sau bilaterala, rinolalie nchisa, hiposmie, anosmie. Inspectia piramidei nazale evidentiaza: plagi superficiale ale tegumentelor sau profunde si care pot fi ntepate, taiate, cu pierdere de substanta sau transfixiante si care se nsotesc de hemoragie abundenta; tumefierea, contuzii, echimoze locale nazale si ale partilor moi perinazale, palpebrale si subconjunctivale; piramida nazala deformata, turtita, deplasata sau nfundata fie n totalitate, fie la nivelul portiunii osoase sau cartilaginoase. Palparea pune n evidenta: durerea n punct fix si tumefierea elastica datorita aparitiei edemului posttraumatic; mobilitatea anormala a fragmentelor osoase fracturate, nsotita de crepitatii osoase n focarul de fractura; crepitatii aeriene, emfizem subcutanat consecutiv manevrelor de suflare a nasului care semnifica prezenta fracturilor deschise endonazal. Rinoscopia anterioara evidentiaza: prezenta cheagurilor si crustelor sanguine, congestia si edemul pituitarei, sediul epistaxisului, sfsieri ale mucoasei la nivelul peretelui turbinal sau al septului nazal, care apare, uneori, deplasat sau nfundat; prezenta unui hematom septal elastic, depresibil. Rinolicvoreea reprezinta scurgerea de l.c.r. prin fosele nazale, n fracturile anterioare ale bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite. Scurgerea de l.c.r. este unilaterala, intermitenta sau continua si se poate accentua cu schimbarea pozitiei capului. Examenul radiologic, efectuat n diverse incidente, evidentiaza traiectul de fractura, constituind si un document medico-legal. Complicatiile imediate si tardive ale acestor leziuni sunt: abcesul septal, necroza septului si a cartilajelor nasului, dismorfisme nazale permanente, cu prejudicii estetice, obstructia nazala prin deviatie de sept. Tratament Principii terapeutice n traumatismele nazale: calmarea durerii; hemostaza; refacerea anatomofunctionala a piramidei nazale; tratamentul 10 eventualelor leziuni asociate (orbitooculare cranio-cerebrale) si combaterea

socului traumatic. Tratamentul plagilor: toaleta plagii, sutura atraumatica estetica; profilaxia antitetanica; antibioterapie daca exista riscul de suprainfectie. Tratamentul fracturilor nazale Obiective terapeutice: refacerea aspectului anatomic, functional si estetic al nasului prin reducerea fragmentelor fracturate si restabilirea permeabilitatii foselor nazale. Anestezia este locala, prin infiltratie cu xilina, 1%, si anestezie de suprafata sau generala. Repozitia fracturii se face ct mai precoce posibil: manual, prin compresiune digitala externa, n fracturile cu deplasare, sau prin ridicarea fragmentelor osoase prabusite, n fracturile cu nfundare, cu ajutorul unor instrumente speciale (elevator, specul Kilian). Contentie interna prin tamponament endonazal anterior care se mentine 48 ore. Contentie externa cu atele metalice fixate cu benzi de leucoplast care se mentin 78 zile. n caz de fractura deschisa se practica sutura plagii cutanate si ulterior reducerea fragmentelor fracturate n pozitie anatomica. repozitia se poate temporiza, n fracturile cu denudari tegumentare, hematoame, edeme, deoarece nu se poate realiza o contentie corespunzatoare pna la retrocedarea fenomenelor inflamatorii locale, desi exista riscul de formare a calusului vicios, dupa 78 zile. Tratamentul corect de repozitionare anatomo-functionala a piramidei nazale evita dismorfismele septo-nazale care impun operatii ulterioare de rino-septoplastice corectoare. Profilaxia meningitei prin antibioterapie masiva, evitarea suflatului nasului si a tamponamentului nazal n caz de rinolicvoree. Tratament general cu antibiotice, sedative si antalgice. Hematomul septului nazal Hematomul septal este o colectie sanghinolenta, care se formeaza ntre muco-pericondru si cartilajul septal, localizata n partea anteroinferioara a septului nazal. Hematomul septului nazal este de obicei posttraumatic, dar poate fi si spontan n diateze hemoragice si tratamentul cu anticoagulante. 11 Simptomatologia se caracterizeaza prin instalarea progresiva a unei obstructii nazale bilaterale, nsotita de durere locala si o cefalee frontala inconstanta. Rinoscopia anterioara evidentiaza tumefactie n tensiune bilaterala a septului nazal care obstrueaza ambele fose nazale n zona anteroinferioara, depresibila la palparea cu stiletul butonat. Netratat, hematomul septal nu se evacueaza spontan; se poate suprainfecta si evolua spre abces septal, necroza de cartilaj si nas n sa.

Tratamentul este chirurgical, avnd ca obiectiv evacuarea hematomului si consta n incizie si drenaj. Inciziile trebuie facute la nivele diferite, n ambele fose, n portiunea de maxima bombare si decliva a colectiei de snge. Tamponament nazal anterior, bilateral, 4872 de ore, pentru a preveni reacumularea sngelui; antibioterapie cu spectru larg pentru a preveni suprainfectia endonazala. Perforatia septului nazal Perforatia septului nazal reprezinta o pierdere de substanta care cuprinde toate structurile sale anatomice (mucoasa nazala, pericondru si cartilaj), localizata n zona sa antero-inferioara. Perforatiile septale pot fi primitive si secundare. Perforatiile primitive sunt cauzate de: a) traumatisme (traumatisme nazale externe, hematom septal tratat incorect sau netratat, abcese septale, traumatisme chirurgicale cu intentie curativa si iatrogene. b) tulburari trofice de tip Hajek la nivelul tesuturilor septului nazal produse printr-un mecanism vascular, avnd drept cauza microtraumatismele fizice si chimice. Perforatiile secundare tuberculoza, lues tertiar, tumorale, grandulomatoza Wegener. Simptomatologia este comuna pentru toate perforatiile septale indiferent de cauze: cruste nazale nefetide, epistaxis recidivant, fluieratura, suieratura la inspirul prin nas. Tratamentul este medical local spalaturi nazale cu ser fiziologic, si chirurgical nchiderea chirurgicala a defectului si insertia de buton septal fiind utilizate diverse procedee. Rinolicvoreea Rinolicvoreea (rinoreea cerebro-spinala) reprezinta scurgerea de lichid cefalo-rahidian (l.c.r.) prin fosele nazale si si poate avea originea n 12 lama ciuruita a etmoidului, n sinusul frontal, etmoidal, sfenoidal, sau n urechea medie via trompa lui Eustachio. Etiologia rinolicvoreei este variata, fiind posibile o serie de cauze: posttraumatice, care produc: fractura etajului anterior al bazei craniului, la nivelul lamei ciuruite; fracturi iradiate si care produc deschiderea sinusului frontal, etmoidal si sfenoidal; fracturile fetei care duc la fracturile lamei ciuruite a etmoidului, fracturi cranio-faciale nalte; iatrogene postoperatorii neurochirurgicale (dupa hipofizectomie) si dupa interventii ORL (etmoidectomie pe cale transmaxilara); secundare (tumori, adenoame cromofobe); idiopatice. Diagnosticul se bazeaza pe scurgerea de lichid clar din nas, ca apa de

10

stnca, unilateral, intermitent sau permanent, care se accentueaza cu schimbarea pozitiei capului, sau prin compresiune pe jugulara. Testul dozarii glucozei n secretia nazala nu este concludent (glucoza LCR = 60 mg%). Vizualizarea fistulei se face prin injectarea de izotopi radioactivi n LCR, sau cu fluoresceina si prin tomografie. Tratamentul poate fi initial conservativ si consta n antibioterapie profilactica. Tratamentul chirurgical vizeaza nchiderea bresei meningeale, abordul obisnuit facndu-se prin etmoidectomie externa, folosindu-se pentru nchiderea fistulei muschi sau fascie. 1.4. EPISTAXISUL Hemoragia nazala rinoragia sau epistaxisul reprezinta scurgerea de snge din nas. Epistaxisul prezinta urmatoarele forme clinice, n functie de sediul hemoragiei: epistaxis anterior din pata vasculara Kisselbach, situata n zona antero-inferioara a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri); epistaxis posterior din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive si grave); epistaxis superior din arterele etmoidale anterioare si posterioare; epistaxis difuz de cauza hematologica, n general. n functie de sediul sngerarii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poate fi si bilateral. 13 Dupa modul n care apare, epistaxisul se poate clasifica n doua grupe mari: Epistaxis primitiv, esential al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poate depista etiologia; Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezinta aproximativ 98% din totalitatea hemoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicatie a unor afectiuni locale sau generale, anuntnd agravarea evolutiei, uneori, chiar decompensnd-o. Etiologia Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde doua mari categorii de cauze: cauze locale si cauze generale. Epistaxisul de cauza locala: 1. Cauze inflamatorii: rinite acute din bolile infecto-contagioase respiratorii; rinite cronice ulceratii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazala; inflamatii locale: corpi straini intranazali, rinoliti. 2. Cauze traumatice: macrotraumatismele locale accidentale care produc lezarea mucopericandrului si a septului nazal, fracturi nazale, fracturi nazoetmoidomaxilare; microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul

11

nasului, stranut, corpi straini nazali, inhalatii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic); traumatismele operatorii iatrogene; barotraumatismele (aviatori, scafandri). 3. Cauze tumorale: tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, papilomul, granulomul, angiomul, fibromul nazo-faringian; tumori maligne nazosinuzale exulcerate. Epistaxis de cauza generala: 1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei): coagulopatii (perturbari ale coagulabilitati sanguine) care pot fi: a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenitala); b) dobndite (insuficienta hepatica; fibrinoliza acuta din socul caloric, politraumatisme, complicatiile nasterii; tratamente cu anticoagulante heparina, trombolitice, aspirina. 14 vasculopatii: purpura reumatoida, scorbut, telangiectazia ereditara Rendu-Osler, boala Willebrandt. trombocitopatii: trombopenii n leucoza acuta, reticu loza acuta, mielom, discrazii sanguine medicamentoase. 2. Cauze cardiovasculare: hipertensiunea arteriala ; ateromatoza si ateroscleroza; insuficienta cardiaca congestiva si globala (decompensarile mitrale). 3. Cauze hepatice: insuficienta hepatica, ciroza hepatica, hepatita toxica, coma hepatica. 4. Cauze renale: insuficienta renala decompensata, glomerulonefrita cronica difuza. 5. Cauze carentiale: avitaminoza A, C, K, starile de inanitie. 6. Cauze infectioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, leptospiroza ictero-hemoragica. 7. Cauze toxice: intoxicatii generale acute si cronice, stari toxicoseptice grave. 8. Cauze endocrine: perioada pubertara, perioada menstruala a ciclului, sarcina n primele luni, menopauza spontana sau provocata. 9. Afectiuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele. 10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne, dilatatia activa vasculara: n eforturi fizice intense, insolatie acuta, emotii puternice. Diagnosticul de hemoragie nazala se pune pe: Anamneza care stabileste: circumstantele de aparitie, momentul debutului, gravitatea hemoragiei, recurenta ei, o eventuala cauza si antecedentele. Simptomatologie consta n scurgerea sngelui din una sau ambele fose nazale continuu sau intermitent prin orificiile narinare sau

12

eliminarea de saliva sangvinolenta n proportie variabila. Examenul obiectiv ORL: inspectia va stabili sediul rinoragiei unisau bilateral, deformarea piramidei nazale asociata sau nu cu un traumatism craniofacial. Palparea efectuata cu delicatete pune n evidenta crepitatiile osoase, mobilitatea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi nazale. Rinoscopia anterioara, posterioara si bucofaringoscopia dupa prealabila eliminare a cheagurilor de snge din fosele nazale si rinofaringe, 15 evidentiaza sediul (anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) si debitul hemoragiei. Endoscopia diagnostica nazala flexibila sau rigida poate repera exact sediul rinoragiei, si identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet sunt indicate evaluarea starii generale a bolnavului si examene paraclinice hematologice. Tratament Oprirea hemoragiei. Hemostaza Procedeele terapeutice de hemostaza sunt: locala, regionala, generala, si au fiecare indicatie n functie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce epistaxisul. Tratamentul local si tratamentul general este simptomatic si etiologic medical si chirurgical. Tratament medical. Hemostaza locala repausul bolnavului n pozitie semiseznda, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv si aspiratie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau piramida; hemostaza prin compresiune digitala pe aripa nazala respectiva de partea hemoragiei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 510 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vata introdus n fosa, n prealabil mbibat n solutie vasoconstrictoare; aplicarea vasoconstrictoarelor poate opri rinoragia cu debit redus, la persoanele cu valori tensionale normale. injectiile submucoase ntre mucoasa si pericandru poate face hemostaza prin distensia tesuturilor care comprima arteriolele si prin vasoconstrictie produsa de substanta injectata. hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomanda n cazurile cu rinoragie redusa cantitativ, intermitenta, cu sediu bine limitat si vizibil. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice: cauterizarea chimica cu perla de nitrat de argint; cauterizarea electrica (electrocoagularea); criocauterizarea;

13

 cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon. Compresiunea prin balonas: sonda cu balonas, sonda cu dublu balonas introduse n fosa nazala si umflate cu aer sau ser fiziologic reprezinta o manevra mai blnda confortabila pentru bolnav, eficienta si nedureroasa. 16 Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente. Se efectueaza dupa o prealabila anestezie locala de contact. Tamponamentul se practica cu o mesa de tifon mbibata n substante uleioase sau hemostatice, avnd lungimea de 5075 cm si latimea de 1 1,5 cm care se introduce n fosa nazala paralel cu planseul fosei ct mai posterior pna n orificiul coanal. Se realizeaza un tamponament n armonica de sus n jos si dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal. tamponamentul compresiv posterior are indicatie cnd: tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arterei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu arterioscleroza prelungita sau recidivanta; epistaxisul de cauza cardiovasculara (hipertensiune arteriala, ateroscleroza). Tamponamentul anterior si posterior se mentine 4872 ore, sub protectie de antibiotice cu spectru larg, pentru a preveni complicatiile locale: sinuzite acute, otite. Detamponarea se va face la 4872 ore, cu urmarirea ulterioara a bolnavului. Tratament chirurgical Hemostaza regional a Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul exceptional, majoritatea cazurilor rezolvndu-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se recomanda n rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sau n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interventiile chirurgicale cele care se practica sunt ligaturile vasculare: ligatura arterelor etmoidale anterioare si posterioare prin etmoidectomie externa n cazurile de epistaxis superior. ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilara Caldwell-Luc, se realizeaza prin vizualizarea si ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare. ligatura arterei carotide externe este usor de executat, nsa rezultatele n controlul sngerarii, sunt slabe. Daca ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate face o angiografie, urmata de embolizari selective. Tratamentul hemostatic general. Hemostaza general a Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguina, restabilirea starii generale, prevenirea si tratarea socului hemoragic si a anemiei secundare posthemoragice. Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone. 17

14

 Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamina, antifibrinolitice, vitamina K, E.A.C.A., calciu gluconic. Corticoterapia hemisuccinat de hidrocortizon 50100 mg. Vitaminoterapie: Vitamina C. Corectarea socului hemoragic prin reechilibrarea volemica si transfuzii sanguine (snge proaspat, masa eritrocitara si nlocuitori plasmatici). Regim igieno-dietetic. Tratament etiologic Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei epistaxisului si poate fi local sau general. tratamentul corect, de specialitate, n traumatismele nazale, hipertensiunea arteriala, afectiuni hepatice, afectiuni hematologice. 1.5. RINITELE ACUTE Rinitele acute sunt inflamatii acute de tip cataral a mucoasei nazale, si se pot clasifica, din punct de vedere etiologic, n doua categorii: 1. Rinite acute nespecifice: Rinita acuta banala (coriza acuta sau guturaiul); Rinitele acute ale nou-nascutului si ale sugarului. 2. Rinite acute specifice (rinitele acute ale bolilor infectioase). 1.5.1. RINITA ACUTA BANALA (CORIZA SAU GUTURAIUL) Rinita acuta banala este o inflamatie acuta catarala a mucoasei nazale, cu caracter epidemic si sezonier, de origine virala, obisnuit fiind urmata, dupa 23 zile, de suprainfectie microbiana, transformnd rinita seroasa ntr-o rinita mucopurulenta. n aglomerarile urbane cu clima temperata, afectiunea apare sezonier n perioadele reci, endemic, chiar de mai multe ori pe an Etiologia n etiologia rinitei acute epidemice, factorii declansatori virali responsabili sunt: Virusurile respiratorii: mixovirusurile parainfluenzae, adenovirusurile si rinovirusurile. Factorii favorizanti sau predispozanti n aparitia bolii sunt: agentii fizici, umiditatea, frigul, caldura uscata si schimbarile bruste de temperatura, poluarea . aglomeratiile urbane (posibilitati crescute de contagiune). existenta defectelor de respiratie nazala. 18 oboseala fizica si psihica, disfunctia endo-crino-metabolica, regimul alimentar deficient cantitativ sau calitativ. Rinita acuta banala este cauzata initial de infectia virala peste care se supraadauga infectia bacteriana. Germenii microbieni cel mai frecvent ncriminati sunt: Streptococcus pneumoniae; Staphilococcus aureus, pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae. Simptomatologie Simptomatologia se modifica n functie de fazele de evolutie a bolii.

15

n faza de debut, simptomele specifice afectiunii sunt: senzatia de uscaciune a foselor nazale si nazofaringelui, usturimea si iritatia faringelui, nsotite de o stare de indispozitie generala, oboseala, frisoane, mialgii, artralgii, inapetenta. Boala debuteaza cu stranuturi repetate, obstructie nazala, rinoree apoasa, cefalee frontala prin obstructia canalului fronto-nazal, hiposmie sau anosmie (prin congestie si ventilatie insuficienta a mucoasei din zona olfactiva), hipoacuzie si acufene de tonalitate joasa. Rinoscopia anterioara evidentiaza mucoasa hiperemiata (rosie) congestionata, turgescenta si secretii cu caracter seros sau seromucos. n faza de stare, care se instaleaza dupa 2448 ore si dureaza aproximativ 56 zile, rinoreea seroasa devine muco-purulenta prin suprainfectie bacteriana. Rinoscopia anterioara evidentiaza mucoasa congestionata la care se adauga edemul si hipertrofia cornetelor inferioare, marite de volum care ajung sa atinga septul nazal. n faza terminala, care dureaza ntre 24 zile, simptomatologia diminueaza obstructia nazala si secretia dispare, mucoasa si schimba culoarea. Evolutia rinitei acute banale este n general benigna, afectiunea vindecndu-se de obicei spontan, dupa 810 zile. Complicatii Complicatiile care pot apare pe un teren debilitat sau prin supraadaugarea unei infectii virulente sunt: otite acute catarale, supurate, nevralgii, sinuzite acute, conjunctivite, dacriocistite, faringite, amigdalite acute, laringotraheobronsite acute. Diagnosticul pozitiv Se pune pe baza simptomatologiei clinice si a examenului obiectiv O.R.L. Diagnosticul biologic virusologic se practica numai n caz de epidemii si are doar importanta epidemiologica. 19 Diagnosticul diferential se face cu rinitele acute din bolile infectioase (rujeola, tuse convulsiva, varicela, gripa) si din alergia nazosinusala. Tratament Tratamentul rinitei acute banale este paleativ si simptomatic, neexistnd nca un tratament profilactic si curativ specific eficient: dezobstruante n instilatii si pulverizatii nazale dupa toaletarea foselor nazale. dezinfectante nazale si orofaringiene; antihistaminice; antalgice, antitermice si antiinflamatorii nesteroidiene; restabilirea starii generale prin: repaus, regim igieno-dietetic, vitaminoterapie; antibioterapie n caz de suprainfectie microbiana severa.

16

Complicatiile corizei beneficiaza de tratamente specifice lor. Tratament profilactic ndepartarea factorilor favorizanti locali (deviatie de sept, hipertrofie de cornet, polipii nazali, vegetatii adenoide) si generali; fortificarea organismului prin vitaminoterapie, sport, cura heliomarina; evitarea surmenajului fizic si psihic; vaccinarea n cazul declansarii epidemiilor. 1.5.2. RINITELE ACUTE ALE NOU-NASCUTULUI SI SUGARULUI La nou-nascut, datorita, particularitatilor anatomice si imunolo-gice existente la aceasta vrsta, rinita acuta prezinta particularitati clinice evolutive si terapeutice. Rinitele acute ale nou-nascutului au, n general, o evolutie mai grava, avnd n vedere capacitatea de aparare imunologica foarte scazuta, conformatia anatomica rinofaringiana (dimensiuni reduse), reactia generala a organismului care este mult mai ampla si care favorizeaza producerea infectiilor. Rinita acuta banala a nou-nascutului si sugarului Simptomatologia acestei afectiuni este reprezentata de: stranuturi, rinoree seroasa, obstructie nazala accentuata, respiratie bucala de supleere, dispnee, polipnee prin coafectarea cailor respiratorii inferioare, dificultati n alimentatie, scadere ponderala. 20 Starea generala este alterata cu ascensiuni febrile, 39-40, stare de agitatie, nocturna, mai ales, si, uneori, convulsii, varsaturi. Dupa cteva zile de evolutie, rinoreea devine mucopurulenta, apoi purulenta, nsotita de eroziuni narinare. Evolutia spre vindecare, n 78 zile, daca nu apar complicatii. Complicatiile sunt reprezentate de: laringite acute striduloase, traheobronsite, bronsite acute, bronhopneumonii; adenoidita acuta, otita catarala, otite medii acute, abces retrofaringian, adenite cervicale; tulburari digestive prin piomucofagie care se manifesta prin: aerogastrie, dispepsie, varsaturi, diaree; afectiuni generale: anemie, distrofie si chiar stari toxico-septice. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei clinice. Diagnosticul diferential se face cu: rinita gonococica (secretia nazala este initial purulenta galbenverzuie si gonococul prezent pe frotiu); rinita sifilitica (simptomatologia insidioasa progresiva si apare abia dupa 3 saptamni de la nastere); rinitele purulente cu germeni banali (stafilococ, streptococ,

17

pneumococ), purulente de la debut cu agentul patogen prezent n secretiile nazale. Tratament Tratamentul este simptomatic local si general si consta n: dezobstruarea foselor nazale prin aspirarea secretiilor nazale cu sonda Nelaton sau para de cauciuc, dupa prealabila fluidificare prin instilatii nazale cu ser fiziologic caldut. decongestionarea pituitarei si permeabilizarea foselor prin instilatii de ser fiziologic usor vasoconstrictor, vasoconstrictoare n concentratie slaba; dezinfectante nazale (Colargol, 0,5%, Protargol, 0,5%-1%); medicatie antitermica antiinflamatorie; antibioterapie care se administreaza numai n caz de complicatii. Tratamentul profilactic consta n respectarea conditiilor de igiena generala riguroasa, fortificarea organismului si ndepartarea factorilor favorizanti locali (adenoidectomie). Rinitele septice Rinita acuta cu germeni banali. 21 Este cauzata de infectia mucoasei nazale cu germeni banali (Stafilococ auriu, Streptococ hemolitic, Pneumococ), care apare la a 57-a zi de la nastere, prezentndu-se ca o rinita acuta cu secretii mucopurulente. Contaminarea microbiana se poate face n timpul nasterii prin traversarea filierei generale materne sau, ulterior, prin nerespectarea conditiilor de igiena. Simptomatologia se manifesta prin rinoree galbena citrina, sau secretii cu caracter sangvinolent (rinita acuta cu streptococ) obstructie nazala. Starea generala se altereaza cu sindrom toxico-septic grav. Diagnosticul se pune pe simptomatologie si este confirmat de examenul bacteriologic din secretia nazala, care izoleaza si identifica germenele patogen. Tratamentul este local si general. Tratamentul local se adreseaza obstructiei nazale si rinoreei. Tratamentul general, prin utilizarea antibioticelor conform antibiogramei, se administreaza n cazuri mai grave. Rinita gonococica Agentul patogen este reprezentat de diplococul Neisseria gonorrheae; contaminarea nou -nascutului se realizeaza la trecerea, n cursul nasterii, prin filiera genitala materna infectata. Debutul afectiunii este precoce, n primele 2448 de ore de la nastere. Se manifesta prin rinoree mucopurulenta galben-verzuie, cremoasa, abundenta, obstructie nazala, striuri sangvinolente, narine tumefiate, stare de agitatie si alterarea starii

18

generale. Este asociata cu oftalmie gonococica si cu un sindrom toxicoseptic sever. Diagnosticul clinic se confirma prin examen bacteriologic. Tratamentul este reprezentat de antibioterapie locala si generala, conform antibiogramei care trebuie sa fie precoce si energic. Local, se fac instilatii oculo-nazale cu solutii de Protargol, Colargol, 1%, si solutii de Penicilina sau cu antibioticul indicat prin antibiograma. Profilaxia se face prin controlul gravidelor, depistarea si vindecarea gonoreei materne nainte de nastere. Se recomanda aplicarea de instilatii oculo-nazale cu solutii de nitrat de argint, 1%, fiecarui nou-nascut. Rinita din sifilisul congenital precoce Astazi, este rara, n unele tari, practic, neexistnd, datorita metodelor de profilaxie. Apare dupa aproximativ 3 saptamni de la nastere, printr-o simptomatologie precoce insidioasa si progresiva, cu rinoree purulenta fetida, cu striuri sangvinolente. Mucoasa foselor nazale este ulcerata. 22 Ulterior, aceste ulceratii superficiale devin profunde, determinnd necroza cartilajului septal si a cornetelor. Evolutia fara tratament produce sinechii, cicatrici retractile, rinite atrofice sau deformarea piramidei nazale (nas n sa caracteristic). Examenul serologic al mamei si nou-nascutului confirma etiologia luetica. 1.5.3. RINITELE ACUTE SPECIFICE n mod obisnuit, rinofaringele constituie poarta de intrare a germenilor ce determina bolile infectocontagioase; n consecinta, suferinta nazala acompaniaza aceste afectiuni (scarlatina, rubeola, rujeola, gripa, difteria). Rinita gripal a Rinita gripala apare n cadrul epidemiilor de gripa si se caracterizeaza prin debut brutal, febra ridicata, 3940C, curbatura, cefalee, si chiar meningism. Simptomatologia locala este superpozabila cu cea din coriza banala, sindrom nazal obstructiv, hiperemie si edem intens al mucoasei, epistaxis recidivant, prin vascularita virotica si tulburari de olfactie. Rinita gripala poate produce, prin amploarea infectiei, complicatii de vecinatate sau la distanta: sinusite, otite hemoragice, meningite, laringite acute, bronhopneumonii, pneumonii. Tratamentul este cel din rinita acuta banala. Rinita difterica Difteria este considerata eradicata, la ora actuala aparnd n mod cu totul exceptional. Rinita difterica se manifesta prin rinoree mucopurulenta cu tendinta hemoragica, ragade narinare si prezenta de ulceratii si false membrane, adenopatie subangulomandibulara, ce lasa o zona sngernda dupa

19

desprinderea cu dificultate. Semnele generale sunt reprezentate de subfebrilitate, alterarea starii generale, adinamie, puls filiform. Diagnosticul pozitiv este confirmat de examenul. Tratamentul consta n seroterapie antidifterica ct mai precoce, corticoterapie si vitaminoterapie. Local si general se administreaza Penicilina G. 23 1.6. RINITELE CRONICE 6.1. RINITA CRONICA HIPERTROFICA De obicei, rinita cronica hipertrofica este secundara unei rinite acute repetate, recidivante. Ea apare la persoane care lucreaza n conditii de mediu necorespunzatoare, cu praf si umezeala sau expunerea frecventa la factori iritanti nazali sau la cei care prezinta o serie de factori predispozanti. Afectiuni rinosinusale, ca sinusite cro-nice, deviatia de sept sau a denoiditei cronice pot duce, n final, la rinite cronice. Rinita cronica hipertrofica poate fi difuza sau localizata cu mucoasa retractila sau deretractila. Simptomatologia este domi nata de obstructie nazala, uni- sau bilaterala. Diagnosticul si tratamentul sunt cele descrise la rinita alergica. 1.6.2. RINITA CRONICA ATROFICA Din punct de vedere clinic sunt recunoscute doua varietati de rinita cronica atrofica: rinita cronica atrofica simpla; ozena (rinita cronica atrofica cu fetor). O entitate clinica aparte o constituie rinita sicca, care este o afectiune profesionala, ntlnita la persoane care lucreaza n mediu cu praf, uscat, cu temperaturi ridicate, de exemplu, turnatori, vulcanizatori, otelari, sticlari etc. 1.6.3. OZENA Ozena este o rinita cronica atrofica, caracterizata prin triada simptomatica: atrofie, cruste, fetiditate. Fetorul caracteristic din ozena provine din prezenta crustelor, de culoare galben-verzui, formate de secretia vicioasa nazala, cruste situate sub meate, n coame si restul cavitatii nazale, producnd obstructie nazala accentuata. De obicei, bolnavul nu percepe mirosul dezagreabil, din cauza atrofiei mucoasei nazale, extinse la nivelul zonei olfactive. Boala este mult mai frecventa la femei dect la barbati, debutnd, la pubertate, ca o rinita cronica mucopurulenta. Frecvent a fost observata la oameni saraci, n asociere cu subnutritia si anemia; incidenta bolii a scazut o data cu cresterea standardului de viata.

20

Etiologie

Cauza ozenei ramne si la ora actuala obscura. Incidenta mai mare la sexul feminin a sugerat o etiologie endocrina;
de asemenea, aceste cruste sunt mai fetide dupa menstruatie. Alti autori considera ozena secundara infectiei. Exista doua teorii principale ale etiologiei infectioase: 1. Ozena ar fi stadiul final al unei rinite cronice nespecifice; 2. Ozena ar fi o rinita cronica specifica evolutiva.

24 Bacteriologia ozenei n ozena au fost izolate trei tipuri principale de germeni bacterieni: Klebsiellae, Corynebacterii si Coccobacili (Coccobacilus fetidus). Histologia ozenei Ozena este dominata de leziuni atrofice la nivelul mucoasei si osului subiacent; mucoasa este uscata, acoperita de cruste verzui, fetide. Epiteliul este mai subtire dect n mod normal, cu nlocuirea epiteliului cilindric stratificat cu un epiteliu cu celule cuboidale. Simptomatologia se caracterizeaza prin: obstructie nazala, senzatie de uscaciune, cefalee cu localizare la baza craniului, oboseala intelectuala, fetiditate dezagreabila (cacosmie) care este initial subiectiva (perceputa de bolnav) si obiectiva (perceputa de anturaj). Examenul obiectiv ORL (rinoscopia anterioara si posterioara, endoscopia nazala) evidentiaza procesul de atrofie cu largirea foselor nazale, atrofia cornetelor nazale, cruste galben-verzui murdare fetide care se muleaza pe mucoasa palida uscata a ntregii cavitati nazale. Prin lumenul foselor nazale se vede cu usurinta peretele posterior faringian acoperit de cruste ozenoase. Leziunile au tendinta la evolutie descendenta spre orofaringe, laringe, trahee si bronsii. Tratament Tratament medical: spalaturi nazale cu solutii saline normotone; toaleta foselor nazale cu extragerea crustelor; instilatii nazale si pensulatii cu solutie Lugol n glicerina, oleum eucaliptolat, 1% sau gomenolat, vitamina A uleioasa; aplicarea de pomezi cu streptomicina; aerosoli cu solutii de streptomicina sau cu ape sulfuroase. Tratamentul chirurgical actual vizeaza ngustarea foselor nazale prin diferite procedee de recalibrare. 1.6.4. RINITELE CRONICE SPECIFICE 1.6.4.1. TUBERCULOZA NAZALA Tuberculoza nazala este determinata de localizarea primitiva sau secundara a bacilului Koch la nivelul foselor nazale. Tuberculoza nazala, la ora actuala, este mai mult o entitate teoretica, ntlnindu-se n clinica cu totul exceptional.

21

25 Simptomatologia clinica este dominata de rinoree muco-purulenta, cruste, durere locala si obstructie nazala. Tuberculoza poate interesa septul anterior sau cornetele inferioare, leziunile macrosco-pice, putnd varia de la ulceratii simple la mase papilomatoase. Se poate ntlni si perforatia septului nazal sau distructii tegumentare si cartilaginoase disgratioase (lupusul nazal). Diagnosticul se pune pe semnele clinice, cultura si biopsie. Tratamentul este acelasi ca n tuberculoza pulmonara. 1.6.4.2 RINOSCLEROMUL Rinoscleromul este o rinita cronica specifica cauzata de Klebsiella rhinoscleromata (b. Frisch). Boala este ntlnita n toata lumea, n Europa ntlnindu-se endemic n Polonia, Ungaria si Ucraina, desi a fost semnalata si n Elvetia si Italia. n Romnia se ntlneste mai ales n Maramures. Conditiile de aparitie sunt legate de deficiente igienice. Caractere clinice ale rinoscleromului Boala se poate localiza la orice segment al cailor respiratorii superioare, ca o inflamatie cu evolutie cronica, fiind limitata la mucoasa. Clinic, rinoscleromul se caracterizeaza prin mai multe stadii evolutive: 1. Stadiul cataral: se manifesta ca o rinita mucopurulenta cu o evolutie de mai multe saptamni; 2. Stadiul atrofic: se caracterizeaza prin cruste extinse n ambele fose nazale; 3. Stadiul granulomatos: este caracterizat prin noduli granulomatosi n fosele nazale, faringe, laringe, trahee si bronhii. n acest stadiu se produce o fuzionare a nodulilor granulomatosi, ducnd la stenozarea foselor nazale, a nazofaringelui si exceptional a traheei. n mucoasa se gaseste un bogat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar (celule vacuolare Mikulitz). Identificarea celulelor tipice (celule Mikulitz) la examenul histopatologic constituie un argument concluziv n stabilirea diagnosticului. Aceste celule nu sunt absolut necesare n stabilirea diagnosticului de rinosclerom, diagnosticul stabilindu-se pe culturi bacteriene prin identificarea agentului etiologic (b. Frisch). Testul de fixare a complementului n rinosclerom este invariabil pozitiv. 26 Tratament Tratamentul ramne si la ora actuala nesatisfacator si consta n chimioterapie, radioterapia si antibioterapie este aplicata n functie de

22

antibiograma. Prognosticul acestei boli este prost. 1.6.4.3. GRANULOMUL LETAL MEDIOFACIAL (GRANULOMUL MALIGN) Denumirea de granulom letal mediofacial este un termen clinic nespecific, utilizat pentru a descrie o varietate de afectiuni, caracterizate prin leziuni distructive care nu se vindeca si intereseaza nasul, sinusurile si fata. Boala se nsoteste de mutilari severe si duce la deces, daca nu este mentinuta sub control terapeutic. Etiologia ramne necunoscuta, leziunile locale avnd aspect att inflamator, ct si neoplazic, cu toate ca nu sunt caracteristice pentru nici unul. Gradul distructiilor locale variaza de la un pacient la altul, probabil fiind n corelatie cu reactia imunologica a pacientului. Metastazele sistemice se ntlnesc ocazional, n general de la limfoame maligne. Burston a facut un diagnostic diferential al leziunilor destructive mediofaciale. El a identificat numeroase afectiuni care produc leziuni superpozabile. Cele mai implicate afectiuni sunt: sifilisul, tuberculoza, carcinomul, limfomul, infectii micotice, bacteriene, discrazii sangvine, diabetul, rinoscleromul, sarcoidaza etc. Diagnosticul histopatologic singur nu poate stabili diagnosticul de granulom malign, din cauza prezentei, n materialul de biopsie, a tesutului necrotic si a infectiei supraadaugate. n situatia unor rezultate care indica tesut de granulatie cu inflamatie nespecifica, dar clinic suspectam un granulom malign mediofacial, biopsia trebuie repetata de mai multe ori. Tratamentul consta n principal din radioterapie n doza tumoricida. Excizia chirurgicala trebuie rezervata si limitata numai la tesuturile necrotice restante dupa radioterapie. Citostaticele sunt utilizate n tratamentul acestei afectiuni, desi rolul lor exact ramne sa fie determinat. Antibioticele se administreaza pentru controlul infectiilor secundare. Corticosteroizii sunt contraindicati, din cauza posibilelor reactii adverse privind raspunsul imunolo-gic al pacientului. 1.6.5. RINITA ALERGICA ALERGIA NAZOSINUSALA Rinita alergica este o boala inflamatorie a mucoasei nazale, care determina o varietate de simptome rinologice de intensitate mai mare sau mai mica n functie de expunerea la factorii care o declanseaza sau de 27 gravitatea afectiunii. Rinita alergica se ncadreaza clinic n grupul rinitelor cro-nice. Prevalenta rinitei la alergice a crescut deosebit de mult n ultimii 10 ani, consecinta a poluarii, a civilizatiei moderne, fiind considerata ca boala omului modern. n SUA, alergiile sunt printre cele mai frecvente probleme medicale, afectnd cel putin unul din 6 americani. Asocierea din ce n ce mai frecventa a rinitei alergice cu alte afectiuni a dus la cresterea comorbiditatii n populatia activa: poate produce sau influenta astmul

23

bronsic sau sinusita; este un factor favorizant pentru otita medie la copii. Mecanismul alergiei nazo-sinusale este de natura imunologica, fiind reprezentat de reactia antigen-anticorp. Introducerea n organism a unor substante straine (antigeni sau alergeni) determina formarea de substante antagoniste specifice (anticorpireagine) care se fixeaza pe mastocitele mucoasei nazale numai la indivizii cu anumita structura imunologica, denumiti atopici. Reintroducerea aceluiasi alergen sau antigen n organism va provoca, la nivelul mucoasei nazale, conflictul antigen-anticorp care determina reactia alergica prin degranularea mastocitelor cu sinteza si eliberarea mediatorilor chimici ai inflamatiei responsabili de perturbarile functionale si structurale ale mucoasei nazale: histamina, leucotriere, prostaglandine. Histopatologic, alergia nasosinusala se caracterizeaza prin: edem, hipersecretie apoasa, hipertrofia si transformarea polipoida a mucoasei nazosinusale. Etiologie Alergeni inhalatori la care este expusa n mod prioritar mucoasa respiratorie nazala: polen, spori de ciuperci, graminee, praf de camera, par de animale, substante chimice, produse cosmetice, detergenti etc. Alergeni digestivi: conservanti alimentari, alcool, legume, fructe (fragi, capsune). Medicamentele: Penicilina, Aspirina, Piramidon, Algocalmin. Bolile parazitare (helmintiaza, micozele) sau infectiile micro-biene. Orice element al vietii noastre de zi cu zi, orice lucru sub soare poate provoca alergie, chiar si soarele. Simptomatologie: Rinita alergica este inflamatia nazala caracterizata prin urmatoarele simptome rinologice: rinoree apoasa; stranut, mai ales paroxistic, n salve; obstructie nazala; prurit nazal. Simptome minore asociate: senzatie de plenitudine nazala, tulburari de olfactie (hiposmie, anosmie), prurit faringo-palatin, auricular, prurit 28 ocular, lacrimare si hiperemie conjunctivala, cefalee. Blocajul nazal (nasul nfundat) este adesea mai accentuat dimineata la trezire si tinde sa se amelioreze n timpul zilei. Examenul obiectiv ORL Rinoscopia anterioara, posterioara si endoscopia nazala flexibila sau rigida evidentiaza: o mucoasa turgescenta, tumefiata, palida violacee, decolorata, umeda si, uneori, formatiuni polipoide la nivelul meatului mijlociu. Examinarea cantitativa si calitativa a secretiilor poate evidentia prezenta unor secretii clare si apoase sau groase si decolorate. Se acorda o

24

atentie deosebita examinarii cornetului inferior privind volumul, culoarea si contractilitatea sa. Rinoscopia posterioara urmareste cornetul inferior si mijlociu, pentru a exclude o degenerare polipoida, obstructia nazala putnd fi data de hipertrofia cozilor de cornet. Culoarea si consistenta mucoasei nazale pot fi de mare ajutor n diferentierea unei rinite alergice de una nealergica. Degenerarea polipoida, la nivelul mucoasei polipoidale, este sugestiva pentru rinita alergica, mai ales cnd exista polipi multiplii. Existenta polipilor izolati n nas sau sinusurile paranazale sau degenerarea polipoida pe cornetul mijlociu si inferior este caracteristica pentru rinita cronica nealergica. Forme clinice 1. Rinita alergica sezoniera (periodica sau polinica). Simpto-mele apar numai n anumite perioade ale anului sau pe o perioada scurta de timp (ex. polenul primavara, fnul toamna). Simptomatologia se repeta anual, cu regularitate, n acelasi sezon, fiind provocata de un anumit tip de polen. Criza poate fi evitata prin schimbarea mediului n perioada respectiva. 2. Rinita alergica perena (neperiodica). Simptomele se ntind pe toata perioada anului, indiferent de sezon, situatie ntlnita de obicei la persoanele sensibile care sunt expuse permanent factorilor declansatori ai rinitei (praful, poluarea etc.). Diagnosticul de rinita alergica se pune pe: anamneza alergologica detailata (antecedente din copilarie, familiale specifice, factorii de mediu si profesionali, instalarea, frecventa, severitatea si durata simptomelor); simptomele rinologice si asociate minore; afectiunile asociate (astmul bronsic, traheita spasmodica); examenul obiectiv ORL; 29 eozinofilia sanguina si secretia nazala (citologia nazala). Eozinofilia peste 5%, mucoasa nazala sugereaza o rinita alergica. Citologia nazala sigura poate confirma diagnosticul de rinita alergica n peste 75% din cazuri. Aproximativ 10% din bolnavii cu rinita alergica au eozinofilia nazala sub 5%; hemaglutinarea pasiva; testul serolatex care dozeaza puterea histaminopexica a serului; degranularea bazofilelor; electroforeza si special deficitul de imunogamaglobuline; dozarea de IgE totale (RIST Radio-Immune Sorbent Test); dozarea de IgE specifice (RAST Radio-Allergic Sorbent Test), al carui nivel crescut are o valoare indicativa. Aproximativ 15% din bolnavii cu eozinofilie nazala au IgE seric normal cu RAST test negativ si teste

25

cutanate negative. Dupa pubertate, nivelul IgE seric este relevant n diferentierea unei rinite alergice de una nealergica. testele de provocare cutanate specifice alergologice prin care se evidentiaza sensibilitatea bolnavului la anumiti alergeni incriminati reprezinta un bun indiciu pentru confirmarea diagnosticului de alergie, sugerat de anamneza. Examenul radiologic este obligatoriu la toti bolnavii cu rinita cronica alergica, pentru a stabili prezenta sau absenta coafectarii sinusurilor paranazale. Rinomanometria poate diferentia localizarea si gradul obstructiei si gradul de contractilitate a mucoasei nazale. Tratament 1. Evitarea alergenilor sau a factorilor iritanti. Atunci cnd este posibil trebuie aplicate masurile de control al alergenilor din mediul intern deoarece acestea duc, n general, la mbunatatirea starii pacientului si reduc necesitatea tratamentului farmacologic; 2. spalaturile nazale cu solutie salina izotonica; 3. desensibilizarea alergica se face la pacientii cu mai multe teste alergice pozitive si se practica n cabinete alergologice de catre personal specializat; 4. corticosteroizi topici nazali sub forma de spray (Pivalone, Nasonex) se recomanda n rinitele alergice sezoniere; 5. spray topic nazal cu cromoglicat de sodiu inhiba degranularea mastocitara. Tratamentul cu cromoglicat este ineficient n rinitele nealergice; 30 6. corticoterapia injectabila (Diprophos) submucoasa n cornetul inferior se utilizeaza n special n rinitele alergice sezoniere reprezentnd o alternativa a corticoterapiei sistemice; 7. antihistaminicele H1 non sedative (Aerius) cu eficacitate n diminuarea rinoreei stranutului si pruritului narinar. Tratamentul local diminueaza, de obicei, simptomatologia pentru o perioada de 46 saptamni. Cornetele retractile reactioneaza mai bine la acest tratament dect cornetele neretractile; 8. criochirurgia sau chirurgia cu laser CO2 se recomanda de obicei la pacientii cu rinita nealergica simptomatica sau la cei cu rinita alergica medie cu cornete retractile; 9. rezectia chirurgicala se recomanda numai pacientilor cu rinita cronica nealergica sau alergica cu cornete neretractile; se practica rezectia partiala submucoasa. 1.7. POLIPOZA NAZALA Diagnostic Diagnosticul acestei afectiuni se face n primul rnd pe anamneza si

26

examenul fizic ORL. Polipii nazali se pot dezvolta brusc, dupa o infectie de cai aeriene superioare, sau cel mai frecvent se pot dezvolta insidios, cu etiologie necunoscuta. De obicei anamneza familiala este pozitiva n ceea ce priveste astmul bronsic si polipoza nazala. Frecvent bolnavul prezinta alergie nazosinusala cunoscuta sau prezinta alergie la aspirina. Cel mai frecvent simptom natlnit n polipoza nazala l constituie obstructia nazala, rinorea si sinusite recidivante. Alte simptome sunt tulburari de olfactie, durere faciala si cefalee. In multe cazuri pacientii acuza hiposmie si anosmie. Sngerarea din nas trebuie sa sensibilizeze medicul asupra posibilitatii asocierii si a unei tumori, de obicei maligna. In cazul polipozei nazale trebuie facut un examen complet la nivelul capului si gtului, inclusiv endoscopia nazala. Endoscopia nazala rigida sau flexibila cu studiul complexului osteomeatal (endoscoape cu angulatii diferite 0 grade, 30 de grade) evalueaza etmoidul anterior si posterior cu evidentierea polipilor nazali mici care iau nastere din meatul mijlociu si sunt greu de identificat la rinoscopia anterioara sde rutina permite un diagnostic pozitiv mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sazu indirect este dificil. In cazul cnd nu se obtin date concludente prin endoscopie, mai ales n polipoze nazale vechi, exuberante, se apeleaza la CT, mai ales cnd este indicat tratamentul chirurgical, pentru a obtine detalii anatomice si de extensie a bolii. 31 Diagnosticul diferen tial Se face cu urmatoarele afectiuni: encefalocelul; meningocelul; papilomul invers; cancerul, sarcomul nazal, angiofibromul si condromul. n mod obisnuit, aceste leziuni se prezinta ca mase tumorale unilaterale, prezenta unei polipoze nazale unilaterale sau a polipului solitar sinocuanal trebuie sa trezeasca n medic, ideea existentei unei tumori nazale (polipi de nsotire mai ales n cancerele de suprastructura). Polipii nazali sunt albiciosi translucizi, multipli, mobili, nu sngereaza, nu sunt durerosi la atingere. Distructiile osoase la examenul radiologic, sugereaza o tumora maligna. Distructii osoase mai extinse sugereaza existenta unei tumori mult

27

mai agresive. Se asociaza, n aceste situatii, examinari radiologice perfectionate, ca CT, MRI, angiografia, CT- cisternografia, punctia aspiratorie etc. Tratamentul medical Tratamentul medical joaca un rol important n polipoza nazala si de multe ori nu mai este necesar tratamentul chirurgical. Si cnd se face tratament chirurgical, la acesta ntotdeauna se asociaza tratamentul medical. Din literatura actuala, cu tot tratamentul modern efectuat, polipoza nazala este recidivanta, necesitnd frecvent numeroase interventii chirurgicale. Tratamentul medical include: corticoterapie locala si sistemica antibiotice tratament antialergic (desensibilizare, antihistaminice si decongestionante). Tratamentul chirurgical este ales ca modalitate terapeutica cnd tratamentul medical nu da rezultate, cnd persista infectia si cnd pacientul prefera acest tratament. Tratamentul chirurgical Indicatiile tratamentului chirurgical sunt urmatoarele: Infectie nazala persistenta, obstructie sinusala sau complicatii sinusale, cum ar fi mucocelul. Necesitatea unor cure prelungite de cortizon sau contraindicatii la acest tratament. Obstructie nazala totala. 32 Persistenta simptomatologiei majore, n ciuda terapiei medicale. Tratamentul chirurgical nu accentueaza astmul bronsic dar nici nu-l estompeaza. Astmul bronsic nu este o contraindicatie a tratamentului chirurgical, cu toate ca acesta trebuie sa fie controlat medical preoperator. 1.8. SINUSITELE Sinusitele sau mai corect rinosinusitele se definesc ca inflamatii ale sinusurilor paranazale. Sinusitele, din punct de vedere fiziopatologic, sunt de trei tipuri: a) Sinusitele acute, la care infectia sinusala dureaza mai putin de doua saptamni si n general raspund la tratament medical; b) Sinusite cronice, infectia sinusala este mai veche de doua saptamni, necesita perioade lungi de tratament medical, uneori fiind necesar tratamentul chirurgical. c) Sinusitele recidivante acute si cronice: initial, evolutie spre rezolvare, ulterior, recidiveaza fie din cauza unui tratament inadecvat, fie al unui tratament stopat prematur. Sinusitele sunt secundare: 1. infectiei; 2. inflamatiei;

28

3. alergiei; 4. anomalii structurale si anatomice; 5. varietati anatomice nazale si sinusale. Din punct de vedere anatomoclinic, sinusitele acute sunt: catarale, supurate si necrozante. Din punct de vedere al sinusurilor interesate, sunt, monosinusite (mai rar) si polisinusite (mai frecvent). Obisnuit, n aparitia unei sinusite sunt responsabili doi sau mai multi din factorii enumerati. 1. Infectia si inflama tia Inflamatia este cauzata cel mai frecvent de infectie, dar poate fi si un raspuns la fumat, mediu poluant sau la inhalarea altor factori iritanti. Sinusurile paranazale sunt ca un grup de camere conectate una la alta prin niste pasaje foarte nguste. Cnd mucoasa sinusala se inflameaza, edemul si mucusul sa circule liber ntre nas si sinus. Fluidul conectat intrasinusal reprezinta mediu favorabil pentru dezvoltarea florei microbiene, rezultnd o infectie sinusala. Germenii patogeni obisnuiti, n sinusitele acute la adult si copii, sunt bacteriile aerobe: Streptococcus pneumonae, Hemophilus influenzae si Moraxela cataharalis. 33 Bacteriile anaerobe sunt responsabile la aproximativ 10% din sinusitele acute. Infectiile virale, mai ales prin rinovirus si virusurile gripale, realizeaza 1020% din cauzele sinusitele acute. Bacteriile anaerobe joaca un rol mult mai semnificativ n sinusitele cronice dect n cele acute, singure sau n asociere cu o bacterie aeroba. Speciile anaerobe care cauzeaza sinusitele cronice includ: Moraxella, Streptococus, Peptococus si Viellonella etc. Cele mai frecvente bacterii aerobe, implicate n sinusitele cronice, sunt sterptococii alfa hemolitici si streptococii aurii. Intubatia nazotraheala poate produce sinusite nazocomiale, care cel mai des sunt determinate de: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonaie, Enterobacter species si Proteus mirabilis. Infectia fungica a sinusurilor paranazale poate fi si ea luata n considerare n diagnosticul diferential al sinusitelor, n special la pacientii a caror tomografie computerizata arata opacitati hiperdense n sinusuri. 2. Alergia Alergia determina congestia mucoasei, crescnd riscul obstructiei sinusului sau ostiumului mental si infectia sinusala consecutiva. Infectia sinusula determina modificari polipoide ale mucoasei sinusale. Rinita alergica ( periodica) este o reactie inflamatorie exagerata ca raspuns la alergeni ca: polen, praf de casa, alimentele si

29

drogurile alergene etc. Testele cutanate sau sanguine, pot diagnostica alergia pacientului. Prevenirea contactului cu alergenul este cel mai bun tratament al alergiei. Desensibilizarea specifica cu alergeni incriminati este cel mai specific tratament, indicnd formarea de anticorpi blocanti, mpiedicnd declansarea unui atac alergic. 34 3. Obstructia si blocajul meatal a) Anomaliile de structura ale sinusurilor pot ngusta si mai mult ostiumul deja mic. Aceste anomalii pot fi determinate de: traumatisme transformari legate de vrsta ( crestere, mbatrnire). Daca ostiumurile mici ale oricarori sinusuri sunt nchise, ori daca mucoasa n contact cu oricare dintre acestea, diminuarea clerance-lui mucociliar, duce la stagnarea secretiilor , edematierea si posibilitatea aparitiei infectiei. Cele mai comune anomalii de dezvoltare si care cauzeaza obstructia sinusala sunt urmatoarele: Concha bullosa, obstrueaza cavitatea nazala, ocupa meatul mijlociu; Bula etmoidala largita si celula Haller pot bloca spre meatul mijlociu; Celula agger nasi, poate mpiedica drenajul de la sinusul frontal; Cornet mijlociu paradoxal, poate cauza un contact mucos extins ntre cornetul mijlociu si procesul uncinat sau bula etmoidala; Deviatia de sept posttraumatica (7%, din cauza traumatismului obstetrical); -Vegetatii adenoide; -Corpi straini intranazali la copii adesea ramn nedetectati pna la dezvoltarea infectiei. Manifest ari clinice Sinusitele pot fi trecute cu vederea att la copii, ct si la adulti, deoarece semnele si simptomele sunt variate si uneori subtile. Deseori aceste simptome pot mima o raceala comuna sau o alergie nazosenzoriala.

30

Deoarece copii nu sunt capabili sa-si descrie simptomele, ei cresc cu infectii bacteriene ale sinusurilor, care pot sa le afecteze intermitent plamnii ( astm, bronsite etc.) Adultii cred deseori ca simptomele lor sunt normale, deoarece ei au trait cu ele de atta vreme. 35 Oricum, tratati corect, att copii si adultii, duc o viata mai sanatoasa fara infectie. 1.8.1. SINUSITELE ACUTE Semenele majore ale unei sinusite acute sunt: rinoreea purulenta, febra, leucocitoza, nghitirea secretiilor nazale si sinusale. n sinusita frontala, durere si presiune frontala sau la nivelul fetei: n sinusita etmoidala ntre sau n spatele ochilor si la nivelul obrajilor sau deasupra dintilor n sinuzitele maxilare. Sinusita etmoidala de obicei determina durere n crestetul capului sau n spatele ochilor. Cefalea n sinusita poate fi medie pna la dezagreabila. Copii mici de obicei nu se plng de presiune faciala sau cefalee, n schimb ei sunt agitati. Cele mai frecvente simptome la copii constau din rinoree purulenta, halena fetida, obstructie nazala si tuse mai acentuata noaptea. Subfebrilitatea este mai rara. 1.8.2 SINUZITELE CRONICE Generalitati Infectiile sinusurilor durnd luni sau ani poarta denumirea de sinuzite cronice. Cea mai importanta cauza a sinuzitelor cronice este neglijarea infectiei acute. Fiziopatologie Infectiile acute distrug epiteliul ciliar normal mpiedicnd drenajul spre sinus. Acumularea si stagnarea secretiilor n sinus favorizeaza infectia. Persistenta infectiei determina modificari ale mucoasei: pierderea cililor, edem si formarea de polipi, acestea determinnd formarea unui cerc vicios. Patologie n infectiile cronice procesul distructiv si ncercarile de vindecare sunt simultane. Mucoasa sinusului devine groasa si degenerata polipoid (sinuzita hipertrofica) sau se atrofiaza (sinuzita atrofica). Epiteliul de suprafata poate prezenta descuamari, regenerari sau metaplazie. Submucoasa este infiltrata cu limfocite si plasmocite, si poate prezenta microabcese, granulari, fibroza sau formatiuni polipoide. Bacteriologie Sunt prezente adeseori bacterii aerobe si anaerobe. Aspecte clinice Simptomele sunt deseori neconcludente si asemanatoare cu cele din sinuzita acuta dar de o severitate scazuta. Secretia nazala purulenta este cel

31

mai frecvent aspect. Secretia puternic mirositoare este sugerata de o infectie cu anaerobi. Durerea locala si cefaleea sunt rare, exceptie facnd 36 exacerbarile acute. La unii pacientii poate apare obstructie nazala si anosmie. Diagnostic 1. Radiografia sinusului afectat arata ngrosarea mucoasei sau opacitate. 2. Radiografia cu injectare de substanta de contrast evidentiaza modificarile celulare superficiale ale mucoasei sinusale. 3. CT-scan este de electie n infectiile sinusurilor etmoid si sfenoid, nlocuind explorarile cu substanta de contrast. 4. Aspirarea si irigarea sinusului - evidentierea puroiului din sinus confirma diagnosticul. 1.8.3. COMPLICATII Introducerea antibioticelor cu spectru larg a redus substantial incidenta complicatiilor sinusitelor. Cu toate acestea, infectia sinusala se poate extinde catre orbita sau endocraniu, conducnd la tulburari de vedere permanente, orbire, meningite, abcese cerebrale sau chiar moarte. Datorita acestor semne si simptome ale sinusitelor acute si croni ce, medicul trebuie sa nvete sa reactioneze la acestea si sa instituie un tratament agresiv. Tratamentul complicatiilor determina o abordare multidisciplinara. Orice semn de extensie intraorbitara sau intracraniana trebuie sa impuna de urgenta un examen CT la nivelul capului. Extensia intraorbitara:Com plicatiile orbitare ale sinusitelor progreseaza n urmatoarea ordine: - Celulita priorbitara (edem palpebral) - Celulita orbitara - Abces subperiostal 37 Abces orbitar Tromboza de sinus cavernos Infectia sinusala se poate extinde usor la nivelul ochiului, deoarece sinusurile etmoide si maxilare comunica, iar sinusurile etmoidale sunt separate de orbita numai printr-o lama osoasa subtire (lama papiracee).

32

1. Celulita periorbitara si orbitara se poate produce prin extensie directa vasculara a infectiei sinusale. Manifestarile initiale sunt dominate de edem si eritem n unghiul intern al orbitei. Extensia infectiei sinusului maxilar si frontal determina edemul si congestia planseului si plafonului orbitar. Celulita periorbitara cuprinde tesutul celular subcutant anterior de septul infraorbitar si este usor vizualizata pe CT ca si un tesut moale, bine exprimat. Fara un tratament agresiv cu antibiotice, celulita periorbitara poate progresa si atinge ochiul (celulita orbitara). Celulita orbitara se prezinta ca: Edem conjunctival (chemozis) Protuzia ochiului Durere si tensiune oculara Hipomobilitate oculara Aceasta complicatie necesita tratament agresiv, cu doze mari de antibiotice, intravenos. 2. Abcesul subperiostal si orbitar prezinta urmatoarele semne clinice: Scaderea acuitatii vizuale Chemozis Protozis Oftalomologie Tomografia computerizata n abcesul subperiostal, n mod normal, releva edem al muschiului drept medial si deviere n jos si lateral a globului ocular. Cnd celulita orbitara progreseaza n aria din spatele globului ocular (abces cerebral), C.T. evidentiaza obliterarea musculaturii extraoculare si a nervului optic cu o masa constituita ntr-un abces. n abces poate fi prezent aerul, daca infectia este cauzata de bacterii anaerobe. Interventia chirurgicala este indicata daca exista: Protozis progresiv Abces vizibil pe C.T. Scaderea sau pierderea acuitatii vizuale Nici o mbunatatire a semnelor clinice, dupa 24 sau 48 ore de tratament cu antibiotice, intravenos. Semnele clinice sunt: 38 Oftalmoplegie completa Stare de prostratie Dureri accentuate intraorbitare Extensia orbitara bilaterala este o cauza importanta a trombozei de sinus cavernos. Cu o administrare masiva de antibiotice, intravenos, si

33

drenaj cavernos. Extensia intracraniana este adesea secundara sinusitelelor frontale, dar infectia oricarui sinus poate duce la aceste complicatii. Inflamatia focala ( osteita) a osului frontal poate duce la necroza avasculara, osteomielita tabliei anterioare si posterioare a frontalului. Extensia posterioara poate apare direct sau via tromboflebita venelor diploice, conducnd la meningita, abces peridural sau abces cerebral. Semnele extensiei intracraniene sunt: Cefalee severa Iritatie meningiala Greata si vomismente Diplopie Fotofobie Edem papilar Semne neurologice de focar Coma Semnele oculare se pot dezvolta, de asemenea, si la ochiul controlateral. Diagnosticul poate fi confirmat prin CT-scan. Tratamentul extensiei intraoculare a infectiei implica administrarea intravenoasa a unei doze mari de antibiotice cu spectru larg, eliminarea sechelelor osoase si drenajul sinusului, evacuarea abcesului de catre ORList, n colaborare cu un neurochirurg. Diagnostic si evaluare 1. Anamneza 2. Examen fizic fose nasale, sinusuri, urechi, regiune cervicala si ochi. 3. Teste de laborator VSH, IgE, biopsie din mucoasa sinusala, pentru determinarea disfunctiei mucociliare. 4. Endoscopie Se poate efectua n cabinetul medicului Este utila pentru a aprecia repausul la tratament n cazurile refractare la tratament deceleaza obstructia anatomica nerelevata la rinoscopia anterioara Endoscopul rigid, utilizat pentru vizualizarea structurilor nazale 39 Endoscopul flexibil poate fi utilizat, dar nu vizualizeaza asa de bine cavitatea nazala si sinusurile paranazale 5. Studii imagistice CT contrast bun ntre tesutul moale si os. Pacientii trebuie tratati cu antibiotice, pe cale orala, una sau doua saptamni, n sinusita cronica, nainte de efectuarea C.T. Acest lucru permite ca infectia acuta sa se rezolve nainte de a evalua componenta cronica. CT standard coronar permite examinarea anatomica CT pe sectiune axiala plana furnizeaza informatii suplimentare despre sinus sfenoidal si celulele etmoidale posterioare.

34

 RMN-ul utilizat pentru a analiza modificarile tesutului moale si de a evalua extensia intracraniana. Radiografia plana de sinusuri utilizata pentru a evalua nivelul de fluid/aer la pacientii cu sinusita frontala sau maxilara acuta. Diagnosticul diferen tal Infectii fungice (Aspergillus, Mucomycozis). Polipoza nazala, polipul sinusoanal, fibroza chistica, sindromul Kartagener. Chist de retentie mucos, mucocelul, tumori benigne. Tumori maligne, epistaxis. Tratamentul sinusitelor acute Tratamentul sinusitelor acute este, n primul rnd, medical. Se recomanda antalgice, antibiotice si medicatie descongestio-nata, care reduce edemul, creste cleranceul si drenajul sinusal. Acest tratament este eficient la majoritatea pacientilor. Antalgicele uzuale sunt reprezentate de aspirina si codeina. Unii autori au obtinut, la peste 75% din pacienti, vindecari numai cu antalgice, aniinflamatorii administrate timp de 2 saptamni, asocierea antibioticelor dovedindu-se inoportuna. Antibioticele. n general se considera ca tratamentul cu antibiotice, cel putin 10 zile, este suficient n sinusita acuta supurata. n cazul sinusitelor acute recidivate sau cronice reacutizate, tratamentul trebuie sa se prelungeasca pna la 6 saptamni. n majoritatea cazurilor, tratamentul se face fara cultura microbiana, pe baza rutinei. Antibioticul ales trebuie sa fie eficient asupra Streptococului pneumoniae, Hemophilus influenzae si Branhamella catarralis. Se pot administra Amoxicilina, Amoxiclav, Augumentin etc. Cefalosporinele au efect si asupra germenilor gram negativi. Daca pacientul nu raspunde la tratament, trebuie facut lavajul 40 sinusal si cultura microbiana. n plus, la pacientii cu imunodeficienta se pot ntlni infectii cu Pseudomonas si alti germeni foarte rezistenti la antibioticele uzuale. Decongestionantele produc vasoconstrictia mucoasei nasosinuzale, mbunatatindu-se respiratia si drenajul sinusal. Decongestionantele nu trebuie utilizate mai mult de cteva saptamni, pacientul putnd dezvolta o rinita medicamentoasa. Se pare ca decongestionantele sintetice nu sunt asa de eficiente ca cele de uz local. Efectele secundare ale decongestionantelor sintetice sunt: retentie urinara, cresterea tensiunii arteriale si oculare, tahicardie.

35

Daca tratamentul medical se dovedeste ineficient si durerea persista sau se accentueaza sau apar complicatii incipiente, trebuie efectuat un tratament operativ, care consta n lavaj sinusal pentru ndepartarea puroiului, restaurarea activitatii ciliare si ventilarea sinusului. Daca sunt necesare mai multe punctii sinusale, pentru a diminua disconfortul bolnavului, se recomanda drenajul aspirativ. Tratamentul sinuzitelor cronice Este esentiala identificarea factorilor etiologici care mpiedica drenarea si ventilarea sinusului. Trebuie luata n considerare si alergia nasosinusala. Recoltarea, nsamntarea si efectuarea antibiogramei din secretia nasosinusala ajuta la stabilirea antibioterapiei preoperatorii. Tratamentul initial include antibiotice, decongestionante nazale, antihistaminice si irigatii sinusale. Cel mai frecvent sunt necesare manevre chirurgicale care sa ofere un drenaj liber si o ventilare buna sau manevre chirurgicale radicale care sa ndeparteze toate leziunile si sa ofere un drenaj larg, ori sa oblitereze sinusul. Recent, prin chirurgia endoscopica sinusala se nlocuiesc operatiile radicale, oferind si o mai buna drenare si ventilare. Chirurgia n sinuzitele cronice A. Sinusita maxilara cronica. 1. Punctia sinusala. Cavitatea sinusala se iriga printr-un trocar introdus prin meatul inferior. Drenarea secretiilor purulente ajuta la revenirea la normal a mucoasei sinusale. 2. Antrostomia intranazala. Este indicata daca punctia sinusala nu rezolva infectia. Se creeaza o fereastra n meatul inferior pentru a asigura aerarea si drenajul sinusului. 3. Operatia Caldwell-Luc. In aceasta operatie se patrunde n antru la nivelul peretelui sau anterior printr-o incizie sublabiala. Se nlatura 41 toate leziunile ireversibile si se creeaza o fereastra ntre antru si meatul inferior. B Sinusita frontal a cronica. !. Drenarea sinusului. Corectia deviatiei de sept, ablatia unui polip sau a portiunii anterioare a cornetului mijlociu sau etmoidectomia endonazala asigura drenajul prin canalul frontonazal. Tratarea sinusitei maxilare asociate ajuta la rezolvarea unei sinusite frontale cronice. 2. Trepanatia sinusului frontal. 3. Frontoetmoidectomia externa( operatia Howarth sau Lynch ). Se patrunde n sinusul frontal prin planseul acestuia printr-o incizie curba de-a lungul marginii interne a orbitei. Se nlatura mucoasa afectata, celulele etmoidale si se creeaza un nou canal frontonazal. 4. Interventia cu lambou osteoplastic. Poate fi uni sau bilaterala. Se foloseste incizia n coroana sau arcuata. Se prepara un lambou osteoplastic eversnd inferior peretele anterior al sinusului frontal. Se

36

nlatura tesuturile afectate si sinusul este drenat printr-un nou canal frontonazal. Daca se doreste obliterarea sinusului, ntreaga mucoasa afectata sau nu este ndepartata si sinusul este obliterat cu tesut adipos. C. Sinuzita etmoidal a cronica. 1. Etmoidectomia intrasinusal a. Aceasta operatie se practica n etmoiditele cronice asociate cu formatiuni polipoase. Prin abord endonazal sunt ndepartate celulele etmoidale si tesuturile degenerate dintre cornetul mijlociu si peretele median al orbitei. Prin aceasta operatie se pot drena de asemenea sinusul sfenoidal si frontal. 2. Etmoidectomia externa. Sinusurile etmoidale sunt abordate prin incizie orbitala mediana. Se poate astfel obtine accesul spre sinusurile frontal si sfenoidal, n acest caz interventia se va numi frontosfenoetmoidectomie. D. Sfenoidita cronica. Sfenoidectomia. Accesul spre sinusul sfenoid poate fi obtinut prin nlaturarea peretelui propriu anterior. Se realizeaza prin etmoidectomie externa sau abord transseptal, de obicei prin prima metoda, datorita coexistentei interesarii etmoidale cu sfenoidita cronica. Chirurgia funttionala endoscopica a sinusurilor 42 ntelegerea mai buna a fizio-patologiei sinusitelor recurente si cronice, precum si faptul ca majoritatea schimbarilor sunt reversibile daca drenajul si ventilarea sinusurilor sunt bine efectuate, a dus n ultimii ani la dezvoltarea chirurgiei endoscopice sinusale. Aceasta a fost posibila prin dezvoltarea tehnologica a : a. fibroendoscoapelor optice rigide, care permit o mai buna iluminare si vizualizare a structurilor situate sub diferite unghiuri. b. instrumentarului microchirurgical, ce permite o chirurgie precisa, bine directionata spre sedii exacte, pentru nlaturarea obstructiei ostiumului sinusal. Endoscopul poate fi trecut de asemenea printr-un trocar n sinusul maxilar pentru vizualizarea interiorului acestuia si prelevarea de biopsii tintite sau pentru a trata anumite patologii ca mici chiste sau polipi. Cu chirurgia endoscopica, este acum posibil a trata cazuri selectionate de infectii cronice sau recurente ale sinusurilor, fara a recurge la interventii chirurgicale deschise. Indicatiile chirurgiei functionale endoscopice sunt : Sinuzite cronice Sinuzite acute recidivante Polipoza nazala Mucocelul frontoetmoidal Sinuzita alergica si micotica Rinolicvoree Decompresiunea nervului orbital si optic Dacrocystorhinostomia Atrezia coanala

37

 Hipofizectemia Chirurgia septului si cornetelor nazale Tratamentul epistaxisului Drenajul abcesului periorbitar Tratamentul tumorilor benigne 1.9. TUMORILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE Tumorile nasului si sinusurilor paranazale se clasifica n tumori benigne, tumori intermediare si tumori maligne. Tumorile maligne ale nasului si sinusurilor paranazale sunt rare, fiind estimate la mai putin de 0,5% din toate tumorile organismului si la mai putin de 0,5% din toate tumorile cailor aerodigestive superioare. 43 Aproximativ 60% din tumorile maligne nazale si sinusale se dezvolta n sinusul maxilar, 25% afecteaza cavitatile nazale, 15% etmoidul si mai putin de 1% intereseaza frontalul si sfenoidul. Daca ne referim numai la sinusurile paranazale, 77% din cancere se dezvolta n sinusul maxilar, 22% n etmoid si mai putin de 1% n frontal sau sfenoid. 1.9.1. TUMORILE BENIGNE ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE Tumori benigne ale tesuturilor moi Tumorile epiteliale sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste 65% din tumorile nasosinusale. Majoritatea se localizeaza n fosele nazale, urmeaza sinusul maxilar, etmoid, frontal si alte sinusuri. Cel mai frecvent se localizeaza pe sept si se nsotesc de obstructie nazala si epistaxis. Se pot localiza si pe capul cornetului inferior. Papilomul este o tumora epiteliala benigna, cu potentialul cel mai mare de degenerare maligna. De cele mai multe ori are aspect pediculat, localizat pe tegumentul vestibulului nazal sau pe mucoasa nazala, de obicei din jurul vestibulului nazal. Se ndeparteaza chirurgical, fara probleme. Aceste tumori se pot dezvolta si n restul fosei nazale, nu invadeaza osul subdiacent. Papilomul invers reprezinta o forma particulara de papilom, care erodeaza osul subdiacent, fara nsa al invada, acesta putnd deveni foarte agresiv si extensiv. Chistul dermoid al nasului se prezinta ca o tumora fluctuenta, cu largirea dosului nasului. Uneori se poate decela un mic orificiu pe linia mediana a dosului nasului, prin care pot creste fire de par. Alteori se poate asocia cu o mica fistula pe linia mediana. Chistul contine elemente din par si piele; se poate infecta. Tratamentul este chirurgical si consta n ablatia completa a chistului pentru a nu recidiva. Condromul se dezvolta din pericondrul nazal, este mai putin agresiv

38

dect enchondromul dezvoltat din resturile de cartilaj din os. Condromul se dezvolta precoce, nsa se manifesta clinic numai la adult. Se dezvolta de obicei din sept, dar si din celulele etmoidale. Se dezvolta lent si devine obstructiv, mucoasa de acoperire se poate inflama, ulcera si chiar sngera. Tratamentul de electie consta n ablatia chirurgicala pentru eliberarea cailor respiratorii; poate recidiva dupa o perioada de timp, n ablationarile incomplete. 44 Tumori benigne osoase Osteomul este o tumora osoasa benigna care se ntlneste cel mai frecvent n sinusul frontal, dar se poate localiza si n etmoid si sfenoid. n mod obisnuit, se dezvolta lent si poate fi detectata radiologic, ntmplator. Desi este benigna, tumora poate deveni obstructiva si distruge structurile osoase. Cel mai frecvent simptom, n osteomul frontal, l constituie cefaleea. Tratamentul chirurgical este indicat cnd aceasta tumora produce simptome obstructive sau complicatii sinusale. 1.9.2. TUMORI INTERMEDIARE ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE Papilomul invers (inverted papiloma) Papilomul invers al nasului este o tumora ce se dezvolta din epiteliul Schneiderian de la acest nivel. Caracteristica sa histologica este ca se dezvolta invers, n stroma, si nu ca o proliferare n suprafata. Apare cu predilectie la barbati ntre 50 si 70 de ani. n etiologia papilomului inversat sunt ncriminati diferiti factori: factori de mediu, inflamatii cronice, infectii virale, alergia, nsa nici unul nu este concludent. Caracteristicile clinice ale papilomului inversat sunt: capacitatea distructiva; tendinta de recidiva dupa ablatie incompleta; nclinatia spre degenerare maligna. Tumora se poate extinde anterior spre vestibulul nazal, posterior spre nazofaringe si fosa pterigo-maxilara sau lateral n sinusul maxilar sau etmoid. Prin presiune, tumora poate produce atrofie, distructii osoase, extensie mediala spre septul nazal si superior spre orbita, sinus frontal si fosa craniana anterioara. Simptomatologia consta: n obstructie nazala unilaterala, urmata de epistaxis, rinoree murdara si fetida, durere faciala cu/sau bombare a obrazului, epifora, diplopie, cefalee frontala severa. Examenul clinic obiectiv evidentiaza o masa tumorala n fosa nazala;

39

tumora poate prolaba anterior din fosa nazala, sau sa se extinda n rinofaringe. Ocazional se poate ntlni protruzie oculara, tumora faciala, ulceratia palatului sau adenopatie cervicala n caz de malignizare. Examenul radiologic (radiografia standard n diferite incidente) deceleaza opacifierea unilaterala a fosei nazale, cu sau fara voalarea 45 sinusului maxilar sau etmoidal. Tomografia computerizata TC si rezonanta magnetica nucleara RMN sunt cele mai indicate n decelarea integritatii osoase de la nivel nazosinusal, cu relevarea eventualelor distructii osoase. Deoarece mai multe tumori diferite (carcinomul scuamocelular, carcinomul adenoid chistic sau limfoamele) pot mima aspecte radiologice similare, diagnosticul de certitudine se pune pe examenul histopatologic retrospectiv, efectuat din tumora nazala. Tratamentul papilomului invers este variat reprezentat n litera tura de specialitate. Cei mai multi autori sunt de acord cu tratamentul chirurgical, neexistnd, nsa, o uniformitate n pareri privind tipul si extensia operatiei. n functie de extensia tumorii, se practica operatia Calldwell-Luc, abordul prin translocarea septului nazal sau abord prin rinotomie laterala. Tumora are tendinta de distructie osoasa, recidiveaza dupa ablatia incompleta (peste 70% din cazuri), prezinta potential de degenerare maligna dupa multiple recidive locale (peste 15% din cazuri). Din aceasta cauza, majoritatea autorilor considera ca abordul ideal pentru papilomul inversat ar trebui sa ofere: o expunere adecvata a tumorii pentru a putea fi extirpata n totalitate, o vedere adecvata pentru examenul postoperator, un aspect estetic acceptabil si un rezultat functional postoperator bun. Rinotomia laterala vizualizeaza bine tumora nazala, permite excizia n bloc a peretelui lateral al fosei nazale, urmata de ndepartarea meticuloasa a mucoasei din sinusul paranazal ipsilateral. n caz de papilom inversat, asociat cu carcinom scuamocelular, pacientii trebuie individualizati, pe baza extensiei tumorii n fiecare caz n parte. Complicatiile postoperatorii dupa rinotomia laterala ar fi reprezentate de epifora intermitenta, dacriocistorinostomie, dacriocistita, diplopie ocazionala, disfunctie tubara, mucocel cu celulita si epistaxis. 1.9.3. TUMORILE MALIGNE ALE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE Carcinomul scuamocelular este cea mai frecventa tumora maligna a nasului si sinusurilor paranazale, ntlnindu-se la peste 80% dintre pacienti.

40

Carcinomul scuamocelular bine diferentiat se dezvolta cel mai frecvent n sinusul maxilar si portiunea anterioara a foselor nazale, fata de carcinomul nediferentiat (anaplazic) care se dezvolta cu predilectie n 46 etmoidul posterior si portiunea posterioara a foselor nazale. Metastazele ganglionare regionale se ntlnesc rar, chiar si n stadii avansate de evolutie. Carcinomul scuamocelular se asociaza frecvent cu papilomul inversat (1015% din cazuri), acesta din urma fiind, din punct de vedere histologic, o tumora benigna. Adenocarcinomul (inclusiv carcinomul adenoid chistic) se ntlneste la 1015% din totalul tumorilor maligne ale nasului si sinusurilor paranazale. Aceste tumori se dezvolta din glandele salivare mici, situate la nivelul cailor respiratorii superioare. Tratamentul adenocarcinomului consta n rezectia chirurgicala a tumorii si radioterapie postoperatorie, pentru sterilizarea locala completa si eliminarea riscului unei extensii locale pe cale perineurala. Supravietuirea la 5 ani este n jur de 20%. Limfoepiteliomul se dezvolta rar n fosele nazale, fiind localizat mai frecvent n rinofaringe. Sunt tumori maligne epiteliale, slab diferentiate, cu stroma limfoida predominanta. Cnd limfoepiteliomul se dezvolta n portiunea posterioara a foselor nazale, da metastaze regionale precoce. Tratamentul consta n radioterapie, fiind tumora radiosensibila. Melanomul malign este o tumora pigmentata, formata din melanocite, rar ntlnita n nas si sinusuri paranazale, cu localizare mai frecventa la nivelul vestibulului nazal sau pe sept. Melanomul malign nazal este o tumora extrem de grava, care metastazeaza precoce. Biopsia este contraindicata pentru diagnostic datorita pericolului extensiei tumorale. Se recomanda excizia completa a tumorii cu limite largi de siguranta peritumorala, urmata de examen histopatologic. Tumorile maligne de origine mezodermal a sunt rare, reprezentnd cca. 5% din toate tumorile maligne ale nasului si sinusurilor paranazale. Sunt tumori n general dificil de tratat si de mentinut sub control, indiferent de tratamentul aplicat. Limfosarcomul se ntlneste frecvent n oasele lungi. La copii se poate localiza n regiunea fetei, interesnd oasele nazale si sinusale, sinusul maxilar fiind cel mai frecvent implicat. Este constituit din celule nediferentiate cu nuclei hipercromatici, limfocite atipice. Aceste tumori

41

prezinta un mare potential infiltrativ, tratamentul obisnuit fiind radioterapia. Nu exista un tratament curativ. Radioterapia asociata cu chimioterapia are un efect slab. Plasmocitomul extramedular se ntlneste rar la acest nivel, supravietuirea, la 5 ani dupa tratament chirurgical si iradiere, fiind de 50 60% din cazuri. 47 Condrosarcomul este o tumora maligna ntlnita, n special la copii. Se dezvolta de obicei n etmoid, dar si n sept, este foarte agresiva, distrugnd structurile din jur, frecvent, deformeaza si piramida nazala. Metastazeaza rar. Tratamentul de electie consta n ndepartarea chirurgicala, radioterapia ncetineste dezvoltarea tumorii, rezultatele comunicate n ultima perioada fiind ncurajatoare. Sarcomul Ewing se ntlneste predominant la copii si adolescenti, este o tumora foarte maligna, intereseaza frecvent oasele lungi, se poate ntlni si ca tumora primara n sinusul maxilar si mandibula. Osteosarcomul este o tumora osoasa deosebit de maligna, se dezvolta n etmoid, de unde se extinde n fosele nazale. Se ntlneste la orice vrsta. Se ntlneste de trei ori mai frecvent la barbati dect la femei. Se poate detecta pentru prima data ca o tumefactie externa, histopatologic prezinta osteocite imature; supravietuirea este n jur de 3 ani. Stadializarea cancerului de sinus maxilar Tumora primara (T) T0 Tumora primara care nu se evidentiaza clinic; T1 Tumora circumscrisa la mucoasa sinusala de la infrastructura, fara eroziune sau distructie osoasa; T2 Tumora circumscrisa la mucoasa de suprastructura, fara distructie osoasa sau numai la peretele osos inferior sau medial; T3 Tumora extinsa la pielea obrazului, orbita, etmoid anterior sau musculatura pterigoidiana; T4 Tumora masiva cu invazia apofizei cribriforme, etmoidului posterior, nazofaringelui si bazei craniului. Adenopatia (N) N0 Nu sunt ganglioni clinic pozitivi (palpabili) N1 Un ganglion clinic, prezent homolateral, cu un diametru de 3 cm sau mai mic N2 Un singur ganglion palpabil, homolateral, cu diametrul ntre 3 si 6 cm N3 Ganglioni homolaterali masivi, ganglioni bilaterali sau ganglioni contralaterali. Metastaze la distanta (M) M0 Fara metastaza la distanta M1 Metastaza la distanta prezenta

42

48 Stadializare n functie de TNM Stadiul I: T1 N0 M0 Stadiul II: T2 N0 MO Stadiul III: T1, T2 sau T3 cu N1 M0 orice T cu N2 sau N3 si cu M0 orice T cu orice N si cu M1 Simptomatologia cancerului nazo-sinusal Tumorile maligne ale foselor nazale si sinusurilor au un deosebit potential extensiv si infiltrativ, prin complexitatea rapoartelor anatomice si vecinatatea cu orbita, cavitatea bucala, rinofaringele si baza craniului. Invadarea dinspre fosa nazala spre sinusuri sau invers se face foarte precoce nct este greu de stabilit punctul real de plecare. Diagnosticul precoce al tumorilor maligne intrasinusale este dificil, tabloul clinic evolund, multa vreme, ca o sinusita asimptomatica sau cu manifestari vagi de rinosinusita, fiind tratata, la nceput, ca o sinusita si nu sunt recunoscute dect ntr-un stadiu avansat, ceea ce duce la un diagnostic, de asemenea, tardiv, care face dificila stabilirea originii sinusale sau nazale a tumorii n acest stadiu, fiind o tumora nasosinusala. Semnele si simptomele care apar n cancerele nasosinusale, n mod obisnuit, reflecta invazia structurilor perisinusale si sunt: simptome rinologice; simptome sinusale; simptome orbito-oculare; simptome neurologice; simptome buco-dentare. Simptomele rinologice sunt unilateral: epistaxisuri mici, repetate, spontane sau apar numai la atingerea cu stiletul a mucoasei nazale sau prelungite dupa o punctie n sinusul maxilar. obstructie nazala unilaterala care se accentueaza progresiv, ntr-o lunga perioada de timp, produsa prin expansiunea tumorii n fosa nazala, de polipi inflamatori reactionali n meatul mijlociu, deplasarea sau ngrosarea peretelui lateral al fosei nazale, datorita infiltratiei tumorale. rinoreea banala, mucoasa initial care devine mucopurulenta, apoi francpurulenta, murdara, sangvinolenta, uneori fetida, cu sfaceluri, din cauza infectiilor secundare care acompaniaza tumora. cacosmia subiectiva, hiposmia, anosmia prin invazia tumorala a celulelor senzoriale sau prin obstructia nazala. 49 expulzarea prin nas de mici fragmente de tumora n timpul stranutului sau al suflatului nasului.

43

Simptome orbito-oculare unilaterale sugereaza invazia orbitala si sunt: tumefactia tumorala a unghiului intern al orbitei, lacrimarea, dacriocistita, conjunctivita, protuzia oculara, diplopia (paralizia muschilor oculo-motori), hipoestezia infraorbitala. Simptomatologia orbito-oculara este caracteristica pentru tumorile de suprastructura si etmoidale care, prin eroziunea lamei papiracee, produce si protruzia, cu deplasarea laterala a globului ocular unilateral. Tumorile de mezostructura ale sinusului maxilar au evolutie lenta si determina simptomatologia orbitooculara n stadii avansate. Simptomele neurologice: durerea absenta n stadiile incipiente reprezinta un simptom constant n stadiile mai avansate si se manifesta ca durere localizata la nivelul nasului; algii faciale continue sau n paroxisme la nivelul obrazului (nervul maxilar superior) uneori si cu iradiere n dintii superiori; cefalee frontala unilaterala, algii orbitare iradiate la hemicraniu cu lacrimare. Cefaleea poate fi prezenta n stadii avansate prin extensia tumorii la fosa cerebrala anterioara si prin suprainfectia secundara a sinusurilor paranazale. Tumorile avansate de etmoid se pot extinde la fosa cerebrala anterioara si sa dea fenomene de hipertensiune intracraniana. Tulburarile senzitive, parestezii, hipoestezii si anestezia periorbitara apar n tumorile anterioare ale etmoidului. Invazia nervului sfeno-palatin poate da anestezia valului palatin. Paraliziile muschilor oculo-motori apar n tumorile posterioare ale etmoidului. Simptomele buco-dentare apar n cancerul de infrastructura si se manifesta prin: mobilitatea normala a dintilor si expulzarea lor, dureri dentare, edentatie, cu aparitia unor muguri tumorali sngernzi n locul lor; deformarea santului gingivo-labial cu tumefactie dubla, uneori ulcerata, sngernda a rebordului alveolar, bombarea progresiva a palatului osos, fara durere. Trismusul indica invadarea fosei pterigomaxilare. Bolnavii pot prezenta: deformatia piramidei nazale, bombarea obrazului ipsilateral prin erodarea peretelui anterior al sinusului maxilar si exteriorizarea tumorii la acest nivel, cu infiltrarea tegumentelor. Tumorile de sinus frontal prezinta, n mod obisnuit, sngerari unilaterale, dureri locale si cefalee. Tumorile care se dezvolta inferior pot invada orbita cu simptome orbito-oculare (protruzie oculara si diplopie). 50 Tumorile de sinus etmoidal se caracterizeaza prin dezvoltarea n diferite directii si invadeaza fosa nazala, orbita, sinusul maxilar, endocraniul. Tumorile de sinus maxilar, n extinderea lor, pot distruge peretii

44

ososi si se exteriorizeaza anterior, n regiunea obrazului, spre fosa nazala, orbita, fosa pterigomaxilara. Diagnosticul cancerelor nazo-sinusale Diagnosticul precoce al cancerului nazo-sinusal este dificil n perioada de latenta intracavitara, simptomatologia fiind la nceput frusta si se confunda cu cea a leziunilor inflamatorii supraadaugate. Diagnosticul se stabileste prin simptomatologie, examenul obiectiv O.R.L., examenul radiologic clasic sau tomografia computerizata (CT), rezonanta magnetica nucleara (R.M.N.), ultrasonografia, endoscopia nazo-sinusala cu biopsie, punctia sinusala urmata de examenul citologic al secretiilor. Examenul clinic obiectiv O.R.L. Examenul clinic O.R.L., atent si competent, ramne indispensabil, mai ales atunci cnd avem si cea mai mica suspiciune n acest sens. La inspectie se observa atent unghiul intern al orbitei, santul nazogenian, fosa canina, marginea orbitara inferioara; se continua examenul atent, al nervilor cranieni, pentru a depista eventuala extensie tumorala la organele si structurile perisinusale care trebuie consemnate cu mare acuratete si profesionalism (fixare a pielii la planurile profunde, hipoestezia, anestezia obrazului, pleoapei inferioare si buzei superioare). Bucofaringoscopia poate evidentia o tumefactie pe bolta palatina, mobilitatea aormala a dintilor, edentatia, modificari patologice ale rebordului alveolar. Rinoscopia anterioara, efectuata cu mare atentie, nainte si dupa vasoconstrictia mucoasei nazale si dupa aspirarea secretiei nazale, poate vizualiza: muguri tumorali sngernzi n neatul mijlociu, polipi reactionali de nsotire care pot masca formatiunea tumorala, o bombare a unui cornet sau a peretelui naso-sinusal. Rinoscopia posterioara poate evidentia extensia tumorii la rinofaringe, care contraindica de cele mai multe ori interventia chirurgicala. De cele mai multe ori, rinoscopia anterioara si posterioara sunt insuficiente n stabilirea originii tumorii din sinus sau din organele si structurile parasinusale. Desi metastazele ganglionare sunt rare, chiar si n stadii avansate de evolutie, trebuie examinate cu atentie lanturile ganglionare de la nivelul fetei si gtului. 51 Examenul radiologic Se va practica radiografia standard clasica ale sinusurilor anterioare si posterioare n diferite incidente care arata voalarea si opacifierea intensa a sinusului, stergerea conturului osos, rarefieri si distructii osoase. Endoscopia nazala rigida sau flexibila reprezinta un factor

45

determinant n diagnosticul precoce corect al formatiunilor tumorale maligne, mai ales pentru zonele n care accesul vizual direct sau indirect este dificil. Endoscopia sinusala pe calea fosei carine sau transmeatala inferioara permite examinarea intrasinusala completa si directa cu sistem optic maritor, avnd o gama larga de endoscoape cu angulatii diferite (0, 30, 90, 120). Metodele de nregistrare video-endoscopice fac posibila nregistrarea caracteristicilor lezionale, excluznd descrierile subiective. Endoscopia sinusala poate evidentia aspectul mucoasei (polipoida, ulcerata, bujorata) si a secretiilor sinusale. Endoscopia nazo-sinusala are ca obiectiv evaluarea completa a leziunilor endosinusale, putndu-se executa si biopsia prin intermediul endoscopului. Pentru formularea unui plan terapeutic corect, tumorile maligne nazo-sinusale necesita un examen corect, preoperator. Examenul trebuie sa vizeze localizarea tumorii, densitatea sa, deci, cu aproximatie, structura anatomo-patologica, extensia tumorii, verificarea integritatii, deformarea peretilor sinusurilor si disparitia unor contururi osoase, prezenta sau absenta metastazelor ganglionare. n aprecierea corecta a extensiei procesului tumoral, un rol important n formularea prognosticului, conduitei terapeutice si rezultatelor imediate si la distanta, se utilizeaza: tomografia computerizata (C.T.), rezonanta magnetica nucleara (R.M.N.), ultrasonografia si tomodensimetria (T.D.M.). Punctia sangvinolenta sinusala are valoare diagnostica n cancerele sinusului maxilar, urmata de examenul citologic al secretiilor din lichidul de spalatura; n prezenta unui sinus local, nu se poate efectua spalatura sinusala. Diagnosticul de certitudine al tumorilor maligne nazo-sinusale se stabileste prin examenul histopatologic, facut de un anatomo-patolog competent pe piesele de biopsie recoltate endoscopic sau direct din formatiunea tumorala. 52 Tratamentul cancerelor nazosinusale In tumorile T1, T2 si T3 se practica maxilectomie subtotala sau radicala, iar n tumorile de grad T4, cel mai bun tratament este maxilectomia radicala cu exenteratie orbitala. Iradierea adjuvanta se practica n tumorile avansate. Cele mai recente lucrari din literatura de specialitate comunica introducerea terapiei trimodale, n speranta mbunatatirii rezultatelor terapeutice (chirurgie, iradiere, chimioterapie), dupa diferite scheme terapeutice.

46

Cu toate aceste ncercari, din cauza depistarii tardive a tumorilor maligne nazosinusale, rezultatele terapeutice sunt proaste si inconstante. 53 CAPITOLUL II

CAVITATEA BUCALA
2.1. ANATOMIA CAVIT ATII BUCALE 2.1.1. Anatomie aplicat a Cavitatea bucala se ntinde de la buze pna la istmul orofaringeal. Este alcatuita din urmatoarele formatiuni anatomice: 1. Buzele. Formeaza peretele anterior al vestibulului bucal. 2. Mucoasa bucala. Acopera suprafata interna a obrazului si buzele si se extinde spre rafeul pteromandibular. Anterior se extinde pna la lina buzelor. 3. Gingia. nconjoara dintii si acopera crestele alveolare superioare si inferioare. 4. Trigonul retromolar . Este o arie triunghiulara alcatuita din mucoasa ce acopera suprafata anterioara a ramurii ascendente a mandibulei. Baza este situata posterior la nivelul ultimului molar iar vrful este adiacent tuberozitatii maxilei 5. Palatul dur. Formeaza plafonul cavitatii orale. 6. Limba. Doar cele doua treimi anterioare al limbii sunt incluse n cavitatea orala. Treimea poaterioara sau baza limbii este situata n spatele papilelor circumvalate si este o parte componenta a orofaringelui. Este alcatuita din vrf, margini laterale, dosul limbii si fata ventrala. 7. Planseul gurii. Reprezinta o arie situata ntre gingie si suprafata 54 ventrala a limbii. Portiunea anterioara a planseului este vizualizata prin atingerea cu vrful limbii a palatului dur. Pot fi observate frenul, papilele sublinguale si ducturile submandibulare. Portiunea laterala a planseului poate fi examinata prin deplasarea spre linia mediana a limbii cu ajutorul unei spatule linguale. 2.1.2. Drenajul limfatic al cavitatii orale. 1. Buzele. Portiunea mediala a buzei inferioare dreneaza n ganglionii submentali iar portiunea laterala n ganglionii submandibulari. Buza superioara dreneaza n ganglionii preauriculari, infraparotidieni si

47

submandibulari. 2. Mucoasa bucala. Dreneaza n ganglionii submentali si submandibulari. 3. Crestele alveolare superioare si inferioare. Portiunea bucala a mucoasei dreneaza ganglionii submentali si submandibulari. Portiunea superioara a crestelor alveolare dreneaza n ganglionii cervicali profunzi superiori si retrofaringieni laterali. Portiunea inferioara a crestelor alveolare dreneaza n ganglionii submandibulari. 4. Trigonul retromolar . Dreneaza n ganglionii cervicali profunzi, ct si n grupele subparotidiene si retrofaringiene laterale. 5. Palatul dur. Dreneaza n ganglionii cervicali profunzi superiori si retrofaringieni laterali. Partea anterioara a palatului dreneaza n ganglionii submandibulari. 55 6. Planseul gurii. Partea anterioara dreneaza n ganglionii submandibulari. Limfaticele din aceasta zona intersecteaza linia mediana. Portiunea posterioara dreneaza ganglionii cervicali profunzi superiori. 7. Limba. Vrful limbii dreneaza n ganglionii submentali si juguloomohioidieni. Partea laterala a limbii dreneaza n ganglionii submandibulari ipsilaterali si cervicali profunzi. Portiunea centrala si baza limbii dreneaza n ganglionii cervicali profunzi bilaterali. 2.2. TUMORILE CAVIT ATII BUCALE Clasificare Tumorile cavitatii bucale pot fi clasificate dupa cum urmeaza: 1. Tumori benigne - Solide - chistice 2. Leziuni premaligne 3. Leziuni maligne: - carcinoame - leziuni maligne nescuamoase 2.2.1. TUMORILE BENIGNE 2.2.1.1. Tumorile solide 1. Papiloamele . Sunt leziuni comune ale cavitatii bucale. Vrful incidentei se afla ntre 30 si 50 de ani. Majoritatea lor apar pe palatul moale si palatul dur, uvula, limba si buze. Majoritatea au mai putin de 1 cm n diametru, pediculate si de coloratie alba. Suprafata este neregulata dar uneori poate fi neteda. Tratamentul este excizie si biopsie, recuranta este rara. 2. Fibromul (polipul fibroepitelial). Este o tumora pediculata, neteda, acoperita de mucoasa, de obicei de aproximativ 1 cm diametru si consistenta moale pna la ferma. Poate apare oriunde pe mucoasa orofaringeala si bucala. Cauza este n principal iritatia cronica. Tratamentul consta n excizie chirugicala conservatoare. 3. Hemangiomul. Hemangioamele mucoasei pot apare n cavitatea

48

bucala sau orofaringe, sunt ntlnite predominant la copii. Se cunosc trei tipuri: capilare, cavernoase si mixte. Cnd aceste leziuni sunt 56 prezente la nastere sau la copii mici trebuiesc doar tinute sub observatie pentru ca n multe cazuri poate apare regresia spontana. La pacientii de 40-50 de ani pot apare pe mucoasa bucala sau linguala flebectazii vene dilatate asemanatoare ca aspect unor hemangioame. Un hemangiom infectat poate fi greu de diferentiat de un granulom piogen. Hemangioamele mari si persistente dupa o anumita vrsta sau cele care continua sa creasca sunt problematice. Folosirea exciziei prin laser sau criochirurgie nu este posibila n cazul unor leziuni extinse si difuze. Scleroterapia de asemenea nu sia dovedit utilitatea. Totusi microembolizarile singure sau ca adjuvant preoperator s-au dovedit a fi foarte utile. 4. Limfangioamele . De cele mai multe ori se afla pe 2/3 anterioare ale limbii. Pot afecta limba difuz si cauza macroglosie, sau pot apare ca o formatiune moale, compresibila.. Nu involueaza spontan. Leziunile mici pot fi excizate chirurgical Leziunile cu ntindere mare, simptomatice pot fi partial excizate pentru a reduce iritatia. Excizia totala a acestor leziuni nu este posibila. 5. Torus. Este o formatiune de consistenta osoasa, aparuta submucoasa . Poate afecta palatul dur sau mandibula. Torusul palatin este cel mai des ntalnit, fiind un nodul solitar sau o masa lobulata pe linia mediana a palatului dur. Torul mandibular porneste de la portiunea linguala a gingiei spre aria bicuspida. Rezectia lui este indicata doar cnd interfera cu vorbirea, masticatia sau dentitia. 6. Granulomul piogenic. Este un granulom reactiv ca raspuns la trauma sau iritatie cronica. Cel mai adesea afecteaza gingia anterioara dar uneori pot fi atinse si limba, mucoasa bucala, buzele. Este moale, rosie-purpurie, poate sngera la atingere. Tratamentul este excizia chirurgicala. Recurenta este rara dupa excizie completa chirurgicala. 7. Granulomul de sarcina . Clinic si histologic se aseamana cu granulomul piogenic. Apare in primul trimestru de sarcina si regreseaza la sfrsitul sarcinii. 8. Mioblastomul cu celule granulare. Aceste tumori apar n cavitatea bucala, localizarea cea mai frecventa fiind limba. S-a crezut ca se dezvolta din muschi (de aici si denumirea de mioblastom), dar s-a ajuns la concluzia ca deriva din celulele Schwann. Tumora apare ca un nodul ferm submucos. Tratamentul consta n excizie chirurgicala conservatoare. Recurenta este neobisnuita. 9. Neoplasmul glandelor salivare mici. Cel mai comun este adenomul pleiomorf. Apare de obicei pe palatul moale sau dur , dar 57 poate apare oriunde n cavitatea bucala. Se prezinta ca un nodul submucos nedureros. Tratamentul consta n excizie chirurgicala larga, datorita incidentei crescute a recurentei. 2.2.1.2. Leziunile chistice

49

1 Mucocelul cea mai comuna localizare este buza inferioara. Este un chist de retentie al glandelor salivare minuscule din buza. Leziunea apare ca fiind o masa chistica moale, de culoare albastruie. Tratamentul consta n excizia chirurgicala. 2 Ranula este o leziune chistica translucida vazuta pe planseul bucal, pe o parte a frenului lingual si mpingnd limba n sus. Se dezvolta din glanda salivara sublinguala, datorita obstructiei ductelor sale. Unele forme se extind spre gt ( tipul plonjant). Tratamentul este excizia chirurgicala completa daca leziunea este mica sau marsupializare daca leziunea este mare. Deseori nu este posibil de excizat complet ranula, datorita peretilor subtiri sau ramificatiilor n diverse planuri tisulare. 3 Chistul dermoid chistul dermoid sublingual este situat median sau lateral, deasupra de milohioid. Se observa prin mucoasa ca o masa alba, n contrast cu natura translucida a ranulei. Chistele dermoide submentale se dezvolta sub milohioid si se prezinta ca o inflamatie submentoniera. 2.2.2. LEZIUNI PREMALIGNE 2.2.2.1. Leucoplakia apare ca o pata alba pe suprafata mucoasei. Microscopic se evidentiaza hiperkeratoza, parakeratoza sau grade variate de displazie, de la usoara la severa. Doua sau mai multe suprafete ale mucoasei pot fi afectate la mai mult de 70% din cazuri. Se localizeaza cu predilectie pe mucoasa bucala si gingivala. Alte localizari cum ar fi buzele, palatul, limba, planseul bucal pot fi afectate dupa o anumita perioada de timp. Fumatul este cel mai important aspect etiologic. Incidenta carcinomului dezvoltat din aceste leziuni este variabila. Doar un procent redus este reprezentat de carcinom la biopsiile initiale. Leucoplakia asociata cu eritroplazia este mult mai predispusa la transformare maligna si trebuie biopsiata. Unii chirurgi prefera sa excizeze aceste leziuni, altii sa le distruga cu crioterapie, altii sa le tina sub observatie. Factorii predispozanti trebuie eliminati: fumatul, mestecatul tutunului, etc. 2.2.2.2. Erythroplakia similar cu leucoplakia care este o pata sau placa alba, erythroplakia este o placa rosie pe mucoasa. Culoarea rosie se 58 datoreaza keratinizarii scazute. Sansele de transformare maligna sunt foarte crescute. Daca o leziune bucala de culoare rosie nu se rezolva n doua saptamni ntotdeauna trebuie efectuata biopsia. 2.2.2.3. Melanoza si hiperpigmentarea mucoasei leziunile pigmentate ale mucoasei bucale se pot transforma n melanoame maligne, fara a se cunoaste cu exactitate procentul acestor transformari. din melanoamele mucoasei pot parea leziuni benigne, de aceea biopsia este obligatorie. 2.2.3. LEZIUNI MALIGNE

50

2.2.3.1. Carcinomul cavitatii bucale Etiologie: Factorii etiologici responsabili sunt: 1. Fumatul incidenta cancerului este de sase ori mai mare la fumatori dect la nefumatori. 2. mestecatul tutunului. 3. alcoolul cancerul cailor aerodigestive superioare este de 6 ori mai frecvent la marii consumatori de alcool dect la nebautori. 4. dieta deficitara nu a fost stabilit cu exactitate rolul dietei deficitare n geneza cancerelor. Deficienta n riboflavina poate fi responsabila pentru cancerul alcoolicilor. Sindromul Paterson- Brown-Kelly ( anemie feripriva ) este responsabil de cancerul cavitatii bucale si hipofaringelui. 5. sepsa dentara, dantura neregulata creeaza iritatie cronica si poate duce la dezvoltarea cancerului. A Carcinomul buzei Cel mai frecvent este un carcinom cu celule scuoamoase, cea mai mare frecventa gasindu-se ntre 40-70 ani. Buza inferioara este cel mai adesea afectata. Localizarea este cu predilectie ntre linia mijlocie si comisura buzei. Leziunea poate fi de tip exofitic sau ulcerativ .Metastazele limfatice se dezvolta tardiv. Nodulii submentali si submandibulari sunt primii afectati, alti noduli cervicali profunzi pot fi prinsi n evolutia ulterioara. Tratamentul consta n excizie chirurgicala cu margini de siguranta n tesut sanatos si plastia defectului. B. Carcinomul mucoasei bucale Carcinomul cu celule scuamoase este ntlnit att la femei ct si la barbati datorita mestecatului tutunului. Cea mai ntilnita localizare este 59 santul bucal unde este tinut tutunul. Leziunea este exofitica sau ulcerativa, tardiv poate fi adnc infiltrativa. Carcinomul bucal se poate extinde anterior la buze si unghiul gurii sau sa penetreze n adncime pna la piele. Posterior leziunea se poate extinde pna n trigonul retromolar, musculatura pterigoida si mandibula. Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulari si ganglionii cervicali profunzi superiori. Simptomele clinice depind de extensia leziunii. Leziunile mici ramn asimptomatice pentru o perioada lunga de timp. Durerea, halena fetida, trismus si metastazele apar tardiv. Tratament: leziunile mici localizate pe mucoasa obrazului pot fi tratate cu aceleasi rezultate chirurgical sau prin radioterapie. Leziunile extinse la piele, oasele maxilarului si musculatura pterigoidiana necesita excizie extinsa n obraz, rezectie mandibulara ( uneori si maxilar ) si disectie radicala a gtului. Defectele chirurgicale pot fi corectate prin reconstructie plastica prin diverse tipuri de lambouri. C Carcinomul limbii . Carcinomul ce afecteaza 2/3 anterioara a limbii este frecvent ntilnit

51

la barbati ntre 50-70 ani. Poate apare si la barbati mai tineri si la femei. Se poate de asemenea dezvolta dintr-o leziune preexistenta ( leucoplakia, glosita sifilitica etc ). Marea majoritate sunt de tip scuamos. Localizare: cea mai comuna este marginea laterala sau fata ventrala, foarte rar fata dorsala a limbii. Extindere: local poate infiltra adnc musculatura limbii cauznd ankiloglosie, sau poate infiltra planseul limbii, alveole si mandibula. Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulari si ganglionii cervicali profunzi ( leziuni pe marginea limbii ) si n grupul ganglionar si jugulo-omohioidian. Afectarea ganglionilor bilaterala sau contralaterala poatea aparea deasemenea. Clinic: carcinomul limbii se prezinta ca fiind: 1. leziune exofitica asemanatoare papilomului; 2. ulcer cronic indurat cu baza alb-gri; 3. nodul submucos cu induratia tesuturilor nvecinate. Leziunile timpurii sunt asimptomatice pentru o lunga perioada de timp si nu dau durere. Durerea locala n ulcer, disfagia, otalgia si fetorul apar cnd leziunea creste n dimensiuni. Dificultatea la protruzia limbii, vorbirea ngreunata si sngerarea sunt semne trzii. Uneori metastazele ganglionare cervicale sunt primele care atrag atentia. Tratament : leziunile timpurii fara metastaze ganglionare pot fi tratate prin rezectie sau radioterapie interstitiala ( ex. implantare de ace radioactive ). Leziunile ntinse necesita hemiglosectomie incluznd o portiune din planseul bucal, rezectie de mandibula si disectia ganglionilor cervicali. 60 Terapia combinata ( chemoterapia preoperatorie + rezectie + radioterapie postoperatorie), creste rata de supravietuire. D. Carcinomul de palat. Poate fi cu celule scuoamoase sau o varietate chistica adenoidala. Apare att la barbati ct si la femei, mai ales datorita obiceiului de a tine tigara cu capatul aprins n gura. Cancerul debuteaza cu o ulceratie superficiala cu margini rotunjite si fara alte simptome dect neregularitatea nedureroasa a palatului resimtita de catre limba. Se poate ntinde la gingii, buze, palatul moale sau poate invada oasele palatului dur, planseul cavitatii nazale sau antrul. Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulari si cervicali superiori profunzi. Tratament : tumorile mici sunt rezecate de-a lungul lungul osului pe care se sprijina, cele ntinse necesita si maxilectomie nsotita de disectie ganglionara. Defectele chirurgicale ale paltului pot fi rezolvate cu diverse proteze. E. Carcinomul gingiei

52

Numit si carcinomul alveolar, de obicei apare la barbati. Localizarea uzuala este maxilarul inferior n spatele primului molar. Tumora se poate extinde spre obraz, planseul limbii, trigonul retromolar sau palatul dur. Cancerul gingival poate invada osul apoi disemina rapid de-a lungul pachetului neurovascular. Metastazele ganglionare apar n ganglionii submandibulari si ganglionii cervicali superiori profunzi. Tratament : radioterapia este interzisa datorita riscului de radioosteonecroza. Tratamentul de electie este cel chirurgical. Leziunile timpurii de mucoasa n alveolele inferioare sunt tratate prin excizie locala cu rezectie marginala a mandibulei. Leziunile extinse necesita excizie larga ce poate merge pna la hemimandibulectomie sau maxilectomie partiala nsotita de disectie ganglionara. F. Cancerul planseului bucal Cel mai des ntlnit este carcinomul cu celule scuamoase. Afecteaza predominant barbatii ( raportul barbati/femei = 4:1 ). Tipic, leziunea apare anterior, lnga orificiul ductului submandibular, care poate fi obstruat si poate conduce la cresterea n volum a glandei submandibulare. De obicei leziunea este ulcerativa sau infiltrativa si invadeaza tesuturile nvecinate ( fata ventrala a limbii, periostul mandibular, spatiul submental ). Metastazele limfatice apar n ganglionii submandibulare. Leziunile ramn asimptomatice 61 o perioada lunga de timp. Iregularitatile pot fi datorate cresterii n volum a glandei submanibulare prin ocluzie sau metastazelor limfatice, ceea ce necesita diferentiere. Tratamentul: Leziumile mici fara invadare de vecinatate pot fi tratate chirurgical sau radioterapeutic cu rezultate egale. Leziunile extinse la limba, gingie sau mandibula necesita excizie larga incluznd rezectie marginala sau segmentara manibulara. Disectia nodulilor limfatici este indicata atunci cnd exista semne clinice de metastazare ganglionara. G. Carcinomul trigonului retromolar Afectarea trigonului retromolar poate fi primara sau secundara de la un cancer de gingie, planseu bucal, mucoasa bucala sau arc palatin. Tratament : depinde de extensia leziunii. Poate fi folosita excizia chirurgicala larga deseori combinata cu disectia nodulilor limfatici. 2.2.3.2. Cancerele primare multiple Circa 15% dintre pacientii cu carcinoame ale cavitatii bucale au cancere primare multiple afectnd tractul superior aerodigestiv. Acest fapt se datoreaza factorilor de risc cum ar fi fumatul, consumul de alcool, ce actioneaza la diverse la nivele simultan. 2.2.3.3. Leziuni maligne nescuamoase

53

Alte leziuni maligne ce apar la nivelul cavitatii bucale: A.Tumorile glandelor salivare mici: dupa unii autori, 80-90% sunt maligne. Cea mai frecventa localizare este palatul, dar pot fi afectate si limba, obrazul, buzele, planseul bucal. Varietatea adenoida chistica este cea mai comuna ( 40% ). Urmatorul ca frecventa este adencarcinomul ( 30% ) si carcinomul mucoepidermoid ( 20% ). Tratamentul consta n excizie chirurgicala larga si disectia nodulilor limfatici daca se suspicioneaza metastaze. B.Melanomul . Melanomul mucoasei cavitatii bucale si orofaringelui este rar. Incidenta maxima este ntre 60-70 ani. Barbatii sunt cel mai adesea afectati (barbati/femei 2:1 ). Palatul si gingia sunt cele mai frecvente localizari. Apar ca zone de pigmentatie intensa si mai trziu se pot ulcera si sngera. Varietatea amelanotica poate de asemenea fi ntlnita. Tratamentul de electie este excizia chirugicala larga incluznd si osul subiacent. Recurenta locala este frecventa, supravietuirea la 5 ani este scazuta ( 15% ). 62 C.Limfomul . Poate afecta cavitatea bucala sau orofringele, majoritatea aparnd la nivelul tonsilelor palatine. Barbatii sunt mai frecvent afectati. Prezentarea uzuala este ca masa neteda, submucoasa, ocazional ulcerata. Cel mai ades sunt limfoame nonHodgkin. 40-70% din pacienti prezinta afectarea nodulilor limfatici n momentul punerii diagnosticului. Tratamentul consta n iradiere, singura sau n combinatie cu chimioterapie. D.Sarcomul Kaposi. Este o tumora vasculara, de origine mutifocala, afectnd cu predominanta pielea dar putnd afecta si mucoasa bucala. Incidenta maxima este la pacientii infectati cu HIV ce au dezvoltat SIDA. Leziunea apare ca un nodul sau placa purpurie, cel mai adesea localizata pe palat.Tratamentul nu da rezultate foarte bune. Sarcomul Kaposi la pacientii fara Sida raspunde la chimioterapie dar raspunsul este slab la cei cu SIDA. 63 CAPITOLUL III

FARINGE
3.1. ELEMENTE DE ANATOMIE, FIZIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE FARINGIAN 3.1.1. ANATOMIA FARINGELUI Faringele este un conduct musculo-membranos de forma unui semicilindru, pozitionat vertical, care se ntinde de la baza craniului pn la

54

nivelul vertebrei a sasea cervical, traiectul su strbtnd regiunea cefalic si regiunea cervical. I se descriu dou fete laterale, o fat posterioar, o extremitate superioar si una inferioar. Raporturile faringelui Exofaringele (suprafata exterioar a faringelui) prezint urmtoarele raporturi mai importante: fetele laterale vin n raport, n regiunea cefalic, cu spatiul maxilofaringian, iar n regiunea cervical cu pachetul vasculo-nervos al gtului, lantul ganglionar jugulo-carotidian si lobii glandei tiroide; fata posterioar vine n raport, prin intermediul spatiului retrofaringian, cu coloana vertebral; la acest nivel, la sugar si copilul mic, se gsesc ganglionii lui Gillette; extremitatea superioar vine n raport cu baza craniului, pe care se si inser (la nivelul apofizei bazilare a occipitalului si pe fata posteroinferioar a stncii temporalului); extremitatea inferioar este portiunea cea mai ngust a faringelui, si se continu cu gura esofagului. Anatomia interioar a faringelui Endofaringele (suprafata intern a faringelui) se mparte, din punct de vedere anatomic, n trei etaje: etajul superior (rinofaringele, epifaringele sau cavumul); etajul mijlociu (bucofaringele sau orofaringele); etajul inferior (hipofaringele sau 64 laringofaringele). Rinofaringele se ntinde de la baza craniului pn la nivelul vlului palatin, are forma unui cub si i se descriu sase pereti: un perete superior pe care se afl amigdala descris de Luschka; un perete inferior care este virtual, si devine real numai n timpul deglutitiei sau fonatiei, cnd vlul palatin se lipeste de peretele posterior al faringelui; un perete posterior care continu bolta cavumului; doi pereti laterali, la nivelul crora se deschid orificiile faringiene ale trompelor lui Eustachio. n spatele orificiului se gseste o mic depresiune, numit foseta lui Rosenmller. Att la nivelul fosetei, ct si n jurul orificiilor tubare se gseste un tesut limfatic bogat reprezentat, care formeaz amigdala lui Gerlach. Amigdala lui Luschka mpreun cu amigdala lui Gerlach, amigdala lingual si cele dou amigdale palatine formeaz inelul limfatic al lui Waldayer. un perete anterior care comunic cu fosele nazale prin cele dou

55

choane. Bucofaringele este situat napoia istmului buco-faringian, acesta fiind delimitat de marginea liber a vlului palatin si luet, lateral, de pilierii anteriori, iar inferior, de baza limbii. Bucofaringele prezint patru pereti: un perete anterior, format din istmul bucofaringian; doi pereti laterali, care sunt delimitati de cei doi pilieri (unul anterior si unul posterior). Pilierii, mpreun cu santul amigdaloglos, delimiteaz loja amigdalian care contine cele dou amigdale palatine; fata intern (endofaringian) a amigdalei este acoperit de mucoasa faringian, iar fata extern vine n contact cu peretele faringian prin intermediul capsulei amigdaliene si a unui tesut conjunctiv lax. Existenta capsulei amigdaliene si a tesutului conjunctiv lax permite amigdalectomia extracapsular; un perete inferior, care se continu cu hipofaringele. Hipofaringele se afl n continuarea bucofaringelui si, prin gura esofagului, se continu cu esofagul. Hipofaringelui i se descriu patru pereti: un perete anterior, format din baza limbii cu amigdala lingual, epiglota, orificiul faringian al laringelui, aritenoizii si cartilajul cricoid; un perete posterior care corespunde vertebrelor cervicale C3 C6 doi pereti laterali care corespund celor dou sinusuri piriforme, cale de tranzitare a lichidelor si a bolului alimentar. Structura histologic a faringelui Din punct de vedere histologic, faringele este constituit din patru tunici suprapuse: 65 mucoasa , tunica intern, prezint un epiteliu cilindric ciliat, de tip respirator, la nivel rinofaringian si pavimentos stratificat, la celelalte dou etaje; corionul are un continut bogat n foliculi limfatici; aponevroza, de grosime variabil (mai groas si mai rigid n portiunea superioar), are rol de suport pentru stratul muscular; stratul muscular este format din trei perechi de muschi constrictori (superior, mijlociu si inferior) cu dispunere circular si dou perechi de muschi ridictori (stilofaringian si palatofaringian), dispusi longitudinal; adventicea , tunica extern, este format din tesut conjunctiv lax si nveleste musculatura faringelui; Vascularizatia faringelui Arterele faringelui provin din artera carotid extern, prin ramurile ei: faringienele inferioar si superioar, palatinele inferioar si superioar, pterigopalatina, vidiana si dorsala limbii. Venele faringelui formeaz dou plexuri: unul superficial, perifaringian, si unul profund, submucos, ambele tributare jugularei interne. Limfaticele sunt grupate tot n dou retele: una submucoas si una muscular, si sunt tributare ganglionilor lui Gillette si lantul jugular intern.

56

Inervatia faringelui Este asigurat de plexul faringian cu ramuri motorii, senzitive si vegetative din nervii vag, glosofaringian si simpatic, la care se adaug o ramur motorie din nervul maxilar inferior si una din nervul facial. 3.1.2. FIZIOLOGIA FARINGELUI Faringele ndeplineste cinci functii importante: 1. Deglutitia: reprezint functia principal a faringelui si comport trei timpi (bucal, faringian si esofagian), doar timpul bucal fiind un act voluntar, celelalte fiind doar reflexe. 2. Respiratia: pe lng permiterea tranzitrii aerului din fosele nazale n laringe, faringele contribuie si la conditionarea lui, prin nclzire, umidifiere si purificare; 3. Fonatia: faringele are rolul unei cavitti de rezonant pentru sunetul fundamental laringian, determinnd, astfel, timbrul vocii, precum si la emiterea vocii articulate, prin musculatura vlului si a cavittii bucale; 4. Aprare: prin mai multe mecanisme: prin contractia spastic, la ptrunderea unui corp strin; prin lizozimul continut de mucusul secretat de mucoasa faringian; prin formatiunile limfoide de la nivelul inelului limfatic al lui Waldayer, cu rol n aprarea antimicrobian si imunologic. 5. Auditie: actul deglutitiei asigur deschiderea orificiului rinofaringian al trompei lui Eustachio, contribuind la egalizarea presiunilor 66 din csuta timpanului cu cea atmosferic. 3.1.3. FIZIOPATOLOGIA FARINGELUI Principalele sindroame fiziopatologice faringiene sunt: sindromul disfagic manifestat prin: disfagie dificultate la nghitire; odinofagie durere la nghitire; refluarea lichidelor pe nas; ptrunderea alimentelor pe cile aeriene inferioare. sindromul fonator manifestat prin: rinolalie deschis cu transformare vocalelor n diftongi, datorit unei comunicri patologice ntre bucofaringe si cavitatea nazal; rinolalie nchis dificultti n pronuntarea consoanelor; stomatolalia reprezint vocea amigdalian, si este ntlnit, mai ales, n cazul flegmonului periamigdalian (pacientul vorbeste ca si cnd ar avea gura plin). sindromul respirator se ntlneste n procesele obstructive ale cavumului, iar din punct de vedere clinic, prezint voce nazonat. 3.2. MALFORMA TIILE FARINGELUI Malformatiile faringelui sunt determinate de cauze multiple. Aceste cauze pot actiona asupra printilor (alcoolism, iradiatii, lues, saturnism) sau asupra embrionului (infectii, traumatisme uterine, traume psihice). A. Atrezia cavumului cnd cavumul este absent sau este ngustat n toate dimensiunile. Produce tulburri respiratorii, otice si de deglutitie.

57

B. Insuficienta velo-palatin care, clinic, se manifest prin tulburri mai mult sau mai putin accentuate de fonatie (rinolalie deschis), datorate unui vl palatin scurt, ce nu permite nchiderea rinofaringelui n fonatie si deglutitie. Datorit acestui fapt si lichidele pot reflua pe nas n timpul ingerrii acestora.Tratamentul este ortofonic si de reeducare, iar la nevoie, chirurgical (faringoplastia). C. Diviziunea vlului palatin poate s intereseze lueta, palatul moale, palatul dur, rebordul alveolar si buza superioar. Diviziunea palatin este secundar nchiderii incomplete a vlului palatin pe linia median sau nenchiderii acestuia. Diviziunea palatului (vl palatin si palat dur) este una din cele mai vechi malformatii recunoscute, primele succese chirurgicale, de nchidere a acestui defect, au fost obtinute din secolul al XVIII-lea. Aceast malformatie, cu sau fr despictur de buz, este estimat a se ntlni la aproximativ 1/650 de noi-nscuti. La diviziunea palatului se asociaz microglosia, macroglosia si micrognatia. Simptomatologia este n functie de extensia malformatiei. Tratamentul este chirurgical si este de resortul serviciilor de 67 chirurgie buco-maxilo-facial sau chirurgie pediatric. D. Chistul si fistula de canal tireoglos Chistul de canal tireoglos este unul dintre cele mai frecvente chisturi ntlnite n regiunea cervical. El se dezvolt din canalul tireoglos. Canalul tireoglos este o persistent, dup nastere, a diverticulului faringian si se ntinde de la foramen cecum al limbii pn la lobul piramidal al glandei tiroide, trecnd anterior de osul hioid, inferior de acesta sau, chiar, traversndu-l. Chistul de canal tireoglos se prezint ca o mas tumoral chistic, situat, de obicei, pe linia median, fluctuent dac nu este infectat. Cnd chistul este situat deasupra glandei tiroide, el poate fi confundat cu un chist tiroidian. Un semn patognomonic este miscarea pe vertical a formatiunii tumorale n timpul deglutitiei si a protruziei limbii. Pentru a asigura un diagnostic corect, ultrasonografia cervical poate fi util pentru diferentierea unui chist de canal tireoglos de un nodul limfatic, un chist dermoid sau o mas tiroidian. Tratamentul chistului de canal tireoglos este chirurgical si const n ablatia total a acestuia, pentru a nu recidiva, mpreun cu portiu nea median a osului hioid. De fiecare dat, din piesa extirpat se va practica examenul histopatologic, deoarece, foarte rar, poate exista o concomitent cu boala neoplazic, mai ales cnd pacientul a fost supus anterior iradierii. Fistula de canal tireoglos poate prezenta o deschidere cutanat, punctiform, prin care se scurge un lichid mucoid, care mentine o iritatie permanent a tegumentului. Tratamentul este tot chirurgical si const n ablatia complet a traiectului fistulos.

58

E. Chistul si fistula branhial Chistul branhial apare cel mai frecvent la adolescent sau la adultul tnr, cu toate c ele exist de la nastere. Chistul de arcul nti branhial este mult mai rar si apare la nivelul unghiului mandibular sau imediat sub lobulul auricular, sau ca un chist al planseului conductului auditiv extern. Chistul de arc doi branhial este cel mai frecvent, are localizare profund n/si de-a lungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian, fiind situat anterior, ntre carotida intern si cea extern si nervii cranieni IX si XII; n interior vine n contact cu orofaringele. Chistul de arc trei branhial apare de-a lungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian, dar, uneori, se poate dezvolta superior de muschiul sternomastoidian, fiind situat ntre planseul bucal si sinusul 68 piriform. Se dezvolt frecvent dup o infectie de ci respiratorii superioare, deseori aprnd ca o mas inflamatorie, nsotit de durere, edem, sensibilitate si febr. Dup tratament antibiotic, aceste chisturi pot fi rezolvate, dar, frecvent, ele persist ca o mas tumoral moale, cu mrime variabil, cu localizare caracteristic n triunghiul anterior al regiunii cervicale. Examinarea ultrasonic poate fi util, pentru a demonstra caracterul chistic si nu tumoral al formatiunii. Dac se practic punctionarea chistului, se extrage un lichid lptos, mucoid, care contine cristale de colesterol. Tratamentul initial este cu antibiotice, pentru controlul local al infectiei, urmat de extirparea chirurgical a chistului. Fistulele branhiale au fost descrise ca extensii ale primelor trei arcuri branhiale. Sunt, de cele mai multe ori, complete, prezentnd dou orificii: unul extern, cutanat si cellalt prezentnd diverse localizri, n functie de originea fistulei. De la nivelul primului arc branhial se dezvolt dou tipuri de fistule. Primul tip de fistul se ntinde de la orificiul ei cervical situat imediat anterior de muschiul sternocleidomastoidian si deasupra osului hioid, spre planseul conductului auditiv extern. n traiectul su traverseaz glanda parotid, foarte aproape de nervul facial. Al doilea tip si are originea la nivelul primului arc branhial si se extinde spre conductul auditiv extern, spre aria preauricular. Fistula de la nivelul arcului al doilea branhial traverseaz marginea anterioar a muschiului sternocleidomastoidian, trece peste nervul hipoglos si glosofaringian si ntre carotida extern si intern, pentru a se termina la nivelul mijlocului marginii posterioare a amigdalei. Fistula de la nivelul arcului trei branhial se deschide la nivelul regiunii cervicale de-a lungul marginii anterioare a muschiului sternocleido

59

mastoidian, apoi trece deasupra nervului hipoglos si inferior de nervul glosofaringian, medial de artera carotid si deasupra nervului laringeu superior, pentru a prezenta al doilea orificiu la nivelul sinusului piriform. La examenul clinic se observ, la nivelul orificiului extern, punctiform, scurgerea unui lichid filant, n cantitate redus, care mentine o iritatie local n jur. Radiografia cu lipiodol ultrafluid (fistulografia) permite obiectivarea traiectului fistulos. Tratamentul este chirurgical si const n ablatia complet a traiectului fistulos. 69 3.3. TRAUMATISMELE FARINGELUI Traumatismele faringiene sunt mai frecvente la copii, ele datornduse introducerii n gur a obiectelor ascutite, sau prin cdere. Apar, astfel, leziuni ale mucoasei faringiene, care pot fi de la leziuni usoare pn la leziuni de o gravitate deosebit. Uneori, se pot produce si iatrogen traumatisme ale faringelui, cum ar fi, n cursul esofagoscopiilor, cnd se poate leza peretele faringian, rezultnd o solutie de continuitate ntre faringe si spatiile perifaringiene. Acestea sunt foarte periculoase, pentru c pot da nastere la infectii cervicale profunde, extrem de grave. ntepturile de viespi, n timpul ingurgitrii unui fruct, accidental, pot fi extrem de grave, datorit edemului alergic, instalat rapid la nivelul hipofaringelui. Apare insuficienta respiratorie dramatic, care poate pune n pericol viata bolnavului, dac nu se intervine cu maxim urgent (corticoterapie energic, chiar traheotomie). Substantele caustice, ingerate involuntar sau voluntar (n scop de suicid), pot produce leziuni bucofaringiene si laringiene grave. Initial, acestea se manifest prin edem local, reactional, tulburri respiratorii si digestive. 3.4. CORPII STRINI FARINGIENI Faringele este un tub musculo-membranos, care se poate contracta reflex si retine o serie de corpi strini. Acestia se pot localiza la toate cele trei etaje faringiene. n practica curent s-a gsit o varietate foarte larg de corpi strini esofagieni, totusi, mai frecvent apare osul de peste, localizat la nivelul amigdalei palatine. 3.5. PATOLOGIA INFLAMATORIE A FARINGELUI 3.5.1. ANGINELE ACUTE Anginele acute sunt inflamatii acute ale mucoasei faringiene si tesutului limfoid de la acest nivel, ndeosebi ale amigdalelor palatine si amigdalei rinofaringiene (la copil). Infectia faringian poate fi de cauz virotic sau de cauz microbian, specific sau nespecific.

60

Virusii determin anginele rosii, mai ales dac acestia au tropism respirator. Calea de ptrundere a acestor virusi este cea respiratorie. Cei mai frecventi virusi implicati n aparitia anginelor rosii sunt: rinovirusuri: frecvent se ntlneste virusul corizei epidemice; contaminarea cu acest virus se face pe cale aerian, mai frecvent iarna si n 70 colectivitti; mixovirusuri: dau o atingere respiratorie nalt, dar pot atinge si cile respiratorii inferioare, dnd nastere la bronhopneumonii. Din aceast categorie fac parte virusurile gripale, mai frecvent fiind tipul A, responsabil de epidemiile de grip. Tot din grupa mixovirusurilor fac parte si paramixovirusurile rujeolei, parotiditei epidemice si mixovirusul parainfluenzae, care determin frecvent laringite acute la copil. adenovirusuri: sunt foarte numerosi si ptrund n faringe pe cale aerian, putndu-se cantona la acest nivel sau n nodulii limfatici. Germenii microbieni situati la nivelul cavittii bucale, care n mod normal sunt saprofiti, n conditii de scdere a imunittii organismului (ca n sezonul rece sau n boli anergice) pot deveni patogeni. Dintre germenii microbieni cel mai frecvent ntlnim streptococul betahemolitic de tip A, alturi de care mai pot apare stafilococul, pneumococul, bacilul Friedlnder etc. Pe plan clinic, exist dou categorii de infectii acute amigda liene si faringiene: anginele rosii de etiologie viral angine bacteriene, ndeosebi streptococice. Clasificarea anginelor este dificil, cea mai didactic fiind cea din punct de vedere anatomopatologic, care include considerente de ordin etiologic si clinic. Astfel, din acest punct de vedere, inflamatiile acute ale faringelui pot fi mprtite n trei tipuri: A) Angine acute congestive sau catarale, care cuprind anginele banale, rosii si eritemato-pultacee; B) Angine acute cu false membrane (angina pseudomembranoas); C) Angina acut ulceroas. 3.5.1.1. ANGINA ACUT BANAL Este denumit si angina eritematoas sau congestiv si eritematopultacee, este cea mai frecvent ntlnit form de angin acut. Este caracteristic de obicei sezoanelor umede, primvara si toamna. Etiologie Aceast angin debuteaz ca o angin cataral, fiind incriminate o serie de virusuri ca: adenovirusuri, virusuri ale unor boli specifice (oreion, rujeol, grip, poliomielit), ceea ce explic si caracterul frecvent contagios al bolii.

61

Angina rosie precede angina eritemato-pultacee, virusul pregtind calea infectiei bacteriene, prin scderea mijloacelor de ap rare local. Streptococul devine virulent si este responsabil de prezenta exsudatului 71 pultaceu. Pe lng streptococ se pot altura si alti germeni microbieni nespecifici. Ca factori favorizanti, n aparitia anginei acute, sunt incriminati: clima rece si umed, starea general deficitar, avitaminozele etc. Simptomatologie Debutul este brusc sau progresiv, cu cefalee, stare de curbatur, apoi apare febra ridicat, 3940 C, frisoane, delir si chiar convulsii febrile la copil. Pacientul acuz disfagie si odinofagie intens, uneori chiar otalgie reflex. Examenul clinic evidentiaz la bucofaringoscopie un faringe congestionat, amigdalele tumefiate si cu mucoasa de acoperire congestionat. Dup aceast faz congestiv, pe amigdale apar puncte albe de exsudat pultaceu localizate, care n curnd conflueaz. Exsudatul pultaceu se ndeprteaz cu usurint prin stergere, amigdala subiacent nefiind exulcerat. La palpare, se observ adenit inflamatorie cu localizare cervical si subdigastric. Considera tii clinice n raport cu etiologia anginelor Angina streptococic prezint cteva particularitti clinice: se prezint cu o hipertrofie amigdalian accentuat, exudat pultaceu abundent, adenit constant, stare general satisfctoare, hemoleucograma arat leucocitoz cu polinucleoz, ASLO crescut. Evolutia este, n general, rapid si vindecarea se produce n 58 zile de la debut, dac nu survin complicatii. Complicatiile anginelor sunt: locale si regionale: abcesul periamigdalian, adenoflegmonul retrofaringian, flegmonul difuz al faringelui, celuloflegmonul, adenoflegmonul laterocervical etc.; generale: renale, reumatismale, vasculare, oculare. Tratament n faza cataral, antibioterapia nu are justificare, angina fiind de etiologie virotic. Sunt indicate, acum, antipireticele uzuale (aspirina, 72 aminofenazona etc.), Polidin (12 fiole zilnic, sau 1 fiol sptmnal, timp de 68 sptmni pentru imunostimulare nespecific). Local, se pot face gargarisme cu ceai de musetel, la care se adaug

62

bicarbonat de sodiu (o lingurit la un pahar de musetel), Gargarism (10 15 picturi la un pahar de ap cald), badijonri cu albastru de metil etc. Antibioterapia este indicat n formele de angine microbiene, eritematopultacee sau n caz de complicatii. Cel mai indicat antibiotic n angina streptococic este Penicilina G, care se poate administra n doze mari, 34 mil. UI/zi. Se mai pot administra si Eritromicina 12 g/zi, Amoxicilina, Gentamicina, Oxacilina injectabil etc. Ampicilina si Tetraciclina nu au efect asupra germenilor implicati n anginele acute. n caz de complicatii, dozele de Penicilin pot creste si se pot administra si n perfuzie. Se mai pot administra cefalosporine, singure sau asociate cu alte antibiotice. La tratamentul cu antibiotice se adaug rehidratarea bolnavului, corticoterapia, anabolizante generale, incizia si drenajul colectiilor purulente (n cazul complicatiilor supurative) etc. La pacientii cu angine recidivante se recomand amigdalectomia, la 34 sptmni dup vindecarea puseului acut. 3.5.1.2. ANGINA ACUT CU FALSE MEMBRANE Se mai numeste si angina pseudomembranoas, iar prototipul acesteia l reprezint angina difteric. Pe lng bacilul difteric, si alti germeni pot da angine cu false membrane (streptococ, stafilococ, pneumococ etc.). Angina difteric este o angin acut specific, produs de bacilul difteric, boala fiind, la ora actual, eradicat. Cu totul exceptional, ea poate fi totusi ntlnit, si, datorit gravittii sale, trebuie mentionat si cunoscut. Angina difteric prezint dou sindroame majore: un sindrom focal (cu sediul amigdalian) si un sindrom general (n raport cu gradul de difuziune al toxinei microbiene n organism). Sindromul focal mbrac aspectul unei angine cu false membrane, amigdala fiind acoperit cu un strat alb-sidefiu, care, treptat, devine gricenusiu, murdar. Caracteristic este faptul c falsele membrane au un caracter 73 extensiv (depsesc fata intern a amigdalei si se extind la restul mucoasei faringiene, pilieri si chiar peretele posterior al faringelui), sunt aderente de mucoas, se detaseaz greu, iar la locul detasrii las suprafata sngernd si ulcerat. Examenul palpatoric al regiunii cervicale evidentiaz o adenopatie inflamatorie, cu ganglioni hipertrofiati, sensibili sau chiar durerosi la palpare, mobili, fr periadenit. Confirmarea diagnosticului se face numai dup evidentierea bacilului n cultur.

63

Sindromul general se caracterizeaz prin febr ridicat, 3940 C, frisoane, astenie, anorexie, paloarea fetei, tahicardie si albuminurie usoar. Evolutia depinde de intensitatea formei. Astfel, n formele usoare, difteria poate merge ctre vindecare, chiar fr tratament. n majoritatea cazurilor, ns, produce complicatii la nivelul laringelui (crupul difteric), coriza nazal, coafectri articulare, ganglionare, pleuropulmonare, nervoase (paralizie de vl palatin, paralizia faringian), miocardita toxic, insuficienta cardiac progresiv, nefrit. Tratamentul general const n antibioterapie masiv (Penicilina G, de preferat n perfuzie, 10 mil. UI/zi), seroterapie (4060 000UI/zi), tonicardiace, antihistaminice, cortizon, reechilibrare hidro-electrolitic. Tratamentul local const n dezinfectante locale cu solutie de bicarbonat de sodiu, Faringosept, gargarisme, dezinfectante nazofaringiene. Angina cu false membrane nedifteric poate fi produs de: streptococ, pneumococ, stafilococ etc. Se caracterizeaz prin aspect clinic alarmant, febr 39 C sau chiar mai mult. La nceput este o angin rosie, virotic, care, prin suprainfectie microbian, devine alb, pultacee sau pseudomembranoas. Falsele membrane nu depsesc fata intern a amigdalei si nu sunt aderente la mucoas, detasndu-se cu usurint. La examenul regiunii cervicale se constat adenit inflamatorie cu periadenit, mai ales n anginele streptococice. Starea bolnavului este alterat, pot aprea complicatii locoregionale si generale (septicemia). Tratamentul, local si general, este cel al anginelor n general, insistndu-se asupra antibioterapiei cu antibiotice din clasa penicilinelor. 3.5.1.3 ANGINELE ULCERATIVE Din grupul anginelor ulcerative fac parte toate anginele care se manifest, din punct de vedere morfopatologic, prin pierdere de substant superficial, necrotic sau gangrenoas. 74 A. Angine cu ulceratia stratului superficial 1. Angina herpetic este de etiologie viral si are evolutie ciclic. Debutul este cu febr ridicat, 4041 C, stare general alterat,
disfagie intens.

La bucofaringoscopie se deceleaz pe mucoasa faringian vezicule alb-sidefii, care se exulcereaz si se acoper cu membrane false, subtiri, albicioase. Nu se nsoteste de adenopatie cervical. Se vindec spontan, n
67 zile. clinic.

Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei si a examenului Tratamentul este simptomatic si const n gargarisme, antalgice si antipiretice. Se pot face si tratamente antivirale (Aciclovir, Vidara bine) si imunostimulare nespecific (Polidin, extracte de Coryne bacterium parvum).

64

Angina aftoas este tot o angin viral, infectia este transmis pe cale alimentar, lapte sau produse din lapte. La bucofaringoscopie se deceleaz vezicule alb-cenusii pe fata intern a obrajilor, limb, vl palatin, amigdale. Tratamentul este local si const n gargarisme cu solutie cu bicarbonat de sodiu, badijonarea ulceratiilor cu nitrat de argint, 5% sau 10%. 2. Angina din Zona Zoster se localizeaz la ramificatia nervului maxilar superior. Afectiunea este unilateral, corespunde topografic trunchiului nervului afectat, n lungul cruia apar, pe mucoas, vezicule mici, polimorfe, situate pe un fond eritematos, care contin lichid
clar.

Afectiunea debuteaz cu o usoar stare febril, adinamie, hiperestezie n traiectul nervului afectat, simptome care se accentueaz n zilele urmtoare. Eruptia vezicular dispare n aproximativ dou sptmni, dar nevralgia persist timp mai ndelungat. Pemfigusul se caracterizeaz prin aparitia, la nivelul mucoasei bucofaringiene, de eruptii buloase cu continut hemoragic sau seros. Nu se constat febr sau alte semne generale. Medicul curant trebuie s recunoasc aceste semne si s ndrume pacientul spre medicul dermatolog. B. Angine cu ulceratii necrotice 1. Angina ulceroas Moure sau angina ulceroas nespecific se
ntlneste mai frecvent la tineri.

Debutul afectiunii este insidios, cu semne generale minime. La examenul bucofaringelui se constat o ulceratie necrotic, la nivelul polului
superior al amigdalei palatine, nsotit de adenit ipsilateral. Tratamentul este cu antibiotice pe cale general, antiinflamatorii, badijonaj local cu solutie de clorur de zinc, 1/30, aplicat zilnic. Este

75 necesar examenul bacteriologic, pentru a exclude o angin specific (fuzospirilar, difterie etc.). Dup vindecare se recomand amigdalectomia, pentru a preveni recidivele. 2.Angina fuzospirilar (Simanovski, Plaut-Vincent) este o angin specific, produs de fuzospirili si se caracterizeaz printr-o ulceratie circumscris, pseudomembranoas, care se localizeaz la amigdala palatin, ct si la mucoasa faringian, gingie sau cavitatea bucal. Afectiunea se ntlneste mai frecvent la tineri si, mai rar, la copil si adulti peste 30 ani si debuteaz insidios, prin usoar disfagie, otalgie reflex, astenie, adinamie, senzatie de corp strin n gt. Se manifest unilateral si este nsotit constant de adenit ipsilateral.

65

La bucofaringoscopie se deceleaz o amigdal hipertrofiat unilateral, congestionat, cu o ulceratie situat la polul superior al amigdalei, acoperit de un depozit alb-cretos. Dup cteva zile, acest depozit se elimin si apare o ulceratie cu tendint la necroz, cu marginile neregulate si care sngereaz usor. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, la care se adaug examenul bacteriologic, pentru a elimina suspiciunea de difterie, luesul si, uneori, trebuie practicat biopsia, pentru a elimina suspiciunea de cancer. De asemenea, se impune un examen al sngelui, pentru a elimina o eventual hemopatie malign. Tratamentul de electie const n penicilinoterapie pe cale general, la care se adaug tratamentul local, uzual. 3.5.2. ADENOIDITA ACUT Adenoidita acut reprezint inflamatia amigdalei epifaringiene a lui Luschka. Se ntlneste frecvent la copii, la care tesutul limfatic de pe bolta rinofaringelui este bogat reprezentat, iar mijloacele de aprare local si general sunt reduse. Adenoidita acut se ntlneste rar ca afectiune singular, de obicei, fiind asociat cu rinita acut sau cu laringotraheobronsita acut. Etiologie Cauzele principale incriminate n aparitia adenoiditei acute sunt reprezentate de: infectii banale, epidemiile de grip, rinite acute banale etc. Simptomatologia depinde de gravitatea bolii si de vrsta copilului. Astfel, la sugar, adenoidita acut debuteaz brusc, prin temperatur ridicat (3940 C), obstructie nazal, otalgie, frisoane, uneori pot aprea convulsii febrile, meningism. Examenul clinic al copilului deceleaz la rinoscopia anterioar congestia si hipertrofia cornetelor nazale, secretii seromucoase n nas, 76 pentru ca, dup cteva zile, rinoreea s devin mucopurulent. La bucofaringoscopie se vizualizeaz secretii mucopurulente care se scurg din rinofaringe pe peretele posterior al faringelui si mucoasa faringian congestionat. Evolutia adenoiditei acute, n majoritatea cazurilor, este benign si se vindec n decurs de 78 zile cu tratament simptomatic. n alte cazuri, care tin de terenul deficitar al micului pacient sau de agresivitatea germenilor microbieni, pot da complicatii (laringita acut subglotic, bronhopneumonii acute, spasm glotic, otit medie acut, abces retrofaringian etc.). Datorit obstructiei nazale din timpul bolii, copilul poate prezenta tulburri de alimentatie, cu scdere ponderal, uneori, marcat. La copilul mai mare, adenoidita acut are o evolutie mai usoar, tulburrile de respiratie si alimentatie fiind reduse. Att sugarul, ct si copilul mic, prezint constant, pe lng simptomatologia descris anterior,

66

adenit subangulomandibular, jugulocarotidian si occipital. Evolutia adenitei acute este bun n formele usoare si fr complicatii, cu tratament adecvat. Adenoidita acut este recidivant, aprnd mai ales n sezoanele reci si umede. Tratament La sugar, primordial este restabilirea permeabilittii nazale, n vederea facilitrii alimentatiei. Se utilizeaz ser fiziologic efedrinat 1% sau 3%, de 34 ori pe zi. Se poate administra si ser fiziologic simplu sau cu hidrocortizon acetat, iar secretiile nazale se aspir cu para de cauciuc. Alturi de descongestionantele nazale se pot utiliza si dezinfectante nazale, de tipul Colargol, solutie 0,5% sau 1%, de 23 ori pe zi. Febra se combate prin supozitoare cu Aminofenazon, iar procesul infectios cu antibiotice, de preferat, injectabil. La acest tratament se adaug un tratament igieno-dietetic, cu ceaiuri calde, vitamine, Polidin etc. n caz de adenoidite trenante sau repetate care ntretin complicatii (amigdalite repetate, sinuzite cronice, otite catarale sau supurate) se practic adenotomia, dar nu mai devreme de 8 luni. Interventia se practic n anestezie general, la 23 sptmni de la ultimul proces acut si dup efectuarea investigatiilor hematologice si a radioscopiei pulmonare. 3.5.3. AMIGDALITA ACUT LINGUAL Se ntlneste rar n clinic, apare de obicei la bolnavii amigdalectomizati. Etiologia este aceeasi ca la anginele acute obisnuite, la care se 77 adaug traumatismele prin corpi strini si stagnarea alimentelor n fose tele glosoepiglotice. Simptomatologia Bolnavul acuz odinofagie, localizat sau proiectat la ureche, iar n exterior, durerea se proiecteaz sub osul hioid. Apar dificultti de vorbire, datorit miscrilor limbii si a unui trismus variabil. Se adaug febra si alterarea strii generale n diferite grade. Examenul clinic La bucofaringoscopie nu se vd, de obicei, modificri concludente, de aceea este indicat hipofaringoscopia cu oglinda laringian. La acest examen se evidentiaz amigdala lingual hipertrofiat, congestionat, acoperit cu un depozit pultaceu. Tratamentul este similar cu cel din amigdalita acut. 3.5.4. FARINGITA ACUT BANAL Este o inflamatie acut a mucoasei faringiene, de natur infectioas sau toxic si fr participarea evident a tesutului limfoid, caracteristic pentru angine. Etiopatogenie

67

Faringita acut se ntlneste la persoanele care au suferit de boli infectioase, la persoanele cu rinosinuzit, la cei care consum alcool sau fumeaz excesiv, la persoanele cu faringe larg si la cei amigdalectomizati. Faringita acut mai poate fi favorizat de aerul viciat, la cei care consum alimente prea reci sau prea fierbinti, precum si la cei care consum alimente condimentate. Simptomatologie Pacientii acuz uscciune n gt, senzatia de usturime sau de arsur, senzatia de corp strin, mai rar, disfagie si otalgie reflex. Examenul clinic al faringelui deceleaz o mucoas congestionat, foliculi limfatici solitari, mriti n volum, eventual, exsudat fibros. Forme clinice. Se ntlnesc mai multe forme clinice: faringita eritematoas; faringita pultacee; faringita mucopurulent; faringita alergic. Tratament Tratamentul trebuie s aib n vedere etiologia faringitei acute. Trebuie mentionat c este dificil de tratat o faringit acut pe fond de faringit cronic postamigdalectomie. Tratamentul local se face cu gargarisme cldute, alcaline, aerosoli, dezinfectante nazofaringiene, 78 inhalatii, vitamina A, 24 tablete/zi, vitamina E, 12 tablete/zi. 3.5.5. ANGINELE SI REUMATISMUL ARTICULAR Infectia streptococic este sigur implicat n declansarea crizei de reumatism articular acut. n aparitia reumatismului articular acut sunt implicate dou mecanisme: un mecanism neuroendocrin; un mecanism toxic alergic streptococic. n poliartrita cronic evolutiv, debutul este secundar unei angine si are un caracter fluxionar si poliarticular. n acest tip de reumatism nu se poate face, totusi, o corelatie direct ntre afectiune si focarul amigdalian, ntruct titrul ASLO este normal, iar ablatia sistematic a amigdalelor este fr efect asupra bolii. Cu toate acestea, reumatologii recomand ndeprtarea tuturor focarelor de infectie sub protectie antibiotic. n reumatismul infectios se observ o relatie direct ntre monoartrita cu caracter subacut si procesele anginoase. Tratament. n reumatismul poliarticular acut, tratamentul este de resortul medicului internist, respectiv, reumatolog, cu antibiotice si preparate de salicilat, aspirin, cortizon. Amigdalectomia se practic n perioadele de liniste ale fenomenelor inflamatorii, n colaborare cu medicul internist si sub protectie antibiotic. 3.5.6. ANGINELE SI NEFRITELE Majoritatea nefritelor acute sunt considerate de origine faringian. Germenul microbian implicat n etiologia anginelor este, n majoritatea cazurilor, streptococul hemolitic de grup A.

68

Glomerulonefrita acut postanginoas debuteaz, de obicei, brutal, cu un sindrom edematos. Edemul are urmtoarele caracteristici: este moale, alb, decliv si las godeu. Sindromul urinar se manifest prin oligurie cu albuminurie, cilindrurie si hematurie macroscopic. Ureea sanguin este, de obicei, normal, tensiunea arterial este variabil, de obicei usor crescut. Nefritele se vindec, de obicei, fr sechele, ns se pot repeta. n situatii particulare poate deveni evolutiv sau s se vindece cu sechele (s se cronicizeze). Tratamentul medicamentos este de resortul medicului internist, amigdalectomia se practic sub protectie antibiotic, si numai dup trecerea perioadei de nefrit acut. n nefritele cronice, amigdalectomia d rezultate slabe. 79 3.5.7.ANGINELE ACUTE DIN CURSUL SINDROAMELOR HEMATOLOGICE O serie de afectiuni hematologice acute sau cronice, n puseu acut, se pot manifesta clinic printr-o angin acut. Aceste manifestri bucofaringiene pot fi primele semne revelatoare ale unei hemopatii grave, din acest motiv, rezult necesitatea unui examen hematologic complet. Dintre toate anginele din sindroamele hematologice enumerm: angina monocitar, angina leucemic, angina agranulocitar. A. Angina monocitar apare n mononucleoza infectioas. Etiopatogenie. Se ntlneste mai frecvent la tineri, aprnd uneori, chiar mici epidemii. Este produs de virusul Epstein-Barr. Acesta ptrunde pe cale nazofaringian si afecteaz sistemul reticuloendotelial. Simptomatologie Debutul bolii poate fi insidios sau brutal. Debutul insidios se caracterizeaz prin oboseal, astenie, cefalee, febr cu frisoane, adenopatie cervical, axilar, apoi inghinal cu ganglioni mobili, usor sensibili la palpare. Debutul brusc se caracterizeaz prin febr, angin acut, poliadenopatie, splin mrit n volum, n toate cazurile. Bucofaringoscopia evidentiaz coafectarea faringian n mononucleoza infectioas, si se manifest prin congestie faringian difuz, amigdale congestionate hipertrofiate, ncadrndu-se n entitti clinice de amigdalit acut eritematoas, folicular, pseudomembranoas sau ulceronecrotic. Halena este fetid. Examenul hematologic evidentiaz o leucocitoz de 10 000 30 000/mm3, cu formula leucocitar inversat, monocitele (care n mod normal

69

sunt 48%) ajung pn la 7080%. Hematiile sunt n limite normale. Serologic se determin reactia Paul-Bunell. Evolutia este benign, poate avea o durat de 34 sptmni, cu stare general bun. Simptomele cedeaz treptat, mentinndu-se cteva sptmni adenopatia si o stare de astenie. Tratamentul se face cu antibiotice, dezinfectante faringiene, corticoizi si tonice generale. B. Angina leucemic apare n cursul leucemiilor. Afectiunea se ntlneste n leucemiile acute sau cronice reacutizate si poate fi manifestarea de debut a unei leucemii acute. n consecint, o angin cu evolutie clinic particular sau rebel, la tratamentul uzual, implic o investigare atent din punct de vedere hematologic, a bolnavului. Simptomatologie Debutul este brusc, cu febr ridicat, atipic, neregulat, frisoane, stare general alterat, tahicardie si transpiratii, dup care apar simptomele 80 bucofaringiene. Examenul clinic La nceput, angina este eritematoas, apoi devine difteroid sau ulceronecrotic. Ulceratiile se ntind de la amigdale la pilieri, vl, mucoas jugal si limb. Uneori, stomatita precede angina, ulceratiile dezvelind dintii si maxilarele. Tegumentele sunt palide (prin hemoragii la nivelul mucoaselor: gingivoragii, epistaxis, hematemez, melen) si apare adenopatia cervical (datorit infectiei buco-faringiene). Splina si ficatul sunt moderat mrite, iar n urin apare albumin. Examenul hematologic arat o scdere a hematiilor, cresterea leucocitelor la valori de 30 0001 000 000/mm3, granulocitele foarte reduse, 9095% fiind elemente tinere, leucozice; trombocitele sczute determin prelungirea timpului de sngerare si lipsa de retractie a cheagului. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, hematologic si al punctiei sternale. Diagnosticul diferential se face cu celelalte angine banale si cu cele din restul sindroamelor hematologice. Evolutia este grav, decesul survenind n cteva luni de la debut. Tratamentul este simptomatic, dup schemele terapeutice cunoscute. C. Angina agranulocitar apare n agranulocitoz. Este o angin extrem de grav, de cele mai multe ori cu sfrsit letal. Apare mai frecvent la femei, ca o mielotoxicoz.

70

Etiologia este necunoscut, fiind implicati o serie de factori ca: infectii bucodentare, boli infectioase, substante toxice, medicamente (sulfamide, piramidon, salicilati etc.), raze X si substante radioactive. Se caracterizeaz prin trei sindroame: sindromul hematologic leucopenie 100300/mm, disparitia aproape complet a polimorfonuclearelor neutrofile, care ajung pn la 2 5%, si nlocuirea lor cu mononucleare; sindromul ulceronecrotic cu ulceratii la nivelul amigdalelor, care se pot extinde si la laringe, nas, esofag etc.; sindrom infectios grav, cu stare general foarte alterat, febr mare, astenie pronuntat, subicter, dureri mari la masticatie si deglutitie. Evolutia este grav, cu exitus n 23 sptmni. Tratamentul const n: medicatie simptomatic, antibiotice, vitamine, corticoizi si transfuzii. 81 3.5.8.COMPLICA TIILE INFEC TIOASE ALE ANGINELOR ACUTE Anginele acute sau cele cronice renclzite, dar mai ales amigdalitele acute, pot produce o serie de complicatii supurative perifaringiene, laterocervicale sau faringiene, prin propagarea infectiei la ganglionii limfatici sau tesutul conjunctiv lax perifaringian. Propagarea infectiei se poate face din aproape n aproape, prin continuitatea leziunilor (abcesul intraamigdalian, abcesul periamigdalian), pe cale limfatic (adenoflegmonul retrofaringian, adenoflegmonul cervical) si pe cale hematogen (septicemie, flebite si trombo flebite, metastaze septice la distant). 3.5.8.1. ABCESUL INTRAAMIGDALIAN Este o complicatie supurativ intraamigdalian care se ntlneste sporadic n patologia ORL. Simptomatologia este caracterizat prin durere intraamigdalian unilateral, otalgie si disfagie moderat. Examenul local deceleaz o amigdal hipertrofic unilateral, acoperit de o mucoas congestionat. Tratament: abcesul se deschide chirurgical, dar, uneori, se poate deschide si spontan. 3.5.8.2. FLEGMONUL PERIAMIGDALIAN (ABCESUL PERITONSILAR) Este cea mai frecvent infectie ntlnit n regiunea capului si gtului, fiind secundar unei angine acute. Se ntlneste de dou ori mai frecvent dect oricare abces din aceast regiune. Simptomatologia se caracterizeaz prin disfagie, odinofagie, febr, trismus (mult mai accentuat n flegmoanele cu dezvoltare anterosuperioar si mai putin accentuat sau chiar absent n cele cu dezvoltare posterioar), otalgie reflex si halen

71

fetid. Examenul local deceleaz tumefactia amigdalian unilateral, uneori bilateral, bombarea stlpului amigdalian si congestia lui, deviatia luetei n partea opus flegmonului, ngustarea istmului bucofaringian. Diagnosticul clinic nu pune probleme, totusi trebuie diferentiat de 82 abcesul spatiului pterigomaxilar (acesta se dezvolt napoia pilierului posterior). Trismusul din flegmonul periamigdalian mai trebuie diferentiat de trismusul care apare n eruptia dificil de molar de minte, din artrita temporomandibular, din cel al unei tumori ce invadeaz spatiul pterigomaxilar. Tumorile spatiului parafaringian sunt rar confundate cu aceast afectiune, dar ele nu trebuieexclusedindiagnosticuldiferential. n aceste cazuri, punctia abcesului periamigdalian este concludent. Tratamentul medical presupune hidratare, antibioterapie (doze mrite, pe cale intravenoas), antalgice, antipiretice. Germenii microbieni incriminati n abcesul periamigdalian sunt att aerobi, ct si anaerobi. Cel mai frecvent sunt ntlniti Peptostrepto cocul, Streptococii de grup A, Peptococus, Fusobacterium. Acesti germeni sunt, n mod obisnuit, sensibili la Penicilin. La 30% din cazuri a fost izolat Streptococul beta hemolitic de grup A, tratamentul trebuind s dureze cel putin 710 zile. Tratamentul chirurgical cunoaste mai multe optiuni: incizie si drenaj; incizie si drenaj cu temporizarea amigdalectomiei; amigdalectomie n puseu acut; punctie aspiratoare; punctie aspiratoare urmat de temporizarea amigdalectomiei. Fiecare din aceste tehnici are eficient egal, de aceea se alege tehnica cea mai simpl, tinnd cont si de confortul bolnavului, asocierea altor complicatii etc. n mod obisnuit se practic incizia si drenajul flegmonului periamigdalian, conduit adoptat si de clinica noastr. 3.5.8.3.INFECTIA SPATIULUI RETROFARINGIAN (ABCESUL RETROFARINGIAN) Abcesul retrofaringian se asociaz frecvent cu adenoidita acut. n prezent se ntlneste rar, datorit utilizrii pe scar larg a antibioticelor. La adult se ntlneste, de asemenea, foarte rar, datorit involutiei ganglionilor si glandelor retrofaringiene. Ganglionii retrofaringieni (Gillette) involueaz dup vrsta de 2 ani, de aceea, adenoflegmonul retrofaringian l ntlnim, cu frecvent ridicat, la sugar si copilul mic. Infectia spatiului retrofaringian este cauzat de o infectie acut

72

rinofaringian, germenii microbieni ntlniti fiind: Streptococul, Stafilococul si Pneumococul. Abcesul retrofaringian se poate extinde inferior, producnd fenomene de insuficient respiratorie, sau la mediastin, producnd medias tinit grav. 83 Simptomatologie Copilul cu abces retrofaringian prezint obstructie nazal, dispnee si stridor, capul este n extensie. Bucofaringoscopia deceleaz bombarea peretelui posterior al orofaringelui, mucoasa de acoperire este rosie, ntins, fluctuent la palpare, iar bombarea poate fi extins n sus, spre rinofaringe, sau n jos, spre hipofaringe. Radiografia cervical de profil relev o bombare a mucoasei faringiene. Tratamentul chirurgical const n incizia si drenajul abcesului pe cale endofaringian. n timpul inciziei trebuie o aspiratie eficient, pentru a evita aspiratia continutului purulent. Este contraindicat asteptarea unei abcedri spontane, deoarece exist pericolul aspiratiei puroiului, cu asfixie. Pe lng tratamentul chirurgical este indicat antibioterapia masiv. 3.5.8.4. INFECTIA SPATIULUI PARAFARINGIAN (ABCESUL PARAFARINGIAN) Infectia spatiului parafaringian poate fi cauzat de un flegmon periamigdalian, retrofaringian sau de o infectie parotidian. Sursa cea mai frecvent a acestei infectii o constituie amigdalita si adenoidita acut. Examenul clinic evidentiaz tumefierea si indurarea regiunii cervicale anterioare, durere local. La bucofaringoscopie se constat o bombare a pilierului posterior, similar cu cea din flegmonul periamigdalian posterior, dar fr semne inflamatorii ale amigdalei sau bombarea pilierului anterior ca n flegmonul periamigdalian anterior. Tratamentul medical const n antibiotice pe cale general; chirurgical const n ncizia si drenajul abcesului. Netratat, abcesul poate drena spontan n loja amigdalian, poate eroda carotida si poate produce tromboza venei jugulare. 3.5.8.5. Infectia spatiului submaxilar (Angina Ludwig) Reprezinta o infectie a spatiului submandibular ce se gaseste ntre membrana mucoasa a planseului gurii si limba, pe de o parte, si stratul superficial al fasciei cervicale profunde dintre osul hioid si mandibula, pe de alta parte. Este mpartita n doua compartimente de catre muschiul

73

milohioidian: a. sublingua l ( deasupra milohioidului ) b. submaxilar sau submental ( sub milohioid ) Cele doua compartimente comunica n jurul marginii posterioare a muschiului milohioidian. 84 Etiologie 1. Infectii dentare. Apar n aproximativ 80% din cazuri. Radacinile premolarilor se gasesc de obicei deasupra liniei de insertie a milohioidului, infectia spatiului sublingual producndu-se atunci cnd radacina molarului este situata superior acestei linii, pe cnd infectia spatiului submaxilar apare cnd radacina molarului se gaseste sub linia de insertie a milohioidului. 2. Infectia glandei submandibulare, leziuni ale mucoasei orale si fracturi ale mandibulei apar n alte cazuri. Bacteriologie Cele mai frecvente sunt infectiile mixte ce implica germeni aerobi si anaerobi.. Germenii cei mai frecventi ntlniti sunt streptococii alphahemolitici, stafilococii si germeni din grupul bacteroides. Rareori se ntlnesc H. Influenzae, Esch. Coli si Pseudomonas. Semne clinice Se ntlneste odinofagie marcata si grade variate de trismus. Cnd infectia este localizata la nivelul spatiului sublingual, structurile planseului gurii sunt edematiate si limba apare deplasata nspre superior si posterior. Cnd infectia se ntinde la spatiul submaxilar, regiunile submentoniera si submandibulara devin edematiate si moi alternnd cu zone de consistenta lemnoasa. De obicei aceasta reprezinta celulita si un abces. Limba este mpinsa progresiv spre posterior si superior amenitnd astfel fluxul aerian. Poate apare edem laringean. Tratament 1. Antibioterapie sistemica. 2. Incizia si drenajul abcesului: a. intraoral daca infectia este localizata la spatiul sublingual. b. exterior daca infectia implica spatiul submaxilar. Se practica o incizie transversala de la un unghi al mandibulei la celalalt cu deschiderea verticala a musculaturii liniei mediane a limbii cu o pensa de disectie. Mai des se ntlneste lichid seros dect puroi. 3. Traheostomie, daca exista semne de insuficienta respiratorie acuta. Complicatii 1. Diseminarea infectiei n spatiile para- si retrofaringian si mai departe spre mediastin. 2. Obstructia cailor aeriene datorita edemului laringian sau edematierii si mpingerii spre posterior a limbii. 3. Septicemia.

74

4. Pneumonie de aspiratie. 85 3.5.8.6.CELULITA CERVICAL PROFUND (DEEP NECK INFECTION) Infectia se localizeaz n spatiile profunde ale gtului si este secundar, de cele mai multe ori, unei infectii dentare, a cavittii bucale sau a orofaringelui. Diagnosticul se pune pe baza anamnezei si simptomatologiei clinice, la care se adaug examenele de laborator, punctia aspiratoare, examenul radiologic, inclusiv CT. Germenii microbieni incriminati n celulita cervical profund sunt germeni aerobi si anaerobi, cu predominanta celor anaerobi. Punctia aspiratoare este foarte important n localizrile superficiale, pe cnd n abcesele spatiilor mai profunde, aspiratia pe ac este dificil de realizat si chiar periculoas. Punctia aspiratie negativ nu implic neaprat excluderea unui abces cervical profund. Examinarea ultrasonografic a regiunii cervicale este o tehnic modern de examinare, care capt o pondere tot mai mare n ultimul timp, fiind considerat de unii autori ca o metod de succes. Examenul radiologic al gtului foloseste, pentru suspiciunea de abces retrofaringian, incidentele laterale. La copii, la care infectiile epiglotice si retrofaringiene sunt cele mai frecvente, examenul radiologic este foarte important. Tomografia computerizat (CT) a devenit o examinare de rutin, fiind foarte util, mai ales la pacientii care au probleme ale coloanei vertebrale si abcese cervicale. Endoscopia fibrooptic se practic n mod curent la adult, iar n anumite conditii controlate se poate aplica si la copil, avnd o echip de urgent dotat pentru intubatie sau traheotomie. Tratamentul este antibiotic si chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie s tin cont de functia si starea respiratiei. La pacientii cu abces constituit, franc, se ncepe cu antibioterapie masiv, si interventie chirurgical n urmtoarele 1224 ore. Dac este numai celulit, se prefer antibioterapia cel putin 24 de ore, iar dac simptomatologia are tendint la remisiune, aceasta se continu, putndu-se evita interventia chirurgical. n caz de interventie chirurgical se recomand o cervicotomie larg, urmat de splarea plgii cu ap oxigenat si ser fiziologic. Cnd se constat intraoperator extensia infectiei spre torace, se practic plasarea drenajului aspirativ si irigarea plgii postoperator. 86 3.5.9.INFLAMA TIILE CRONICE NESPECIFICE ALE FARINGELUI

75

Tesutul limfoid de la nivelul faringelui formeaz, mpreun cu celelalte tesuturi limfoide din organism, o unitate morfofunctional cu rol primordial de aprare local si general, prin mecanisme diferite (fagocitoz, imunoprotectie etc.). Tesutul limfoid de la nivelul faringelui, bine reprezentat la copii, supus agresiunii repetate, n special infectioase, si exercit functia de aprare pe plan local, dar si pe plan general. n procesul de aprare local, se produce o proliferare a centrilor germinativi din foliculii limfoizi, cu cresterea n volum a acestor formatiuni limfoide (amigdal epifaringian, amigdale palatine). Hiperplazia tesutului limfatic este mai accentuat dup vrsta de 23 ani si pn la pubertate, cnd se constat o involutie a amigdalelor, cu exceptia amigdalelor palatine. Hiperplazia tesutului limfoid de la nivelul faringelui se datoreaz unor cauze multiple: infectii banale repetate sau din cursul bolilor infecto-contagioase, cu coafectare amigdalian; carente vitaminice, discrinii, tulburri digestive; noxe profesionale, clim umed si rece. Din punct de vedere anatomo-clinic deosebim: hiperplazii amigdaliene asociate cu o participare variabil a inflamatiei cronice faringiene; procese inflamatorii cronice difuze ale mucoasei faringiene, la care participarea tesutului limfatic este minim. 3.5.9.1. AMIGDALITA CRONIC Din punct de vedere anatomo-clinic se manifest sub dou aspecte: amigdalita cronic hipertrofic se ntlneste n special la copii si, mai rar, la adulti; amigdalita cronic scleroas sau scleroatrofic se ntlneste la adulti, dup infectii repetate, urmate de sclerozarea amigdalei si redu-cerea tesutului amigdalian, amigdala este saturat de germeni microbieni saprofiti si patogeni. Rolul primordial n cronicizarea tesutului limfatic amigdalian l reprezint infectia cu germeni banali sau specifici, 87 dar si limfantismul. Pe lng acesti factori, exist si o serie de factori favorizanti ca: alergia, noxe profesionale, tuberculoza, luesul, frigul si umezeala etc. n amigdalita cronic hipertrofic se produce o hiperplazie a tesutului limfoid, datorit unei hiperreactivitti functionale a foliculilor limfatici amigdalieni, deci se produce o hipertrofie moale a amigdalei. Amigdalita cronic hipertrofic simpl rezult n urma inflamatiei repetate, amigdala ndeplinind, n aceast faz, o functie de aprare. Dup

76

fiecare puseu inflamator, amigdalele palatine cresc n volum, determinnd n final o jen mecanic la respiratie si deglutitie, mai ales dac la aceasta se adaug si vegetatiile adenoide. Cu timpul, datorit inflamatiilor repetate, amigdalele devin un rezervor de germeni microbieni, functia de aprare local si general initial scade, amigdalele devin mai curnd un focar infectios. Germenii microbieni cantonati n criptele amigdaliene n stare saprofit devin virulenti cu ocazia unei angine acute sau chiar n absenta unei manifestri patologice amigdaliene si determin o gam larg de complicatii. Infectia determin, cu timpul, modificri n structura amigdalei. Elementele limfoide ncep s dispar, iar tesutul conjunctiv intraamigdalian se tranform n tesut scleros care cuprinde treptat toat amigdala. n acest mod, amidgalita cronic simpl devine amigdalit cronic hipertrofic dur. Aceasta, la rndul ei, prin procesul de scleroz si atrofie limfatic, se transform n amigdalit cronic scleroas, care se ntlnesc exclusiv la adulti. Amigdalita cronic hipertrofic Este moale si dur, se manifest clinic, mai ales, prin tulburri mecanice si, mai putin, prin accidente infectioase. Simptomatologia este dominat de sindromul obstructiv, mai ales la copil, si mai accentuat dac se adaug si adenoidita cronic. La tulburrile respiratorii se mai adaug vocea nazonat (rinolalia nchis) si alte tulburri de vorbire. Anamnestic, se descriu accidente infectioase repetate, cu febr, disfagie, otite si rinosinuzite, afectiuni ce oblig pacientul s rmn n cas si s fac tratamente repetate cu antibiotice, rezultnd de aici, pentru elevi, repetate absente la scoal. Copiii respectivi pot prezenta asociere de pusee acute de laringit, traheobronsit etc. La bucofaringoscopie, examenul obiectiv deceleaz amigdale mult mrite n volum, hipertrofiate, uneori, ele putndu-se uni pe linia median. Examenul ariilor ganglionare evidentiaz, de cele mai multe ori, ganglioni 88 mriti, mobili, cu sediul subangulomandibular. La adolescent, bucofaringoscopia pune n evident, de cele mai multe ori, o hipertrofie dur a amigdalei sau o amigdal redus n volum, dar profund infectat, cu dopuri de cazeum n criptele amigdaliene, care determin o serie de tulburri caracteristice amigdalitei cronice. Reacutizarea unei amigdalite cronice poate determina si la adult o

77

serie de complicatii, mai mult sau mai putin grave, ca: abcese periamigdaliene, perifaringiene, traheobronsite etc. Diagnosticul de amigdalit cronic hipertrofic se pune usor, n primul rnd, pe examenul ORL, la care se asociaz, obligatoriu, investigatiile de laborator. Dac la o hipertrofie amigdalian simetric, voluminoas, se asociaz o adenopatie cervical, bolnavul trebuie investigat si n directia unei boli de sistem sau a unei hemopatii maligne. O hipertrofie amigdalian unilateral, masiv, dur, poate su-gera: sarcom, boal Hodgkin sau o tumor de serie conjunctiv. Amigdalita cronic scleroas si criptic Datorit infectiilor repetate, la adult, n special, apar modificri caracterizate prin tesut limfoid, putin abundent, cripte amigdaliene profunde, n care se gsesc germeni microbieni saprofiti. Tesutul conjunctiv se carac terizeaz prin fibrozare, septurile fibroase intraamigdaliene traverseaz amigdala, favoriznd formarea criptelor amigdaliene. Pe lng germenii microbieni saprofiti, n cripte se acumuleaz descuamatii epiteliale, care se elimin periodic, sub form de dopuri cazeoase, spontan sau prin raclare. Simptomatologia clinic este srac, se manifest periodic, prin accidente infectioase, mai mult sau mai putin accentuate, cu sau fr complicatii loco-regionale. n perioadele de latent, bolnavul acuz senzatie neplcut la deglutitie, miros fetid, tuse uscat, stare de oboseal, eliminare de dopuri cazeoase, albicioase. La bucofaringoscopie, se constat amigdale mici, scleroatrofice, chiar ascunse ntre cei doi pilieri amigdalieni, situatie cnd poate trece neobservat la un examen superficial sau la un nceptor. Palparea instrumental a amigdalei cu spatula lingual, cnd se apas pe marginea extern a pilierului anterior, ca si cnd am ncerca s expulzm amigdala din loj, arat exteriorizarea din criptele amigdaliene a dopurilor de cazeum, lichid lactescent sau o secretie filant sau urt mirositoare. Aceast form de amigdalit poate da complicatii renale, reumatismale etc. 89 Tratamentul amigdalitei cronice poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const n dezinfectie local cu diferite gargarisme, iar n caz de reacutizare, tratamentul cunoscut din amigdalitele acute. Antibioterapia efectuat, n special cu Moldamin, permite o sterilizare relativ a focarelor amigdaliene. Tratamentul chirurgical este tratamentul de electie n amigdalita cronic si const n amigdalectomie. Indicatiile amigdalectomiei:

78

 amigdalite cronice cu reacutizri periodice, de mai multe ori pe an (56 pusee pe an) sau 5 episoade pe an n timp de 2 ani sau 3 episoade pe an timp de 3 ani sau nsotite periodic de complicatii supurative faringiene; la bolnavii cu afectiuni locale sau generale, legate etiologic sau patogenic de angine si de procese cronice amigdaliene. Amigdalita cronic reacutizat poate determina, ascendent, rinosinuzite, otite si conjunctivite, iar descendent, limfadenite, laringotraheite, bronsite, apendicite, colite etc.; n cazul infectiei de focar, cnd apar leziuni la distant, la nivelul aparatului locomotor, aparatului renal, cardiovascular, nervi periferici, leziuni dermatologice sau oculare; modificri dentofaciale asociate cu hipertrofie adenoidian; abces peritonsilar care necesit anestezie general pentru drenaj; suspiciune de malignizare amigdalian; halen fetid, cu eliminare din criptele amigdaliene de cazeum persistent. Indicatia amigdalectomiei se face n urma unui atent bilant clinic si de laborator, iar n caz de focar de infectie, n urma unei strnse colaborri ntre ORL-ist si medicul reumatolog, nefrolog, cardiolog etc. si sub protectie antibiotic. Contraindicatiile amigdalectomiei sunt relative sau absolute si vor fi stabilite de medicul specialist: HTA, ateroscleroz, puseul acut, sifilisul florid, TBC, boli infectocontagioase, insuficienta renal, sar-cin, anomalii vasculare etc. 3.5.9.2. ADENOIDITA CRONIC Adenoidita cronic, vegetatiile adenoide, reprezint inflamatia cronic nsotit de hiperplazia amigdalei palatine a lui Luschka. n mod normal, amigdala epifaringian prezint dimensiuni moderate si involueaz spontan dup pubertate. n perioada primei copilrii (36 ani) se produc frecvent infectii ale tesutului limfoid de la nivelul faringelui. Limfantismul si infectiile repetate reprezint factori care predomin n formarea 90 vegetatiilor adenoide. Limfantismul este o diatez adesea familial, care se manifest printr-o reactie limfoid exagerat att la nivelul inelului limfatic al lui Waldayer, ct si la diverse grupe ganglionare sau tesuturi sau organe, ca ficatul si splina. Infectia, cauza determinant obisnuit a tuturor inflamatiilor, constituie, n cazul vegetatiilor adenoide, doar al doilea factor cauzal, ea evolund pe terenul limfatic. n afar de factorii enumerati anterior, care determin si favorizeaz hipertrofia si hiperplazia ireversibil a amigdalei epifaringiene, mai sunt implicati si alti factori ca: infectiile repetate ale epifaringelui n bolile

79

infectocontagioase, corizele banale, conditiile de alimentatie si igien, climatul rece si umed etc. La copii scolari, vegetatiile adenoide sunt asociate cu amigdalita cronic hipertrofic, n proportie de 1450% din cazuri. n mod normal, la pubertate, amigdala epifaringian se atrofiaz, astfel nct, la adult, mucoasa rinofaringian este neted, fr tesut limfatic. n cazuri particulare se poate gsi tesut limfatic si la adult, pe bolta rinofaringelui, fiind considerat ca o persistent de tesut limfatic la adult. n aceste cazuri, examenul clinic trebuie fcut cu atentie si, n cele din urm, biopsia este cea care transeaz diagnosticul de certitudine. Procesul de hipertrofiere a amigdalei epifaringiene poate ncepe chiar n primele luni de viat si este mai evident la vrsta de 37 ani. Tesutul limfatic hiperplaziat din adenoidita cronic poate fi dispus sub forma unui strat subtire, ce ocup toat bolta rinofaringelui, sau sub form globuloas, cu aspect pseudotumoral, bine delimitat median, ocupnd ntreg cavumul (vegetatii adenoide mari) sau obstrund partial choanele (vegetatii adenoide mijlocii). Clinic, vegetatiile adenoide se manifest prin obstructie nazal si accidente infectioase repetate. Obstructia nazal este determinat de volumul vegetatiilor adenoide, la care se adaug rinita cronic hipertrofic asociat. La copiii mici, adenoidita cronic se nsoteste de frecvente laringite striduloase. Examenul obiectiv, la un copil cu vegetatii adenoide, evidentiaz respiratie bucal, sforie noaptea si vocea este nazonat. Datorit respiratiei ineficiente pe nas, copilul respir cu gura deschis. n timp, aceast respiratie nefiziologic produce modificri patologice (morfologice) la nivelul masivului facial. Nasul are un aspect caracteristic, este subtire, ascutit, n muchie de cutit, din cauza lipsei de dezvoltare a foselor nazale. Buza superioar este ngrosat, dintii sunt prost implantati, bolta palatin 91 capt o form ogival (facies adenoidian). Vegetatiile adenoide nsotesc si o serie de manifestri patologice la nivelul urechii. Prin volumul lor si prin congestia mucoasei rinofaringiene, copii cu vegetatii adenoide prezint disfunctie tubar, otite seroase, catar tubotimpanic, hipoacuzie de transmisie secundar, copilul avnd un aer absent si pare distrat. Respiratia bucal antreneaz tulburri anoxice si de ventilatie pulmonar, perturbri ale metabolismului calciului, care, n timp determin modificri scheletice la nivelul toracelui si la nivelul membrelor. Prin hipoxia cronic a encefalului, copilul nu se dezvolt normal din punct de vedere intelectual, este neatent la scoal, apar rezultate modeste la nvttur.

80

Vegetatiile adenoide mai determin tulburri reflexe: cefalee prin congestie meningeal, tuse reflex determinat de secretiile ce se scurg din rinofaringe, subfebrilitti, enurezis nocturn. Accidentele infectioase care se produc frecvent n adenoidita cronic constau n: adenoidite acute, corize repetate, otite congestive sau supurate, traheobronsite recidivante, laringite banale sau laringo-traheo-bronsite virale (crupul viral) sau crupul membranos etc. Tratamentul de electie este cel chirurgical (adenoidectomia), indicatia operatorie se pune la orice vrst (n mod teoretic), n mod practic, indicatia operatorie nu trebuie fcut nainte de 10 luni. Indicatia operatorie se face la copii care: prezint tulburri mecanice de obstructie nazal, de fonatie, auditive; prezint laringotraheobronsite, rinosinuzite, afectiuni gastrointestinale si tulburri reflexe; modificri dentofaciale n asociere cu hipertrofia adenoidian; infectii nasofaringiene persistente, asociate cu sforit, rinoree persistent, respiratie zgomotoas; obstructie nazal sever, asociat cu hipertrofia adenoidian; otite medii recidivante. Contraindicatiile sunt rare: insuficienta velopalatin (vl scurt); despicturi velopalatine operate; cauze hematologice; convalescenta si strile febrile etc. Prognosticul este bun, dac indicatia operatorie se face precoce, naintea instalrii modificrilor morfologice ale masivului facial si dac, postoperator, se face o corect si sustinut reeducare respiratorie. 92 Adenoidectomia se practic n anestezie general, vegetatiile adenoide ablationndu-se cu chiureta Beckman. 3.5.9.3. FARINGITA CRONIC DIFUZ Faringita cronic difuz se ntlneste mai frecvent la amigdalectomizati, se asociaz cu procese patologice la nivelul cilor aeriene superioare si inferioare (rinosinuzite cronice supurate, traheobronsite cronice, bronsiectazii etc.). Ca factori favorizanti mentionm: fumatul, alcoolul, alergia, pulberile, noxele profesionale, condimentele, carentele metabolice, boli hepatice cronice etc. Faringita cronic prezint trei stadii evolutive: cataral, hipertrofic si atrofic. Faringita cronic cataral se ntlneste mai frecvent n copilrie, la copii cu vegetatii adenoide, rinite cronice mucopurulente, sinuzite cronice,

81

rinite alergice, polipoz nazal etc. Simptomele sunt reduse: bolnavul descrie o senzatie de arsur, de usturime n gt, tuse uscat, senzatia de nod n gt. La examenul obiectiv, mucoasa faringian prezint modificri discrete, pe peretele posterior al faringelui si chiar pe vl se observ secretii mucopurulente reduse, glbui, uneori aderente, care oblig bolnavul s se debaraseze de ele prin raclare. Tratamentul se face cu gargarisme emoilente, badijonri cu glicerin iodat 12%, aerosoli cu ape sulfuroase, vitaminzare, asanarea focarelor de infectie rinosinusal etc. Faringita cronic hipertrofic se caracterizeaz prin hipertrofia foliculilor limfatici din mucoasa faringian, a mucoasei si musculaturii din peretele faringian. La bucofaringoscopie se constat secretii groase, falsi pilieri (pliuri din mucoasa faringian n spatele pilierilor), hiperplazia foliculilor din mucoasa faringian (faringita granuloas). Faringita cronic atrofic se caracterizeaz prin atrofia structurilor din mucoas (glande din foliculii limfatici). La bucofaringoscopie, mucoasa este palid, faringele este lrgit. Tratamentul se face cu vitaminizante (vitamina A), cure cu ape sulfuroase, heliomarine, badijonri cu Lugol etc. 93 3.5.9.4.INFLAMA TIILE CRONICE SPECIFICE ALE FARINGELUI A. Tuberculoza faringelui Este o infectie cronic specific, agentul cauzal fiind bacilul Koch. Actualmente este foarte rar, mai frecvent se ntlneste la nivelul laringelui, cunoscnd chiar o recrudescent. Tuberculoza faringelui este, n majoritatea cazurilor secundar unei tuberculoze pulmonare active si n stadii avansate de evolutie. Sunt mai multe forme clinice de tuberculoz faringian: 1. Forma miliar este forma de tuberculoz cu manifestri acute la nivelul faringelui si este secundar unei tuberculoze pulmonare cavitare. La bucofaringoscopie, mucoasa faringian este palid, acoperit cu granulatii mici, cenusii. Bolnavul acuz disfagie dureroas, foarte intens. 2. Forma ulcero-cazeoas este secundar tuberculozei pulmonare. Local, se manifest prin ulceratii superficiale, multiple, cu margini neregulate si aspect murdar. 3. Lupusul faringian este secundar unei tuberculoze nazale (lupusul nazal). Diagnosticul se pune pe baza polimorfismului lezional: granulatii, ulceratii si cicatrici pe mucoasa faringian. La examenul clinic se adaug examenul bacteriologic, inocularea si cultura. Tratamentul este cel din tuberculoza pulmonar.

82

B. Sifilisul faringelui 1. Sifilisul primar (sancrul de inoculare amigdalian) se manifest sub forma unei ulceratii caracteristice, cu localizare amigdalian. Leziunea amigdalian se nsoteste de adenopatie cervical ganglioni grupati n jurul unui ganglion mai mare (closca cu pui). Ulceratia amigdalian are un aspect crateriform, cu fundul murdar, si trebuie diferentiat de anginele fuzospirale, cancerul amigdalian etc. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si serologic, ultramicroscopie. Trebuie mentionat c R.B.W.-ul se pozitiveaz dup ziua a 15-a de la inoculare, iar pn atunci, diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si al ultramicroscopiei. 2. Sifilisul secundar apare dup 45 sptmni de la inoculare. Local, se manifest prin enantem pe un fond rosu difuz sau sub form de plci opaline, reliefate, de culoare albicioas. 3. Sifilisul tertiar survine dup mai multe luni de la inoculare, n general, 45 luni. Se poate prezenta sub forma unei gome sifilitice sau sub forma unei ulceratii serpinginoase, dantelate, cu margini relativ nete. 94 Leziunile se vindec cu cicatrici groase. Tratamentul este specific si se efectueaz n serviciile de dermatovenerologie. C. Faringomicoza sau faringocheratoza Se caracterizeaz prin transformarea discheratozic a mucoasei. Aceste cheratinizri sunt localizate pe mucoasa amigdalian. Leziunile au aspect de spiculi albiciosi, duri la palpare si dificil de extirpat. Diagnosticul se pune pe aspectul clinic particular si caracteristic si se confirm prin examen bacteriologic, care evidentiaz filamentele micotice. Tratamentul se efectueaz cu iod, criocauterizare si amigdalectomie. Tratamentul cu antimicotice nu d rezultate. 3.6. TUMORILE BENIGNE SI MALIGNE ALE FARINGELUI Tumori benigne Epiteliale Papilomul Tumori de glande salivare mici Chiste de retentie Mezenchimale Fibromul Lipomul Hemangiomul Limfangiomul Neurinomul Tumori maligne Carcinom squamocelular Tumori ale glandelor salivare mici Limfoame Sarcoame Melanomul 3.6.1. TUMORILE BENIGNE

83

Sunt mult mai putin raspndite comparativ cu tumorile maligne. Cele mai frecvente sunt descrise n continuare: Papilomul Este de obicei pediculat cu punct de plecare din amigdala, palatul moale sau pilieri. De cele mai multe ori asimptomatic poate fi descoperit accidental de catre pacient sau de catre medic. Cnd creste determina iritatii locala la nivelul gtului. Tratamentul consta n excizie chirurgicala. 95 Hemangiomul Se poate localiza pe palat, amigdala, peretele posterior si lateral al faringelui. Poate fi de tip capilar sau cavernos. Hemangiomul capilar sau asimptomatic nu necesita ntotdeuna tratament. Se trataeza doar daca creste n dimensiuni sau determina simptome ca sngerarea sau disfagia. Tratamentul consta n coagulare diatermica sau injectarea de agenti sclerozanti. Crioterapia sau coagularea cu laser sunt foarte eficace. Adenomul pleiomorf n cele mai multe cazuri este observat la nivelul submucoasei, palatului moale sau dur. Are potential malign si trebuie excizat n totalitate. Chistul mucos Este localizat de obicei la nivelul valeculei. Are culoare galbena si poate fi sesil sau pediculat. Cnd creste n dimensiuni determina senzatie de corp strain la nivelul gtului. Tratamentul consta n excizie chirurgicala daca este pediculat sau n incizie si drenaj cu nlaturarea peretilor chistului. Lipomul, fibromul si neurinomul sunt alte tumori benigne rare. Angiofibromul nazofaringian juvenil Este cea mai important tumor benign cu localizare faringian. Cunoscut de Hipocrate nc din secolul IV .H., Chelius, n 1847, o defineste ca o tumor ce se ntlneste exclusiv la bieti, n perioada pubertar, fiind numit si tumora puberttii masculine. Tumora se ntlneste sporadic si la femei, chiar la adolescente. Angiofibromul nazofaringian juvenil reprezint sub 0,5% din toate tumorile capului si gtului, un caz nou la 500050000 din pacientii examinati de un medic ORL-ist. Etiologia afectiunii nu se cunoaste, dar sunt incriminati o serie de factori genetici, endocrini (insuficienta androgenic) etc. Aceast tumor se dezvolt din tesutul fibrocartilaginos ce acoper vertebra cervical superioar, de unde protubereaz n rinofaringe si uneori n nas. n general, tumora se extinde de-a lungul planurilor tisulare naturale si, obisnuit, nu invadeaz tesuturile. Desi benign din punct de vedere histopatologic, este malign prin

84

evolutia clinic, caracterele unei tumori maligne fiind reprezentate de: caracterul extensiv (se poate extinde n fosele nazale, sinusuri, fosa pterigomaxilar, orbit si endocraniu), poate recidiva (dac extirparea nu este complet). Extensia se face de-a 96 lungul planurilor tisulare, dependente de vascularizatia arterei carotide externe, prin fisuri si fose, rezultnd numeroase prelungiri tumorale n regiunile nvecinate insertiei primare, descrise anterior. Desi extensia endocranian nu este neobisnuit, invazia dural lipseste. Extensia, la nivelul SNC, se face de-a lungul fisurii orbitare superioare sau prin extensia direct din sinusul sfenoid. Netratat, tumora determin decesul pacientului, prin complicatiile locale si extensia endocranian. Sau semnalat si regresiuni spontane dup pubertate, dar acestea s-au dovedit a fi doar regresia unor resturi/recidive ale unei tumori primare. Anatomie patologic. Din punct de vedere histopatologic, este vorba de un angiofibrom, caracterizat prin vrtejuri fibroase si lacuri sanguine, fr pereti proprii. Alti autori sustin c ar fi o proliferare de tesut paraganglionar (Fahney) sau un hamartom ectopic (Schiff). Simptomatologia clinic este dominat de obstructia nazal progresiv, nsotit de epistaxisuri spontane repetate, aprute, de obicei, la un biat la pubertate. Incidenta simptomelor pe cazuistica UCLA (Universitatea California din Los Angeles) a fost urmtoarea: epistaxis, 73%, obstructie nazal, 71%, tumefactie periorbitar/protruzia globului ocular, 7%, hipoacuzie, 5%, sinuzit,4%, meningit 1%. La examenul obiectiv, respectiv la rinoscopia anterioar sau posterioar, se observ o formatiune tumoral neted, gri-rosie, lobulat. Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic, simptomatologiei si investigatiilor paraclinice. Biopsia nu este indicat, datorit pericolului mare de hemoragie necontrolabil. Investigatiile paraclinice au o mare important n stabilirea diagnosticului si a extensiei tumorale. Acestea sunt reprezentate de CT, MRI si angiografia carotidian. Fiecare dintre aceste metode de investigatie si au un rol bine stabilit n algoritmul diagnostic: CT cu substant de contrast evidentiaz localizarea tumoral si extinderea intracranian, angiografia carotidian demonstreaz vasele de neoformatie tumoral, iar MRI arat, cel mai fidel, implicarea SNC. Pe baza acestor examinri s-a putut defini o

85

stadializare a angiofibromului nazal juvenil. Astfel, Chandler si colaboratorii stabilesc patru stadii, dup cum urmeaz: stadiul 1 tumor circumscris la nazofaringe; stadiul 2 tumor extins la cavitatea nazal si/sau sinusul sfenoid; stadiul 3 tumor extins la una sau mai multe din urmtoarele zone: sinus etmoid; 97 fosa pterigomaxilar; orbit; obraz. stadiul 4 tumor cu extensie intracranian. Examinrile enumerate anterior permit urmtorul algoritm de diagnostic si tratament: Diagnostic clinic prezumtiv -> CT scan sau MRI -> -> Arteriografie carotidian intern si extern -> -> Nerezecabil (invazie intracranian paraselar) -> Rezecabil (embolizare selectiv) -> Radioterapie 45 Gy sau mai mult -> Interventie chirurgical in 48 de ore Tratamentul angiofibromului nazofaringian juvenil De-a lungul timpului au fost postulate mai multe aborduri terapeutice ale acestei afectiuni, dar chirurgia sau/si radioterapia rmn principalele modalitti terapeutice. Tratamentul radioterapic poate obtine un control acceptabil asupra tumorii. Astfel, Briant si Cummings obtin un control de pn la 80%, utiliznd doze moderate de 3035 Gy, fractionate n 15 sedinte. Economu si colaboratorii raporteazorat de 79%, utiliznd radioterapia, pe cnd McGaham obtine un control de 100% la angiofibroamele cu extensie intracranian. Tratamentul chirurgical, dup toti autorii, este cel mai indicat la tumorile extracraniene, iar dup unii autori chiar si la cele cu extensie intracranian. Calea de abord chirurgical depinde de extensia tumorii si de preferintele chirurgului. Rata recidivelor este de 624% din cazuri. Aceast modalitate terapeutic prezint dezavantajul unei sngerri mari, intraoperatorii. De aceea, se poate utiliza preoperator tratamentul hormonal cu estrogeni. Estrogenii administrati preoperator au urmtoarele efecte: scad colagenul n strom, scad numrul de vase, cresc suprafata peretilor vasculari. Este considerat un tratament limitat, aducnd un beneficiu minim.

86

Embolizarea cu ajutorul arteriografiei ultraselective, pare s fie mai utilizat n vederea reducerii sngerrii intraoperatorii, datorit reducerii vascularizatiei tumorii. Unii autori sunt mpotriva embolizrii, sustinnd c este mai greu de disecat marginea tumorii cnd vascularizatia este redus. Antonelli raporteaz o reducere a sngerrii intraoperatorii cu 60%. Majoritatea autorilor consider c atitudinea terapeutic trebuie s fie n 98 functie de stadiul tumorii. Astfel, pentru localizrile extracraniene se utilizeaz abordarea transpalatin, rinotomia lateral simpl, rinotomia lateral extins, cu despicarea buzei superioare sau rinotomia lateral extins cu maxilectomie posterioar si median si incizura buzei superioare, pe cnd n cazul extensiei intracraniene este preferat radioterapia. Datele din literatura de specialitate arat si regresii spontane ale angiofibroamelor nazofaringiene juvenile. 3.6.2. TUMORILE MALIGNE 3.6.2.1. CANCERUL NAZOFARINGIAN Cancerul nazofaringian si are originea n celulele epiteliale ale rinofaringelui. Se exclud alte tumori maligne ale cavumului, cum sunt carcinoamele glandelor salivare, limfoamele si sarcoamele. Carcinomul nazofaringian se ntlneste la orice vrst si poate crea dificultti de diagnostic datorit simptomatologiei subtile de aparitie, ct si variettii foarte mari de simptome. Epidemiologie Cancerul nazofaringian prezint o incident n general sczut, n cele mai multe tri din lume. n S.U.A., reprezint sub 0,25% din toate cancerele din organism; n Taiwan, este cel mai frecvent cancer ntlnit la brbati si pe locul trei la femei. Cancerul nazofaringian prezint o incident sczut la populatia african, la eschimosi etc. Etiologie Etiologia cancerului de nazofaringe este multifactorial. Sunt implicati: factori genetici (ceea ce ar explica incidenta crescut la chinezi); factori virali (recent s-a fcut o corelatie direct de ctre virusologi prin decelarea anticorpilor anti-Epstein-Barr); factori de mediu (hidrocarburile policiclice, igien deficitar, expunere la nichel). Histopatologie Conform O.M.S. sunt trei tipuri de cancere de rinofaringe: tipul I carcinom scuamocelular tipul II carcinom necheratinizat (carcinomul traditional) tipul III carcinom nediferentiat (G4), care include celule clare, fuziforme si celule limfoepiteliale.

87

Tipul I reprezint peste 25% din cancerele nazofaringelui. Clinica cancerului de nazofaringe Cancerul de nazofaringe se dezvolt cel mai frecvent n foseta 99 Rossenmller, si de aceea cele mai frecvente semne de debut le constituie hipoacuzia si adenopatia laterocervical. Adenopatia metastatic este, de obicei, bilateral si cu sediu nalt, si reprezint cea mai frecvent form de debut a cancerului de rinofaringe. Hipoacuzia este dat de disfunctia mecanic a trompei lui Eustachio si otitei seroase. Aproximativ o treime dintre pacientii cu neoplasm de rinofaringe prezint obstructie nazal, voce nazonat (rinolalie nchis) si microepistaxisuri. Extensia endocranian poate produce cel mai frecvent paralizia oculomotorului extern, cu diplopie secundar. Se deceleaz parestezii faciale prin cointeresarea trigemenului. Oftalmoplegia denot cointeresarea nervilor cranieni III, IV si VI. Tumorile mai avansate produc lezarea nervilor IX, X, XI, si XII, sindrom Horner. n S.U.A., detectarea metastazelor la distant o dat cu diagnosticul initial este mai mic de 3% din cazuri. O statistic american, efectuat la Mayo Clinic pe 151 de cazuri, a decelat urmtoarele semne de debut ale cancerului de rinofaringe: Adenopatie 60% Otic (otit sero-mucoas) 41% Hipoacuzie 37% Epistaxis 30% Obstructie nazal 29% Cefalee 16% Otalgie 14% Odinofagie 13% Scdere ponderal 10% Diplopie 8% Diagnosticul cancerului nazofaringian Diagnosticul cancerului de nazofaringe se pune pe anamnez si examen fizic complet, iar examenul de certitudine, prin examenul histopatologic. Rinoscopia posterioar se poate completa cu fibroscopia flexibil sau endoscopie rigid. Tumora rinofaringian se poate prezenta macroscopic exofitic sau infiltrativ sau, uneori, pot s nu apar modificri ale aspectului rinofaringelui, crend dificultti diagnostice. Bucofaringoscopia poate decela uneori, imobilitatea palatului moale sau chiar deformarea acestuia datorit invadrii musculaturii acestuia de ctre procesul tumoral. 100 Baza craniului poate fi invadat n peste 25% din cazuri. n acest

88

caz, examinrile se completeaz cu examenul radiologic (incident Hirtz), CT etc. La bolnavii cu adenopatie laterocervical nalt, necooperanti, examenul rinofaringelui se efectueaz sub anestezie general. Clasificarea cancerului nazofaringian dup AJCC Tumor: Tis Carcinom in situ; T1 Tumor circumscris la un perete al rinofaringelui, sau tumor care nu se deceleaz la rinoscopia posterioar, dar cu biopsia pozitiv T2 Tumor extins la doi pereti (superior si lateral) T3 Tumor extins la nas sau rinofaringe T4 Tumor invaziv la baza craniului sau care intersecteaz nervii cranieni Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic N1 un singur ganglion mobil ipsilateral cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic N2 un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm, sau ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mai mare de 6 cm n diametru N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral Metastaze: M0 Fr metastaze la distant M1 Cu metastaze la distant Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3 N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratamentul cancerului de rinofaringe Tratamentuldeelectieesteradioterapia,65007000rads, zilnic cte 200 rads. Aceast doz se aplic tumorii primare,iar pe ariile ganglionare 101 bilateral, 5000 rads. Radioterapia determin si unele efecte secundare, cum ar fi disfunctia tubar cu otit seroas secundar. Se poate practica si iradierea de implant local, combinat cu iradierea descris anterior. Aceast metod a fost aplicat de Fisch, prin fosa infratemporal, si Holliday, prin abord transtemporal. Qin Dexin (China), pe o serie de 1379 pacienti, tratati prin radioterapie, pe o perioad de 21 ani, observ o serie de factori care influenteaz rata de supravietuire, dup cum urmeaz: stadiul tumoral rata de supravietuire scade cu 1020%, cu ct

89

stadiul nainteaz de la I la IV; vrsta pacientii sub vrsta de 19 ani au prezentat o rat de supravietuire, la 5 ani, cu 64% mai bun dect cei cu vrsta peste 50 ani; sexul sexul feminin a prezentat o rat de supravietuire mai ridicat, cu diferente semnificative statistic, rolul hormonilor rmnnd obscur; distructia osoas a bazei craniului pacientii cu distructie a bazei craniului au prezentat o supravietuire, la 5 ani, cu 27% mai sczut fat de pacientii care prezentau invazia bazei craniului. Tratamentul chirurgical este rezervat adenopatiei metastatice reziduale, cnd se practic evidarea ganglionar radical (RND). Chimioterapia si imunoterapia nu si-au dovedit eficienta. Prognosticul Prognosticul depinde de extensia tumorii primare, prezenta sau absenta adenopatiei, tipul histopatologic, vrsta pacientului, numrul de simptome. Limfoepiteliomul are prognosticul cel mai bun, el fiind radiosensibil. Supravietuirea la 5 ani, este n functie si de tipul histopatologic. Astfel, supravietuirea la 5 ani, pentru tipul 1 este mai mic de 20%, iar pentru tipul 2 si 3, este de pn la 59%. Dac se tine cont de tipul histopatologic si de stadiu, supravietuirea, la 5 ani arat astfel: pentru tipurile histologice 2 si 3, pn la 93%, pentru stadiile T2 si T1, respectiv pn la 43%, pentru stadiile T3 si T4. 3.6.2.2 CANCERUL DE OROFARINGE Cele mai frecvente localizari ale tumorilor maligne la nivelul orofaringelui sunt: 1. Treimea posterioara ( sau baza ) limbii. 2. Amigdala sau loja amigdaliana. 3. Arcul palatin ( palatul moale si pilierul anterior ). 4. Peretele posterior si lateral al faringelui. 102 Macroscopic tumorile pot fi mpartite n patru tipuri: a. Localizare superficiala. b. Exofitice. c. Ulcerativ. d. Infiltrativ. Primele doua tipuri sunt localizate pe arcul palatin si sunt rareori asociate cu metastaze. Tipurile ulcerativ si infiltrativ intereseaza deseori baza limbii si amigdala. Acestea au prognostic slab, invadeaza n profunzime structurile adiacente si au tendinta marcata la metastaze regionale. Din punct de vedere histologic tumorile pot fi: a. Carcinom cu celule scuamoase. Prezinta grade variate de diferentiere ( bine, moderat sau slab diferentiat ) si este cea mai frecventa varietate. b. Limfoepiteliom. Este o varianta slab diferentiata a carcinomului cu celule scuamoase cu prezenta de limfocite care nu au trasaturi

90

de malignitate. Este de obicei localizat la nivelul amigdalelor, bazei limbii si valeculei. c. Adenocarcinom. Ia nastere din glandele salivare mici. Este frecvent localizat la nivelul palatului si foselor. d. Limfom. Ambele tipuri (limfomul Hodgkin si non-Hodgkin) apar la nivelul amigdalei si bazei limbii. Se observa aparitia lor la adultii tineri si cteodata la copii.Se poate asocia cresterea nodulilor cervicali. CARCINOMUL BAZEI LIMBII Leziunea ramne asmptomatica pentru o lunga perioada de timp iar pacientul se prezinta la medic cnd si-au facut aparitia metastazele n nodulii cervicali. Simptome precoce ca: dureri n gt, senzatie de nod n gt si usoara disfagie sunt adeseori ignorate sau atribuite patologiei amigdalelor linguale. Simptomele tardive sunt: otalgia, disfagia, hemoragia din cavitatea bucala si modificari ale vorbirii. Diseminare Local.Leziunile sunt profund infiltrative si se raspndesc la restul musculaturii limbii, epiglotei si spatiului preepiglotic, amigdalei si pilierilor precum si la hipofaringe. Ganglioni limfatici. n 70% din cazuri apar metastaze cervicale uni sau bilaterale n momentul primei consultatii. Ganglionii jugulodigastrici sunt primii interesati. 103 Metastaze la distanta.Apar la nivelul oaselor, ficatului si plamnilor. Diagnostic Leziunile pot fi observate la laringoscopie indirecta dar palparea tumorii nu trebuie niciodata omisa. Palparea sub anestezie cnd tesuturile sunt relaxate confera informatii superioare privind infiltrarea tesuturilor. Leziunea este mult mai extensiva dect apare la examinarea cu oglinda. Biopsia este esentiala n diagnosticul histologic. Tratament n cazul leziunilor prococe ale bazei limbii care sunt radiosensibile cum sunt carcinomul anaplazic, limfoepiteliom, sau limfom se aplica iradierea tumorii mpreuna cu grupele ganglionare cervicale. Leziunile extinse necesita tratament chirurgical. Chirurgia este adeseori mutilanta pentru bolnavi si poate include glosectomii si laringectomii, rezectie mandibulara si disectia n bloc a nodulilor cervicali. Chimioterapia poate fi combinata cu radioterapie si rezectie chirurgicala. Cele mai multe cazuri sunt ntr-un stadiu avansat si doar radioterapia sau chimioterapia sunt folosite. Deseori este necesara traheostomia si gastrostomia pentru a reface caile aeriana si digestiva. CARCINOMUL AMIGDALIAN SI AL LOJEI AMIGDALIENE

91

Carcinomul cu celule scuamoase este cel mai frecvent tip si se prezinta ca o leziune ulcerativa cu fund necrotic. Limfoamele se pot prezenta ca si hipertrofie amigdaliana cu sau fara ulceratie si pot simula un abces periamigdalian nedureros. Diseminare Local. Tumora se raspndeste la nivelul palatului moale si pilierilor, bazei limbii, peretelui faringelui si hipofaringelui. Poate invada muschiul pterigoidian si mandibula cu aparitia durerii si a trismusului. Spatiul parafaringean poate fi de asemenea interesat. Limfatic. n 50% din cazuri pacientii prezinta interesare ganglionara cervicala la primul consult. Nodulii jugulodigastrici sunt primii interesati. Metastaze la distanta. Apar n cazurile avansate. 104 Aspecte clinice La prezentare apar urmatoarele simptome: odinofagie, disfagie, otalgie si senzatie de nod n gt. n evolutie pot apare sngerarea din cavitatea bucala, foetor si trismus. Diagnostic Palparea regiunii amigdaliene nu trebuie omisa pentru a evidentia extensia tumorii. Biopsia este esentiala pentru diagnosticul histologic. Tratament Radioterapie. Tumorile precoce si cele radiosensibile sunt tratate prin radioterapie npreuna cu iradierea ganglionilor cervicali. Chirurgical. Pentru leziunile precoce superficiale se practica amigdalectomia. Leziunile extinse si cele care invadeaza osul necesita excizie larga cu hemimandibulectomie si evidare ganglionara cervicala ( operatie commando ). Terapie combinata. Tratamentul chirurgical poate fi combinat cu radioterapie pre si postoperatorie. Chimioterapia poate fi utilizata ca tratament adjuvant chirurgiei sau radioterapiei. CARCINOMUL DE ARC PALATIN Arcul palatin este alcatuit din palatul moale, lueta si pilierul anterior. Varietatea histologica cea mai frecvent ntlnita este carcinomul cu celule scuamoase. Leziunile au diseminare superficiala si sunt bine diferentiate, avnd tendinta tardiva la metastazare ganglionara, avnd deci un compotament tumoral asemanator carcinoamelor de cavitate orala. Diseminarea poate fi locala la structurile nvecinate sau la nodulii limfatici. Pot fi invadati nodulii cervicali superiori si submaxilari. Pacientii cu cancer de arc palatin acuza de obicei disfagie, durere locala sau odinofagie. Cresterea n volum a tumorii poate fi observata de pacienti folosind oglinda, de catre medic la bucofaringoscopie sau de catre stomatolog. Tratamentul consta n radioterapie sau excizie chirurgiala. CARCINOMUL PERETELUI POSTERIOR SI LATERAL AL FARINGELUI Leziunile ramn asimptomatice pentru o lunga perioada de timp. Pot fi raspndite submucos n ariile adiacente ca amigdala, palat moale, limba,

92

nazofaringe sau hipofaringe. De asemenea pot fi invadate spatiul 105 parafaringean sau ligamentul spinal anterior. 60% din pacienti prezinta metastaze limfonodulare. Invadarea limfonodulilor bilaterali este frecventa. Tratamentul consta n radioterapie sau excizie chirurgicala a tumorii cu refacerea defectului cu grefa de piele. Acestea sunt adeseori combinate cu disectia n bloc a nodulilor cnd sunt palpabili. Accesul la peretele posterior al faringelui se realizeaza prin faringotomie laterala cu sau fara osteotomie mandibulara. Stadializarea cancerului de orofaringe Tumor: Tis carcinom in situ; T1 tumor cu diametrul de 2 cm sau sub 2 cm T2 tumor cu diametrul mai mare de 2 cm, dar nu peste 4 cm; T3 tumora cu diametru mai mare de 4 cm, dar nu peste 6 cm; T4 tumor masiv mai mare de 6 cm, cu invazia tesutului osos, a tesuturilor moi ale gtului sau a musculaturii bazei limbii. Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic; N1 metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic; N2 metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu diametrul mai mic de 6 cm; N2a un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm, dar nu mai mare de 6 cm; N2b ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul mare de 6 cm n diametru; N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral; N3a ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm; N3b ganglioni bilaterali pozitiv clinic; N3c ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali. Metastaze: M0 Fr metastaze la distant; M1 Cu metastaze la distant. 106 Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1

93

Tratamentul cancerului de orofaringe Cu tot progresul realizat de mijloacele de investigatie, alegerea terapiei n cancerul de orofaringe a rmas la fel de confuz ca acum un sfert de secol. Scopul terapiei este de a maximiza rezultatele terapeutice si a mbuntti calitatea vietii n stadiile finale. Marea problem a cancerelor de orofaringe este depistarea tardiv, datorat n special srciei simptomatologiei, ceea ce explic si prognosticul, n general grav al acestei afectiuni. Alternativele terapeutice sunt urmtoarele: chirurgie; radioterapie; chirurgie si radioterapie; chimioterapie (singur sau ca adjuvant la chirurgie sau radioterapie); tratament paleativ, simptomatic. Unul dintre factorii importanti n alegerea alternativei terapeutice este localizarea si extensia tumorii. Tumorile avansate dau rezultate slabe, indiferent de tratamentul utilizat. Orice tratament s-ar utiliza n aceste stadii avansate, acestea trebuie s tin cont de calitatea vietii, care nu trebuie deteriorat si mai mult. Ratele de supravietuire scad mult mai mult pentru stadiile III si IV, Tang et al., raportnd o rat de supravietuire, la 3 ani, de 49% si, respectiv 33%, pentru pacientii tratati numai prin radioterapie. Lindberg et al., pe un lot de 345 pacienti cu neoplasm orofaringian, tratati prin chirurgie combinat cu radioterapie, raporteaz un control local al leziunilor de dou ori mai bun dect la fiecare metod luat separat. Interventiile chirurgicale sunt reprezentate de: rezectie partial de palat moale (pentru localizrile de la acest nivel); faringotomia median translingual (pentru tumorile mici, situate pe linia median a bazei limbii); 107 faringotomia translingual (indicat tot pentru neoplasmele de baz de limb); faringotomia lateral (pentru neoplasmele mici ale peretelui lateral sau posterior al faringelui); laringectomia supraglotic (la neoplasmele de baz de limb care invadeaz valecula, epiglota si alte portiuni ale etajului supraglotic); laringectomia total (la pacientii cu invazie mare de baz de limb sau mari consumatori de alcool si cu functie pulmonar sczut). Chimioterapia continu s si sporeasc rolul n tratamentul cancerului orofaringian, Schuller si col., raportnd o crestere a ratei de control loco-regional pentru pacientii cu leziuni avansate, dar, fr alte afectiuni importante asociate.

94

Pe o perioad de 3 ani n clinica noastr s-au operat un numr de 15 pacienti cu tumor de baz de limb folosindu-se abordul trans hioidian. Postoperator toti pacientii au urmat radioterapie. Expunerea foarte buna a bazei limbii folosind acest abord a fcut ca rezectia tumorilor s respecte principiile radicalittii oncologice, astfel nct, la nici un pacient nu s-au nregistrat recidive locale sau ganglionare. 3.6.2.3. CANCERUL DE HIPOFARINGE SI ESOFAG CERVICAL Date anatomice Hipofaringele se ntinde de la osul hioid la gura esofagului, care corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid. Hipofaringele cuprinde trei regiuni: peretele faringian, sinusul piriform si regiunea retrocricoidian. Esofagul cervical se ntinde pn la inelul toracic. Limfaticele hipofaringelui si esofagului cervical sunt bogat reprezentate. Majoritatea limfaticelor dreneaz n lantul ganglionar jugular intern. Prima statie limfatic este n ganglionii subdigastrici, jugulari superiori si mijlocii. Limfaticele din peretele posterior dreneaz n ganglionii de la baza craniului si ganglionul Rouviere. Epidemiologie si incident Se ntlneste mai frecvent la brbati dect la femei si este estimat la 1/100 000 de locuitori. Incidenta maxim este n decada a VI-a si a VII-a de viat. Cauzele favorizante sunt reprezentate de fumat si consumul de alcool. Anatomie patologic Din punct de vedere anatomopatologic, cel mai frecvent se ntlneste carcinomul scuamocelular, respectiv carcinomul slab diferentiat. 108 Localizarea cea mai frecvent este la nivelul sinusului piriform (65 75%), urmat de localizarea pe peretele posterior al faringelui (2025%). Tumorile voluminoase prezint o mare tendint la extensie submucoas, sunt multicentrice si au o mare tendint la metastazare, prezentnd metastaze ganglionare cervicale ipsi sau contralaterale. Simptomatologie Cele mai frecvente si constante simptome n cancerele de hipofaringe sunt: odinofagia, jen la nivelul hipofaringelui, disfagie si otalgie reflex. Disfonia este secundar extensiei directe a tumorii la laringe sau prin lezarea nervului recurent. Slbirea n greutate este frecvent ntlnit la acesti pacienti, mai ales la cei cu tumori circumferentiale. Circa 25% din bolnavi se prezint la primul consult clinic cu adenopatie cervical metastatic, vizibil la inspectie, se consider c incidenta metastazelor globale (clinice si subclinice) este mult mai mare, n jur de 70%.

95

Examenul obiectiv Tumorile de hipofaringe localizate pe peretele posterior si n portiunea superioar a sinusului piriform se pot vizualiza bine prin laringoscopie indirect. Tumorile localizate la nivelul sinusului piriform, uneori, se pot vizualiza greu si pot scpa examenului clinic (mai ales la un pacient cu reflexe exagerate), dar trebuie urmrite semnele indirecte ca: staz salivar n sinus sau edem local. De asemenea, si tumorile localizate retrocricoidian se vizualizeaz greu, ns edemul local, congestia si disparitia cracmentului laringian sunt semne frecvent ntlnite. Diagnostic Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice enumerate, examinrilor paraclinice si examenului histopatologic care certific diagnosticul. CT si MRI sunt de un folos incontestabil si este indicat ca ele s se practice nainte de evaluarea endoscopic sau practicarea biopsiei, la acei pacienti la care se suspicioneaz cu trie existenta unei tumori de hipofaringe. Descoperirea edemului la CT poate s fie mult mai sugestiv pentru infiltratia submucoas dect un rezultat de la biopsie. Mai mult, CT poate orienta biopsia practicat n timpul endoscopiei. Nu de putine ori, extensia 109 demonstrat de CT este mai mare dect cea apre-ciat la indirectoscopie sau endoscopie. Ea poate asigura o stadializare corect a tumorii, precum si demonstrarea invaziei cartilaginoase, faringian sau a spatiului preepiglotic. De asemenea, la pacientii cu gt scurt si gros, ofer date despre implicarea ganglionar, acuratetea ei fiind superioar palpatiei. MRI si ultrasonografia cervical aduc informatii mai multe despre invazia arterei carotide dect CT. Examenul baritat al esofagului trebuie practicat nainte de esofagoscopie. Ea poate arta extensia inferioar a procesului sau prezenta unei alte tumori cu localizare esofagian. Endoscopia, reprezentat de laringoscopie direct, esofagoscopie si bronhoscopie, trebuie practicat la acesti pacienti. Laringoscopia direct permite obtinerea unei imagini de ansamblu asupra hipofaringelui si laringelui, prezenta si extensia tumorii, precum si practicarea biopsiei. O atentie deosebit trebuie acordat zonei retroaritenoidiene, mai greu vizibile cnd bolnavul este intubat. Esofagoscopia poate arta nu numai extensia inferioar a leziunii, dar, poate decela si alte leziuni la nivelul esofagului. Bronhoscopia se practic numai la pacientii care prezint modificri la radiografia toracic.

96

Stadializarea cancerului de hipofaringe: Tumor: Tis carcinom in situ; T1 tumor circumscris la o regiune; T2 extensia tumorii la o regiune adiacent sau aceeasi regiune fr fixarea hemilaringelui; T3 tumor extins la regiunile adiacente sau o singur regiune, cu fixarea hemilaringelui; T4 tumor masiv de sinus piriform care invadeaz cartilajul, osul si tesuturile moi. Adenopatie: N0 ganglioni nepalpabili clinic N1 metastaz la un singur ganglion mobil ipsilateral, cu diametrul cel mai mare de 3 cm sau mai mic N2 metastaz la un ganglion sau la ganglioni ipsilaterali, cu diametrul mai mic de 6 cm N2a un singur ganglion ipsilateral mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm, N2b ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul 110 mare de 6 cm n diametru N3 ganglion homolateral masiv, ganglioni bilaterali sau ganglion contralateral N3a ganglioni ipsilaterali pozitiv clinic, nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3b ganglioni bilaterali pozitiv clinic N3c ganglion sau ganglioni pozitiv clinic contralaterali Metastaze: M0 Fr metastaze la distant M1 Cu metastaze la distant Stadializare TNM: Stadiul I: Tis sau T1N0M0 Stadiul II: T2N0M0 Stadiul III: T3N0M0 T1 sau T2 sau T3N1M0 Stadiul IV: T4N0 sau N1M0 Orice T N2 sau N3M0 Orice T, orice N, M1 Tratament Tratamentul acestor cancere necesit o colaborare multidisciplinar: chirurg, laringolog, radioterapeut, oncolog, foniatrist. Nu trebuie uitat c aceste tumori sunt foarte infiltrative microscopic, prezint o incident mare a metastazelor locale si la distant, posibilitatea existentei unei a doua tumori secundare primitive la acest nivel (la 48% din acesti pacienti). Tratamentul urmreste dou deziderate: vindecarea bolnavului si reabilitarea functional. Alternativele terapeutice sunt: chirurgie, radioterapie, chirurgie +

97

radioterapie, la care se poate aduga chimioterapia, dar aceasta d rezultate slabe n cazul cancerelor de hipofaringe si esofag cervical. Tratamentul ales depinde si de localizarea tumorii de hipofaringe: perete faringian, sinus piriform, aria retrocricoidian sau esofagul cervical. Radioterapia singular este indicat n urmtoarele cazuri: 1. Tumori de dimensiuni mici, adesea limitate la nivelul pere telui medial al sinusului piriform; 2. Tumori primare localizate la nivelul peretelui posterior al farin gelui; 111 3.Pacientii care refuz interventia sau care nu pot suporta interventia; 4. Pacientii la care se practic radioterapie primar paleativ, cu scopul de reducere a dimensiunilor tumorilor nerezecabile. n privinta tratamentului chirurgical, se pot efectua interventii conservatoare sau radicale, si ele se adreseaz att tumorii primare, ct si ariilor ganglionare. Pentru a putea practica o chirurgie conservatoare, Alonso recomanda trei conditii: 1. Tumora s nu invadeze coarda vocal adevrat sau s nu i limiteze miscarea; 2. Tumora s nu invadeze vrful sinusului piriform; 3. S nu existe dovezi ale invaziei cartilajului tiroid. Cu tot succesul obtinut n controlul local dup tratament, rezultatele terapeutice generale sunt proaste, datorit incidentei crescute a metastazelor la distant. Pentru tumorile de perete posterior al faringelui, asocierea chirurgiei cu radioterapia n tumorile avansate d rezultate mai bune. Pentru tumorile de sinus piriform, la tumorile incipiente cu aceast localizare, radioterapia si chirurgia dau rezultate super-pozabile, pe cnd cele avansate necesit tratament chirurgical urmat de radioterapie. Pentru tumorile de esofag cervical si cele retrocricoidiene cea mai indicat alternativ terapeutic este radioterapia. 3.6.4. TUMORILE SPATIULUI PARAFARINGIAN Tumorile spatiului parafaringian sunt rare si pun cele mai dificile probleme de evaluare si tratament. Diagnosticul n aceste tumori se pune tardiv si ridic probleme dificile de tratament chirurgical. Progresele actuale de investigatie para clinic (CT si MRI) au mbunttit diagnosticul si tratamentul. De multe ori sunt necesare si date histopatologice despre natura tumorii. Preoperator, ele se obtin prin punctie-biopsie, care ofer o acuratete de peste 80%. Date anatomice Spatiul parafaringian (spatiul faringian lateral, spatiul faringomaxilar sau spatiul pterigomaxilar) are forma unui con inversat, cu baza la craniu si vrful la osul hioid. Peretele lateral este de limitat de fata intern a mandibulei (muschiul

98

pterigoid intern), muschiul digastric si glanda parotid. Peretele intern este reprezentat de constrictorul superior al faringelui si loja amigdalian. Peretele posterior este reprezentat de coloana vertebral cervical si muschii paravertebrali. 112 Spatiul parafaringian este subdivizat n trei sectiuni: spatiul prestiloid; spatiul retrostiloidian; spatiul retrofaringian. Spatiul prestiloid contine artera maxilar intern, nervul auriculo temporal, alveolar, lingual si glanda parotid. Spatiul retrostiloidian contine artera carotid intern, vena jugular intern, nervii cranieni IX, X, XI, XII, lantul simpatic cervical, noduli limfatici. Spatiul retrofaringian contine noduli limfatici (nodulii limfatici retrofaringieni Rouviere). Nodulii limfatici din spatiul parafaringian pot fi metastazati de la cancere cu localizare la nivelul cilor aerodigestive superioare sau de la distant. Glanda parotid are o strns legtur cu spatiul parafaringian. Astfel, lobul profund al parotidei formeaz peretele lateral al spatiului parafaringian. Tumorile de lob profund se pot dezvolta n acest spatiu si s prezinte manifestri clinice buco-faringiene. Clinica tumorilor parafaringiene Tumorile sau procesele infectioase de la nivelul spatiului parafaringian se pot dezvolta per primam n acest spatiu sau din formatiunile anatomice nconjurtoare si s se manifeste prin simptome cauzate de volumul lor. Abcesele parafaringiene sau celulitele profunde produc gt dureros, disfagie, dificultti de vorbire si semne generale de infectie. Cnd se produce colectia, aceasta trebuie drenat sau abcedeaz spontan. Infectia se poate extinde la vasele mari, faringe si mediastin, cu efecte foarte grave. Clasic, abcesul parafaringian se prezint cu bombarea polului superior al amigdalei, fluctuent etc. Cointeresarea spatiului retrofaringian produce bombarea acestuia, determinnd tulburri de respiratie si/sau de deglutitie. Tumorile parafaringiene sunt foarte variate. Se pot dezvolta din tesuturile si structurile anatomice din acest spatiu sau din organele nconjurtoare. Au o structur variat din punct de vedere histopatologic. Simptomele precoce sunt variate, neconcludente. Cele tardive sunt date de masa tumoral. Tumora se poate extinde inferior, intern, lateral, sub glanda submandibular. Intraoral, bombeaz amigdala palatin sau vlul palatin. Alte semne sunt reprezentate de hipoacuzie (cnd tumora intereseaz

99

113 trompa lui Eustachio), disartrie (datorit imobilittii pe care o induce vlului), odinofagie, trismus. Tumorile benigne, spre deosebire de cele maligne, nu intereseaz nervii cranieni IX, X, XI si XII. Histopatologie Cele mai frecvente tumori sunt cele de origine salivar (50%), reprezentate de adenoame pleomorfe din glanda parotid. Tumorile nervoase au origine variat. Astfel, majoritatea se dezvolt din nervul vag si teaca marilor vase. Paraganglioamele se dezvolt din glomusul jugular si carotidian. Alte tumori sunt reprezentate de sarcoame, limfoame, metastaze din cancere cu localizare la nivelul capului si gtului sau cu localizare n alte regiuni (stomac, plmn, ficat, pancreas etc.). Evaluarea clinic Tumorile sau afectiunile cu caracter inflamator, care se dezvolt n spatiul parafaringian, necesit un examen clinic complet, dar si deosebit de competent. La examenul clinic se adaug cele mai moderne mijloace de investigatie paraclinic, ncepnd de la radiografii simple si continund cu politomografii, ultrasonografie cervical, CT, MRI si sialografie. n tumorile vasculare se utilizeaz angiografia troncular sau selectiv. Punctia biopsie are o acuratete, dup cum s-a amintit, de peste 80% (n jur de 90%). n caz de biopsie negativ prin aceast tehnic, se face biopsie deschis pe cale endobucal sau laterofaringian. Tratamentul tumorilor parafaringiene n caz de abces parafaringian, se practic drenajul prin abord transoral sau transcervical. Tumorile parafaringiene se trateaza chirurgical, practicndu-se urmtoare aborduri: transoral; transcervical; combinat transcervical transparotidian; transfaringian transmandibular. Abordul chirurgical depinde de experienta chirurgului, extensia tumorii, histologia si vascularizatia tumorii. Abordul transoral se utilizeaz pentru tumorile cele mai mici si mai localizate. Unii autori sugereaz c orice tumor parafaringian nepalpabil poate fi abordat pe cale transoral. n tumorile extinse si profunde se utilizeaz, uneori, calea combinat, transoral si transcervical. Abordul transcervical foloseste triunghiul submandibular, pentru a 114 ptrunde n spatiul parafaringian, mai ales pentru tumorile de gland salivar. Abordul transcervical-transparotidian foloseste o incizie ntins si se

100

utilizeaz n parotidectomie. 3.7. TULBURRILE NERVOASE ALE FARINGELUI Sunt date de leziuni ale nervilor IX, X, XI, care mpreun cu fibrele simpatice si parasimpatice formeaz o retea senzitivo-motorie la nivelul faringelui. Tulburrile nervoase ale faringelui sunt: tulburri motorii: paralizia de vl palatin; paralizia faringelui; spasmele faringelui; mioclonii faringiene. tulburri sezitive: anestezia si hipoestezia faringelui; hiperestezia faringelui; paresteziile faringiene si glosodiniile; apofiza stiloid mult alungit. A. Tulburrile nervoase motorii ale faringelui Paralizia de vl palatin poate s fie unilateral sau bilateral . 1. Paralizia unilateral de vl palatin Etiologie periferic este cea mai frecvent cauz, fiind incriminat virusul zosterian; central hemoragii, ramolisment cerebral. Simptomatologie Tulburrile functionale sunt minime. Examen clinic La bucofaringoscopie se constat arcul palatin cobort si flasc, de partea paralizat si ogival, de partea sntoas, lueta este deviat de partea sntoas, mai ales n timpul fonatiei. Apare semnul perdelei Vernet, cnd n fonatie se observ tractionarea hemivlului paralizat si a luetei nspre jumtatea sntoas a vlului palatin. Diagnostic diferential Paralizia unilateral de vl trebuie diferentiat de blocarea vlului din tumorile de rinofaringe (sindromul Trotter). 2. Paralizia bilateral de vl palatin 115 Etiologie
difterie, botulism, tetanos, rabie, sifilis; tumori bulbare, siringomielie, isterie.

Simptomatologie Pacientul prezint tulburri de fonatie (rinolalie deschis), reflua rea lichidelor pe nas n timpul deglutitiei, disfagie. Examen clinic La bucofaringoscopie se observ c vlul palatin este imobil n timpul fonatiei (la pronuntia literelor A sau E), inert si se apropie de peretele posterior al faringelui la extensia capului si de deprtare a acestuia de

101

peretele posterior la miscrile de flexie a capului. n isterie poate s apar paralizia vlului palatin, dar este caracteristic dizarmonia simptomelor functionale (o bolnav poate prezenta voce nazonat, dar nu prezint
refluarea lichidelor pe nas).

3. Paralizia faringelui Nu apare izolat, ci asociat cu paralizia de esofag si a vlului

palatin.

Etiologie accidente vasculare cerebrale, gripa, zona zoster (dau,de obicei, paralizii unilaterale); encefalitele sau sechelele acestora, intoxicatii cu barbiturice, anestezii chirurgicale; difteria, febra tifoid, tetanosul. Simptomatologie Este dominat de disfagia pentru solide, datorit paraliziei muschilor constrictori si ridictori faringieni. Uneori, se poate asocia cu tulburri de respiratie, care pot necesita traheotomie. Examen clinic La bucofaringoscopie se observ hipoestezia mucoasei faringiene si inertia peretelui posterior al faringelui n timpul deglutitiei. La hipofaringoscopie se observ staz salivar n sinusul piriform si
distensia valeculelor.

La examenul radiologic baritat, timpul de deglutitie buco-farin gian este normal, ns nu este sincronism ntre miscrile epiglotei si miscrile constrictorilor faringieni, cu acumulare de substant de contrast n valecule si sinusurile piriforme. 4. Spasmele faringelui
Spasmele faringelui pot fi tonice si clonice.

Spasmele tonice
Sunt date de contractiile n bloc ale musculaturii faringiene, deosebite de cele normale.

116 Etiologie rabie (hidrofobie), tetanos, isterie, crizele din epilepsie; afectiuni nervoase (tabes, ecefalita), faringite, corpi strini esofagieni, hipocalcemie. Simptomatologie Simptomatologia este dominat de disfagie, senzatie de strangulare, refluarea lichidelor pe nas. Spasmele clonice Etiologie Apar in tabes. Simptomatologie Spasmele clonice apar n crize; apar miscri de deglutitie care se repet la 23 secunde, ntr-un interval de 10 minute. 5. Miocloniile farigiene Sunt miscri ritmice de ridicare cu retractie napoi si apoi de

102

coborre si proiectare nainte a vlului palatin. Pot fi nsotite si sincrone cu secuse ale globilor oculari. Etiologie leziuni vasculare, tumori protuberentiale si ale unghiului pontocerebelos; traumatisme ale cerebelului, alcoolismul. Simptomatologie Pacientul sau anturajul percep un zgomot auricular de supap dat de nchiderea si deschiderea trompei (somatosunete sau acufene obiective). Aceste zgomote nu trebuie confundate cu pulsul amigdalian din insuficienta aortic (semnul Huchard) sau pulsatiile luetei din insuficienta aortica (semnul Merken). B. Tulburrile nervoase senzitive ale faringelui 1. Anestezia si hipoestezia faringelui Etiologie isterie, faringite atrofice; afectiuni neurologie: tabes, siringomielie, nevrite ale nervilor cranieni. Simptomatologie Pacientul acuz diminuarea sau lipsa sensibilittii faringiene. Examenul clinic La bucofaringoscopie se observ lipsa reflexului faringian, la atingerea faringelui cu un instrument. 2. Hiperestezia faringelui Se ntlneste la isterici, la bolnavii cu tabes, nevropati sau inflamatii 117 faringiene. 3. Paresteziile faringiene si glosodiniile Sunt senzatii neobisnuite, dureroase sau senzoriale, cu localizare faringian sau lingual. Acestor senzatii nu le corespunde evidentierea unor cauze obiective sau dac acestea, totusi, exist, ele sunt disproportionat de mari fat de cauza obiectiv. Paresteziile se constat, de obicei, la un pacient care are o sensibilitate modificat (femei la menopauz, oboseal intelectual) sau dezechilibre psihice (isterici, paranoici). De obicei, pacientul acuz un singur simptom, cu aceleasi caracteristici si aceeasi localizare, de multe ori pacientul prezentnd cancerofobie. Diagnosticul de parestezii este un diagostic de excludere, pacientul fiind, n prealabil, supus unor investigatii complete, care s exclud o eventual cauz obiectiv. 4. Apofiza stiloid mult alungit Este, de obicei, unilateral si este mai frecvent la brbati. Simptomatologie Este dominat de stilalgie sindrom dureros faringian, iradiant spre ureche si senzatia de arsur n limb.

103

Diagnostic Palparea bimanual, cu un index napoia gonionului si cu cellalt index care palpeaz peretele hipofarigian lateral, napoia pilierului anterior, evidetiaz o mas liniar, putin elastic. Examenul radiologic n incident lateral arat o osificare liniar a regiunii valeculare. Tratament Este chirurgical si const n rezectia partial distal a apofizei alungite, dup o amigdalectomie. 118 119 CAPITOLUL IV

GLANDE SALIVARE
4.1. AFECTIUNI NON-NEOPLAZICE ALE GLANDELOR SALIVARE 4.1.1. Oreionul ( parotidita virala ). Este o boala contagioasa, contactata pe cale aeriana, avnd o perioada de incubatie de 2-3 saptamni. De obicei afecteaza copii sub 15 ani. Un episod infectios confera imunitate pe termen lung. Aspecte clinice. Exista un scurt prodrom ce consta n cresterea temperaturii si stare de rau general. Glandele parotide, uni sau bilateral, apar marite de volum si dureroase. Ostiumul ductului parotidian devine edematiat si congestiv. n procesul infectios pot fi implicate si alte glande salivare. n cazuri rare poate apare doar afectarea izolata a glandei submandibulare. Temperatura creste pna la 39,5 grade Celsius, dar poate fi mai ridicata n cazurile grave. 120 Complicatii. Viremia asociata oreionului poate produce orhiepididimita, meningoencefalita, pancreatita sau tiroidita. Oreionul este o cauza importamta de hipoacuzie neurosenzoriala unilaterala. Diagnostic. Se stabileste pe aspectul clinic. Amilaza serica este crescuta la 95% dintre pacienti. Numarul leucocitelor este normal sau se poate ntalnii leukopenie cu relativa limfocitoza, aceasta fiind crescuta n cazurile cu compllicatii.Titrurile de anticorpi S si V pot fi crescute si aduc date importante n diagnosticul cazurilor atipice sau subclinice. Tratament. n cazuriel necomplicate tratamentul este simptomatic si consta n repaus la pat, regim hidric, analgezice si caldura locala. 4.1.2. Parotidita acuta supurata. Se ntlneste de obicei la vrstnici, pacienti tarati sau deshidratati. Gura uscata, de orice cauza, este un factor predispozant al afectiunii. Germenul cel mai frecvent implicat este stafilococul aureus, dar se pot ntlnii germeni gram-pozitivi sau anaerobi. Calea uzuala de infectie este din cavitatea bucala prin intermediul ductului Stenon. Aspecte clinice. Debutul este

104

brusc, cu durere severa si cresterea n volum a glandei. Miscarile mandibulei accentueaza durerea. Ostiumul ductului Stenon este edematiat si congestiv. Se pot observa scurgeri de secretii purulente prin ostium, spontan sau la o usoara presiune pe glanda. Pacientii sunt febrili si prezinta toxemie. Investigatii. Formula leucocitara prezinta leucocitoza cu cresterea polimorfonuclearelor. Se poate efectua cultura microbiana si antibiograma din secretia purulenta ce se dreneaza prin ostium. Tratament. Se instituie tratament antibioterapic, de preferat parenteral, regim hidric, masuri ce vizeaza cresterea secretiei salivare si o igiena bucala atenta. Daca n ciuda tratamentului adecvat starea febrila nu cedeaza si glanda ramne indurata, se impune drenajul chirurgical. 121 4.1.3. Abcesul parotidian Reprezinta un stadiu avansat al parotiditei supurative. n parenchimul glandei se formaeza numeroase abcese mici, ce pot conflua, formnd un singur abces. Datorita consistentei fibroase a capsulei glandulare nu se poate evidentia fluctuenta abcesului. n stadiile incipiente ale abcesului, diagnosticul se poate stabili prin echografie, putndu-se realiza astfel si drenajul chirurgical al abcesului. Abcesul poate fuza la nivelul spatiului parafaringean sau poate fistuliza la nivelul obrazului sau conducului auditiv extern. Tratamentul abcesului consta n efectuarea drenajului chirurgical extern n anestezie locala sau generala. Se efectueaza o incizie preauriculara si se ridica un lambou cutanat pentru a expune suprafata glandei. Abcesul este dechis cu grija, lucrndu-se paralel cu ramurile nervului VII. Se plaseaza un tub de dren si plaga este lasata sa se vindece per secundam. 4.1.4. Parotidita cronica recurent a ( sialadenita cronica recurenta ) Apare la glandele parotide ce prezinta infectii bacteriene recurente. n cursul execerbarilor acute, parotida este marita de volum si edematiata, la compresiunea gladei se poate observa scurgerea de puroi prin ostium. ntre episoadele acute, glanda este ferma si putin marita de volum. Cultura microbiana din secretie pune n evidenta stafilococi si streptococi. Sialografia pune n evidenta un sistem ductal normal. Tratamentul episodului acut este similar cu cel al parotiditei acute bacteriene. ntre episoadele acute, pacientul va avea o igiena orala buna, va evita

105

medicamentele ce pot produce uscarea mucoasei orale si va folosi substante sialogoge pentru a stimula salivatia. 4.1.5. Sialectazia Presupune o dilatare a sitemului ductal ce va determina o stagnare a secretiilor, factor predispozant pentru infectie. Clinic sialectazia se aseamana cu sialadenita cronica, dar de care se poate diferentia cu ajutorul sialografiei. Se pot observa grade variate de dilatare a sistemului ductal: punctual, globular sau cavitar. Maladia poate fi congenitala, asociata cu maladii granulomatoase sau autoimune ca de ex. sindromul Sjogren. 4.1.6. Afectiuni granulomatoase Glandele salivare pot fi interesate n tuberculoza, sarcoidoza, actinomicoza. 122 Tuberculoza poate afecta parenchimul glandular sau limfonodulii adiacenti glandei parotide si se prezinta clinic ca o masa tumorala ferma. Uneori se produce necroza tegumentara la nivelul glandei parotide ce va putea duce la formarea unei fistule cutanate. Tratamentul consta n excizia tesutului afectat si instituirea tratamentului tuberculostatic. Sarcoidoza parotidei se manifesta prin parotidita febrila, cresterea de volum a glandei parotide si a glandelor salivare, corioretinita si paralizie de nervi cranieni. Actinomicoza glandei parotide este rara. Se poate prezenta ca un abces acut ce dreneaza o secretie asemanatoare unor granule sau ca o inflamatie indolora a glandei. Tratamentul consta n drenaj si antibioterapie cu penicilina sau tetraciclina n doze mari. 4.1.7. Litiaza salivara Litiaza poate apare n ductele glandelor submandibulare sau a glandei parotide. Se formeaza prin depunerea de calciu fosfat pe o matrice de mucina sau detritusuri celulare. Aproximativ 90% se gasesc la nivelul glandei submandibulare si doar 10% la nivelul parotidei, putndu-se forma n ducte sau n parenchimul glandualr. Clinic se manifesta prin crestere intermitenta n volum a glandei si durere datorata obstructiei fluxului salivar. Uneori calculul poate fi vizualizat la ostiumul ductului sau poate fi palpat. Aproximativ 80% din calculi sunt radioopaci si pot fi vizualizati radiologic. Siolografia se impune

106

pentru depistarea calculilor radiotransparenti. Calculii situati n partile periferice ale ductelor submandibulare sau parotidiene pot fi ndepartati intraoral, n timp ce calculii situati n hil sau parenchim necesita excizia glandei. 123 4.1.8. Sindromul Sjogren ( sindromul sicca ) Este o maladie autoimuna ce afecteaza glandele exocrine. Poate fi primara sau secundara. Sindromul Sjogren primar consta n xerostomie si xero-oftalmie si se datoreaza implicarii glandelor salivare si lacrimale. Frecvent este afectata si glanda parotida. Se mai cunoaste si sub denumirea de maladia Mikulicz sau leziune limfoepiteliala benigna a glandei parotide, afectnd ambele sexe n mod egal. Sindromul Sjogren secundar are trei componente majore: 1. keratoconjuctivita sicca ( datorita afectarii glandelor lacrimale ); 2. xerostomia ( datorita afectarii glandelor salivare si a glandelor mucoase ale cavitatii orale ); 3. tulburari tisulare autoimune, de obicei artrita reumatoida. Se asociaza cu inflamatia bilaterala a glandelor salivare si este mai frecventa la femei ( 90% din cazuri ). Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe cresterea ESR, prezenta factorului reumatoid, anticorpi antinucleari pozitivi si biopsie din tesutul labialinferior. 4.2. NEOPLASMELE GLANDELOR SALIVARE Tumorile glandelor salivare majore sau minore i-au nastere fie din tesutul epitelial fie din tesutul mezenchimal. Cu ct dimensiunile glandelor salivare sunt mai mari, cu att sansele ca tumora sa fi benigna sunt mai crescute. Astfel 80% din tumorile de parotida, 50-60% din cele submandibulare si doar 25% din tumorile celorlalte glande minore sunt benigne. Cu alte cuvinte sansele ca o tumora sa fie maligna sunt mai ridicate n cazul tumorilor de glande salivare minore. Malignitatea unei tumori este indicata de cresterea rapida, reducerea mobilitatii, fixarea tumorii, afectarea tesutului supraiacent, durerea si afectarea nervului facial. Fig. 1. Tumorile glandelor salivare

Benigne Maligne
Epiteliale Epiteliale Adenom pleomorf Carcinom mucoepidermoid Adenolimfom ( tumora Warthin ) - grad scazut de diferentiere Oncocitom - grad crescut de diferentiere

107

Alte adenoame Carcinom adenoid chistic ( cilindrom ) 124 Mezenchimale Carcinom cu celule acinice Hemangiom Adenocarcinom Limfangiom Tumora maligna mixta Lipom Carcinom cu celule scuamoase Neurofibrom Carcinom nediferentiat Mezenchimale Limfom Sarcom 4.2.1. TUMORI BENIGNE 4.2.1.1.Adenomul pleomorf Este cea mai comuna tumora benigna a glandelor salivare. Poate i-a nastere din parotida, glandele submandibulare sau glandele salivare minore. Tumora de parotida se gaseste de obicei la nivelul cozii glandei, dar poate lua nastere si din lobul profund si se va manifesta clinic ca o tumora parafaringeana la nivelul orofaringelui. Adenomul pleomorf are o crestere lenta, la depistare putnd fi destul de mari ca volum. Apare cu predilectie la femei n decada 3-4 de vrsta. Se numesc tumori mixte ntruct sunt alcatiute din elemente epiteliale si mezenchimale. Stroma tumorii poate avea o structura mucoida, fibroida, vasculara, mixocondroida sau condroida, proportia elementelor epiteliale variind. Desi tumora este ncapsulata, trimite pseudopode n tesutul glandular nconjurator ce pot fi lasate pe loc daca tumora este doar enucleata. De aceea este necesar ca excizia chirurgicala sa includa si tesutul glandular normal peritumoral. Tratamentul se limiteaza la parotidectomie superficiala. 4.2.1.2. Adenolimfom ( tumora Warthin ) Apare cu predilectie ntre 50-70 de ani n special la subiectii de sex masculin ( 5/1 ). Afecteaza n principal coada glandei parotide si poate fi bilateral n 10% din cazuri. Sunt tumori multiple, ncapsulate, rotunde, cteodate chistice cu continut mucoid sau fluid de culoare brun. Din punct de vedere histologic se ntlnesc elemente epiteliale si limfoide. Tratamentul consta n parotidectomie superficiala, desi fiind ncapsulate pot fi enucleate fara riscul unor recidive. 125 4.2.1.3. Oncocitom ( adenom oxifil ) Ia nastere din celulele acidofile denumite oncocite si reprezinta mai putin de 1% din tumorile glandelor salivare. Se ntlnesc la pacientii vrstnici, nu cresc mai mult de 5 cm si afecteaza lobul superficial al parotidei. Varietatea chistica este mai frecventa dect cea solida. Se ntlnesc si oncocitoame maligne. Oncocitomul are o afinitate crescuta

108

pentru technetiu-99. Tratamentul consta n parotidectomie superficiala. 4.2.1.4. Hemangiom Reprezinta cele mai frecvente tumori benigne ale glandei parotide n copilarie, afectnd predominant sexul feminin. Majoritatea sunt descoperite la nastere, cresc rapid n perioada neonatala si apoi involueaza spontan. n 50% din cazuri coexista cu hemangioamele cutanate. Sunt moi si nedureroase, cresc n dimensiuni la efort si n timpul plnsului. Tegumentul supraiacent poate avea o coloratie albastruie. Daca nu regreseaza spontan este indicata excizia chirurgicala. 4.2.1.5. Limfangiom Este mai putin ntlnit si paote afecta parotida si glanda submandibulara. La palpare apare ca o formatiune moale si chistica. Nu regreseaza spontan si necesita excizie chirurgicala. 4.2.1.6. Lipomul si neurofibromul sunt rare. 4.2.2. TUMORILE MALIGNE 4.2.2.1. Carcinom mucoepidermoid Unii autori nu considera aceasta varietate de carcinom ca fiind maligna si o denumesc tumora mucoepidermoida, desi este cunoscut ca este nsotita de o mortalitate destul de ridicata si metastazeaza. n general are o crestere lenta dar poate invada nervul facial. Histologic este alcatuit din arii de celule producatoare de mucina si celule scuamoase. Cu ct numarul elementelor epidermoide este mai mare, cu att caracterul malign este mai pregnant. Tumorile au fost mpartite n doua tipuri: cu grad mare si cu grad mic de malignitate. Cele cu grad mic de malignitate au un prognostic bun ( 90% - rata de supravietiure la 5 ani ), pe cnd cele cu grad ridicat sunt mai agresive si au un prognostic mai ru ( rata de supravietiure la 5 ani 30% ). Tumorile cu grad redus de malignitate sunt mai frecvente la copii. 126 Tumorile mucoepidermoide ale glandelor salivare minore este mai agresiv, asemanator carcinomuli adenoid chistic, dar cele localizate la glandele salivare mari au un comportament asemanator adenomului pleomorf. Tratamentul tumorilor cu grad scazut de malignitate consta n parotidectomie superficiala sau totala, n functie de localizarea tumorii. Nervul facial este conservat. Tumorile cu grad ridicat de malignitate fiind mai agresive,

109

tratamentul consta n parotidectomie totala. Daca nervul facial este afectat tumoral, acesta trebuie sacrificat. Unii chirurgi asociaza si evidarea ganglionara cervicala datorita gradului crescut de diseminare microscopica a tumorii. 4.2.2.2. Carcinom adenoid chistic ( cilindrom ) Este o tumora cu crestere lenta dar infiltreaza masiv planurile tisulare si musculare. De asemena invadeaza spatiile perineurale si limfatice, cauznd durere si paralizia nervului facial. Produce metastaze ganglionare. Recidiva locala dupa excizia chirurgicala este frecventa si poate apare si la 10-20 de ani dupa tratamentul chirurgical. Metastazele la distanta se ntlnesc la nivel pulmonar, cerebral si osos. Tratamentul consta n parotidectomie radicala cu excizia larga a tesuturilor aparent normale peritumoral. Evidarea ganglionara cervicala se efectueaza daca exista metastazare ganglionara. Daca exista invazie tumorala a marginilor de siguranta, poatoperator se practica radioterapia. 4.2.2.3. Carcinom cu celule acinice Reprezinta o tumora cu grad redus de malignitate, asemanatoare cu tumorile benigne mixte. Clinic se preznta ca o formatiune mica, ferma, mobila, ncapsulata, cteodata fiind bilaterala. Metastazele sunt rare. Tratamentul consta intr-o abordare conservativa a parotidectomiei superficiale sau totale. 4.2.2.4. Adenocarcinom Cel mai frecvent afecteaza glandele salivare minore. Este foarte agresiva local si produce metastaze la distanta. 4.2.2.5. Tumori maligne mixte Exista doua varietati ale acestor tumori: a. carcinom ce se dezvolta n tumorile benigne mixte vechi 127 b. carcinom ,, de novo. Acestea au o istorie mult mai scurta. Cresterea rapida si durerea progresiva sunt indicii de malignitate a tumorii. Tratamentul consta n parotidectomie radicala. Nervul facial sacrificat n timpul interventiei poate fi grefat imediat. 4.2.2.6. Carcinom cu celule scuamoase Este o tumora cu crestere rapida ce infiltreaza tesuturile nconjuratoare, produce durere si ulcereaza tegumentul supraiacent. Poate produce metastaze ganglionare. Tratamentul consta n parotidectomie radicala ce poate include si excizia musculaturii, a unei portiuni din mandibula, din osul temporal si tegumentul afectat. Daca exista afectare

110

ganglionara se asociaza si evidarea ganglionara. Postoperator se efectueaza radioterapie. 4.2.2.7. Carcinom nediferentiat Este o tumora rara, dar agresiva. Are tendinta de a se extinde rapid, de a produce durere, devine aderenta la tegument si ulcereaza. Produce paralizie faciala si metastaze ganglionare cervicale. Tratamentul consta n excizie larga, evidare ganglionara cervicala si radioterapie postoperator. 4.2.2.8. Limfom Este o tumora rara asociata de obicei unei afectiuni sistemice, dar uneori poate fi si tumora primara. Tratamentul este la fel ca si al celorlalte limfoame. 4.2.2.9. Sarcom Din parotida i-au nastere rareori sarcoame, ca de exemplu rabdomiosarcom. 4.2.3. SINDROMUL FREY Reprezinta o complicatie a chirurgiei parotidei ce se manifesta la cteva luni dupa operatie. Se caracterizeaza prin sudorasie si eritem al tegumentului preauricular n timpul masticatiei producnd neplaceri sau jena pacientului. Se datoreaza inervatiei aberante a glandelor sudoripare de catre fibrele parasimpatice secretomotorii ce erau destinate glandei parotide. Asfel, n loc sa produca secretie salivara din glanda parotida, determina o secretie abundenta a glandelor sudoripare. Ca tratament se practica neurectomie timpanica ce va ntrerupe aceste fibre la nivelul urechii medii. 128 Unii autori interpun o lama tisulara realizata din fascia lata ntre tegument si grasimea subiacenta pentru a mpiedica fibrele sa ajunga la glandele sudoripare. n general la majoritatea pacientilor nu este necesara dect reechilibrarea psihica. 129 CAPITOLUL V

LARINGE
5.1. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE a) Func tia respiratorie Laringele, ca segment al cilor respiratorii, permite circulatia aerului prin fanta glotic, dup cum urmeaz: n respiratia obisnuit, trecerea aerului are loc prin portiunea intercartilaginoas a fantei glotice (glota respiratorie), iar n inspiratia fortat, fanta glotic este deschis la maximum, prin abductia ligamentelor vocale. b) Func tia fonatorie Este functia social a laringelui. Ontogenetic, a aprut tardiv, dezvoltat paralel cu evolutia sistemului nervos central. Constituie elementul de baz al vietii de relatie si progresului social.

111

c) Func tia sfincterian 130 Are rol de protectie a cilor aeriene inferioare fat de ptrunderea corpilor strini. Se realizeaz prin actiunea muschilor adductori ai laringelui care nchid glota si vestibulul laringian. Concomitent se produce si ascensiunea laringelui, iar epiglota acoper orificiul superior al laringelui, astfel c alimentele trec prin prtile laterale spre esofag. d) Func tia de tuse si expectora tie Aceasta se produce prin nchiderea glotei, cresterea presiunii intratoracice si apoi expulzarea brusc a aerului care, ndeprtnd corzile vocale, antreneaz n afar si secretiile din trahee. e) Functia de fixare toracic nchiderea glotei si cresterea presiunii intratoracice n urma unui inspir profund asigur rigiditatea necesar pentru ca membrele superioare care execut un efort fizic mai mare s geasc un sprijin eficient. f) Functia laringelui n circula tia sngelui Const n asigurarea variatiilor de presiune endotoracice cu efect de pomp. 5.2. SINDROAMELE LARINGELUI 5.2.1. DISFONIA Disfonia este perturbarea sunetului fundamental emis de laringe. Se poate manifesta sub mai multe forme: Fonastenia sau oboseala vocii vorbite apare dup eforturi vocale minime, fiind consecinta unei miozite a muschiului vocal, dup laringite netratate sau suprasolicitri fonatorii. Rguseala este cea mai frecvent, vocea avnd un sunet aspru, crepitant, este neclar si insonor. Apare la bolnavi cu laringite acute si cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale. n cancerul de laringe este lemnoas, dur si progresiv. Afonia este pierderea complet a tonalittii vocale si apare n diferite laringopatii, inclusiv n cursul paraliziilor adductorilor corzilor 131 vocale. Diplofonia sau vocea bitonal apare n paraliziile monolate-rale ale corzilor vocale. Vocea eunucoid este caracteristic pentru tineri n perioada puberttii. 5.2.2. DISPNEA LARINGIAN Sindrom major si grav, const n perturbarea functiei respiratorii a laringelui, n sensul reducerii debitului de aer care trece prin laringe, cauza fiind de natur laringian. Acest sindrom este denumit si insuficient

112

respiratorie de tip obstructiv superior laringian. Cauze: 1. Malformatii laringiene (glota palmat, chiste juxtalaringiene) 2. Corpi strini laringieni 3.Traumatismele laringelui si sechelele acestora (fracturi cu prbusire, hematoame, arsuri, stenoze) 4. Inflamatii acute (laringita acut edematoas, subglotic, crupul difteric etc.) 5. Tumori benigne (papiloame, polipi mari) sau maligne (cancerul laringelui) 6.Tulburri neuromotorii (paralizia recurential bilateral n adductie, spasmele laringelui) Semnele clinice se pot instala acut sau cronic. Semnele minore: 1. Bradipnee inspiratorie (se observ la inspectia toracelui) 2. Coborrea laringelui n inspiratie 3. Tiraj suprasternal si supraclavicular Semne majore: 1. Cornajul sau stridorul laringian este mai accentuat n inspir si se datoreaz trecerii aerului prin lumenul laringian redus. 2. Tirajul poate fi supraclavicular, suprasternal, intercostal etc. 3. Disfonie 4. Staz a venelor cervicofaciale, puls paradoxal, apnee etc. Evolutie Faza compensat, cnd bolnavul este agitat si speriat, dar coloratia tegumentelor si mucoaselor este normal. 132 Faza decompensat se poate instala n orice moment. Debutul decompensrii este anuntat de hipercapnie (tegumente roze, calde, vasodilatatie periferic, cresterea presiunii partiale a CO2) si apoi de anoxie (cianoz). Respiratia devine tahipneic si superficial, apare somnolent, tahicardie si moartea prin asfixie mecanic. Diagnosticul Diagnosticul trebuie efectuat rapid n orice conditii. Cnd este posibil, se pune si diagnosticul etiologic si se stabileste gradul de compensare (prin examene biochimice sanguine). Tratamentul ndeprtarea cauzei (cnd etiologia este cunoscut si cnd este posibil) sau tratament etiologic oxigenoterapie sedative care nu deprim centrul respirator intubatie oro- sau nazotraheal traheostomie clasic sau de extrem urgent, dup situatie 5.3. MALFORMA TIILE LARINGELUI Malformatiile laringelui pot fi congenitale sau dobndite. Malformatiile congenitale apar de la nastere sau pe parcursul primelor luni de viat, iar cele dobndite sunt secundare unor traumatisme sau boli,

113

urmate de sechele anatomice. Cele mai frecvente malformatii congenitale ale laringelui si care produc tulburri respiratorii sunt: laringomalacia, chistul laringian, paralizia corzilor vocale, diafragmul laringian, despictura laringotraheoesofagian, stenoz subglotic si hemangioamele subglotice. a.Laringomalacia este cea mai frecvent anomalie congenital care produce obstructia cii respiratorii. Simptomele clinice pot fi manifeste de la nastere, ns ele apar, n general, dup cteva sptmni de viat. Etiologia laringomalaciei este necunoscut, se presupune c ar fi vorba de o incoordonare neuromuscular sau o imaturitate a structurilor cartilaginoase din regiunea supraglotic. Simptomele clinice apar n timpul inspirului, cnd epiglota si pliurile aritenoepiglotice sunt aspirate, producnd stridor (cornaj) si posibil obstructia cii respiratorii. Vocea este normal. Simptomele sunt mai accentuate n timpul alimentatiei copilului sau atunci cnd copilul prezint infectii de ci respiratorii superioare. Afectiunea se vindec spontan dup doi-trei ani de viat. La pacientii la care simptomatologia nu retrocedeaz spontan si care continu s prezinte 133 simptome clinice ca, de ex., apnee obstructiv n somn (obstructive sleep apnea), poate fi recomandat interventia chirurgical(epiglotoplastia), traheostomia fiind necesar numai la cazurile severe. b.Paralizia corzilor vocale ca frecvent, este a doua malformatie congenital a laringelui. Poate fi uni- sau bilateral. Pacientii cu paralizie bilateral de corzi vocale prezint n mod obisnuit fenomene de insuficient respiratorie acut, care necesit intubatie de urgent si ulterior traheostomie. Cel mai frecvent, corzile vocale sunt imobilizate n pozitie paramedian, abductia n inspir fiind compromis. Plnsul copilului este normal, ns este nsotit de stridor si inspiruri prelungi. Acesti copii prezint pneumonii recidivante, datorit aspiratiilor frecvente si tusei ineficiente. Paralizia congenital de corzi vocale poate fi dat de afectiuni ale sistemului nervos central ca hidrocefalia si malformatia Arnold-Chiari cu hernierea masei cerebrale. Afectiunea poate fi reversibil n primii ani de viat. Dac, dup o anumit perioad de timp, corzile vocale nu devin mobile, intr n discutie tratamentul chirurgical cu scopul de a lrgi lumenul cii respiratorii. c.Paralizia unilateral de corzi vocale este mult mai frecvent

114

dect paralizia bilateral si pacientii afectati sunt, n general, linistiti. Plnsul este slab, obstructia respiratorie este minim, cu exceptia perioadelor de stres sau de agravare. n contradictie cu paralizia bilateral, paralizia unilateral de corzi vocale este cauzat de probleme periferice, cel mai frecvent prin interesarea nervului recurent. Frecvent, investigatiile clinice si paraclinice deceleaz anomalii cardiace sau ale vaselor mari. n mod obisnuit, diagnosticul se poate stabili prin laringoscopie flexibil si majoritatea pacientilor nu necesit tratament. La pacientii care prezint probleme de aspiratie, coarda vocal afectat poate fi medializat prin injectia de Teflon sau prin diferite procedee de mobilizare extern. d.Hemangiomul subglotic este o tumor vascular congenital, localizat cel mai frecvent n portiunea posterioar a laringelui, care produce stridor bifazic, episoade repetate de crup si rguseala inconstant. Simptomatologia clinic se agraveaz n cursul infectiei cilor respiratorii superioare. Fetele sunt mult mai frecvent afectate dect bietii si manifestrile 134 clinice apar, n general, dup mai multe luni de viat. Aproximativ 50% din pacientii cu hemangiom subglotic au unul sau mai multe hemangioame cutanate. Examenul radiologic poate evidentia ngustarea asimetric a regiunii subglotice, ns diagnosticul se stabileste prin laringoscopie direct, care evidentiaz tumora subglotic de culoare albstruie si depresibil. n aceste conditii, biopsia nu trebuie fcut niciodat, deoarece exist pericol de hemoragie fatal. Majoritatea hemangioamelor ncep s involueze spontan, dup aproximativ doi ani de viat. Corticoterapia sau terapia cu Laser se recomand numai tumorilor extinse. Cnd tumora produce fenomene severe de obstructie, se recomand traheostomia pn la rezolvarea hemangiomului. Tratamentul cu Laser CO2 este eficient n hemangioamele capilare. Nu se utilizeaz n hemangioamele cavernoase. e. Stenoza subglotic congenital regiunea subglotic, ce cuprinde 23 mm sub corzile vocale, este locul de predilectie al stenozei congenitale. Stenoza subglotic congenital se localizeaz pe locul trei ntre malformatiile congenitale ale laringelui. Un lumen mai mic de 3,5 mm n diametru, la un nou-nscut fr antecedente de intubatie traheal sau traumatism laringian, se consider ca stenoz subglotic congenital. Malformatia poate apare cnd cricoidul are un diametru mic sau cnd este pozitionat excentric, comprimnd secundar lumenul subglotic. Similar cu pacientii cu hemangiom subglotic, pacientii cu stenoz subglotic congenital prezint simptome clinice n primele luni de viat. Cele mai

115

frecvente simptome sunt crupul recidivant si tulburrile respiratorii, asociate infectiilor de ci respiratorii. Diagnos-ticul de certitudine se stabileste endoscopic. n majoritatea cazurilor, stenoza subglotic congenital este o conditie autolimitat si interventia chirurgical, inclusiv traheotomia, nu este necesar. Atrezia congenital laringian poate fi ntlnit n practic, ns este fatal pn la recunoasterea afectiunii n sala de nastere. f. Diafragmele congenitale laringiene (congenital webs) Diafragmele congenitale se pot ntlni la orice nivel al laringelui. Cel mai frecvent se localizeaz la nivelul glotei. Se dezvolt ca o band ce se extinde peste o parte (membran) sau peste tot (atrezie) la nivelul glotei. De obicei, cele mai afectate sunt cele 2/3 anterioare ale laringelui (glotei). Acest diafragm este un indicativ al esecului de dezvoltare a laringelui si, n gene ral, simptomele clinice sunt prezente de la nastere. Plnsul este linistit, fr zgomot. Simptomele respiratorii depind de extensia diafragmului laringian. Tratamentul chirurgical clasic sau cu Laser CO2 poate avea un efect favorabil att asupra vocii, ct si asupra cii respiratorii. 135 5.4.CORPII STRINI LARINGOTRAHEOBRON SICI Corpii strini laringieni si traheobronsici se ntlnesc frecvent n practica medical si constituie o urgent major. Incidenta maxim este la copiii ntre 6 luni si 4 ani. Penetrarea unui corp strin n arborele respirator poate produce fenomene de insuficient respiratorie acut grav, care, dac se prelungesc peste 6 minute, devin ireversibile la nivelul sistemului nervos central. Corpii strini traheobronsici sunt variati. n cazuistica noastr, pe o perioad de 7 ani, din cele 49 de cazuri cu corpi strini traheobronsici, 39 au fost la copii ntre 1 si 3 ani. n ceea ce priveste natura corpului strin, 7 au fost smburi de nuc, 8 boabe de fasole, urmati de smbure de dovleac, bob de porumb, ac stomatologic etc. Simptome clinice Corpul strin, odat ptruns n cile aeriene, va determina o serie de perturbri la trecerea aerului, ct si o serie de reactii bronsice, imediate si tardive, n functie de natura corpului strin, mrimea si capacitatea lui de a

116

se umfla sau de a elibera substante toxice. Tabloul clinic este caracteristic si prezint trei faze: faz de debut, de stare si tardiv. Faza de debut - aceast faz este cea mai caracteristic si cu semnificatia clinic cea mai important n stabilirea diagnosticului. Se nsoteste de o simptomatologie zgomotoas, revelatoare pentru penetrarea corpului strin n cile aeriene. Imediat, pacientul prezint o simptomatologie zgomotoas, manifestat prin senzatie de sufocare brutal, chinte de tuse exploziv, spaim, tiraj si cornaj etc. Bolnavul este agitat, cu facies congestionat la nceput, dup care devine cianotic, respiratia este dificil, astfel nct asfixia pare iminent. Dac corpul strin este voluminos si obstrueaz complet calea respiratorie, se poate produce moartea subit prin asfixie. Rar, tusea poate duce la expulzarea corpului strin, mai ales cnd acesta este de dimensiuni mici. Dup aceast faz de debut, cu simptomatologie dramatic si alarmant, bolnavul se linisteste dup aproximativ o jumtate de or. Simptomatologia ulterioar este n functie de localizarea corpului strin (laringe, trahee sau bronhii). 1. Corpii strini laringieni La nivelul laringelui se pot opri corpii strini voluminosi, care nu pot penetra glota, sau cei ascutiti, care se nfig n mucoasa laringelui (oase de peste). Dac corpul strin este voluminos si se fixeaz n vestibulul 136 laringian, poate produce imediat decesul bolnavului. Laringoscopia indirect poate evidentia corpul strin endolaringian, mai ales cei care sunt nfipti n mucoasa laringian. Dup o perioad de timp se pot instala edemul local si fenomene inflamatorii. 2. Corpii strini traheali Corpii strini traheali se localizeaz n trahee, unde pot fi mobili sau fixati. Dup trecerea perioadei initiale, simptomatologia clinic se amelioreaz, putnd reaprea sub forma unor crize paroxistice de tuse si dispnee la mobilizarea lor. Corpii strini traheali, mai ales cei mobili, prezint riscul de a se fixa subglotic sau pe pintenele traheal, ducnd la asfixie. Stetacustic, interscapuloumeral se poate percepe un zgomot caracteristic, si anume zgomotul de drapel. 3. Corpii strini bronsici Se localizeaz la nivelul arborelui bronsic, de obicei la nivelul bronsiilor principale, si pot fi fixati sau mobili. Posibilitatea fixrii unui corp strin la nivelul bronsiei este n functie de natura lui, volumul si edemul local.

117

Obliterarea unei bronsii principale duce la atelectazie masiv (murmur vezicular abolit, submatitate, balans mediastinal, imobilitatea hemitoracelui), n timp ce obliterarea unei bronhii lobare duce la atelectazie partial. Dac corpul strin se fixeaz ca o supap, apare emfizemul pulmonar. Corpii strini bronsici pot fi uneori bine tolerati n arborele traheobronsic, descoperindu-se numai tardiv, cu ocazia unor complicatii bronhopulmonare (bronsiectazie, astm bronsic, abces pulmonar etc.). Examenul radiologic are un rol important n stabilirea diagnosticului, putnd apare semne indirecte de obstructie bronsic, opacifierea unui plmn sau semne de ventil (pneumatizare accentuat). Diagnosticul Diagnosticul corpilor strini traheobronsici se pune pe baza semnelor clinice descrise anterior, examen radiologic si traheobronhoscopie. Tratamentul Datorit bronhoscoapelor moderne, cu pense speciale si optic mritoare, traheotomia cu bronhotomie si rezectiile segmentare se efectueaz cu totul exceptional n tratamentul corpilor strini bronsici. n unele centre medicale se practic bronhoscopia flexibil pentru extragerea corpilor strini, dar majoritatea autorilor, inclusiv colectivul clinicii noastre, sunt adeptii bronhoscopiei rigide telescopate, care trebuie utilizat ori de cte ori este posibil. 137 Utilizarea acestui instrumentar modern, combinat cu aportul medicilor anestezisti-reanimatori si cu experienta colectivului, acumulat n decursul anilor, a fcut ca, la nici unul din cei 49 de pacienti internati la noi n clinic, s nu fim nevoiti s practicm traheotomia pentru extragerea CSTRB. 5.5.LARINGITELE ACUTE SI CRONICE 5.5.1.LARINGITELE ACUTE Laringitele acute sunt de obicei de etiologie viral sau microbian. n unele cazuri, si afectiunile autoimune se pot manifesta la nivelul laringelui, simulnd o reactie inflamatorie acut. Din punct de vedere histologic, n toate cazurile exist o reactie edematoas a mucoasei si submucoasei laringiene. Laringitele acute pot fi diferentiate n mai multe entitti clinice, care vor fi prezentate n continuare. A. Laringita acut simpl Etiologie Laringita acut simpl sau cataral este cea mai frecvent form clinic ntlnit. Este asociat sau secundar infectiilor acute de ci respiratorii. Initial este de etiologie viral (adenovirusuri si virusul influenzae). Modificrile de la

118

nivelul mucoasei favorizeaz suprainfectia microbian. Cele mai frecvente bacterii sunt: Moraxella catarrhalis, Streptoccocus pneumoniae si Hemophilus influenzae. Factori favorizanti sunt clima rece si umed, precum si rezistenta sczut a organismului. Patologie Mucoasa laringian are aspect de inflamatie acut, este edematiat si congestionat, iar uneori este acoperit de un exsudat fibrinos. Initial predomin infiltratul limfoplasmocitar, iar mai trziu infiltratul cu polimorfonucleare. Simptomatologie Semnele principale n laringita acut sunt rguseala, tusea iritativ, disconfortul local si general si, uneori, durerea local. Uneori, vocea poate fi 138 complet compromis (afonie). Semnele generale sunt n functie de afectarea concomitent a altor segmente ale tractului respirator. n general, afectiunea se limiteaz la laringe, simptomele gene-rale fiind absente. Diagnostic clinic Diagnosticul se face pe semnele clinice, anamnez atent si examenul obiectiv al cilor aeriene superioare si inferioare. La laringoscopie, mucoasa laringian este congestionat si edematiat. Corzile vocale nu mai sunt de culoare alb, ele devin congestionate si tumefiate. Lumenul laringian poate fi redus. Prezenta secretiilor purulente pe mucoasa laringian reprezint un semn patognomonic de suprainfectie microbian. Tratament Tratamentul laringitei acute depinde de prezenta infectiei concomitente la nivelul tractului respirator si de gradul modificrilor locale de la nivelul laringelui. n majoritatea cazurilor se recomand repausul vocal, inhalatii, evitarea frigului, umezelii, fumatului si alcoolului. Se mai pot administra mucolitice pentru a favoriza expectoratia mucusului. Dup acest tratament, majoritatea laringitelor acute virale se vindec n cteva zile. n caz de laringit acut se recomand antibiotice cu spectru larg (doxiciclina, eritromicina, amoxiciclina, cedax etc.). B. Laringita subglotic (pseudocrupul, tusea spasmodic) Etiologie Laringita subglotic nu trebuie confundat cu laringotraheobronsita acut. Laringita subglotic este comun copiilor sub trei ani. Simptomele clinice sunt alarmante. Etiologia exact nu este cunoscut, ns afectiunea este asociat frecvent cu virusul influenzae. Modi ficrile principale

119

intralaringiene constau n edematierea mucoasei la nivelul regiunii subglotice. Incidenta mai mare a laringitei subglotice la copii se datoreaz particularittilor morfofunctionale ale laringelui la aceast vrst, si anume: dimensiunile reduse ale lumenului laringian; existenta formatiunilor limfoide, a tesutului conjunctiv lax abundent, mai ales subglotic; inextensibilitatea inelului cricoid; caracterul morfofunctional ntre segmentele arborelui respirator, att n conditii normale, ct si patologice; 139 imperfectiunea mecanismelor de pregtire a aerului inspirat, precum si protectia deficitar a cavittii laringiene; instabilitatea neurovegetativ a copilului si tendinta de a reactiona, prin spasme, la diverse agresiuni laringiene sau extralaringiene. Edemul subglotic se nsoteste de asfixie asemntoare cu cea din difterie, de unde si denumirea de pseudocrupsau crupviraldin literatura anglo-saxon. Tablou clinic Atacul de laringit subglotic, la copii, ncepe brusc, acestia putnd prezenta concomitent semne usoare de infectie acut de ci respiratorii si tuse moderat. Afectiunea debuteaz obisnuit n cursul noptii, copilul se trezeste din somn, cu tuse uscat si stridor care se accentueaz rapid. Tabloul clinic complet se instaleaz rapid si devine alarmant. n general, este acompaniat de febr usoar, vocea este conservat. Copilul devine nelinistit, nervos si are tendinta de a plnge. Printii sunt anxiosi si agitati. Copilul poate fi vultuos. Tratament Att copilul, ct si printii, au nevoie de tratament. Copilului trebuie s i se asigure un confort deosebit, plnsul si tusea putnd accentua edemul laringian. Nu trebuie administrate sedative, deoarece acestea reduc sau suprim reflexul respirator, esential pentru mentinerea n limite normale a nivelului O2 si CO2 n snge. Administrarea corticosteroizilor este discutabil. n general, se administreaz 1015 mg/kg/zi. Aceast doz poate fi crescut uneori foarte mult. Cazurile usoare pot fi tratate ambulator, ns cazurile severe trebuie internate n spital, deoarece necesit terapie medical agresiv. n spital se administreaz oxigen, lichide, umidifiante, epinefrin etc. Intubatia nazotraheal sau traheotomia se recomand n caz de esec al tratamentului medical. Intubatia traheal trebuie limitat la 12 zile, existnd pericolul stenozei traheale permanente. Se recomand evitarea explorrii instrumentale a laringelui. n general, stridorul cedeaz n cteva ore sau dup o zi. Exist o tendint de recidiv la anumiti copii, probabil datorit unei reactii alergice a regiunii subglotice.

120

C. Laringotraheobron sita acut Afectiunea se ntlneste la copii, cel mai frecvent afectati fiind cei sub 7 ani. Afectiunea poate fi cauzat de orice germen patogen ntlnit la 140 nivelul cilor respiratorii, ns cel mai frecvent incriminat este Streptococul hemolitic. n general, suprainfectia microbian se produce secundar unei infectii virale de ci respiratorii. Patogenie Laringotraheobronsita acut afecteaz ntreg arborele respirator. Mucoasa laringotraheobronsic este edematiat, congestionat si acoperit cu mucus care este greu de expectorat. Secretiile devin ulterior consistente, fibrinoase sau chiar pseudomembranoase si apar tulburri grave de respiratie. Secretiile bronhopulmonare pot cauza obstructia total a bronsiolelor mici, ducnd la atelectazie pulmonar. Tablou clinic Formele usoare de laringotraheobronsit viral se pot vindeca cu tratament simptomatic si urmrire atent a micului pacient. Formele grave, cu suprainfectie microbian, dezvolt tabloul clinic complet si caracteristic. Temperatura este la toate cazurile foarte crescut, pn la 41 C si toxemia se instaleaz rapid. La febr se asociaz tuse uscat si strident, disfonie si stridor. Secretiile traheobronsice sunt greu de expectorat, iar la acestea se adaug edemul intens al mucoasei, care accentueaz fenomenele de insuficient respiratorie. Concomitent creste consumul energetic muscular. Apare retentia de CO2 si acidoza mixt metabolic si respiratorie, care paralizeaz centrii respiratori centrali, putnd duce la moarte rapid. Dac, n faza initial, copilul este nelinistit si cianotic, ulterior, aparent devine calm si obosit. Retentia de CO2 este cauza modificrilor de culoare, de la cianotic la palid si acesta este primul si adesea singurul semn al unui dezastru iminent. Copiii cu laringotraheit acut si cu temperatur peste 38,5 C trebuie internati, investigati si monitorizati n spital. Efectul stridorului trebuie apreciat obiectiv, prin analiza gazelor sanguine, care ne ofer informatii despre gradul de oxigenare, retentia de CO2 si acidoz. Examenul obiectiv al arborelui traheobronsic se poate face prin laringotraheobronhoscopie flexibil. Radiografia toracic poate oferi date despre cointeresarea cilor aeriene inferioare. Cea mai important rmne, si

121

n aceste cazuri, gndirea clinic bazat pe examinarea clinic si investigatiile de laborator. Tratament Tratamentul laringotraheobronsitei acute este energic si trebuie fcut 141 n spital. De la nceput trebuie administrate antibiotice cu spectru larg, eventual n perfuzie. Si aici, ca si la laringita subglotic, tratamentul cu corticoizi, pentru reducerea edemului mucoasei, este discu tabil. Cnd tulburrile de respiratie devin grave, se pare c au un efect benefic, dar nu trebuie utilizate mai mult dect necesar, n general cteva zile. Mucoliticele pe cale oral sau n aerosoli favorizeaz expectoratia si fluidificarea secretiilor traheobronsice. Copilul trebuie monitorizat cardiac si respirator, alimentatie si hidratare cnd este cazul, prin tub nazogastric sau parenteral. Intubatie nazotraheal sau traheostomie, cnd este nevoie de respiratie asistat. D. Epiglotita acut n comparatie cu laringita subglotic, epiglotita este mult mai rar ntlnit la copii. Incidenta este de 1/17.000 la copii si 1/100.000 la adulti. Cel mai frecvent este cauzat de Hemophilus influenzae, dar si de alti germeni microbieni. La toate cazurile cu epiglotit acut trebuie determinat germenele patogen prin hemocultur si cultur de la nivelul epiglotei. Epiglotita acut se poate ntlni la orice vrst a copilriei, ns este mai frecvent ntre 2 si 7 ani. Tablou clinic Debutul afectiunii este n general rapid, dup o infectie acut de ci respiratorii sau dup consumul de lichide reci. Pacientii dezvolt rapid durere n gt, febr, leucocitoz, neliniste, letargie si durere la nghitirea salivei. Stridorul se poate instala rapid si progresiv, putnd deveni letal; este mai accentuat si mai grav la copii. Epiglota se poate vizualiza direct, la bucofaringoscopie, ca o tumefactie globuloas, rosiatic. Diagnosticul se pune prin laringoscopie indirect sau prin endoscopie. Tratament Epiglotita acut trebuie considerat ca urgent si pacientul trebuie internat n spital. Tratamentul este n functie de gravitatea afectiunii. n formele moderate se administreaz antibiotice cu spectru larg, aerosoli etc. 142 Insuficienta respiratorie se poate instala rapid, iar n aceast situatie trebuie fcut de urgent traheotomie sau intubatie nazotraheal, cnd este posibil.

122

Copiii trebuie monitorizati si urmriti atent n unitti specializate de terapie intensiv, evolutia clinic fiind imprevizibil. Caracteristicile a 3 infectii ale cilor respiratorii superioare Crup viral si Traheita bacterian Epiglotita crup spasmodic Etiologie Virusuri respiratorii, Virusuri si bacterii Haemophilus incluznd virusurile respiratorii incluznd influenza Parainfluenza si S. aureus, Influenza S. pyogenes, S. pneumoniae Vrsta cea mai frecvent afectat 3 luni 3 ani 3 luni 5 ani 27 ani Simptoma tologie clinic Variabil Gradual progresiv Rapid Debut (1248 ore) (12 ore 7 zile) 412 ore) Febr Variabil Variabil nalt (38,541 C) (38,541 C) (>40 C) Rguseal sau Da Da Nu tuse ltrtoare Disfagie Nu Nu Da Evolutia Progresie Progresie Progresie obstruc tiei variabil variabil, de rapid regul, sever 143 Laborator Usor crescut Variabil Marcat Leucocitoz Radiografie ngustare ngustare Epiglota subglotic subglotic edematiat n incident n incident n incidenta antero-posterioar antero-posterioar; lateral

123

densitate neregulat a tesuturilor moi traheale n incidenta lateral Tratament Umidifiere, Umidifiere Antibiotic, adrenalin antibiotice, intubatie nebulizat, intubatie corticosteroizi La copii este necesar diagnosticul diferential al diferitelor tipuri de laringite acute. Anumite forme clinice necesit recunoastere rapid si instituirea unui tratament adecvat si agresiv. Laringite acute la copii Laringita Laringita LaringotraheoEpiglotita simpl subglotic bron sita acut Vrsta Toate vrstele 14 ani 18 ani 36 ani Debut Gradual Rapid Gradual Rapid Etiologie Viral Microbian Haem. infl. (sec.) Temperatura <39 C >38 C 38 C 144 39 C Vocea Normal Disfonie Strident Disfonie, stridor Postura Indiferent Nelinistit Culcat Aplecat nainte Tratamentul Suportiv Oxigen Antibiotice Antibiotice, intubatie Monitorizare Nu Nu Da Da E. Edemul angioneurotic Edemul angioneurotic este o entitate clinic de laringit acut, rar ntlnit, n special la copiii mai mari. Este cea mai sever manifestare a alergiei sistemice si apare brusc, dup expunere la factori alergizanti. Decesul poate surveni rapid, prin instalarea edemului la nivelul laringelui. Edemul angioneurotic poate fi clasificat n alergic si nealergic, ereditar sau neereditar. Edemul angioneurotic sau de origine alergic este acompaniat de urticarie, n majoritatea cazurilor. Se poate prezenta ca o reactie alergic

124

acut la alimente, medicamente si alergeni inhalati. Diagnosticul se pune pe anamnez si semne clinice. Edemul laringian conduce rar la obstructie laringian. Tratamentul uzual al edemului este cu antihistaminice si corticosteroizi. F. Crupul spasmodic Crupul spasmodic este probabil o variant de laringotraheobronsit virotic, caracterizat prin debut brusc, noaptea, dup cteva chinte scurte de tuse. De obicei, pacientul este afebril si cu usoar curbatur. Crupul spasmodic poate fi cauzat de un reflux gastrointestinal, infectii de ci respiratorii sau alergie. Crupul spasmodic afecteaz frecvent copiii ntre 1 si 3 ani. 145 5.5.2.LARINGITE ACUTE SPECIFICE A. Laringita difteric Laringita acut difteric este cauzat de bacilul difteric (Lffler) si este o laringit cu false membrane (crupul difteric). Astzi, afectiunea este eradicat, n majoritatea trilor. Apare cu predilectie la copii ntre 1 si 7 ani, mai ales la cei cu rezistent general sczut, dup rujeo l, grip, scarlatin etc. Simptomatologie Afectiunea debuteaz printr-o angin difteric care, secundar, se extinde la laringe, constituindu-se crupul difteric. Debutul laringitei difterice este insidios, cu subfebrilitti, paloare, adinamie si congestie rinofaringian. Dac la laringita difteric se asociaz si angina acut, starea general se poate altera n grade diferite, pn la toxicoz. Simptomele incipiente sunt rguseala, care poate merge pn la afonie, tusea uscat si iritativ etc. Dup sau concomitent cu afonia se instaleaz si dispneea, care poate merge pn la asfixie nsotit de insuficient cardiovascular. Dac nu se actioneaz prin tratament intensiv, afectiunea se agraveaz, apar fenomene de anoxie grav si sincop miocardic toxic. n aceasta faz, reanimarea copilului devine dificil si, n majoritatea cazurilor, acesta decedeaz prin intoxicarea centrilor bulbari. La examenul obiectiv prin laringoscopie indirect sau laringoscopie flexibil se constat un aspect caracteristic, depozite alb-cenusii sau galben-verzui, care ocup lumenul

125

laringian si chiar traheal. La falsele membrane se adaug edem la nivelul vestibulului laringian sau subglotic. Diagnostic Diagnosticul laringitei difterice se stabileste pe baza examenului clinic si este confirmat de examenul bacteriologic prin evidentierea bacilului Lffler. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se face cu laringita acut banal, cu crupul membranos nedifteric, prezent la anginele acute nespecifice, cu spasmul glotic, cu abcesul retrofaringian si cu arsurile endolaringiene produse prin agenti chimici. Tratament Tratamentul se face n serviciul de boli infecto-contagioase prin seroterapie antidifteric, cu doze mari (3.000 U/kgc) de anatoxin difteric. Concomitent se administreaz antibiotice n doze masive (Peni cilina G), 146 cortizon, vitamine, oxigenoterapie etc. Prognosticul bolii este grav, mai ales la copiii mici, sub 2 ani, datorit extinderii spre bronhii. n formele hipertoxice, prognosticul este rezervat, indiferent de vrsta pacientului, n aceste forme putnd aprea paralizii de vl palatin, paralizii oculare si ale membrelor. B. Laringita gripal Este secundar gripei, de etiologie virotic, frecvent ntlnit la adult n epidemiile de grip. Simptomatologie Simptomele sunt cele specifice gripei, la care se adaug simpto matologia laringian: disfonie, edem si congestia difuz a mucoasei laringiene. Laringita gripal se poate complica cu laringite subglotice, epiglotite acute flegmonoase, pericondrite etc. Tratament Tratamentul este simptomatic si este superpozabil cu cel din laringita acut banal. n formele edematoase se pot aduga cortico steroizi. C. Laringita acut din scarlatin n scarlatin, pe lng afectarea mucoasei faringiene, enantemul se poate extinde si la mucoasa laringian. Acest fenomen inflamator laringian poate fi foarte usor si trece neobservat. n formele mai grave de laringite flegmonoase, tratamentul se face cu antibiotice si antiinflamatoare pe cale general, uneori fiind necesar drenajul colectiei flegmonoase, chiar traheotomie. D. Laringita acut din febra tifoid n febra tifoid se poate produce si o laringit acut, n majoritatea cazurilor de tip cataral, dar si o form mai grav de laringit ulceronecrotic. Simptomatologie

126

Simptomatologia este dominat de disfonie, la care se adaug disfagia, otodinia, tulburri respiratorii prin edem local si pericondrita supraadugat. Examinarea laringelui prin laringoscopia indirect deceleaz leziunile superficiale, ns este necesar efectuarea unui examen radiologic care poate decela extensia leziunii la cartilajul subiacent. 147 Tratament
Tratamentul este cel uzual din laringitele acute, n functie si de forma clinic sau de eventualele complicatii locale.

E. Laringita aftoas si herpetic Se ntlneste sporadic n clinic, leziunile caracteristice fiind eruptiile veziculoase, urmate de eroziuni superficiale. Aceste leziuni se pot ntlni pe mucoasa buco-faringian, dar si pe epiglot si pe vestibulul laringian. Simptomatologia este dominat de disfagie si numai exceptio-nal apare disfonia. Aftele laringiene pot mima un cancer laringian. Din acest motiv, aspectul clinic al leziunii poate pune probleme de diagnostic unui clinician neavizat. F. Laringitele acute din rujeol, varicel si tusea convulsiv n aceste boli contagioase poate fi implicat si laringele n procesul inflamator. Laringita acut n aceste situatii este de tip cataral, cu evolutie benign, fr complicatii locale. Tratamentul este cel obisnuit din laringitele acute banale. 5.5.3.LARINGITELE CRONICE Laringita cronic se diagnosticheaz prin anamnez si laringoscopie indirect si direct. Uneori este indispensabil examenul histopatologic din mucoasa laringian. Fr aceste investigatii, diagnosticul nu poate fi fcut. Laringitele cronice se clasific n mai multe entitti clinice: A. Laringita cronic difuz simpl Simptomatologie
Din punct de vedere clinic, afectiunea se manifest prin rguseal si tuse iritativ o lung perioad de timp. Simptomatologia are un debut lent, insidios, uneori dup o infectie de ci respiratorii superioare. Examenul laringoscopic evidentiaz o mucoas laringian congestionat. Corzile vocale si pierd culoarea alb caracteristic, sunt rosietice si uneori edematiate. Mobilitatea corzilor vocale este normal. Diagnosticul se stabileste pe aspectul obtinut la laringoscopia indirect. Pacientii sunt n general fumtori, lucreaz n conditii de macro- si

148 microclimat nefavorabil (praf, cldur, umezeal, frig etc.). Dac mucoasa laringian este neted si regulat, biopsia trebuie evitat. Tratament Tratamentul este: repaus vocal, inhalatii, aerosoli, antiinflamatorii, vitamina A. Antibioticele sunt recomandate numai n caz de reacutizri. Se

127

recomand, pe ct posibil, nlturarea noxelor profesionale, fumatului si alcoolului. Aceast form clinic de laringit cronic poate fi reversibil n cteva sptmni de tratament adecvat. B. Laringita cronic hipertrofic difuz Cei mai importanti factori incriminati n etiologia acestei afectiuni sunt: sinuzitele cronice, afectiunile pulmonare cronice, fumatul, alcoolul, factorii ocupationali, iritatii chimice si fizice, igiena bucal deficitar etc. Simptomatologie Tabloul clinic este dominat de modificrile mucoasei laringiene, n special la nivelul corzilor vocale. Acestea devin congestionate, tumefiate, uneori de culoare gri. Mobilitatea este normal. Mucoasa poate prezenta suprafete neregulate, degenerare polipoid etc. Aspectul clinic la laringoscopia indirect poate fi mai alarmant dect cel din laringita cronic simpl si este mai greu de diferentiat de un carcinom sau laringita specific. Aceast form clinic de laringit cronic este ntotdeauna asociat cu o sinuzit sau bronsit cronic. C. Keratoza, leucoplazia, pahidermia si hiperplazia laringian Acesti termeni se bazeaz partial pe aspectele clinice si partial pe cele histopatologice. Leziunile la nivelul laringelui sunt adesea bine circumscrise si bine demarcate de tesutul din jur. Uneori poate fi afectat o coard vocal sau ambele, alteori, comisura anterioar sau posterioar. Macroscopic, leziunile endolaringiene sunt de culoare albicioas sau gri-albicioas, datorit excesului de keratin, care acoper epiteliul scuamos de la nivelul glotei. La microscopul chirurgical, aceste leziuni se evidentiaz foarte bine; mucoasa din jurul acestor leziuni poate fi normal sau cu modificri minime de laringit cronic simpl. n unele cazuri, keratinizarea mucoasei poate fi foarte abundent, stimulnd o tumor benign, un papilom scuamos sau un carcinom verucos. Leziunile se pot localiza si n portiunea posterioar a glotei, afectiunea fiind definit ca laringit posterioar. De obicei, afectiunea se asociaz cu esofagita de reflux. 149 D. Ulcerul de contact sau pahidermia de contact Ulcerul de contact este o leziune cronic, localizat pe fata medial a corzilor vocale, la nivelul procesului vocal. Leziunea este bilateral si simetric, ca o mic proeminent pe o coard si o mic ulceratie pe coarda opus. Nu exist discontinuitate a mucoasei la nivelul ulceratiei si, din acest motiv, termenul de ulceratie nu este corect. Leziunea trebuie examinat atent, inclusiv prin laringoscopie suspendat si microscop chirurgical. La

128

toate cazurile trebuie efectuat si examen histopatologic, deoarece, n unele cazuri, se poate decela degenerarea malign, asa cum am ntlnit si noi n clinic. Histopatologia n laringitele cronice Anumite forme clinice de laringit cronic pot avea un risc crescut de degenerare malign, fiind considerate ca stri precanceroase. n Europa, cea mai acceptat clasificare este cea propus de Kleinsasser (1963), care a introdus un sistem de grading histologic, n care leziunile pot fi ncadrate n 3 grade. n Statele Unite se utilizeaz o clasificare mai descriptiv, care mparte leziunile n functie de prezenta kera tinei, cu sau fr atipie.. Gradul I: hiperplazie scuamoas simpl sau keratozic. Gradul II: hiperplazie scuamoas sau keratoz cu atipie. Gradul III: carcinom in situ. n acest stadiu se ntlnesc frec-vente mitoze si anomalii celulare. ntreg epiteliul prezint transformri celulare, comparabile cu carcinomul scuamo-celular, dar fr dep-sirea stratului bazal. Tratamentul laringitelor cronice Diagnosticul si clasificarea precoce a leziunilor sunt importante pentru instituirea unui tratament adecvat. Hiperplazia scuamo-celular trebuie ablationat local prin microlaringoscopie. Cnd leziunile se ndeprteaz de pe ambele corzi, comisura anterioar trebuie menajat. n caz de leziuni difuze, de un real folos, la ora actual, este micro chirurgia laringian cu Laser CO2, conduit terapeutic pe care o utilizm curent si n Clinica O.R.L. din Timisoara. La toate cazurile cu laringit cronic hipertrofic trebuie efectuat examenul histopatologic. Leziunile de gradul I si II nu necesit alt tratament. Pentru leziunile de gradul III, opiniile difer. Radio terapeutii sunt adeptii iradierii primare cu scop curativ. Chirurgii larin gieni sunt 150 favorabili ablatiei primare chirurgicale prin microchirurgie laringian sau cu Laser CO2. Fiecare din aceste metode terapeutice are sustintori si adversari, avantaje si dezavantaje functionale si oncologice. Indiferent de conduita terapeutic, pacientii respectivi trebuie dispensarizati si urmriti cu atentie. . 5.6. TUMORILE LARINGELUI 5.6.1. TUMORILE BENIGNE ALE LARINGELUI Tumorile benigne ale laringelui sunt relativ rare. Ele se pot ntlni n urmtoarea frecvent: polipul, papilomul, condromul, neurofibromul, leiomiomul, angiofibromul, miomul, hemangiomul si chemodectomul.

129

Localizarea cea mai comun a leziunilor benigne laringiene Leziunea Localizarea cea mai comun Locul Ulcer de contact Apofiz vocal Uni- sau bilateral Polip laringian Unirea 1/3 ant. cu 1/3 mijlocie Obisnuit unilateral Nodul vocal Unirea 1/3 ant. cu 1/3 mijlocie Bilateral Granulom intubational Apofiz vocal a aritenoidului Peste 50% bilateral A. Polipul laringian Polipii laringieni se definesc ca pseudotumori inflamatorii, localizati, de obicei, pe o singur coard vocal, la unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie. Polipii laringieni pot avea o form rotund sau oval si pot fi sesili sau pediculati. Mrimea este variabil, de la un bob de mei la o alun. Din punct de vedere histologic pot fi mixomatosi, angiomatosi etc. 151 Etiologie Cel mai frecvent se ntlnesc la adultii de sex masculin, la cei care si suprasolicit vocea, fumtori, cei care lucreaz n mediu cu factori iritanti asupra corzilor vocale etc. Simptome Polipul laringian se manifest clinic prin disfonie si chiar afonie, n polipii voluminosi. Diagnostic Diagnosticul nu pune probleme si se face cu mare certitudine prin laringoscopie indirect, cu oglinda laringian. Diagnostic diferential Diagnosticul diferential se face, teoretic, cu toate afectiunile care produc disfonie. Certitudinea diagnosticului o face examenul histologic, care trebuie efectuat la toate cazurile, dup ablatie. Tratament Tratamentul este chirurgical si const n ablatia polipului laringian. Ablatia polipului laringian se poate face prin indirectoscopie, cu instrumentar si o tehnic chirurgical adecvat. La ora actua l, polipul laringian se ablationeaz prin microchirurgie laringian, cu instrumentar special sau cu Laser CO2. Aceste tehnici chirurgicale au devenit de rutin n clinica noastr, cu rezultate functionale excelente. B. Papilomul laringian

130

Papilomul laringian este o tumor benign frecvent ntlnit la nivelul laringelui, att la adulti, ct si la copii. Papilomul se defineste ca o proliferare conjunctivo-epitelial a mucoasei laringiene si, dup prerea majorittii anatomopatologilor, este singura tumor benign, cu potential cert de degenerare malign. Tumorile afecteaz de obicei corzile vocale, dar pot interesa si etajul supraglotic si subglotic. La copii, papiloamele laringiene sunt, n mod obisnuit, multiple (papilomatoz laringian) si recidiveaz frecvent dup ablatie, n comparatie cu adultul. La adult, papilomul este de obicei singular, ns poate degenera malign. La copii, papiloamele pot retroceda spontan, dup pubertate. Cnd sunt multiple, pun probleme deosebite de tratament, papilomatoza laringian putnd afecta grav fonatia si respiratia. 152 Simptomatologia clinic este dominat de disfonie sau chiar afonie, la care se asociaz tulburrile de respiratie care, n general, sunt insidioase. Etiologia este necunoscut, este incriminat virusul papilomatos dar si etiologia hormonal. Tratamentul preferat, la ora actual, de majoritatea specialistilor, este excizia papiloamelor cu Laser CO2, prin endoscopie laringian. La toti pacientii adulti trebuie fcut biopsia cu examen histopatologic, pentru a exclude o degenerare malign. Traheotomia trebuie evitat la toate cazurile, dac se poate, existnd riscul diseminrii papiloamelor, la nivel traheobronsic. C. Condromul laringian Condromul este o tumor care se dezvolt lent, fiind constituit, n special, din cartilaj hialin. Se ntlneste mai frecvent la brbati dect la femei (100/1). Localizarea cea mai frecvent, la nivelul laringelui, o constituie pecetea cartilajului cricoid, urmat de tiroid, aritenoizi si epiglot. Simptomatologie Simptomatologia clinic a condromului laringian este absenta ei o lung perioad de timp, tardiv ncep s apar rguseala, dispneea si disfagia. Dispneea si rguseala sunt mai evidente cnd tumora se dezvolt pe peretele posterior al cricoidului. Rguseala este produs prin reducerea mobilittii corzilor vocale, datorit volumului tumoral. Diagnostic Diagnosticul se pune pe semnele clinice si laringoscopia indirect, care evidentiaz tumora neted, ferm, rotund sau nodular, fixat, acoperit de mucoasa normal. Radiografia simpl sau TC evidentiaz masa tumoral, localizarea si extensia ei. n tumorile mici se poate face si laringoscopie direct, prin suspensie laringian.

131

Tratament Tratamentul condromului laringian este numai chirurgical si se face atunci cnd are manifestri clinice. Abordul chirurgical este n functie de volumul si localizarea tumorii. Abordul cervical extern lateral, cu sau fr faringotomie, se practic pentru condromul de cartilaj tiroid, de cricoid dezvoltat posterior sau aritenoid. Ablatia transoral a condromului este contraindicat. Recidivele se produc numai n caz de ndeprtare incomplet. n caz de recidiv, n cazuri particulare, trebuie practicat laringectomia total. Reconstructia cartilajului cricoid defect, prin sutura cornului inferior al tiroidului la primul inel traheal, poate evita, n unele cazuri, laringectomia total. 153 D. Hemangiomul Hemangiomul este o tumor vascular care poate fi de tip cavernos sau capilar si se poate ntlni att la copii, ct si la adulti. Se poate localiza la nivelul corzilor vocale, subglotic si sinusul piriform. Hemangiomul, la copii, este considerat ca tumor congenital. Simptomatologia este n functie de localizare si volumul tumoral. Diagnosticul se pune prin semnele clinice (rguseal, dispnee) si prin laringoscopie direct. Biopsia este contraindicat, existnd pericol de hemoragie grav. De multe ori, diagnosticul se face ntmpltor, cu ocazia unui examen ORL de rutin. Tratamentul se face numai atunci cnd prezint semne clinice manifeste si const n excizie sau vaporizare cu Laser CO2 n hemangioamele mici sau capilare. n hemangioamele mari este necesar faringectomia lateral, ligaturi vasculare si traheotomie tactic. 5.6.2. PSEUDOTUMORI LARINGIENE A. Prolapsul de ventricul Prolapsul ventricular este o protruzie de mucoas ventricular ntre banda ventricular si coarda ventricular. Se asociaz frecvent cu bronsita cronic. Simptomele clinice se manifest prin rguseal persistent si, uneori prin dispnee. Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendat. Laserul CO2 are indicatie de electie, prin acuratetea actului operator (hemostaz excelent si lipsa edemului postoperator), interventii chirurgicale pe care le practicm cu o mare satisfactie profesional. B. Laringocelul Laringocelul este definit ca o dilatatie aerian sub form apendicular la nivelul ventriculului Morgagni. Se prezint sub dou forme: Laringocelul extern este cel mai frecvent, sacul herniar protruzioneaz deasupra cartilajului tiroid si a membranei tirohioidiene si apare ca o mas tumoral n regiunea cervical. Laringocelul intern este mai putin frecvent, sacul herniar rm ne

132

endolaringian. Rar, se poate ntlni si un tip combinat de laringocel. Etiologia laringocelului nu este cunoscut. 154 Simptomatologia Simptomatologia clinic este n functie de tipul laringocelului si de volumul acestuia. Laringocelul extern se poate prezenta ca o tumefactie neted la nivelul regiunii cervicale, care creste n volum cu cresterea presiunii intralaringiene. La palpare are consistent elastic, este nedureros, are dimensiuni variabile etc. Laringocelul intern se manifest prin disfonie si dispnee variabil. Laringoscopia indirect evidentiaz o dilatatie neted la nivelul benzii ventriculare, ventriculului si, uneori, a plicii ariepiglotice. Diagnosticul se pune pe simptomele clinice, laringoscopie si radiografie cervical, care evidentiaz aer n sacul herniar. Tratamentul const n decompresiunea sacului herniar prin laringoscopie direct, ablatie cu Laser CO2 sau abord cervical n tumorile mari. C. Nodulii vocali Nodulii vocali pot fi considerati ca o laringit traumatic local. Ei apar la persoanele care si suprasolicit vocea, mai ales pe frecventele nalte. Sistematiznd cauzele, acestea sunt: Suprasolicitarea vocal (copii care tip, profesionistii vocali, profesori, avocati, solisti vocali etc.). Factori predispozanti (persoane atletice, alergia, infectii de ci respiratorii superioare, sinuzite, personalitti vociferante si agresive). Factori agravanti, fumatul si alcoolul. Din punct de vedere anatomopatologic , nodulii vocali sunt de dou tipuri: 1. Noduli acuti sau proaspeti (moi, vasculari, roscati, edematosi) 2. Noduli maturi sau cronici (duri, albi, fibrosi) Caractere clinice : se ntlnesc mai frecvent la femei si copii, se localizeaz pe ambele corzi vocale la unirea treimii anterioare cu treimea 155 mijlocie, sunt de dimensiuni mici, ct o gmlie de ac. Disfonia este variabil. Tratamentul Repaus vocal, terapie vocal. La cazurile care nu rspund la tratamentul conservator, se recomand excizia sub microlaringoscopie sau vaporizare cu Laser CO2, urmat de terapie vocal. D. Granulomul postintuba tional Cauza granulomului postintubational este intubatia traheal, datorit plasrii tubului de intubatie n comisura posterioar, unde mucoasa este mai

133

subtire. Aceasta apare numai la adult, incidenta cea mai mare fiind la femei (4/1). ntotdeauna se localizeaz pe apofiza vocal sau fata anterointern a aritenoidului. Simptomul principal si constant este disfonia. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic (intubatie orotraheal recent), laringoscopia indirect evidentiaz granulomul laringian la nivelul aritenoidului, ct un bob de gru sau mai mare, cu mucoasa de acoperire rosiatic. Tratamentul Excizia granulomului prin microchirurgie laringian. E. Chistele laringiene Chistele laringiene pot fi congenitale si dobndite. Se pot localiza la nivelul corzilor vocale (55%), benzilor ventriculare (25%) sau la epiglot (25%). Chistele congenitale sunt rare si pot fi localizate la benzile ventriculare sau pliurile ariepiglotice. Incizia sau excizia chistului este tratamentul de electie.
Chistele de retentie si au originea n obstructia glandelor salivare seromucoase Diagnosticul se pune prin laringoscopie. Tratamentul const din excizia chistului de dimensiuni mici, localizat pe corzile vocale si marsupializare la cele voluminoase.

156 5.6.3.TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI Dintre tumorile maligne, cancerul laringian este cel mai important. El reprezint 13% din toate tumorile organismului. Incidenta Incidenta cancerului laringian este usor variabil n diferite zone geografice ale globului, precum si la diferite rase umane. n Brazilia, India, Franta etc., este n jur de 10/100.000 de locuitori si sub 2/100.000 n Norvegia, Suedia, Japonia etc. Populatia de culoare din SUA prezint o incident mai mare fat de populatia caucazian din aceeasi zon geografic. Incidenta este mai mare la brbati comparativ cu femeile, variind de la 6:1 la 32:1. Un rol important n etiologia cancerului laringian l are asocierea fumatului cu alcoolul. Incidenta cancerului laringian este maxim n decadele a sasea si a saptea de viat, dar el poate fi ntlnit si la vrste mult mai tinere. n literatura de specialitate au fost comunicate si cazuri sub 20 de ani. n general, incidenta creste cu vrsta. Cel mai frecvent apare la nivelul glotei si mult mai rar n regiunea subglotic. n unele statistici, incidenta cancerului supraglotic este superpozabil cu incidenta cancerului glotic. Etiologie Cauza cancerului laringian nu este cunoscut. Sunt incriminati o

134

serie de factori (predomin la brbati, predilectie rasial, mai frecvent n mediul urban, fumatul n asociere cu alcoolul), dieta, laringitele cronice, factorii de mediu, asbestul, iradierea terapeutic, factori genetici etc. Simptomatologie Disfonia progresiv (rguseala) apare de la debut n cancerul glotic, este progresiv, nu are tendint de retrocedare spontan sau la tratament simptomatic. n cancerele supraglotice sau subglotice apare tardiv, o dat cu extensia secundar a tumorii la corzile vocale. Dispneea si stridorul apar tardiv. Cancerul subglotic se poate manifesta numai prin dispnee, afectiunea fiind frecvent confundat cu o afectiune pulmonar cronic. Durerea este necaracteristic, apare tardiv prin extensia tumorii n profunzime; n cancerele supraglotice si marginale poate apare de la debut, putnd iradia n ureche. Disfagia este tardiv, are un prognostic grav, indicnd invazia secundar a faringelui. Tumefactia cervical, median sau lateral semnific fie exterio 157 rizarea tumorii laringiene (semn grav), fie o adenopatie metastatic. Tusea iritativ si hemoragia moderat sau grav se ntlnesc n tumorile avansate si marginale. Fetorul si scderea n greutate sunt semne tardive. Diagnosticul Diagnosticul pozitiv al cancerului laringian se face dup urmtoarea schem: 1. Anamnez 2. Examenul laringelui 3. Examenul gtului 4. Examenul general 5. Radiologia 6. Investigatii clinice 7. Examen histologic 1. Anamneza Anamneza este un examen clinic deosebit de important si util n diagnosticul cancerului laringian. Ea trebuie fcut cu atentie la toti bolnavii, dar mai ales la cei cu tumori supraglotice sau subglotice, la care semnele de debut pot fi minime sau necaracteristice. Anamneza este important si pentru prognostic, o tumor laringian masiv, cu istoric scurt, are un prognostic grav,pe cnd o tumor mic,cu o istorie veche, are un prognostic favorabil. 2. Examenul laringelui Examenul obisnuit se face prin laringoscopie indirect cu oglinda laringian. Cancerul laringian se poate prezenta local printr-o varietate de aspecte, n functie de mrimea si localizarea tumorii primare. La debut,

135

tumora localizat pe coarda sau corzile vocale poate avea aspect exofitic sau ulcerativ, coarda vocal fiind rosie, tumefiat, neregulat sau leucoplazic, vocea fiind rgusit. La nivelul etajului supraglotic poate apare ca o tumefactie rosie sau ulcerat, subglotic poate apare ca o tumefactie asimetric, cu mucoasa de acoperire neregulat sau ulce-rat. Tumorile dezvoltate initial pe fata posterioar a epiglotei si ventriculul laringian sunt greu de vizualizat la laringoscopie indirect. La laringoscopie trebuie apreciat mobilitatea corzilor vocale, reducerea sau absenta mobilittii este dat de invazia profund a tumorii laringiene, semnificnd un prognostic mai grav. La laringoscopia indirect cu oglinda laringian, la toti bolnavii cu cancer laringian trebuie efectuat si laringoscopia flexibil, metod modern de investigatie endoscopic, care permite aprecierea de ansamblu a tumorii laringiene, extensia locoregional, precum si mobilitatea corzilor vocale, investigatia fcndu-se sub anestezie 158 local. Toti bolnavii cu cancer laringian trebuie examinati si prin laringoscopie direct, care permite efectuarea biopsiei tumorale, aprecierea extensiei si, eventual, efectuarea microchirurgiei laringiene, inclusiv cu Laser CO2. Laringoscopia direct se face n anestezie general si cu microscop chirurgical. 3. Examenul regiunii cervicale Toti bolnavii cu cancer laringian trebuie examinati atent si ntotdeauna, la nivelul regiunii cervicale, prin inspectie si palpare. Scopul examenului este de a decela exteriorizarea tumorii laringiene prin extensie local si de a decela prezenta sau absenta metastazelor ganglionare. Cancerele cu localizare glotic metastazeaz rar si atunci numai tardiv, metastazele ganglionare cervicale sunt frecvent ntlnite n cancerele supra glotice si subglotice. Examenul ariilor ganglionare trebuie sa includ numrul ganglionilor, mobilitatea si aria ganglionar interesat. Incidenta metastazelor ganglionare n cancerul laringian Birmingham, (1996) Nr. cazuri Metastaze ganglionare Supraglotic 598 38,8 % Glotic 1394 4,8 % Subglotic 7 13,0 % 4. Examenul general trebuie fcut la toti bolnavii cu cancer

136

laringian, pentru a decela eventualele metastaze hepatice, pulmonare, osoase etc. Examenul general este necesar si n vederea unui tratament chirurgical, iradiere sau chimioterapie. 5. Examenul radiologic Radiografia toracic este cea mai important, att pentru decelarea metastazelor pulmonare, ct si pentru evidentierea altor afectiuni pulmonare cronice asociate. Trebuie fcut si examenul radiologic al laringelui, inclusiv TC la cazurile selectate, pentru a aprecia extensia local a tumorii laringiene. 6. Investiga tiile clinice trebuie efectuate la toti bolnavii si constau n hemoleucogram, probe hepatice, investigatii renale, glicemie, electrocardiogram etc. 159 7. Examenul histopatologic este obligatoriu la toti bolnavii, pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Biopsia se face sub anestezie general, prin laringoscopie direct, cu microscop chirur-gical, care permite si o evaluare corect a tumorii laringiene. Biopsia laringian este important pentru: a) stabilirea diagnosticului de malignitate; b) identificarea tipului de tumor (carcinomul squamocelular este cel mai frecvent); c) stabilirea gradului de diferentiere tumoral (factor important de prognostic). O serie de afectiuni patologice pot fi confundate cu cancerul laringian, dintre acestea enumerm: laringitele cronice, tuberculoza, sifilisul si unele tumori benigne. Majoritatea tumorilor maligne, dezvoltate la nivelul laringelui, sunt epitelioame, dintre acestea, carcinomul squamocelular este cel mai frecvent. Alte tumori maligne, precum sarcoamele, sunt exceptionale, sub 1% din toate cazurile. n 1973, Jakobsson a introdus, ca factor de malignitate, gradientul tumoral, care const n polimorfismul tumoral, modul de invazie si scorul total de malignitate, fiind considerat cel mai important factor predictiv la pacientii cu cancer laringian. O varietate distinct de carcinom squamocelular o reprezint carcinomul verucos. Cei mai importanti factori care determin directia si extensia tumorii o reprezint barierele anatomice ale laringelui. 1. Cancerul glotic Corzile vocale sunt acoperite de un epiteliu squamos si prezint o retea limfatic foarte redus. Glota este reprezentat de cele dou corzi

137

vocale si comisura anterioar. Cancerul laringian se dezvolt cu predilectie la nivelul comisurii anterioare si, n general, respect comisura posterioar. Comisura anterioar prezint anumite particularitti anatomice care o fac penetrabil, la cancerul laringian, nc din stadiile incipiente. La acest nivel exist un strat foarte subtire submucos si tendonul corzii vocale, care se inser pe cartilajul tiroid, permitnd invazia cartilaginoas precoce. Portiunea mijlocie a corzii vocale este cel mai frecvent afectat de cancerul laringian. De aici, tumora se extinde la comisura anterioar si subglotic. Ulterior, tumora se exteriorizeaz, prin membrana cricotiroidian, extralaringian. Tumora glotic infiltreaz muschiul vocal, reducnd sau 160 imobiliznd coarda vocal. n stadiile avansate, tumora se extinde posterior la aritenoizi si lateral la sinusurile piriforme. 2. Cancerul supraglotic Cancerul supraglotic se dezvolt la nivelul vestibulului laringian, reprezentat de fata laringian a epiglotei, versantul intern al pliului ariepiglotic si benzile ventriculare. Vestibulul laringian este o regiune anatomic cu bogat retea limfatic. Cancerele care se dezvolt la acest nivel pot fi exofitice (vegetante) sau infiltrative. Tumorile exofitice, n general, nu se extind la regiunea glotic si numai rar invadeaz cartilajul tiroid. Tumorile ulcerative se extind sub comisura anterioar si infiltreaz frecvent cartilajul tiroid. Aceste observatii sunt deosebit de importante n selectia pacientilor pentru laringectomiile orizontale supraglotice. Tumorile supraglotice se extind frecvent la spatiul preepiglotic, prin eroziune cartilaginoas. Invazia spatiului preepiglotic se ntlneste la aproximativ 40% din toti pacientii cu cancer supraglotic si la 70% din toate tumorile de epiglot. Superior, cancerul supraglotic se poate extinde la valecule si baza limbii, posterior la aritenoizi. Sinusul piriform este interesat prin extensie superficial sau prin invazie profund. 3. Cancerul subglotic Cancerul subglotic se dezvolt pe mucoasa circumscris de cartilajul cricoid, sub corzile vocale. Aceast regiune, ca si regiunea supraglotic, prezint o bogat retea limfatic. Din fericire, localizarea primar a cancerului n aceast regiune este mult mai rar ntlnit n clinic, n jur de 35% din cazuri. Tumora se dezvolt circumferential, producnd stridor inspirator si tardiv, disfonie. Tumora subglotic se poate extinde anterior prin membrana cricotiroidian, posterior la articulatia cricoaritenoidian si

138

inferior la cartilajele traheale. Metastazele ganglionare Regiunea supraglotic si subglotic, fiind bogate n limfatice, prezint o incident crescut a metastazelor ganglionare fat de regiunea glotic, unde metastazele ganglionare sunt rar ntlnite si numai n stadiile avansate. 161 Incidenta metastazelor ganglionare n cancerele supraglotice variaz ntre 40 si 70% din cazuri, fat de cancerele glotice unde sunt de numai 5 10% din cazuri. Incidenta metastazelor ganglionare este si n functie de volumul tumorii primare, n T1 supraglotic fiind de 1520% fat de T3T4, cnd ajung la peste 50% din cazuri. Metastazele la distant n general, metastazele la distant, concomitent cu tratamentul tumorii primare, sunt destul de reduse n cancerul de laringe.n literatura de specialitate, aceste metastaze la distant sunt evaluate la aproximativ 10% din pacienti, plmnul fiind cel mai frecvent interesat (7%). Cele mai metastazante tumori sunt carcinoamele slab diferentiate. Tratament Aproape toate cancerele laringiene pot beneficia de tratament. Acesta poate fi radical sau paleativ. Chiar dac tumora laringian este extins, trebuie fcut tratament energic pentru ameliorarea simptomelor clinice, de exemplu, a stridorului laringian grav, prin traheotomie. Tratamentul cancerului laringian trebuie ncadrat n urmtoarea schem: 1. Fr tratament 2. Paleativ a. ameliorarea durerii b. traheotomie c. alte tratamente chirurgicale d. radioterapie e. chemoterapie 3. Curativ (radical) a. radioterapie b. chirurgie c. chimioterapie d. recuperare 1. Fr tratament n general este vorba de bolnavi cu cancer laringian care au, concomitent, si alte afectiuni grave din cauza crora decedeaz. n aceast categorie se ncadreaz aproximativ 78% din cazuri. 162

139

2. Tratament paleativ Scopul tratamentului paleativ este ameliorarea simptomelor clinice, pe care le prezint bolnavul cu cancer laringian, n special n stadii avansate de evolutie. 3. Tratamentul curativ (radical) Tratamentul curativ include chirurgia, iradierea si chemo-terapia. Primele dou se pot efectua singular sau n combinatie. Radioterapia Radioterapia cu efect curativ se poate aplica la toate cazurile, ns rezultatele terapeutice sunt nesatisfctoare n stadiile avansate. Se recomand, mai ales atunci cnd se intentioneaz conservarea functiei laringiene (fonatiei), la profesionisti vocali sau atunci cnd chirurgia este contraindicat sau refuzat de pacient. Iradierea poate fi probat si la cazurile avnd curabilitate incert, chirurgia rmnnd ca tratament de rezerv. Practic, radioterapia poate fi utilizat la toti pacientii cu cancer laringian. Exist si situatii rare cnd aceasta este contraindicat, ca, de exemplu, n pericondrita activ prin eroziunea structurilor cartilaginoase. Chirurgia Tratamentul chirurgical n cancerul de laringe este cel mai eficient, att din punct de vedere oncologic, ct si functional, atunci cnd se efectueaz n stadii incipiente. Actualmente exist o varietate foarte larg de tehnici chirurgicale. Buck, n SUA, a efectuat, cu succes, n anul 1853, prima laringectomie partial prin laringofisur. n anul 1873, la Viena, Billroth a efectuat prima laringectomie total. Mortalitatea dup operatiile laringiene majore este sub 1% din cazuri. Cele mai frecvente interventii chirurgicale utilizate n tratamentul cancerului laringian sunt urmtoarele: 1. Laringectomia partial vertical a. cordectomia b. laringectomia frontal anterioar c. laringectomia partial lateral d. laringectomia frontolateral e. laringectomia frontolateral extins 2. Laringectomia partial orizontal a. epiglotectomia b. laringectomia orizontal supraglotic 163 c. laringectomia orizontal supraglotic extins 3. Rezectia total a. laringectomia total simpl b. laringectomia total cu faringectomie partial sau glosectomie partial Microchirurgia endoscopic cu Laser CO2 n tratamentul

140

cancerului laringian Laserul CO2 poate fi utilizat cu succes n tratamentul cancerului laringian, att cel cu localizare glotic, ct si cel supraglotic. Rezultatele terapeutice sunt foarte bune n stadiile incipiente. Chirurgia cu Laser CO2 necesit un instrumentar adecvat: Laser cu CO2, microscop chirurgical, instrumentar de microchirurgie laringian, anestezie general si o echip de chirurgi laringieni, antrenati n acest domeniu. La ora actual, microchirurgia cu Laser CO2 se practic de rutin pe plan mondial, inclusiv n Clinica O.R.L. din Timisoara. Din cazuistica clinicii, mentionm c, la un numr de 104 pacienti cu cancer glotic, s-a efectuat interventie cu Laser CO2. Nici un bolnav nu a prezentat adenopatie laterocervical evidentiabil prin examen clinic si ecografie cervical. La nici unul dintre bolnavi nu a fost necesar traheotomia, iar externarea pacientilor s-a efectuat dup 48 de ore de la operatie. Pacientii au fost urmriti periodic, la 3 ani, rata de recidiv fiind numai de 6% (doar 5 pacienti au prezentat recidiv local). Pe lng neoplasme glotice tratate prin cordectomie s-au operat 25 pacienti cu cancer supraglotic. La acestia s-au practicat 19 laringectomii orizontale supraglotice si 6 epiglotectomii. S-au constatat recidive la 4 pacienti, toti fiind cu tumori n stadiul T2N0. Clasificarea clinic TNM a cancerului laringian T = Tumora primar TX = Tumora primar nu poate fi evaluat T0 = Tumora primar nu se evidentiaz Tis = Carcinom in situ 164 Supraglotic T1 = Tumora limitat la o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian, cu mobilitatea normal a corzii vocale T2 = Tumora intereseaz mai mult de o subdiviziune anatomic a vestibulului laringian sau glotei, cu mobilitatea normal a corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat si/sau interesarea mucoasei retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform sau a spatiului preepiglotic T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale gtului Glotic T1 = Tumora limitat la coarda sau corzile vocale (poate interesa comisura anterioar sau posterioar) cu mobilitate normal T1a = tumora limitat la o coard vocal T1b = tumora intereseaz ambele corzi vocale T2 = tumora extins supra si/sau subglotic si/sau reducerea mobilittii corzii vocale T3 = Tumora limitat la laringe, cu fixarea corzii vocale T4 = Tumora intereseaz cartilajul tiroid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale

141

Subglotic T1 = Tumora limitat subglotic T2 = Tumora extins la coarda, corzile vocale cu mobilitate normal sau redus T3 = Tumora limitat la laringe, cu coarda vocal fixat T4 = Tumora invadeaz cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extins la alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic N1 = ganglion homolateral < 3cm N2 = ganglion homolateral > 3 cm pn la 6 cm N2a = un singur ganglion ipsilateral 6 cm N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul cu diametrul mai mare de 6 cm N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion contralateral 165 M = metastaze la distant M0 = fr metastaze M1 = cu metastaze Gruparea pe stadii Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul I T1 N0 M0 Stadiul II T2 N0 M0 Stadiul III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadiul IV T4N0, N1 M0 Orice T N2, N3 M0 Orice T, orice N, M1 Traheotomia Traheotomia se refer la deschiderea temporar a traheei. Traheostomia, n care traheea este adus la piele si suturat la aceasta, presupune o deschidere permanent a traheei si se practic, obisnuit, dup laringectomia total. Traheotomia este indicat pentru dou grupe de pacienti: a)Pacienti cu obstructie laringian sau deasupra laringelui (mecanic). b)Pacienti fr obstructie mecanic, dar care nu pot elimina secretiile bronsice (obstructie prin secretii bronsice). Traheotomia de electie se mai poate practica la bolnavii cu probleme respiratorii, postoperator, dup operatii majore la nivelul capului si gtului sau interventii pe torace. Traheotomia este indicat, n orice caz, la insuficient respiratorie cu hipoventilatie alveolar cu by-pass al obstructiei cii respiratorii, aspiratia secretiilor bronsice sau pentru respiratie mecanic. Traheotomia, la sugar, trebuie s se fac ntotdeauna dup o preala

142

bil bronhoscopie, intubatie traheal pentru rigidizarea traheei. La copii, disectia prea profund sau lateral de trahee se face usor, cu lezarea nervului recurent, artera carotid comun, pleur sau esofag cervical. 166 Indicatiile traheotomiei A. Obstructia mecanic 1. Tumori de laringe, faringe, traheea superioar si esofag etc. cnd sunt n stadiul avansat edem dup radioterapie tactic, n timpul interventiei chirurgicale 2. Afectiuni inflamatorii ale laringelui, trahee, limb si faringe: epiglotit crupul viral angina Ludwig 3. Malformatii congenitale care produc obstructia laringo-traheal: atrezia sau diafragmul laringian malformatii esotraheale 4. Traumatisme laringiene si traheale: leziuni cartilaginoase si ale tesuturilor moi inhalarea de gaze toxice sau fum 5. Traumatisme maxilofaciale extinse, cu leziuni osoase si ale tesuturilor moi: fracturi tip Le Fort II si III, fracturi multiple hemoragie tactic, n interventii chirurgicale la acest nivel 6. Diplegie recurential 7. Corpi strini traheobronsici 8. Sleep apnea syndrome B. Obstructie prin secretii traheobronsice 1. Secretii stagnate n cile respiratorii sau tuse ineficient: intervetii chirurgicale toracice sau abdominale bronhopneumonie 167 come prin diabet zaharat, uremie, septicemie etc. 2. Hipoventilatie alveolar intoxicatie medicamentoas fracturi costale, emfizem chirurgical paralizie de perete toracic bronhopneumopatii cronice obstructive (emfizem, bronsite cronice,

143

atelectazie, bronsiectazii, astm) encefalite, poliomielit, tetanos, eclampsie, traumatisme craniocerebrale si toracice masive. embolii aeriene sau gazoase etc. 5.7. PARALIZIA DE LARINGE Laringele este inervat prin dou ramuri ale nervului vag, nervul laringian superior si nervul laringian inferior (nervul recurent). Nervul laringian superior se divide extralaringian n dou ramuri: 1. ramura intern inerveaz senzitiv vestibulul laringian; 2. ramura extern (motorie) inerveaz muschiul cricotiroidian. Nervul recurent sau nervul laringian inferior, inerveaz mai toti muschii intrinseci ai laringelui, de aceeasi parte, cu exceptia muschiului cricotiroidian si a muschiului interaritenoidian. Recurentul inerveaz senzitiv regiunea subglotic. Paralizia muschilor laringelui poate s aib cauze centrale sau periferice. n majoritatea cazurilor, 90%, paralizia corzilor vocale se produce prin lezarea periferic a nervilor laringieni. Nervul vag si are originea n nucleul ambiguu, de la acest nivel, impulsurile motorii cltoresc pn la muschii intrinseci ai laringelui, prin nervul vag pn n torace, de unde acest impuls se rentoarce ctre laringe prin nervii recurenti. Recurentul drept nconjoar artera subclavicular, iar recurentul stng nconjoar crosa aortei. Nervii recurenti merg ntre trahee si esofag,avnd strnse relatii cu esofagul, tiroida si ganglionii limfatici mediastinali. Hipertrofia oricreia din aceste structuri produce compresiuni asupra unuia din nervii recurenti, repercutndu-se asupra motilittii corzilor vocale. Clinic, se ntlnesc diferite tipuri de paralizii, n functie de fibrele nervoase interesate n procesele patologice. Paralizia corzilor vocale este cel mai bine descris lund, drept 168 criteriu, pozitia corzii vocale paralizate: median, paramedian, intermediar sau de abductie extern (lateral). n pozitia median, coarda vocal paralizat rmne imobil pe linia median. Aceast pozitie este cea mai frecvent, datorit faptului c fibrele abductorilor sunt mult mai vulnerabile dect cele ale adductorilor. Pozitia intermediar (cadaveric) este ntre adductie si abductie maxim. Pozitia paramedian este ntre pozitia median si pozitia intermediar. Paralizia unilateral de coard vocal n pozitie median, este cea mai frecvent, cea stng este mai frecvent afectat dect cea dreapt, cea afectat ia o pozitie inferioar fat de cea sntoas. Criterii de diagnostic n paraliziile recurentiale:

144

 anamneza si examen clinic atent si competent; inspectia, laringoscopia indirect pentru evaluarea corect a endolaringelui; examenul laringelui prin fibroscopie optic, stroboscopia laringian prin nregistrarea motilittii corzilor vocale. Se poate nregistra si frecventa fundamental a corzilor vocale, aceast metod de examinare se utilizeaz, cu predilectie, n cercetare; se mai poate practica si EMG (electromiografie). Se mai practic o serie de investigatii de laborator si examene paraclinice: analizele curente de snge sau n functie de caz, sumar de urin; radiografii toracice, cervicale, anterioare si de profil; radiografii de baz de craniu, gaur rupt posterioar; bariu pasaj eso-gastric, scintigrafie tiroidian; test de tolerant la glucoz; punctie lombar. Endoscopia este considerat ca ultima etap n evaluarea unei paralizii recurentiale. Endoscopia vizeaz examenul nazofaringelui, pentru a exclude un neoplasm, laringoscopia direct, cu palparea aritenoidului, pentru a diferentia o paralizie de coard vocal de o cordo fixatie prin anchiloza cricoidian, bronhoscopie si esofagoscopie, pentru a exclude un neoplasm, la acest nivel, cu evolutie ocult, chiar dac examenul radiologic de rutin este normal. Evaluarea radiologic a laringelui poate fi util n paralizia corzilor vocale, n acest sens se pot efectua tomografii laringiene, CT etc. 169 5.7.1.Paralizia unilateral Paralizia unilateral de nerv vag sau de nerv recurent se poate produce din urmtoarele cauze: 1. Tumori de gland tiroid, tumori mediastinale sau de esofag; 2. Traumatisme chirurgicale, cel mai frecvent dup tiroidectomii; 3. Compresiuni ale nervului recurent prin hipertrofia atriului stng sau anevrism aortic; 4. Nevrita toxic (alcool, arsenic etc.); 5. Etiologia necunoscut este incriminat la cca 20% din cazuri. Examenul clinic ORL deceleaz urmtoarele aspecte: 1. Afectarea nervului poate fi partial, cu scderea motilittii corzii vocale, sau total, cu paralizia unilateral a corzii vocale; 2. n general, n paralizia unilateral de coard vocal, coarda vocal se fixeaz n pozitie paramedian (paralizie incomplet); 3. Afectarea nervului vag duce la fixarea corzii vocale n pozitie intermediar sau lateral (paralizie complet). n functie de cauz, para lizia poate fi temporar sau permanent.

145

De obicei, rguseala este singurul simptom n paralizia unilate-ral. Acest simptom dispare progresiv prin hiperfunctia corzii vocale sntoase care depseste linia median. Tratamentul poate fi nechirurgical (terapia vocii) sau chirurgical. 1. Tehnica de medializare a corzii vocale: una din primele tehnici de tratare a paraliziei de coard vocal a fost tehnica de medializare a corzii vocale paralizate, prin plasarea unui autogrefon costal ntre cartilajul tiroid si pericondrul intern, n paraliziile de coard n abductie maxim (fixat lateral). 2. Aritenoidopexia. Coarda vocal paralizat n abductie poate fi apropiat pe linia median si tinut n aceast pozitie prin sutura direct (reversul operatiei KING). Acest procedeu se face prin laringectomie supraglotic, cnd corzile vocale sunt paretice sau aritenoidul este sacrificat. 3. Injectia intracordal, de diferite materiale (teflon), a fost utilizat pentru prima dat de ctre Brunings, n 1911. El a utilizat parafina, ns aceasta ducea la fenomen granulomului de parafin, motiv pentru care a fost abandonat. ARNOLD a fost primul care a utilizat teflonul n combinatie cu glicerin, n tratamentul acestui tip de paralizie. Se mai utilizeaz si pasta de teflon. 4. Transpozitia de muschi inervat este cel mai recent procedeu chirurgical, utilizat n paralizia de coard vocal n pozitie intermediar, si a fost 170 propus si utilizat de marele laringolog TUCKER, n 1977. Acest procedeu terapeutic este rezervat pentru pacientii cu paralizie de coard vocal unilateral, care prezint afectarea evident a nervu lui laringian superior si inferior, defect glotic posterior de 34 mm. Interventia se face dup cel putin 6 luni de la instalarea paraliziei. Se utilizeaz muschiul omohioidian. 5.7.2. Paralizia bilateral de abductori Diplegia recurential este cea mai frecvent form de paralizie motorie laringian si din punct de vedere clinic este cea mai important. n cele mai frecvente cazuri este cauzat de chirurgia tiroidian extins, cu lezarea secundar a ambilor nervi recurenti. Paralizia bilateral a abductorilor se manifest prin paralizia ambelor corzi vocale, de obicei n pozitie paramedian. Simptome: Distrugerea sau lezarea ambilor nervi recurenti se nsoteste de disfonie tranzitorie. Vocea slab, de obicei, este prelungit. Tusea este mai putin puternic. Apropierea corzilor vocale pe linia median duce la tulburri respiratorii grave, necesitnd, de urgent, eliberarea cii respiratorii prin

146

traheotomie. Tratament: traheotomia se practic imediat cnd apar dificultti respiratorii. Pe termen lung, tratamentul diplegiei recurentiale necesit lateralizarea unei corzi vocale paralizate, ntr-o pozitie ce permite suprimarea traheotomiei si vocea s nu fie prea mult alterat sau deloc. Lateralizarea cu 5 mm a corzii vocale realizeaz o respiratie adecvat, ns vocea poate fi slab. Lateralizarea cu 4 mm a corzii vocale pare s fie ideal, ns realizarea n practic a acestui deziderat este dificil de realizat. n tratamentul diplegiei recurentiale exist, n general, patru tehnici: 1. Aritenoidectomia endolaringian n anul 1948, THORNELL a fost primul care a descris aritenoidectomia pe cale oral pentru lateralizarea uneia sau ambelor corzi vocale.Tehnica este dificil. Utilizarea microscopului chirurgical si a Laser-ului au usurat aceast tehnic. 2. Aritenoidectomia pe cale extralaringian. Abordul posterior: KING a fost primul care a cutat s mbuntteasc respiratia, cu mentinerea vocii, n diplegiile recurentiale, prin abord laringian extern. Azi se practic tehnica WOODMAN (aritenoidectomia extern). 171 Cu aceast tehnic, succesul decanulrilor variaz ntre 75% si 95% din cazuri. Abordul prin tirotomie: este o tehnic chirurgical preferat de multi chirurgi, la ora actual, n tratamentul diplegiei recurentiale. Aceast tehnic ofer o vizualizare direct microchirurgical a endo-laringelui si plasarea exact a corzii vocale; n caz de aritenoidectomie nu se intervine pe glota fonatorie, pentru a nu prejudicia fonatia. 3. Cordotomia posterioar a efectuata endoscopic cu LASER CO2 (tehnica Kashima) 4. Transpozitia nerv-muschi. Cum s-a artat anterior, tehnica a fost descris de TUCKER. Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele: Prin aceast tehnic se asigur o respiratie adecvat, fr o alterare suplimentar a vocii; Prin reluarea functiei normale ntre 612 luni; Tehnic este mai usor de realizat dect anastomoza nervoas; Indicatia acestei tehnici se face n diplegia recurential cu obstructie respiratorie. Contraindica tii: 1. Traumatisme preexistente sau leziuni ale ansei hipoglosului anterior de marginea anterioar a muschiului omohioidian; 2. Anchiloza cricoaritenoidian. 5.7.3. Paralizia nervului laringian superior Paralizia laringelui superior, de obicei, este secundar tiroidectomiei si laringectomiei supraglotice. Simptomele : vocea mai joas (voalat). Comisura posterioar deviat

147

spre partea paralizat. Este paralizat muschiul cricoidian. Nu este necesar tratament special. 172 CAPITOLUL VI

NEVRALGIILE CRANIOFACIALE
Terminologie : prin nevralgie ntelegem un fenomen dureros,care se instaleaza consecutiv unei iritatii a fibrelor senzitive de pe traiectul unui nerv. Durerea apare nu numai prin iritatia fibrelor nervoase postganglionare, ci si a ganglionului si radacinii nervoase respective. Clasificare - din punct de vedere clinic pot fi : - nevralgii esentiale, caracterizate prin paroxisme dureroase si absenta semnelor clinice obiective; - nevralgii simptomatice, caracterizate printr-un fond dureros permanent. 173 6.1.NEVRALGIA TRIGEMINALA ESENTIALA Sindrom dureros caracterizat prin paroxisme violente, dureri de scurta durata, ce apar pe ntregul teritoriu de inervatie al nervului trigemen sau una din ramurile lui. Incidenta : - apare la vrsta adulta, rar nainte de 30 ani sau dupa 60 ani. - mai frecventa la femei. Simptomatologie : -durere localizata pe nervul maxilar -cumplita, cu caracter fulgurant, asemanatoare senzatiei provocate de o descarcare electrica brutala, lovitura de cutit sau muscatura. -dispare dupa 10-30 sec. 1 minut. -respecta acelasi teritoriu de inervatie senzitiva de la o criza la alta -caracteristic : existenta zonelor trigger, cutanate sau mucoase, a caror atingere declanseaza paroxismul dureros ( sant nazolabial, buza superioara, partea laterala a buzei inferioare, gingii ). Diagnostic diferential : nevralgia trigeminala simptomatica (durere continua si absenta zonelor declansatoare), migrena simpla si sindromul talamic localizat la fata. 6.2. NEVRALGIA TRIGEMINALA

SIMPTOMATICA

Caracteristici : - durere oarecum permanenta, cu persistenta paresteziilor ntre crize - nu exista dect rareori zone declansatoare - tulburari obiective de sensibilitate, anestezie dureroasa n teritoriul de distributie cutanata si mucoasa a nervului trigemen

148

- pareze ale unor nervi cranieni - modificari ale unor structuri endocraniene descoperite la radiografie. Tinnd seama de sediul leziunii, poate fi localizata n fosa cerebrala mijlocie si poate fi : -nevralgie dentara, pe teritoriul nervului maxilar sau mandibular; 174 -nevralgie maxilara prin tumora benigna (osteom) sau maligna (intra sino maxilara); -nevralgie gasseriana (prin meningiom durmerian); -nevralgia ramurii oftalmice a trigemenului (sindrom de apex petros prin meningita bazala, osteita vrfului stncii, pareza a oculomotorului extern, otita cronica), sindrom Gradenigo. Nevralgii trigeminale simptomatice mai pot apare n : angioamele si anevrismele arterei bazilare; sindromul Wallenberg provocat de tromboza arterei cerebeloase postero-inferioare; scleroza n placi; tabes; anemii grave; constipatia cronica; diabet; guta; reumatism; malarie; febra tifoida; saturnism; intoxicatii cu digitala; diferite boli metabolice. 6.3. NEVRALGIA GLOSOFARINGIANA

ESENTIALA

Caracteristic : crize de durere acuta, localizate n regiunea posterioara a limbii, regiunea amigdaliana, peretele posterior al faringelui si ureche. Incidenta : vrsta medie n jur de 50-60 ani -poate dura mai multi ani Patogenia pare a fi legata de circuitul transaxonal. Simptomatologie : -durere cu caracter fulgurant, ca un junghi, lovitura de cutit sau curent electric -durata de 1-2 minute; caracteristic este localizarea durerii la nceputul crizei -zone declansatoare la nivelul amigdalelor si limbii, peretele posterior al faringelui si al conductului auditiv extern -pot exista si semne obiective, modificarea senzatiei gustative pentru amar, hipo sau anestezie velo-faringo-amigdaliana, bradicardie, rar sincopa. Nevralgiile oro-faringiene sunt mai des ntilnite dect cele auriculare, durerea fiind localizata pe ramurile linguala, faringiana si amigdaliana ale glosofaringianului. Diagnostic diferential : nevralgia de trigemen, sindromul Sluder (nevralgia ganglionului sfenopalatin), nevralgia nervului vidian, nevralgia Ramsay-Hunt, crizele dureroase faringiene din tabes. 175 6.4. NEVRALGIA GLOSOFARINGIANA

SIMPTOMATICA

Cauze : tumora a spatiului ponto-cerebelos, tumora amigdaliana sau

149

faringo-laringiana, apofiza stiloida lunga, angine acute, traumatisme, anevrisme ale carotidei primitive, ale arterei maxilare interne, tromboze sino-jugulare, arahnoidita bazala. Sindromul algic stiloidian este un sindrom dureros unilateral, cu otalgie. Simptomatologie : -durere persistenta, unilaterala, cu sediul n loja amigdaliana, polul inferior al amigdalei si n limba (nervul lingual) -durerea e paroxistica, nsotita de oboseala vocala -palparea digitala a stlpului anterior al lojii amigdaliene provoaca durere vie si evidentiaza conturul osos dur al megastiloidei -e necesara confirmarea radiografica. Diagnostic diferential : ulceratie banala neoplazica n santul glosoepiglotic, baza limbii sau sinusul piriform. 6.5. NEVRALGIA GENICULATA ESENTIALA Este nevralgia intermediarului Wrisberg. Caracteristic : paroxisme dureroase cu sediul n profunzimea urechii si cu iradieri n conductul auditiv extern si n mastoida. Etiologia : nca necunoscuta. Diagnostic diferential : nevralgia glosofaringiana, cea a nervului laringian superior si cea geniculata, secundara unui herpes zoster. 6.6. NEVRALGIA NERVULUI LARINGIAN

SUPERIOR
Afectiune rara, grupa de electie fiind femeile de vrsta mijlocie. Etiologie : poate sa apara n cursul unei laringite acute, ca o complicatie a unor viroze gripale sau paragripale, n lupusul tuberculos al epiglotei sau n tuberculoza laringelui. Simptomatologie : 176 -durere la baza limbii, n crize cu caracter fulgurant, ce iradiaza spre ureche -durata de zile sau saptamni. -declansata sau agravata de orice iritatie mecanica a gtului (tuse, vorbire, nghitit, cascat) -punct de plecare situat n sinusul piriform. 6.7. NEVRALGIA OCCIPITALA Nevralgia occipitalului Arnold, occipital mic si auricuar mare. Etiologie : - unii o considera o poliradiculonevrita cervicala -apare cel mai frecvent n diabet si alte boli metabolice, n disendocrinii, n infectii acute respiratorii virale, n gripa, n malarie; -neurofibrozita a muschilor occipitali cauzata de frig, apa rece -determinata de spondilartroza cervicala, morbul Pott suboccipital, siringomielia, radiculita luetica, tabes etc. Simptomatologie : -durere localizata la ceafa, bilateral,cu iradiere n coloana cervicala, vertex, regiunea frontala retroauriculara si mastoidiana

150

-continua, surda, profunda, exacerbata de miscarile capului, n special flectare -la palpare : hiperestezie cutanata occipito-cervicala, noduli durerosi n musculatura subiacenta -coexistenta tulburarilor trofice si tegumentare Diagnostic diferential : sindromul Barre-Lieou (tulburari cohleovestibulare si vizuale si fenomene nevrotice), migrena cervicala (cu simptome vegetative anorexie, greata, varsaturi). 6.8. NEVRALGII FACIALE POSTZOSTERIENE Sindromul algic Ramsay-Hunt (herpesul zoster auricular) se caracterizeaza prin dureri intra si periauriculare, paralizie faciala periferica si eruptie veziculoasa n conductul auditiv extern. Durerea este continua si uneori sub forma de crize paroxistice. Herpesul zoster oftalmic se localizeaza pe ramura oftalmica a trigemenului. Durerea are caracter permanent, localizata supraorbitar si iradiaza n hemicraniul respectiv. Se nsoteste de senzatie de arsura, de 177 eruptie n regiunea fronto-nazala, de edem palpebral, coriza si hipersecretie lacrimala. 6.9. NEVRALGIA SLUDER

(NEVRALGIA GANGLIONULUI SFENO-PALATIN)

Etiopatogenie : - nevralgie prin iritatia ganglionului sfeno-palatin, cauzata de o spina iritativa nazala (deviatie de sept) - se pare mai degraba ca face parte din algiile cu origine vasculara. Simptomatologie : - crize dureroase n jumatatea inferioara a hemifetei si hemicraniului; - exista trei puncte dureroase : unghiul extern al orbitei, baza nasului si un punct retroauricular n regiunea mastoidiana - durere strict unilaterala, n crize de cteva minute pna la 1-3 ore, iradiaza n orbita si arcadele dentare - congestia mucoaselor nazala si oculara, rinoree si obstructie nazala Diagnostic diferential : cu nevralgia trigeminala.

6.10. NEVRALGIA VIDIANA (NEVRALGIA MARELUI NERV PIETROS SUPERFICIAL)

Etiopatogenie : - tulburari vasospastice ale celui de-al treilea segment al arterei maxilare interne. Simptomatologie : -dureri cu caracter paroxistic, unilaterale, localizate n nas, orbita, ureche si jumatatea inferioara a fetei -mai frecventa la femei -crize dureroase mai frecvent n cursul noptii -nu exista zone declansatoare.

151

178 6.11. NEVRALGIA NAZO-CILIARA (SINDROMUL ALGIC CHARLIN) Etiopatogenie : nevralgie ce intereseaza cu precadere nervul supraorbitar, cu etiopatogenie vasculara. Simptomatologie : -dureri hemifaciale sub forma de paroxisme cu durata de 10-15 minute (caracteristic); -mai pronuntate n ochi si orbita, cu hiperemie conjunctivala si rinoree; -durerile iradiaza n jumatatea inferioara a fetei; -se poate complica cu o iridociclita sau o keratita. 6. 12. STIALGIA ( SINDROMUL EAGLE ) Este determinat de elongatia procesului hioid sau calcificarea ligamentului stilohioidian. Pacientul acuza dureri la nivelul lojei amigdaliene sau regiunii cervicale ce iradiaza la regiunea cervicala superioara. Simptomatologia este agravata de deglutitie. Diagnosticul poate fi stabilit prin palpare transorala a procesului stiloid n fosa amigdaliana si radiologic ( radiografie antero-posterioara cu gura deschisa sau laterala a craniului ). Multi pacienti pot prezenta elongatia procesului stiloid dar ramn asimptomatici si nu necesita tratament. Elongatia simptomatica a procesului stilod poate fi excizata prin abord transoral sau cervical.

TRATAMENTUL NEVRALGIILOR

Antialgice : -cel mai eficient e Tegretolul, n 2-3 prize zilnice -difenilhidantoinat de sodium (Fenitoin), dehidroergotamina (Cofedol), sau aspirina, fenilbutazona, Algocalmin, Piafen sau Mialgin. Vitamine : vitamina B1 100mg, vitamina B12 1000mg injectabil, 10-14 zile. Fizioterapie aplicare de curenti diadinamici, ionizari cu xilina, galvanoterapie pe teritoriul nervului afectat. Tratamentul simptomatic : calmante si barbiturice (Hidroxizin, Diazepam, Teperin), la care se asociaza cocainizari cu solutie 2% a bazei limbii, n nevralgia de glosofaringian, bonainizari ale ganglionului sfeno-palatin, 179 infiltratie cu novocaina 2% a hilului amigdalian, a emergentei nervului Arnold, a canalului palatin posterior etc. Alcoolizarile n caz de esec al tratamentelor mentionate sau n caz de persistenta a tulburarilor nevralgice. Pentru trigemen se fac la nivelul ramurilor periferice, la iesirea lor prin orificiile masivului cranio-facial ( gaurile supra si suborbitara, mentoniera, rotunda si ovala), n foramenul jugular, pentru nervul glosofaringian, si n canalul palatin pentru ganglionul sfeno-palatin. Se paote face si alcoolizarea ganglionului Gasser. Intreruperea chirurgicala sau prin termocoagulare a traiectului nervos : neurectomie retrogasseriana sau coagularea ganglionului Gasser, pentru

152

trigemen ; sectionarea nervului glosofaringian pe cale neurochirurgicala, n fosa posterioara ; electrocoagularea sau sectionarea chirurgicala a ganglionului geniculat ; rezectia nervului Arnold etc. 180 CAPITOLUL VII

URECHEA
7.1. MALFORMA TIILE URECHII Cauze : vicii aprute n diferentierea primului si celui de-al doilea arc branhial. Localizare : urechea extern (pavilion si conduct auditiv extern), urechea medie (timpan si casa timpanului) si urechea intern. Malformatii mai frecvent ntlnite n practica clinic curent : anotia (lipsa pavilionului auricular), microtia (pavilion auricular cu dimensiuni mici), de obicei asociat cu poliotia, malformatii ale structurii cartilaginoase sau ale pliurilor pavilionului (macrotia asociat cu urechea n ans), malpozitia pavilionului auricular, atrezia C.A.E., fistule congenitale (coloboma auris), ageneziile de ureche medie. 7.1.1. MALFORMATIILE URECHII EXTERNE -de obicei nu se asociaz cu malformatii ale timpanului, urechii medii sau sistemului osicular. -aceste malformatii pot fi: anomalii de form, de pozitie, de numr. A.Malformatiile pavilionului auricular Urechea n ans -cea mai frecventa malformatie congenitala a urechii externe, cu prejudiciu estetic -uni sau bilaterala -consta n ndeprtarea exagerat a pavilionului auricular de peretele osos al craniului Tratament : corectie chirurgicala (otoplastie) - decolarea si rezectia unei portiuni din pielea de pe fata retroauricular a pavilionului, precum si rezectia cartilaginoas, n functie de necesitate. Alte malformatii ale pavilionului auricular : microtia, macrotia, politia, lobulul bifid, hipertrofia lobulului. Fistulele congenitale (coloboma auris) - traiect fistulos pretragian, uni sau bilateral, orb sau deschis n CAE, care secret permanent sau cu intermitent o substant vscoas 181 Tratament : chirurgical - ablatia complet a traiectului fistulos, pentru a nu recidiva - n caz de suprainfectie - incizie, drenaj local si tratament cu antibiotice pe cale general. B.Malformatiile conductului auditiv extern Atrezia congenital a C.A.E. - moderata sau sever (1/10.000-20.000 indivizi) - atrezii membranoase sau atrezii osoase, mai frecvente 7.1.2. MALFORMATIILE URECHII MEDII

153

Localizari : timpan, lant osicular (anchiloze ntre ciocan si nicoval, fixarea tlpii scritei n fereastra oval sau chiar absenta lantului osicular), ferestre labirintice (obstruri osoase totale sau partiale). Agenezia urechii medii poate fi total sau partial. Tratament - chirurgical (rezolvarea din punct de vedere estetic si functional). 7.1.3. MALFORMATIILE URECHII INTERNE - rare, asociate cu alte malformatii - functional - hipoacuzie de perceptie Investigatii :complexe - teste audiologice si examinri radiologice, CT-scan (pentru a evalua corect casa timpanului, mastoida si canalul facial). 7.1.4. MALFORMATII AURICULARE COMPLEXE -pot cuprinde pavilionul auricular, C.A.E. si urechea medie -prezint urechea intern normal morfofunctional, testele audiologice decelnd hipoacuzie de transmisie. 7.2. OTITELE EXTERNE 7.2.1. OTITA EXTERN DIFUZ ACUT Afectiunea se localizeaz la pavilion, C.A.E. si, uneori, cuprinde si tesuturile periauriculare, cu adenopatii regionale. Etiologie - flora microbian implicata : Stafilococul patogen, piocianic, Proteus, Streptococ, Collibacil). Factori favorizan ti - traumatisme sau macerri locale, leziuni de dermit preexistent (eczem), eczeme constitutionale, reactii alergice locale, dopuri de vat, bolile de piscin, supuratia urechii mijlocii. Simptomatologie : durere local si sensibilitate crescut a urechii externe, ce se exacerbeaz la presiunea pe tragus sau mobilizarea pavilionului auricular. -otoscopia deceleaz congestie si edem local, C.A.E. fiind mai ngust. 182 -daca evolueaza, simptomatologia se accentueaz, creste edemul si congestia, otalgia devine foarte intens, putnd aprea si otoreea purulent -in formele grave de otit extern, fenomenele inflamatorii locale se extind n afara C.A.E., nsotindu-se de celulit si limfadenit. Diagnosticul diferen tial : eczema acut a conductului, furunculul conductului, erizipelul urechii, otita medie supurat acut. Tratament: -antibiotice(Penicilina, Gentamicina) si antiinflamatoare pe cale general si local -toaleta blnd, netraumatizant, a C.A.E., urmat de otopansament cu solutie de alcool salicilic, 3%, sau Hidrocortizon, solutie Castellani; antibiotice local, n special cele cu spectru larg (Neomicin, Polimixin B, Kanamicin, Gentamicin). 7.2.2. OTITA EXTERN DIFUZ CRONIC - este secundar unei otite acute externe, incorect tratat

154

- modificri cronice ireversibile, la nivelul tegumentului C.A.E., fenomene inflamatorii cronice si prurit local. - tratamentul este dificil, chiar gref de tegument. 7.2.3. OTOMICOZA Este o infectie micotic a C.A.E. (Aspergillus niger) , cel mai frecvent secundar unor supuratii auriculare cronice, traumatisme locale, otite externe Simptomatologie : prurit intens n C.A.E., durere, ureche nfundat. Local, aspect caracteristic cu depozite micotice sau un simplu eritem. Tratamentul: toaleta local atent, pentru a ndeprta depozitele micotice -antimicotice local : alcool salicilic, solutie Castellani, Clotrimazol, Exoderil. 7.2.4. ECZEMA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN - inflamatie secundar, produs de secretiile purulente ce se dreneaz si stagneaz n C.A.E., provenite din urechea medie si mastoid Tratament : similar celui din otita extern cronic difuz. 7.2.5. FURUNCULOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN - infectia tegumentului C.A.E.(cel mai frecvent Stafilococi) , provocat de leziuni ale tegumentelor C.A.E. prin grataj Simptomatologie : durere intensa, precoce, spontan sau la atingerea C.A.E. si a pavilionului; hipoacuzie de transmisie si acufene; semne generale : usoar ascensiune febril, alterarea moderat a strii generale, frisoane.. 183 Otoscopia evidentiaz o tumefactie circumscris n jurul unui folicul pilosebaceu, ulterior se constituie burbionul, abcedarea fiind spontan sau prin incizie chirurgical. Tratament: local si general, cu antibiotice (Oxacilin, Eritromicin). -drenaj chirurgical n abcesele profunde, fara rspuns la tratamentul obisnuit. 7.2.6. OTITA EXTERN NECROZANT (MALIGN) - entitate morbid, descris de Chandler, este, de fapt, o osteomielit a osului temporal, cauzat de un germen microbian gram-negativ (cel mai frecvent Pseudomonas aeruginosa). Pacientii prezint simptome de deficient imunologic, aproximativ 80% fiind diabetici. Simptomatologie : otoree, otalgie, hipoacuzie, artrita temporomandibular, disconfort hemifacial. Otoscopia deceleaz secretii muco-purulente n C.A.E., edem local, cu ngustarea conductului, tesut de granulatie la jonctiunea portiunii osoase cu cea cartilaginoas. La examenul clinic se adaug examenul radiologic si biopsia din tesutul de granulatie. Diagnosticul se bazeaz pe prezenta a cel putin trei semne sau simptome:

155

 otit extern persistent; tesut de granulatie n C.A.E.; confirmarea radiologic a leziunilor de osteomielit la nivelul C.A.E., a mastoidei sau la baza craniului; leziuni de nervi cranieni; izolarea bacilului Pseudomonas aeruginosa n secretia otic. Stadializare clinica: stadiul I afectiunea este circumscris la C.A.E.; stadiul II se extinde n afara C.A.E. si intereseaz nervii cranieni; stadiul III apar cointeresri meningoencefalice, prognosticul fiind infaust. Tratamentul local rmne fr rezultat (bolnav cu diabet zaharat). - antibioterapie n dubl asociere, cel putin 68 sptmni (aminoglicozide-Tobramicina- cu o cefalosporin de generatia a treia). - tratamentul chirurgical const n simpla debridare local pn la mastoidectomie simpl sau mastoidectomie extins cu craniectomie. 7.3. PATOLOGIA INFLAMATORIE SI INFEC TIOAS A URECHII MEDII Forme anatomo-clinice : 184 Otite medii acute cu timpan nchis (otita seroas acut, otita barotraumatic si otita cataral sau congestiv). Otite medii acute cu timpan deschis (otita medie supurat acut). Otite medii cronice cu timpan nchis (otita seromucoas cro-nic, otita fibroadeziv). Otite medii cronice cu timpan deschis (otita medie supurat cronic, sechele cicatriciale ale acestora, timpanoscleroza). La originea majorittii covrsitoare a afectiunilor inflamatorii de la nivelul urechii medii se situeaz disfunctia tubar, terenul alergic si deficientele imunologice. Tulburri ale functiei Trompei luiEustachio Disfunctia tubar se ntlneste ntr-o serie de afectiuni nasofaringiene, cum ar fi adenoidita acut si cronic, faringoamigdalitele, rinosinusitele, tumorile nazofaringiene, rinita alergic, polipoza nazal, bolile infectocontagioase etc. 7.3.1. CATARUL TUBOTIMPANIC ACUT (OTITA SEROAS ACUT, OTITA ACUTA CATARALA EXUDATIVA) Apare de obicei pe fondul unui episod inflamator acut de la nivelul rinofaringelui, a nasului si sinusurilor paranazale sau a alergiei. Factori predispozanti : vegetatiile adenoide la copil, rinita hipertrofic sau deviatia septului nazal. Etiopatogenie : disfunctie tubar de

156

diverse cauze presiune negativ n casa timpanului transsudat seros. Simptomatologie : hipoacuzie de transmisie (2030 dB), cu senzatie 185 de ureche nfundat si presiune auricular. Unii pacienti descriu o senzatie de lichid n ureche, lichid care se deplaseaz la miscrile capului. Pot aprea si acufene, de obicei de tonalitate joas, si autofonie. Examenul obiectiv. Otoscopia: timpan mat, retractat, cu mnerul ciocanului orizontalizat si apofiza extern proeminent; reflexul luminos este ntrerupt sau lipseste; nivel lichidian care se modific la miscrile capului; uneori se pot decela bule hidroaerice, mai ales dup insuflatii tubare sau manevra Valsalva. Audiograma tonal liminar arat o hipoacuzie de transmisie, iar probele cu diapazonul sunt modificate n acelasi sens (Weber lateralizat la urechea bolnav, Schwabach prelungit, Rinne negativ). Timpanometria este o metod modern de explorare a urechii medii, important n precizarea diagnosticului. n otita seroas se obtin timpanograme de Tip B, aplatizate sau n form de dom, care semnific o compliant foarte sczut a membranei timpanice cu lichid n cas; sau de Tip C, cu vrful n zona presiunilor negative, semnificnd o compliant pstrat desi redus, dar cu presiune negativ la nivelul urechii medii. Reflexul stapedian nu poate fi pus n evident. Diagnosticul diferen tial: hematotimpanul, otolic-voreea, barotrauma, tumora glomic, alte hipoacuzii de transmisie cu timpan nchis (otoscleroza sau fixarea capului ciocanului). Tratament. Terapia conservatorie: picturi decongestionante nasofaringiene, antihistaminice, corticosteroizi pe cale general, mucolitice si, uneori, antibiotice; insuflatii tubare cu para Polizer si sonda Itard si manevra Valsalva de autoinsuflatie tubar ( evitate nsa n cazul prezentei unor episoade infectioase rinofaringiene acute). Tratamentul chirurgical n cazul unor otite seroase, rezistente la tratament sau persistente datorit unor factori locali, obiectivi. -adenotomia la copiii cu vegetatii adenoide; timpanotomia; plasarea unui tub de dren transtimpanic; ndeprtarea tumorilor benigne rinofaringiene; corectarea deviatiilor de sept nazal . 7.3.2. OTITA MEDIE SEROMUCOAS CRONIC, MUCOTIMPANUL (GLUE EAR) Simptomatologie clinic : hipoacuzie de transmisie de 4050 dB .

157

Examenul obiectiv. Otoscopia : timpan mat, gri-glbui, care bombeaz. n cazul prezentei unei componente inflamatorii se evidenteaz un desen vascular accentuat. Diagnostic. Audiograma tonal liminar si probele cu diapazonul documenteaz hipoacuzia de transmisie. Timpanograma este de Tip B, plat, iar reflexul stapedian lipseste. 186 Tratament la copii : -adenotomie, ndeprtarea vegetatiilor adenoide hiperplazice; timpanotomie, cu aspirarea atent si, pe ct posibil, total a secretiei mucoase; picturi decongestionante nasofaringiene timp de o sptmn, postoperator. -tuburi de dren transtimpanic (indicatii : persistenta otitei seroase mai mult de 12 sptmni; lipsa de rspuns terapeutic dup 4 sptmni de tratament cu antibiotice, decongestionante si antihistaminice; hipoacuzie de transmisie sever; despictur velopalatin). Evolutie: n lipsa unui tratament adecvat pot evolua spre otita fibroadeziv, otit medie supurat cronic, colesteatom, timpanoscleroz. 7.3.3. OTITA FIBROADEZIV Defini tie. Otita cronic fibroadeziv sau otita atelectatic este o inflamatie cronic a urechii medii, caracterizat prin dezvoltarea unor aderente fibroase n casa timpanului. n majoritatea cazurilor evolueaz cu timpan nchis, fiind secundar unor otite seromucoase evolutive. Anatomopatologie. Modificrile histopatologice sunt n functie de stadiul evolutiv al bolii. Stadiul I - exudat seros n casa timpanului ; mucoasa inflamat, cu bogat infiltrat inflamator cronic limfoleuco-citar. Stadiul II ,fibroinflamator - aparitia fibrozei locale, ce se extind si la articulatiile osiculare, muschiul scritei, fereastra oval, timpan etc. Continutul mucos al casei timpanului se cloazoneaz n pungi ale mucoasei. Stadiul III ,fibroadeziv, stadiul evolutiv final; casa timpanului are un volum redus, la otoscopie, timpanul este ngrosat, nfundat, chiar lipit de promontoriu. Lantul osicular este fixat, la examenul cu speculul pneumatic, timpanul fiind imobil. Simptomatologia clinic este dominat de hipoacuzie, care este progresiv si nsotit de acufene, fr ca bolnavul s fi prezentat supuratie

158

auricular. Examen obiectiv. Otoscopia : timpan modificat, ngrosat, retractat, cu triunghiul luminos disprut. Apofiza scurt a ciocanului este proeminent, iar mnerul ciocanului este retractat si orizontalizat. Audiometria pune n evident gradul hipoacuziei, la nceput hipoacuzie de transmisie, apoi mixt, mai accentuat pe frecventele nalte. 187 Diagnosticul diferen tial otoscleroza, de multe ori asociat (uneori diagnosticul de certitudine se pune intraoperator, prin controlul casei timpanului). Tratamentul variaz n functie de stadiul evolutiv; insuflatii tubare, cu para Polizer sau sonda Itard, prin care se pot introduce n casa timpanului diferite substante medicamentoase, n special hidrocortizon. Tratamentul chirurgical vizeaz restabilirea anatomic si functional a urechii medii. 7.3.4. TIMPANOSCLEROZA - afectiune cronic a urechii medii, nesupurativ, urmare n marea majoritate a cazurilor a unei supuratii auriculare. - histopatologic consta intr-o remaniere hialin, mai mult sau mai putin calcificant, a mucoasei casei timpanului. Simptomatologia clinic - hipoacuzie, de transmisie pur sau mixt, n general de peste 50 dB. Otoscopia : n majoritatea cazurilor, perforatia timpanului; depozite calcare si cicatrici atrofe; alteori timpanul este integru, impregnat cu plci calcare albe, cretoase. -leziunile de timpanoscleroz nvelesc si lantul osicular, care apare pietrificat. Tratamentul este chirurgical si const n diverse procedee de timpanoplastie, cu nchiderea perforatiei timpanale, eliberarea membranei timpanice si a oscioarelor de aderente si plci calcare si reconstructia unui lant osicular mobil, functional. 7.3.5. OTITA BAROTRAUMATIC Aceast afectiune apare la profesionistii care lucreaz n conditii deosebite, cu variatii mari de presiune (aviatori, chesonieri, scafandrii). Simptomatologia clinic : hipoacuzie de transmisie uni- sau bilateral, acufene pulsatile, senzatie de presiune auricular si, uneori, otalgie si chiar vertij. Otoscopic: timpan retractat, injectat, cu congestie radiar si pe mnerul ciocanului. Timpanograma este de Tip B, plat, sau de Tip C, deviat n zona presiunilor negative. Tratament : picturi decongestionante nazale, antibiotice, hidrocortizon; insuflatii tubare cu para Polizer si sonda Itard, manevra Valsalva. n cazul n care boala nu cedeaz la tratament conservator se practic timpanotomie , aspirarea cu grij a secretiilor si eventual plasarea unui tub de dren transtimpanic.

159

188 7.3.6. OTITA MEDIE CONGESTIV ACUT -foarte frecvent ntlnit att la adult, ct si la copii, secundar unor adenoidite acute, viroze respiratorii, corize acute, stri gripale. -debut: otalgie si hipoacuzie. -la otoscopie: congestie difuz sau localizat n epitimpan si de-a lungul mnerului ciocanului. Tratamentul: decongestionante si dezinfectante nazofaringiene, antibiotice, antalgice si cldur local. 7.3.7. OTITA MEDIE SUPURAT ACUT Defini tie. Otita medie supurat acut sau otita acut cu timpan nchis reprezint localizarea unui proces supurativ acut n urechea medie (abces cald). Etiologie :microbian (Streptococcus pneumonie, Haemophilus influenzae, Streptococcus grup A, Branhamella catarhalis si Staphilococcus aureus). Cauzele favorizante: sunt locale (adenoiditele acute, amigdalitele acute, sinusitele acute, tumorile nazofaringiene etc.) si generale (virozele respiratorii, bolile infectocontagioase, alergia nazosinusal, imunitatea deficitar etc.). -in majoritatea cazurilor, infectia se propag la urechea medie, prin tromp (80%), restul pe cale hematogen (rar, in septicemii si unele boli infectocontagioase) sau extern (perforatii preexistente ale timpanului). .Simptomatologia clinic a otitei medii supurate acute este diferit, n functie de stadiu sau faza evolutiv. n prima faz, de otit cataral sau congestiv : otalgie, la nceput intermitent, apoi permanent si hipoacuzie moderat. La otoscopie : congestie a timpanului difuz sau localizat n epitimpan si de-a lungul mnerului ciocanului. Poate fi afectat si starea general, cu subfebrilitti, paloare, vertij etc. n faza a doua de otit colectat sau abces cald (dupa cteva ore sau zile de evolutie) otalgia devine permanent si pulsatil, cu iradiere temporofacial, febr, hipoacuzie si acufene. Timpanul este intens congestionat sau palid, prin anemia local produs de distensia lui, prin puroiul acumulat n casa timpanului. Membrana timpanului poate bomba n totalitate, n sticl de ceasornic, sau numai n cadranele posterioare. Este afectat si starea general a bolnavului, n special dac este copil, febra fiind ridicat, la 3940 C, cu frisoane, insomnie, inapetent si chiar convulsii. Faza a treia de otit supurat perforat este determinat de perforarea spontan a membranei timpanului, prin acumulare de puroi n cas sau prin timpanotomie. Dup perforarea timpanului, durerea 189 retrocedeaz rapid, iar simptomatologia general se amelioreaz evident. Otoscopia evidentiaz o otoree purulent, care se evacueaz din casa timpanului, n mod pulsatil, dac perforatia este mic. Dac drenajul este

160

ineficient, este necesar lrgirea perforatiei. Ultima faz este de vindecare sau de rezolutie ( n mod obisnuit sub un tratament corect, n caz contrar, boala putnd evolua spre cronicizare). Otoreea cedeaz dup 710 zile de la debut, nchiderea perforatiei dureaz 1015 zile, iar auzul revine la normal mai tardiv, dup 34 sptmni. Complicatiile datorate unui tratament incorect, a deficientelor imunitare, a vrstei bolnavului si din cauza virulentei accentuate a germenilor microbieni, sunt : mastoidita acut, abcesele subperiostale, labirintitele acute si complicatiile endocraniene. Tratament scopul e reducerea durerii si a febrei. Recomandat este tratamentul oral, cu Amoxicilin sau Eritromicin (40 mg pe kg corp si zi), timp de 710 zile. Timpanotomia - n cazul bombrii timpanului. Indicatiile timpanotomiei sunt urmtoarele: lipsa de rspuns la tratament corect administrat, febr si durere persistent si dup 48 de ore de la nceperea tratamentului. pacienti cu deficit imunologic sau tratati cu imunosupresoare sau corticosteroizi. la nou-nscut sub 6 sptmni. Forme clinice. Otita gripal se ntlneste n timpul epidemiilor de grip, debutul fiind brusc, cu otalgie, febr ridicat si evolutie rapid. Simptomatologia este asemntoare cu cea a otitei medii supurate acute banale. Frecvent, se ntlneste miringita acut flictenular sau hemoragic. Aceasta se caracterizeaz prin aparitia de flictene hemoragice sub epiteliul timpanului si pe tegumentul conductului auditiv extern. Simptomatologia este dominat de otalgie si stare general gripal. Timpanul nu perforeaz, iar otoreea lipseste. Uneori, prin spargerea flictenelor, poate aprea o otoragie minim.Tratamentul general este cel obisnuit, 190 iar local se fac pansamente uscate sau cu solutie de hidrocortizon si antibiotice. Evolutia este favorabil spre o vindecare fr urmri. Otitele medii supurate acute din cursul bolilor infectocontagioase sunt, astzi, rare, datorit antibioterapiei. Denumite si otite medii necrotizante acute, ele au o mare tendint spre cronicizare. Formele traumatice sunt secundare perforatiilor traumatice de timpan, prin care se propag germeni microbieni n urechea medie, producnd supuratia acesteia.

161

Forme clinice dup vrst. Majoritatea otitelor medii supurate acute se ntlnesc la copil, 75% nainte de 10 ani si 20% n a doua copilrie. Cei mai frecvent afectati sunt copiii cu vegetatii adenoide si amigdalite cronice. La sugar si copilul mic pot surveni forme cu o evolutie special, mai grav. Astfel, simptomatologia general este zgomotoas, cu febr mare, vrsturi, tulburri de alimentatie si de somn, semne de iritatie meningeal si cerebral. Pe acest fond, semnele locale pot fi relativ discrete. Cu ct copilul este mai mic, cu att mai pronuntat este simptomatologia general si mai discrete semnele locale (simptomele gastrointestinale pot fi pe prim plan). La aceste forme, timpanotomia trebuie fcut ct mai repede. Uneori, n functie de simptomatologia clinic, este necesar antrotomia, n anestezie general. Evolutia poate fi trenant, cu numeroase recderi si reacutizri, care se pot asocia cu bronhopneumonie, tulburri gastrointestinale sau pielonefrit. La adult, otita medie supurat acut este rar, ns, anumite forme clinice, n special cele cu pneumococ, pot da complicatii endocraniene, chiar dac manifestrile clinice au fost reduse. Dac la acestea se adaug diabetul, alergia sau alte afectiuni cronice, gravitatea otitei medii poate fi deosebit. Evolutie, prognostic n general evolutie favorabil, cu caracter autolimitativ si restitutio ad integrum. Exist ns si cazuri care evolueaz spre cronicizare sau spre complicatii extrem de grave. 7.3.8. OTOMASTOIDITA ACUT Defini tie. Otomastoidita acut, denumit si osteoflegmonul mastoidian, este o complicatie a otitei medii supurate acute. La copii, sub 2 ani, se foloseste termenul de otoantrit. Etiologie - cel mai frecvent Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes si Staphilococcus aureus. Infectia se propag de la casa timpanului la mastoid, prin aditus ad antrum, producnd inflamatia mucoasei si a osului. 191 Simptomatologia clinic : -simptomele locale - otalgie cu iradiere mastoidian si n hemi craniu, otalgie continu, spontan sau la palparea si percutia mastoidei. - simptomele generale : febra, anorexia, paloarea fetei etc. Examenul obiectiv : otoscopie - supuratia auricular, prezenta

162

perforatiei, puroiul pulsatil sau, n situatii particulare, absenta otoreei, prin nchiderea perforatiei si exacerbarea simptomatologiei clinice. Hipoacuzia de transmisie se deceleaz clinic, instrumentar (Weber lateralizat la urechea bolnav, Rinne negativ) si audiometric. Radiografia mastoidei, n diferite incidente (Schuller, Chauss III), evidentiaz o voalare a septurilor intercelulare sau distructii lacunare, cu mare valoare diagnostic si terapeutic. Tratament: Tratament local si general cu antibiotice ( se poate vindeca n 1015 zile). Unii autori recomand timpanotomia larg n combinatie cu un tratament sustinut cu antibiotice. Tratamentul chirurgical - mastoidectomia simpl. 7.3.9. OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC Otita medie supurat cronic este o inflamatie cronic supurativ a urechii medii. Anamnestic, supuratia auricular persist mai mult de 3 sau 6 luni. Otita medie supurat cronic este clasificat n mai multe forme anatomoclinice , n functie de cauz, prognostic si tratament: a) Otita medie supurat cronic mucopurulent benign, otoreea tubar sau mezotimpanita. b) Otita medie supurat cronic purulent malign, epitimpanita, otoreea purulent sau propriu-zis (osteitic, polipoas, colesteatomatoas). A. Otita medie supurat cronic mucopurulent sau mezotimpanita Defini tie. Inflamatia cronic a mucoasei de la nivelul urechii medii, fr interesarea osului, cu perforarea central a timpanului, otoree mucopurulent nefetid, hipoacuzie de transmisie si evolutie benign. Etiopatogenez. Factorii care duc la cronicizarea unei otite medii supurate acute sunt multipli: Factori generali vrst tnr, factori alergici, imunitate deficitar. Factori locali infectii rinofaringiene persistente, functie tubar deficitar, mucoasa casei timpanului, constitutional, de proast calitate. 192 Germeni microbieni virulenti, rezistenti la tratament, sau tratament incorect. Caracteristic: leziunile histopatologice sunt localizate la nivelul mucoasei cu lipsa leziunilor osteitice(diferentiere de colesteatom, caracter evolutiv benign ). Simptomatologie clinic. Caracteristic este otoreea cronic recidivant, ntrerupt de episoade de acalmie. Secretiile auriculare sunt mucopurulente, filante, galbenverzui si nefetide. Hipoacuzia este de cele mai multe ori usoar, de transmisie pur (2030 dB). n timp, hipoacuzia poate deveni mixt, prin fenomene de

163

scleroeburnare labirintic sau prin trecerea toxinelor din urechea medie n labirint, pe cale vascular sau a ferestrei rotunde. Durerea de obicei lipseste sau este discret si numai n perioadele de reacutizare. Examenul obiectiv. Otoscopia: secretii mucopurulente la nivelul conductului; tegumentul conductului iritat, cu leziuni de eczem; perforatie centrala de timpan (antero sau posterinferioar, reniform si subtotal, cu timpanul complet erodat, cu exceptia ligamentului fibros a lui Gerlach). Mucoasa casei timpanului este congestionat si uneori hiperplastic, cu granulatii sau chiar mici polipi, dar fr osteit. Radiografiile, dup Schuller si Stenvers : pneumatizare mastoidian deficitar, cu lipsa proceselor de osteoliz. Audiograma: hipoacuzie de transmisie sau, uneori, mixt Diagnosticul diferen tial : otita medie supurat acut n faza postperforativ, perforatia posttraumatic de timpan, otita medie tuberculoas (perforatii multiple), colesteatomul si carcinomul urechii medii. Tratamentul este conservator si chirurgical. Tratamentul conservator : -scop : uscarea urechii. - curtirea periodic a secretiilor din conductul auditiv extern, prin aspiratii sterile - instilatii cu substante dezinfectante, solutii de antibiotice si antiinflamatoare (Cortifenicol, Otosporin, Panotile, Polimixin, Corticosporin). -uneori antibiotice pe cale general -se pot asocia decongestionante nazale si mucolitice. Tratamentul chirurgical: - scop: asanarea focarelor inflamatorii, realizarea unei case a timpanului nchis si mbunttirea functiei auzului prin reconstructia lantului osicular. Toate acestea se realizeaz prin diferite 193 procedee de timpanoplastie , cu ndepartarea anterioara a eventualelor cauze de obstructie tubara (vegetatii adenoide, deviatie de sept nazal). Evolutie, prognostic - evolutia afectiunii este benign, cu perioade de acalmie ntretiate de pusee de reacutizare a otoreei; fiecare puseu evolutiv poate duce la agravarea modificrilor anatomopatologice. -timpanoplastia, efectuat ct mai devreme, dar pe ct posibil n contextul unor leziuni anatomopatologice stabile si al unei trompe permeabile, are bune sanse de reusit. B. Otita medie supurat cronic propriu-zis colesteatomul Otita medie supurat cronic purulent sau propriu-zis (malign, otoreea purulent sau epitimpanita) este o supuratie auricular grav, leziunile anatomopatologice prezentndu-se sub form de colesteatom, osteit si polipi auriculari.

164

Etiopatogenie . Elementul central al otitei medii supurate cronice purulente este colesteatomul. Colesteatomul : prezenta epiteliului scuamos cheratinizat la nivelul urechii medii sau ale altor zone pneumatizate ale stncii temporalului. - congenital sau dobndit. Colesteatomul congenital - se dezvolt dintr-un rest epitelial de origine embrionar, aprut la nivelul stncii temporale, n spatele unei membrane a timpanului intact. - anatomopatologic este similar formelor dobndite. - de obicei, diagnosticat ntmpltor, printr-o radiografie cranian. - Uneori se poate suprainfecta, manifestndu-se prin supuratie auricular si prin alte semne de suferint otic. Colesteatomul dobndit - apare dup nastere si este cauzat de invazia epiteliului scuamos cheratinizat al conductului auditiv extern la nivelul urechii medii; se constituie din descuamatii epiteliale, bogate n colesterin si acizi grasi, care se adun n interior si prin degradare formeaz o magm purulent, fetid. - prezint o structur 194 caracteristic, fiind format din lamele concentrice, dispuse ca bulbul de ceap si nconjurate de o cmas extern (matricea colesteatomului). Colesteatomul dobndit secundar apare prin ptrunderea epiteliului scuamos al conductului n casa timpanului printr-o perforatie marginal de timpan (perforatii largi, posterosuperioare, cu necroza inelului timpanal). Straturile superficiale, cornoase ale epiteliului se descuameaz la nivelul urechii medii si se dispun concentric, impregnndu-se cu cristale de colesterol. Prin aceast descuamare concentric are loc cresterea colesteatomului, acesta exercitnd, astfel, o presiune continu asupra structurilor osoase nconjurtoare. Desi unele colesteatoame pot exista o perioad lung de timp fr o contaminare bacterian, care s determine otoreea, majoritatea lor constituie un mediu favorabil pentru suprainfectia cu flor polimicrobian dinspre conductul auditiv extern. Aceasta determin aparitia otoreei caracteristice,

165

cu miros putrid. n mod ocazional, epiteliul poate ptrunde la nivelul cavittii timpanice si printr-o perforatie central. Colesteatomul dobndit primar, numit si de retractie atical, este varietatea din ce n ce mai frecvent n ultimii ani. Patogeneza acestui tip de colesteatom este nc subiect de cercetare si controverse. Exist patru teorii principale, n ceea ce priveste dezvoltarea colesteatomului de retractie atical. Acestea sunt: Teoria nvaginrii epitimpanului, descris de Wittmaack, este si cea mai acceptat, astzi, de ctre majoritatea autorilor. Astfel, persistenta unui tesut hiperplastic de tip embrionic, la nivelul aticii, blocheaz aerisirea, 195 ducnd la aparitia unei presiuni negative, localizate la acest nivel. Aceast presiune negativ determin aparitia unui buzunar de retractie la nivelul membranei lui Schrapnell. Acesta creste n timp, acumulnd detritus de cheratin si se transform n colesteatom. Pe parcursul evolutiei, sacul colesteatomatos poate perfora. Teoria proliferrii papilare a stratului germinativ, descris de Lange si Nager. Acestia sustin c celulele bazale ale stratului germinativ devin invazive, n contextul unei inflamatii aticale cronice. Ele ptrund la nivelul submucoasei crend adevrate conuri de tesut epitelial sau microcolesteatoame. Aceste colonii de celule bazale mpreun cu epiteliu scuamos descuamat, ptruns prin discontinuitti ale membrenei bazale, duc la formarea unui colesteatom tipic. Aceast teorie poate explica dezvoltarea unor colesteatoame n spatele unei membrane a lui Schrapnell intacte, care apoi perforeaz dinuntru nspre n afar. Teoria invaziei epiteliale printr-o perforatie atical, propus de Habermann. Aceasta sustine, migrarea epiteliului la nivelul epitimpanului printr-o perforatie preexistent a membranei lui Schrapnell, asemntor unui colesteatom dobndit secundar. Teoria metaplaziei mucoasei, sustinut de Sad, arat c mucoasa urechii medii are potentialul de a se transforma n epiteliu scuamos cheratinizat. Aceast metaplazie a mucoasei ar putea fi declansat de infectii, de inflamatii sau de anumite substante chimice. Totusi, aceast teorie nu pare s joace un rol prea important n geneza colesteatomului uman. Cea mai plauzibil pare s fie teoria buzunarului de retractie atical, ca urmare a presiunii negative din atic. Dac urmrim n timp, la microscop astfel de cazuri, putem observa, uneori, stadiile succesive ale dezvoltrii

166

unui colesteatom. Evolutie: crestere progresiv, cu distructie lent a osului din vecintate - se pot ntlni si polipi auriculari (otita medie supurat cronic, forma polipoas) ce se inser de obicei pe leziunile osteitice din urechea medie Simptomatologie clinic. Simptomatologia otitei medii supurate cronice purulente este discret si se accentueaz n caz de reacutizare. Otoreea - cel mai frecvent simptom ntlnit ( intereseaz durata, frecventa, caracterul si fetiditatea). - otoreea fetid, cu striuri sanguinolente, acompaniat de otalgie si frecvente recidive, denot leziuni semnificative, avansate la nivelul casei timpanului si mastoidei. 196 - perforatia central de timpan cu otoree mucopurulent, care se repet cu ocazia unor infectii rinofaringiene sau prin ptrunderea apei n ureche, denot leziuni limitate la mucoas, ca n mezotimpanit. Hipoacuzia - de transmisie sau mixt. -o hipoacuzie de transmisie pur, ce nu depseste 2030 dB, indic leziuni minime, cu lantul osicular integru; distructia sau fixarea lantului osicular produce clinic hipoacuzii mai mari de 3040 dB. -leziunile osteitice avansate pot determina hipoacuzii cu o marcat component de perceptie, uneori pn la cofoz. Otalgia, in mod obisnuit, este absent sau discret si se accentueaz n timpul episoadelor de reacutizare. -cnd durerea devine sever indic un colesteatom extins, un empiem antral, producerea unei complicatii ca labirintita, abcesul subperiostal sau tromboflebita de sinus lateral. n toate aceste cazuri, interventia chirurgical nu mai trebuie temporizat. Vertijul - minor sau de pozitie -vertijul permanent, accentuat sau cu debut recent, sugereaz o iritatie labirintic sau o fistul labirintic ( recomand interventia chirurgical). Paralizia facial -in majoritatea cazurilor se datoreaz unei compresiuni pe nerv, la care se adaug fenomenele toxice, determinate de colesteatom. - msura de electie: indeprtarea colesteatomului prin interventie chirurgical , descoperirea nervului nefiind necesar ntotdeauna - prognosticul functional nu este ntotdeauna cel mai favorabil. Examenul obiectiv. Otoscopia : otoreea - absent sau minim, fetid si devine abundent n reacutizri.

167

-perforatia timpanului - la nivelul membranei lui Schrapnell (epitimpanit) sau marginal, posterosuperior; uneori exista o distructie total a timpanului, interesnd si ligamentul lui Gerlach (leziuni de osteit parietal). -prin intermediul perforatiei se poate evidentia colesteatomul, de culoare albicioas, care se aspir sub form de lamele sau ca o magm fetid, dac este suprainfectat. -polipul auricular - mic, pe marginea perforatiei, sau obstrueaza perforatia, sau e mare, fibros, sngernd la atingere sau la ncercrile de ablationare; fixat si aderent la leziunile osteitice 197 Examinri preoperatorii. Examenul functiei auzului (probele cu diapazonul, audiograma): hipoacuzie de transmisie sau mixt. Testul fistulei :pentru decelarea unei eventuale fistule labirintice; la aplicarea de presiune n conductul auditiv extern apare, n cazul prezentei unei fistule, nistagmus si vertij de partea canalului semicircular lezat. Examenul radiologic n incidentele Schuller , Chauss III si Stenvers : poate arta zone de liz osoas periantral si la nivel mastoidian, pozitia elementelor anatomice mastoidiene si relatia lor cu colesteatomul. Tomografia computerizat: furnizeaz informatii privind leziunile distructive incipiente, starea lantului osicular, sau prezenta unei fistule a canalului semicircular orizontal. Evaluarea functiei trompei lui Eustachio: important n alegera tehnicii chirurgicale (nchis, deschis). Tratamentul: Tratamentul conservator are valoare auxiliar. Tratamentul chirurgical este optiunea principal (detaliate ulterior, ntr-un capitol separat). Evolutie, prognostic. Colesteatomul netratat este cea mai periculoas form de otit medie supurat cronic. n evolutia lui pot aprea uneori, fr nici un simptom alarmant, n plin perioad de liniste aparent, complicatii dintre cele mai grave, unele chiar cu risc vital: Labirintita; Meningita otogen; Tromboza sinusului lateral cu septicemie; Abcesul epi- si subdural; Abcesul cerebral de lob temporal si abcesul cerebelos; Paralizia

168

facial periferic. Semnele precoce de recunoastere a complicatiilor n colesteatom sunt: persistenta otoreei mai mult de 3 sptmni, cu tratament; recidiva otoreei n primele 2 sptmni dup tratament; 198 n particular, otoree murdar si fetid (semnific distructie osoas); otoree purulent pulsatil poate semnifica deschiderea durei; tesut de granulatie; otalgie localizat; hipoacuzie de perceptie, vertij, letargie, semne faciale (parez). Operat la timp, prognosticul colesteatomului este bun. Totusi, pericolul de recidiv exist. Tratamentul chirurgical al otitei medii supurate cronice Otitele medii supurate cronice se mpart, dup cum am vzut si n capitolele anterioare, n forma benign, numit si otoree tubar, si formele maligne, caracterizate prin prezenta colesteatomului si a proceselor de osteit. Terapia primei forme poate fi conservatorie, tratndu-se puseele acute prin aspiratii repetate si instilatii locale, mai ales cu o suspensie de antibiotic si steroid. nchiderea chirurgical a perforatiei mezotimpanale, la o ureche uscat, este benefic, att datorit prevenirii unor eventuale reinfectii, ct si datorit mbunttirii auzului. Cea de-a doua form a otitelor supurate cronice necesit tratament chirurgical, terapia lor confundndu-se n mare parte cu tratamentul colesteatomului. Fisch numeste principalele teluri ale tratamentului chirurgical al colesteatomului: eradicarea leziunilor; evitarea colesteatomului recurent sau rezidual; formarea unei cavitti uscate si usor de ngrijit; restaurarea aerrii casei timpanice; reconstructia unui mecanism de transmitere a sunetului. Tehnici chirurgicale folosite n tratamentul colesteatomului: Tehnici deschise 1. Mastoidectomia radical clasic. 2. Mastoidectomia radical modificat tehnica Bondy-Jansen. 3. Timpano-mastoidectomia radical cu timpanoplastie. 4. Aticotomia deschis. Tehnici nchise 1. Mastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal si timpano-plastie. 2. Aticotomia nchis. 199 Tehnici cu ntreruperea temporar a cadrului timpanal: 1. Timpanomastoidectomia cu ndeprtarea temporal a cadrului timpanal. 2. Epitimpanotomia osteoplastic descris de Wullstein.

169

3. Timpanomastoidectomia cu pstrarea puntii. Interventiile chirurgicale utilizate n tratamentul colesteatomului pot fi mprtite n dou grupe principale: 1. Tehnici deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal (canal wall down) si 2. Tehnici nchise , cu pstrarea cadrului timpanal (intact canall wall ). 1. Tehnicile deschise, cu ntreruperea cadrului timpanal Principiu: ndeprtarea peretelui postero-superior al conductului, crendu-se o cavitate larg, care corespunde mastoidei, antrului, aditusului si casei timpanului. Aceast cavitate se exteriorizeaz printr-o plastie larg a conductului auditiv extern, devenind usor de examinat si de ngrijit. Avantajele timpanomastoidectomiilor deschise : abord larg, cu o vizibilitate mai bun si posibilitatea de eradicare complet a leziunilor; scderea numrului de recurente sau recidive. Dezavantaje : pierderea conductului auditiv extern cu conditii mai putin favorabile pentru reconstructia aparatului de transmisie al urechii medii, cu un auz postoperator deseori mai slab; inconvenientele unei cavitti deschise (dificulttile la scldat, ngrijirile de lung durat). Mastoidectomia radical clasic (fr timpanoplastie) Principiul: transformarea aticii, antrului, procesului mastoidian, casei timpanului si conductului auditiv extern ntr-o cavitate radical comun, deschis, care va fi controlat si curtit tot restul vietii pacientului. Peretele postero-superior al conductului este ndeprtat iar eminenta facialului, redus n nltime. -indicatiile ei sunt deosebit de reduse. Operatia este indicat n urmtoarele cazuri: 1. la pacientii la care restaurarea functiei auzului nu mai este posibil (hipoacuzii mari, de perceptie); 2. la pacientii la care colesteatomul se asociaz cu complicatii intracraniene, cnd nu se recomand procedee de reconstructie; 3. n cazurile de colesteatom nerezecabil, extins de-a lungul trompei lui Eustachio; 4. n cazurile de fistul cohlear la nivel promontorial, asociat colesteatomului; 200 5. n cazurile de colesteatom sau osteit cronic perilabirintic, acestea neputnd fi ndeprtate n ntregime si necesitnd inspectie si curtire periodic. Mastoidectomia radical modificat (operatia Bondy) - valoare mai mult istoric. -s-a dezvoltat din mastoidectomia radical, adresndu-se cazurilor de colesteatom antro-atical, cu perforatia limitat strict la pars flaccida si cu pars tensa a membranei timpanice intact; majoritatea acestor pacienti au un

170

auz destul de bun. -dup antro-mastoidectomie este ndeprtat peretele postero-superior al conductului; puntea este ridicat cu grij, iar zidul facialului este redus n nltime; se las ns pe loc membrana timpanului si lantul osicular Din mastoidectomia radical modificat s-au dezvoltat diferitele tehnici de timpano-mastoidectomie cu timpanoplastie. Timpano-mastoidectomia radical modificat cu timpano-plastie -tehnica deschis, la care exenterarea complet a tuturor celulelor mastoidiene, cu nivelarea zidului facialului pn la nivelul nervului, este urmat de refacerea casei timpanului, prin grefare cu fascie temporal. Avantaje: abord larg, cu reducerea la minimum a numrului recidivelor; crearea unei cavitti uscate, care se autocurt si permite scldatul; nchiderea casei timpanului prin grefare cu fascie temporal permite columelizarea ulterioar, cu un auz postoperator comparabil cu cel din tehnicile nchise. Aticotomia deschis (Plester) -abordare a colesteatoamelor aticale mari pe cale endaural. -expunerea colesteatomului, cu ndepartarea n totalitate a peretelui lateral al aticii -daca colesteatomul prezint prelungiri nspre aditus ad antrum si antrul mastoidian, acestea trebuie descoperite si disecate cu grij -colesteatomul se extrage mpreun cu nicovala si capul ciocanului. 2. Tehnicile nchise , cu pstrarea cadrului timpanal (intact canal wall) Principiu: ndeprtarea n totalitate a colesteatomului, fr a afecta anatomia conductului auditiv extern , prin abordul combinat, pe cale mastoidian, prin intermediul recesului facialului si pe calea conductului auditiv extern. Timpanomastoidectomia cu pstrarea cadrului timpanal (intact canall wall tympanomastoidectomy) - permite obtinerea postoperator, a unei urechi nchise, un conduct auditiv extern pstrat, cu o membran a timpanului intact 201 Dezavantaje : -riscul mai mare de colesteatom rezidual sau recidivat, fapt care face deseori necesar o a doua interventie, asa-numita second look. -interventie mai dificil din punct de vedere tehnic Abord : retroauricular; se efectueaz o mastoidectomie simpl, cu pstrarea cadrului timpanal. Un timp foarte important al acestei tehnici este timpanotomia posterioar : se creeaz o fereastr, prin ndeprtarea cu freze diamantate, a osului situat ntre portiunea piramidal a nervului facial si coarda timpanului. Se deschide, astfel, recesul facialului, realizndu-se o vizibilitate bun asupra fosetei ovale si a sinusului timpani.

171

Prin timpanoplastie cu fascie temporal sau pericondru tragal sunt nchise eventualele perforatii ale membranei timpanice Aticotomia nchis (Plester) : abordarea colesteatomului pe cale endaural, n contextul unei mastoide foarte putin pneumatizate, dinspre conductul auditiv extern. Timpanoplastie simpl : abordarea pe cale endaural a colesteatoamelor mici, bine delimitate si localizate strict la nivelul mezotimpanului (n principal mici colesteatoame congenitale) Timpanoplastia : interventia microchirurgical de asanare a leziunilor patologice, inflamatorii cronice, de la nivelul urechii medii si de reconstructie a sistemului de transmisie timpanoosicular. -cel mai frecvent n supuratiile auriculare cronice si sechelele acestora. Timpanoplastia se practic fr mastoidectomie, cnd leziunile prezente nu necesit deschiderea si trepanarea mastoidei, sau cu mastoidectomie, cnd eliminarea procesului infectios, prin diverse tehnici de mastoidectomie, este combinat cu refacerea sistemului de transmisie timpanoosicular prin timpanoplastie. Conditii prealabile : rezerva cohlear suficient, trompa lui Eustachio functional, ureche uscat n perioada de liniste sau dup un tratament local si general cu antibiotice, preoperator. Termenul de timpanoplastie a fost folosit pentru prima oar de ctre Wullstein, n 1953; a realizat si o clasificare a diferitelor tehnici de timpanoplastie n 5 tipuri, n functie de leziunile timpanoosiculare existente. Miringoplastia este interventia de reconstructie a membranei timpanice perforate prin grefare, lantul osicular fiind intact si mobil. Timpanoplastia de tip I - asimilat de multi autori cu miringoplastia. 202 - efectuarea de manevre chirurgicale la nivelul conductului auditiv extern, pentru refacerea unor defecte ale membranei timpanice (decolarea de lambouri la nivelul conductului sau frezarea acestuia, n scopul unei mai bune introduceri a grefei; controlul de rutin a lantului osicular). Timpanoplastia de tip II - grefa se aplic direct pe nicoval. - e necesar n distructia ciocanului, dar mai ales dup aticoantrotomii largi sau ndeprtarea peretelui osos posterior al conductului auditiv extern n mastoidectomii - include si diferitele procedee de reconstructie a lantului osicular, prin plasarea unui obiect pe suprastructura intact a scritei (interpozitie de nicoval, protez osicular tip PORP etc.). Timpanoplastia de tip III - aplicarea membranei timpanului sau a grefei direct pe capul scritei.

172

-practicat frecvent n chirurgia colesteatomului, n asociere cu mastoidectomia cu ntreruperea cadrului timpanal. n aceast categorie pot fi incluse si reconstructiile lantului osicular prin plasarea unui oscior sau a protezei osiculare (TORP) direct pe platina mobil a scritei. Timpanoplastia de tip IV - aplicarea membranei timpanice direct pe platina mobil a scritei ; de obicei, n aceste cazuri, suprastructura scritei lipseste. -rezultatele functionale sunt modeste. Timpanoplastia de tip V - n cazul n care platina scritei este fixat. - se poate efectua fenestratia canalului semicircular orizontal, cu aplicarea membranei timpanice la acest nivel (tipul Va) astzi, folosit cu totul exceptional sau se poate efectua stapedectomia (tipul Vb) cu columelizare prin miringovestibulopexie (timpan direct pe fereastra oval), sau prin maleovestibulopexie (legtur ntre ciocan si fereastra oval). Cel mai frecvent, la reconstructia membranei timpanice, se foloseste fascia temporal proprie sau pericondru tragal. Acestea se pot plasa fie n pozitie under lay, pe suprafata intern a resturilor membranei timpanice sau n pozitie over lay, pe fata extern a acestora, dup o prealabil dezepidermizare a lor. n reconstructia lantului osicular sunt folosite tehnici si materiale diverse (oscioarele proprii ale pacientului, modelate cu frez si reintroduse 203 n urechea medie, implantate osiculare din materiale biocompatibile, cum sunt protezele osiculare partiale (PORP) si protezele osiculare partiale (TORP). 7.3.10. OTITE MEDII SPECIFICE Otita medie tuberculoas Defini tie : este o infectie specific a urechii medii, cauzat de bacilul Koch, actualmente fiind extrem de rar. Anatomopatologic se caracterizeaz prin: edem local extensiv si infiltrarea mucoasei casei timpanului cu celule rotunde gigante. numerosi tuberculi care contin celule epiteliale si celule tip Langerhans ulceratii si cazeificare local. Etiologie: ntotdeauna secundar unei tuberculoze pulmonare. -infectia ajunge la urechea medie prin trompa lui Eustechio, dar si pe cale hematogen. Simptomatologie clinic : debut insidios si fr durere. Examenul obiectiv: Otoscopia :perforatia timpanului n pars tensa, se lrgeste progresiv -pot exista perforatii multiple, cu granulatii locale, iar mucoasa casei

173

este palid. Hipoacuzia este n functie de leziunile locale. Diagnosticul : prin cultur si examen histopatologic al mucoasei prelevate din urechea medie si mastoid. Tratamentul se face n colaborare cu medicul specialist ftiziolog. 2. Otita medie luetic - cauzat de Treponema pallidum, este rar la ora actual - manifestarea obisnuit a sifilisului este meningoneurolabirintita, ns, ocazional, se poate manifesta si sub forma unei osteite sau osteoperiostite la nivelul urechii medii. - otoreea este murdar, fetid, la aceasta adugndu-se extinse leziuni distructive mastoidiene. Diagnostic : suspiciune n caz de otoree murdar, fetid, nedureroas, cu hipoacuzie de perceptie ; confirmat de teste de decelare a sifilisului (indentificarea Treponemei pallidum prin examen microscopic direct din leziunea primar sau secundar; teste serologice (Bordet204 Wassermann, testul cu cardiolipin, VDRL); testul de imobilizare a Treponemei pallidum; testul de absorbtie a anticorpilor anti treponema (testul prin fluorescent). Tratamentul local vizeaz ndeprtarea sechestrelor osoase, iar cel general se face cu Penicilin si corticosteroizi. Studii recente au artat c Ampicilina poate atinge nivele mai ridicate n endolimf, comparativ cu Penicilina. Penicilina singur nu poate eradica infectia cu Treponema pallidum de la nivelul osului temporal. Se pare c Penicilina si Ampicilina au acelasi efect favorabil, cnd se asociaz cu doze ridicate de corticosteroizi. 3. Sifilisul congenital tardiv - debut brusc al unei hipoacuzii de perceptie la un adult tnr, n aparent stare de sntate deplin hipoacuzie bilateral; anamneza familial de sifilis pozitiv; evolutie cu pusee de accentuare a hipoacuziei; progres rapid spre leziuni cohleovestibulare accentuate si definitive; simptomele cohleovestibulare pot mima un sindrom Meniere; perioad lung de timp ntre infectia primar si manifestrile otice. sifilisul, att cel congenital, ct si cel dobndit pot duce la hipoacuzie de perceptie. 7.4. COMPLICATIILE SUPURATIVE ALE OTITELOR MEDII Factorii generali care favorizeaz dezvoltarea complicatiilor otitei si otomastoiditei supurate sunt: tipul si virulenta germenilor microbieni, prezenta sau absenta unor boli sistemice cronice (pneumococul tip III -> complicatii intracraniene). mastoid slab pneumatizat , urechi cu frecvente otite recidivante;

174

 insuficient dozaj, o perioad nsuficient de administrare a medicatiei sau o selectie mai putin eficient a antibioticelor Colesteatomul este potential periculos prin capacitatea sa de distructie osoas, acesta favoriznd ntotdeauna extensia infectiei n afara urechii, putnd produce pe lng complicatiile otologice si complicatii intra sau extracraniene. Antibioterapia modern a sczut considerabil complicatiile intracraniene, ns o antibioterapie incomplet altereaz manifestrile clinice ale supuratiei auriculare, ct si ale unei eventuale complicatii. 205 Prezenta unei complicatii depinde si de anumite elemente anatomice, cum ar fi dehiscente preexistente, cale venoas flebitic, osteita progresiv a labirintului. Grupele de vrst cele mai afectate sunt cele cuprinse ntre 1545 de ani. De asemenea, se nregistreaz aproximativ 12,5% din cazuri la copii cu vrsta ntre 514 ani. Frecventa relativ crescut a colesteatomului la copii, dovedeste att promptitudine n stabilirea diagnosticului, ct si evolutia mai rapid a acestei boli la vrsta tnr. Otitele medii produc dou mari categorii de complicatii: Complicatii extracraniene 1. abcesul subperiostal; 2. paralizia facial periferic; 3. labirintita; 4. petrosita. Complicatii intracraniene 1. abcesul extradural; 2. abcesul subdural; 3. abcesul cerebral; 4. tromboza de sinus lateral; 5. meningita otogen. n prezenta unei complicatii meningo-encefalice de origine mastoidian, clinicianul este deseori confruntat, pe de-o parte, cu dificulttile examenului clinic, care trebuie adesea efectuat n urgent, la patul bolnavului, n conditiile unor tehnici de examinare dificile, iar pe de alt parte, cu o simptomatologie general si local, putnd fi revelatoare si, uneori, nseltoare. 7.4.1. COMPLICATII EXTRACRANIENE 1. Abcesul subperiostal -se situeaz pe primul loc. Tipuri anatomo-clinice, functie de localizare : abces retroauricular, abces zigomatic, abces Bezold, abces parafaringian si retrofaringian. 2. Abcesul retroauricular

175

-este cel mai frecvent abces subperiostal, format din puroiul extins prin canaliculele vasculare, n triunghiul suprameatal. -mai frecvent la copii. -tumefactie retroauricular, pavilionul fiind deplasat nainte, napoi si njos. 206 3. Abcesul zigomatic -format din puroi extins n celulele zigomatice. -tumefactie fluctuent deasupra si n fata urechii; poate fi confundat cu o tumefactie parotidian. -rareori puroiul se poate extinde n jos si nainte n fosa mandibular cu deplasarea mandibulei. 4. Abcesul Bezold -produs prin eroziunea osoas de la vrful stncii, puroiul fuznd dea lungul muschiului sternocleidomastoidian -tumefactie n triunghiul posterior al gtului. 5. Abcesul parafaringian si retrofaringian -se produce cel mai frecvent ca o complicatie a unei otomastoidite acute; infectia se propag n aceast regiune prin tromp sau prin fata posterioar sau inferioar a mastoidei. Tratament : mastoidectomie, antibioterapie pe cale general. Abcesul Bezold poate necesita si incizie cervical aditional si drenaj. 6. Paralizia facial periferic - se produce prin extensia infectiei la nivelul facialului, n portiunea sa intratimpanic, prin dehiscente osoase preexistente sau prin distructia canalului osos al nervului. Tratament:- n supuratii auriculare cronice - decomprimarea chirurgical imediat. - n otomastoiditele acute - decompresiunea nervului nu se recomand dect dup ce tratamentul conservator, antibioterapia, timpanotomia larg si corticoterapia au rmas fr rezultat. 7. Labirintitele - cele mai frecvente complicatii produse prin extensia infectiei de la nivelul urechii medii la osul temporal. - difuze sau localizate. n functie de gravitate, se recunosc trei categorii: perilabirintita (fistula labirinticea), labirintitele seroase si labirintitele supurate. a. Perilabirintita (fistula labirinticea) Etiologie accident chirurgical dup mastoidectomie radical; complicatie a colesteatomului auricular. 207 Majoritatea acestor fistule se localizeaz pe canalul semicircular lateral (75%) si mult mai putine la nivelul ferestrei ovale (7%) si promontoriului (4%). Semne clinice nistagmus rotator. -testul fistulei poate fi pozitiv sau negativ; el este pozitiv doar la 2/3 din pacienti.

176

-politomografia antero-posterioar poate evidentia fistula canalului semicircular extern. Tratament. Explorarea chirurgical a labirintului atunci cnd simptomele fistulei sunt evidente. n caz de colesteatom se recomand mare atentie la ndeprtarea matricei de pe canalul semicircular. Dac fistula este prea larg, ndeprtarea matricei este contraindicat din cauza producerii postoperator a surdittii de perceptie. b. Labirintita seroas este o inflamatie difuz a labirintului, fr constituirea puroiului si nu este urmat de hipoacuzie de perceptie permanent sau disfunctie vestibular. Simptomatologie Semne cohleare: acufene intense cu tonalitate nalt, surditate care se instaleaz rapid. Semne vestibulare: vertij cu great si vrsturi. Tratament. La fel cu cel din otita medie supurat acut, constnd din antibioterapie masiv, corticosteroizi. Tratamentul chirurgical se asociaz numai n otomastoidite cronice complicate cu labirintit acut. c. Labirintita supurat este o infectie difuz supurativ intralabirintic. Se asociaz cu hipoacuzie de perceptie definitiv, distructie labirintic. Etiologie extensia direct a puroiului din otomastoidita supurat; extensia infectiei de la o meningit supurat, prin C.A.I., la nivelul labirintului. Simptomatologia : greturi, vrsturi, vertij intens, acufene, hipoacuzie de perceptie si nistagmus. Tratament antibioterapie intens; drenajul labirintului. 8. Petrosita Este inflamatia portiunii pietroase a osului temporal. Se caracterizeaz prin triada simptomatic: Sindromul Gradenigo: otit medie supurat; 208 paralizie de nerv VI; nevralgie trigeminal. 7.4.2. COMPLICATII INTRACRANIENE 1. Abcesul extradural -colectie purulent, localizat ntre tabla intern a cutiei craniene si dura mater. -cea mai frecvent complicatie a unei otomastoidite acute sau cronice reacutizate. -localizare : n fosa cerebral mijlocie sau n fosa cerebeloas. -se ntlneste rar n clinic, datorit antibioterapiei care se utilizeaz precoce si masiv, la copii cu supuratii auriculare.

177

Simptomatologie Semne clinice de compresiune: cefalee unilateral, torpoare, bradicardie si edem papilar. Semnele neurologice de localizare sunt de obicei edificatoare. La aceste semne se asociaz supuratie auricular, otoreea pulsatil, care se accentueaz cu compresiunea jugularei, febr. De obicei, abcesul extradural este descoperit intraoperator. El trebuie bnuit atunci cnd o otomastoidit evolueaz cu cefalee persistent, neobisnuit, cu localizare temporal sau posterioar, la care se adaug unele semne de compresiune intracranian. Scannerul este examenul de certitudine pentru diagnosticul de localizare. Tratamentul este chirurgical. 2. Abcesul subdural -colectie purulent ntre dura mater si arahnoid. -se ntlneste rar n clinic. Simptomele sunt superpozabile cu cele ale abcesul extradural. Tratamentul : chirurgical - drenajul spatiului subdural. 3. Abcesul cerebral -colectie purulent, localizat n tesutul cerebral (cel mai frecvent), cerebelos sau protuberantial. -localizarea cea mai frecventa : n lobul temporal. -cea mai frecvent cauz de deces a otitei medii supurate. Etiologie extensie direct a infectiei de la supuratia auricular, prin dehiscente preexistente 209 emboli septici. Abcesul cerebral evolueaz n mai multe stadii clinice: Stadiul I se manifest cu fenomene de encefalit (febr, cefalee, rigiditate a cefei sau alte semne meningeale). Stadiul II sau perioada latent, nseltoare n care bolnavul este practic asimptomatic. n aceast faz are loc organizarea si extensia abcesului. Acest stadiu se poate ntinde pe mai multe sptmni. Pacientul poate prezenta cefalee, iritabilitate psihic sau letargie. Stadiul III este dominat de sindromul infectios, de hipertensiune intracranian (HIC) si sindromul de localizare (semne neurologice de focar). n acest ultim stadiu, simptomatologia este dominat de cresterea presiunii intracraniene si de semnele secundare compresiunii pe anumiti centrii cerebrali. Simptomatologie Cefalee cel mai constant simptom intens, continu

178

 nu cedeaz la analgetice uzuale Vrsturi n jet, fr legtur cu alimentatia Puls bradicardic Respiratie Cheyne-Stokes Tulburri mentale Convulsii jacksoniene Paralizii oculare Afazie, hemianopsie T.A. crescut Cresterea tensiunii intracraniene se deceleaz prin examenul fundului de ochi. 4. Abcesul cerebelos Simptomatologie -afazie, hipotonie ipsilateral, nistagmus spontan vertical sau variabil, disdiadocochinezie, tremor. supuratie auricular acut sau cronic reacutizat sau colesteatom auricular. Diagnostic de certitudine colaborare cu neurochirurgul, prin efectuarea unor tehnici specifice: punctia lombar; cresterea presiunii L.C.R.; 210 proteinorahie crescut; ventriculografia; angiografia; electroencefalografia; T.C. si punctia cerebral. Complicatii Abcesele cerebrale extinse pot determina hernierea substantei cerebrale prin foramen magnum. Abcesele cerebrale voluminoase intereseaz centrii respiratori, ceea ce poate duce la tulburri grave, cu deces. Ruptura n ventricolul IV, producnd meningita fulminant. 5. Tromboflebita sinusului lateral -complicatie endocranian deosebit de grav, fiind a doua cauz de deces a otitei medii supurate. Etiopatogenie propagarea infectiei de la mastoid la peretele sinusului lateral. descoperirea accidental a sinusului, intraoperator, poate duce, n mod exceptional la o periflebit. Se formeaz la nceput un abces perisinusal, cu leziuni de periflebit, apoi de endoflebit si tromboz endosinusal, trombus care se infecteaz, devine septic si se extinde de-a lungul sinusului proximal si distal. Sinusul lateral se poate obstrua n totalitate, producnd stagnarea retrograd a sngelui venos. De la nivelul trombului scap n circulatia general emboli septici (septicemia otogen), realiznd metastaze septice n diferite organe. Simptomatologia clinic este n functie de stadiul evolutiv al

179

afectiunii. Faza de abces perisinusal: cefaleea si otalgia retroauricular (dominante). Faza de tromboz intramural, apar emboli septici n circulatia general : febr de tip septic, frisoane, ntre crize bolnavul simtindu-se bine. Tromboflebit extinsa la golful jugularei si vena jugular : dureri n regiunea cervical, n special la rotatia gtului, ce poate simula o rigiditate a gtului, ntlnit n meningit. n anumite situatii pot fi afectati si nervii cranieni IX, X, si XI, prin compresiune realizat de trombusul din bulbul jugular.
Bolnavul poate prezenta anemie, edem papilar la fundul de ochi, cresterea presiunii LCR.

211 Diagnostic : pe hemocultura efectuat n plin frison si demonstrarea clinic a obstructiei sinusale prin testul Tobey-Ayer sau Queckenstedt. n timpul punctiei lombare se comprim cu degetul vena jugular n regiunea cervical. n mod normal, aceast manevr creste presiunea LCR, iar n caz de tromboz, aceasta rmne nemodificat. Tratament : ntotdeauna chirurgical. -concomitent se administreaz antibiotice masiv si anticoagulante. -n extensia trombozei, decliv la vena jugular, aceasta trebuie ligaturat. 6. Meningita otogen - cea mai frecvent complicatie endocraniana a otomastoiditelor Sunt descrise dou tipuri de meningit otogen: localizat si generalizat. Etiopatogenie . Dehiscentele osoase congenitale, mai ales la nivelul tegmenului ca si legturile circulatorii, duc infectia otomastoidian la meninge. Simptomatologie -poate debuta brusc, n contextul unei supuratii auriculare cunoscute -cefalee intens, vrsturi, febr. -semnele meningeale clasice: rigiditatea cefei, semnul Kernig pozitiv, delir, stare confuzional, fotofobie. -n formele grave se poate instala coma. Diagnosticul de certitudine: punctia lombar Dup aspectul calitativ al LCR, meningitele pot fi: septice (cnd microbii invadeaz spatiul subarahnoidian) si aseptice (cnd se produce o reactie iritativ fr invazie microbian). Tratament : -medicamentos (antibioterapie masiva si corticoterapie) -chirurgical, prin asanarea focarului infectios otomastoidian. 7.5. OTOSCLEROZA Otoscleroza, otospongioza sau anchiloza stapedovestibular este o cauz frecvent a hipoacuziilor ntlnite n practica otologic.

180

Defini tie. Afectiunea se caracterizeaz printr-o distrofie osoas primar, focal, localizat la capsula labirintic, care determin fixarea scritei si, uneori, degenerescenta cochleei. Aspecte istorice. Termenul de otoscleroz a fost pentru prima oar atribuit de ctre Joseph Toynbee, cu peste 100 de ani n urm, unei 212 afectiuni otice caracterizate prin debut precoce si evolutie progresiv, asociat cu hipoacuzie refractar la tratament si cu modificri patologice la nivelul structurii osului temporal. Anchiloza stapedovestibular a fost descris ns cu mult nainte de ctre Valsalva, n anul 1704, n cadrul unei autopsii. Anatomie patologic -focarul otosclerotic apare printr-un proces de rezorbtie osoas, asemntor inflamatiei, prin care osul encondral avascular si de duritatea fildesului, de la nivelul capsulei labirintice este nlocuit de un os nou spongios, moale si bine vascularizat (otospongioz) = focar otosclerotic activ, imatur -urmeaz un proces de sclerozare care duce la aparitia focarului matur, inactiv, cu o structur osoas mai dens, spatii vasculare reduse si celularitate diminuat (otoscleroz). -focarul otospongiotic activ este acoperit de o mucoas ngrosat, vascular, dnd promontoriului un aspect rozat, congestiv -focarul matur are o culoare alb, ca de calc, n contrast cu restul capsulei labirintice de culoare glbuie. Localizare -cu predilectie la nivelul ferestrei ovale, n portiunea anterioar a articulatiei stapedovestibulare, determinnd anchiloza scritei (8090%) -mult mai rar la nivelul ferestrei rotunde sau poate determina focare de osificare encondral la nivelul altor zone ale cochleei, ducnd la aparitia hipoacuziei neurosenzoriale, ca singur manifestare a bolii. Dimensiune : focarul poate varia de la ctiva milimetri, strict delimitat la aria de predilectie, la un focar extensiv care cuprinde promontoriul si ngusteaz fereastra rotund; uneori intraoperator este ntlnit otoscleroza obliterativ, care umple nisa oval. n aproximativ 50% din cazuri pot aprea dou sau mai multe focare otosclerotice, iar n 7080% din cazuri, boala are o evolutie bilateral. Incidenta - variaz n limite largi, ntre 3 si 10 la 100.000 de adulti albi - fenotipul caucazian este mai frecvent afectat, boala fiind o cauz frecvent a

181

213 hipoacuziei n Europa, Estul mijlociu, SUA, Israel si India - este rar ntlnit n Africa si la rasa galben (1%). - este mai frecvent la femei dect la brbati - poate debuta la orice vrst, ns majoritatea diagnosticelor se pun la vrsta adult. Etiologia - nu este exact cunoscut. -unii o consider de cauz genetic -se consider a fi o boal Paget localizat, datorit asemnrii dintre aceasta si otoscleroz. n ciuda nivelului anormale de calciu si fosfor din plasm, otoscleroza nu poate fi atribuit unei functii anormale a glandelor paratiroide. S-a constatat, de asemenea, o corelatie semnificativ ntre antigenul HLA (human leucocyte histocompatibility antigen) si otoscleroz. Unii consider c otoscleroza este o boal autoimun, fiind, de fapt, o reactie a capsulei labirintice la tesutul cartilaginos (insulele cartilaginoase din capsul). Simptomatologie Hipoacuzia -caracteristic este o hipoacuzie progresiv, cu aparitie insidioas, fr o suferint otic n antecedente. -este la nceput de transmisie si se produce prin anchiloz stapedovestibular (imobilizarea tlpii scritei n fereastra oval) ; pe parcursul evolutiei bolii se poate aduga o component cochlear care s agraveze hipoacuzia. -unii bolnavi nteleg cuvintele mai bine n mediu cu zgomot (tren, tramvai, aglomeratie), fenomen cunoscut sub numele de paraacuzia Willis (interlocutorul bolnavului si intensific instinctiv vorbirea, pentru a nvinge efectul mascant al zgomotului, zgomot care ns pe bolnav nu l deranjeaz aproape deloc) -este influentat de oboseal si se poate agrava, la femei, n timpul unor episoade ale vietii genitale, ca sarcina, alptarea sau perioada menstrual. Acufenele sau zgomotele auriculare - nsotesc frecvent hipoacuzia, sunt de tonalitate joas, rebele la tratament si nevrozeaz bolnavul. Otoscleroza nu este dureroas. Totusi exist cazuri rare care acuz o senzatie de greutate sau presiune la nivelul urechii. Examenul obiectiv. Otoscopia - nu deceleaz modificri patologice semnificative, pata rozat a lui Schwarze fiind inconstant ntlnit (15%). 214 Trompa lui Eustachio este functional. Radiografii mastoidiene tip Schller (lucru nu neaprat necesar) evidentiaz o mastoid foarte bine pneumatizat.

182

Diagnostic pozitiv : pe baza simptomatologiei descrise si a ctorva metode de examinare a functiei auzului si a urechii medii. Audiograma tonal liminar - la nceput hipoacuzie de transmisie pur (75%), care, de-a lungul evolutiei, poate deveni mixt (20%), sau chiar preponderent de perceptie, prin afectarea labirintului de ctre focarul otosclerotic - frecvent, n cadrul unei hipoacuzii de transmisie, apare o scdere discret (1520 dB) a curbei osoase ntre 1000 si 4000 Hz, denumit ancosa Carhart (dispare dup interventia chirurgical). Probele cu diapazonul - triad Bezold de tip transmisie, cu Weberul lateralizat la urechea cea mai hipoacuzic, Schwabachul prelungit si Rinneul negativ - proba Gelle este negativ si precizeaz fixarea platinei stapediene; n ultimul timp, ea tinde s fie nlocuit de ctre decelarea reflexului stapedian. Impedanzaudiometria - foarte important n diagnosticul otosclerozei. Timpanogramele obtinute sunt de tip A, uneori mai joase. Din cauza fixrii scritei, reflexul stapedian lipseste. n unele cazuri, diagnosticul de certitudine este pus intraoperator, prin inspectia casei timpanului si controlul lantului osicular. Diagnosticul diferen tial -cu hipoacuziile de transmisie cu timpan integru : fixarea capului ciocanului, necroza aseptic a apofizei descendente a nicovalei, mici malformatii ale lantului osicular. -luxatiile posttraumatice ale lantului sau fixarea acestuia prin procese adezive sau de timpanoscleroz (anamneza , aspect otoscopic). -tulburri de ventilatie ale casei timpanului: otita seroas, seromucoas, atelectatic ( timpanograma, aspectul local). -sechele postotitice si colesteatom ( istoric de supuratie auricular si aspect otoscopic bine definit). -afectiuni osoase sistemice care evolueaz cu fixarea lantului de oscioare, ca Osteogenezis imperfecta (Sindromul van der Hoeve coloratie albastr a sclerelor si fracturi n antecedente) sau Maladia Paget. Uneori, diagnosticul de certitudine este dificil, stabilindu-se intraoperator prin controlul casei timpanului. 215 Tratament De electie este tratamentul chirurgical. Interventia chirurgical este indicat cnd componenta de transmisie a hipoacuziei este de cel putin 20 dB. Tehnicile chirurgicale, practicate actualmente pe plan mondial sunt Stapedectomia, Stapedectomia partial posterioar si Stapedotomia. Stapedectomia const n extragerea n totalitate a scritei fixate

183

otosclerotic. Fereastra oval se etanseizeaz de obicei cu ven, pericondru sau fascie. nlocuirea scritei se poate efectua cu o protez din srm de otel si tesut conjunctiv sau cu diverse tipuri de pistoane, confectionate din diferite materiale (teflon, platin, otel, aur). n stapedotomie se ndeprteaz doar suprastructura, iar n platina fixat se efectueaz un orificiu cu freza sau cu perforatorul manual (unii chirurgi folosesc si laserul, mai ales cel cu argon). Un piston agtat de apofiza descendent a nicovalei si introdus n orificiu, se misc liber, transmitnd vibratiile sonore. Stapedectomia partial posterioar este o tehnic intermediar ntre primele dou, n care se extrage doar treimea posterioar a platinii. Se opereaz, ntotdeauna prima, urechea cu pierderea cea mai mare de auz. Intervalul dintre prima si a doua interventie trebuie s fie de cel putin un an, pentru a evalua rezultatul si a preveni compromitera auzului la ambele urechi. n cazul singurei urechi functionale se evit operatia, preferndu-se protezarea. Interventia chirurgical, efectuat la timp, poate preveni evolutia bolii spre o hipoacuzie neurosenzorial. Tratamentul conservator are rezultate incerte si se practic n mod exceptional. Se poate administra florur de sodiu (Flurexal, Ossin) n 216 scheme terapeutice de 612 luni, n cazul formelor cu hipoacuzie de perceptie rapid progresiv, sau cu patru luni preoperator la pacientii cu forme severe de otoscleroz activ. Protezarea auditiv nu si are rostul la cazurile operabile. Ea rmne o alternativ la pacientii care nu au beneficiat de un tratament chirurgical eficace, la cei la care operatia este contraindicat sau care o refuz, precum si la cazurile de otoscleroz cohlear. Evolutie si prognostic -neoperat n faza hipoacuziei de transmisie, boala de obicei evolueaz cu agravarea n timp a pierderii de auz, care devine mixt si n final predominant de perceptie. - evolutia este mai rapid si prognosticul functional mai nefavorabil cu ct este mai tnr vrsta la care se manifest -rezultatele interventiei chirurgicale sunt remarcabile - mbunttire semnificativ si pe termen lung a auzului, n 8090% din cazuri; acufenele sunt influentate favorabil, n 80% din cazuri -cazurile de hipoacuzie neurosenzorial, pn la cofoz, instalate postoperator sunt de 1%. 7.6. HIPOACUZIILE DE PERCEPTIE 7.6.1. SURDITATEA PROFESIONAL Surditatea profesional sau traumatismul sonor cronic este determinat de expunerea prelungit la zgomot n timpul muncii, si se traduce clinic prin deficit auditiv si acufene.

184

Defini tie Scderea permanent a pragului auditiv la frecventa de 4000 Hz, cu peste 30 dB, n general simetric si bilateral, fr interesarea frecventelor conversationale, de etiologie profesional. Surditatea profesional reprezint o problem medical si social, incidenta ei crescnd proportional cu dezvoltarea industriei poluante fonic. Etiologie -aparitia unei surditti profesionale depinde de caracterele zgomotului si de factorii individuali care definesc susceptibilitatea individului la zgomot. Factorul etiologic principal este zgomotul profesional, definit ca un complex de sunete cu intensitti, nltimi variate, cu caracteristici diferite, ritmice sau aritmice, produse n timpul exercitrii activittii profesionale. -nocivitatea unui zgomot este direct proportional cu intensitatea lui; cele cu intensitate peste 100 dB sunt net traumatizante; cele mai neplcute 217 sunt zgomotele care cuprind sunete de frecvent nalt (depsind 1000 Hz), chiar dac sunt putin intense. -surditatea se agraveaz progresiv la expunerea ndelungat la zgomot si se stabilizeaz la scoaterea individului din acest mediu. Factorii etiologici favorizanti sunt considerati factorii individuali: -susceptibilitatea individual, vrsta, afectiuni auriculare preexistente. -variatiile de susceptibilitate individual la zgomot pot fi date de : oboseala reflexului acustic, diferente de structur la nivelul urechii medii sau interne, starea functional a sistemului vegetativ. -in ultimul timp se acord atentie reflexului muschiului stapedian care ar proteja urechea mpotriva zgomotului. Durata de expunere, n medie, este considerat 15 ani, dar cu variatii individuale. Locuri de munc, profesiuni expuse: minerit, industria constructoare de masini, ntreprinderi textile, industria alimentar, transporturi, constructii etc. Clinica surdit tii profesionale Se instaleaz progresiv, iar din punct de vedere clinic se consider c exist trei etape: 1. faza de adaptare; 2. faza de latent; 3. faza de surditate manifest. 1. Faza de adaptare -simptomatologie subiectiv caracterizat prin stare de ru general, acufene, astenie, senzatie de ureche nfundat.

185

-examenul audiometric deceleaz o hipoacuzie obiectiv de o parte si de alta a frecventei de 4000 Hz, hipoacuzie ce poate atinge o pierdere de 4050 dB. -caracteristic : hipoacuzia este reversibil, auzul putnd reveni la normal dup cteva ore sau zile, dup scoaterea individului din mediul zgomotos; hipoacuzia reapare la o nou expunere la zgomot; cu timpul, perioada de recuperare devine mai lung si dac bolnavul nu este scos din mediul respectiv, se instaleaz perioada de latent. 2. Faza de latent -instalarea unei hipoacuzii de perceptie permanent, bolnavul sesiznd acest deficit auditiv. Sunt interesate frecventele nalte. -audiometria arat un scotom caracteristic la nivelul frecventei de 4000 Hz si se lrgeste ctre 6000 si 3000 Hz. 218 Hipoacuzia devine n cele din urm manifest clinic, bolnavul aude multumitor vocea normal, dar nu mai percepe vocea soptit, urmreste dificil conversatiile la care particip mai multe persoane. 3. Faza de surditate manifest -faz avansat a hipoacuziei de perceptie, bolnavul sustinnd cu dificultate o conversatie si prezint acufene suprtoare. -audiograma obiectiveaz hipoacuzia de perceptie, care este extins la frecventele nalte si joase. n aceast faz, leziunile sunt ireversibile, surditatea devenind permanent. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe anamnez si examen audiometric. Evolutia - de obicei, progresiv. Surditatea profesional prin zgomot nu ajunge dect n mod exceptional la cofoz. Tratamentul este numai profilactic, tehnic si medical. Profilaxia tehnic msuri tehnico-organizatorice care vizeaz eliminarea surselor de zgomot sau diminuarea intensittii lor. De asemenea, trebuie luate msuri mpotriva propagrii zgomotului, precum si dotarea muncitorilor si purtarea obligatorie de ctre acestia a echipamentului individual de protectie. Profilaxia medical la angajare, muncitorii care vor lucra n mediu cu zgomot vor fi examinati clinic ORL, pentru a depista leziuni preexistente si se vor efectua teste de vulnerabilitate. La cei angajati se fac controale periodice pentru a depista indivizii predispusi la surditate si pentru ai scoate la timp din mediul zgomotos. 7.6.2. PRESBIACUZIA Este un proces de mbtrnire fiziologic a structurilor neurosenzoriale ale urechii interne si a centrilor de integrare auditiv

186

Presbiacuzia este subdivizat din punct de vedere al leziunilor anatomopatologice n patru tipuri: 1. Presbiacuzia senzorial. 2. Presbiacuzia metabolic. 3. Presbiacuzia nervoas. 4. Presbiacuzia mecanic. Presbiacuzia senzorial se caracterizeaz prin leziuni de atrofie a organului nobil al auzului, organul lui Corti, ncepnd cu primul tur de spir (frecventele initial interesate fiind cele nalte). Audiograma are un aspect caracteristic; la nceput sunt afectate frecventele de 7000-8000 Hz, restul frecventelor fiind neafectate. 219 Presbiacuzia metabolic este secundar atrofiei striei vasculare, cu diminuarea productiei de endolimf. Presbiacuzia nervoas se datoreaz alterrii centrilor corticali. Clinic, se caracterizeaz prin discordanta dintre audiometria tonal si audiometria vocal, cu modificri importante. Este secundar proceselor de ateroscleroz cerebral si fenomenelor de lacunarism cerebral. Presbiacuzia mecanic se datoreste leziunilor din canalul cohlear (membrana bazilar, atrofia ligamentului spiral). Acest tip de presbiacuzie se instaleaz n jurul vrstei de 5060 de ani. Este bilateral si nsotit de acufene intense. Tratamentul cu vasodilatatoare, vitamine din grupul B si hormonoterapia produce ameliorri subiective ale auzului. Cnd este afectat auzul social, se recomand protezare auditiv pe cale aerian, cu rezultate excelente. 7.6.3. SURDITATEA BRUSC INSTALAT Hipoacuzia brusc instalat este o hipoacuzie de perceptie ce se instaleaz subit n cteva ore sau zile. De obicei este o surditate de perceptie unilateral. Este o afectiune idiopatic, etiologia si fiziopatologia ei fiind incomplet cunoscute. Reprezint, n primul rnd, o urgent terapeutic si, n al doilea rnd, una diagnostic, deoarece de precocitatea tratamentului depinde eventuala recuperare. Etiopatogenie Teoriile cele mai frecvent incriminate : teoria viral, n care virusul actioneaz asupra organului senzorial si teoria vascular, n care leziunile sunt produse de hipoxie. Factorul viral : un neurotropism viral : virusul varicelozosterian produce neuronit si ganglionit. constituirea unei labirintite endolimfatice : virusul parotiditei

187

epidemice, virusul influentzae si adenovirusurile, rubeola, gripa Factorul vascular : -la 25% din pacienti se constat la debutul afectiunii si o infectie acut de ci aeriene superioare. -cauza cea mai frecvent o constituie spasmul vascular, tromboza, embolia, hemoragia la nivelul urechii interne si coagularea intravascular diseminat. -in factorul vascular se include orice modalitate de ntrerupere a aportului sanguin la cohlee, fie printr-un proces extrinsec vasului, de obicei 220 tumoral, fie intrinsec, aprut pe o cauz predispozant: diabet, arterioscleroz, alergie. Factorul imunologic : n ultimul timp sunt discutii privind incriminarea unui mecanism imunologic de instalare a hipoacuziei, incomplet clarificat. Factori favorizanti si determinanti: schimbri ale factorilor de mediu, altitudinea si modificarea presiunii atmosferice, manifestri alergice, alcoolul, diabetul, ateroscleroza, sarcina, anticonceptionalele, stresul chirurgical, anestezia general, rahianestezia, punctia lombar, diureticele, interventiile chirurgicale pe cord deschis. Diagnostic - examen clinic, examenul auzului, biologic si paraclinic. Anamneza: un episod infectios, puseu hipertensiv, antecedente diabetice, barotraume. Examenul otologic: trebuie s exclud o hipoacuzie de transmisie (otoscopia, probele de auz cu diapazonul si audiometria). Audiograma tonal liminar confirm hipoacuzia de perceptie. Se fac testele audiometrice supraliminare , pentru a putea diferentia o hipoacuzie retrocohlear. Examenul functiei vestibulare: nistagmus, testul Romberg, testul caloric si electronistagmograma. Constantele sanguine si testele de evaluare a timpului de coagu lare peste 40% dintre pacienti prezint o coagulare mai accentuat. Se pot efectua si studii virusologice. La peste 60% dintre pacientii cu infectii virale, hipoacuzia retrocedeaz spontan. Diagnostic diferential Hipoacuzia de perceptie unilateral brusc trebuie diferentiat n primul rnd, de hipoacuzia de transmisie. Dup ce aceast diferentiere a fost fcut, hipoacuzia brusc instalat trebuie deosebit de fistula perilimfatic, neurinomul de acustic, hipoacuzia autoimun (progresiv si bilateral), o serie de boli infectioase infectia cu Borellia. Prognostic individualizat. Factori de prognostic favorabili: vrsta tnr, surditate usoar, absenta simptomelor vestibulare, tratamentul precoce. -n peste 70% din cazuri rezultatele sunt bune, dac exist cel putin

188

un factor de prognostic favorabil. -la 4070% din cazuri se produce o vindecare spontan, fr tratament. Tratament Terapia precede diagnosticul. 221 Tratamentul ambulator : vasodilatatoare n doz masiv, pentru a mbuntti fluxul sanguin cohlear. Tratamentul n spital : repaus la pat, administrarea intravenoas de histamin 3,75 mg n 500 ml ser fiziologic n timp de 30 minute, de trei ori pe zi. -bolnavul trebuie monitorizat, apreciindu-se tensiunea arterial si pulsul, din 5 n 5 minute. Se administreaz Dextran 10%, 500 ml la 12 ore timp de 3 zile si Heparin. Pentru hipoacuzia brusc instalat idiopatic, Meyerhoff recomand urmtoarea schem terapeutic: spitalizare si repaus la pat; Heparin 5000-10000 UI la 12 ore; Dextran cu molecul mic 500 ml la 12 ore; Papaverin 1 fiol la 12 ore. Se recomand adugarea la acest tratament si a corticosteroizilor, diureticelor, dietei hiposodate. n alte centre spitalicesti se mai utilizeaz tratamentul cu CO2 (5% CO2 si 95% oxigen), oxigen hiperbaric, Pentoxifilin. 7.7. SURDOMUTITATEA Surditatea copilului, din nastere sau n primii ani dup nastere, antreneaz o pierdere important de auz, reducnd, totodat, posibilittile acestuia de comunicare cu mediul nconjurtor. Copilul nu-si poate nsusi limbajul articulat si devine surdomut. Surditatea copilului care, fie c survine la nastere, fie n prima copilrie, risc s influenteze profund si grav formarea intelectual si psihologic a acestuia. Cauzele surdittii, la copil, sunt multiple, dup localizarea si momentul aparitiei leziunilor putnd fi surditti de perceptie sau de transmisie, congenitale sau dobndite. 1. Surdit tile ereditare. Reprezint ntre 2030% din surdittile ntlnite la copil, sunt severe si bilaterale. Clinic, se disting dou mari tipuri: surditatea recesiv si dominant. Surditatea recesiv este prezent de la nastere si este grav; nu evolueaz cu vrsta. Surditatea dominant este evolutiv, apare la toate vrstele si se accentueaz progresiv, ntre 3 si 30 de ani. 2. Surdit tile dobndite se mpart n surditti prenatale, neonatale si postnatale. 222

189

Surdittile prenatale se mpart n embriopatii si fetopatii. Cauzele surdittii prenatale sunt multiple: virale (rubeol), toxice (Streptomicin, Talidomid), parazitare (toxoplasmoz), sifilis, cauze endogene (diabet, disgravidii, nefrit). Surdittile neonatale apar n cursul nasterii si pot fi cauzate de traumatismul obstetrical sau icterul nuclear. Surdittile postnatale apar dup nastere la vrste variabile si sunt de cauze multiple, traumatice, toxice, infectioase etc. 3. Surdit tile de transmisie sunt reprezentate de otitele cronice seromucoase si otitele supurate cronice, care pot da surditti de pn la 60 dB. Malformatiile urechii externe si ale urechii medii determin hipoacuziile de la nastere. 7.8. PROTEZAREA AUDITIV Defini tie: sistem electroacustic portativ, utiliznd calea aerian si/sau osoas si/sau cartilaginoas, destinat s amelioreze auditia deficientilor auditivi ntr-un mod specific, adecvat capacittii lor de perceptie si de tolerant. Biroul International de Audiofonologie (B.I.A.), dup indicatiile O.M.S., a clasificat surdittile n 6 grupe, n functie de scderea auzului. Auditie normal, cu pragul inferior lui 20 dB (nu necesit protez). Hipoacuzie usoar, ntre 2040 dB (surditate medie) se poate indica purtarea unei proteze. Hipoacuzie mijlocie, ntre 4070 dB surditti de transmisie importante. Surditti severe, ntre 7090 dB. Surditti profunde, cu prag egal sau peste 90 dB. Cofoz total exceptionale. Bolnavul trebuie examinat atent n ceea ce priveste antecedentele personale si heredocolaterale; examenul urechii va fi complet, clinic si audiometric, inclusiv examinarea urechii la microscop. Dac ambele urechi sunt afectate, se protezeaz n general urechea cu auzul mai bun. Dac o singur ureche este afectat, aceasta nu se protezeaz. Protezele bilaterale (stereofonice) se prescriu la persoanele cu hipoacuzie bilateral putin asimetric, ce nu depseste cu mult 15 dB (e cazul protezei tip ochelari sau contur de ureche bilateral). Vocea surdului de transmisie este monoton, att la copil, ct si la adult. Surzii de perceptie au o voce tare, aproape strigat. 223 La copii, cu o surditate care vine dup 5 ani, dup nsusirea limbajului, protezarea se poate face foarte usor. La copii mici, proteza cu fir este indicat de la cea mai fraged vrst.

190

Implantul cohlear Implantul cohlear a fost introdus pentru prima dat de Djurno si Eyries, n 1957. Pentru a verifica c un pacient poate beneficia de implantul cohlear, se impune stimularea prin fereastra rotund. Implantul cohlear este o mare descoperire, pentru cazurile la care organul lui Corti este distrus si nervul auditiv sntos. Proteza electro-auditiv-central-nuclear Exist ideea c si nucleii auditivi si chiar centrii din circumvolutiile temporale cerebrale pot fi stimulati pentru perceperea auditiei, astfel c s-a ajuns la protezarea electroauditiv central nuclear. Aceast protez este necesar n: fracturile stncii, transversale, cu distructia auditivului, n chirurgia neurinomului. 224 CAPITOLUL VIII

ANESTEZIA IN OTORINOLARINGOLOGIE
n acest capitol se va face o descriere a principalelor tipuri de anestezie cu particularitatile specifice acestei specialitati. Se va insista mai ales pe anestezia generala, anestezia de electie n chirurgia ORL moderna. 8.1. Anestezia locoregional a Este anestezia folosita pentru majoritatea interventiilor mici si chiar medii. n conditii de ambulator este anestezia cea mai accesibila. n aceasta categorie sunt incluse anestezia locala (topica si prin infiltratie), anestezia de plex cervical, de nervi laringeu superior si recurent si anestezia peridurala cervicala. Anestezia locala propriu-zisa este practic cea mai des folosita, restul fiind cu indicatie restrnsa n clinica. Practic majoritatea interventiilor - au fost efectuate chiar si laringectomii (!) - se pot face cu conditia unui pacient cooperant, a unei durate relativ reduse a interventiei si a unei toxicitati sistemice reduse a anestezicului local. Anestezicele locale sunt substante care blocheaza impulsurile aferente si eferente n axon. In tabelul nr. 1 sunt redate cele mai folosite anestezice locale, dozele si durata medie de actiune: Tabel nr.1 Indicatii doza T1/2 (h) durata de actiune (h) LIDOCAINA (xilina) topic, infiltratie, peridurala

191

2 mg/kgc 1,6 1,30 2 BUPIVACAINA (marcaina) bloc de plex, nerv laringeu, peridurala 15- 20 mg/ora sol 0,5% 3,8 3 10 n concentratie de 1/200.000 1/400.000 se poate adauga adrenalina, ceea ce prelungeste considerabil durata de actiune si scade necesarul de anestezic. De asemenea sngererea este mult diminuata. La utilizarea adrenalinei trebuie avuta n vedere starea pacientului cu eventuala patologie 225 asociata ce impune reducerea cantitatii sau abtinerea de la folosirea acesteia (hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica, etc). 8.2. Anestezia generala Anestezia generala intravenoas a (fara intubatie) Are indicatii restrnse, fiind folosita pentru timpanotomii, biopsii ganglionare cervicale, repozitii de piramida nazala, n general interventii nesngernde pe caile aeriene superioare si cu durata foarte scurta. Este necesara o monitorizare foarte atenta a pacientului, de un real ajutor fiind puls-oximetria, tinnd cont de faptul ca accesul la capul bolnavului este restrns sau chiar absent. Administrarea de oxigen pe masca se va face ori de cte ori este posibil. De retinut ca acest tip de anestezie este administrat numai de catre medicul anestezist. Este anestezia cu cele mai multe potentiale riscuri, unele droguri (ketamina) avnd contraindicatie ferma n chirurgia ORL datorita zonelor reflexogene pe care se lucreaza, spasmul glotic fiind doar unul dintre incidentele de temut. Medicamentele cel mai frecvent folosite n anestezia generala intravenoasa precum si dozele orientative pentru inductia anesteziei sunt prezentate n tabelul nr. 2. La acestea se pot asocia derivati de morfina (fentanyl, mialgin) si neuroleptice (droperidol), efectul fiindu-le potentat de acestea. 226 Tabel nr. 2 clasa BARBITURIC E - thiopental

192

sodic BENZODIAZEPIN E - diazepam (D) - midazolam (M) FENOLI - propofol doza mg/kgc 2 - 3 - D = 0,3 - M = 0,15 2 2,5 T1/2 (eliminare) 11 ore metabolizare hepatica - D = 50 ore - M = 2,5 ore metabolizare hepatica 1 ora metabolizare hepatica reactii adverse/ precautii laringospasm, reactii alergice - D = flebita, durere la injectare, depresie respiratorie. iritatie venoasa, reactii alergice Anestezia generala cu intubatie oro- sau nazotraheal a Este anestezia de electie, asigurnd att confort chirurgical ct si siguranta pentru pacient (protectia cailor aeriene superioare) si echipa anestezico-chirurgicala. Desi nu prezinta obiectul acestui curs, se va trece sumar n revista tehnica anesteziei generale si se vor reaminti medicamentele folosite. Intubatia traheala necesita folosirea unui laringoscop cu lama curba (preferabil cu lame de diferite marimi), a unei sone de intubatie (trebuie pregatite 3 sonde una de marimea estimata plus cte una cu un numar n plus si n minus). Pentru anumite tipuri de interventii (amigdalectomii, interventii pe laringe cu laser) se folosesc sonde speciale. Se introduce lama laringoscopului prin comisura bucala dreapta apoi

193

se deplaseaza n stnga pna n mijlocul arcadei dentare, odata cu aceasta limba fiind ndepartata din cmpul vizual. n continuare se ridica mandibula prin ridicarea mnerului laringoscopului nainte si n sus. Nu este permisa sprijinirea lamei pe arcada dentara sau bascularea mnerului. Vrful lamei laringoscopului aflndu-se n plica gloso-epiglotica, prin ridicarea mnerului epiglota se va culca pe lama si se va vizualiza glota. naintea introducerii sondei de intubatie se va face anestezie de contact cu xilina 2-4% spray sau instilatie cu ajutorul unei seringi. Dupa intubatie se asculta ambii plamni cu stetoscopul (pentru a preveni intubatia selectiva, adica introducerea prea adnc a sondei cu ventilatia numai a unui singur plamn). Daca murmurul vezicular e prezent pe ambele arii se lipeste sonda de intubatie cu leucoplast pe mandibula sau pe maxilar, functie de necesitatile operatorii. 227 Etapele anesteziei generale sunt: Premedicatia se pot folosi benzodiazepine, opioide (mialgin), barbiturice, atropina, neuroleptice (droperidol) se administreaza cu - 1 ora inainte de a aduce bolnavul la sala. Are rol de scadere a anxietatii. Inductia se realizeaza n sala de operatie dupa montarea unei perfuzii (primul gest dupa venirea bolnavului n sala!) putndu-se folosi barbiturice (thiopental), derivati fenol (propofol), mai rar benzodiazepine (midazolam) pentru realizarea hipnozei si curare depolarizante (succinilcolina) pentru realizarea relaxarii musculare n vederea intubatiei. Mentinerea dupa ce bolnavul a fost intubat nseamna asigurarea elementelor componente ale anesteziei: hipnoza prin administrarea de oxigen si protoxid de azot (N2O), oxigen si agent volatil (halotan, izofluran) sau O2 + N2O + agent volatil. Procentul minim de oxigen trebuie sa fie de 30% ; analgezia se realizeaza prin N2O, agenti volatili si derivati morfinici (mialgin, fentanyl) ; relaxarea muscular a nu este o prioritate pentru chirurgia ORL dar este necesara pentru asigurarea tolerarii sondei de intubatie de catre pacient se realizeaza cu ajutorul curarelor nondepolarizante; prevenirea reactiilor vegetative tahicardie, bradicardie, cresterea tensiunii arteriale se realizeaza prin aprofundarea anesteziei si/sau administrarea de medicamente specifice (efedrina, atropina, etc.). n toata aceasta perioada ventilatia pacientului se poate face manual sau mecanic. Trezirea presupune oprirea treptata a administrarii substantelor anestezice

194

si administrarea antagonistilor acestora. Particularita tile anesteziei generale pentru chirurgia ORL Dificultatea anesteziei pentru interventiile pe cap si gt consta n faptul ca zona anatomica este de interes att pentru chirurg ct si pentru anestezist, n timpul interventiei n majoritatea cazurilor nefiind posibil accesul anestezistului la sonda de intubatie si la circuitul anestezic (incidentele sunt relativ frecvente la aceste interventii), vascularizatia este abundenta si sngerarile deasemenea, este o zona reflexogena responsabila de numeroase reactii nedorite intra si mai ales postoperator si nu n ultimul rnd necesita aparatura si accesorii costisitoare (sonde de intubatie speciale, echipament de monitorizare). Adenoidectomia si amigdalectomia necesita intubatia cu sonde cu curbura preformata si uneori este necesara schimbarea pozitiei sondei (dintro comisura bucala n cealalta) n timpul interventiei. Hemostaza trebuie sa fie perfecta, sngerarile n perioada de trezire putnd duce la spasm glotic persistent. 228 Corpii straini esofagieni necesita o relaxare musculara buna, usurinta extractiei acestora fiind astfel influentata. Corpii straini traheo-bronsici necesita extractie prin bronhoscopie, la copii (marea majoritate a cazurilor) fiind eficienta anestezia inhalatorie, iar la adulti anestezia intravenoasa (deasemenea anestezia locala poate fi suficienta la pacientii cooperanti si fara reflexe exacerbate). Pentru anestezia inhalatorie de electie la copii este halotanul (narcotan), anestezic volatil halogenat. Monitorizarea saturatiei hemoglobinei (puls-oximetrie) este foarte importanta, manevra exploratorie facndu-se n mod obisnuit pe ntuneric pentru un contrast mai bun. Chirurgia laringiana cu laser impune o serie de masuri de precautie vis-a-vis de sonda de intubatie, fasciculul laser putnd topi sau chiar aprinde sonda. Teoretic se folosesc sonde cu un nvelis protector rezistent la fasciculul laser si cu doua balonase concentrice, cel interior se umfla n mod normal, iar cel exterior se umple cu apa, n cazul unui accident acesta se sparge si apa curge afara prin glota mpiedicnd aprinderea sondei. Dezavantajul acestor sonde este pretul ridicat, de aceea se prefera sonde simple nvelite cu un strat de staniol, iar balonasul sondei se protejaza cu vata mbibata cu ser fiziologic. Patologia tumorala laringiana ridica probleme serioase referitor la actul anestezic, anatomia regiunii putnd fi modificata radical, iar intubatia

195

traheala sa devina dificila sau chiar imposibila. Tumorile de epiglota (maligne sau benigne) necesita o evaluare atenta preoperator, necesitatea unei traheostomii tactice trebuind sa fie luata n considerare de fiecare data. Daca o ngustare a orificiului glotic datorata unei tumori de coarda vocala poate sa nu puna probleme la intubatie (sau, oricum problemele sa fie rezolvabile prin adaptarea calibrului sondei), n cazul tumorilor de epiglota acestea pot ocupa ntreg cmpul vizual facnd imposibila intubatia (si chiar ventilarea pe masca !) unui bolnav deja curarizat, de multe ori la aceasta sngerarea reducnd la zero sansele de reusita. Unii autori recomanda chiar traheostomia tactica preoperatorie la acesti bolnavi, considernd malpraxis tentativa de intubatie. Chirurgia nasului (n care chirurgia cosmetica ocupa un loc important) necesita din punct de vedere anestezic o atentie deosebita privitor la infiltrarea preoperator a zonei cu solutie de adrenalina n scop hemostatic. Aceasta poate duce la accidente grave (fibrilatie ventriculara) n cazul folosirii de anestezice volatile, mai ales halotan, care sensibilizeaza cordul la catecolaminele exogene (nu si la cele endogene, respectiv adrenalina secretata de glandele suprarenale). Izofluranul are acelasi dezavantaj 229 teoretic, n practica nsa aceasta actiune fiind mult mai redusa ca la halotan. De electie este anestezia cu N2O + O2 n proportie de 66% cu 33%. n otochirurgie problemele anestezice ridicate se refera mai ales la varsaturile postoperatorii, administrarea de neuroleptic (droperidol) fiind importanta att n timpul anesteziei ct si postoperator. Deasemenea administrarea de protoxid de azot este limitata n cazul miringoplastiilor, deoarece dupa terminarea interventiei, la oprirea administrarii protoxidului acesta are tendinta sa se elimine din snge rapid si poate dizloca materialul de miringoplastie. De aceea cu aproximativ 30 de minute nainte de terminarea interventiei se deschide vaporizorul de halotan si se nchide protoxidul de azot. Bibliografie: Baden JM, Rice SA, In : Anesthesia, Miller RD, Ed : Churchill-Livingstone, New York, 1990 Birmingham PK, Cheney FW, Ward RJ: Esophageal intubation: A review of detection technique, Anesth. Analg., 65, 1986 Corssen G, Reves JG, Stanley TH: Intravenous Anesthesia and Analgesia. Lea&Febiger, Philadelphia, 1988

196

Donlon JV: Anesthesia foe eye, ear, nose, and throat surgery. In: Miller RD: Anesthesia. Ed: Churchill-Livingstone, New York, 1981 Robert JT: Fundamentals of Tracheal Intubation. Grune&Stratton, New York, 1983 Roizen MF si colab.: Anesthesiology, 54, 1981 Tom L and Tardy ME, jr : Anesthesia in rhinoplasty : Subtleties and safety. Facial Plast. Surg., 1(2), 1984 230 CUPRINS 1. NAS SI SINUSURI PARANAZALE (Dr. Cotulbea S., Dr. Doros C., Dr. Stefanescu H., Dr. Trales Delia., Dr. Barbos R., Dr. Balica N. ) 1.1 Notiuni de anatomie a nasului si a sinusurilor paranazale 1.2 Malformatii congenitale 1.3 Traumatismele nazale 1.4 Epistaxisul 1.5 Rinitele acute 1.6 Rinitele cronice 1.7 Polipoza nazala 1.8 Sinuzitele ( Sinuzite cronice - Dr. Ruja Andreea ) 1.9 Tumorile nasului si sinusurilor paranazale 2. CAVITATE BUCALA (Dr. Cotulbea S., Dr. Ruja Andreea ) 2.1. Anatomia cavitatii bucale 2.2. Tumorile cavitatii bucale 2.2.1. Tumorile benigne 2.2.2. Leziuni premaligne 2.2.3. Leziuni maligne 3. FARINGE (Dr. Cotulbea S., Dr. Lupescu S., Dr. Doros C., Dr. Marin Karina. ) 3.1. Elemente de anatomie, fiziologie si fiziopatologie faringiana 3.2. Malformatiile faringelui 3.3. Traumatismele faringelui 3.4. Corpii straini faringieni 3.5. Patologia inflamatorie a faringelui 3.6. Tumorile benigne si maligne ale faringelui ( Tumorile orofaringelui Dr. Ruja Andreea ) 4. GLANDE SALIVARE (Dr. Cotulbea S., Dr. Ruja Andreea ) 4.1. Afectiuni non-neoplazice ale glandelor salivare 4.2. Neoplasmele glandelor salivare 5. LARINGE (Dr. Cotulbea S., Dr. Lupescu S., Dr. Stefanescu H., Dr. Barbos R, Dr. Balica N.) 5.1. Notiuni de fiziologie 5.2. Sindroamele laringelui 231 5.3. Malformatiile laringelui 5.4. Corpii straini laringotraheobronsici 5.5. Laringitele acute si cronice 5.6. Tumorile laringelui 5.7. Paralizia de laringe

197

6. NEVRALGII CRANIOFACIALE (Dr. Cotulbea S., Dr. Lupescu S., Dr. Doros C., Dr. Barbos R., Dr. Balica N.) 6.1. Nevralgia trigeminala esentiala 6.2. Nevralgia trigeminala simptomatica 6.3. Nevralgia glosofaringiana esentiala 6.4. Nevralgia glosofaringiana simptomatica 6.5. Nevralgia geniculata esentiala 6.6. Nevralgia nervului laringian superior 6.7. Nevralgia occipitala 6.8. Nevralgii faciale postzosteriene 6.9. Nevralgia Sluder 6.10. Nevralgia vidiana 6.11. Nevralgia nazo-ciliara 6.12. Stilalgia 7. URECHEA (Dr. Cotulbea S., Dr. Stefanescu H., Dr. Marin Karina., Dr. Trales Delia.) 7.1. Malformatiile urechii 7.2. Otitele externe 7.3. Patologia inflamatorie si infectioasa a urechii medii 7.4. Complicatiile supurative ale otitelor medii 7.5. Otoscleroza 7.6. Hipoacuziile de perceptie 7.7. Surdomutitatea 7.8. Protezarea auditiva 8. ANESTEZIA IN OTORINOLARINGOLOGIE ( Dr. Jianu L., Dr. Trales F. ) 8.1. Anestezia locoregionala 8.2. Anestezia generala 232 233 BIBLIOGRAFIE 1. K. J. Lee Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th Edition, 1987 2. George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology, Head and Neck Surgery, B.C. Decker Inc., Philadelphia, 1990s 3. I. Friedmann Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume 1, Nose, Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986 4. Eugene N. Myers, J.Y. Suen Cancer of the Head and Neck, 2nd Edition, Churchill Livingstone, 1989 5. William C. Grabb Plastic Surgery, 3rd Edition, Little, Brown and co, Boston, 1979 6. John E. Bordley Ear, Nose and Disorders in children, Raven Press, 1986 7. Andrew W. Miglets, M. M. Paparella Atlas of Ear Surgery, The C.V. Mosby Company, 1986 8. Rob and Smith Operative Surgery, Nose and Throat, 4th Edition, Mosby Butterworths, 1986 9. Charles Myer, Robin Cotton Paediatric Otolaryngology,

198

Year Book Publishers Inc., Chicago-London, 1988 10. H.J. Bloom, I.W. Hanham Head and Neck Oncology, Raven Press, 1987 11. Clinics in Oncology, Head and Neck Cancer, Nov. 1986 12. Y. Cachin, Y. Guerrier et J. Pinel Les adenopathies cervicales neoplasiques, Libraire Arnette, Paris, 1969 13. The Laryngoscope, American Laryngological and Otological Society Inc. 14. Otolaryngology Head and Neck Surgery, Oficial journal of the American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc. 15. Otorinolaringologia, Uniunea Societ tilor de Stiin te Medicale din Romania 16. I. Marin si col. Curs de Otorinolaringologie I. M. Timisoara, 1982 17. Dinu Cezar Otorinolaringologie, Curs pentru studen ti si medici practicieni, I. M. Iasi, 1979 18. D. Cinca Otoneurologie clinic, Editura Didactic si Pedagogic, Bucuresti, 1983 19. St. Girbea si col. Patologie ORL, Editura Didactic si Pedagogic, Bucuresti, 1980 20. St. Girbea si col. Otologie, Editura Stiin tific si Pedagogic, Bucuresti, 1987 21. George A. Gates Current Therapy in Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th Edition, Mosby Year Book Inc. 1994 22. Cotulbea Stan Teza de Doctorat, Criterii moderne de tratament si de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii histopatologice de diagnostic si tratament), U.M.F. Timisoara, 1993 23. Cotulbea Stan Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992 234 24. Scott Browns Otolaryngology , Butterworth-Heinemann, 1997 25. Charles W. Cummings Otlaryngology, Head and Neck Surgery , 2nd Edition, Mosby, Year Book, 1993 235

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE VICTOR BABES TIMISOARA

CURS OTO-RINO-LARINGOLOGIE STOMATOLOGIE

Sub redactia LITO U.M.F.T. 2004
199

Profesor Universitar Dr. STAN COTULBEA

236

Coordonator :

Prof. Dr. Cotulbea Stan

Autori : Dr. Balica Nicolae Dr. Barbos Radu Dr. Doros Caius Dr. Jianu Lavinius Dr. Lupescu Stelian Dr. Marin Karina Dr. Ruja Andreea Dr. Stefanescu Horatiu Dr. Trales Delia Dr. Trales Florin

200