Lp semiologie chirurgicala- pansamentele si bandajele

pansamentul chirurgical = actul prin care se realizeaza si se mentine asepsia unei plagi, în scopul cicatrizarii ei.

Pentru a efectua un pansament sunt necesare:

cunostinte de asepsie-antisepsie,

cunostinte de mica chirurgie,

cunostinte de biologie a plagii

Materiale necesare:

1. Substante antiseptice (rol: sa realizeze curatirea si dezinfectia plagii si a tegumentelor din jur):

- alcool

- tinctura de iod

- apa oxigenata

- cloramina

- betadina

- acid boric

2. Materiale care realizeaza protectia plagii (proprietati generale: sa fie usoare, sa nu fie iritante pentru tegumente, sa
se poata steriliza, sa aiba putere absorbanta, sa se opuna patrunderii germenilor din afara, sa realizeze o compresiune
elastica a plagii):

- comprese din tifon (pânza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai mica decât a vatei;

- vata hidrofila (bumbac prelucrat si degresat)

3. Mijloace de fixare:

- leucoplast (se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil pentru aer);

- bandaj (realizeaza "înfasarea" chirurgicala).

4. Instrumentar chirurgical.

5. Alte materiale

Conditiile unui bun pansament:

- sa fie facut în conditii aseptice;

- sa fie absorbant;

- sa fie protector;
- sa nu fie dureros;

- sa fie schimbat la timp

Tehnica efectuarii unui pansament → mai multi timpi:

1. pregatirea medicului pentru pansament (manusi sterile, servire de catre asistenta cu instrumentele necesare);

2. dezlipirea vechiului pansament, îndepartarea vechiului pansament (cu blândete, eventual dupa umezire cu alcool);

3. curatirea tegumentelor din jurul plagii, centrifug → tampon de vata sterila îmbibat cu alcool (pentru degresare);

4. dezinfectarea pielii din jur cu alcool sau tinctura de iod;

5. tratamentul plagii → în functie de natura sa si momentul evolutiei:

- plagi operatorii cu evolutie aseptica: nu necesita tratament special, în afara de scoaterea tuburilor de dren, a firelor sau
agrafelor;

- plagi secretante: necesita curatire (spalare cu jet de solutie antiseptica, excizie a tesuturilor mortificate),

- evacuare a colectiilor (seroame, hematoame): scoatere a 1-2 fire de ata, întepare a cicatricei cu un stilet butonat;

- colectii purulente: deschidere larga, drenare cu tuburi;

- plagi accidentale: curatare de resturi vestimentare sau telurice, debridare, regularizare, lavaj antiseptic, eventual
suturare;

6. protectia plagii: stratul de comprese trebuie sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea sa nu fie mai mare de 1-2
comprese (pentru a realiza o buna capilaritate);

7. fixarea pansamentului: galifix, leucoplast, fesi.

Tipuri de pansamente:

1.pansament protector: pe plagi care nu secreta si nu sunt drenate;

2.pansament absorbant: pe plagi drenate sau secretante;

3. pansament compresiv: pe plagi sângerânde (scop hemostatic), pentru imobilizarea unei regiuni, pentru reducerea
unei cavitati superficiale dupa punctionare; se realizeaza fixare cu fesi în cadrul unui bandaj;

4.pansament ocluziv: pentru plagi însotite de leziuni osoase (acoperire a plagii cu comprese si vata, peste care se aplica
un aparat gipsat).

5.pansament umed (priessnitz alcoolizat, cloraminat)

BANDAJE

Fasa = banda de tifon, pânza sau tesatura elastica, de latime si lungime diferita în functie de regiunea pe care o acopera
si întinderea pansamentului; în general, latimea unei fesi trebuie sa fie aproximativ egala cu diametrul regiunii pe care o
înfasa (5-20 cm).

Indicatii:
- fixare a pansamentului în regiuni în care substantele adezive nu îsi ating scopul (extremitati, regiune cefalica, plagi
periarticulare);

- fixarea pansamentelor unor plagi usoare situate în regiuni supuse traumatismelor în timpul activitatii (mâna, picior);

- efectuarea unui pansament compresiv;

-imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor (entorse, luxatii, fracturi).

Principii:

- punctul de plecare si de terminare trebuie sa fie la distanta de plaga;

- la membre, înfasarea se începe de obicei de la extremitate spre radacina (în sensul circulatiei de întoarcere); distal
(mâna, picior) se începe dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare);

- sa acopere în întregime pansamentul;

- sa fie elastica (sa nu jeneze circulatia) → pe traiectul vaselor mari se aseaza peste un strat de vata;

- sa nu produca dureri (pretejarea zonelor iritate si a nervilor → sa nu fie comprimate exagerat);

- sa permita miscarile articulatiilor peste care trece.

Tehnica înfasarii:

aplicarea se face cu ambele mâini: se tine sulul de fasa în mâna dreapta, prins între police si cele patru degete, iar
capatul initial se prinde cu mâna stânga);

- primul tur de fasa se trece circular, la 10-15 cm de plaga, fiind acoperit în totalitate de al doilea tur (pentru fixare);

- urmatoarele ture se trag oblic, având grija sa acopere jumatate din zona precedenta; modul de trecere poate fi diferit
(oblic, în evantai, etc.);

- dupa terminarea înfasarii, se trag din nou 1-2 ture circulare, iar capatul terminal se fixeaza la bandaj prin înnodare sau
lipire cu leucoplast.

Înfasarea chirurgicala (bandajul) = metoda de fixare a unui pansament la nivelul unei plagi (eventual compresiva) sau de
imobilizare temporara a unei fracturi, luxatii sau entorse; se realizeaza cu ajutorul unei fase = o banda de tifon, pânza,
alta tesatura elastica sau chiar hârtie speciala cu proprietati elastice si absorbante, a carei latime se recomanda a fi
aproximativ egala cu cu diametrul regiunii care se înfasa (exceptie degetele);

se descriu mai multe modalitati de înfasare:

- înfasare circulara: rapida si simpla, este indicata în regiuni cilindrice (cap, gât, torace, abdomen, brat);

- înfasare în spirala: este indicata la membre, în regiuni tronconice si pe suprafete întinse;

- înfasare în evantai: este indicata în cazul fixarii pansamentului în jurul articulatiilor cotului si genunchiului;

- înfasare rasfrânta: este indicata în aceleasi regiuni ca înfasarea în spirala, fiind mai etansa;

- înfasare "în spic de grâu" ("spica"): se aplica la radacina membrelor sau în cazul pansamentului compresiv dupa
amputatia de sân la femei;
- înfasare în forma de 8: este indicata în plagile mâinii, în plagile periarticulare si în entorsele articulatiei

tibio-tarsiene;

- înfasare recurenta: indicata pentru acoperirea bonturilor de amputatie, la membre, la nivelul calotei craniene (se
executa cu 2-3 fese).

Tipuri de înfasare pe regiuni:

a) la nivelul calotei craniene: capelina (boneta), mitra lui Hippocrat;

b) la nivelul fetei: prastia (în regiunea nazala), capastrul (în regiunea barbiei);

c) la nivelul orbitelor: monoclul, binoclul;

c) la nivelul toracelui: înfasarea circulara, spica sânului, bandajul Desault, bandajul Velpeau, esarfa lui J. L. Petit (cu
basmale în 3 sau 4 colturi);

 d) la nivelul umarului si axilei: bandaj în 8 (Watson-Jones), în spica sau cu basma (cravata biaxilara a lui Mayor);

 e) la nivelul degetelor: înfasare circulara, înfasare în 8, spica;

f) în regiunea inghinala: spica inghino-femurala unilaterala sau bilaterala

g) pansamentele scrotului: bandaj în T, suspensor ;

h) în regiunea perineala si anala: bandaj în T;

i) bontul de amputatie: înfasare recurenta cu o fasa sau 2 fase,

j) în regiunea piciorului: înfasare în 8

LP semiologie chirurgicala- colostomiile

actul chirurgical prin care se realizeaza derivatia catre exterior a continutului colic.

Topografic, se descriu trei tipuri de colostomii:

cecostomia, parasita in ultimul timp;

colostomia transversa, care ridica unele probleme de tratament ulterior;

colostomia iliaca stanga

Indicatiile se refera la:

leziunile obstructive maligne ale colonului distal, rectului si anusului, inextirpabile (in care colostomia este singura
solutie) sau extirpabile, in care se practica operatia Hartmann sau amputatia abdomino-perineala, cazurile grave care
reclama un anus temporar, urmat ulterior de operatie radicala, stenozele rectale sau anorectale, inflamatorii,
posttraumatice sau radice;

leziuni care necesita punerea in repaus a tubului digestiv distal (rectite, fistule recto-vaginale sau recto-vezicale, plagi
rectale, dezunirea unor anastomoze colo-rectale) sau interventii pe segmentele colorectale in care anusul iliac reprezinta
un anus de protectie situat deasupra anastomozei.

Indicatiile mai rare : leziuni traumatice rectale din cadrul unor politraumatisme, plagi rectale neglijate care nu permit un
tratament ideal, la pacientii cu stare generala alterata, ca solutie de prudenta, ca metoda operatorie temporara sau
preliminara unei colectomii ulterioare, cancere genitale depasite cu invazia rectului

Contraindicatiile sunt foarte rare si se refera la situatiile in care se pot practica interventii de amploare.

Complicatiile precoce sunt:

retractia sau reintegrarea colonului sau a ansei exteriorizate in abdomen; retractia bontului inferior la un anus cu pinten
este relativ frecventa; retractia poate fi timpurie sau tardiva; cand se produce imediat denota o eliberare incompleta, cu
o fixare sub tractiune a intestinului; obezitatea poate favoriza aceasta complicatie; de obicei, retractia se face progresiv,
anusul fiind ingropat in peretele abdominal, fapt ce duce la dificultati de evacuare a materiilor fecale; se impune
reinterventia, cu deschiderea cavitatii peritoneale, eliberarea ansei colice si confectionarea unui nou anus in conditii
confortabile;

necroza ansei, abcesul si fistula peristomala, evisceratia parastomala trebuie recunoscute si operate in urgenta;

ocluzia mecanica a intestinului subtire prin strangulare intr-o bresa coloparietala; impune un diagnostic precoce si
interventie imediata.

Anusul iliac stang poate fi de doua feluri:

anus temporar, cand leziunea este extirpabila si continuitatea digestiva se poate restabili ulterior, dupa rezectie;

anus definitiv, realizat ca o operatie paleativa pentru o leziune inextirpabila sau ca timp operator dupa operatia
Hartmann sau dupa amputatie.

Principiile dupa care se realizeaza corect un anus sunt:

sa asigure o derivare efectiva a materiilor fecale la exterior;

sa fie pe cat posibil continent;

sa fie usor de inchis.

Primele doua principii sunt valabile pentru anusul permanent, iar al treilea pentru anusul temporar.

Anusul se poate realiza:

in continuitatea colonului, exteriorizand ansa sub care se creeaza o sicana;

prin intreruperea continuitatii colonului, derivatia devenind terminala.

Complicatiile tardive sunt: mecanice (stenoza, prolapsul stomal, eventratia) si infectioase.

Lp semiologie chirurgicala – clisma evacuatorie

Clisma =introducerea prin anus in rect si in colon a unor lichide pentru indepartarea materiilor fecale sau efectuarea
unor tratamente.

Clismele pot fi: evacuatoare, medicamentoase sau alimentare

Scop evacuator: pregatirea bolnavului pentru anumite examinari (rectoscopie, irigoscopie) sau interventii chirurgicale
asupra rectului sau terapeutic in introducerea de medicamente sau alimente.

Materiale necesare :

Irigator Esdmarch cu un tub de cauciuc cu calibrul de 10 mm si 1,5-2 cm lungime, prevazut cu robinet sau pensa Mohr

Canula rectala din ebonit sterilizata

Tavita renala

Bazinet

Musama si traversa

cearceaf pentru acoperirea bolnavului

substanta lubrifianta(vaselina boricata)

casoleta cu comprese sterile

stativ pentru irigator

apa calda 35-37 grade C(500-1000ml pentru adulti, 250ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru
sugari)

sare( o lingurita la un litru de apa) sau ulei(4 linguri la 1 l) sau glicerina(40g la 500 ml), sapun(1 lingurita rasa la un litru)

Tehnica:

spalarea pe maini cu apa curenta si sapun

pozitia de decubit dorsal si flecteaza usor membrele inferioare

se indeparteaza fesele bolnavului cu mana stanga si se introduce canula prin anus in rect (cu mana dreapta)
perpendicular pe suprafata subiacenta cu varful indreptat putin inainte, in directia vezicii urinare prin miscari de rotatie,
pana ce se invinge rezistenta sfincterului anal

se ridica extremitatea externa a canulei, imediat ce varful a trecut prin sfincter si se indreapta varful in axa amputei
rectale

se introduce canula pana la o distanta de 10-12 cm 

se deschide robinetul si se regleaza viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mana
stanga la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului
se indica bolnavului sa respire adanc

se inchide robinetul in momentul in care nivelul apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere

se indeparteaza canula si se aseaza tavita renala

se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15 minute

bolnavul este adus in unghi drept si peste cateva minute in decubit dorsal, se faciliteaza patrunderea lichidului la o
adancime mai mare

daca bolnavul se poate deplasa, va merge la toaleta, in caz contrar scaunul se capteaza la pat

spalarea pe maini cu apa curenta si sapun

Incidente si accidente:

canula intampina rezistenta - in acest caz se retrage cativa cm sau se va da drumul la apa din irigator pentru ca aceasta
sa permita inaintarea canulei in continuare, prin intinderea si largirea rectului precum si prin dizolvarea si dislocarea
materiilor fecale

daca in fata canulei se aseaza schibale care ingreuneaza trecerea apei se va ridica irigatorul care va mari presiunea de
scurgere, restabiland curentul normal.

dureri,crampe intestinale - in acest caz se opreste curentul de apa pentru cateva minute pana ce se linisteste
musculatura colonului.

Iritatia mucoasei anorectale

Perforatia peretelui rectal- exceptional, in neoplasmul rectal

Clisma este contraindicata in apendicita acuta – risc de perforatie si peritonita!

INJECȚIILE

Definiție

Introducerea unui medicament în țesuturi în scop diagnostic sau terapeutic prin utilizarea unui instrumentar adecvat.

Avantaje

Dozare precisă a substanțelor

Acțiune mai rapidă după administrare

Absorbție completă

Administrarea de substanțe ce pot fi distruse de sucurile digestive

Calea orală inutilizabilă (stenoză pilorică, stenoze esofagiene, ocluzii intestinale)

Administrarea la pacienți inconștienți sau necooperanți

În scop explorator sau diagnostic

Materiale necesare

Seringi

Ace

Substanțe injectabile

Soluții antiseptice

Tehnica injecțiilor

Intradermic

Subcutan

Intramuscular

Intravenos

Intraarterial

Injecția intradermica

Fața anterioară a antebrațului

Aspect de “coajă de portocală”

Definitie : manopera prin care se introduce o cantitate mică de lichid (≤ 1ml) in grosimea stratului dermic al pielii

utilizată in scop diagnostic pentru testări imunologice (de ex. reacţia la tuberculină sau testarea la diferiţi alergeni
se folosesc ace subţiri (25-30 G) şi scurte (1-2 cm), seringi de volum mic (≤ 1 ml)

Tehnica

-badijonarea locului injectiei cu un tampon cu alcool

-cu mana non-dominanta se intinde pielea antebratului (se prinde in palma fata posterioara a antebratului si se intinde
pielea fetei anterioare intre degetele 2-5 de o parte si a policelui de cealalta parte)

-tinand seringa cu mana dominanta se introduce acul cu bizoul in sus prin piele la un unghi de cca 15 ͦ (aproape paralel cu
planul cutanat); acul se introduce 1-2 mm astfel incat sa se vada acul prin transparenta epidermului

-introducerea substantei medicamentoase prin impingerea lenta a pistonului

-prin introducerea substantei epidermul este ridicat, aparand o mica papula de 5-6 mm diametru

-scoaterea acului; se aplica un tampon, dar nu se apasa acul si seringa folosite se pun imediat in containerul special
pentru materiale ascutite, contaminate

Injecția intradermica

-Injecția subcutană

-Fața antero-externă coapsă

-Fața posterioară braț

-Fața laterală torace

-Perete antero-lateral abdomen

Definitie: manevra prin care medicaţia este introdusă cu ajutorul unui ac ataşat la seringă in ţesutul adipos subcutanat

preferată atunci cand se doreşte absorbţia lentă şi continuă a substanţei (de ex. pentru administrarea insulinei sau
heparinei)

Fată laterală a braţului este favorabilă pentru acest tip de injecţie deoarece este puţin dureroasă şi deoarece ţesutul
adipos subcutanat nu conţine la acest nivel vase sanguine mari.

Abdomenul (regiunea periombilicală) este preferată pentru administrarea heparinei deoarece stratul adipos subcutanat
este bine reprezentat la acest nivel.

badijonarea locului injecţiei cu un tampon cu alcool

cu mana non-dominantă se face un pliu din tegument şi adipozitatea subcutanată (pentru a preveni introducerea
sunstanţei in musculatura subiacentă)

tinand seringa cu mana dominantă se introduce acul prin piele in pliul făcut anterior:

intr-un unghi de 90 ͦ dacă acul este scurt şi stratul subcutanat este gros

intr-un unghi de 45 ͦ dacă acul este lung şi stratul subcutanat este subţire

verificarea poziţiei acului

cu degetele care menţin pliul cutanat se palpează varful acului; dacă acesta se simte, poziţia este corectă; dacă nu, ar
putea fi prea profund

nu e necesară aspirarea, deoarece este foarte improbabil să se inţepe un vas sanguin la acest nivel

introducerea substanţei medicamentoase prin impingerea lentă a pistonului

scoaterea acului

se aşteaptă 1-2 secunde pentru a preveni ieşirea substanţei

se scoate acul

se aplică un tampon; nu e nevoie de masaj local

acul şi seringa folosite se pun imediat in containerul special pentru materiale ascuţite, contaminate

Injecția subcutană - incidente

-Înțepare filet nervos - durere

-Înțepare vas sanguin – extragere de sânge

-Ruperea acului

-Abcese sau flegmoane postinjectionale

-Hematom postinjecțional

-Abcese postinjecționale

Injecția intramusculară

-Regiunea deltoidiana

-Fata antero-externa a coapsei

-Regiunea fesiera

Definitie: manevra terapeutica prin care substantele medicamentoase sunt introduse in tesutul muscular striat

-asigura un efect sistemic rapid si absorbtia unui volum mare din medicatie (pana la 5 ml)

datorita inervatiei senzoriale reduse a tesutului muscular injectia intramusculara permite administrarea chiar si a unor
substante iritante

-locul administrarii se alege in functie de starea generala a pacientului si scopul injectiei

- nu se administreaza in zonele inflamate, cu infectii locale sau cicatrici

- sunt contraindicate la pacientii cu tulburari de coagulare

Tehnică

Injectia intramusculară - incidente

-Înțepare nerv sciatic

-Înțepare vas sanguin – hematom postinjectional

-Ruperea acului

-Flegmonul fesier

-Abcese sau flegmoane

Injecțiile intravenoase

-Venele superficiale

-Venele profunde

-Injectia intravenoasa (I.V.)=administrarea pe vena a medicatiei ,prin acces percutan

Scop: Explorator : administrare de substante de contrast in radiologie / Terapeutic

Solutii administrate :

· Izotone · Hipertone ( la copii numai pe venele centrale) · NU ! solutii uleioase

Rezorbtia : instantanee

· Locul injectiei : in urgenta orice vena accesibila

Tehnica

-se alege locul punctiei ; pentru perfuzie se incepe cu venele distale (venele dorsale ale mainii si cele ale antebratului ),
pastrand venele de la plica cotului pentru prelevari sanguine

-se antiseptizeaza zona inainte de punctionare, venele trebuie bine evidentiate : se fac miscari in sensul circulatiei de
intoarcere cu partea cubitala a mainii , de exemplu pe fata anterioara a antebratului; de asemenea se practica incalzire
locala in caz de vasoconstrictie periferica;

-pentru evidentierea venelor la care nu se poate aplica garoul se face presiune digitala pe traiectul venei deasupra
locului de punctie , deci in sensul circulatiei venoase si se realizeaza staza venoasa cu ajutorul garoului plasat la 7-8 cm ,
deasupra locului punctiei care trebuie sa produca numai staza venoasa, fara comprimarea arterei al carei puls trebuie sa
ramana perceptibil

-se inchide si se deschide pumnul de cateva ori , se palpeaza vena ; la nevoie se tapoteaza traiectul venos ,se fixeaza
cordonul venos cu policele mainii stangi sub locul de injectare la aproximativ 4-5 cm

-se patrunde in vena sub un unghi de 25 grade ,apoi se avanseaza tangential in traiectul venos

-se aspira si se controleaza daca acul este in vena

-se desface garoul

-se injecteaza substanta mentinand gradatiile seringii in sus pentru urmarirea exacta a cantitatii administrate
se retrage brusc acul dupa administrarea medicatiei si se aplica un pansament compresiv steril imbibat cu alcool , cateva
minute

-se supravegheaza in continuare starea bolnavului , ca de altfel pe toata durata administrarii

Injecții intravenoase - incidente

Vena nu poate fi puncționată

Administrare paravenoasă

Durere la injectare

Embolie gazoasa, uleioasa

Tromboflebită

Flebite diverse

Necroză postinjecțională