• HEMORAGIILE DIGESTIVE

SUPERIOARE

• HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

 HEMORAGIILE DIGESTIVE
HD = pierderile de sânge în lumenul tubului
digestiv de la nivelul regiunii faringo-
esofagiene şi până la anus.
CLASIFICARE:
• după cantitatea de sânge pierdut:
1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără
expresie clinică;
2. mijlocii: 20%;
3. mari: 30%;
4. cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se
intervine rapid şi eficient.
• după ritmul de pierdere:
1. hemoragii acute: se pierde cantitate
mare în timp scurt;
2. hemoragii cronice: pierderi repetate în
cantitate mică → anemie secundară;
• după sediul sursei de sângerare:
1. HDS = sursa de sângerare între
regiunea faringo-esofagiană şi unghiul
duodeno-jejunal;
2. HDI = sursa de sângerare de la
unghiul duodeno-jejunal până la anus.
 ATITUDINEA DE URGENŢĂ
• internare în reanimare sub supravegherea
unei echipe complexe (chirurg, anestezist-
reanimator, gastroenterolog, radiolog);
• măsuri pentru stabilirea gravităţii
hemoragiei:
→ monitorizarea pulsului (creşterea peste
120 b./min. = semn de colaps);
→ monitorizarea TA (scăderea sub 80 mm.Hg
= instalarea colapsului şi a şocului
hipovolemic);
→ dozarea hematocritui şi a hemoglobinei.
 • măsuri care vizează tratamentul
simptomatic de urgenţă:
→ determinarea grupei sanguine + Rh şi a
testelor de compatibilitate;
→ montarea unui cateter central pentru
măsurarea presiunii venoase centrale,
perfuzii şi transfuzii de sânge;
→ montarea unei sonde nazo-gastrice
pentru monitorizarea pierderilor;
→ montarea unei sonde uretro-vezicale
pentru supravegherea diurezei.
 STABILIREA GRAVITĂŢII HD
• cantitatea de sânge exteriorizată;
• răsunetul circulator şi hematologic al
hemoragiei:
→ ↓ TAs sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităţi la
hipertensivi;
→ hematocrit < 30% sau hemoglobină < 10mg.
%;
→ necesar de transfuzii > 5 unităţi pentru
restabilirea şi menţinerea unei TA normale;
→ recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la
debut;
• alţi factori:
→ vârsta > 60 ani;
→ prezenţa unei insuficienţ
insuficien e viscerale
majore;
→ tipul de hemoragie (HDS mai
gravă decât HDI);
→ hemoragii de cauză necunoscută;
→ hemoragii postoperatorii.
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ
• 50/100000 locuitori;
• Clasificare topografică:
A. H.de cauze digestive:
I. Esofag:
1. tumori benigne sau maligne;
2. ulcer esofagian;
3. corpi străini, diverticuli esofagieni;
4. varicele esofagiene;
5. cauze iatrogene.
 II. Stomac:
1. ulcerul;
2. tumorile benigne sau maligne;
3. gastritele;
4. diverticulii gastrici;
5. angiodisplaziile;
6. corpii străini;
7. cauze iatrogene;
8. postoperator.
 III. Duoden:
1. ulcer;
2. diverticulii;
3. tumori benigne sau maligne;
4. angiodisplazii;
5. polipoza duodenală;
6. cauze iatrogene;
7. carcinomul vaterian.
 IV. Ficat şi căi biliare:
1. traumatismele hepatice şi ale căilor
biliare;
2. forajele instrmentale ale stenozelor
căilor biliare;
3. după rezecţiile hepatice;
4. după transplantul hepatic.

V. Pancreatita acută
B. H. de etiologie extradigestivă:
I. ulcerul de stres după traumatisme cranio-
cerebrale, arsuri grave, şocul toxico-septic,
intervenii neurochirurgicale;
II. HTP, ciroza hepatică;
III. boli de sânge: leucemii, limfoame, anemii,
purpure trobocitopenice, hemofilia A şi B;
IV. boli sistemice: amiloidoza, mielomul
multiplu, sarcoidoza, insuficienţa renală cu
uremie, insuficienţa cardiacă, infecţii grave
(malaria, febra galbenă, holera, antraxul),
parazitoze;
C. HDS idiopatică (10%)
 DIAGNOSTICUL HDS
• TREBUIE SĂ PRECIZEZE
(prin anamneză, examen clinic şi
imagistic)
- diagnosticul pozitiv de HDS;
- importanţa şi gravitatea hemoragiei;
- etiologia hemoragiei;
- prezenţa patologiei supraadăugate;
- prognosticul HDS;
 1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS
• CLINICA
- HEMATEMEZA
- MELENA
- HEMATOCHEZIA
(pierdere > 1000 ml. sânge în timp scurt)
- SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE
(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls
accelerat, filiform, extremităţi reci,
transpiraţii profuze, hipotensiune arterial ă →
colaps)
 • PARACLINICA
I. investigaţiile hematologice:
1. HEMATOCRITUL
*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);
*** valoarea se modifică la 30 minute de la debutul
hemoragiei;
*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;
*** furnizează date asupra gravităţii hemoragiei şi a
răspunsului organismului la terapia administrată;
2. HEMOGLOBINA
*** N = 15 ± 2 g.‰ (B); 12 ± 2 g. ‰ (F);
3. RETICULOCITELE
*** N = 5-15%;
*** răspunsul medular la pierderea de sânge;
 4. TESTELE DE COAGULARE
*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.;
THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-
400.000/mm2; fibrinogen = 200-400 mg.%;
II. investigaţiile funcţiei hepatice:
1. PROTEINELE SERICE
*** N = 40-70 mg.%;
2. TRANSAMINAZELE
*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.);
*** cresc în citoliză;
3. BILIRUBINEMIA
*** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%);
indirectă (N = 0,2-0,7 mg.%);
 4. SIDEREMIA
*** N = 115-117 μg ‰ (B); 90-145 μg ‰ (F);
*** scăzută în afectarea hepatică acută;
5. AMONIEMIA
*** N = 10-20 mg.%; N = în ulcer;
*** crescută în hepatita cronică, ciroză, varice
esofagiene;
III. investigaţiile funcţiei renale:
*** diagnosticul, tratamentul precoce a alterărilor
renale şi prevenirea instalării leziunilor organice
definitive;
*** combaterea efectelor insuficienţiei renale instalate;
*** ajustarea dozelor de medicamente în cazul
prezenţei insuficienţiei renale;
*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical.
 1. UREEA SANGUINĂ
*** N = 20-40 mg.%;
*** crescută în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor
plasmatice din lumenul intestinal;
*** creşterea în dinamică = continuarea hemoragiei sau
posibilitatea unei recidive;
2. CREATININA
*** N = 0,6-1,2 mg.%;
3. IONOGRAMA SERICĂ
- SODIUL: N = 135-145 mEq‰;
- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq‰;
- CLORUL: N = 98-110 mEq‰;
4. REZERVA ALCALINĂ
*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza
metabolică)
 IV. investigaţiile imagistice:
1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;
*** precizează sediul şi intensitatea hemoragiei, prezenţa
unei hemoragii active sau care s-a oprit, dac ă este o
singură sursă de hemoragie sau mai multe;
2. EXAMENUL BARITAT
*** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea
hemoragiei;
3. ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
*** de trunchi celiac şi/sau de arter ă mezenterică
superioară;
*** indicată: când endoscopia este neconcludent ă şi
scintigrafia nu precizează sursa de sângerare; pentru
tratament prin metode de hemostaz ă angiografică; în
leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu
contraindicaţii a tratamentului chirurgical;
 4. SCINTIGRAFIA
*** sulfura coloid de TC99m;
*** avantaje: este neinvazivă; poate evidenţia
hemoragii cu rata foarte mică de sângerare; poate
decela hemoragii intermitente; poate oferi relaţii
importante pentru explorarea angiografică,
endoscopică sau chirurgicală; cu o singură
contraindicaţie, femeia gravidă;
5. SPLENOPORTOGRAFIA
*** folosită la început în hemoragiile digestive
superioare de cauză portală evidentă sau de
etiologie necunoscută, metoda oferă date indirecte
şi comportă riscuri pentru bolnav, fiind înlocuită
cu endoscopia.
 6. ECOGRAFIA
*** investigaţie non-invazivă, este considerată
esenţială în prima etapă de evaluare a
hemoragiilor digestive superioare (cu excepţia
sângerărilor masive cu şoc hipovolemic), deşi
aportul în diagnosticul etiologic este limitat;
*** beneficiul este relativ mic permiţând
identificarea modificărilor de ecostructură a
ficatului sugestive pentru hepatită sau ciroză şi
furnizează date legate de prezenţa sau absenţa
ascitei sau a circulaţiei portale;
*** poate sugera diagnosticul de ulcer gastric
hemoragic în prezenţa unei imagini ecogene
care dă umbră posterioară la nivelul peretelui
gastric, însoţită de halou transonic, dar
stabilirea sursei de sângerare rămâne apanajul
examenului endoscopic.
Ulcer gastric al micii curburi cu
sângerare arterială
Ulcer duodenal cu sângerare difuză
 Aspect endoscopic al vasului vizibil în
craterul ulcerului (marea curbură gastrică)
Cheag aderent pe fundul craterului ulceros
Ulcer gastric al micii curburi
Ulcerul gastric al micii curburi
Ulcerul gastric al micii curburi, unghi
Ulcer gastric al marii curburi
Ulcer gastric faţa anterioară porţiunea
verticală a corpului gastric
Ulcer bulbar - semne indirecte
Nişa bulbară
Ulcer bulbar
Hepatită cronică
Ciroză hepatică
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• HEMOPTIZIA
• EPISTAXISUL
• RECTORAGIA
• CONSUMUL DE VIN ROŞU
 2. IMPORTANŢA ŞI
GRAVITATEA HDS
• FACTORII DE CARE DEPINDE
GRAVITATEA HDS:
→ cantitatea de sânge pierdut;
→ ritmul pierderilor (lent sau rapid);
→ repetarea sângerării;
→ posibilitatea compensării pierderilor
(mică la taraţi, cirotici, neoplazici,
vârstnici).
 • CRITERIILE DE STABILIRE A
GRAVITĂŢII HDS:
1. CRITERII CLINICE:
→ cantitatea de sânge pierdut;
→ starea generală a bolnavului;
→ apariţia sau agravarea semnelor de ischemie în
teritoriile vitale (angină pectorală, ischemie vertebro-
bazilară);
→ prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie
acută (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor,
TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferenţă de 30
b./min. între pulsul în clino- şi ortostatism, diferenţă de
20 mm. Hg. între TA în clino- şi ortostatism);
→ diureză sub 40 ml./oră;
→ hematocrit < 30%;
→ hemoglobină < 8 g.%.
2. CRITERII TERAPEUTICE
→ transfuzia a 5 unităţi de sânge pentru
normalizarea TA impune hemostaza
chirurgicală;
→ tahicardie > 100 b./min.;
→ TAs < 100 mm. HG.;
→ hemoglobină < 8 g.%;
→ hematocrit < 30%;
→ PVC < 2 cm. H2O;
→ diureză orară < 40 ml.;
*** parametrii care caracterizează o HDS gravă.
 3. PREZENŢA PATOLOGIEI
SUPRAADĂUGATE
FACTORI CARE POT DETERMINA
RECIDIVA ŞI AGRAVAREA
HEMORAGIEI
• vârsta > 60 ani;
• HTA;
• ciroza hepatică;
• insuficienţa respiratorie;
• tratament cu inhibitori ai enzimei de
conversie;
• vasodilatatoare.
 4. PROGNOSTICUL HDS
FACTORI CU PROGNOSTIC
FAVORABIL:
→ reluarea tranzitului cu scaune normale;
→ hematemeza nu se mai repetă;
→ TA şi puls normale;
→ diureză orară normală;
→ creşterea valorilor Ht. şi Hg. cu tendinţă
la normalizare;
→ criterii endoscopice (Forrest IIb,c şi III).
 FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:
→ reluarea sângerării;
→ menţinerea şi agravarea semnelor de
hipovolemie acută;
→ accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);
→ TA scăzută cu tendinţă la colaps;
→ Ht. şi Hg. scad;
→ diureza orară sub 40 ml. cu tendinţă la
oligurie;
→ ureea sanguină creşte;
→ se menţin semnele Forrest FI şi FII ;
*** prognostic îndepărtat: natura leziunii,
caracterele hemoragiei, vârsta, starea
bolnavului premergătoare hemoragiei.
 TRATAMENTUL HDS
• OBIECTIVE:
1. Oprirea sângerării
2. Compensarea pierderilor
3. Prevenirea recidivelor

*** internare obligatorie în terapie

intensivă
• repaus la pat;
• cale venoasă cu cateter, recoltare de sânge şi
montarea unei perfuzii;
• determinarea grupei de sânge şi Rh;
• sondă nazo-gastrică:
*** monitorizarea cantitativă şi în dinamică a
hemoragiei, lavajul cu soluţii alcaline şi
administrarea de hemostatice cu acţiune locală ,
aspirarea sângelui din stomac pentru combaterea
distensiei gastrice;
• sondă uretrală (urmărirea diurezei);
• oxigenoterapie (îmbunătăţirea hipoxiei tisulare);
• combaterea agitaţiei bolnavului (diazepam);
• vasopresoare (efedrina, adrenalina şi
noradrenalina);
• repaus digestiv.
 1. OPRIREA HEMORAGIEI
• METODE CONSERVATORII
1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci
(bicarbonat de sodiu 40‰);
2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion,
adrenostazin, venostat, reptilaze);
3. vasopresina (în HTP scade presiunea în
circulaţia splahnică; bolus 20 U la 10 min.
sau perfuzie continuă 0,4-1,5 U/min.);
4. propranololul (în HTP scade întoarcerea
venoasă; 20-180 mg. în 2 prize);
5. somastotatina (iniţial în bolus 250 μg apoi
perfuzie 30 ore, 250 μg/oră);
6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate;
bismut subnitric, bicarbonat de sodiu săruri de
aluminiu; De Nol, Maalox, Antiacide,
Dicarbocalm);
7. blocanţii receptorilor H2 histaminergici (scad
recidivele şi asigură protecţia mucoasei
gastrice; Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, până la
oprirea hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore;
Cimetidina-200 mg. i.v. la 6 ore, până la oprirea
hemoragiei, apoi 40 mg. la 8 ore; Famotidina-
200 mg.i.v. la 8 ore, până la oprirea hemoragiei,
apoi p.o. 200 mg. la 12 ore );
8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40
mg. i.v. la 12 ore până la oprirea hemoragiei, apoi
p.o. 40 mg. la 12 ore; Controlocul, Lansoprasolul,
Nexium etc.);
9. prostaglandinele (efect citoprotector şi antisecretor
la nivelul mucoasei gastrice; Smecta, Ulcar,
Sucralan);
10. sucralfatul (creşte nivelul prostaglandinelor,
absoarbe pepsina şi sărurile biliare, protejează
suprafeţele ulcerate prin aderenţă la ele; Cytotec,
Enprosil);
11. sondele de compresiune (Sengstaken-
Blakemoore);
12. hemostaza endoscopică;
13. hemostaza angiografică;
14. hemostaza chirurgicală.
INDICAŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE
• Hemoragii grave de la început cu pierderi > 30% din
cantitatea totală de sânge;
• Hemoragii care nu se opresc după transfuzii de peste 5
unităţi de sânge;
• Lipsa de sânge;
• Hemoragii care se repetă la intervale scurte;
• Hemoragii în care nu se obţine (sau se obţine pentru o
perioadă scurtă) stabilitatea hemodinamică;
• Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin
tratament conservator;
• Indicaţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului;
• Vârsta > 60 ani.
 2. COMPENSAREA PIERDERILOR
• Reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acido-
bazică, combaterea azotemiei.
→ substanţe cristaloide cu moleculă mică (SF, SG
5%, soluţia Ringer, Ringer lactat);
→ soluţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);
→ sânge
*** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge:
hemoragiile grave de la început, la anemici, care
nu se opresc sub tratament medical, care se repet ă
la intervale scurte sau survin la persoane cu
tulburări de coagulare cunoscute.
 HEMORAGIA DIGESTIVĂ
INFERIOARĂ
• Eliminarea sângelui prin anus; sursa
situată între unghiul duodeno-jejunal şi
anus;
• Mică intensitate;
• Pieredere lentă → anemie în diferite
grade;
• Sânge negru (segmentele înalte) sau
roşu, proaspăt (segmentele inferioare);
• Hemoragii oculte.
 CAUZELE HDI
• Leziuni congenitale:
- polipoza colo-rectală;
- angiomatoza hemoragică congenitală
Randu-Osler;
• Leziuni anale:
- hemoroizii;
- fisura anală;
- leziunile veneriene;
- tumorile maligne ano-rectale;
• Leziunile colo-rectale:
- tumorile maligne şi benigne;
- diverticuloza colorectală;
- angiodisplaziile colonice;
- boala Crohn;
- rectocolita ulcero-hemoragică;
- colitele (ischemice, radice, infec ţioase);
- cauze rare (corpi străini, traumatisme,
endome-trioza colonică, varicele rectale,
ulcerul solitar rectal);
- leziuni iatrogene (termometrizare rectală,
colonoscopie, rectosigmoidoscopie).
• Leziunile intestinului subţire:
- diverticulul Meckel;
- tumorile benigne sau maligne;
- invaginaţia intestinală;
- boală Crohn;
- infarct entero-mezenteric;
- malformaţii vasculare;
• Cauze medicamentoase:
- tratament cu: antiinflamatoare,
anticoagulante, clorură de potasiu;
• Discrazii sanguine:
- hemofilia A, B;
- purpura trombocitopenică;
- leucemii;
- boala hemoragică a nou-născutului prin
deficit de protrombină;
- colagenoze;
• Boli infecţioase:
- enterocolite acute;
- boli parazitare;
- febra tifoidă;
- tuberculoza intestinală.
 DIAGNOSTICUL CLINIC
• anamneza:
- sângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în
timpul sau după scaun);
- semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom
dispeptic, febră, alterarea stării generale, apetenţa);
- vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu
anticoagulante sau antiinflamatoare;
• inspecţia:
- culoarea tegumentelor, circulaţia colaterală,
teleangectaziile etc.;
• palparea:
- eventuale tumori abdominale;
• tuşeul rectal
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC
• ANUSCOPIA
• RECTOSCOPIA
*** permite şi biopsia;
• COLONOSCOPIA
*** permite biopsia şi tratamentul unor afecţiuni;
• ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
*** artera mezenterică inferioară; permite
tratamentul prin embolizare;
• SCINTIGRAFIA
*** cu hematii marcate;
• EXAMENUL RADIOLOGIC
*** irigoscopia şi irigografia.
• INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR
→ hemoragiile oculte;
→ Ht., Hg.;
→ reticulocitele;
→ testele de coagulare;
→ proteinemia;
→ transaminazele;
→ ureea sanguină;
→ creatinemia.
 TRATAMENTUL HDI

aceleaşi obiective:
HEMOSTAZA
COMPENSAREA PIERDERILOR
REZOLVAREA CAUZEI