1

MANOPERE CHIRURGICALE DE BAZĂ

material preluat din Tehnici chirurgicale veterinare Prof. Igna C., cu completări

Diereza

Reuneşte un ansamblu de manopere (incizie, disecţie chirurgicală, centeză) care fie au ca scop
realizarea accesului la focarul patologic sau la ţesuturile pe care urmează a se efectua timpii
operatori specifici, fie constituie elemente componente ale unor manopere complexe de
exereză chirurgicală.
1. Incizia
Incizia este manopera de tăiere a ţesuturilor prin care, de regulă, se iniţiază crearea căii de
acces (abord) la ţesuturile pe care se va efectua operaţia propriu-zisă şi/sau prin care se
realizează disocierea ori îndepărtarea parţială sau totală a unui ţesut sau organ.
Incizia se execută cu bisturiul sau cu alte instrumente cu lamă tăioasă. Manoperele de incizie
se denumesc prin adăugarea sufixului tomie la numele ţesutului, organului sau cavităţii
incizate.

Mâner bisturiu și lame de diferite mărimi

Prindere bisturiu - ținut ca și un creion pentru incizii

fine, precise.

2. Disecţia chirurgicală
Disecţia este actul chirurgical prin care se identifică şi se pune în evidenţă elementele
anatomice, organe şi/sau leziuni patologice. Disecţia chirurgicală se deosebeşte de cea
anatomică prin faptul că pune în evidenţă numai elementele necesare efectuării actului
operator, menajând şi conservând ţesuturile. Tehnici de disecție: secționarea (disecție tăioasă),
dilacerarea (disecție boantă, hidraulică), decolarea.
3. Puncţia (centeza)
Puncţia este manopera chirurgicală de pătrundere cu un ac sau cu un trocar într-un organ,
ţesut, cavitate naturală sau neoformată a organismului.
 2

Explorarea, expunerea, exteriorizarea şi fixarea chirurgicală

Explorarea chirurgicală recurge la inspecţie, palpaţie şi disecţie complementară, ca

manopere de investigaţie intraoperatorie. Explorarea are ca scop confirmarea, completarea şi
corectarea diagnosticului preoperator, fiind un timp obligatoriu al oricărei operaţii terapeutice.
Expunerea chirurgicală este o manoperă care asigură vizualizarea leziunii şi a principalelor
repere anatomice din câmpul operator.

Depărtătoare mobile. Depărtătoare autostatice:

De sus în jos: Senn, Army-Navy, depărtător stânga - Gelpi; dreapta - Weitlaner.
flexibil, Hohmann și Farabeuf.

Exteriorizarea reprezintă manopera de aducere a unor formaţiuni anatomice (oase, vase,

organe etc.) la nivelul plăgii cutanate sau în afara organismului.
Fixarea. Menţinerea exteriorizării (fixarea) se poate face manual, cu pense tractor, cu fire
tractoare, cu dispozitive speciale sau prin pexii (suturi).

Exereza

Exereza include un complex de manopere chirurgicale de îndepărtare parţială sau totală a unui
ţesut sau organ. Individualizarea exerezelor se face prin adăugarea sufixului ectomie la
denumirea organului sau ţesutului înlăturat (mamectomie, ovariectomie, orhidectomie etc.).
Procesele de exereză chirurgicală sunt:
- excizia, rezecţia, fenestraţia, raclajul, amputaţia – care se bazează pe manopere
tăioase ca: incizie, secţionare, răzuire, ferăstruire;
- strivirea liniară, ligatura, torsiunea – realizate prin zdrobirea ţesuturilor;
- avulsia, extracţia în care îndepărtarea se face prin smulgere – extirpare;
- ablaţia – procedeu bazat pe combinarea manoperelor tăioase cu cele netăioase.
1. Excizia este procedeul de exereză totală sau parţială a unui ţesut folosind instrumente
tăioase.
2. Rezecţia este exereza parţială a unui organ sau a unui ţesut, uzitând de manopere tăioase.
3. Fenestraţia este procedeul de exereză a unei porţiuni de os sau de cartilaj. Poate fi realizată
prin trepanație, prin burghiere, frezare.
 3

4. Raclajul este operaţiunea de îndepărtare prin răzuire a unor ţesuturi sau depuneri
patologice.
5. Amputaţia este exereza unei porţiuni distale dintr-o extremitate corporală: urechi, coarne,
membre, penis, coadă.
6. Histotripsia cuprinde procedee de exereză destinate unor ţesuturi sau organe pediculate. Se
realizează prin strivire liniară, torsiune (limitată sau nelimitată), ligatură.
7. Extirparea include procedee de înlăturare prin smulgere, dezrădăcinare. Avulsia este
exereza ţesuturilor cornoase (copită, onglon, unghie) realizată prin smulgere. Extracţia este
manopera prin care se îndepărtează din organism dinţii, fragmentele de os, cristalinul şi
corpurile străine (exo- şi endogene).
8. Ablaţia este exereza unui organ sau formaţiuni patologice prin manopere multiple
(disecţie, decolare, dilacerare, excizie). Termenul se utilizează pentru îndepărtarea
chirurgicală a glandei mamare, ovare testicule, tumori etc.

Hemostaza

Hemostaza – oprirea unei hemoragii – se poate realiza spontan (prin mijloacele proprii
ale organismului) şi terapeutic. Hemostaza terapeutică se face printr-o serie de procedee
medicamentoase sau chirurgicale.
Hemostaza chirurgicală include diverse manopere temporare sau definitive făcute
asupra vasului care sângerează cu scopul de a reduce la minim pierderile de sânge.
Hemostaza chirurgicală poate fi: preventivă, provizorie şi definitivă.
I. Hemostaza preventivă presupune întreruperea temporară a circulaţiei sângelui în
teritoriul pe care se operează. Timpul de întrerupere a circulaţiei nu trebuie să depăşească o
oră. Hemostaza preventivă realizată prin aplicarea garoului sau a benzii Esmarch, cu pense
vasculare (Satinscky-Ionescu, Dieffenbach) în chirurgia vasculară, prin aplicarea clupelor,prin
aplicarea penselor de baraj, a firelor de așteptare trecute în jurul vaselor din regiunea unde se
va opera.
2. Hemostaza provizorie este acţiunea de oprire temporară a unei hemoragii până când
este posibilă realizarea hemostazei definitive. Hemostaza provizorie se foloseşte în urgenţe, ca
prim ajutor pentru oprirea unei hemoragii. În acest scop se recurge la compresiunea directă în
focarul hemoragic sau la compresiunea la distanţă, exercitate în amonte de locul sângerării (în
cazul hemoragiilor arteriale). Tamponarea constă în comprimarea succesivă a plăgii cu
tampoane de tifon sterile.
3. Hemostaza definitivă se realizează prin:
- Forcipresură (pensarea) constă în strivirea pereţilor vasului cu ajutorul penselor
hemostatice;
Pensele tip Pean sunt autostatice iar ramurile lor nu au dinţi, motiv pentru care se
folosesc la hemostaza unor vase mici. Ele pot fi drepte sau curbe şi pot avea diferite
lungimi.
Pensele tip Kocher au la capătul ramurilor trei “dinţi” care se intrepătrund. Sunt
pense mai robuste fiind destinate hemostazei unor vase mai importante şi sunt mai
puţin traumatizante pentru ţesuturi slab vacularizate (aponevroze). Pensele Kocher pot
fi şi ele drepte sau curbe şi pot avea diferite lungimi.
 4

- Ligatură vasculară - Vasele mari şi mijlocii se ligaturează după pensarea lor;

- Cauterizare – pentru vasele mici;

- Sutura plăgii - realizează hemostaza prin alipirea uşor compresivă a pereţilor
sângerânzi ai unei plăgi;
- Restaurarea vasculară - se realizează prin sutură în cazul arterelor mari sau a
venelor importante.

Cauterizarea

Cauterizarea este procedeul chirurgical care, prin mijlocirea agenţilor fizici sau
chimici, realizează distrugerea ţesuturilor normale sau patologice.

Sintezele chirurgicale

Sunt manopere chirurgicale de reconstituire a integrităţi anatomice a ţesuturilor care

au suferit discontinuităţi traumatice accidentale sau intenţionate (operatorii).
Reconstituirea chirurgicală a ţesuturilor lezate se poate face prin:
- sutură (rafie, cusătură);
- lipire (procedee adezive) - adezivii cyanoacrilați;
- agrafare (suturi mecanice):
- Clipsuri metalice (Versa-clip, Hemoclip, Michel). Instrumentar de rutină
(pensa de aplicare asemănătoare penselor port-ac) pentru aplicarea de agrafe în forma
literei „U” utilizat pentru hemostaza vasculată selectivă şi suturi cutanate;
 5

Tehnica de aplicare a agrafelor Michel: - ajutorul pune în contact marginile

plăgii cu două pense chirurgicale; - agrafa fixată în şanţurile pensei Michel se
aşează perpendicular pe plagă; - prin strângerea pensei dinţii agrafei pătrund în
piele, fixând marginile plăgii.

- Instrumentar de sutură cu agrafe (Auto-Suture) grupate în trei mari tipuri:

F.S.M. (fascia-skin manual), T.A. (toraco-abdominal), L.D.S. (ligating and dividing
stapler);
- Instrumentar „suturematic” (GIA -gastrointestinal anastomosis, şi EEA- end
to end anastomosis) utilizat pentru anastomoze digestive, care realizează concomitent
aplicarea agrafelor pe ambele tranşe şi secţionarea ţesuturilor între cele două rânduri
de sutură;

- fixare mecanică - Osteosinteza sau fixarea mecanică a fragmnetelor osoase după reducerea
fracturii sau după osteotomie poate fi internă sau externă.
.
SUTURILE (rafiile, cusăturile)

Sunt manopere chirurgicale de reconstituire cu ajutorul firelor (materialelor de sutură)

a continuităţii ţesuturilor sau a planurilor anatomice care au suferit discontinuităţi prin actul
operator intenţionat sau prin diverse traumatisme accidentale.

Instrumentarul pentru suturi

Pentru efectuarea suturilor sunt necesare ace şi instrumente de manevrare a acestora,
pense anatomice/chirugicale, foarfece (pentru tăierea firelor) și materiale de sutură.
Acele se clasifică după modul de manipulare în ace cu mâner şi ace manevrabile cu
port-acul.
1. Acele chirurgicale cu mâner
Din multitudinea de tipuri de ace cu mâner existente (Reverdin, Bergeret, Deschamp,
Doyen, Gerlach, Cooper, Halster, Mottaz, Emmet, Moij, Baufre, Pozzi etc.) utilitatea lor
practică este mult diminuată atât datorată calibrului lor şi a vârfului tăietor, cât mai ales a
faptului că, pentru realizarea suturii, trebuie să treacă de două ori prin acelaşi ţesut, producând
un traumatism exagerat.
6
 7

Trecerea dublă prin țesut

2. Acele chirurgicale manevrabile cu port-acul

Pentru efectuarea suturilor se întrebuinţează ace de diferite forme. Cerinţele
chirurgicale actuale reclamă ace cu vârful foarte bine ascuţit (pentru a pătrunde cu uşurinţă
prin ţesuturi fără a le rupe), trecerea de la vârf către corp să fie lină şi să ofere la mijlocul
curburii o priză solidă pentru port-ac, necesară conducerii cu siguranţă.
Acele chirurgicale manevrabile cu port-acul pot fi clasificate:
- după forma lor în: drepte, semicurbe, curbe (1/2, 3/8).
a) Acele drepte, asemănătoare celor de croitorie, se folosesc mai ales pentru suturile
digestive, îndeosebi cele cu vârful rotund. Există şapte dimensiuni cuprinse între 20 şi 65 mm
lungime. Acele drepte se utilizează că precădere pentru suturile efectuate pe tubul digestiv
exteriorizat şi, mai ales, pentru surjet, care este executat mult mai rapid cu un asfel de ac.
b) Acele semicurbe (ace sanie) se prezintă sub două tipo-dimensiuni, între 20 şi 40
mm, cu secţiunea vârfului triunghiulară sau plată şi, de regulă, cu urechi cu resort.
c) Acele curbe se prezintă sub opt dimensiuni între 12 şi 50 mm, cu mai multe grade
de curbură (1/2, 3/8), în funcţie de corespondenţa faţă de un segment de cerc, şi pot fi cu
secţiunea vârfului triunghiulară, plată sau rotundă. Acele curbe sunt mai uşor de manevrat în
profunzime şi pot prinde succesiv toate planurile anatomice ale tranşei de sutură, oricare ar fi
direcţia lor. În chirurgia digestivă este preferabilă folosirea acelor cu secţiune rotundă, mai
puţin traumatizante, în locul celor cu secţiune triunghiulară, care, deşi au o capacitate de
penetraţie tisulară superioară (muşchi, piele), prezintă inconvenientul de a fi tăietoare datorită
marginilor ascuţite.

Ac drept semicurb

Ac curb ½

Ac curb 3/8

- după modul de încărcare a firului de sutură: ace cu urechi fixe de formă rotundă,
ovală (modele Hagerdon, Kirby, Paterson) triunghiulară (modelele Doyen, Kalt, Payr); ace cu
ureche dublă cu resort în care firul se încarcă prin presare între capetele libere ale urechii
 8

care se alătură în forma literei „V”; ace sertizate sau care au firul de sutură montat în
continuarea corpului (extremitatea de atașare sudată la fir) şi de aceeaşi grosime cu el, fără a
prezenta nici un relief la unirea lor.

Ureche fixă Ureche fixă Ureche dublă cu Ac sertizat

rotundă dreptunghiulară resort

- după secţiunea vârfului:

ace atraumatice – vârf circular; suturi organe

interne

ace traumatice convenționale - partea

traumatică spre interior; este un ac penetrant;
piele

ace invers traumatice - partea traumatică

spre exterior; aspect mai robust; este un ac
mai puțin traumatic, mai puțin penetrant;
piele

Acele de suturã sunt clasificate şi denumite prin atribuirea de combinaţii de litere şi

cifre. Prima literă definește forma acului (B - pentru ac curb 3/8, G - pentru ac curb ½). A
doua literă indică secțiunea vârfului: R (“round”)-atraumatice, T-invers traumatice
Exemple:
Ac curb 3/8 Ac curb ½

tip B tip G
Traumatic convențional
tip BR tip GR
Atraumatic
tip BT tip GT
Invers traumatic

3. Pensele port-ac
 9

Pensele port-ac sunt instrumente sunt instrumente cu ajutorul cărora se manevrează

acele în trecerea lor prin ţesuturi. Există la ora actuală o mare diversitate de tipuri care au
lungimea şi forme diferite, fiind adaptate lucrului în suprafaţă sau în profunzime precum şi în
anumite zone topografice.
Pensa port-ac model Mathieu prezintă braţe articulare, încurbate la bază şi prevăzute
la capetele proximale cu un sistem excentric de fixare, format din trei dinţi pe un braţ şi un
dinte pe celălalt (cremalieră la nivelul mânerului). Prin strângerea lor, braţele se fixează cu
primii doi dinţi, iar strângerea peste cel de-al treilea dinte desface braţele automat cu ajutorul
unui arc în formă de „S” fixat între braţe. Pensa port-ac Mathieu este modelul cel mai utilizat
în Europa fiind comod şi ergonomic.
Pensa port-ac model Hegar are forma unei pense hemostatice lungi cu braţele mai
groase şi vârful mai scurt, ceea ce îi conferă soliditate. Porţiunea care prinde acul poate fi
dreaptă (tipul Mayo-Hegar) sau curbă (tipurile Finochietto, Metznbaum), permiţând sutura în
regiuni mai puţin expuse. Închiderea port-acului se face ca şi la pensele hemostatice. Modelul
Hegar este similar cu tipul de pensă port-ac Doyen utilizată în Franţa.
Pensa port-ac model Olson-Hegar sau modelul Gillies reprezintă o combinaţie între
braţele unei pense hemostatice confecţionate sub formă de lame de foarfece şi care terminal se
lăţesc, servind pentru prinderea acului.

De la stânga la dreapta: Mayo-Hegar, Olsen-Hegar, Mathieu, and Castroviejo.

Prinderea, manevrarea penselor port-ac

Prinderea în palmă oferă o forță motrice 2. Această prindere în palmă asigură o bună
puternică, dar mai puțină precizie. mobilitate, dar poate deschide portacul atunci
 10

când degetul mare exercită presiune pe mâner

3. Apucarea cu degetul mare și inelarul permite 4. Prinderea ca pe un creion este folosită pentru
cea mai bună precizie din toate prinderile și portacul (în chirurgia oculară)
este de preferat atunci când se execută suturi
ale unor țesuturi delicate.

4. Pense anatomice și chirurgicale

5. Foarfece (drepte sau curbe, cu vârf bont sau ascuțit, de diferite dimensiuni)

foarfecă dreaptă

6. Firele de sutură

Materialele resorbabile
Materialele resorbabile (absorbabile) de sutură sunt metabolizate şi asimilate de organism în
timpul şi după realizarea cicatrizării plăgilor. Firele resorbabile sunt confecţionate din:
- material biologic (de origine animală): catgut (catgut chromic), fibrele de colagen,
- materiale sintetice: acid poliglicolic PGA comercializat sub denumirea de Dexon, Maxon
etc., Poliglactinul 910 (PLA) (acid poliglactic) comercializat sub denumirea de Vicryl,
Polidioxanonul PDS.
Materiale neresorbabile
Materialele de sutură neresorbabile nu sunt descompuse în ţesuturile în care au fost
implantate, menţinându-şi structura şi încapsulându-se într-o masă de ţesut fibros.
 11

Fire neresorbabile din material biologic: mătase naturală, firul de in, de bumbac, setolina,
firele de păr de coamă/coadă de cal, firele ordinare de lână.
Firele neresorbabile din material sintetic sunt: nylonul (aţa chirurgicală de nylon), firele de
poliester, firele de polietilenă şi polipropilenă.

Alegerea firelor de suturã după grosime

• mărime 5-4-3-2-1-0-00-000-0000
gros >>>>>>>>>>>>>> subţire
notare: 00 = 2-0, 2/0 “two ought”
• USP (UNITED STATES PHARMACOPOEIA) după forţa de tracţiune asupra acului
• EP (EUROPEAN PHARMACOPOEIA) sistem metric zecimal de măsură a diametrului ca
multiplu de 0,1 mm

USP EP

Tehnica suturilor
Tehnica suturii chirurgicale cuprinde mai mulţi timpi în funcţie de materialul folosit
(fire, agrafe, substanţe adezive).
În executarea suturilor cu fire se disting trei timpi operatori:
o trecerea firului prin planurile de sutură;
o afrontarea marginilor plăgi;
o înnodarea firelor.
1. Implantarea firului de sutură
- Prinderea acului în port-ac. Ajutorul care instrumentează, fixează acul cu porţiunea
sa plată (la mijlocul său) în braţele port-acului spre vârful acestuia. Se prinde port-acul şi firul
de sutură într-o mână, în aşa fel încât capătul lung al firului să nu atârne, şi cu cealaltă mână
se prinde între index şi police celălalt capăt al firului şi, sprijinindu-l pe vârful port-acului, se
apasă perpendicular, fixându-l în lamele urechii acului. Capătul scurt al firului nu trebuie să
depăşească câţiva centimetri pentru a nu se înnoda în timpul manipulării. Port-acul încărcat se
înmânează chirurgului cu braţele lungi spre mâna acestuia. Când firul este lung, ajutorul ţine
 12

de capătul liber al acestuia pentru a evita agăţarea de alte instrumente, ieşirea din câmpul
operator şi contaminarea.
Chirurgul imobilizează planul de sutură (piele, muşchi, vas, intestin) cu o pensă
chirurgicală după care împinge acul să pătrundă perpendicular prin toată grosimea stratului
respectiv, evidenţiindu-l bine pe partea opusă. Pentru extragere se va elibera acul din port-ac
se fixeaxă vârful acului cu pensa şi se prinde apoi cu port-acul, evitând prizele pe zona
ascuţită a acului (vârful) şi, implicit, deteriorarea lui. Se repetă manevra pe celălalt versant al
plăgii, pătrunzând de la interior spre exterior. După scoaterea acului din ţesut, capătul lung al
firului se prinde cu pensa, continuând tracţiunea uşoară a firului până când iese singur din ac.
Manevra de scoatere a acului va fi executată din încheietura mâinii, respectând curba
acului (pentru a nu leza ţesuturile traversate).
Distanţa de la marginea plăgii până la locul de implantare a firului variază în funcţie
de ţesut şi de tipul de sutură.

2. Afrontarea plăgii se realizează concomitent cu strângerea şi înnodarea firului,

atunci când acesta s-a implantat corect şi atunci când plaga nu se află sub tensiune, sau prin
apropierea buzelor plăgii cu ajutorul unei pense hemostatice sau cu ajutorul degetelor. Pentru
 13

a uşura afrontarea se tensionează longitudinal buzele plăgii fie cu două pense, fie cu două fire,
manoperă care uşurează şi implantarea corectă a firelor de sutură.

4. Înnodarea firului este operaţiunea cea mai importantă, de care depinde în bună parte
rezistenţa suturii. Nodul se plasează lateral, la nivelul orificiilor de pătrundere a acului.
Toate nodurile vor fi de aceeaşi parte a plăgii. În practică s-au impus mai multe tipuri
de noduri după cum urmează:
- nodul pătrat (square knot)
(chirurgical simplu); este nodul de
referință în chirurie, are capetele de
aceeași parte
- nodul dublu pătrat (surgeon’s
friction knot), utilizat pentru
afrontarea plăgilor cu buzele
îndepărtate şi sub tensiune şi atunci
când se folosesc fire a căror
înnodare este mai puţin sigură. Are
specifică prima buclă care este
dublă. Se mai numește și nod
marinăresc sau de fricțiune. Are
avantajul unei bune strângeri ce nu
slăbește în timp. Nodul este
asimetric și se strânge mai greu;
- nodul „cheie” (Half-hitch knot) –
buclele glisează pe unul din
capetele firului, se recomandă
pentru sutura plăgilor care nu sunt
tensionate, deoarece se poate
desface.
- nodul ”bunicuței” (Granny knot) se mai numește și ”nod drept”– este asemănător cu cel
pătrat, poate să apară ca o greșeală datorată neschimbării direcției în timpul înnodării unui
nod pătrat, este mai puțin rezistent, predispune la alunecare.
 14

Indiferent de tipul nodului, acestea trebuie

să fie constituit din cel puţin trei bucle după cum
urmează: prima de afrontare, a doua de fixare şi
a treia de siguranţă. În cazul suturilor cutanate,
mai ales a celor plasate în regiunile în care
animalul se poate linge sau scărpina, se
recomandă a se efectua noduri cu 4-5 bucle. În
cazul suturilor intestinale, vezicale şi, în general, a
ţesuturilor uşor iritabile, se vor evita nodurile cu
mai mult de trei bucle, deoarece acestea pot
constituit spine iritative ce conduc la reacţii de
corp străin.

Strângerea nodurilor se face până la limita afrontării corecte, fără a se ajunge la

strivirea ţesuturilor, exprimată în primele zile prin durere şi tulburări circulatorii locale, care
se complică apoi cu necroză şi supuraţie.
Execuția nodurilor. Nodurile se pot realiza cu o mână, cu două mâini (cu ajutorul
degetelor) sau pe instrument (port-ac). Nodul realizat pe instrument este larg folosit în
chirurgie, oferă avantajul unui nod de bună calitate economisind fir.

Scoaterea firelor de sutură – se face în funcţie de factorii locali şi generali ce favorizează sau
întârzie cicatrizarea. Firul se prinde cu o pensă de unul din capete, se tracţionează uşor. Se taie
unul din braţele firului sub nod, la nivelul părţii curate a firulu din derm, pentru a nu infecta
plaga prin trecerea porţiunii de fir ce a fost în exteriorul plăgii. Secţiunea se face cu ajutorul
foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir până acesta este scos.

Scoaterea firelor de la suturile cutanate se face după 7-8 zile la câine şi cal, 10-12 zile
la porc, oaie şi 12-14 zile la taurine. Se vor scoate mai repede firele din regiunile bine
vascularizate şi cu piele fină (pleoape, urechi) şi mai târziu cu regiunile cu pielea mobilă
(articulaţii, extremităţi) şi la animalele mai bătrâne sau cu deficienţe metabolice.
15
16
17
 18

După tehnica utilizării firelor suturile se clasifică în:

- suturi cu fire în puncte separate şi
- suturi în fir continuu (surjet).
După organul sau ţesutul suturat: cutanate, musculare, intestinale etc. Sutura are şi
denumirea de „rafie”, sufix care se adaugă la baza cuvântului care denumeşte organul suturat
(ex: enterorafie, histerorafie etc.).

Suturile tegumentare
Condiţiile şi principiile suturii tegumentare
- Afrontarea perfectă, sutura coaptând tranşele de secţiune tegumentară „faţă în faţă”.
- Realizarea unei tensiuni cât mai mici asupra marginilor plăgii.
- Absenţa spaţiilor sub planul suturii cutanate.
Tehnici de sutură în puncte separate (După Igna C., 2005)
Sutura simplă în care firul condus de ac pătrunde
prin epidermul unei margini a plăgii şi apoi
traversează versantul opus

Sutura în „U” orizontal este o sutură de rezistenţă.

Firul de sutură trece prin piele de la exterior spre
interior într-o margine a pielii, pătrunde în sens
invers pe marginea opusă, apoi urmează o buclă
paralelă cu plaga după care trece prin piele din afară
spre înăuntru şi iese pe marginea de debut a suturii

Sutura în „U” vertical (Blair-Donatti) se execută

prin efectuarea a patru împunsături: firul trece prin
piele la distanţă de buzele plăgii, pătrunde în
profunzime, traversând ambii pereţi, iese prin piele
pe versantul opus, urmează o buclă perpendiculară
pe direcţia plăgii, pătrunzând în piele pe aceeaşi
parte şi urmează un traiect subcutanat cu ieşire pe
marginea cealaltă, înainte de împunsătura iniţială

Sutura în „X” cunoaşte patru variante tehnice de

execuţie. Se execută prin puncţionarea
tegumentului de pe o margine a plăgii, se încarcă
epidermul şi dermul, se trece oblic pe partea opusă,
ieşind prin piele şi urmând o buclă paralelă cu
plaga, după care pătrunde prin piele şi oblic,
încrucişând în X bucla din profunzime, iese pe
marginea de început a suturii (fig. a). Varianta
tehnică cu încrucişare la suprafaţă (fig. b) plasează
buclele paralele cu plaga în profunzime. Atunci
când buclele sunt perpendiculare pe plagă (în
profunzime sau la exterior) şi având aceeaşi
încrucişare peste sau subtegumentară, conferă o
deosebită rezistenţă la tracţiune (fig. c)
 19

Sutura în „8” este preatabilă pentru plăgile a căror

profunzime necesită o închidere concomitentă a
planurilor din adâncime şi a pielii. Firul de sutură
urmează traseul epiderm-derm, traversează pe
versantul opus al plăgii, pătrunde în plan profund,
trece în partea opusă şi iese prin cealaltă margine a
pielii

Sutura Gillies abordează marginile plăgii după

tehnica departe-aproape-aproape-departe.

Sutura Lecene se execută la plăgile profunde, firul

pătrunzând într-o margine a plăgii dinspre piele în
profunzime, trece pe partea opusă, formează o buclă
care prinde ambii versanţi din profunzimea plăgii şi
iese apoi în cealaltă margine a plăgii tegumentare.

Sutura Moser are aceleaşi indicaţii ca şi rafia „8”

executându-se asemănător, în „8” în profunzime şi
în „U” la piele.

Sutura laţ se face după tehnica punctului simplu,

dar firul de sutură este pus în două; unul din
capetele libere ale firului va fi trecut prin laţul
format pe partea opusă a plăgii, urmată apoi de
strângerea lui printr-un nod. Sutura în laţ se aplică
în cazul utilizării unor fire prea subţiri faţă de
grosimea tegumentelor sau când ţesuturile suturate
se află în tensiune mare.

Suturile de rezistenţă (de întărire, cu burdoneţi)

sunt utilizate ca mijloc adjuvant al rafiilor
tegumentare în situaţiile în care există o tensiune
permanentă exagerată (risc de dehiscenţă) asupra
marginilor pielii.
Sutura cu burdonet - firele utilizate pentru
consolidare sunt amplasate în „U”, buclele fiind
sprijinite pe protecţii - burdoneţi (tuburi de cauciuc,
catetere, nasturi, tifon) care impiedică tăierea pielii
 20

Sutura de întărire presupune amplasarea între

firele unei suturi cutanate a unor puncte de sutură
amplasate la distanţă (tehnica departe-departe)

Tehnici de sutură în fir continuu – surjet

 Sutura continuă începe la un capăt al plăgii prin realizarea unui nod de debut (de
pornire) cu rol de fixare al firului, după care cu acelaşi capăt lung al firului se
realizează toată sutura, aceasta finalizându-se printr-un nod termina l(de oprire) (vezi
mod de lucru nodurile prezentate mai sus pg. 13-14).
 21

Un alt tip de nod terminal folosit la suturile în fir continuu, este nodul Aberdeen,
realizabil fie cu mâna, fie cu portacul (vezi imaginile de mai jos).
 22

Sutura (surjetul) simplă se efectuează cu un

singur fir pe toată lungimea plăgii. Buclele
care unesc marginile plăgii sunt amplasate
oblic, fiind vizibile pe linia de sutură.

Surjetul întretăiat (cusătura cojocărească) se

execută ca şi cel simplu, cu deosebirea că,
ieşirea firului, trecut prin marginile plăgii, se
face prin interiorul buclei. Acest tip de sutură
se aplică la tegumentele aflate sub tensiune,
îndeosebi la animalele mari.

Sutura subcutanată are rolul de a elimina

spațiul mort și să reducă din tensiunea suturii
cutanate. suturi cutanate. Este o sutură în zig-
zag cu buclele plasate paralel cu plaga.

Suturile musculare
Pentru sutura muşchilor se utilizează fire resorbabile. În cazul unor solicitări puternice
vor fi preferate firele resorbabile sintetice şi chiar firele neresorbabile (polimerii poliamidici şi
esterii tereftalici).
Disocierile în lungul fibrelor musculare vor fi suturate în puncte separate simple sau
chiar în surjet simplu sau întretăiat (atenţie la ischemia produsă).
Secţiunile parţiale ale muşchilor se refac prin puncte separate de sutură amplasate în
„X”sau în „U”.
Secţiunile complete ale muşchilor se suturează cu fire în „U” orizontal, trecute în bloc
prin toată masa muşchiului.

Suturile tendoanelor (Tenorafia)

Sutura tendoanelor secţionate parţial sau total trebuie executată în primele ore de la
producerea plăgii. Amânarea tenorafiei duce la îngreunarea reparării secundare datorită
retracţiei capetelor, degenerescenţei capetelor tendonului secţionat (în special capătul
proximal) şi a riscului crescut de infecţie a tecilor tendinoase.
Sutura Tihonin recurge la trei fire de sutură
trecute prin tendon la trei niveluri şi planuri
diferite. Firele se amplasează după tehnica
punctului simplu de sutură
 23

Sutura Le Dentu se realizează tot pe două

meridiane perpendiculare unul pe altul. Fire
separate de sutură se amplasează între
capetele tendonului. Perpendicular pe această
linie de sutură şi la distanţă faţă de capete se
trece un fir de întărir). Procedeul se aplică la
sutura tendoanelor care nu culisează în teci
sinoviale.

Sutura Schwartz presupune ligaturarea

transfixică a capetelor tendonului pentru a
evita deşirarea acestora. Afrontarea se face cu
două fire trecute transversal, deasupra
ligaturii, câte unul prin fiecare capăt al
tendonului. Înnodarea firelor transversale se
face prin părţile laterale ale tendonului.

Suturile vasculare (Angiorafia)

Peretele vaselor sanguine este alcătuit din trei tunici: internă (endarteră sau endovenă),
formată dintr-un endoteliu, sub care se găseşte o reţea de fibre elastice şi colagene; mijlocie
(media) alcătuită din fibre musculare netede aşezate circular; externă (adventicea) cu o
structură din fibre elastice, colagene şi nervoase.
Sutura vasului se face în funcţie de felul plăgii.
Sutura plăgilor longitudinale se poate face în puncte separate sau în fir continuu.
La capetele plăgii vasculare se vor plasa fire tractoare, care vor fi ţinute în tensiune de
ajutor, uşurând afrontarea pereţilor vasculari prin sutură.
La plăgile cu dimensiuni mici, firele tractoare plasate la mijlocul plăgii pot schimba
orientarea suturii din longitudinală în transversală, artificiu tehnic care concură la o mai bună
conservare a lumenului vasului.
Sutura din puncte separate se face după tehnica eversată cu fire simple sau în „U” cu
nodurile plasate în afara lumenului sau în surjet eversat (sutură de saltelar).

Plăgile transversale incomplete se suturează identic cu discontinuităţile

longitudinale.
Anastomoza termino-terminală se poate realiza prin sutură continuă eversată sau în
puncte separate eversate. Pentru uşurarea manevrelor şi pentru calibrarea circumferinţelor prin
 24

capetele vasului se trec (2-4) fire tractoare. Sutura debutează între două-trei fire tractoare
(tehnica triangulaţiei), continuând apoi pe întreaga circumferinţă, mereu între două fire
tractoare tensionate de ajutor. Unii autori plasează mai multe fire tractoare (Vasilescu M.,
2005), amplasarea firelor de sutură pe circumferinţa vasului respectând tehnica hexagonului
sau a octogonului. Aceaste tehnici facilitează afrontarea şi eversarea suturii, prevenind
stenozarea.
Când există pierderi de ţesut vascular între capetele vasului ce urmează să fie
anastomozat se va recurge la interpunerea de grefe vasculare (de regulă un fragment de venă)
sau de proteze sintetice.

Suturile nervilor (neurorafia)

Nervul periferic este alcătuit din fibre nervoase, grupate în fascicule, învelite într-o
teacă conjunctivo fibroasă (perinerv). La exterior tot nervul este îmbrăcat într-o teacă mai
groasă (epinerv).
Orice procedeu chirurgical de reparare a trunchiurilor nervoase periferice se
desfăşoară în patru timpi: prepararea capetelor, aproximarea, coaptarea, menţinerea
coaptării. Pentru prepararea capetelor secţionate este necesară descoperirea capetelor
nervului şi expunerea lor. Epinevrectomia (excizia circulară a epinervului se face cu foarfeca
microchirurgicală sub microscop) permite delimitarea şi înlăturarea nevromului post-
traumatic. Neuroliza este procedeul prin care nervul este eliberat chirurgical din cicatricea
care îl încastrează. Aproximarea, prin care se realizează apropierea celor două capete de
nerv, trebuie să evite răsucirea suprafeţelor şi tensionarea filetelor nervoase. După modelul în
care se realizează alinierea componentelor unui triunghi nervos coaptarea directă poate fi: -
epineurală (externă) prin epineurorafie (sutură epineurală) şi - fasciculară (fascicul la fascicul)
prin sutură perineurală.
Coaptarea poate fi: - directă (neurorafia) şi - indirectă (grefa de nerv). Menţinerea
coaptării se obţine prin sutură utilizând fire polimerice sintetice monofilamentare (nylon) fire
(10/0-11/0) montate în ace atraumatice.
Sutura epineurală
(epineurorafia). Coaptarea se
realizează şi se menţine prin
amplasarea pe întreaga
circumferinţă a nervului de fire
separate trecute strict prin
epinerv
 25

Sutura perineurală
(fasciculară) presupune excizia
circumferenţială a epinervului la
ambele capete ale nervului şi
disecţia pe grupe de fascicule.
Sutura fiecărui grup de fascicule
se face trecând un singur fir de
sutură prin perinerv, rar fiind
necesare două puncte de sutură
pentru un fascicul

Suturi digestive
Clasificarea rafiilor digestive ţine cont de mai multe criterii:
Numărul de planuri suturate:
o monoplan;
o biplan
o triplan.
Modul de implantare a firului:
o fire (puncte) separate
o fir continuu (surjet).
Modul de afrontare a pereţilor tubului digestiv:
o exoversat (eversat) cu marginile răsfrânte spre exterior. (a);
o endoversat (inversate), cu marginile răsfrânte spre interior (b);
o apoziţionat (afrontante) margine la margine, (c);
o telescopat (d).

Modul în care straturile anatomice sunt străbătute de firul de sutură:

o perforante (în bloc) (a);
o neperforante (b).
 26

Tehnici de sutură cu fire separate

Sutura se face fără stenozare şi îşi păstrează elasticitatea, este mai uşor de efectuat în
profunzime, la organismele în dezvoltare permite creşterea anastomozelor .
Punctul de sutură simplă, penetrant – firul
trece oblic peretele digestiv prinzând mai
multă seroasă decât mucoasă, iar înnodarea se
face în interiorul lumenului. Amplasarea
oblică a firului de sutură evită prolabarea
mucoasei între tranşele digestive suturate

Punctul de sutură strivitor („crusching”)

este o variantă a punctului simplu, în care
firele se leagă strâns pentru a secţiona sero-
musculara şi mucoasa, rămânând ancorate
numai în submucoă

Punctul de sutură perforant, eversat în

„U” străbate toate straturile peretelui
digestiv, amplasând firul în ansă orizontală pe
o margine a peretelui lumenului digestiv,
respectiv capetele firului se înnoadă pe
marginea opusă

Punctul de sutură tip Lembert realizează o

rafie endoversată, neperforantă firul de sutură
fiind trecut sero-musculo-seros

Punctul de sutură tip Halstead se inseră ca

o buclă în forma literei „U”, plasând în plan
orizontal, după tehnica Lembert. (rafie
endoversată, neperforantă).
 27

Punctul de sutură tip Gambee este total

(penetrant) şi numai parţial endoversat
(numai mucoasa digestivă). Firul de sutură se
implantează prin toate straturile unei margini
a peretelui digestiv, revenind pe aceeaşi parte
doar prin mucoasă şi submucoasă, trecut apoi
pe marginea opusă, unde străbate submucoasa
şi mucoasa şi apoi din lumen trece din nou
perforant prin toate straturile (mucoasă,
submucoasă, musculară şi seroasă)
înnodându-se la exterior. Sutura realizată prin
puncte de tip Gambee endoversează
submucoasa şi mucoasa, evitând prolabarea şi
eversează planurile sero-musculare. Firele
trecute după model Gambee pot fi legate
strâns, strivind seroasa şi musculoase, tehnica
„crusching” de afrontare a celor două planuri.

Tehnici de sutură în fir continuu

Sutura în fir continuu simplu (clasică, de
croitorie) în care firul trece perforant prin
straturile peretelui digestiv (pe o tranşă de la
seroasă la mucoasă, iar pe cealaltă de la
mucoasă la seroasă).

Sutura tip Schmieden este frecvent utilizată

pentru rumino-şi gastrorafie când de regulă
interesează fie toate straturile peretelui
digestiv, fie numai mucoasa. Inserarea firului
se face prin începerea fiecărui pas din
interiorul lumenului.

Sutura de tip Bell este asemănătoare cu

tehnica precedentă firul fiind trecut însă, la
fiecare pas, de la seroasă înspre mucoasă.
Ambele tehnici realizează o afrontare corectă
fără endo- sau eversarea tranşelor

Sutura în zig-zag prezintă mai multe variante (vezi pagina urmîtoare: Connel, Cusching,
Bledinger și Plahotin-Sadowski sau Guard ).
Diferenţele constau în numărul de straturi ale peretelui digestiv străbătute de firul de sutură şi
în modul de trecere a firului de la o margine a plăgii la alta.
Firul străbate marginile plăgii într-o succesiune de fir în formă de „U” cu buclă paralelă cu
tranşele inciziei pe care, prin strângerea surjetului, le endoversează.
 28

Metoda Connel (Connel-Mayo) constă în

trecerea perforantă a firului prin peretele
digestiv cu bucla transversantă, perpendicular
pe tranşele de secţiune, rezultând o
endoversare a acestora

Metoda Cusching presupune o sutură

endoversată, extramucoasă, cu firul trecut prin
seroasă, musculară şi submucoasă, respectând
modul de implantare prezentat la tehnica
precedentă

Metoda Bledinger este la fel o sutură

endoversată, extramucoasă, cu firul trecut doar
prin seroasă şi musculară

Metoda Plahotin-Sadowski sau Guard. Firul

este trecut numai prin sero-musculoasă,
traversând oblic plaga, asfel încât segmentele
de perete încărcate pe fir sunt mai lungi decât
distanţele libere de pe versantul opus. La
celelalte metode de sutură în zig-zag, prin
trecerea perpendiculară a firului peste plagă,
aceste mărimi sunt egale.
Sutura Lembert reprezintă o tehnică de
implantare a firului asemănătoare cu sutura
Lembert întreruptă, respectiv sero-musculo-
seros în fiecare margine cu traversare
perpendicular pe linia de incizie. Rafia în fir
continuu tip Lembert este o sutură endoversată,
extramucoasă
 29

Sutura în bursă (pungă de tutun) serveşte de

regulă pentru închiderea unor orificii viscerale
de formă circulară. Firul este implantat, prin
pasuri egale, de jur împrejurul plăgii, trecând
prin seroasă, musculară şi submucoasă

Suturile organelor parenchimatoase

Indicaţii: tratamentul rupturilor splinei, ficatului, rinichilor, rezecţii parţiale de splină,
ficat, pulmon (lobectomii, nefrotomii).
Tehnica suturilor
Pentru a îndeplini dezideratele principale ale refacerii organelor parenchimatoase
sutura plăgilor se face în două rânduri succesive, un rând cu rol hemostatic şi respectiv, al
doilea rând de afrontare-rezistenţă.

Sutură bipan a unei tranşe hepatice (După Igna C., 2005)