Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Accidentul vascular cerebral ischemic (AVCI) perturbare funcional i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat
de ntreruperea sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale n zonele cerebrale, provocnd necroza localizat a esutului
cerebral, ca consecin a deficitului metabolic celular, n raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.

Codul bolii (CIM-10): I63.0 I63.9

Clasificarea clinic
AVCI tranzitor
AVCI involutiv (minor stroke)

AVCI lacunar: motor; senzitiv; atactic; cu dizartrie i stngcia minii

AVCI n evoluie (stroke-in-evolution)

AVCI constituit
(infarct cerebral major stroke)

Informaii utile
AVCI tranzitor (AIT) ischemie ntr-o zon localizat a creierului, cu deficit motor < 24 ore, (de la cteva minute la cteva ore), fr sechele.
AVCI involutiv ischemie cerebral acut cu deficit motor >24 de ore, cu involuie complet a acestuia timp de 21 de zile.
AVCI lacunar iniial se manifest ca AIT/minor stroke, cu debut dup o criz HTA acut, uneori are evoluie asimptomatic.
AVCI n evoluie evoluie lent-progredient (ore -zile). Simptomele clinice persist >3 sptmni, deficitul motor evolueaz/regreseaz n aproximativ
30 de zile. n evoluie progredient, poate evolua spre AVCI constituit.
AVCI constituit consecin a distrugerii neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat..

Profilaxia primar
Scopul prevenirea primului eveniment vascular.
Identificarea i reducerea factorilor de risc vascular:
controlul TA i tratamentul antihipertensiv;

controlul glicemiei pentru a reduce

complicaiile microvasculare;
corecia dislipidemiei;

Scopul prevenirea evenimentelor vasculare repetate. Profilaxia

Controlul TA i tratamentul antihipertensiv.
Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare.

consilierea privind combaterea tabagismului,

limitarea consumului de alcool;
controlul masei corporale.

secundar
Corijarea dislipidemiei.
Tratamentul antiagregant i anticoagulant pentru AVC.

Not: Riscul AVCI constituit este cel mai nalt imediat dup AIT sau AVC minor.
Factorii de risc nemodificabili
Vrsta
Sexul
Anamnesticul familial de AVC sau AIT

Factorii de risc

Factorii de risc modificabili

Fibrilaia atrial
Stilul alimentar
Dislipidemia
Obezitatea
Tabagismul
Inactivitatea fizic

HTA
Diabetul zaharat
Patologia carotidian

Terapia hormonal
postmenopauzal

Screening-ul
Identificarea riscului nalt de dezvoltare a AVCI, la pacienii cu episoade AIT n antecedente, n conformitate cu scorul ABCD:
A age. Vrsta. Vrsta dup 60 ani = 1 punct
B blood pressure. TA. Sistolic > 140 sau diastolic > 90 = 1 punct
C clinical features. Semnele clinice: slbiciune unilateral = 2 puncte; tulburri ale vorbirii fr slbiciune = 1 punct; altele = 0 puncte.
D duration of symptoms. Durata simptomelor: > 60 min = 2 puncte; 10-59 min = 1 punct; < 10 min = 0 puncte.
Scorul total: 0 puncte - risc minim; 4-5 puncte - risc intermediar; 6 puncte risc maximal.
Cifre de referin: riscul dezvoltrii AVC ischemic n primele 7 zile dup AIT este de: 0 % n grupul cu < 4 puncte; 35,5% n 6 puncte.

Manifestrile clinice
Prin evaluarea rapid a feei, membrelor superioare i a capacitii de vorbire a persoanei se poate suspecta sau nu AVC (probabilitate 72%).
Faa asimetrie a feei (zmbet, artare a diniilor).
Vorbirea dizartrie, dislalie.
Membrele superioare imposibilitatea de a ridica unul din brae sau de a-l menine ridicat comparativ cu cellalt bra.
Simptomele caracteristice pentru AVC
Senzaie de amoreal sau slbiciune n regiunea feei, extremitilor
Tulburri de mers, tulburri de coordonare i posturale, instalate brusc.
superioare/inferioare, unilateral, instalat brusc.
Tulburri ale vederii uni- sau bilateral, instalate brusc.
Confuzie mental, tulburri de vorbire sau nelegere, instalate brusc.
Cefalee sever instalat brusc, fr cauz evident.
Simptomele nepatognomonice, dar posibile n debutul AVC
Tremor al unei extremiti.
Amnezie.
Cefalee, vertij.
Grea sau vom.
Simptomele majore ale AVC
Dereglare de contien: de la stare confuzional, obnubilare pn la com.
Dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt.
Dereglri senzitive: parestezii unilaterale ale membrelor cu/sau fr
Simptome cerebeloase: tulburri de coordonare.
parestezii faciale.
Simptome de lezare a trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie,
Dereglri motorii, preponderent unilateral.
dizartrie, vertij.
Simptome vizuale: hemianopsie.
Crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice.

Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui + trombocitele.
Analiza biochimic a sngelui ( inclusiv ionograma (K, Na, Ca).

ECG; echocardiografia, la posibilitate.

CT - diferenierea AVC-ului ischemic de cel hemoragic i aprecierea localizrii anatomice.

Diagnosticul diferenial
Sex/vrst
Tensiune arterial
Moment de instalare
Debut i evoluie
Tulburri vegetative
Com
Hipertermie
Paroxisme epileptice
Sindrom meningian
Semne focale - deficit
motor hemiplegic
Tulburri sfincteriene
Deviere conjugat
oculocefalic, anizocorie
Reflexe osteotendinoase

AVCI
Dup 60 de ani.
Mai des la pacienii cu HTA, dar i cu TA normal/cobort.
Mai des noaptea.
Semne prodromale prezente. Debut intermitent/ lent-progresiv.
Ameeli, cefalee, senzaii de amorire, furnicturi.
De obicei lipsete/exist dereglri superficiale, tranzitorii ale contienei.
Absent.
Absente.

AVCH
Mai frecvent la brbai, 4060 ani.
De regul la pacienii cu HTA.
Mai frecvent n timpul zilei, n activitate.
Semne prodromale lipsesc. Debut brusc, brutal, dramatic.
Vom, paroxisme convulsive.
Abrupt, profund, grav, cu fenomene vegetative marcate.
Precoce i ridicat.
Prezente.

Instalare lent/intermitent. Unilateralitate a simptomelor.

Adeseori pstrat controlul sfincterian.
Absente.

Instalare rapid, precoce, cu hipertonie muscular.

Bilateralitate a simptomelor.
Prezente constant.
Prezente.

n faza acut - abolite unilateral (opus focarului).

Abolite (chiar bilateral).

Not: Exist rare cazuri de debut brusc al atacului ischemic sau de instalare lent progresiv a hemoragiei, de aceea, dei modul de
debut are o mare valoare pentru diagnosticul diferenial, acest simptom trebuie evaluat n contextul clinic general. De asemenea, o
hemoragie puin abundent i care se oprete, poate evolua fr incontient i n acest caz diferenierea de accident ischemic devine
dificil. Criteriile de diagnostic difereniat expuse n tabel sunt orientative pentru stabilirea diagnosticului clinic n imposibilitatea
investigrii imagistice. Pentru diagnostic definitiv, cert este absolut obligatorie investigarea imagistic.

Tratamentul
Conduita n perioada acut
Managementul pacientului cu AVC la domiciliu, n timp ce se ateapt transportarea de urgen la spital, const n asigurarea permeabilitii cilor
respiratorii i nu se recomand administrarea:
lichidelor n exces;
soluiilor de glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie;
remediilor antihipertensive, n special cu aciune rapid;
remediilor sedative, dect n strict necesitate.
n cazurile cnd pacientul cu AVC nu este transportat ntr-o IMS pentru asisten medical spitaliceasc - tratamentul se iniiaz la domiciliu!
Tratamentul nemedicamentos
Poziionarea corect: (combaterea edemului i stazei venoase cerebrale): capul i 1/3 superioara a trunchiului sub un unghi de ~ 30 grade.
Consumul lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat.
Regimul alimentar, restrns pe parcursul primelor 1-2 zile, se extinde din contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile.
Consumul buturilor alcoolice i fumatul sunt strict interzise.
n sindromul bulbar (disfagia) i/sau dereglri de contien aplicarea sondei nazo - gastrice pentru alimentare.
n caz de dereglri sfincteriene (retenie) aplicarea cateterului urinar i monitorizarea volumului diurezei.
Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, schimbarea poziiei fiecare 3 ore).
Tratamentul medicamentos
Iniiere rapid, de urgen, pentru ncadrarea n fereastra terapeutic (< 3 ore) i limitarea efectului ischemiei cerebrale n faza acut.
Tromboliza se efectueaz doar n uniti specializate Stroke.
ANTIAGREGANTE
Acid acetilsalicilic - 160 300 mg/zi, n perioada acut; 300 - mg/zi, n perioada de stare.
Contraindicaii: administrarea anticoagulantelor sau trombolizizei.
n contraindicaii pentru anticoagulante orale - Acid acetilsalicilic - 325 mg/zi.
n AVCI prin aterotromboza vaselor extracraniene - Acid acetilsalicilic - 300 mg/zi.
n recuren a AVCI tratamentul cu Acid acetilsalicilic se asociaz cu Clopidogrel - 75 mg/zi sau Dipiridamol prolongat - 250mg/zi, n 2 prize.
ANTICOAGULANTE
Pacienilor cu fibrilaie atrial non-valvular:
Warfarin - doza de atac 10-15 mg/zi; doza de ntreinere 2,5 -7,5 mg/zi. Efectul apare n 37-60 ore. Este maxim la 5-7 zile sau
Acenocumarol - doza de atac 4 mg/zi; doza de ntreinere 2 mg/zi. Efectul apare n 24 -36 ore. Este maxim la 48-72 ore.
Not: Dup stabilirea dozei optime i obinerea unei anticoagulri eficiente IP se va controla lunar. Valoarea IP sub tratament
anticoagulant se va menine la 40-60%.
La pacienii cu alte surse cardioembolice i risc nalt pentru recurene tratamentul anticoagulant oral se instituie sub heparinoterapie n staionar.
La pacienii cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant este iniiat n 48 ore 2 sptmni de la debut (cu excepia cazurilor cnd este
contraindicat). Doza se ajusteaz n dependen de expresia clinic, dimensiunea neuroimagistic a leziunii, patologia cardiac concomitent.
La pacienii cu AVCI i protez valvular suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregante.
La pacienii cu AVCI i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se iniiaz profilaxia cu Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.).
Tratamentul edemului cerebral sever (conduita la domiciliu pentru pacieni netransportabili)
Tratamentul de elecie a hipertensiunii intracraniene: Manitol 20% i.v. (0,25 0,5 g/kg, pe durata a 4 ore). Dat fiind faptul, c dezvolt fenomenul de
rebound (retenie hidrosalin i edeme la intreruperea brusc) se administreaz nu mai puin de 5 zile.
Furosemid - n doz de 10 m, fiecare 2 8 ore, concomitent cu diureticile osmotice.
Not: Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament n AVCI acut. Se administreaz n caz de edem
cerebral sever. Neuroprotectoarele i Corticosteroizii nu sunt recomandate n faza acut a AVCI.
Tratamentul simptomatic n funcie de factorul etiopatogenic
Tratamentul antiaritmic, antiagregant i anticoagulant.
Controlul TA i tratamentul antihipertensiv.
Controlul glicemiei, dislipidemiei.
Fizioterapie, masaj + kinetoterapie
(combaterea sedentarismului, escarelor).
Necesitatea confirmrii diagnosticului.

Terapia de recuperare

Terapie ocupaional (extinderea abilitilor i

deprinderilor) i terapie psihosocial.

Referirea la specialist

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Criteriile de spitalizare
Pacienii cu AVCI necesit spitalizare n departamentul specializat
Pacienii cu AIT n anamnez (mai mult de 4) necesit internare urgent.
STROKE sau IMS pentru tratament n staionar.
Pacienii cu scorul ABCD 4.
Not: n caz de dereglare a contienei pacientul imediat va fi transportat de AMU n cea mai apropiat IMS, care dispune de medic
reanimatolog i utilaj de respiraie asistat.
Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri
Comorbiditate sever cu pronostic pentru via rezervat.
Refuz al pacientului sau ngrijitorilor autorizai.
Pronostic nefavorabil pe termen scurt (risc maximul de deces n primele ore).
Not: Tratamentul se va continua la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n comun cu medicul specialist (neurolog).

Supravegherea
Se va efectua de ctre medicul de familie n comun cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.)
Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului se va ntocmi n mod individual pentru fiecare pacient, n dependen de evoluia bolii i/sau survenirea
complicaiilor bolii de baz i ale tratamentului.

Evoluia i prognosticul
Din pacienii cu AVCI 20% decedeaz n staionar.
La pacienii cu AVCI de regul rata de supravieuire este mult mai nalt.
Abrevierile folosite n document:
AIT accidentul ischemic tranzitoriu
ALAT alaninaminotransferaza
AMU asistena medical urgent
ASAT - aspartataminotransferaza

Prognosticul pentru via n subtipurile AVCI: embolic (risc maxim),

trombotic i lacunar (risc redus).
Rata recuperrii funcionale este mai nalt dup AVCH.

AVC accidentul vascular cerebral

AVCH accidentul vascular cerebral hemoragic
AVCI accidentul vascular cerebral ischemic
CT tomografia computerizat

ECG electrocardiografia
IMS instituia medico-sanitar
IP indexul protrombinic
i.v. intravenos

HTA hipertensiunea
arterial
s.c. subcutan
TA tensiunea arterial

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 425 din 09. 04. 2013 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Accidentul vascular cerebral ischemic
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Accidentul vascular cerebral ischemic (PCN -13)
Elaborat: martie 2013