HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN

I EDEMUL CEREBRAL ACUT

Presiunea intracranian (PIC) este rezultatul presiunilor exercitate de structurile
coninute n cutia cranian: creier, LCR i sngele din asele cere!rale" Creterea de
olu# a unuia din aceste sectoare se nsoete de reducerea co#pensatorie a
celorlalte, PIC r#nnd nesc$i#!at"
%luxul sanguin cere!ral tre!uie s se #enin relati constant pentru a per#ite
oxigenarea i aportul de su!stane nutritie parenc$i#ului, principalele #ecanis#e
co#pensatorii &iind elasticitatea i co#presi!ilitatea esutului cere!ral i accelerarea
rezor!iei LCR la nielul ilozitilor ara$noide"
'n pri#a copilrie prezena suturilor i &ontanelelor desc$ise per#it ariaii de
olu# ale cutiei craniene &r ariaii de presiune"
Lichidul cefalorahidian (LCR) este secretat n principal la nielul plexurile
coroide (()*) restul &iind produs de parenc$i#ul cere!ral i de ependi#ul
entricular" +olu#ul #ediu de LCR la adult este de ,-) #l (,-).,/) #l) din care
-/#l intraentricular0 copilul #are are ntre 1).,2) #l n &uncie de rst i
greutatea corporal" Rit#ul de producere a LCR este relati constant, la &iecare or
sc$i#!ndu.se circa ,2* din olu#ul total"
3no#aliile de resor!ie reprezint #ecanis#ul patogenic &recent al
$idroce&aliei progresie, papilo#ul plexurilor coroide &iind procesul patologic n care
producerea de LCR este #ai rapid dect rea!sor!ia"
Fluul !an"uin cere#ral r#ne constant din perioada neonatal pn la rsta
adult i este de /(#l4#in4,))g esut neros" Presiunea de per&uzie cere!ral este
rezultatul di&erenei ntre presiunea arterial siste#ic #edie i presiunea
intracranian"
Creterea olu#ului sanguin intracranian duce la $ipertensiune intracranian
(5IC) i poate &i deter#inat de asodilataia arterial, o!strucia enelor sau
sinusurilor enoase cere!rale, $ipercapnie, $ipoxie seer"
Ede$ul cere#ral (6C) de&init prin #rirea de olu# a su!stanei cere!rale se
datoreaz creterii coninutului de ap i sodiu intracelular sau extracelular" 6C poate
&i localizat sau generalizat, n aceast ulti# situaie deter#innd 5IC" 6tiopatogenic
6C se clasi&ic n asogenic, citotoxic i interstiial"
EC %a!o"enic este un ede# extracelular proocat de creterea per#ea!ilitii
endoteliului capilar cere!ral i alterarea !arierei $e#atoence&alice (756) cu
acu#ulare de lic$id !ogat n al!u#in i #acro#olecule, n principal n su!stana
al! ncon8urtoare0 se ntlnete n tu#ori cere!rale, trau#atis#e, in&ecii (a!cese
cere!rale, #eningite, ence&alite), in&arct cere!ral, conulsii &ocale" 9erapia
cortizonic este e&icace restaurnd integritatea per#ea!ilitii asculare" 3genii
os#otici nu au nici un e&ect n 6C asogenic, dar pot reduce olu#ul nor#al al
parenc$i#ului cere!ral scznd PIC"
EC ci&o&oic este un ede# celular di&uz produs prin acu#ularea de lic$id
intracelular att n su!stana cenuie ct i n su!stana al!0 apare n caz de $ipoxie
seer (inclusi 65I), in&ecii ale :;C, cauze toxice i #eta!olice, status epileptic"
12
Corticosteroizii nu sunt e&icace n terapia ede#ului citotoxic, n ti#p ce agenii
os#otici pot scdea PIC reducnd olu#ul cere!ral"
EC in&er!&i'ial <$idroce&alic= este datorat rezor!iei transependi#are a LCR din
siste#ul entricular n parenc$i#ul cere!ral i apare n $idroce&alia nsoit de 5IC"
Lic$idul se acu#uleaz n particular n su!stana al! perientricular, &iind
izualizat pe i#aginile C9.scan, ca zone de $ipodensitate de &or# triung$iular
situate n 8urul coarnelor entriculilor laterali, aspect denu#it <zona lucens=" 9erapia
cu acetazola#id i &urose#id este !ene&ic, n ti#p ce agenii os#otici i
corticosteroizii sunt &r e&ect"
Le(iunile cu efec& de $a!)* tu#orile, a!cesele, $e#atoa#ele, #al&or#aiile
arterio.enoase produc 5IC pentru c ocup un spaiu &izic cu reducerea celorlalte
co#parti#ente intracraniane, prooac 6C, altereaz circulaia i rea!sor!ia LCR,
cresc &luxul sanguin cere!ral i #piedic rentoarcerea enoas"
Ta#loul clinic al 5IC depinde de rsta copilului i rapiditatea instalrii
acesteia" La nou.nscut i sugar situaia este particular datorit posi!ilitilor de
distensie a cutiei craniene"
La copilul #are 5IC se suspecteaz n cazul ce&aleei cu de!ut recent i agraare
progresi, asociat cu rsturi i tul!urri tranzitorii de edere0 la sugar re&uzul
ali#entaiei, rsturile, irita!ilitatea excesi sau letargia sunt si#pto#e sugestie
de 5IC" >n de!ut acut de 5IC se poate prezenta cu stupor sau co#"
Se$nele de HIC la exa#enul neurologic la co+ilul , - ani sunt creterea
peri#etrului cranian, de$iscena suturilor la palpare, &ontanela anterioar !o#!at,
oc$i n <apus de soare=, crize conulsie, regres psi$o#otor, re&lexe anor#ale,
alterarea strii de contien, alterri ale &unciilor itale i n &inal stop cardio.
respirator, cea #ai &recent cauz de deces a sugarilor cu 6C din cadrul strilor
in&ecioase grae" 6de#ul papilar este rar"
La co+ilul . - ani craniul &iind #ai puin extensi!il, 5IC este sugerat de
co#presiunea rdcinilor nerului optic rezultnd ede# papilar sau a nerului +I,
care deter#in stra!is# conergent, diplopie $o#oni# i li#itarea #icrilor de
lateralitate a glo!ilor oculari" Ce&aleea i rsturile sunt pri#ele se#ne"
/0Cefaleea este di&uz are caracter progresi, iniial discontinu, ntretiat de
re#isiuni apare di#ineaa la trezire, nsoit adesea de rsturi cu caracter
<cere!ral= caracteristic &iind cedarea sau a#eliorarea ce&aleei dup rstur
(datorit &eno#enelor de des$idratare)" Pe #sur ce PIC crete, ce&aleea deine
continu"
10Cri(ele con%ul!i%e pariale sau generalizate pot &i pri#ul se#n de 5IC"
-0Tul#ur)rile de co$+or&a$en& sau $odific)rile de +er!onali&a&e pot
inaugura ta!loul de 5IC" :e #ani&est prin irita!ilitate, tul!urri de atenie, apatie,
scderea randa#entului colar, agresiitate, etc"
20Sindro$ul $enin"ean deter#inat de creterea PIC n tu#orile de &os
posterioar deter#in un aspect pseudo#eningean al 5IC"
30Feno$enele %e!&i#ulare prezente n ()* din cazuri se #ani&est prin a#eeli,
tul!urri de ec$ili!ru, nistag#us"
1/
40Tul#ur)rile de &onu! $u!cular deter#in torticolis, laterocolis, rigiditate
prin decere!rare"
Ea$enele +araclinice care eideniaz 5IC i4sau leziunea de !az sunt:
? exa#enul &undului de oc$i (%@) o!ligatoriu n caz de suspiciune de 5IC,
poate izualiza n &uncie de graitate aspect de staz papilar, ede# papilar,
$e#oragii retiniene, exsudat retinian"
? radiogra&ia cranian arat de$iscena suturilor la copiii la care 5IC eolueaz
de #ult ti#p, eroziuni i lrgirea eii turceti, precu# i i#presiuni digitate care ns
singure nu indic 5IC"
? C9.scan arat $ipodensitate cere!ral di&uz cu tergerea di&erenelor dintre
su!stana al! i cenuie, precu# i entriculi cere!rali #ici cu cisterna !azal #ic"
? puncia lo#!ar (PL) este indicat n situaia n care etiologia 5IC este
necunoscut n ederea diagnosticrii #eningitei sau ence&alitei" Aac i#aginea C9.
scan nu a artat o &or#aiune tu#oral PL este &r riscuri" 'n unele cazuri cu -) de
#inute naintea practicrii PL se reco#and ad#inistrarea de #anitol i sedarea
copilului"
? 66B poate arta ano#alii nespeci&ice n 5IC, dar poate &i util cnd arat
descrcri &ocale ce indic sediul leziunii"
? exa#ene de rutin i inestigaii priind !oala de !az: $e#oleucogra#, teste
de $e#ostaz, reactani de &aza acut, presiunea gazelor sanguine, ionogra#a,
ec$ili!rul acido.!azic, exa#ene !acteriologice, radiogra&ie pul#onar etc"
Co$+lica'iile sindro#ului de 5IC sunt:
? circulatorii cu apariia consecuti a &eno#enelor de isc$e#ie cere!ral0
? #ecanice: anga8rile cere!rale prin ori&iciile durei #ater sau prin #area gaur
occipital (ta!el ,)"
9a!el ," :indroa#e de $ernie cere!ral"
Hernie &ran!&en&orial) unila&eral) (uncus)
, 3&ectarea contienei
- Respiraie neregulat
C Pupile dilatate i &ixe
2 5e#ianopsie $o#oni#
/ 593, !radicardie
1 Rigiditate prin decere!rare
Hernie &ran!&en&orial) #ila&eral) (central)
, 3&ectarea contienei
- Pupile #ici sau dilatate
C Paralizia #icrilor de erticalitate ale glo!ilor oculari
2 Respiraie neregulat
/ Rigiditate prin decere!rare sau decorticare
Hernie cere#eloa!)
, Redoarea ce&ei sau torticolis
- 3&ectarea contienei
C Paralizia #icrilor de erticalitate ale glo!ilor oculari
2 Respiraie neregulat
/ Paralizia nerilor cranieni in&eriori
11
Tra&a$en&ul 5IC reprezint o urgen #edico.c$irurgical al crui scop este
eitarea co#pro#iterii &unciilor itale" 'n a&ara unei terapii si#pto#atice n &uncie
de a&ectarea &unciilor egetatie i eentual a unei terapii etiologice trata#entul 5IC
a include:
? restricia aportului de lic$ide pe cale parenteral (D).,)) #l4Eg4corp)0
? #eninerea 93 la alori opti#e0
? $ipoter#ia care scade rata #eta!olis#ului cere!ral, producia de acid lactic,
depleia i necesarul de 39P0
? $iperentilaia #ecanic este o #etod rapid de reducere a PIC ce acioneaz
prin asoconstricia proocat de #odi&icrile gazelor sanguine i p5.lui0
? ad#inistrarea de oxigen $iper!ar scade 5IC prin asoconstricie0
? corticoterapia este e&icient n 6C peritu#oral, posttrau#atic i cel din
procesele in&la#atorii0 se pre&er dexa#etazon n doz de ),1.,#g 4 Eg 4zi la 1.,-
ore interal0
? agenii os#otic actii F #anitolul ,.,,/g4 Eg4zi de pre&erat la C ore interal
este indicat n 6C citotoxic0
? diureticele de ans F &urose#idul ),/.,#g4Eg4zi i"" acioneaz prin reducerea
produciei de LCR i in&lueneaz transportul sodiului prin 7560
? &eno!ar!italul ad#inistrat i"" F / #g4Eg n !olus, ur#at de per&uzie continu
scade 5IC"

1(