Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nr. 4,
Iulie - August
Copyright Celsius
Rezumat
Obiectiv: Melanomul malign are o inciden crescut.
Metastazele de melanom malign pot afecta toate viscerele. Ele
sunt encefalofile. n rare cazuri tumora primar nu este
cunoscut. Tratamentul acestor metastaze este complex.
Prezentare clinic: Un brbat n vrst de 50 de ani a fost
diagnosticat cu metastaze multiple viscerale, dei era ntr-o stare
clinic excelent. Leziunile au fost diagnosticate prin metode
imagistice moderne: IRM, PET-scan i au fost tratate prin
metode clasice (chimioterapie, radioterapie) dar i prin metode
noi (imunoterapie). n evoluia bolii a aprut o metastaz
cerebral.
Rezultate: Chimioterapia, radioterapia, imunoterapia nu au
stopat evoluia leziunilor viscerale care au crescut n
dimensiune i numr. Ele nu au produs ns efecte toxice, starea
general a pacientului meninndu-se bun, cu indice
KPS=100. Metastaza cerebral nu a rspuns la radiochirurgia
stereotaxic. Rezecia ei chirurgical a ameliorat simptomatologia neurologic dar, ulterior, starea general s-a agravat i a
condus la deces la 3 luni de la operaie. Biopsii din nodulii subcutanai i din leziunea cerebral au stabilit diagnosticul de
melanom malign.
Concluzii: n cazuri rare se pune diagnosticul de metastaze de
melanom malign, fr a se cunoate tumora primar. Dei tratamentele aplicate nu au dus la regresia sau stabilizarea bolii,
pacientul s-a meninut ntr-o stare clinic excelent pn n
ultima lun de via. Rezultatele terapiei metastazelor de
melanom sunt nesatisfctoare.
Coresponden:
Abstract
Multiple melanoma metastasis. Case report
Objective: Malignant melanoma has a high incidence.
Malignant melanoma metastasis can develop in all viscera,
including brain. They are encephalophiles. Rarely, the primary
tumor remains unknown. Treatment of this metastasis is
complex.
Clinical presentation: A 50 year-old man in an excellent
clinical condition was diagnosed with multiple metastasis.
Lesions were diagnosed using modern imaging methods:
MRI, PET-scan. They were treated by chemotherapy, radiotherapy and immunotherapy. In the evolution of the disease,
appeared brain metastases.
Results: The chemotherapy, radiotherapy and immunotherapy
have not stopped the evolution of visceral lesions which
increased in number and size. They had not toxic effects. The
general condition of the patient was very good, with KPS=100.
The brain metastases had no response to RCS. His surgical
excision improved the neurological condition but, thereafter,
general condition get worse and the patient died 3 months after
surgical intervention. Biopsies from subcutaneous nodes and
brain lesion sustained the malignant melanoma diagnosis.
Conclusions: In rare instances there are malignant melanoma
metastases without a primary tumor. The patient was in a very
good condition, although the treatment methods have not
produced a regression of stabilization of the disease. The results
of melanoma metastasis treatment are not satisfactory.
Key words: metastasis, malignant melanoma.
564
Introducere
Melanomul se dezvolt la nivelul pielii, ochiului, dar i i pe
suprafaa mucoasei canalului anal, rectului, vaginului, avnd
o malignitate ridicat.
Melanomul malign reprezint 1-3% din toate neoplasmele,
incidena lui fiind n cretere n toat lumea (1). Aproximativ
30-40% dintre tumori metastazeaz n ganglionii limfatici
regionali, plmn, ficat, intestine, mduva osoas i creier (2).
Metastazele cerebrale apar trziu n evoluia bolii. Celulele
melanomului malign sunt encefalofile din cauza originii
embriologice comune a melanocitelor i a neuronilor.
n aproximativ 10% din cazuri o metastaz de melanom
apare n absena unei tumori primare identificabile (3). Noi
prezentm un caz cu metastaze viscerale multiple, n pom
de crciun la care nu se cunoate tumora primar.
Prezentare de caz
Istoric
Un brbat n vrst de 50 de ani, fr antecedente
patologice, a acuzat iniial dureri inghinale, apoi dureri
abdominale nespecifice. Starea general s-a meninut bun,
fr alte simptome, febr sau scdere n greutate. Cu 2 ani
naintea apariiei acestor simptome a prezentat o tumefacie
n regiunea cervical care a disprut complet.
Figura 1. PET-scan al ntregului corp (A) i seciuni sagitale la nivelul toracelui (B), abdomenului (C) i bazinului (D) care evideniaz
multiple metastaze viscerale: procesul pterigoidian stng, baza cavitii bucale, acromion i n peretele toracic, lobii pulmonari
superiori, multiple leziuni intrasplenice, leziuni n glanele suprarenale, esutul adipos pararenal stng i drept, esutul adipos
mezenteric i miezocolon, peretele intestinului subire, muchiul iliopsoas, corpul vertebrei L5, trohanterul mare, musculatura coapsei
565
A
Figura 2. Biopsie dintr-o leziune osoas paravertebral. Coloraiile imunohistochimice evideniaz celule tumorale intens pozitive la
Vimentin (A), S100 (B) i Melan A (C). Diagnostic: metastaz de melanom malign
Figura 3.
PET-scan al ntregului
corp, seciune coronal
(A), i seciuni axiale la
nivelul capului (B) i
(C), partea inferioar
a gtului (D), torace (E),
abdomen (F) i (G),
bazin (H) i (I), coapse
(J) i (K), care pun n
eviden multiple leziuni
metastatice viscerale
566
Figura 4. IRM cerebral, seciuni axiale,
n care se pune n eviden o
leziune de 8 mm diametru situat
n partea posterioar a girusului
frontal superior stng, care este
hipointens n T1 (A) i hiperintens n T2 (B), fr edem
perilezional
Figura 5.
567
A
Figura.6.
IRM al ntregului corp, cu seciune coronal la nivelului capului (A) i (B), toracelui (C), abdomenului (E), coloanei vertebrale
(F) i seciune axial la nivelul splinei i ficatului (D). Imaginile evideniaz o parte din cele aproximativ 90 de leziuni existente
Discuii
Melanomul malign a cunoscut n ultimele decade o cretere
epidemic, datorit creterii expunerii la lumina ultraviolet, intenionat sau prin modificarea stilului de via i
de mbrcminte.
Metastazele de melanom se dezvolt n ganglionii limfatici
regionali, subcutanat, ct i n orice viscer, dar cu predilecie
apar n sistemul nervos din cauza originii embriologice comune
a melanocitelor i a neuronilor.
Metastazele cerebrale apar relativ trziu n evoluia
melanomului, la 2,3-3,8 ani dup diagnosticul tumorii primare
(Salvati i col, 1996).
Tehnicile imagistice moderne (IRM, PET-scan) fac posibil
diagnosticul precoce al tumorii primare i al metastazelor de
melanom.
Diagnosticul de metastaz de melanom se pune n 10%
din cazuri n absena tumorii primare (3). Melanomul este o
tumor imunogenic. Dispariia tumorii primare poate fi
explicat prin creterea activitii sistemului imun.
Metastazele de melanom sunt dificil de tratat. Comparativ
cu alte metastaze, rezultatele terapiei metastazelor de melanom
rmn nesatisfctoare.
n cazul pacientului prezentat de noi multitudinea metas-
568
Anul
Wronski (8)
Zacest (9)
2000
2002
Sampson (10)
Konstandoulakis (11)
1998
2000
Nr.
pacieni
91
147
Supravieuirea
medie (luni)
6,7
8
118
32
8,2
5
Clasa I
70
controlat
<65
creier
15
7,1
Clasa II
70
necontrolat
>65
creier + alte
localizri
65
4,2
Clasa III
< 70
necontrolat
oricare
creier + alte
localizri
20
2,3
Bibliografie
1.
2.
569
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
2000;93:9-18.
Zacest AC, Besser M, Stevens G, et al. Surgical management
of cerebral metastases from melanoma: outcome in 147
patients treated at a single institution over two decades. J
Neurosurg. 2002;96:552-8.
Sampson JH, Carter JH jr, Friedman AH, et al. Demographics,
prognosis, and therapy in 702 patients with brain metastases from
malignant melanoma. J Neurosurg. 1998;88:11-20.
Konstandoulakis MM, Messaris E, Zografos G, et al. Prognostic
factors in malignant melanoma patients with solitary or multiple
brain metastases: is there a role for surgery? J Neurosurg Sci. 2000;
44:211-8.
Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning
analyses (RPA) of prognostic factors in three Radiation
Therapy Oncology Groug (RTOG) brain metastases trials. Int
J Radial Oncol Biol Phys. 1997;37(4):745-51.
Aboody KS, Najbauer J, Schmidt NO, et al. Targeting of
melanoma brain metastases using engineered stem/progenitor
cells. Neuro-Oncology. 2006;8:119-26.
Dimitrov BD, Atanassova PA, Rachkova MI. Brain metastases
of melanoma-mechanisms of attack on their defence system by
engineered stem cells in the microenvironment. J Zhejiang
Univ SCI B. 2007;8:609-11.