si

Ia
Sterilitatea de cuplu

F
UM
Sterilitatea masculin
ing
Etiopatogenie, diagnostic,
rn
conduit
lea
E-
 Obiective

s i
Ia
Definirea noiunii de sterilitate / infertilitate de

F
cuplu

UM
Enumerarea principalelor cauze de sterilitate
masculin
Cunoaterea interogatoriului i examenului

ing
partenerului masculin
Explicarea unui cuplu a ierarhiei examenelor
rn
indicate pentru evaluarea unei steriliti /
infertiliti
lea

Explicarea principiilor, indicaiilor i rezultatelor

diferitelor metode de tatament i reproducere
E-

asistat (FIV, ICSI, IUI)

 Terminologie

s i
Ia
Fertilitate

F
capacitatea de a concepe o sarcin

UM
este un potenial
Fecunditate
ing
capacitatea de a menine o sarcin pn la viabilitate
este un fapt: am un copil este contrariul
rn
infecunditii
Este deci posibil de a fi fertil dar infecund
lea

(avorturi recurente)
E-
 Definiie

si
Ia
Sterilitatea = incapacitatea unui cuplu de a
concepe o sarcin n condiiile unor relaii

F
sexuale normale, fr a utiliza metode

UM
contraceptive, timp de:
1 an
6 luni (paciente >35 ani)
ing
Primar pacienta nu a mai avut nicio sarcin
Secundar pacienta a avut sarcini anterioare
rn
lea

Not: literatura anglo-saxon utilizeaz termenul

de infertilitate
E-
 Frecvena cumulativ natural a

i
sarcinilor

s
Ia
90 24
80 12

F
% sarcini/lun 11
10
70 9

UM
8
60 7
6
50 5
4
40 3
30
20
10
1
2
ing
rn
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 24
lea

~ 84% din cupluri vor concepe o sarcin n primul an

alte 8% din cupluri vor concepe n urmtorul an rata
E-

cumulativ a sarcinilor ~ 92% dup 24 de luni

 Fertilitatea cuplului

si
Ia
Vrsta partenerului feminin - cel mai important
determinant al fertilitii cuplului

F
Pentru 20-24 de ani, rata de concepie spontan -

UM
85% la 12 luni
Pentru 35-39 ani, rata de concepie spontan - 60%
la 12 luni

ing
rn
lea
E-
 Fertilitatea cuplului (cont.)

s i
Ia
Ali factori

F
durata sterilitii
existena unei sarcini anterioare

UM
Efectul vrstei asupra fertilitii masculine nu este clar
reducere progresiv a volumului spermei, motilitii
spermatozoizilor, morfologiei acestora

ing
creterea numrului anomaliilor genetice
Prevalena sterilitii
rn
nu exist dovezi clare asupra unei variaii n ultimii ani
fertilitatea masculin este n declin
lea

10-15%
50% secundar, 50% primar
brbaii i femeile sunt afectai n mod egal
E-
 Obinerea sarcinii - condiii

si
Ia
Spermogram normal

F
Emisie i captare adecvat a spermei

UM
Ascensiunea spermatozoizilor
Ovogeneza normal
Ovulaie i captarea ovulului de tromp

ing
Fecundaie n 1/3 extern a trompei
rn
Segmentarea oului
lea

Transportul tubar al oului

Nutriia i nidaia oului
E-

Meninerea funciei corpului galben

Cauze majore de sterilitate

is
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 Cauzele sterilitii i frecvena lor

i
aproximativ

s
Ia
Factori determinani

F
Masculini Anovulatie

UM
21%
Feminini
Factor masculin
29%
ovulator
tubar

cervical
ing
endometrioza
Factor tubar
14%
rn
uterin Endometrioza
lea

Combinai Neprecizata
6%

Neprecizai
Glera ostila
27%
3%
E-

Kurjak -1999
 Factori masculini

is
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 i
Sterilitatea masculin

s
Ia
F
30-40 % din cuplurile infertile

UM

Sperma este produs constant de epiteliul

germinal testicular
ing
Dezvoltare i maturare n 73 zile
14 zile de transport prin testicul
rn
Spermatogeneza este controlat de:
lea

temperatura local, 1 C sub temperatura corpului

FSH
E-
Sterilitatea masculin - etiologie

s i
Ia
Afectarea spermatogenezei

F
Idiopatic

UM
Infecii oreion
Afeciuni endocrine, imunologice
Anomalii anatomice ce obstrueaz tractul genital

Varicocel ing
rn
Disfuncii erectile
Producia de auto-anticorpi anti-spermatici ce
lea

interfer cu penetrarea mucusului cervical

E-
 Factori masculini

s i
Ia
Afectare testicular primar

F
Cel mai frecvent factor de infertilitate

UM
masculin
Etiologie
66% idiopatic
ing
20% criptorhidie
7% traumatisme sau torsiune
rn
5% sdr. Klinefelter
lea

1% orhite
1% chimioterapie
E-
 Factori masculini

si
Ia
Cauze endocrine Factori de risc

F
Hiper-prolactinemie Stress

UM
Hipogonadism Febr
hipogonadotrop Infecii
ing
Hipotiroidism Temperatur
testicular ridicat
rn
Mediu toxic
lea

Droguri
Vrsta
E-
 Frecvena factori masculini

s i
Hum Reprod Update 1999; 5(2): 120

Ia
Other 6.5
Obstruction 1.5

F
Tumor 2.3

UM
Immunologic 4.2
Systemic 5
Malformation 5.8
Cryptorchidism
Hypogonadism ing 8.5
8.9
rn
Infection 9
Varicocele 16.6
lea

Idiopathic 31.7

0 5 10 15 20 25 30 35
E-

%
 i
EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL

s
Ia
Partener feminin Partener masculin

F
UM
Istoric Cauza Istoric
evidenta
Examen clinic infertilitate Examen clinic

Teste
serologice ing Teste
serologice
rn
Culturi Evaluare
cervicale directie
lea

particulara
E-
 Diagnostic

s i
Ia
ANAMNEZA
cea mai important etap n evaluarea cuplului infertil

F
La prima vizit

UM
Ambii parteneri prezeni
Vrsta
Intervalul de timp de cnd cuplul urmrete o

sarcin ing
Istoric sexual
rn
Frecvena i momentul contactelor sexuale
lea

Utilizarea lubrefianilor
Utilizarea contracepiei
E-

Prezena impotenei, dispareuniei, a orgasmului

 Anamneza

s i
Durata sterilitii

Ia

Fertilitate n relaii anterioare
BTS / oreion

F

Traumatisme / chirurgie genital

UM

Criptorhidie
Antecedente personale patologice
Medicale

ing
chirurgicale
Tratamente (steroizi anabolizani,
chimioterapie)
rn
Disfuncii sexuale
Fumat, alcool, droguri
lea

Expunere la toxice, radiaii
Temperatur testicular crescut
E-

Rezultatele analizelor anterioare

 Examen local

si
Ia
Dimensiunile testiculelor

F
Coborrea testicular

UM
Prezena varicocelului
Anomalii uretrale (hipospadias, etc.)
ing
rn
lea
E-
 Post-coital test.

i
Sperm penetration into cervical mucus.

s
Ia
Hysteroscopy.

F
Sperm antibody tests.

UM
Varicocele assessment.
Endometrial biopsy.
ing
The sperm penetration assay in the zona-
free hamster oocyte.
rn
lea

Are less useful tests, as their results are

not correlated with pregnancy.
E-
 Spermograma

si
Ia
Se recomand dou determinri la

F
evaluarea iniial

UM
Laboratoare acreditate metodologie OMS
Repaus sexual 48-72 ore
ing
Colectare prin masturbare
rn
Evaluare n cel mult o or de la recoltare
lea
E-
 Spermograma

s i
valori normale

Ia
F
Volum >2.0 cc

UM
pH 7.2 - 7.8
Concentraie >20 mil/mL
Numr total >40 mil
Motilitate ing
>50% progresiv
>25% rapid progresiv
rn
Morfologie >30%*
lea

normal >15%**
Leucocite <1 mil/mL
E-

*WHO, 1992
**Kruger Strict Criteria, 1999
Variaia concentraiei spermatice la

i
un pacient normal

s
Ia
F
UM
ing
rn
lea
E-
 Spermograma - terminologie

si
Normospermia Normal

Ia

Oligospermia Concentraie spermatic

F
<20 106 /ml

UM
Astenospermie <50% progresivi
Teratospermia <30% cu morfologie
ingnormal
rn
Azoospermia Fr spermatozoizi n
lea

ejaculat
Aspermia Fr ejaculat
E-
 Spermograma (cont.)

si
Ia
Rezultat normal

F
exclude un factor masculin cu o probabilitate

UM
de 90%
Anomalii - repetarea spermogramei
ing
(recomandare nivel B)
Ideal la 3 luni dup analiza iniial
rn
La 2-4 sptmni n caz de anomalii severe
lea

Analize suplimentare
E-
 Investigaii (cont.)

si
Ia
Teste hormonale

F
Testosteron seric

UM
FSH (spermatogenez celule Sertoli)
LH (testosteron celule Leydig)
Prolactina ing
Cariotip
rn

Biopsie testicular
lea

Consult urologic
E-
 Spermogram anormal

si
Ia
Azospermia Oligospermia

F
Sdr. Klinefelter (1 in Defecte anatomice

UM
500) Endocrinopatii
Hypogonadism Fctori genetici
hypogonadotrop Factori exogeni
ing
Obstrucie (absena
vaselor deferente)
(cldura)
Volum anomal
rn

Ejaculare retrograd
lea

Infecie
Defect de ejaculare
E-
 Tratament

si
Ia
Variaz funcie de factorii etiologici implicai
Igieno-dietetic

Oligospermie, spermatogenez modificat

UM
Medical
Gonadotropine
Bromocriptin, clomifen
ing
Chirurgical, corecia factorilor obstructivi
Azoospermia obstructiv
rn
traumatic, post-vasectomie
Varicocel
lea

Reproducere asistat
IIU, FIV, ICSI
E-

Sperm de la donator
 Modificarea stilului de via

si
Ia
Vitamine, carnitin

F
Pantaloni largi

UM
Eliminarea factorilor toxici, termici
Spaierea raporturilor sexuale, la 2 zile
ing
Schimbarea dietei
rn
Renunare la fumat, alcool
lea
E-
 Azoospermia obstructiv

i
s
Ia
Traumatic sau post-vasectomie

F
UM
Corecia chirurgical a obstruciei
epididimale sau a vasectomiei
ing
Necesit experi n domeniu
rn
lea

Recomandare RCOG grad B

E-
 Varicocel

s i
Ia
Indicaii tratament chirurgical
Varicocel palpabil

F
Cuplu cu infertilitate documentat

UM
Fertilitate feminin normal sau afectare
potenial tratabil
Cel puin o spermogram anormal
Eficien ing
Nu exist dovezi c tratamentul
rn
mbuntete calitatea spermei i rata
lea

sarcinilor la brbii cu spermogam normal

Beneficiile sunt nesigure la pacienii cu
oligospermie
E-

American Urological Association, 2002

 Spermatogenez alterat

si
Ia
Corecia temperaturii locale, testiculare

F
Inducia spermatogenezei prin tratament

UM
cu clomofen
Rezultate reduse, 20%
FIV ing
rn
Inseminarea artificial cu sperm de la
donator
lea
E-
Rata sarcinilor dup tratamentul

s i
factorilor masculini

Ia
Bromocriptin

UM
4 trials
OR 0.7, 95% CI 0.15-3.24

Androgeni

ing
11 trials, n=930
OR 1.1, 95% CI 0.75-1.61
rn
lea

Clomiphene citrate
10 trials, n=738
E-

OR 1.56, 95% CI 0.99-2.19

Cochrane Reviews 2003
 s i
Ia
Hipogonadism hipogonadotrop

F
Trat cu gonadotrofine este eficient

UM
Recomandare RCOG grad B
Oligospermie idiopatic
ing
Nu exist tratament eficient
Posibil FIV
rn
Inseminare de la donator
lea

Ejaculare retrograd
Ephedrine, imipramine
E-
 Reproducere asistat

i s
Ia
IIU Inseminare intra-uterin

F
FIV Fertilizare in vitro

UM
ICSI Intra Cytoplasmic Sperm Injection
SSC ing
Surgical Sperm Collection
Donor Inseminare / fertilizare cu sperm de
rn
la donator
lea
E-
IIU

s i
Ia
Minim 1 milion

F
spermatozoizi mobili IIU vs sex programat

UM
Meta-analz
Recomandat >5 17 RCT, n=3662 cycles
milioane Ciclu natural

ing
spermatozoizi mobili
OR 2.43 (1.5-3.8)
Stimulare clomifen
OR 2.14 (1.3-3.5)
rn
Nu are beneficii Common OR for
lea

pentru >10 millioane fecundity = 2.37

95% CI 1.43-3.90
spermatozoizi mobili
E-

Cochrane Reviews 2003

 Oligo / astenospermia

s i
Ia
IIU ofer beneficii cuplurilor cu sterilitate

F
masculin, comparativ cu sexul

UM
programat, n cicluri naturale sau stimulate
cu clomifen
ing
Stimulare ovarian uoar cu
gonadotropine n cazurile cu alterare
rn
moderat a spermogramei (concentraia
lea

spermatozoizi mobili >10 milioane)

E-

Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2 2002. Oxford: Update Software.
 Oligo / astenospermia

s i
Ia
IIU cu/fr stimulare ovarian este

F
eficient pentru tratamentul anomaliilor

UM
calitii spermei, dar frecvena sarcinilor
rmne foarte sczut (grad A)
ing
rn
lea
E-

Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2 2002. Oxford: Update Software.
 ICSI

s i
Ia
Indicat n

F
Afectare sever a calitii spermei

UM
Oligospermie: <2-10 mil/ml
Astenospermie sever: <5%-10% mobilitate
Teratospermie sever: <4% forme normale, criterii
stricte
Azoospermie
ing
rn
Obstructiv
Non-obstructiv
lea

Eec al ciclurilor FIV anterioare sau fertilizare

foarte slab.
E-

RCOG Guidelines : Grade A Recommendation

 ISCI

s i
Ia
Poate fi asociat cu

F
Aspiraia spermei la nivelul epididimului n

UM
cazul azoospemiei obstructive
Rata de fertilizare 70%
ing
Risc crescut de transmitere a unor
anomalii cromosomiale sexuale,
rn
microdeleii
lea
E-
E-
lea
rn
ing
UM
F
Ia
s i