i

Ia
s
rn
ing

UM

Sterilitatea de cuplu
Sterilitatea masculin

E-

lea

Etiopatogenie, diagnostic,
conduit

Ia
s

Obiective

UM

rn
ing

lea

Definirea noiunii de sterilitate / infertilitate de

cuplu
Enumerarea principalelor cauze de sterilitate
masculin
Cunoaterea interogatoriului i examenului
partenerului masculin
Explicarea unui cuplu a ierarhiei examenelor
indicate pentru evaluarea unei steriliti /
infertiliti
Explicarea principiilor, indicaiilor i rezultatelor
diferitelor metode de tatament i reproducere
asistat (FIV, ICSI, IUI)

E-

Fertilitate

Ia
s

Terminologie

Fecunditate

rn
ing

UM

capacitatea de a concepe o sarcin

este un potenial
capacitatea de a menine o sarcin pn la viabilitate
este un fapt: am un copil este contrariul
infecunditii

lea

Este deci posibil de a fi fertil dar infecund

(avorturi recurente)

E-

Sterilitatea = incapacitatea unui cuplu de a

concepe o sarcin n condiiile unor relaii
sexuale normale, fr a utiliza metode
contraceptive, timp de:

UM

Ia
s

Definiie

rn
ing

1 an
6 luni (paciente >35 ani)

Not: literatura anglo-saxon utilizeaz termenul

de infertilitate

E-

lea

Primar pacienta nu a mai avut nicio sarcin

Secundar pacienta a avut sarcini anterioare

Ia
s

Frecvena cumulativ natural a

sarcinilor
24

24

~ 84% din cupluri vor concepe o sarcin n primul an

alte 8% din cupluri vor concepe n urmtorul an rata
cumulativ a sarcinilor ~ 92% dup 24 de luni

E-

lea

rn
ing

UM

90
12
80
11
% sarcini/lun
10
70
9
8
7
60
6
5
50
4
40
3
30
2
20
1
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Vrsta partenerului feminin - cel mai important

determinant al fertilitii cuplului

lea

rn
ing

UM

Pentru 20-24 de ani, rata de concepie spontan 85% la 12 luni

Pentru 35-39 ani, rata de concepie spontan - 60%
la 12 luni

E-

Ia
s

Fertilitatea cuplului

Ali factori

UM

durata sterilitii
existena unei sarcini anterioare

Ia
s

Fertilitatea cuplului (cont.)

Efectul vrstei asupra fertilitii masculine nu este clar

Prevalena sterilitii

nu exist dovezi clare asupra unei variaii n ultimii ani

fertilitatea masculin este n declin
10-15%
50% secundar, 50% primar
brbaii i femeile sunt afectai n mod egal

lea

E-

rn
ing

reducere progresiv a volumului spermei, motilitii

spermatozoizilor, morfologiei acestora
creterea numrului anomaliilor genetice

UM

rn
ing

lea

Spermogram normal
Emisie i captare adecvat a spermei
Ascensiunea spermatozoizilor
Ovogeneza normal
Ovulaie i captarea ovulului de tromp
Fecundaie n 1/3 extern a trompei
Segmentarea oului
Transportul tubar al oului
Nutriia i nidaia oului
Meninerea funciei corpului galben

E-

Ia
s

Obinerea sarcinii - condiii

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Cauze majore de sterilitate

Masculini
Feminini

UM

Factori determinani
Factor masculin
29%

lea

rn
ing

ovulator
tubar
endometrioza
cervical
uterin

Combinai
Neprecizai

E-

Ia
s

Cauzele sterilitii i frecvena lor

aproximativ
Anovulatie
21%

Factor tubar
14%
Endometrioza
6%

Neprecizata
27%

Glera ostila
3%

Kurjak -1999

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Factori masculini

Ia
s

Sterilitatea masculin

UM

30-40 % din cuplurile infertile

Sperma este produs constant de epiteliul
germinal testicular

rn
ing

lea

Dezvoltare i maturare n 73 zile

14 zile de transport prin testicul
Spermatogeneza este controlat de:

E-

temperatura local, 1 C sub temperatura corpului

FSH

Afectarea spermatogenezei

Ia
s

Sterilitatea masculin - etiologie

UM

Idiopatic
Infecii oreion
Afeciuni endocrine, imunologice

Anomalii anatomice ce obstrueaz tractul genital

Varicocel

rn
ing

E-

lea

Disfuncii erectile
Producia de auto-anticorpi anti-spermatici ce
interfer cu penetrarea mucusului cervical

Afectare testicular primar

UM

Cel mai frecvent factor de infertilitate

masculin
Etiologie

lea

rn
ing

66% idiopatic
20% criptorhidie
7% traumatisme sau torsiune
5% sdr. Klinefelter
1% orhite
1% chimioterapie

E-

Ia
s

Factori masculini

Stress
Febr
Infecii
Temperatur
testicular ridicat
Mediu toxic
Droguri
Vrsta

lea

rn
ing

UM

Hiper-prolactinemie
Hipogonadism
hipogonadotrop
Hipotiroidism

Factori de risc

Cauze endocrine

E-

Ia
s

Factori masculini

Ia
s

Frecvena factori masculini

Hum Reprod Update 1999; 5(2): 120

6.5

Other

UM

Tumor

1.5
2.3

Obstruction

4.2
5

Immunologic
Systemic

5.8

rn
ing

Malformation

8.5
8.9
9

Cryptorchidism
Hypogonadism

Varicocele
Idiopathic

E-

lea

Infection

10

16.6
31.7

15

20

25

30

35

Ia
s

EVALUAREA CUPLULUI INFERTIL

UM

Partener feminin

Istoric

Cauza
evidenta
infertilitate

Evaluare
directie
particulara

E-

Culturi
cervicale

lea

Teste
serologice

rn
ing

Examen clinic

Partener masculin

Istoric
Examen clinic
Teste
serologice

Ia
s

Diagnostic
ANAMNEZA

cea mai important etap n evaluarea cuplului infertil

La prima vizit
Ambii parteneri prezeni
Vrsta
Intervalul de timp de cnd cuplul urmrete o
sarcin
Istoric sexual

lea

Frecvena i momentul contactelor sexuale

Utilizarea lubrefianilor
Utilizarea contracepiei
Prezena impotenei, dispareuniei, a orgasmului

E-

rn
ing

UM

Durata sterilitii
Fertilitate n relaii anterioare
BTS / oreion
Traumatisme / chirurgie genital
Criptorhidie
Antecedente personale patologice

UM

Ia
s

Anamneza

rn
ing

Medicale
chirurgicale
Tratamente (steroizi anabolizani,
chimioterapie)

Disfuncii sexuale
Fumat, alcool, droguri
Expunere la toxice, radiaii
Temperatur testicular crescut
Rezultatele analizelor anterioare

E-

lea

Ia
s

Examen local

Dimensiunile testiculelor
Coborrea testicular
Prezena varicocelului
Anomalii uretrale (hipospadias, etc.)

E-

lea

rn
ing

UM

Post-coital test.

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Sperm penetration into cervical mucus.

Hysteroscopy.
Sperm antibody tests.
Varicocele assessment.
Endometrial biopsy.
The sperm penetration assay in the zonafree hamster oocyte.
Are less useful tests, as their results are
not correlated with pregnancy.

Ia
s

Spermograma

Se recomand dou determinri la

evaluarea iniial
Laboratoare acreditate metodologie OMS
Repaus sexual 48-72 ore
Colectare prin masturbare
Evaluare n cel mult o or de la recoltare

E-

lea

rn
ing

UM

Morfologie
normal
Leucocite

i
Ia
s

UM

>2.0 cc
7.2 - 7.8
>20 mil/mL
>40 mil
>50% progresiv
>25% rapid progresiv
>30%*
>15%**
<1 mil/mL

rn
ing

lea

Volum
pH
Concentraie
Numr total
Motilitate

E-

Spermograma
valori normale

*WHO, 1992
**Kruger Strict Criteria, 1999

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Variaia concentraiei spermatice la

un pacient normal

Astenospermie
Teratospermia

rn
ing

Normal
Concentraie spermatic
<20 106 /ml
<50% progresivi
<30% cu morfologie
normal
Fr spermatozoizi n
ejaculat
Fr ejaculat

UM

Normospermia
Oligospermia

Ia
s

Spermograma - terminologie

Azoospermia

Aspermia

E-

lea

Rezultat normal

Ia
s

Spermograma (cont.)

rn
ing

Anomalii - repetarea spermogramei

(recomandare nivel B)

lea

Ideal la 3 luni dup analiza iniial

La 2-4 sptmni n caz de anomalii severe
Analize suplimentare

E-

UM

exclude un factor masculin cu o probabilitate

de 90%

Teste hormonale

Ia
s

Investigaii (cont.)

rn
ing

UM

Testosteron seric
FSH (spermatogenez celule Sertoli)
LH (testosteron celule Leydig)
Prolactina

E-

lea

Cariotip
Biopsie testicular
Consult urologic

lea

rn
ing

Sdr. Klinefelter (1 in
500)
Hypogonadism
hypogonadotrop
Obstrucie (absena
vaselor deferente)

Oligospermia

Defecte anatomice
Endocrinopatii
Fctori genetici
Factori exogeni
(cldura)

UM

Azospermia

E-

Ia
s

Spermogram anormal

Volum anomal
Ejaculare retrograd
Infecie
Defect de ejaculare

Variaz funcie de factorii etiologici implicai

Igieno-dietetic

Ia
s

Tratament

UM

Oligospermie, spermatogenez modificat

Medical

rn
ing

Gonadotropine
Bromocriptin, clomifen

Chirurgical, corecia factorilor obstructivi

Azoospermia obstructiv

traumatic, post-vasectomie

Reproducere asistat

IIU, FIV, ICSI

Sperm de la donator

E-

lea

Varicocel

Ia
s

Modificarea stilului de via

Vitamine, carnitin
Pantaloni largi
Eliminarea factorilor toxici, termici
Spaierea raporturilor sexuale, la 2 zile
Schimbarea dietei
Renunare la fumat, alcool

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Azoospermia obstructiv
sau post-vasectomie
Corecia chirurgical a obstruciei
epididimale sau a vasectomiei
Necesit experi n domeniu

lea

rn
ing

UM

Traumatic

E-

Recomandare RCOG grad B

Ia
s

Varicocel

Indicaii tratament chirurgical

Eficien

lea

Nu exist dovezi c tratamentul

mbuntete calitatea spermei i rata
sarcinilor la brbii cu spermogam normal
Beneficiile sunt nesigure la pacienii cu
oligospermie

E-

rn
ing

UM

Varicocel palpabil
Cuplu cu infertilitate documentat
Fertilitate feminin normal sau afectare
potenial tratabil
Cel puin o spermogram anormal

American Urological Association, 2002

Ia
s

Spermatogenez alterat
Corecia temperaturii locale, testiculare
Inducia spermatogenezei prin tratament
cu clomofen

UM

rn
ing

Rezultate reduse, 20%

E-

lea

FIV
Inseminarea artificial cu sperm de la
donator

Bromocriptin

UM

Ia
s

Rata sarcinilor dup tratamentul

factorilor masculini
4 trials
OR 0.7, 95% CI 0.15-3.24

Androgeni

rn
ing

Clomiphene citrate
10 trials, n=738
OR 1.56, 95% CI 0.99-2.19

E-

lea

11 trials, n=930
OR 1.1, 95% CI 0.75-1.61

Cochrane Reviews 2003

i
Ia
s

Hipogonadism hipogonadotrop

Oligospermie idiopatic

rn
ing

UM

Trat cu gonadotrofine este eficient

Recomandare RCOG grad B

Ejaculare retrograd
Ephedrine, imipramine

E-

lea

Nu exist tratament eficient

Posibil FIV
Inseminare de la donator

Ia
s

Reproducere asistat
Inseminare intra-uterin

FIV

Fertilizare in vitro

ICSI

Intra Cytoplasmic Sperm Injection

SSC

Surgical Sperm Collection

Donor

Inseminare / fertilizare cu sperm de

la donator

E-

lea

rn
ing

UM

IIU

Recomandat >5
milioane
spermatozoizi mobili

Nu are beneficii
pentru >10 millioane
spermatozoizi mobili

E-

lea

Ia
s

rn
ing

Minim 1 milion
spermatozoizi mobili

IIU vs sex programat

UM

IIU

Meta-analz
17 RCT, n=3662 cycles
Ciclu natural
OR 2.43 (1.5-3.8)
Stimulare clomifen
OR 2.14 (1.3-3.5)
Common OR for
fecundity = 2.37
95% CI 1.43-3.90
Cochrane Reviews 2003

Ia
s

Oligo / astenospermia
IIU ofer beneficii cuplurilor cu sterilitate
masculin, comparativ cu sexul
programat, n cicluri naturale sau stimulate
cu clomifen
Stimulare ovarian uoar cu
gonadotropine n cazurile cu alterare
moderat a spermogramei (concentraia
spermatozoizi mobili >10 milioane)

E-

lea

rn
ing

UM

Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2 2002. Oxford: Update Software.

IIU cu/fr stimulare ovarian este

eficient pentru tratamentul anomaliilor
calitii spermei, dar frecvena sarcinilor
rmne foarte sczut (grad A)

E-

lea

rn
ing

UM

Ia
s

Oligo / astenospermia

Cohlen et al., January 1999 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2 2002. Oxford: Update Software.

i
Ia
s

Indicat n

Afectare sever a calitii spermei

UM

ICSI

rn
ing

Oligospermie: <2-10 mil/ml

Astenospermie sever: <5%-10% mobilitate
Teratospermie sever: <4% forme normale, criterii
stricte
Azoospermie

Eec al ciclurilor FIV anterioare sau fertilizare

foarte slab.

E-

lea

Obstructiv
Non-obstructiv

RCOG Guidelines : Grade A Recommendation

Poate fi asociat cu

i
Ia
s

ISCI

UM

Aspiraia spermei la nivelul epididimului n

cazul azoospemiei obstructive

E-

lea

rn
ing

Rata de fertilizare 70%

Risc crescut de transmitere a unor
anomalii cromosomiale sexuale,
microdeleii

rn
ing

lea

EUM

Ia
s