Sarcina gemelara

Definitie Dezvoltarea concomitenta in uter a doua sau mai multor sarcini

SARCINA MULTIPLA

n funcie de numrul feilor vorbim despre:

- sarcin gemelar cu doi fei; - sarcin tripl cu trei fei; - sarcin cvadrupl cu patru fei; - sarcin cvintupl cu cinci fei.

Prima referire n literatur despre sarcin sixtupl se dateaz din 1888.

cvintuplii care au supravieuit s-au nscut n Canada n 1934.

Primii n

literatur au fost raportai pn n prezent dou cazuri de septupli.

Frecvena sarcinii gemelare

Strict statistic se pot face urmatoarele consideratii ( Childbirth Solutions, 2008) Frecventa gemenilor frati (dizigotici) - Japonia 6 / 1000 de nasteri (1 la 166) - Nigeria 45 / 1000 de nasteri (1 la 22) - SUA 11 / 1000 (1 la 90) Frecventa gemenilor identici ( monozigotici) 3,5 / 1000 de nasteri (1 la 190) Frecventa gemenilor uniti (conjugati) 1 la 50.000 de nasteri Frecventa generala a nasterilor gemelare rasa alba, europeni si americani 14,5 / 1000 de nasteri (1 la 69) rasa neagra, americani 1 / 60 de nasteri japonezi 1 / 150 de nasteri chinezi 1 / 250 de nasteri nigerieni 1 / 22 de nasteri scandinavi 1 / 49 de nasteri englezi 1 / 76 de nasteri Exista o formula matematica inventata de Hellin, care spune ca frecventa sarcinilor gemelare este de 1 / 89, a sarcinii triple 1 / 892, a sarcinii quadruple 1 / 893, etc Incidenta reala a sarcinii gemelare este mult mai mare datorita fenomenului geamanului tranzitoriu ( the vanishing twin ), frecvent in primul trimestru de sarcina,

Patogenia sarcinii gemelare

Se descriu dou tipuri de sarcini n funcie de patogenie: - sarcina monozigotic (MZ); - sarcina dizigotic (DZ).

Sarcina monozigotica

Sarcina dizigotica

SARCINA MULTIPLA A.Sarcina gemelara dizigotica

Dup modul de producere a fecundaiei putem vorbi despre superimpregnaie, cnd fecundaia se produce n cadrul unui singur raport sexual.

Fecundarea a dou ovule distincte n timpul aceluiai ciclu ovular prin spermatozoizi rezultai n urm a dou raporturi succesive definete superfecundaia cu posibilitatea de a se nate gemeni de ras diferit (alb i negroid).

Superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulaie i fecundaie n cadrul unei sarcini preexistente. Existena superfetaiei la om este ndoielnic, datorit complexitii procesului de ovulaie.

Aproximativ 75 80 % din sarcinile gemelare sunt DZ.

SARCINA MULTIPLA
B. Sarcina gemelar monozigotic este rezultatul dedublrii unui singur
ou fecundat de ctre un singur spermatozoid; feii rezultai din asemenea sarcini avnd genotipul i fenotipul identic sunt numiti gemeni identici

Momentul acestei diviziuni are o importan deosebit n ceea ce privete prognosticul sarcinii i al dezvoltrii anexelor fetale

Dac separarea se produce imediat dup fecundaie, nainte s se diferenieze trofoblastii i embrioblatii (n primele 72 ore) vor rezulta dou placente si dou caviti amniotice sarcina este bicoriala si biamniotica - 40 % din sarcinile MZ;

Dac diviziunea are loc ntre zilele 4 - 8 n stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcin gemelar MZ monocorial biamniotic - 60% din MZ;

Dac diviziunea are loc ntre zilele 8 - 14 n perioada imediat urmtoare nidaiei apare sarcina monocorial monoamniotic -1% din gemeni MZ;

Dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a separarea feilor va fi incomplet i vor rezulta gemenii conjugai.

 Diagnosticul la natere a tipului de zigotism se face prin studiul amnunit al anexelor fetale.

- n cazul n care feii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ. - Existena sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ. - Problema diagnostice pune situatia sarcinilor bicoriale cu fei de acelai sex.
n asemenea cazuri sunt necesare examinri complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. i examinri genetice.

Conditiile de aparitie: - acestea sunt putin cunoscute dar statistic ele ar putea fi:

1. factori rasiali: - sint unanim acceptati

- Myrianthopoulos (1970) afirma pe un lot mare de nasteri , ca frecventa gemelaritatii este de 1/100 de nasteri - la femeile albe si de 1/79 de nasteri la femeile de rasa neagra - In unele arii din Africa frecventa gemelaritatii este foarte mare : astfel Nylander (1969) comunica frecventa de 1/22 nasteri in unele colectiviti rurale din Nigeria . - Spre deosebire de Africa, in Japonia un studiu pe un lot de 10 milioane de nasteri arata frecventa gemelaritatii de 1/155 de nasteri.

2. factori ereditari: -au fost studiati de multi autori: White si Wyshak (1964) studiind 4.000 de gemeni ajung la concluzia ca la femeile gemene care au fost gemeni dizigotici rata de gemelaritate este de 1/58 de nasteri, iar daca sotii au fost din sarcini gemelare dizigotice rata de gemelaritate este de 1/126 nasteri. Analiza facuta de Bulmer (1960) pe nasteri gemelare arata ca ei provin 4% din mame si ele gemeni dar numai 1,7% din tati gemeni..

3. Varsta si paritatea mamei: are un efect pozitiv cu cat este mai crescuta, fapt demonstrat de Waterhouse (1950) care arata ca, cu cat sarcina survine mai aproape de varsta de 40 de ani si paritatea peste sau aprope de 7, frecventa sarcinilor gemelare este mai mare. Gemelaritatea apare doar in 1/3 din sarcinile sub 20 de ani fata de incidenta la femeile cu sarcini intre 35 si 40 de ani. Pettersson (1976) afirma cresterea sansei de gemelaritate cu paritatea. - la primipare frecventa de sarcini multiple este de 1,27% - la 4 - pare este de 2,67%.

4. factori de sezon: in anotimpurile cu zile lungi se concep un mai mare numar de gemeni , datorita faptului ca prin stimularea hipofizei de catre lumina creste productia de gonadotropi.

5. Nivelul de gonadotropine:
Benirshke si Kim arata ca nivelul crescut de FSH este implicat direct in aparitia sarcinii gemelare biovulare, bizigotice. Acest fenomen apare frecvent la femeile care au sarcini dupa oprirea tratamentului cu contraceptive hormonale orale dar nu in primele luni (Rothman 1977). Cauza pare a fi inaltul nivel de FSH dupa defrenarea lui prin oprirea contraceptiei. Stimularea ovulatiei cu Clomifen creste sansa de sarcini multiple de la 6,8% la 17% iar cu gonadotrofine de la 18 la 53%. O contributie insemnata la frecventa sarcinilor gemelare si multiple o are utilizarea tehnicilor de reproducere asistata in special fertilizarea in vitro, 23% dintre sarcinile obtinute pe aceasta cale fiind gemelare ( multiple )

Diagnosticul sarcinii gemelare Diagnosticul clinic se bazeaz pe: a. discordana dintre volumul uterului i durata amenoreei; b. creterea mai rapid a volumului uterului; c. palparea a trei poli fetali; d. depistarea n acelai timp a dou focare de BCF-uri cu frecvene diferite.

Dintre metodele de diagnostic paraclinice radiografia se recomand a fi evitat. Dozrile biochimice ca: determinarea de HPL, HCG, AFP, sunt uor accesibile, dar sensitivitatea acestor teste nu o depete pe cea a examenului clinic. In cazul n care exist suspiciunea unei sarcini gemelare metoda suveran n diagnosticarea prenatal a sarcinii gemelare s-a dovedit a fi ecografia.

Stabilirea diagnosticului de sarcin gemelar permite luarea msurilor de precauie pentru evitarea eventualelor complicaii, pentru ameliorarea prognosticului i pregtirea psihica a mamei. Ecografia are un rol major n detectarea eventualelor malformaii i n aprecierea strii intrauterine a feilor, fiind o metod mai sensibil dect dozrile hormonale.

Diagnosticul ecografic al sarcinii gemelare este posibil din primele stadii de gestaie. La 5 sptmni de gestaie diagnosticul este nc incert. Sunt frecvente rezultatele fals pozitive, din cauza unor factori de eroare ca: uter bicorn, uter septat cu pseudosac gestaional etc. Pentru diagnosticul de certitudine este necesar punerea n eviden a doi embrioni, cu activitate cardiac. n trimestrul II i III de sarcin sunt mai frecvente rezultatele fals negative. Semne indirecte care ridic suspiciunea de sarcin gemelar sunt: placenta cu suprafa mare de inserie, prezentaii vicioase hidramnios etc.. Pentru diagnosticul pozitiv este necesar punerea n eviden a dou pri embrionare sau fetale identice, aa zisa imagine "n ochelari". Datorit ecografiei s-a demonstrat c sarcina gemelar este mai frecvent n primul trimestru de sarcin, incidena ei fiind de 5%, iar n 9% din aceste cazuri unul se resoarbe n primele sptmni. n cazul n care au fost prezeni numai doi saci gestaionali, rata de pierdere este mai mare - 22%.

n cazul n care resorbia se produce n primul trimestru vorbim despre "vanishing twin". n asemenea cazuri unul dintre embrioni dispare complet, simptomatologia clinic fiind a unei iminene de avort, dar de cele mai multe ori dup naterea ftului rmas n via, la studiul amnunit pot fi puse n eviden mici insule cu esut din embrionul decedat. Semne ecografice premonitorii pentru un eventual caz de "vanishing twin" nu sunt, eventual diferena n dimensiunile sacului ovular la cei doi embrioni. Cauzele care pot genera "vanishing twin" sunt anomalii cromozomiale, existena unei competiii ntre cei doi embrioni pentru substane nutritive, iar Nebel vorbete despre implantarea inadecvat a trofoblastului. Acest fenomen a fost remarcat mai frecvent dup tratament cu clomifen.

Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul II de sarcin se ajunge la ftul papiraceu. Ftul trece prin gradele de maceraie i pe urm de mumificaie; pe urm se alipesc membranele de ft i se va ajunge la aspectul de papiraceu. Uneori acesta poate trece neobservat la natere rmnnd n cavitatea uterin putnd genera complicaii n luzie.

Cauzele cele mai frecvente pentru dezvoltarea unui ft papiraceu sunt sindromul de transfuzor - transfuzat, malformaii, anomalii de cordon.
Dac moartea unuia dintre fei se produce n trimestrul III de sarcin vorbim despre "moarte fetal in utero", situaie n care la mam se poate dezvolta sindromul de ft mort.

Ecografia este util i n stabilirea diagnosticului de mono sau dizigotism. Papiernik a descris semnul lambda care este patognomonic pentru placentaie bicorial. Ali autori denumesc acest semn a "twin peak" (Harris i colab.), care este deja detectabil n sptmnile 13 - 17 i care reprezint extensia vilozitilor coriale n spaiul intercorial. La monocoriala corionul continuu este impermeabil pentru viloziti. Semnul acesta are o valoare predictiv pozitiv de aproape 100% pentru placentaie bicorial. Absena lui nu nseamn c placentaia ar fi monocorial. Diagnosticul diferenial se face cu bride amniotice, sinechii, artefacte.

Harris stabilete urmtoarele criterii pentru aprecierea placentaiei: a. sex diferit = bicorial DZ; b. dou placente = DZ; c. placent unic cu semnul twin peak = bicorial; d. fr twin peak, dar linie groas = bicorial, linie subire = monocorial; e. fr membran despritoare = monoamniotic.

Evoluie, complicaii Complicaiile sunt mai numeroase dect la sarcinile mono fetale ceea ce justific ncadrarea sarcinii gemelare n categoria sarcinilor cu risc crescut. Riscurile acestea sunt att materne, ct i fetale. Riscul matern Mortalitatea matern nu este influenat semnificativ n sarcina gemelar, dar morbiditatea matern este de 3 - 6 ori mai crescut datorit unor complicaii ca anemia datorat spolierii rezervelor materne de fier din cauza consumului exagerat. n sarcina gemelar 37% dintre mame au Hb < 11g, 10% < 10g, la triplei 20% au Hb sub 10g. Alte complicaii: preeclampsia 10 - 12%, sindrom de ven cav inferioar DPPNI placenta praevia i hemoragiile n post partum (26%), toate acestea se datoreaz supradistensiei uterine.

Riscul fetal Complicaiile materne se rsfrng i asupra feilor, care sunt ameninai de: naterea prematur ruperea prematur a membranelor insuficiena cervico-istmic insuficiena placentar malformaii sindrom transfuzor - transfuzat moarte fetal in utero complicaii la natere specifice sarcinii gemelare. Toate acestea fac ca mortalitatea perinatal n Germania de exemplu, s fie de 5 - 8 ori mai mare la gemeni dect la sarcinile monofetale, la o mortalitate perinatal global de 1,1%. n alte ri mortalitatea perinatal variaz ntre 5 - 29%, media fiind de 17%. Cauzele care determin aceast mortalitate perinatal ridicat sunt:

a. Ruperea prematur a membranelor 38%;

b. Naterea prematur frecvena la sarcina gemelara este de 1,2%, dar

reprezint 10% din totalul naterilor premature. Riscul la prematuritate crete paralel cu numrul de fei: la gemeni 60%, la triplei 96%. Durata medie a sarcinii n sarcina multipl variaz astfel: - 256 zile la gemeni; - 235 zile la triplei; - 205 zile la cvadrupli. Urmrirea ecografic a acestor, sarcini a fost benefic, scznd mortalitatea perinatal cu 50% i mortalitatea cu 34%. Se pare c nu influeneaz pozitiv prematuritatea, , dar cazurile de ICIU s-au redus semnificativ, probabil prin repaosul la pat n timp util.

c. Greutatea mic la natere este un alt factor de risc care influeneaz negativ
mortalitatea perinatal: greutatea medie total la gemeni este de 4 600 g, la triplei, 4760 g, la cvadrupli, 4 800 g, iar la cvintupli 5 500 g.

Pn la 32 de sptmni dezvoltarea feilor este identic cu cea din sarcina monofetal, dup care apare un decalaj . Greutatea la natere sub 10% la 35 de sptmni se ntlnete la 18%, la 36 sptmni la 30%, la termen n 50%, iar 12 17% dintre fei au greutate sub 2,5%. n 23% diferena de greutate dintre fei este mai mare de 400 g iar n 5% mai mare dect 700 g, situaie specific sindromului de transfuzor - transfuzat. Tocmai pentru aceasta unii autori au elaborat curbe ponderale specifice sarcinii gemelare.
Cauzele greutii mici la natere sunt lipsa de loc n uter, supradistensia uterului datorit cruia scade perfuzia utero-placentar iar cauza cea mai frecvent este insuficiena placentar, care reprezint 50% din cauzele morii fetale "in uter", care reprezint 45% din mortalitatea perinatal (STUCKI).

d. Malformaiile - frecvena malformaiilor la gemeni este de 2 - 3 ori mai mare

dect la sarcinile monofetale . Riscul genetic crete la mame de peste 35 de ani. Riscul genetic n cazul unei sarcini monofetale este de 0,6% ntre 35 - 40 ani i 1,6% peste 40 de ani, fiind mai mare la MZ. n cazul sarcinii gemelare acest risc crete de la 0,6 la 1% ntre 35 i 40 de ani i de la 1,6 la 2,7% peste 40 de ani motiv pentru care la aceast categorie de gravide se practic amniocenteza. La amniocenteza complicaii materne sunt minime 1/10 000 - 1/100 000 (embolie, infecii) dar riscul de avort n urma amniocentezei la sarcin gemelar este de 6 ori mai mare dect la sarcin monofetal. Riscul este mai mic dac manopera se efectueaz sub 16 sptmni de gestaie. (Prompeler).

Incidena unora dintre malformaii este mai frecvent la MZ. 1. O parte din ele se explic prin diviziunea incomplet a embrionului . Malformaiile care apar frecvent la MZ, dar care apar discordant i a cror cauz se datoreaz diviziunii incomplete a embrionului (secven malformativ): - anencefalie; - holoprosencefalie; - extrofia vezicii; - sindrom de regresie caudal; - sirenomielie.

2. Alte malformaii se datoreaz unor anomalii vasculare. Malformaiile care apar mai frecvent la MZ, apar discordant i se datoreaz unor embolii sau necroze: - SNC: hidrocefalie, porencefalie, microcefalie, encefalopatie chistic (swiss cheese brain), necroz de cerebel; - gastro - intestinale: atrezie intestinal, imperforaie anal; - renale: necroz cortical, rinichi n potcoav - alte: agenezia extremitii membrelor

Dintre aceste malformaii unele sunt mai frecvente la ftul supravieuitor n cazul n care cellalt moare; asemenea malformaii sunt gastroschizis si, atrezie intestinal (teratomul sacro coccigian ?) . n caz de moarte fetal "in utero" resorbia substanelor n descompunere pot afecta ftul supravieuitor cauznd hemoliz, anemie, necroz cortical, swiss cheese brain, microcefalie. n producerea acestora este profund implicat existena anastomozelor ntre cele dou circulaii fetale. Malformaiile specifice gemenilor MZ monoamniotice sunt gemenii conjugai (pagi) care pot fi cel mai des toracopagi (uniti sternal) pigopagi (uniti lombar), craniopagi (uniti la nivelul craniului). Separarea lor postnatal este rareori realizabil.

e. Sindromul transfuzor - transfuzat este o alt complicaie specific gemelaritatii

MZ. Anastomoze ntre cele dou circulaii la MZ se gsesc n 89%, dar sindromul de transfuzor - transfuzat se intalneste n 7 - 12%, la gemeni bicoriali si n 55% la triamniali Anastomoze posibile ntre cele dou ciculaii: Sunt arteriovenos n care donorul devine anemic, mai slab dezvoltat, iar acceptorul mai pletoric. Diagnosticul postnatal se bazeaz n diferena de concentraie a Hb ntre sngele celor doi fei care trebuie s fie mai mare de 5 g. Mortalitatea perinatal n asemenea cazuri este de 60%. Anastomoze arterio-arteriale sau veno-venoase, posibilitate cnd unul dintre gemeni poate fi acardiac.

Tromboze, embolii care afecteaz supravieuitorul.

Aceste anastomoze sunt de obicei la baza morii fetale "in utero" a unuia dintre fei. Anastomozele vasculare stau la baza greutii discordante la natere (diferen > 25%) care la gemeni se ntlnesc n 7,3% iar la triplei n 25%.

Conduita n urmrirea sarcinii gemelare La toate gravidele la care se ridic suspiciunea de sarcin gemelar se indic examen ecogafic.

n caz de diagnostic pozitiv, se fac examinri succesive pentru aprecierea creterii intrauterine, punerea n eviden a malformaiilor, a sindromului de transfuzor - transfuzat, ICIU, i pentru aprecierea bunstrii ftului (biometrie comparativ NST). * Cerclajul s-a aplicat nainte pe scar larg, dar nu s-a dovedit a avea rezultate benefice. S-a renunat i la tocoliza obligatorie de dup 26 de sptmni, acesta instituindu-se de la caz la caz. * Regim hipercaloric bogat n fier i acid folic. * Cel mai important rmne repaosul la pat, prin care se poate prelungi durata sarcinii, i astfel se reduce frecvena cazurilor de ICIU. n caz de moarte fetal "in utero" se determin parametrii de craz sanguin pentru evitarea instalrii unui sindrom de ft mort.

Dup aplicarea pe scara larga a IVF s-a modificat i "patologia gemelar"frecvena gemelaritii -n RFG ntre 1978 - 1988 frecvena a crescut de 1,5 ori - prin IVF a crescut numrul gemenilor DZ; - s-au raportat cazuri de reuite la cvintupli ; se pare c sixtupli sunt cei care mai au anse de via, motiv pentru care n multe centre se face reducerea artificial a embrionilor dup IVF prin aspiraie transabdominal. Gemelaritatea MZ s-ar prea c ar fi mai frecventa dup tratament de stimulare a ovulaiei; s-au descris cazuri n care s-au implantat doi ovuli i s-au nscut doi gemeni MZ.

Pentru reducerea numarului de embrioni se utilizeaza i manevre feticide selective (la anencefali de exemplu), care ridic insa probleme etice i juridice.

NASTEREA Travaliul. In travaliul sarcinii gemelare pot apare diferite complicatii determinate de : - declansarea prematura a travaliului - tulburari ale contractiei uterine - prezentatie - prolabarea de cordon - decolarea prematura a placentei hemoragie in per 3 si 4 ale nasterii In cazul declansarii premature a travaliului se tenteaza blocarea sa terapeutica folosind diverse tocolitice; gravida va fi pusa in repaus prelungit la pat, se vor monitoriza parametrii fetali, iar daca varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, pentru accelerarea maturarii pulmonare se va apela la corticoterapie. Daca travaliul este declansat sau nu poate fi stapanit cu tocolitice (in caz de travaliu prematur) trebuie facute pregatirile pentru asistenta nasterii

Prezentatia si pozitia. In momentul nasterii, in sarcina gemelara sunt posibile toate varietatile de prezentatie si pozitie, mai ales daca fetii sunt mici, exista un exces de lichid amniotic si parturienta are un grad mai inalt de multiparitate. In mod frecvent se poate produce prolabarea de cordon favorizata de faptul ca fetii sunt mici; pentru evitarea complicatiilor, de un real folos este evaluarea ecografica a asezarii si prezentatiei fetilor.

Inducerea si stimularea travaliului. De regula, travaliul in nasterea gemelara este scurt, dar poate fi complicat in orice moment de la ruperea precoce a membranelor pana la prolabarea de cordon sau contractii uterine disarmonice si ineficiente. Posibilitatea aparitiei complicatiilor in cursul travaliului obliga la o atitudine de espectativa armata, gata de a interveni in orice moment pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana. Daca travaliul este declansat iar primul fat evolueaza normal, vom proceda la nastere pe cale vaginala.

Nasterea pe cale vaginala. Nasterea primului fat.

Cele mai putine probleme le ridica primul fat care este in prezentatie cefalica; de obicei, fiind destul de mare, el dilata canalul pelvi-genital suficient pentru o nasterte in parametri normali.Pentru protectia fatului, care este de obicei un prematur se practica o epiziotomie larga. Dupa expulzia fatului se penseaza cordonul ombilical pentru a evita afectarea celui de-al doilea fat in caz de anastomoze intraplacentare.
La naterea gemelar primul ft se gsete n prezentaie cranian n 83%, 14% in pelvian si 3% in transvers.

Diferitele tipuri de aezare fetal n sarcina gemelar. Dup Patricia M. Garcia 1990

Daca primul fat este in prezentatie pelviana, apar de obicei probleme, mai ales daca el este in pelviana decompleta, modul picioarelor; dilatarea colului nu este suficienta pentru a se naste trunchiul, umerii si capul, dar de multe ori suficienta pentru a permite prolabrea de cordon.
Cel mai grav accident in nasterea primului fat in pelviana este acrosarea gemenilor care se produce cand al doilea fat este in craniana.

Acest eveniment se produce prin acrosarea mentonului primului fat de regiunea cervicala a celui de-al doilea (incidenta 1%0). Progresiunea travaliului va fi blocata, nasterea spontana fiind practic imposibila; rezolvarea chirurgicala a acestei situatii poate salva de regula numai cel de-al doilea fat. Pentru evitarea complicatiilor, prezentatia pelviana a primului fat este considerata de majoritatea obstetricienilor indicatie de sectiune cezariana.

Intervalul dintre nasteri. Durata intervalului dintre nasteri nu are efecte asupra calitatii biologice a celui de-al doilea fat

Este necesar sa se monitorizeze BCF si sa se evalueze ecografic prezentatia si starea fatului.

In anumite situatii se impune accelerarea travaliului in scop vital pentru fat:
Dezlipirea

prematura a placentei Prolapsul de cordon Scaderea drastica a ratei BCF

Daca intervalul de timp scurs de la nasterea primului fat se prelungeste peste asteptari, se va proceda la stimularea contractiilor prin perfuzie ocitocica, urmarind ritmul BCF; dupa fixarea prezentatiei se face amniotomia, iar daca se impune terminarea rapida a nasterii se efectueaza versiune interna si marea extractie

B. Nasterea celui de-al doilea fat.

Dupa incheierea nasterii primului fat se evalueaza starea canalului pelvi-genital, marimea, prezentatia si starea membranelor celui de-al doilea fat. In situatia cand prezentatia este fixata se procedeaza la amniotomie Grabirea travaliului se impune daca apar semne de suferinta fetala sau hemoragie. Daca contractiile uterine sunt ineficiente sau sunt prea rare se impune folosirea perfuziei ocitocice Daca asezarea fatului este transversa sau pelviana si daca parametrii biologici fetali sunt in limite normale, membranele sunt prezente, prezentatia este mobila si se poate asigura o relaxare uterina convenabila, se poate incerca versiunea externa, pentru a obtine o asezare longitudinala, ideal in cefalica, favorabila nasterii naturale.

Daca starea fatului nu permite aceasta manopera sau apare hemoragie se procedeaza la versiunea interna si marea extractie. Dupa extragerea fatului se penseaza cordonul ombilical si se asista delivrenta; in caz de hemoragie se efectueaza extractia manuala de placenta. Dupa deslipirea placentei se verifica integritatea uterului, se face masaj pe pumnul intrauterin si se administreaza in continuare perfuzia cu uterotone. Se verifica apoi starea partilor moi, suturandu-se eventualele rupturi, iar in final se face epiziorafia.

Hemoragia postpartum. Sangerarile in postpartum in sarcina gemelara au loc de obicei prin atonie uterina, consecutiva solicitarii extreme amiometrului, in special cand sarcina este aproape de termen Pentru profilaxia acestor complicatii se recomanda dirijarea delivrentei cu ocitocice; de asemenea, de un real folos este si utilizarea in scopul obtinerii unei contractii uterine ferme a prostaglandinelor, 15 metil derivate de PG2 in doza de 250 mg administrate intramuscular.

Sectiunea cezariana pentru al doilea fat. Sectiunea cezariana pentru nasterea celui de-al doilea fat in gemelara intra in discutie cand: - exista o suferinta fetala acuta de exemplu in cazul in care se produce deslipirea placentei celui de-al doilea fat nenascut inca - in cazul unei hemoragii mari, care poate afecta fatul - al doilea fat este evident mai mare decat primul, nascut spontan, dar care nu asigura o dilatare suficienta pentru nasterea celui de-al doilea - retractia colului, care survine de obicei daca timpul scurs intre nasteri este mare - al doilea fat este in asezare transversa si nu exista conditii pentru versiunea interna

Nasterea sarcinii gemelare prin sectiune cezariana. Studii recente (Williams K,2003) demonstreaza ca, o corecta evaluare a dinamicii travaliului si a prezentatiei celor doi feti face ca sectiunea cezariana sa fie necesara intr-un procent rezonabil (sub 30%) De principiu se considera indicatie de sectiune cezariana situatia in care ambii feti sunt in prezentatie pelviana, sau cand primul fat este in pelviana, iar celalalt in oricare alta prezentatie . Alte indicatii majore pentru terminarea nasterii prin sectiune cezariana sunt: ruptura prematura de membrane - uterul hipoton-hipokinetic care nu raspunde la ocitocice - hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina - suferinta fetala acuta - discordanta de volum mare intre feti, in favoarea celui de-al doilea - prolabarea de cordon

S-au conturat mai multe protocoale sugerand algoritmuri de asistenta nasterii in sarcina gemelara; dintre acestea algoritmul propus de Chervenak (1985) are urmatoarele linii directoare: Probleme particulare pune asistenta nasterii celui de-al doilea fat care este non-vertex. Daca fatul are peste 2000 g (evaluare ecografica intrapartum) si are conditii pentru nastere pe cale vaginala ( BCF bune, canal pelvi-genital suficient dilatat, travaliu in parametrii normali) se procedeaza la versiune externa. Daca versiunea reuseste se procedeaza la nastere in craniana; daca manopera nu reuseste se naste al doilea fat in pelviana.

Daca greutatea celui de-al doilea fat este sub 2000 g sau fatul nu are conditii pentru nastere in pelviana, se pooate tenta o versiune externa, continuata prin nastere in craniana daca manopera reuseste; daca nu se poate efectua versiunea, sau apar probleme din partea fatului, se procedeaza la sectiune cezariana

Nasterea a 3 sau mai multi feti

Toate problemele obstetricale care pot surveni in cursul nasterii in sarcina gemelara sunt mai frecvente cu cat numarul fetilor creste. Nasterea pe cale vaginala. Nasterea pe cale naturala intra teoretic in discutie; primul fat se naste de obicei spontan dar cei care urmeaza, dupa felul prezentatiei vor ridica tot felul de probleme care vor necesita toata gama de interventii obstetricale de la asistenta nasterii in pelviana la versiune interna si marea extractie.

Nasterea pe cai naturale afecteaza negativ starea fetilor din sarcina multipla, inainte de toate pentru ca acestia sunt de regula prematuri, iar orice manopera obstetricala va avea un efect mai mare asupra lor in acest context.

In practica, nasterea pe cale naturala in sarcina multipla se accepta numai in situatia in care gradul de prematuritate al fetilor nu acorda sanse de recuperare, situatie in care riscul matern al sectiunii cezariene nu este acceptat.De asemenea riscul nasterii pe cale naturala este agravat de eventualitatea deslipirii precoce a placentelor , situatie in care grabirea nasterii vaginale este dificila si cu eficienta limitata de numarul fetilor. Hemoragia in perioadele 3 si 4, poate afecta fetii ramasi in uter si asa afectati de prematuritate.

Nasterea prin sectiune cezariana. Terminarea nasterii sarcinii multiple prin sectiune cezariana se impune in momentul in care travaliul este declansat, aproape de termen sau prematur si nu poate fi amanat; ratiunea principala pentru sectiune cezariana este prematuritatea fetilor, care evuta astfel trumatismul nasterii pe cai naturale..

PROGNOSTICUL SARCINII GEMELARE

Rata complicatiilor antenatale in sarcinile multiple este de 83% in comparatie cu sarcinile monofetale unde riscul este de numai 32%. Aceste complicatii sunt reprezentate de catre decesul intrauterin, travaliul prematur , preeclampsia si eclampsia, placenta praevia Riscul matern: Este reprezentat de aparitia mai frecventa in sarcina multipla a preeclampsiei si eclampsiei, a diabetului gestational, a anemiei, a prezentatiilor vicioase, a apoplexiei utero-placentare , a sangerarilor post partum si de o mai mare incidenta a sectiunilor cezariene. Prognosticul matern:- este bun. Mortalitatea materna este redusa dar morbiditatea este crescuta prin solicitarea reprezentata de sarcini si de travaliu.

Riscul fetal :
Este reprezentat de morbiditatea neonatala - 47%, mortalitatea perinatala 200 %0, mai mare la primul fat de 9 ori si de 11 ori la al doilea fat comparativ cu sarcina monofetala, de prematuritate, cu o greutate mai mica la nastere si de anomalii, dublu ca si incidenta fata de sarcina monofetala. In general, prognosticul sarcinilor monozigotice este mai rezervat decat al celor dizigotice fenomen direct dependent de faptul ca din punct de vedere embriologic monozigozitatea este de fapt un eveniment teratogen, spre deosebire de dizigotism care este rezultatul unei variatii fiziologice hormonale. Prognosticul fetal este in general mai rezervat, gemenii fiind de obicei prematuri, iar manevrele obstetricale cresc mortalitatea perinatala, cel mai expus fiind cel deal doilea fat.Oricum mortalitatea neonatala este de 7 ori mai mare decat la fatul unic, iar cea perinatala de 4 ori mai mare