CISTITA ACUTĂ și CRONICĂ

LA COPII

Doctor în medicină ,conferențiar

universitar USMF,medic pediatru nefrolog
categorie superioară
BENIȘ SVETLANA
• Vezica urinară este un
organ fără pereche, care
îndeplineşte funcţia de
rezervuar pentru urină şi
de evacuare a acesteia din
organism prin uretra. .
În aşa fel, în rezultatul
particularităţilor existente a
structurii VU la copii este
caracteristic:
– mucoasa mai subţire şi mai
fragedă
– este redusă apărarea
antibacteriană locală
– predomină procesele inflamatorii
difuze în pereţii VU fată de cele
locale
– dezvoltarea refluxului vezico-ureter
– pierderea reflexului de reţinere a
urinei în cadrul proceselor
inflamatorii a VU.
 Vezica urinara

Vezica urinara • Cistită – maladie

inflamatorie a vezicii
urinare.
• Se întâlneşte la 60% din
copiii care suferă de
patologii nefro-urologice.
• În cazul cistitei acute sunt
afectate predominant
straturile mucoasei şi
submucoasei, în timp ce
procesul inflamator cronic
afectează şi stratul
muscular mai adânc.
• O incidenţă mai frecventă a
cistitei se observă la fete şi
femei, decât în rândul
bărbaţilor, fapt care este legat
de particularităţile anatomo-
fiziologice a organismului
feminin.
• La aceasta contribuie, de
asemenea, şi prezenţa unor
boli ginecologice însoţitoare,
tulburări hormonale,
imunologice şi de creştere a
organismului feminin.
 Cistita acută la copii
• Caracteristic este sindromul cistic – disurie și
polachiurie .
• Disuria se manifestă prin: urinări dese şi
dureroase, sentiment de deşertare incompletă a
VU după urinare, nereţinerea urinei în timpul
râsului, nereţinerea urinei în timpul somnului.
• În afară de aceasta la fetiţe sunt posibile dureri în
partea de jos a abdomenului şi de-a lungul
uretrei în timpul urinării,miros fetid și neplăcut a
urinei .
 Factorii de risc ai dezvoltării cistitelor
cronice la copii
• În prezent se consideră că pentru cronicizarea
procesului inflamator în VU sunt necesare
următoare:
• însămânţare microbiană
• tulburări ale funcţiei de barieră a epiteliului
membranei mucoasei a VU
• tulburarea urodinamicii căilor urinare inferioare
• tulburările circulaţiei sangvine în peretele VU şi
a bazinului mic.
 Structura etiologică a cistitelor
• E.Coli – de la 43 la 80 %,
• Altă floră gram(-): Enterobacter (16,4 %),
Proteus (9,4 %), Ps. Aeruginosa (7,2 %),
• Nu se depistează microorganisme în 11-24
%.
 Clasificarea cistitelor cronice la copii
• După formă
• Primar • După caracterul modificării mucoasei
• Secundar • Catarală
• După decurgere • Buloasă
• Acută • Granulară
• Cronică: latentă, recidivă • Bulo-fibroasă
• După răspândire • Hemoragică
• De focar: • Flegmonoasă
• a gâtului VU • Gangrenoasă
• trigonit.
• Necrotică
• Difuză
• Incrustată
• După existenţa complicaţiilor
• Interstiţială
• Fără complicaţii
• Polipoasă
• Cu complicaţii:
• La momentul de faţă la copii se disting
• - reflux vezico-ureter următoarele tipuri de cistită:
• - pielonefrită • Catarală
• - stenoza uretrei • Buloasă
• - scleroza gâtului VU
• Granulară
• - uretrită
• Bulo-fibroasă
• - paracestită
• Hemoragică.
• - peritonită
 Particularităţile decurgerii clinice a cistitelor cronice la copii.

• Cistita cronică este cea mai frecventă în

rândurile fetiţelor de la 6 până la 15 ani.
• După decurgerea cistitelor cronice pot fi
evidenţiate decurgere recidivantă, având
două perioade – acutizare şi remisie,
precum şi decurgere latentă.
 Decurgerea recidivăntă a cistitei
• În perioada de acutizare tabloul clinic este asemănător cu
cel al cistitei acute.
• Procesul inflamator în cazul acutizării cistitei cronice are de
regulă un caracter local, iar modificări ale stării generale nu
au loc.
• Bolnavii se plâng în special de disurie. Disuria se manifestă
prin: urinări dese şi dureroase, sentiment de deşertare
incompletă a VU după urinare, nereţinerea urinei în timpul
râsului, nereţinerea urinei în timpul somnului.
• În afară de aceasta la fetiţe sunt posibile dureri în partea de
jos a abdomenului şi de-a lungul uretrei în timpul urinării.
 Decurgeria latentă a cistitei cronice
• Cistita cronică nu are simptome observate de
pacient şi poate fi depistată întâmplător în cazul
spitalizării.
• Unicul semn în acest caz este leucocituria
persistentă conform datelor analizei urinei.
• La fetiţele care au cistită cronică se întâlnesc
deseori şi vulvite şi vulvovaginite,invazii
helmintice ceea ce contribuie la înmulţirea florei
patogene gram(-) şi reinfectarea VU pe cale
genitală.
 Sindromul urinar
• Leucocituria – este un semn
Un semn de laborator important (iar în cazul decurgerii latente
- unicul) îl constituie modificările în analiza urinei. Sindromul indispensabil al cistitelor cronice. Ea
urinar în cazul cistitelor cronice este reprezentat de: poate varia de la minimală până la
• Hematurie - este mai mult piurie. Este unul din indicii de bază
caracteristică pentru cistitele clinico-laboratorici a decurgerii
cistitelor cronice la copii.
acute. În cazul decurgerii
• Bacteriuria - poate fi fixată după
cronice a cistitei hematuria datele analizei generale a urinei
de regulă este minimală. însă pentru aprecierea ei este absolut
Intensificarea (sau apariţia) necesară însămânţarea urinei în floră
cu determinarea sensibilităţii la
se observă la începutul preparatele antibacteriene.
perioadei de acutizare. O Depistarea bacteriuriei după datele
hematurie îndelungată şi analizei generale a sângelui poate
mărturisi despre existenţa la bolnavă
persistentă este
a unei vulvite sau vulvovaginite
caracteristică pentru cistita conexe.
interstiţială. •
 Diagnostica cistitelor cronice la copii.
• Metodele examinării laboratorice:
• Analiza generală a sângelui. Nu sunt
caracteristice modificări în sânge la
bolnavii cu cistită cronică.
• Analiza generală a urinei. Pentru
evidenţierea şi determinarea
caracterului sindromului urinar
(leucociturie, microhematurie,
bacteriurie).
• Analiza urinei după Neciporenco. Are ca
scop aprecierea mărimii sindromului
urinar (leucociturie, hematurie
• Analiza biomecanică a urinei.
Modificarea excreţiei sărurilor de calciu
cu urina la bolnavii cu cistită cronică, de
regulă este secundară, dar cristaluria
evidenţiată polivalentă contribuie la
susţinerea procesului inflamator a VU.
• Investigarea capacităţii anticristalizare a
urinei.
• Analiza urinei după Zimniţkii.
Aprecierea funcţiei concentratoare şi
de eliminare a rinichilor care poate fi
schimbată în cazul unei pielonefrite
alăturate, refluxului vezico - ureteral,
refluxului nefropatic.
• Însămânţarea urinei la floră cu
determinarea sensibilităţii.
• Ritmul urinărilor în perioada de 3 zile.
Determinarea tipului disfuncţiei
neurogene a VU. Cercetarea se
efectuează în decurs de 3 zile la rând la
un regim obişnuit al consumului de
lichide la copil şi urinare liberă. Se
fixează frecvenţa urinărilor, volumul
urinei eliminate la fiecare urinare,
existenţa elementelor desureice
(nereţinerea urinei în timpul râsului,
 Metodele instrumentale de cercetare
• Ultrasonografia rinichilor şi VU cu micţie
Permite aprecierea volumului VU,
existenţa rămăşiţilor de urină, îngrămădiri
de săruri în VU, grosimea pereţilor VU,
depistarea semnelor indirecte a refluxului
vezico-ureter. USG (ultrasonografia)
organelor abdomenului se efectuează în
scopul diagnosticării unei patologii conexe
a tractului gastro-intestinal.
• Investigarea funcţională a VU
(urofloumetria, cistometria directă şi
rectomanometria). În perioada acută nu
se efectuează. Este necesară pentru
excluderea disfuncţiei neurogene a VU ca
factor de formare şi dezvoltare progresivă
a cistitei cronice. Datele cercetării permit
de a concretiza parametrii hidrodinamici
ca: tensiunea intraveziculară, viteza totală
a fluxului, tensiunea şi puterea jetului de
ud.
• Cistoscopia. Endoscopia VU permite
aprecierea gradului şi caracterului afectării
mucoasei precum şi starea orificiilor
ureterelor. Este o metodă principală de
diagnosticare a cistitei cronice. Această
investigare trebuie efectuată în perioada
ameliorării procesului inflamator, sau în
perioada remisiei. Copiilor de vârstă
fragedă şi băieţilor, cistoscopia le este
efectuată sub anestezie.
• Cistografia micţionistă. Permite de a
evalua starea anatomo-funcţională a căilor
urinare inferioare şi a exclude refluxul
vezico-ureteral. Nu există simptome
cistografice ”veridice” a cistitei.
• Semnele indirecte ale cistitei cronice:
trabecularitate, conture ”ştirbite”,
schimbarea formei căilor urinare. Aceste
semne pot fi întâlnite şi în cazul încălcării
urodinamicii căilor urinare. Se efectuează
la toţi bolnavii suspecţi de cistită cronică
Criteriile de diagnosticare ale cistitei
cronice sunt:

1. Datele clinice: elemente disurice, dureri la urinare fără

tulburarea stării generale;
2. Sindromul urinar: leucocituria, bacteriuria, microhematuria,
Evidenţierea tipului de microorganisme patogene obligatorii
sau patogene condiţionate la însămânţarea urinei;
3. Încălcarea ritmului normal a urinărilor libere: modificarea
frecvenţei şi volumului urinărilor libere;
4. Datele metodelor instrumentale de cercetare: modificări
caracteristice ale mucoasei VU, depistate prin cistoscopie;
îngroşarea pereţilor VU şi evidenţierea sedimentelor la USG;
 Острый фолликулярный цистит.
Разлитая гиперемия всей Слизистая пузыря усеяна множеством
слизистой пузыря с фолликулов, более бледных, чем
отдельными окружающая гиперемированная
кровоизлияниями и слизистая оболочка, усеянная
расширенными крупными разбросанными клочками
сосудами. фибринозной пленки. В центре виден
неправильных очертаний участок
кровоизлияния.
 Хронический фолликулярный цистит.
По дну мочевого пузыря рассеяно множество фолликулов,
приподнимающих слизистую оболочку. Обращает на себя
внимание бледность окраски слизистой пузыря, приобретающей
в менее освещенных местах коричневатых оттенок.
This bladder at autopsy has been opened to
reveal areas of hyperemia of the mucosa. This is
acute cystitis.
The markedly enlarged
prostate seen here has not
only large lateral lobes, but
a very large median lobe as
well that obstructs the
prostatic urethra and led to
chronic urinary tract
obstruction. As a result, the
bladder became both
enlarged and
hypertrophied as it had to
work against the
obstruction with every
episode of urination. That
is why the surface of the
bladder appears
trabeculated. Note also
that a yellowish-brown
calculus formed in the
bladder.
This is an ascending bacterial infection
leading to acute pyelonephritis.
Here is an example of renal vascular
disease known as benign
nephrosclerosis. The smaller arteries in
the kidney have become thickened and
narrowed. Hyaline arteriolosclerosis
with hypertension or diabetes mellitus
is usually present. This leads to patchy
ischemic atrophy with focal loss of
parenchyma that gives the surface of
the kidney the characteristic granular
appearance as seen here
 Terapia cistitelor cronice.
• Tratamentul cistitei cronice
direcţionat la înlăturarea cauzei
principale a maladiei, este
complex, individual şi de
durată. Sarcinile de bază ale
tratamentului sunt:
• cuparea procesului infecţios;
• restabilirea integrităţii
membranei mucoase;
• normalizarea factorilor locali
de protecţie;
• terapia disfuncţiei neurogene a
VU (la depistarea acesteia).
• Aceste sarcini se realizează
prin următoarele tipuri de
terapii:
• medicamentoase;
• terapie locală (instilarea şi
spălarea VU);
• fizioterapie.
• Numai o abordare complexă
şi consecutivă a terapiei
cistitei cronice la copii este o
garanţie a unei eficacităţi
înalte a tratamentului.
 Terapia cistitelor cronice.

• Cazul acutizării cistitei cronice se • În cazul cistitei este

efectuează la fel ca şi în cazul
cistitei acute, până la normalizarea binevenită utilizarea
totală a analizelor urinei şi preparatelor
dispariţia bacteriuriei.
• Alegerea antibioticului se bazează antimicrobiene orale,
pe datele investigaţiei care se elimină prioritar
microbiologice a urinei şi
sensibilitatea bacteriilor la preparat.
prin rinichi şi care
• În cazul elementelor disurice creează o concentraţie
pronunţate la momentul acutizării maximală în urină.
cistitei cronice, este necesar de a
prescrie terapia antibacteriană
empirică până la primirea datelor
microbiologice de investigare a
urinei.
 Medicamente principale pentru cistite acute la copii şi vârstnici se recomandă următoarele
preparate:

• Preparate pentru copii • Pentru maturi

• Amoxiţilin (clavulant) • Amoxiţilin (clavulant)
• Cefalosporine orale de • Norfloxaţin
generaţia a 2-a şi a 3-a
• Co-trimoxazol
• Cefixim (Suprax)
• Nitrofurantoin
• Zinat
• Co-trimoxazol • Furomag
• Acid nalidic • Furagină
• Nitrofurantoin • Cefixim (Suprax)
• Furomag • Zinat
• Furagină
 REMEDII ADJUVANTE DE TRATAMENT

Simptomele clinice Preparatele fitoterapeutice

Mictii frecvente Romanita ,melisa,hamei,valeriana,frunz
e de trifoi
Dureri mictionale Romanita,seminte de
in,eucalipt,coacaza
neagra,telina,trifoi,tei
Retineri de urina Marar si semintele lui,morcov,fruze de
mesteacan
Incontinenta de urina Frunze de mure de
padure,melisa,menta,sunatoare
Hematurie Seminte de in,bostan,cinepa,mur,coada-
soarecelui,sunatoare,romanita,urzica

Dereglari de metabolism Radacina de macies,seminte de

morcov,urzica,marar
 EFICIENȚĂ DOVEDITĂ CLINIC
REDUCE CU 67% ADEZIUNEA E.COLI
LA EPITELIUL URINAR
Inhibarea adaziunii E. Coli la epiteliul urinar după 6 ore de
la administrarea unei doze unice de placebo, extract de
merișor sau PROPOLIS + EXTRACT DE MERISOR

Administrare +1 an:
Pentru menținerea sănătății
tractului urinar
5 ml sirop de 1-2 ori/ zi (în cure
de 1-2 luni, alternate cu perioada egale
de pauză)
Ca adjuvant la terapia cu
antibiotice
5 ml sirop de 1-2 ori/ zi **Lavigne et al., BMC Research Notes 2011, 4:522
 EFICIENȚĂ DOVEDITĂ CLINIC
Studiu clinic randomizat pe pacienți cu vârsta cuprinsă între 1 lună
– 13 ani cu cel puțin o infecție urinară recurentă, care au primit
tratament cu fructe de merișor sau trimetroprim.

REDUCE CU 67% ADEZIUNEA

E.COLI
LA EPITELIUL URINAR

Uberos J et al., Journal of Clinical Trials May 2012 Volume 2

 Alinan® Atentie si
concentrare
este un preparat obținut
din extracte naturale
standardizate, recomandat
copiilor care trec prin
perioade de stres. Alinan®
Sirop de linistire ajuta la
reducerea starilor de
agitatie si nervozitate, la
imbunatatirea calitatii
somnului si la functionarea
normala a sistemelor
nervos, urinar, digestiv la
copii.
Alinan® Atentie si
concentrare
o combinatie unica de vitamine din
complexul B si magneziu din saruri
usor absorbabile:
- Magneziu: 43,00 mg/5 ml (72% AZR*)
- Vitamina B5: 2,00 mg (100% AZR*)
- Vitamina B1: 1,00 mg (200% AZR*)
- Vitamina B2: 1,00 mg (200% AZR*)
- Vitamina B6: 0,75 mg (150% AZR*)
- Vitamina B12: 0,75 µg (83% AZR*)
*AZR - aport zilnic recomandat pentru copii cu
varsta intre 1-3 ani (sursa OMS – 2004)

Copii:
1-3 ani: 5ml (1 lingurita) pe zi
4-10 ani: 10 ml (2 lingurite) pe zi
peste 10 ani: 15ml (3 lingurite)
pe zi
EFECTE BENEFICE
Bine tolerat si usor de administrat la copii incepand cu
varsta de 1 an.
Asigura buna functionare a sistemului nervos.
Reduce oboseala si extenuarea.
Reduce agitatia si emotivitatea.
Imbunatateste capacitatea de concentrare a copiilor.
Indicat in crizele de spasmofilie
 Remarcă
• În cazul cistitelor cronice, pentru profilactica
recidivării procesului microbian-inflamator, şi
după cursul de bază de 7 zile în care au fost
primite preparate antimicrobiene, este raţional
de utilizat pentru o perioadă îndelungată
uroantiseptice din gama nitrofuranică (furaghin,
palin), în doza corespunzătoare (1/4 – 1/2 din
doza zilnică în dependenţă de vârstă, pentru o
perioadă de 2-4 săptămâni o dată pe noapte).
Terapia intraveziculară (terapia instilării).
• În calitate de terapie locală
a cistitei cronice este
aplicată spălătura VU.
Procedura de spălătură are
loc introducerea substanţei
medicamentoase în VU cu
eliminarea rapidă a
acesteia spălătura VU
provoacă senzaţii
neplăcute.
• Instilarea
• În cazul instilării substanţa
medicamentoasă este
lăsată în VU pentru câteva
ore, fiind eliminată o dată
cu urinarea liberă.
• Faţă de copii este mai des
aplicată instilarea
 Realizarea instilării.
Instilarea este efectuată după urinare, cel mai adesea
dimineaţa.
Este efectuată cateterizarea VU, eliminarea integrală a
urinei şi introducerea prin cateter a substanţei
medicamentoase.
Volumul lichidului instilat de regulă nu depăşeşte 20-40
ml şi depinde de vârsta copilului şi tipul disfuncţiei
neurogene a VU.
După această procedură copilul trebuie să stea culcat
timp de o oră, cu partea de la picioare a patului puţin ridicată
(15-20°) şi să nu se urineze 2 ore (sau cel puţin 40 minute).
Durata optimală a cursului de terapie intraveziculară
trebuie să conţină 10-14 proceduri. Pentru cuparea completă
a procesului inflamator la nivelul mucoasei VU sunt necesare
de regulă 3-4 cursuri de lecuire cu un interval de 2-3 luni.
 Preparatele utilizate pentru terapia
intraveziculară.
• soluţia de dioxidin de 1%,
soluţia apoasă de clorghexidin
de 0,02%,
• 1985 S.N. Esmuhanbetov a
recomandat de a efectua 4-5
instilări de antibiotice la copii.
• O altă direcţie în terapia
cistitelor cronice la copii este
aplicarea locală a
imunomodulatorilor.
• Au efect asupra copiilor aşa
preparate ca tomitid, ghepon,
prostaglandin E, roncoleichin.
• pastă
• În cazul cistitei granulare trebuie să
se efectueze instilări de soluţie de
colargol de 2%, soluţie de azotat de
argint de 0,1 %, etc.
• În cazul cistitelor cronice buloasă
granulară şi buloaso-fibrinoză sunt
recomandate instilări de soluţie de
azotat de argint în doze ascendente
(1:20000, 1:10000, 1:5000, 1:1000,
1:500) şi mai departe în aceeaşi
concentraţie până la 10-15 zile.
• În prezent există date despre
rezultatele pozitive înregistrate după
includerea în terapia cistitelor
cronice a preparatului enterosghel-
 Fizioterapia în tratamentul cistitelor cronice.

• Metodele acestui tratament pot fi folosite

atât în perioada de acutizare a cistitei
cronice şi în perioada de remisie
(fonoforez de preparate medicamentoase
aplicate pe zona vezicii urinare). Se
recomandă de a efectua fizioterapia în
paralel cu instilarea VU
Diagnosticul diferenţial al PNA şi cistitei acute
Criterii PNA Cistita acută
Febra > Prezentă Subfebrilitate sau lipseşte
Semnele de intoxicaţie Foarte des Lipsesc
Polakiurie Lipseşte Prezentă
Micţiuni imperative Lipsesc Prezente obligator
Incontinenţă urinară Lipsesc Frecvent prezente
imperativă, enurezis
Micţiuni sensibile, Lipsesc Frecvent

Retenţie de urină Lipsesc Se atestă la copii mici

Dureri lombare Prezente Lipsesc
VSH Marită (>20-25 mm/oră) Norma
Proteina C-reactivă Negativă Pozitivă
Proteinurie Poate fi prezentă Lipseşte
Semne de vaginită Lipsesc Prezente la 1/3 din fete bolnave

Funcţia de concentrare a Poate fi scăzută Nu este dereglată

rinichilor
Ecografia sistemului urinar
Cistografia micţională
Rinichii măriţi în dimensiuni parenchimul
hiperecogen, edemaţiat, poate fi prezentă
dilatarea sistemului pielo-caliceal şi a
ureterelor
Se poate depista RVR de diferit grad
Lipsa substratului urologic, urină
reziduală după micţiune, pereţii
vezicii urinare îngroşaţi.
RVR nu se determină

Urografia i/v Dilatarea sistemului pielo-caliceal şi Substrat urologic nu se determină

ureterului, stenoză a segmentului pielo-
 Controlul dispanser al copiilor cu cistită cronică.
• După efectuarea a 3-4 cursuri de
instilare a VU şi căpătarea unui efect
clinic constant (lipsa plângerilor, analize
ale urinei în normă), în cadrul spitalizării
planificate este efectuată cistoscopia de
probă.
• În cazul când nu se detectează schimbări
ale membranei mucoase a VU copilul
este externat, fiind în continuare sub
observaţia medicilor la locul de trai timp
de un an.
• Pe parcursul acestui an copilul se va afla
sub observaţia medicului pediatru de
sector.
• Totodată, va fi nevoie de efectuat
analizele generale ale urinei o dată în
lună şi în cazul maladiilor
concomitente .
• În cazul prezentei la copil a tulburărilor de
urodinamică a căilor urinare, vor fi
efectuate consultaţii ale neuropatologului
şi urologului îndată după externare şi
peste 2-3 luni
• În timpul spitalizării repetate a copilului
peste un an este hotărâtă întrebarea
despre scoaterea acestuia de sub
observaţia dispanseră de comun acord cu
neuropatologul şi urologul
• Criteriile de însănătoşire în cazul cistitei
cronice: lipsa plângerilor şi analize ale
urinei în normă pe parcursul unui an de
observări, nedetectarea schimbărilor
inflamatorii ale membranei mucoase a VU
în rezultatul cistoscopiei de probă.
 Profilaxia cistitelor cronice la copii.

• Profilaxia include un şir larg de activităţi îndreptate spre

preîntâmpinarea şi tratarea la timp a următoarelor stări:
• Uropatii congenitale
• Disfuncţii neurogene ale vezicii urinare
• Nefropatii dismetabolice
• Boli inflamatorii ale organelor genitale externe la fete (vulvite şi
vulvovaginite, sinehii ale buzelor genitale mici)
• Tulburări funcţionale ale organelor tractului gastro-intestinal
(sindromul intestinului iritat, disbacterioză intestinală
secundară)
• Invazii de helminţi
• Boli infecţioase acute.
 BIBLIOGRAFIE

• Sheldon, C.A., and Churchill, B.M. Guest editors. The Pediatric Clinics of North America. Pediatric Urology. WB Saunders
Company, 2001; 48 (6).
• Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Clinical Practice Guidelines of the American
Academy of Pediatrics. A Compendium of Evidence-Based Research for Pediatric Practice, American Academy of Pediatrics
Eds., 1999.
• Chang, S.L., and Shortliffe, L.D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am, 2006; 53: 379-400.
• Ginsburg, C.M., and McCraken, G.H. Jr. Urinary tract infections in young infants. Pediatrics, 1982; 69:409-412.
• Wiswell, T.E., Smith, F.R., and Bass, J.W. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics,
1985; 75: 901-903.
• Wiswell, T.E., and Roscelli, J.D. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised
male infants. Pediatrics, 1986; 78: 96-99.
• Wiswell, T.E., and Hachey, W.E. Urinary tract infections and the uncircumcised state: an update. Clin Pediatr, 1993; 32: 130-
134.
• Craig, J.C., Knight, J.F., Sureshjumar, P., et al. Effect of circumcision on incidence of urinary tract infections in preschool boys. J
Pediatr, 1996; 128: 23-27.
• Winter, A.L., Hardy, B.E., Alton, D.J., et al. Acquired renal scars in children. J Urol, 1983; 129: 1190-1194.
• Smellie, J.M., Poulton, A., and Prescod, N.P. Retrospective study of children with renal scarring associated with reflux and
urinary infection. Br Med J, 1994; 308: 1193-1196.
• Jodal, U. The natural history of bacteriuria in childhood. Infect Dis Clin North Am, 1987; 1: 713-729.
• American Academy of Pediatrics Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice
parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children.
Pediatrics, 1999; 103: 843-852.
• Martinell, J., Hansson, S., Claesson, I., et al. Detection of urographic scars in girls with pyelonephritis followed for 13-38 years.
Pediatr Nephrol, 2000; 14(10-11): 1006-1010.