Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie " Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Gastroenterologie
Sef disciplină d.h.ș.m.,prof.universitar
Tcaciuc Eugen
Conducatorul grupei:
Chirvas Elena

Foaie de observație clinică

Efectuat: Ciobanu Augustina , M1805

Chişinău 2023
 DATELE PERSONALE
Numele de familie și prenumele: X. Y
• Vârsta: 55 de ani
• Sex: masculin
• Profesia și specialitatea: Șofer de curse scurte
• Domiciliu: Bălți
• Diagnosticul de trimitere: Boala Crohn în faza activă, primar stabilită cu
afectarea colonului. Colita extinsă Scor CDAI 240 puncte; Sdr. Malabsorbție
intestinală; Sdr. De malnutriție proteică moderată; Hepatopatie reactive
• Diagnosticul de internare: Boala Crohn în faza activă, primar stabilită cu
afectarea colonului. Colita extinsă Scor CDAI 240 puncte; Sdr. Malabsorbție
intestinală; Sdr. De malnutriție proteică moderată; Hepatopatie reactive
 ACUZELE BOLNAVULUI:
• La momentul adresării pacientul prezintă următoarele acuze:
• Sindromul algic- durere în hipocondrul drept cu caracter apăsător, mai mult
un discomfort decât o durere pronunțată.
• Sindromul dispeptic- greață după masă, pirozis, eructații, balonări și
borborisme abdominale, diaree cu sânge.
 ISTORICUL ACTUALEI BOLI
• Boala a debutat recent , cu simpotmul primordial- diaree cu sânge( 3-5scaune/zi), fără febră sau slăbiciuni generale.
Anterior pacientul nu menționează simptome evidente de afectare gastrointestinală sau alte maladii suportate. După
consultarea cu medicul de familie pacientul a primit îndreptare pentru internare în secția de Boli infecțioase a spitalului
clinic din Bălți cu diagnosticul: Pancolita nespecifică ulceroasă gr.mediu. Enterocolita acută Klebsiella oxytoca.
• Din cauza persistării simpotmelor și lipsa rezultatelor tratamentului, pacientul este internat în secția
Gastroenterologie (Spitalul Cancelariei de Stat) cu următorul diagnostic: Boala Crohn în faza activă, primar stabilită cu
afectarea colonului. Colita extinsă Scor CDAI 240 puncte; Sdr. Malabsorbție intestinală; Sdr. De malnutriție proteică
moderată; Hepatopatie reactive. După administrarea tratamentului pacientul se externează cu dinamica pozitivă ,
ameliorarea simptomelor- cu următoarele recomandări:
• -Tab. Metilprednisolon 16mg 1tab. De 2 ori/zi- 1 lună, ulterior micșorarea graduală a dozei
• -Tab. Salmimet 500mg 1tab de 4 ori /zi- 1 lună, ulterior determinarea dozei de susținere
• -Tab. Silimarină 140mg x2/zi -1 lună
• -Tab. Hepaurs 300mg x2/zi- 1 lună
 ISTORICUL ACTUALEI BOLI
După finisarea curei de tratament prescrise la externare- pacientul începe a micșora doza de Metilprednisolon și
Salmimet conform următoarei scheme:
-Tab.Metilprednisolon 16mg, ¾ de tab de 2ori/zi- 1 săptămână
-Tab.Metilprednisolon 16mg, ½ de tab de 2ori/zi- 1 săptămână
-Tab.Metilprednisolon 16mg, ½ de tab o dată pe zi- 1 săptămână
-Tab.Salmimet 500mg 1 tab de 3oir/zi -3 săptămâni
Investigații effectuate :
Videocolonoscopie: Pancolita ulceroasă, activitate pronunțată. Maladie Crohn?
Examen histologic:
Colon ascendent: mucoasa cu process inflamator discret leuco-limfocitar, în focar infiltrate difuze.
Colon transvers: mucoasa cu edem și infiltrate limfo-leucocitar, ulcerații cu granuloame.
Colon descendent: mucoasa cu process inflamator cronic, infiltrație limfo-leucocitară, ulcerații cu granuloame.
Rect: mucoasa edemațiată cu process inflamator cronic limfo-leucocitar.
: Calprotectina în masele fecale(cantitativ) 0,9ng/g
Ținând cont de anamnestic, tabloul endoscopic și histologic s-a decis internarea în mod porgramat în secția
de Gastroenterologie a SCR pentru precizarea diagnosticului și evaluarea tacticii de tratament. La momentul
internării în SCR -pacientul administrează:
-Tab.Metilprednisolon 16mg, ½ de tab o dată pe zi
-Tab.Salmimet 500mg, 1 tab de 3 ori/zi.
 ANAMNEZA VIEȚII
1.Date succinte biografice: Pacientul și-a petrecut copilăria în mediul urban,cu condiții de trai satisfăcătoare, a fost vaccinat
conform calendarului de vaccinare. Alimentația în copilărie corespunde cantitativ și calitativ.

2.Condiții de muncă: Pacientul este șofer de cursă scurtă, nu prezintă suprasolicitare fizică și psiho-emoțională. Nu respectă
regimul de alimentație, din cauza că nu i se oferă pauzele necesare.

3.Anamneza sexuală: Pacientul este căsătorit. Are 2 copii.

4.Deprinderile nocive: Pacientul a fumat timp de 38 de ani, câte 1-3 pachete/zi.

Consuma alcool destul de frecvent.

5.Antecedente personale patologice: Traumatisme, intervenții chirurgicale nu a suportat. În copilărie a suportat rujeolă. Nu a
suportat alte infecții acute ca: hepatite virale, tubereuloză, boli diareice acute, malarie cu excepția infecțiilor respiratorii virale
acute pe care le face periodic, cu o frecvență de 1-2 ori pe an.
Nu s-a aflat în contact cu bolnavi de tuberculoză.
Nu s-a deplasat în localități epidemiologic nefavorabile.

6.Anamenza alergologică: reacție de tip urticarie la apă

7.Anamneza de asigurare medicală: Asigurat medical, nu are grad de invaliditate.

 V. S TA R EA P R E Z E N T Ă A B O L N AV U L U I . I N S P E C Ţ I A G E N E R A L Ă .
Starea generală a bolnavului: este de graviditate medie,
conştiinţa păstrata, clară.
Poziţia bolnavului în pat: este activă;
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: hiperstenic
Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea– culoarea roz-
pală, umiditatea şi turgorul pielii obişnuite. Erupții,
ulcerații, cicatrici, xantoame nu se depistează.
Mucoase vizibile: culoare roză, umede, fără modificări
patologice.
Părul: tip masculin, fără modificări patologice.
Fanere: fără modificări patologice.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat: supradezvoltat,
repartizat uniform, grosimea stratului celuloadipos Traube
- 2.5 cm,
Sistemul ganglionar limfatic: (sternocleidomastoidieni,
submandibulari, retroauriculari, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,poplitei )
palpator nu se determină.
Capul: este proporţional corpului, puncte
dureroase la apasarea în regiunile anterioare ale
feții (sinusurile maxilare si frontale si
apofizelor mastoide ) nu sunt depistate.
Gâtul: este proporţional. Glanda tiroidă vizual
şi palpator nu se deterimnă, pulsația patologică a
arterelor carotide comune nu se depistează,
turgescența jugularelor nu se determină.
Muşchii: bine dezvoltaţi, tonusul lor este
normal, puterea muşchilor normală, senzaţii
dureroase din partea sistemului muscular
lipsesc.
Sistemul osteo-articular: fără deformaţii,
percutor puncte dureroase nu se determină. În
articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii, edemaciere, hiperemie nu
se determină, cu temperatura normală.
Edeme periferice: nu se depistează.
 1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
A PA R A T U L R E S P I R A T O R apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
ACUZELE
PA C I E N T U L N U P R E Z I N TA A C U Z E claviculă claviculă
INSPECŢIA b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
R E S P I R AT I A N A Z A L Ă L I B E R Ă . A R I P I L E N A S U L U I 2. Aria cîmpului 5 cm 5 cm
PA RT I C I P Ă Î N A C T U L D E R E S P I R A Ţ I E , R E S P I R A Ţ I A Krőnig
N A Z A L Ă N U E S T E D E M I N U AT Ă . Limitele Dreapta Stînga
V O C E A E S T E P Ă S T R AT Ă . pulmonare
TORACELE DE CONFORMAŢIE HIPERSTENICĂ, inferioare după
F Ă R Ă D E F O R M A Ţ I I . R E T R A C Ţ I I PA R I E TA L E N U S E liniile topografice
DETERMINĂ. clasice
F O S E L E S U P R A - Ş I I N F R A - C L AV I C U L A R E a) parasternală Spaţiul intercostal 6
UNIFORME PE AMBELE HEMITORACE. AMBELE
b) Marginea superioară a coastei 6
H E M I T O R A C E PA RT I C I P Ă S I M E T R I C Ş I U N I F O R M
medioclaviculară
Î N A C T U L R E S P I R AT O R . T I P U L R E S P I R A Ţ I E I E S T E
A B D O M I N A L . M I Ş C Ă R I L E R E S P I R AT O R I I R I T M I C E , c) axilară Marginea superioară a coastei 7 Marginea
F R E C V E N Ţ A M I Ş C Ă R I L O R R E S P I R AT O R I 1 8 / M I N , anterioară inferioară a costei
7
C U C O R E L A Ţ I I L E FA Z E L O R R E S P I R AT O R I I
d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea
OBIŞNUITE. inferioară a costei
PA L PA R E A : 8
E L A S T I C I TAT E A : P Ă S T R AT Ă . e) axilară Marginea superioară a coastei 9 Marginea
VIBRAȚIA VOCALĂ: PE REGIUNILE TOPOGRAFICE posterioară inferioară a costei
9
S I M E T R I C E S E P R O PA G Ă U N I F O R M .
f) scapulară Marginea superioară a coastei 10 Marginea
PERCUTIA: PERCUTOR PE REGIUNI SIMETRICE SE inferioară a costei
AT E S T Ă S U N E T C L A R P U L M O N A R . 10
A U S C U LTA Ț I A : L A A U S C U LTA Ț I A C Â M P U L U I g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul
PULMONAR, SE REMARCĂ SUFLU TUBAR vertebrei Th 11
FIZIOLOGIC ȘI MURMUR VEZICULAR. ZGOMOTE Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
S U P R A A D Ă U G AT E C A S U F L U T U B A R PAT O L O G I C , pulmonare pe linia
SUFLU AMFORIC, RALURI SIBILANTE ȘI axilară medie
R O N F L A N T E – A U S C U LTAT I V N U S E AT E S T Ă .
 A PA R AT U L C A R D I O - VA S C U L A R
ACUZELE
PA C I E N T U L N U P R E Z I N T Ă A C U Z E .

I N S P E C Ț I A VA S E L O R G Â T U L U I Ș I A R E G I U N I I P R E C O R D I A L E :
Î N R E G I U N E A G Î T U L U I , P U L S A Ț I A PATO L O G I C Ă A A RT E R E L O R C A R O T I D E , T U R G E S C E N Ț A ,
D I L ATA R E A J U G U L A R E L O R , P U L S V E N O S P O Z I T I V – N U S E D E T E R M I N Ă .

A U S C U LTA Ț I A :
Z G O M O T E L E C A R D I A C E Î N TO AT E P U N C T E L E D E A U S C U LTA R E S U N T C L A R E Ș I R I T M I C E ,
S E E V I D E N Ț I A Z Ă A C C E N T U A R E A Z G . I I Î N F O C A R U L A O RT E I ( S P. I N T E R C O S TA L I I P E
D R E A P TA ) , D I M I N U A R E A Z G . I Î N F O C A R U L M I T R A L E I ( L A A P E X – C U 1 C M N E A J U N G Â N D
L A L I N I A M E D I O C L AV I C U L A R Ă ) . D E D U B L Ă R I , P R E Z E N Ț A Z G O M O T E L O R S U P R A A D Ă U G AT E ,
S U F L U R I , U R U I T U R I , C L I C U R I , F R O TA Ț I I – N U S E D E T E R M I N Ă A U S C U LTAT I V.

E X P L O A R A R E A VA S E L O R S A N G U I N E P E R I F E R I C E :
PULSUL ESTE IDENTIC ÎN PUNCTELE SIMETRICE CORPULUI, RITMIC, FRECVENȚA – 76
B Ă T Ă I P E M I N U T, T E N S I U N E A A RT E R I A L Ă : S I S TO L I C Ă – 1 3 0 M M H G , D I A S TO L I C Ă – 6 5
M M H G . A M P L I T U D I N E A – Î N A LT Ă . P U L S C A P I L A R – 1 , 5 S .
L A A U S C U LTA R E A A RT E R E L O R M A G I S T R A L E S U F L U R I N U S E R E M A R C Ă .
L A I N S P E C Ț I A V E N E L O R , T U R G U S C E N Ț Ă S A U P U L S A Ț I E PATO L O G I C Ă Î N R E G I U N E A
C E RV I C A L Ă N U S E E V I D E N Ț I A Z Ă . D I L AT Ă R I VA R I C O A S E , I N D U R A Ț I I Ș I D U R E R I L A
PA L PA R E P E T R A I E C T U L V E N E L O R N U S E D E T E R M I N Ă
A PA R AT U L D I G E S T I V
INSPECŢIA
ACUZE
P E R I O D I C D I S C O N F O RT A B D O M I N A L , B A L O N Ă R I Ș I B O R B O R I S M E A B D O M I N A L E , P I R O Z I S ,
E R U C TA Ț I I , S E N Z A Ț I E D E G R E A Ț Ă P O S T P R A N D I A L Ă , D U R E R E S U R D Ă S U B R E B O R D U L
C O S TA L P E D R E A P TA , M A S E F E C A L E M O I C U R E C T O R A G I E .
INSPECŢIA
M U C O A S A C AV I T Ă Ţ I I B U C A L E : D E C U L O A R E R O Z Ă , F Ă R Ă U L C E R A Ţ I I . C AV I TAT E A
B U C A L Ă F Ă R Ă M I R O S F E T I D . L I M B A : C U R AT Ă , D E C U L O A R E R O Z , U M E D Ă , F Ă R Ă
A D I P O Z I TA Ţ I S A U U L C E R A Ţ I I .
G I N G I I L E : D E C U L O A R E R O Z , F Ă R Ă U L C E R A Ţ I I S A U P O R Ţ I U N I N E C R O T I Z AT E ,
HEMORAGII.
D I N Ţ I I – T O Ţ I D I N Ţ I I S U N T P E R M A N E N Ţ I , P R O T E Z E D E N TA R E N U S U N T, C A R I E D E N TA R Ă
N U S E AT E S T Ă .
F O R M U L A D E N TA R Ă
87654321 12345678
87654321 12345678
A M I G D A L E L E I N E L U L U I WA L D E E R - P I R O G O V – R O Z E , C U R AT E , F Ă R Ă Z O N E D E
INFLAMAȚIE, ULCERAȚIE SAU NECROZĂ.
V Ă L U L PA L AT I N : D E C U L O A R E R O Z , F Ă R Ă U L C E R A Ţ I I , T O N Z I L E L E PA L AT I N E – R O Z , N U
S U N T H I P E R E M I AT E F Ă R Ă A D I P O Z I T Ă Ţ I , M Ă R I M E A O B I Ş N U I T Ă .

INSPECȚIA ABDOMENULUI:
A B D O M E N U L S I M E T R I C , PA RT I C I P Ă Î N A C T U L D E R E S P I R A Ț I E . C O L AT E R A L E V E N O A S E ,
H E R N I I , C I C AT R I C E Ș I A LT E F O R M A Ț I U N I – N U S E R E M A R C Ă . T R A N Z I T U L I N T E S T I N A L
E S T E P Ă S T R AT.
PA L PA ŢIA
PA L PA R EA S U P ER F I C I A L Ă : A B D O ME N U L E S T E MO A L E , D O L O R I TAT E
MO D E RATA . RE G I U N I D E D E FA N S MU S C U L A R , Z O N E D U R E R O A S E ,
I N F I LT RAT E, T U MO R I , D I V E R G E N Ț A MU Ș C H I L O R A B D O MI N A L I , S E MN E D E
I R I TA Ț I E P E RI TO N E A L Ă ( S E MN U L S C I O T K I N - B L U MB E R G ) N U S E
D E T E R MI N Ă PA L PATO R .
PA L PA REA P RO F U N D Ă ( D U P Ă O B R A Z Ț O V- S T R A J E S CO ) :
C O L O N U L S I G MO I D – C I L I N D R I C , MO A L E , I N D O L O R , MO B I L .
C O L O N U L A S CEN D E N T Ș I C O L O N U L D E S C E N D E N T: CI L I N D R I C E , MO I ,
I N D O L O RE , I MO BI L E .
C O L O N U L T RA N S V E R S : C I L I N D R I C , MO A L E , I N D O L O R , MO B I L .
S TO MA CU L : CU RBU R A MA R E C U 2 D E G E T E MA I S U S D E O MB I L I C .
C L A P O TA J G A S T RI C N U S E AT E S T Ă . L A PA L PA R E A P R O F U N D Ă A
S TO MA CU L U I A PA R E D U R E R E D E I N T E N S I TAT E MA R E .
P E RC U ȚI A : S E AT E S T Ă S U N E T MAT Î N RE G I U N E A H E PAT I C Ă , Z O N E C U
S O N O RI TAT E S P O R I T Ă L A N I V E L U L P RO I E CȚ I E I A N S E L O R I N T E S T I N A L E .

A U S C U LTA ȚIA : S E D E T E R MI N Ă S E MN E A U S C U LTAT I V E A L E

P E RI S TA LT I S MU L U I I N T E S T I N A L , G A RG U I ME N T E . F R O TA Ț I E P E RI TO N E A L Ă
N U S E A U S CU LT Ă .
F I C AT U L : L A PA L PA R E M A R G I N E A I N F E R I O A R Ă S I T U AT Ă L A N I V E L U L
R E B O R D U L U I C O S TA L , N U S E PA L P E A Z Ă .
L I M I T E L E D U P Ă K U R L O V:
1 . D E S U S Î N J O S : L I N I A M E D I O C L AV I C U L A R Ă D R E A P T Ă – S PA Ț I U L
I N T E R C O S TA L V I ;
2 . D E J O S Î N S U S : L I N I A M E D I O C L AV I C U L A R Ă D R E A P T Ă – M A R G I N E A
R E B O R D U L U I C O S TA L ;
3 . U N G I U L D R E P T F O R M AT D E P E R P E N D I C U L A R A D U S Ă D I N P U N C T U L 1
PE LINIA MEDIANĂ;
4.DE JOS ÎN SUS: PE LINIA MEDIANĂ ANTERIOARĂ SPRE VÂRFUL
A P E N D I C E L U I X I F O I D P Â N Ă L A S U N E T M AT;
5 . P E R E B O R D U L C O S TA L S T Â N G – P Â N Ă L A S U N E T M AT;
D I M E N S I U N I L E F I C AT U L U I
P E L I N I A M E D I O C L AV I C U L A R Ă D R A P T Ă ( Î N T R E P U N C T E L E 1 Ș I 2 ) – 1 0 C M ;
PE LINIA MEDIANĂ ANTERIOARĂ (ÎNTRE PUNCTELE 3 ȘI 4) – 8 CM;
P E A R C U L C O S TA L S T Â N G ( Î N T R E P U N C T E L E 3 Ș I 5 ) – 7 C M ;
V E Z I C A BILIA R Ă : PA L PATO R Ș I P E R C U TO R N U S E D E T E R MI N Ă .
S I MP TO ME LE RE F L E C TO R I I : MA C- K A N Z I E , BO A S , H I P E R E S T E Z I E Î N
Z O N E L E Z A H A RI N - H E A D P R E C U M Ș I S I MP TO ME L E V I S C E R O - C U TA N AT E :
A L I E V, A I Z EN BERG I , MU S S Y. . . – N U S E E V I D E N Ț I A Z Ă .
S P LI N A : PA L PATO R N U S E D E T E R MI N Ă .
PA N C R EA S U L: N U S E PA L P E A Z Ă .
S C A U N : MO A L E, R E G U L AT, 1 D AT Ă P E Z I .
SISTEMUL ORGANELOR URINARE

ACUZE
EDEME NU SE DEPISTEAZĂ
DURERI ÎN REGIUNEA LOMBARĂ ŞI REGIUNEA SUPRAPUBIANĂ NU ACUZĂ.
MICŢIUNEA LIBERĂ, INDOLORĂ, CU FRECVENŢA DE 3-5 ORI PE ZI.
U R I N A – C A N T I TAT E A : 1 . 5 L Î N 2 4 H , D E C U L O A R E O B I Ş N U I T Ă .

INSPECŢIA
LA INSPECŢIA REGIUNII LOMBARE ERITEM ŞI TUMEFIERE NU SE DETERMINĂ.
EDEME ALE PLEOAPELOR SI FETEI LIPSESC.

PA L PA Ţ I A
L A PA L PA Ţ I A B I M A N U A L Ă R I N I C H I I N U S E D E T E R M I N Ă , S E N Z A Ţ I I D U R E R O A S E L I P S E S C .
L A PA L PA R E A R E G I U N I I S U P R A P U B I E N E , V E Z I C A N U S E D E T E R M I N Ă .

PERCUŢIA
S I M P T O M U L G I O R D A N O ( D E T O P O TA M E N T ) N E G AT I V B I L AT E R A L .
S I S T E M U L N E RVO S
Î N M O M E N T U L C U R A Ț I E I PA C I E N T U L R Ă S P U N D E C L A R L A Î N T R E B Ă R I , A R E
C O N Ș T I I N Ț A C L A R Ă , E S T E C O N S T I E N T, S E O R I E N T E A Z Ă Î N T I M P Ș I S PA Ț I U ,
I N T E G R A R E A C U M E D I U L Î N C O N J U R Ă TO R , D I S P O Z I Ţ I A , AT E N Ţ I A , M E M O R I A ( D E
F I X A R E , D E E V O C A R E ) , E M O Ţ I I L E S U N T A D E C VAT E . N U S E R E M A R C Ă O
Î N C O R D A R E N E RV O A S Ă . M E N Ț I O N E A Z Ă C Ă N U A R E D E R E G L Ă R I D E S O M N , D E
A S E M E N E A N U A C U Z Ă C E FA L E E . M I Ș C Ă R I L E S U N T C O O R D O N AT E .
PA R A S T E Z I I , A N E S T E Z I I Ș I R Ă C I R E A M E M B R E L O R - N U A C U Z Ă .
S E N S I B I L I TAT E A S U P E R F I C I A L Ă Ș I P R O F U N D Ă S U N T P Ă S T R AT E .
S TA R E A V Ă Z U L U I , A U Z U L U I , M I R O S U L U I - S AT I S F Ă C Ă TO A R E .
DEREGLĂRI NEUROPSIHICE NU PREZINTĂ.
R E F L E X E L E D E A C O M O D A R E L A L U M I N Ă Ș I D I S TA N Ț Ă : P R E Z E N T E , E G A L E
REFLEXELE OSEOTENDINOASE: NORMALE
S I M P TO M E M E N I N G I E N E : L I P S E S C
 SISTEMUL ENDOCRIN

INSPECŢIA- INSPECŢIA NU DECELEAZĂ MODIFICĂRI

FIZICE ŞI PSIHICE SPECIFICE PATOLOGIILOR ENDOCRINE.
INSPECŢIA GLANDEI TIROIDE- LA INSPECŢIE NU SE
DETERMINĂ DEFORMĂRI ALE LARINGELUI, DEGLUTIŢIA
ESTE LIBERĂ. NU SE, DEPISTEAZA SEMNE
CARACTERISTICE UNEI AFECTIUNI A SISTEMULUI
ENDOCRIN.
PALPAŢIA- PALPATOR GLANDA TIROIDĂ NU SE
DETERMINĂ.
 DIAGNOSTIC PREZUMTIV
• În baza acuzelor prezentate:
 Periodic disconfort abdominal, balonări și borborisme abdominale, pirozis, eructații, senzație de greață postprandială, durere surdă sub rebordul costal pe
dreapta, mase fecale moi cu sânge,
• A istoricului bolii:
 Boala a debutat recent , cu simpotmul primordial- diaree cu sânge( 3-5scaune/zi), fără febră sau slăbiciuni generale. Anterior pacientul nu menționează
simptome evidente de afectare gastrointestinală sau alte maladii suportate. După consultarea cu medicul de familie pacientul a primit îndreptare pentru
internare în secția de Boli infecțioase a spitalului clinic din Bălți cu diagnosticul: Pancolita nespecifică ulceroasă gr.mediu. Enterocolita acută Klebsiella
oxytoca.
 Din cauza persistării simpotmelor și lipsa rezultatelor tratamentului, pacientul este redirecționat în altă secție. Este internat în secția Gastroenterologie
(Spitalul clinic Bălți) cu următorul diagnostic: Boala Crohn în faza activă, primar stabilită cu afectarea colonului. Colita extinsă Scor CDAI 240 puncte;
Sdr. Malabsorbție intestinală; Sdr. De malnutriție proteică moderată; Hepatopatie reactive. După administrarea tratamentului pacientul se externează cu
dinamica pozitivă , ameliorarea simptomelor- cu următoarele recomandări:
• -Tab. Metilprednisolon 16mg 1tab. De 2 ori/zi- 1 lună, ulterior micșorarea graduală a dozei
• -Tab. Salmimet 500mg 1tab de 4 ori /zi- 1 lună, ulterior determinarea dozei de susținere
• -Tab. Silimarină 140mg x2/zi -1 lună
• -Tab. Hepaurs 300mg x2/zi- 1 lună
• După finisarea curei de tratament prescrise la externare- pacientul începe a micșora doza de Metilprednisolon și Salmimet conform următoarei scheme:
• -Tab.Metilprednisolon 16mg, ¾ de tab de 2ori/zi- 1 săptămână
• -Tab.Metilprednisolon 16mg, ½ de tab de 2ori/zi- 1 săptămână
• -Tab.Metilprednisolon 16mg, ½ de tab o dată pe zi- 1 săptămână
• -Tab.Salmimet 500mg 1 tab de 3oir/zi -3 săptămâni
 DIAGNOSTIC PREZUMTIV
A anamnezei vieții:
 Pacientul este șofer de cursă scurtă, nu respectă regimul de alimentație, din cauza că nu i se oferă
pauzele necesare. Pacientul a fumat timp de 38 de ani, câte 1-3 pachete/zi. Consuma alcool
frecvent. Infecțiilor respiratorii virale acute pe care le face periodic, cu o frecvență de 1-2 ori pe
an. Prezintă reacție de tip urticarie la apă.

Diagnosticul prezumtiv este: Boala Crohn în faza activă, primar

stabilită, cu afectarea colonului. Colita extinsă. Scor CDAI 240
puncte. Sdr. De malabsorbție intestinală. Sdr. De malnutriție
proteică moderată. Hepatopatie reactivă.
 LISTA DE INVESTIGATII :
1. Analiza generală a sângelui (pentru a determina posibila anemie pe fon de hemora-gie ocultă
prezentă sau din trecut, precum și prezența proceselor inflamatorii);
2. Analiza biochimică a sîngelui (AST, ALT, γ-GTP, lipidograma, bilirubină, proteina generală,
proteinograma, ureea creatinina, fibrinogen, IP pentru a aprecia funcția ficatului, lipaza, amilaza,
glucoza, pentru a aprecia funcția pancreasului);
3. Teste serologice pentru bolile virale ale ficatului ( Anti HBcor, Anti HCV, HBs Ag)
4. Analiza generală a urinii (pentru a determina starea sistemului renourinar);
5. Examenul materiilor fecale (pentru confirmarea sau infirmarea parazitozelor ca sursă de rectoragie)
6. Ultrasonografia organelor abdominale (pentru a aprecia starea morfologică a organelor abdominale);
7. Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcțională a cordului);
8. Colonoscopia (pentru a vizualiza aspectul mucoasei intestinale)
9. Examenul histologic prin biopsii multiple etajate ( minim 2 biopsii din cel puțin 5 zone la nivelul
rectului și colonului plus ileon terminal) pentru determinarea gradului de extindere a procesului
patologic în grosimea peretelui intestinal.
 REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

• 1. Proprietățile fizico-chimice ale urinei:

• Indice Norma
• Cantitatea – 400ml
• Culoarea –galben deschis galbenă
• Transparență – clară clară
• Ph – 6,50 Ph 4,5-8,0
• Proteina – negativă negativă
• Densitatea relativă – 1010 1002-1030
• Epiteliu – negativ 0-3 pe câmp vizual
• Leucocite – negative 1-3 pe câmp vizual
• Eritrocite – unice 0-unice pe cîmp vizual
• Mucozitate + nu se depistează sau în cantități mici
• Bilirubină- negativă negativ
• Urobilinogen – normal negativ
• Acid ascorbic – negativ negativ – mg/dL
• Concluzie: limite normale a tuturor indicilor, patologia renală nu se atestă.
 R E Z U LTAT E E X A M E N U L U I D E L A B O R AT O R , I N S T R U M E N TA L

• . Analiza generală a sângelui:

• Parametrul Valori Norma
• Eritrocite 5,23x1012/l 4,0-5,0x9*1012/l
• Hg 163g/l 120-160g/l
• Hematocrit 50 36-48%
• Leucocite 13,20 x109 /l 4-9x109 /l
• · Segmentate 60 47-72%
• · Nesegmentate 1% 1-6%
• · Eozinofile 0,20 0,03 – 0,44 x 103 / uL
• · Bazofile 0,12 0,0 – 0,65 x 103 / uL
• · Limfocite 3,57 1,2 – 3 x103 /uL
• · Monocite 0, 83 0,09 – 0,60 x 103 /uL
• Neutrofile 8,45 2-5 x 103/uL
• Trombocite 315 x 10 9/L 180-320 x 109/L
• VSH 10 mm/h 2 mm/h
• Concluzie: Nivelele eritrocitelor, hemoglobinei și hematocritul ne indică absența sindromului anemic și hemoragic. Nivelul mărit al leucocitelor, cu
deviație spre stânga, viteza mărită de sedimentare a eritrocitelor ne indică prezența semnelor de inflamație acută. Nivelul normal al eozinofilelor ne
evidențiază lipsa infecției parazitare sau a statutului alergic.
 REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

• Analiza biochimică a sângelui:

• Parametrul Valori Norma
• Bilirubină totală 8.20 µmol/l 8,5-20,5µmol/l
• directă 2,30 µmol/l 0-2,57 µmol/l
• indirectă 14,7µmol/l 8,5-20,5µmol/l
• Ureea 4.70 g/l 2,5-8,2g/l
• ALAT 20.50 UI/l 0-30UI/l
• ASAT 12,90 UI 0-30UI/l
• Creatinina 82.80 μmol/l 44-115μmol/l
• Glucoza 3.50 mmol/l 3,3-5,5mol/l
• Anti HBcor negativ
• Anti HCV negativ
• HBs Ag negativ
• Concluzie: limite normale a tuturor indicilor, patologia hepatică virală nu se atestă.
 REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL

• 4. ECG: Concluzie: Ritm sinusal 63 b/min. AE – intermediară.  Examenul materiilot fecale (coprologic):
Extrasistole supraventriculare
 INDICE
• 5. Ultrasonografia abdominală: FICATUL: lob. Drept 15,4
cm, stâng 7,9 cm, conturul reglat, parenchimul omogen, 
ecogenitate difuz sporită V.portă 0,8 cm, Concluzie: limite
Forma - neoformat
normale a tuturor indicilor, patologia renală nu se atestă. 
V.lienală 0,6 cm, Căile intrahepatice – nu sunt dilatate, chist 1,8
Culoarea - cafenie
cm SIII  Consistența - moale
• COLECISTUL: 6,2 x 3,0 cm, pereții 0,3 cm, calculi – nu sunt
 Fibre musculare cu striații ++
• CPB – 0,3 cm
 Fibre musculare fără striații +
• PANCREASUL: capul 2-4 cm, corpul 1,5 cm, coada 1,4 cm,
conturul regulat, parenchimul omogen, ecogenitate difu sporită  Grosime neutră +
• RINICHIUL DREPT: 10,6 x 6,4 cm, parenchimul 1,8 cm, SCB
– deformat  Cristale - triplifosfați
• RINICHIUL STÂNG: 10,5 x 6,5 cm, parenchimul 1,8 cm; 
SCB- deformat
Protozoare - absent
• VEZICA URINARĂ: goală  Ouă de helminți – absent
• Concluzie: Steatoză hepatică. Modificări difuze în ficat și  Concluzie: limite normale a tuturor indicilor,
pancreas. Chist hepatic lob stâng. Deformarea SCB a ambilor
rinichi. Ratatinarea ambilor rinichi. Micronefrolitiaza bilaterală patologia bacteriană sau parazitară nu se atestă.
 Criterii de diferențiere Colita ulcerativă Boala Crohn Intestin iritabil
Sexul preponderent afectat (F:B) 1:1 1:1 2-3:1

Debutul bolii 20-40 ani 20-30 ani Sub 50 ani

Porțiunea TGI afectată Intestinul gros Tot traiectul TGI Intestinul subțire și gros

Nr scaune (diurne/nocturne) 8-10 s.în volum ≥6 lichide/ diaree Diaree/constipație

mic(d+n) nocturnă
•
Rectoragii ++ 0 -+ 0 -+
Febră 0 -+ -+ ++ 0 -+
Scădere ponderală 0 -+ ++ 0 -+
Durere abdominală 0 -+ ++ +++
Inflamație difuză/ segmentară difuză segmentară difuză

Fistule 0 ++ 0
Stenoze 0 -+ ++ 0
Afectarea doar la nivel de ++ 0 -+ 0
mucoasă
Inflamație transmurală 0 ++ -+
 DIAGNOSTICUL CLINIC
• Diagnostic clinic complet: Entero-colita ulceroasă (cronică) (K510) ; Colita ulceroasă,
cu afectare totală a colonului , activitate minimală; Degenerescența grăsoasă a
ficatului, neclasată la alte locuri(K760); Boala chistică a ficatului- chist 1,8cm
SIII(Q446); Hipertensiunea esențială(primară)- HTA gr. I(I10); Obezitatea, fără
precizare- Obezitate gr.I (E669).
 RECOMANDĂRI
• Proceduri de recuperare: -Consultația medicului reabilitolog 1 procedură
• -Electroforeza( cu orice formă de curent)- 5 proceduri
• -Magnetoterapia(durata 32 minute)- 5 proceduri
• -Kinetoterapie în grup cu asistenta de kinetoterapie sau specialistul cu studii medii speciale(
în grupe de 8-10 pacienți)- 3 proceduri
• Tratament medicamentos:
• -Tab.Salmimet 500mg 1 tab de 4 ori/zi- 2 luni
• -Tab. Ulsepan 40mg 1 tab o dată pe zi, dimineața cu 30 minute înainte de mâncare- 3
săptămâni.
• -Tab.Duspatalin 200mg 1 tab de 2 ori/zi cu 20 min înainte de masă- 3 săptămâni
• -Tab.Mezym forte 1 tab de 3 ori.zi în timpul meselor- 3 săptămâni
• -Caps. Enterol 250mg 1 caps pe zi cu o oră înainte sau după masă- 3 săptămâni
 TRATAMENT:
• Evidența la medicul de familie
• Control repetat la medicul Gastroenterolog peste 2 luni.
• Ileo-colonoscopia cu prelevarea biopsiilor de control peste 2 luni.
• USG abdominală de control peste 6 luni(chist hepatic).
• În timpul internării în secția de Gastroenterologie a fost depistată primar HTA- se
recomandă consultația medicului Cardiolog, pentru precizarea diagnosticului și tacticii
de tratament.
X.PROGNOSTIC
Pentru însănătoșire: favorabil pentru entero-colita ulceroasă dacă va urma tratamentul
și recomandările. Boala hipertensivă nu poate fi tratată, dar e posibil de a evita crizele
hipertensive la urmarea recomandărilor și a tratamentului, inclusiv și cu reducerea
treptată a fumatului.
Pentru viață: favorabil.
Pentru muncă: favorabil