PLEUREZIILE

Optionalul de chirurgie toracica

Definitie

■ Pleurezia este definite ca

■ Acumularea de lichid la nivelul
cavitatii pleurale
Etiologie

■ Pleurezie inflamatorie
– Insuficienta cardiaca, ciroza
hepatica
– Pleureziile purulente
■ Pleureziile tuberculoase

■ Pleureziile neoplazice
– Mezoteliomul pleural malign
– Boala metastatica
■ Chilotoraxul
Consideratii generale
Semne si simptome
■ Date anamnestice: ■ Examen obiectiv:
– Dispnee – Matitate la percutie
– Durere toracica pleuritica – MV abolit/diminuat
– Tuse – Absenta freamatului pectoral
– Febra – Alte semne:
– Hemoptizie ■ Prezenta ascitei
– Scadere ponderala ■ Edeme periferice
– Trauma ■ Frecatura pleurala
– Cancer ■ Edem unilateral de brat (in
pleureziile massive cu
– Chirurgie Cardiaca compresiune pe sistemul venos
cav.
Investigatii

■ EKG + analize uzuale

– Atentie la anticoagulante!
– Verificati coagulograma!
■ Radiografia toracica
■ CT toracic

■ TORACOCENTEZA
Indicatiile toracentezei

■ Pleurezii mai voluminoase de 1 cm,

cu dispnee prezenta
■ Absenta etiologiei pleureziei (pentru
teste lichid pleural)

■ In insuficienta cardiaca: febra/durere

pleuritica absenta, bilateral, dispnee,
prezenta edemelor, daca nu avem
raspuns la medicatie diuretica
Analiza lichidului pleural

Aspect
hemoragic Hct <1% fara semnificatie, 1-20%= CA, PE, Trauma
>50% Hct seric = hemotorax
Lactescent trigligeride >110mg/dl = chilotorax
Miros fetid amprenta si ex bacteriologic = infectie

Transudat vs exudat?
Criteriile Light

Lichidul pleural este exudat daca:

Proteine lichid/protein serice > 0.5
LDH lichid/LDH seric > 0.6
LSH lichid > 2/3 din limita superioara LDH seric

Transudat Exudat

Ciroza hepatica Pneumonie

Insuficienta cardiaca Neoplazie

Sindrom nefrotic TEP

Pleurezia exudativa

■ Celularitate (numar) - Neutrophil predominant àProces inflamator acut(pneumonia, PE)

- Limfocite predominante à Proces inflamator (Cancer, TB, CABG)
■ Cultura pozitiva - infectie
■ Glucoza – nivel scazut(<60mg/dl)(pneumonia, CA)
■ Citologie - neoplazie (indicatie de biopsie pleurala toracoscopica)
■ pH - parapneumonic <7.2 – lichidul trebuie evacuat
malign < 7.2 – prognostic prost
Pleureziile neoplazice

■ Forme clinic suggestive pentru malignitate:

Simptome > 1 luna, absenta febrei, lichid sero-hematic (nu sange – NU
COAGULEAZA), CT sugestiv pentru malignitate
■ Plaman > san > limfoame si leucemii
■ Citologie pozitiva pentru adenocarcinom 70%
■ Lymphoma 25-50%
■ Mesothelioma 10%
■ CC. Scuamocelular 20%
■ Sarcom pleural 25%
■ Lichid pleural: hematic, limfocitic, glucoza si pH scazut sau normal, citologie pozitiva
Tratament

■ Toracocenteza – urmata ulterior de tratarea cauzei

– Pneumonie necomplicata– antibiotic
■ Boala unilaterala/empiem – pleurotomie +/- VATS
■ Pleurezie neoplazica VATS, tub de dren +/- pleurodeza (agenti sclerozanti)
■ VATS
Empiemul pleural

■ Acumulare de puroi in cavitatea pleurala cu stare septica.

■ Cunoscut si sub numele de empyema thoracis, or empiemul toracic.
■ Poate avea mai multe cause, dar cauza principala este suprainfectia cavitatii
pleurale dupa pneumonie.
Cauze

■ Poate fi cauzat de o serie intreaga de microorganismbacterii,

fungi, protozoare, plagi chirurgicale, chirurgie toracica
antecedenta, abcesul pulmonar, rupture esofagiana.
■ Germenii uzuali: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus
influenzae, and Staphylococcus aureus
■ S. aureus este cel mai comun, responsabil de 90% din
cazurile pediatrice.
Semne si simptome
■ Variaza in functie de cantitatea de lichid si
leziunie asociate.
■ Simptome de pneumonie, incluzand febra,
fatigabilitate, tuse, respiratii scurte si durere
toracica.
■ In cazurile severe: deshidratare, hemoptizie,
spute purulente si fetide, stare comatoasa.
Diagnostic

■ X-ray, opacitate ce respecta linia lui Damoiseau sau

opacitate polilobata (empiemele inchistate).
■ MV abolit sau diminuat pe partea afectata.
■ Teste de laborator + test din lichidul pleural:
– Bacteriologie
– Citologie
– Aspect macroscopic.
Punctia pleurala

■ Manevra prin care se scoate lichidul purulent din cavitatea pleural prin introducerea
unui ac special sau a unui cateter intrapleural.
■ Daca avem empiem:
– Nivel mare de protein
– Glicopleurie
– LDH crescut
Tratament

■ Empiemul pleural se trateaza medicamentos initial, apoi

chirurgical
■ Antibioterapie initial cu spectru larg, uterior tintita conform
antibiogramei.
■ Antibioterapia este importanta pentru ca reechilibreaza
pacientul si stabilizeaza inflamatia pleurala.
■ Cele mai folosite antibiotic – b-lactamine si macrolide.
Tratament chirurgical

■ Are doua scopuri: drenajul lichidului infectat si desfiintarea cavitatii

pleurale (prin reexpansionare pulmonara).
■ In stadiul doi (fibrino-purulent) se efectueaza drenaj thoracic pe tub
de dren (lichid mai gros, filant pentru a Evita ocluzia tubului de dren) .
■ In stadiul 3 (organizare fibroasa) lichidul este inlocuit de ingrosari
pleurale, iar operatie efectuata este indepartarea pahipleuritei cu
reexpansionare pulmonara – decorticarea pleuro-pulmonara).
■ Chirurgul poate aplica metode minim invasive (toracoscopia) pentru
decorticare limitata sau verificarea pozitiei tubului de dren).
AZBESTUL SI PLEURA

■ Boala Benigna
– PLEURALA
■ Placie pleurale
■ Pleurezie
■ Ingrosari pleurale
– PAREnCHIM PULMONAR
■ Azbestoza
■ Atelectazii
■ Benzi fibroase
■ Boala maligna
– PLEURAL
■ MESOTHELIOMA
– PARENCHIM PULMONAR
■ LUNG CANCER
PLACILE PLEURALE BENIGNE

■ FARA RISC DE MALIGNIZARE

– NU AFECTEAZA FUNCTIA VENTILATORIE
– APROAPE EXCLUSIV PARIETAL
– DISPUNERE INFERIOARA SI DIAFRAGMATICA
– CALCIFICATA SAU NU PLEURAL BILATERAL
– +/- NODULAR, MESA-LIKE, EN FACE LOOK LIKE LEAVES,
■ NEREGULATA.
– TIMP DE EXPUNERE; LATENTA 10-20 DE ANI;
■ PATOGNOMONICA
– NU AFECTEAZA PARILE SUPERIOARE PULMONARE
– APAR IN 50% DIN CAZURILE DE EXPUNERE
MEZOTELIOMUL PLEURAL MALIGN

■ MPM – TUMORA AGRESIVA SI CHIMIOREZISTENTA

■ Factor de risc:
– Expunere la azbest
– Virusul simian SV (SV40) à cofactor
■ Pathologie:
– Pierderea genelor supresoare tumorale (P16INK4A, and P14ARF, and NF2
genes)
■ Supravietuire mediana
– 12 luni de la diagnostic
Mezoteliomul pleural malign

■ Chimioterapie paleativaà beneficiu

■ Chirurgie agresivaà controversata
■ Blocarea factorului de creste tumorala à fara dovezi stiintifice
■ Terapie genica si imunoterapie