Hepatopatii cronice

Asist. Univ. Dr. Corina Pienar

 Definiție
• afecţiuni hepatice de etiologie diversă
– proces necro-inflamator ≥ 6 luni
– fibroză în diferite grade
 Etiologie
• Infecțioase
– postvirale:
• Viruși hepatici: B,C,D ( doar in prezenta VHB),E....
• v. citomegalic, Epstein-Barr, herpes, echo etc
– bacteriene: lues, TBC, leptospiroză, bruceloză
– Infestaţii parazitare:
• Toxoplasmoză
• Toxocaroză
• Cauze metabolice
• Boli sistemice şi autoimune
• Cauze medicamentoase
 Hepatopatia cronică cu VHB

Persistenţa în circulaţie a AgHBs:

• mai mult de 6 luni
• asociat cu markerii de replicare virală (Ag HBE
şi ADN HBV)

• lezarea hepatică se proceduce printr-un

răspuns imun mediat celular → inflamație →
necroză → fibroză
 Epidemiologie
• a 9-a cauză de deces în lume
• prevelenta in Romania este de 5%
• Mod de transmisie
– orizontal: contacul cu umorile infectate, transfuzii,
materiale sanitare nesterile
– vertical: de la mamă la făt

• Alaptarea nu pare a creste riscul de

transmitere a hepatitei HBV, motiv pentru care
nu se recomanda intreruperea alaptarii!!!
 Markeri serologici (I)
• Ag HBs
– Acuta/cronic
– Disparitia + aparitia AcHBs => vindecarea infectiei
sau vaccinare
• Ag Hbe
– faza replicativa (in RO 90% sunt AgHbe negativ)
• Anti Hbe
– seroconversia AgHBe /Anti Hbe
– replicare virala redusa, prognostic favorabil.
 Markeri serologici (II)
• ADN HBV
– cel mai relevant marker al replicarii virale =viremia
– decizia in privinta tratarii pacientului
– raspunsul la terapia etiologica

• Principalele genotipuri HBV: A, B , C , D

 Istoria naturală
• Infecţia acută
– autolimitată (80%)
– complicaţii: meningoencefalită, artrită,
crioglobulinemie, pancreatită, HAI, hepatită
fulminantă
– Cronicizare: 3-20%
• la copii proveniti din mame AgHBe poz –cronicizarea
>90%
• Infecţia cronică
• Purtător non-replicativ (“ purtator sanatos”)
• Ciroză şi/sau carcinom hepatocelular
 Tablou clinic
• Asimptomatic la nou-născuţi şi sugari din
mame HBV pozitive
• Descoperire întâmplătoare a unui nivel crescut
al transaminazelor
• În contextul stabilirii „per prima” a diag. de
ciroză hepatică (rar)
• Hepatomegalie şi splenomegalie
• Alte simptome: fatigabilitate, apetit capricios,
icter
– „copilul duce hepatita pe picioare”
 Investigații paraclinice (I)
• Biologice
– Markeri virali HBV (inclusiv VHD)
– Hipertransaminazemie: AST, ALT ↑ (2-3 x V.N)
– Sindrom hepatopriv (coagulograma, albumina)
– Sindrom bilio-excretor (ciroza hepatica)

• Genotiparea HBV: genotipurile A si B raspund

mai bine decat C si D la tratamentul cu
Interferon
 Investigații paraclinice (II)
Aprecierea severitatii afectarii hepatice se poate
face:
• non-invaziv
– metode elastografice(Fibroscan)
– biologice (Fibromax, Fibrotest)
• invaziv: PBH
 Tratament
• Terapia antivirală
– Interferon injectabil sc, 48 saptamani
– analogi nucleozidici (Entecavir, Tenofovir)
comprimate ,“long life” sau pana la seroconversia
in sistemul “s” (10%)
• Lamivudina si Adefovirul – NU mai intra in
recomandarile ghidurilor internationale (EASL)
• NU se recomanda repausul fizic
• NU se recomanda dieta

• Se interzice consumul de alcool!

 Infecția cu VHD

• VHD: definit ca un virus satelit al HBV

• ARN virus defectiv  se replică independent,

dar are nevoie de învelişul VHB pentru a
produce boala)
 Istoria naturală
• Co-infecţia
– Infecţia acută concomitentă (VHD + VHB)
– HDV limitează efectele HBV
– Evoluţie spre HDV cronică în mai puţin de 5% din
cazuri

• Suprainfecţia
– infecţia cu HDV la un bolnav cu infecţie cronică cu
HBV
– evoluţie mult mai severă
– creşterea riscului de cronicizare
– evoluţie spre ciroză mult mai rapid (cu 2 ani)
– risc mai crescut de HCC
 Hepatopatia cronica cu HCV
• ARN virus cu un genom cu mare
susceptibilitate la mutaţii
• Secvenţe nucleotidice specifice pentru diferite
areale geografice
• 6 genotipuri majore: corelaţie cu prognosticul
şi răspunsul la terapie (ex 1b – rezistenţă
particulară la terapia antivirală)

• Mecanism ăatogenic
– direct citopat
– citotoxicitate limfocitara
 Epidemiologie
• prevalenta in Romania: 3%

• transmiterea principala este cea parenterala

– transfuzii de sange
– utilizarea de droguri inj
– transplant de organ
– Hemodializa
– chirurgia stomatologica/generala
 Istoria naturala
• Infecţia acută: autolilmitată 15-50%
• Infecţia cronică; situaţia cea mai frecventă
– la adult
• 50-80% infecţie persistentă
• 10% progresiune spre ciroză;
– la copil
• Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice
• Leziunile histologice severe şi evoluţia spre ciroză sunt
rare
• Evoluţia spontană spre vindecare este raritate.
• Complicaţii
– Co-infecţia VHB + VHC: risc crescut de evoluţie
severă, în special spre hepatocarcinom
 Evoluție
• Evolutia spre ciroza hepatica (cu complicatiile
acesteia)
• HCC, CHIAR in lipsa cirozei hepatice!

• monitorizarea hepatitelor cronice

– Bianual: US, alfa-fetoproteina serică
– Anual: elastografie hepatică/splenică
 Diagnostic pozitiv
• Context epidemiologic
• Heptomegallie, splenomegalie

• Markeri serologici
– AcHCV: prezenţa infecţiei sau vindecarea
– ARN-HCV:
• apare după perioada de incubaţie
• persistenţa peste 6 luni – infecţie cronică
 Tratament
• Au indicatie de a fi tratati toti pacientii cu
viremie detectabila, indiferent de gradul de
afectare hepatica (fibroza), cu varsta peste 12
ani

• NU se mai recomanda terapia cu Interferon si

Ribavirina!

• Noua terapie (DAA=direct acting agent)

“interferon free”, cu SVR 12 >95%, terapie
finita de 8-12 saptamani