MALFORMAŢII URETERALE

- sunt relativ frecvente, reprezentând 60% din malformaţiile

aparatului reno-urinar;

- pot fi obstructive sau neobstructive;

- hiperpresiunea urinei şi suprainfecţia determină afectare

renală.

Clasificare:

- anomaliile joncţiunii pielo-ureterale – hidronefroze;

- anomalii de număr – uretere supranumerare;
- anomalii de poziţie:
- inserţie înaltă a ureterelor;
- ureterul retrocav.
 MALFORMAŢII URETERALE

- anomalii de formă şi calibru:

- ureter orb;
- diverticul ureteral;
- stenoze congenitale ureterale;
- megaureterul congenital.

- anomalii de deschidere ale orificiului ureteral:

- ectopii;
- stenoză uretero-vezicală;
- ureterocelul;
- refluxul vezico-ureteral.
Anomalii ureterale de număr:

¤ bifiditatea pielo-ureterală:

- rinichiul prezintă 2 bazinete care drenează în 2 uretere

ce se unesc în aval la diferite niveluri;

- ureterele se încolăcesc în spirală, obstruându-se

reciproc;

- la locul de unire se formează camera de joncţiune cu

funcţionare asincronă, cu reflux uretero-ureteral;

- este favorizată infecţia, producerea litiazei, dilataţia unei

ramuri, hidronefroza, pielonefrita.
¤ duplicaţia pielo-ureterală:

- 2 uretere separate pe tot traiectul şi cu deschidere în

vezică prin 2 orificii separate;

- conform legii Weigert–Mayer ureterul pielonului inferior

se deschide mai sus şi mai lateral, iar cel al pielonului
superior mai jos şi mai medial;

- în 80% din cazuri orificiul ureterului pielonului superior

prezintă ureterocel.
Bifiditate pielo-ureterală. Duplicaţie pielo-ureterală.
Clinic:

- simptomatologie mult timp absentă;

-
- dureri lombare, colici nefretice surde declanşate de
complicaţiile care survin.
-

Diagnostic pozitiv:

- prin urografie i.v. - evidenţiază tipul malformaţiei, starea

rinichiului, eventualele complicaţii;

- cistografia micţională precizează gradul refluxului şi poziţia

orificiilor ureterale.
Tratament:

- chirurgical diferenţiat în funcţie de tipul leziunii şi gradul

de afectare renală;

- procedee chirurgicale utilizate:

- pielo-ureterostomie (anastomoza bazinetului

unui pielon cu ureterul funcţional);

- uretero-ureterostomie;

- uretero-heminefrectomie;

- nefrectomie totală.
Anomalii ureterale de poziţie:
¤ inserţia înaltă a ureterului:
- determină formarea unui reces la nivelul calicelui inferior;
- este determinată de pediculi vasculari polari aberanţi, bride
congenitale;
- în timp apare o stenoză secundară pielo-ureterală;
- se complică cu infecţie urinară, calculoză, hidronefroză;
- tratamentul constă în pielo-ureteroplastie.

A B C

Anomalii ureterale de poziţie: A – inserţie înaltă ureterală,

B – vas polar aberant, C – bride congenitale.
¤ ureterul retrocav:

- ureter cu traiect spiroidal în jurul venei

cave inferioare, iniţial posterior şi apoi
antero-intern faţă de aceasta;

- în timp ureterul contractă aderenţe şi

cuduri care devin obstructive;

- survin episoade de infecţie urinară;

- urografia i.v. evidenţiază cudura „în

crosă” a ureterului cu dilataţia sa în
amonte;
- tratamentul constă descrucişarea
ureterului şi anastomoză în poziţie
fiziologică.
Ureterul retrocav: aspect
cudat, dilatarea segmentului
proximal până la
încrucişarea cu vena cavă
după care calibrul este
normal până la abuşarea în
vezică.
Anomalii de formă şi calibru:

¤ ureterul orb:

- poate fi deschis cranial şi atrezic distal;

- uneori este obstruat la ambele capete – chist retroperitoneal.

¤ diverticulul ureteral:

- reces orientat oblic sau perpendicular pe axul ureterului

comunicând larg sau filiform cu lumenul acestuia;

- cauză de infecţie urinară cronică sau recidivantă;

- necesită ablaţie chirurgicală.

Anomalii de formă şi calibru:

¤ stenozele ureterale congenitale:

- cazate de factori:
- extrinseci: bride şi aderenţe congenitale, vase aberante,
tumori;
- intrinseci: hipoplazii localizate, valve şi diafragme de
mucoasă.

- se manifestă prin infecţie, calculoză;

- urografia stabileşte diagnosticul;

- tratamentul constă în ureteroplastie.

¤ megaureterul congenital:

- dilatare primitivă a ureterului fără existenţa unei stenoze

organice subjacente, cu structură parietală normală;
-
- se asociază cu megavezică şi megacolon congenital;

- este urmarea unui blocaj funcţional pe segmentul distal

al ureterului;

- factori cauzali:
- ureter de tip fetal cu anomalii displazice;
- insuficienţa mecanismului valvular uretero-vezical;
- disginergism local de cauză neurogenă;
- absenţa plexurilor nervoase intraparietale.
Clinic:

- debut cu infecţie urinară (80% din cazuri): febră,

uroculturi pozitive, disurie;
- dureri abdominale sau lombare continue sau colicative;
- tulburări digestive;
- hematurie şi eliminare de calculi (30% din cazuri).

Diagnostic:
- urografia pune în evidenţă gradul de dilataţie al ureterului
şi bazinetului (pot fi necesare expuneri tardive până la 8-
12 ore);
- cistografia micţională poate decela un reflux vezico-
ureteral.
Tratament:
- medical: asanarea infecţiei urinare;
- chirurgical:
- excizia segmentului ureteral distal nefuncţional după
realizarea unei nefrostome de protecţie;
- modelarea ureterului după procedeul Paquin şi
reimplantare în vezica urinară cu mecanism antireflux
(Leadbetter-Politano);
- dacă rinichiul este compromis – ureteronefrectomie după
verificarea funcţiei rinichiului controlateral.

Schema reimplantării uretero-vezicale antireflux Leadbetter-Politano.

Anomalii de deschidere ale orificiului ureteral:

¤ ectopii extravezicale ale orificiului ureteral:

- la sexul feminin – ureterul se poate deschide la nivelul uretrei,

subsfincterian, în vagin sau vulvă;

- la sexul masculin – ureterul se poate deschide la nivelul uretrei,

canalelor ejaculatoare sau rectului;

- există un grad de incontinenţă urinară;

- tratament - reimplantarea antireflux a ureterului în vezică;

- în ectopia pe ureter supranumerar –

ureteronefrectomie polară.
Anomalii de deschidere ale orificiului ureteral:

¤ stenoza joncţiunii ureterovezicale:

- apare ca urmare a unor displazii musculare care ţin de peretele

vezical sau de cel al ureterului terminal;

- determină megaureter congenital, hidronefroză;

- simptomatologia – asemănătoare megaureterului primitiv;

- tratamentul este identic cu al megaureterului primitiv.

Anomalii de deschidere ale orificiului ureteral:

¤ ureterocelul:

- urmarea resorbţiei incomplete a membranei ureterale;

- ostiumul ureteral are lumen filiform, datorită unui diafragm de

mucoasă;

- are loc dilataţia chistică a ureterului intravezical în segmentul

submucos datorită presiunii urinii;

- se asociază frecvent cu duplicaţia ureterală, pe ureterul

pielonului superior situat ectopic;

- este mai frecvent la băieţi (2/1).

Clinic:

- polaki-disurie;

- micţiuni în 2 timpi;

- retenţie acută de urină;

- incontinenţă urinară prin

supraplin;

- semne de infecţie urinară severă,

antrenează formarea calculilor în
punga ureterocelului sau în
amonte;
Ureterocel asociat duplicaţiei
ureterale, localizat la nivelul
- poate fi palpat în hipogastru dacă ureterului pielonului superior
este voluminos, iar la fete poate situat ectopic.
prolaba prin orificiul uretral.
Diagnostic:
- urografia evidenţiază:
- o eventuală duplicaţie pielo-ureterală;
- dilatarea ureterului terminal afectat „în cap de cobră”;
- opacifiere neomogenă „în semiton” a vezicii urinare;
- cistografie retrogradă – evidenţiază net imaginea
lacunară.

Ureterocel - aspect cistografic.

Diagnostic diferenţial:

- vezica bipartită;

- tumorile vezicii urinare - sarcomul botrioid, polipul,

hemangiomul, etc.

Tratament:

- în formele uşoare – electrocoagulare pe cale

endoscopică;

- cele de dimensiuni mari – abord prin cistotomie, excizie

şi la nevoie reimplantare antireflux a ureterului.
REFLUXUL VEZICO-URETERAL

- reprezintă refluarea urinii din vezică în căile urinare

superioare;
- 25-30% din infecţiile urinare cronice sau recidivante sunt
datorate şi întreţinute de acest sindrom;
- este de 4 ori mai frecvent la sexul feminin;

- mecanismul fiziologic antireflux al joncţiunii uretero-

vezicale este asigurat de:
- lungimea şi oblicitatea corespunzătoare a
ureterului intravezical;
- prezenţa unui traiect submucos în porţiunea
terminală a ureterului;
- componenta morfo-funcţională a trigonului şi
detrusorului.
Clasificare etiologică:

1. refluxul primar (congenital):

- întâlnit în 50% din cazuri:

- cauzat de:

- scurtarea şi/sau imaturitatea ureterului intravezical;

- dilataţia şi insuficienţa ostiumului ureteral;

- anomalii ureterale (duplicitate, ectopii ostiale,

ureterocel);

- atonie trigonală.
2. refluxul secundar:

- indus de hipertensiunea intravezicală;

- întâlnit în:

- boala Marion;
- valve de uretră posterioară;
- fibroelastoza uretrei posterioare (Bodian);
- alte afecţiuni obstructive uretrale (stricturi
posttraumatice sau inflamator-infecţioase, diverticuli, leziuni
iatrogene, stenoză congenitală de meat);
- vezica neurogenă asociată rahischizisului (contractură
spastică a sfincterului extern).
- megaureter primitiv;
- sindrom megavezică-megaureter;
- sindrom prune-belly (agenezia musculaturii abdominale,
criptorhidie, megavezică, megauretere displazice,
hidronefroză).
Clinic:

- semne de infecţiei urinară:

- polaki-disurie;

- dureri în hipogastru şi lombalgii;

- piurie, hematurie, enurezis (20% din cazuri);

- febră, astenie, paloare, edeme palpebrale.

- la cazuri avansate se pot asocia semnele IRC:

- poliurie,
- polidipsie,
- retard staturo-ponderal,
- retenţie azotată.
Diagnostic pozitiv:

¤ urografia - precizează gradul afectării renale;

¤ uretrocistografia micţională:

- precizează tipul refluxului:

- refluxul pasiv – în timpul umplerii vezicii cu substanţă de

contrast;

- refluxul activ – în timpul actului micţional sau prin

compresiunea manuală a vezicii (la sugari).

- stabileşte gradul refluxului:

Gradul I – ureter vizualizabil doar la nivel pelvin, în rest ureter
şi bazinet normale.

Gradul II – dilataţie moderată uretero-bazinetală, fără

modificări caliceale, parenchim normal.

Gradul III – uretero-hidronefroză, modificări caliceale evidente

şi deficit funcţional al parenchimului renal.

Gradul IV – uretero-hidronefroză marcată, ureter sinuos,

alterări severe ale parenchimului renal până la rinichi
afuncţional.

¤ cistoscopia – de evitat când este posibil deoarece dă

frecvent complicaţii septice secundare.
Complicaţii:

- atrofia renală secundară hiperpresiunii refluante şi factorului

microbian;

- bilateralitatea refluxului antrenează IRC.

Tratament:

- individualizat în funcţie de gradul refluxului:

- în refluxul minim – tratament medical - conservator;

- în refluxul moderat – se intervine chirurgical doar în
caz de eşec al tratamentului medical;
- în refluxul masiv – tratament chirurgical, după
sterilizarea preoperatorie a urinei.
¤ tratamentul conservator:

- chimio- şi antibioterapie
prelungită, după antibiogramă, în cure succesive cu repetarea
uroculturilor la interval de 14-21 de zile;
- corecţia tulburărilor metabolice şi carenţiale;
- igienă riguroasă;
- se efectuează pe o perioadă de 1-2 ani urmat de tratament
chirurgical în caz de eşec.

¤ injectari cu Deflux

¤ tratamentul chirurgical:

- reimplantare antireflux a ureterelor (cel mai frecvent utilizate

Leadbetter-Politano, Cohen);
- postoperator se continuă antibioterapia timp de 2-6 luni.
Refluxul vezico-ureteral: corelaţii între gradul refluxului şi tratament.
 Tehnica Leadbetter- Politano

- deschiderea vezicii urinare se

identifică ostiumul ureterului refluant.

-mobilizarea proximală a ureterului pe

o distanţă suficient de mare,

-se va crea un nou hiatus ureteral care

se va situa lateral şi superior faţă de
cel vechi.

-se tunelizează un traiect submucos

pornind de la nivelul neohiatusului
până la vechiul loc de deschidere a
ostiumului ureteral, traiect ce trebuie
să aibă o lungime cel puţin egală cu
triplul calibrului ureterului pentru a
putea obţine un mecanism antireflux
eficient.

-porţiunea distală a ureterului se

anastomozeaza la nivelul noului ostium
ureteral.
 Tehnica Cohen
- incizie circumferenţială a
ostiumului ureteral

- mobilizarea ureterului terminal

intravezical superior şi lateral de
ostiumul controlateral se excizează
o rondelă de mucoasă cu diametrul
egal cu calibrul ureterului

- se tunelizează mucoasa vezicală

între cele două incizii

- trecera ureterului mobilizat prin

acest tunel submucos şi
anastomoza u-v cu fire separate
care să ancoreze şi detrusorul în 3
puncte

- tehnica este mai des aplicată în

reimplantării bilaterale.