Patologia chirurgicala a splinei

- Splina – asezare-> loja splenica

- vasc – A.S.-> Tr. Celiac
- AGE stg -> vase scurte
- VS -> VP

- Functii – hemodinamica
- imunologice -> IgM
- fagocitoza
- filtrare antigene
- endocrina scazuta f – tiroida
- SR
- gonada
-> trombocitopenie
-> spleninele A si B
-> h. splenic inhibitor
-> h splenic glicolitic
- N- 12/6/3 cm
- G 120-150g -> hipertrofie – volumetrica
- in greutate
 Patologia splinei

Este legata de:

- Morfologie – traumatisme
- splenomegalie
- Functie
- Infectii
- Tumori
 Examenul clinic al splinei
- Splina normala nu se palpeaza
- Splina palpabila = splina patologica?
- Dezvoltarea spre torace da urmatoarele semne:
- dispnee
- nevralgii ic
- dureri iradiate umar stg

- Dezvoltarea spre abdomen:

- dureri vagi ( senz. de greutate ) hip. stg
- minime tulb digestive
- asimetria h stg ( bombare)
- palparea variabila
Clasificarea Ziemann:
Splenomegalie: - gr I splina abia palpabila
- gr II splina palpabila ½ RCS - O
- gr III splina palpabila la O
- gr IV splina palpabila >O
 Examene paraclinice
- Dimensiuni + fc
- Localiz + raporturi T + chiste splenice
- Caracteriz abceselor splenice
- Ghidaj punctie

- ECHO – abd sensib. 98%

- CT – mai fidel > scump
- RMN
- Rg abd simpla
- Scintigrafie Tc 99 -> spline accesorii
- Angiografie -> embolizare
Indicatiile splenectomiei:
- Decisa de : echipa: hematolog, pediatru, gastroenterolog, radiolog,
chirurg

- Indicatii terapeutice:
A. Absolute:
1. Vitale – tr plenice
- abces splenic cu sindr splenic
- anevrisme rupte
- infarct splenic – torsiune/embolie
- ocluzie I -> compresie
- tromboza VS + varice gastrice rupte

2. elective: - PTI
- sferocitoza ereditara
- CH splenic
- T splenice benigne
- T splenice maligne primare
3. Relative:
- Anemie hemolitica autoimuna
- Anemii hemolitice congenitale
- PT trombotica
- Neutropenie splenica
- Pancitopenie splenica
- Sindr Felty
- Metaplazie mieloida
- Leucemie granulocitara cr
- LLC
- L cu celule paroase
- Boala Gaucher
- Boala Nieman Rick
- CH+HTP+hipersplenism
- TBC splenic
- Lues splenic
- Malarie
- Meta splenice
Indicatii dg:
- T splenice de etiologie neprecizata
- Limfoame non-Hodgkin

Indicatii tactice:
- Sunt spleno-renal proximal
- Esofagoplastii tip Gavriliu

Splenectomia:
- Deschisa – splina > 25cm
- esec trat conservator dupa T splenice
- Laparoscopica -> majoritatea
- CI -> operatii ant in et sup
-> HTP severa
-> coagulopatii intratabile
-> ascita severa
-> majoritatea lez tr ale splinei
 Complicatiile splenectomiei
- Pulmonare – atelectazie lob inf stg 16%
- pleurezie
- pneumonie
- Hemoragia -> hematom subfrenic
- Pancreatice – PA, fistula p, pseudochist p
- Trombotice – tromboze VP
- Sindr de infectie fulminanta ( OPSI) -> cea mai grava complicatie:
evaluare rapida cu soc septic, hTA, anurie, mortalitate 50-70%.
- Mortalitatea variaza: - tr 16% -> soc hemoragic
-> infectie
- boli hematologice 2-28%
- Modificari hematologice:- postsplenectomie
- trombocitoza I zi PO -> 1-1.5mil/mm2 ->
normalizare la cateva luni
- leucocitoza 10.000-30.000 mm2
- eritrocitele – modif de volum, suprafata,
incluziuni citoplasmatice
- Trombocitopenie -> splenectomie -> raspuns + 85%
- Anemii hemolitice -> Hb> 10g/dl = raspuns +

PTI = tr < 150.000/mmc > 6 luni

- debut acut 20-25% copii
- 5% scadere severa tr < 20.000mmc
- raspuns + 70-75%
- trat: - splenectomie laparoscopica
- vaccinare anti – pneumococ
- Haemofilus
- meningococ
- AB.

Anemii autoimune:
- Prezenta de autoanticorpi impotriva antigenelor pe suprafata
eritrocitelor -> scaderea duratei de viata a hematiilor
Anemii hemolitice cu anticorpi – la cald
- la rece
Dg – hemoliza -> anemie
-> reticulocitoza
-> bilirubina indirecta crescuta
Trat – corticoterapie
- splenectomie in caz de esec sau CI trat corticoizi
- 80% raspuns +
- la cald > la rece

Microsferocitoza ereditara:

- Defect de membrana eritrocitara -> hemoliza cronica -> LB

- Dg – splenomegalie, icter, anemie moderata, reticulocitoza, hiperplazie
moderata
- Evolutie: cr, cu pusee de acutizare
- Dg + laborator – sferocitoza – frotiu
- Splenectomie – totala
- subtotala
 Infectiile si abcesele splinei
Dg – febra, durere, leucocitoza, splenomegalie
- ECHO, CT
Trat – AB
- splenectomie

Chistele si tumorile splinei:

- Chiste – adevarate – parazitare
- neparazitare
- pseudochiste – posttraumatice
- degenerative
- inflamatorii
- Trat – splenectomie – clasica
- laparoscopica
 Tumori splenice
- Sec – pulmon, san, melanom -> splenectomie
- Dg – asimptomatice -> ruptura de splina

Tr. Splenice
Ruptura de splina:
- Dg – Tr -> durere hip stg -> iradiere umar stg
- 25% fracturi costale
- hemoperitoneu – hTA, lipotimie, tahicardie, puls depresibil,
paloare, scadere Ht, scadere Hb.
- Rx – T-A -> ascensionarea hemidiafragmului stg
-> deplasarea pungii cu aer G
-> coaste fracturate
- punctie lavaj 99% acuratete -> sange
-> lavaj 1l SF -> > 100.000
hematii/mmc, > 500 leucocite
- laparotomie
- ECHO, CT, angiografie selectiva
- Leziuni gr. I – hematom subcapsular < 10%
- Leziuni gr. IV – laceratie cu splina complet smulsa

Exista 4 forme clinice:

- Hemoragie masiva -> laparotomie
- Hemoperitoneu cert constituit -> laparotomie
- Hemoragie in 2 timpi 15-28% - tr +/- soc, acalmie ore-zile, soc
hemoragic
- Hemoragii succesive -> laparotomie

Rupturile spontane de splina:

- Apar pe splina patologica in tr abdomenului
- Maladii : inflamatorii, parazitare, infectioase
- Boli neoplazice
- Alte cauze: tromboze, splenomegalii congestive, HTP.
 Tratament
Indicatii de explorare chirurgicala in traumatisme :
- Instabilitate hemodinamica
- Distructii splenice
- Avulsie
- Tr splinei patologice
- Esecul tehnicilor conservatoare
- Tulb severe de coagulare.

Splenorafia 10% din cazuri – agenti hemostatici gr. I-II

- sutura gr II-III
- mansonarea splinei gr III-IV, succes 78%.
Rezectia splenica partiala – lez gr II-III.
Rezectie splenica subtotala – lez gr IV
Ligatura art splenice – chirurgical/embolizare
Transplant heterotopic de tesut splenic
Tr conservator – 70-90% copii
- 40-50% adulti
Infarctul entero-mezenteric
-Sindrom complet consecutiv intreruperii circulatiei mezenterice.

Etiologie:
A. Ischemia fara ocluzie vasculara 30-50%:
= insuf vasc intestinala ac
= apoplexie intestinala ( fact decl med chir)
= necroza hemoragica de tract digestiv
= infarct intestinal functional
- Cauze hipovolemia + ateroscleroza+ cardiopatie+fact precipitanti – coma
diabetica, trat vasopresoare

A.P. – necroze insulare pe margiena antimezenterica.

B. Ischemia cu ocluzie vasculara:

a) tromb, AMS 60% - ATS orig AMS
b) Embolia AMS ( A.C. M crescut) 35% - aterom
c) Tromboza ac a VM 10% - policitemia vera
- stari de hipercoagulabilitate
d) Colita ischemica: ATS -> AMI -> poate evolua pana la gangr
 Fiziopatologie
1. Obstructie vasc mezenterica -> lez ischemice mucoase -> parietale
-> la 6-12h ireversibile.
2. Accentuarea peristalticii -> distensie
3. Afectarea barierei mucoase -> pasaj bact + toxine + fuga plasmatica
I.L. + peritoneu -> peritonita + soc toxico-septic.
4. Efecte generale:
- Soc toxico-septic – hipovolemie
- Dishidroelectrolitemie – CID
- Acidoza metabolica – modif cardiace – hipo TA
 Morfopatologie
1. Leziuni intestinale – distensie – edem – gangrena – necroza -> anse
supraiacente dilatate , staza sanguina intestinala – sechestru-.
2. Cavitatea peritoneala – ascita sanguinolenta – septica
3. Leziuni mezenterice – edem, necroza

Exista 3 stadii A.P.:

- Apoplexoa ( stadiu reversibil)
- Infarctul propriu-zis
- Gangrena

Dg. Clinic: - durere

- anorexie, greata, varsaturi
- HD
- distensie abdominala
- ascita
- semne de peritonita
Semne generale: - paloare, transpiratii, puls mic, rapid, tahipnee, hTA,
neliniste.

Paraclinic:
- Cresc L, TGP, amilaze, uree
- Rg abd simpla – distensie, I.M.A.
- Rectoscopie
- Clisma baritata
- Arteriografie
- Punctie peritoneala la urma

Dg. + prin excludere

Dg diferential: - I.M., O.I., P A D. PA, S EUA

 Tratament
- Reechilibrare
- Aspiratie gastrica
- Sonda urinara
- Cateterizare venoasa centrala
- AB cu spectru larg
- Transendarterectomie
- Embolectomie
- Vasodilatatoare
- Anticoagulante
- Enterectomie 75% rezectie + VIC prezenta