Patologia chirurgicala a CBEH

Litiaza biliara veziculara

Incidenta – F>B E –SUA 14-19%

Asia-Africa < 5%
Suedia Chile > 50%

Calculi – colesterolici – alb galbui

- consistenta scazuta
- radiotransparenti
- pigmentari – negri – bilirubinat de Ca
- duri
- maronii – saruri Ca
- moi sfaramiciosi
- b neconj
- proteine
- colesterol
 Geneza calculilor
Bila:- 82% apa
- 12% acizi biliari
- 4% fosfolipide
- 0.7% colesterol neesterificat
- electroliti, mucus

- Exista un echilibru de solubilitate

- Colesterol, bilirubina < solubile
- Lecitina+acizi biliari = factori de solubilitate

- Creste colesterol
- Creste leictina suprasaturarea bilei in colesterol ->
- Scad sarurile biliare precipitare -> cristale
- Exista factori de nucleatie : - mucoproteine
- refl.cont.intestinal
- precipitate de pigment biliar
-> matrice centrala + colesterol

- Creste bilirubina conjugata -> calculi pigmentari

- Creste bilirubina neconjugata -> calculi maronii

Factori locali:

1- staza biliara – cauze – organice

- functionale impiedica evacuarea biliara
2-infectii biliare +/- inflamatia peretelui
+/- staza biliara

- Cresterea absorbtiei de apa -> hiperconcentrare -> aparitia litiazei

 Factori de risc
A. Pentru calculi colesterolozici
1- varsta
2- factori ereditari si etnici
3- sexul F>B => contraceptivele orale
4- obezitatea 25% -> LB
- creste secretia de colesterol, bila, lecitina
- scade absorbtia din intestin a ac.dezoxicolic
- creste concentratia biliara a ac. Chenodezoxicolic
-> scade concentratia de colesterol biliar cu ruperea echilibrului

5. Alti factori : - perturbari ale metabolismului hepatic + motil biliara

- hiperlipidemie
- diabet, hipotiroidie
- rezectii ileon terminal
B. Pt.calculii pigmentari
1. Stari hemolitice cronice – CH
- sindr. Gilbert
- fibroza chistica
2. Patologie ileon – rezectii , by-pass
3. Alimentatie , pigmentara

Evolutia litiazei biliare:

- Asimptomatica
- Simptomatica
- Complicatii – 3-5% - CA
- LC-C
- PA
- perf.colecist
- fistule
- degenerare
A. Litiaza veziculara asimptomatica
A. Dg – descoperire incidentala
- echo, exam radiologic de rutina
- dispepsie, flatulenta, eructatii, dureri abdom nespecifice
->echo
- laparotomie

Tratament:

1. Colecistectomie profilactica -> ,,vezicula de portelan,, 25%

malignizare
2. Laparotomie -> discutabila
- C.I. – interventii vasculare
- abord neadecvat
3. Comorbiditati – copii, anemie, ,, sickl cell,,
- obezi, proceduri bariatrice, imunosupresati
 Litiaza veziculara simptomatica
A. Dg. Colica biliara – dominanta 80%
- Durere spastica data de obstructia cisticului – calcul
- functional ->
hiperpresiune intraluminala.

Caracterele durerii: - localizare hipocondrul dr, epigastru

- episodica
- intensitate mare
- apare dupa pranzuri bogate dar si fara cauza
- debut brusc, intensitate max 15min, platou 3ore
-> atenuare
- pacient agitat, greata, varsaturi
- durere reziduala postcolica
 Examen obiectiv

Palpare – durere vie hipocondrul dr

- discreta aparare musculara in colica

- In afara colicii – Murphy +

 Dg paraclinic
- Echo - septuri,cuduri
- forma
- vol -> veziculei biliare + CBP
- pereti
- continut – omogen
- neomogen
- Calculi cu prelungirea echoului -> con de umbra post

Colangiografie – po
- iv

Tubaj duodenal
 Dg. diferential

- UG-D
-H
- gastrita
- reflux G-E
- colita
- IMA
- pleurezie
- colica hepatica
- pancreatita ac, cr
- CHH
 Tratament
Colecistectomie – anterograda
- retrograda
- bipolara
- Deschisa
- Laparoscopica

I 1985 – Boblingen Germania

1987 Lyon
I in Romania 3.XII.1991 Constanta

Tratament medical:

- Dizolvarea calculilor – ac.ursodezoxicolic 1an (teorie)

- Litotritie extracorporeala – sfaramarea calculilor cu fascicul ultrasonic
- 40% recurenta in 2 ani
- in SUA interzis
 Complicatiile L.B.
A. Complicatii infectioase
- Colecistita ac. 90-95% cauza – litiaza

Patogenie:
- Obstructie infundibulo-cistica ->staza -> cresterea presiunii
intraluminale -> edem + inflamatia peretelui
- Staza -> colonizare bact.sec. -> infectie intermitenta 5% ->
persistenta -> ischiemie + necroza.- >
- AP. CA – flegmonoasa, gangrenoasa -> perforatie -> piocolecistita ac
 Manifestari clinice
- Durere prelungita > 24 ore
- Iradiere dorsala
- Greata
- Varsaturi
- Febra 38 grade C
- Frison – traduce aparitia gangrenei

Examen obiectiv:

- Limitarea miscarilor respiratorii

- Palpare: - aparare musculara
- V.B. palpabila, sensibila
- plastron pericolecistic
- subicter
- iradierea durerii ,, in bara,, -> P.A. edematoasa = reactie
pancreatica
 Paraclinic
- L crescute
- Amilaze usor crescute
- Hepatocitoliza
- Bilirubina usor crescuta
- Echo abdom – pereti ingrosati
- calculi
- dublu contur
- Murphy +
- lama de lichid pericolecistic
- EKG – dg. Dif.

Dg. + – clinic
- paraclinic
-echografic
 Dg. diferential

- Ulcer G-D perforat

- Pancreatita ac
- IMA
- Apendicita ac
- Colica nefretica
- Pleurezie bazala dr
 Complicatii

- Perforatii
- Fistule
- Emfizematoasa

Tratament

MED – repaus digestiv, aspiratie gastrica, PEV – reechilibrare

-adm analgezice,antibiotice, antisecretorii,simptomatice

CHIR – colecistectomie – laparoscopica < 5zile, preferabil la 24-48h

- deschisa
- la rece > 5-6 sapt
- colecistostoma
 Complicatii mecanice
1. Hidrops vezicular = secundar inclavarii calculilor infundibulo-cistic sau cistic.
- Vezicula biliara destinsa cu bila clara uneori alba, vascoasa
- Este consecutiva unei colici biliare
- La palpare – pseudotumora rotund ovalara, mobila, dureroasa
- La mobilizarea calculului fenomenele cedeaza – repetarea = ,,vezicula in
acordeon,,

2. Fistule biliare interne 1-2%

A – fistule bilio-biliare – VB ->CBP – colica prelungita, repetata,subicter,angiocolita
B- fistule bilio-digestive – 50-80% dd
- 10-20% cT
- 5% stomac ansa
Clinic – angiocolita
- HDS
- stenoza dd

-Pneumobilie – semnul distinctiv echo si radiologic

 Ileusul biliar
- Dd I jejun -> ocluzie inalta = sindr. Bouveret
- Ileon terminal, colon

Simptome: - colica, CA
- interval liber
- ocluzie
Tratament: rezolvarea ocluziei

3. Litiaza CBP
- Primara – stricturi CBP
- stenoze papilare
- disfunctii Oddi
- Secundara – calculi restanti < 2ani
- recurenti > 2ani
-biliculturi +
 Manifestari clinice
- Colica biliara + icter
- Scaune acolice
- Urini colorate
- Febra + frison = angiocolita

- Sind coledocian = triada Charcot = durere,febra,icter

Paraclinic

-BD crescuta > 3mg%, FA crescuta, TGP crescut

- Echo abdom – coledoc > 1cm confirma
- <5mm infirma
- prezenta calculilor 60-70%
- colangioRMN 95%
- Colangiografie endoscopica retrograda – dg si terapeutic
( papilosfincterotomie si extragerea calculilor ). Colecistectomie la 24h.
1. Pacienti cu risc crescut de litiaza CBP > 50%
- Icter clinic sau colangita -> ERCP preoperator
- CBP dilatata sau litiaza CBP

2. Pacienti cu risc moderat 10-50%

- Hiperbilirubinemie
- Fosfataza alcalina crescuta colangioRMN preop
- Microlitiaza veziculara echo, colangiografie io

3. Pacienti cu risc scazut <5%

Litiaza descoperita I.O.

- Explorare transcistica laparoscopica

- Coledocotomie si explorarea CBP – laparotomie
- deschis
- ERCP- p.o.
 Complicatiile litiazei CBP

1. Angiocolita -> stare septica -> angiocolita ictero- uremigena Caroli

2. Fistule coledoco-digestive ( dd st CT )
3. Oditele secundare litiazei CBP – date de pasajele litiazice repetate
4. Complicatii hepatice
- Sindr de colestaza minora – dureri h dr
- colestaza minora
- coledoc dilatat
- Ciroza biliara - > colestaza e cauza
5. Complicatii pancreatice – PA
- PC
 C. Complicatii degenerative

- 1% colecistectomii litiazice -> neoplasm

- 90% neoplasm colecist si litiaza
- Vezicula de portelan 25% -> cancer
 Colecistopatiile cronice nelitiazice
- Colesteroloza veziculei biliare
- Polipozele veziculei biliare
- Diverticulozele intramurale ale veziculei biliare
- Afectiuni ale veziculei biliare si cisticului cu inflamatie cronica

Simptomatologie clinica:
- Jena la niv hipocondrului drept
- Migrena varsaturi
- Balonare, gust amar
- Alternanta diaree – constipatie,
- Iritabilitate,anxietate,nevroza
- Icter, febra = complicatii CA, PA, angiocolita
 Examene paraclinice

- Echo abdom Dg + si dif

- EDS
- Tranzit baritat
- Testul cu colecistokinina
- Colecistocolangiografie cu clisee tardive
 Tratament
- Medical
- Chirurgical – colecistectomie – laparoscopic
- deschis
Indicatii: - aparitia complicatiilor ac
- colesteroloza difuza
- polipi veziculari
- staza > 60 ore dupa colecistocolangiografie.