Pneumoftiziologie curs 4

Primoinfecția tuberculoasă latentă și

manifestă (boala- TB primară)
 Agenda
Primoinfecția tuberculoasă latentă și manifestă (boala- TB primară)

1. Patogenia TB primare

2. Infecția TB latentă

3. TB primară

4. Tuberculoza miliară

5. Complicațiile TB primare = Sindroamele postTB primară

 1. Patogenia TB primare

Sechele – 90%

Infecție Îmbolnăvire – 95%

Progresie precoce - 5%
Progresie tardiva - 5%
Calea principală de transmitere e cea
aeriană
Comportament diferit față de
particulele infectante
Există un comportament / o reactivitate
diferite față de infecție și boală
 2. Infecția tuberculoasă
ocultă/latentă/asimptomatică

• Istoria naturală a infecției tuberculoase

• Grupe cu risc
• Factori de risc
• Definiție
• Metode de diagnostic
• Algoritm diagnostic
• Tratament
• Monitorizare
 Definiția infecției TB latente (ITBL)

– există dar nu este manifestă (fără evidența clinico-radiologică a bolii);

– este generată de expunerea, printr-un contact recent, la o sursă de

infecție TB eliminatoare de bacili;

– Statusul unui răspuns imun persistent la antigenele bacilului TB

– poate fi evidențiată prin alergia tuberculinică (viraj, salt),

– în absența oricărei evidențe clinico- radiologice de boală

(radiografie pulmonară normală) și, de aceea, se mai numește:

• asimptomatică sau ocultă

 Metode de diagnostic ITBL

• Diagnosticul se face prin teste imune ce

identifică răspunsul imun specific datorat
MTB:

– Testul intradermic la tuberculină (TT)

– Testele IGRA (QuantiFERON)

 Testul tuberculinic (TT)

• Preparatele actuale de tuberculină conțin un derivat proteic

purificat (PPD) din vechea tuberculină Koch

• Test intradermic efectuat după metoda Mantoux

• Două preparate stadard acceptate:

– USA (ATS) : PPD-S doza de 0,1 ml de tuberculină conține 5 UI PPD
– UK (WHO): PPD-RT-23 – doza de 0,1 ml conține 2 UI (bio-
echivalent cu 5TU de PPD-S)
 Testul cutanat la tuberculină (TCT)-principiu

Inoculare intradermică antigen (PPD 2UI/ 5UI)

Preluare de către celulele prezentatoare de antigen

Papula 6-10 mm

Antigen- limfocit T citokine

creșterea permeabilității capilare

aflux de celule T cu memorie în zonă
indurație palpabilă (max. la 48-72 h)
 Testul tuberculinic (TT)-interpretare
TT (mm) Grup de risc

≥ 5 mm Risc înalt: persoană infectată HIV, contact recent cu un caz TB, persoane cu
modificări fibrotice pe radiografia toracică în concordanţă cu TB în
antecedente, beneficiarii de transplant de organe, pacienţi cu medicație
imunosupresoare (echivalentul a cel puţin 15 mg/zi de prednison timp de 1
lună sau mai mult, tratament cu citostatice sau antagonişti de TNF-alfa).

≥ 10 Risc mediu:
mm imigranţi recenți (<5 ani) din ţările cu prevalenţă înaltă, utilizatori de droguri
injectabile, rezidenţi şi angajaţi ai instituţiilor cu risc înalt (închisori, azile
pentru bătrâni, spitale şi alte facilităţi de îngrijire a sănătăţii, instituţiile
pentru pacienții SIDA și fără adăpost), personalul din laboratoarele de
microbiologie, persoane cu condiţii clinice care-i plasează la risc înalt
(silicoză, diabet zaharat, insuficienţă renală cronică sau hemodializă,
gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant de organ, neoplasm, condiţii
care necesită utilizarea prelungită a corticosteroizilor sau alte
imunosupresoare, cum ar fi TNF antagonişti), copii < 4 ani, copii şi
adolescenţi expuşi la un risc înalt pentru TB

≥ 15 Persoanele fără factori de risc TB cunoscuţi

mm
 Semnificația TT (+) în ţările în care se practică
vaccinarea BCG la naştere (România)
• Reacția ≤ 9 mm semnifică
– alergie post vaccinală BCG (în primii ani după naștere)
– infecție cu micobacterii netuberculoase;

• O reacție TCT pozitivă (≥ 10 mm), la o persoană vaccinată BCG, care

provine dintr-o țară cu incidență înaltă, este considerată infecție TB.

– Reacția moderată, 10-14 mm, semnifică infecție pe cale naturală cu

MTB;

– Reacția intensă, peste 15 mm (hiperergia), cu/fără ulcerații, flictene,

nu semnifică neapărat boala TB activă, dar există un risc crescut de
progresie a infecției în boală;

• La imunocompromiși, intradermoreacția cu diametrul ≥ 5 mm poate fi

apreciată ca test pozitiv iar testul negativ nu exclude infecția.
 Reacţiile TT fals-pozitive

• tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea

reacţiilor nespecifice, injectarea subcutanată a
tuberculinei);

• alte infecţii micobacteriene atipice;

• vaccinare BCG;

• reacţii încrucişate cu alţi antigeni bacterieni (de

exemplu, ASLO în cantitate mare).
 Semnificația TT negativ
• Reacţia negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea
intradermică a tuberculinei şi poate fi întâlnită în mai multe situaţii:

– Absența infecției;

– Organismul este infectat dar se află în faza de incubație (antealergică);

– Organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală

anergizantă (bolile infectocontagioase ale copilăriei, viroze) sau vaccin
cu germeni vii;

– Organismul este infectat dar, datorită deficitului imun mediat celular,

limfocitele T își pierd memoria imunologică și nu recunosc antigenele
MTB (ex infecția HIV/SIDA);

– Stingerea hipersensibilităţii după tratament sau spontan (reversie

tuberculinică).
 TT negativ
• TT negativ nu exclude diagnosticul de TB.

• În cazul în care rezultatul TT este negativ, dar există

suspiciunea infecţiei TB (copil aflat în contact strâns cu o
sursă de TB activă), se poate repeta la un interval de 8
săptămâni pentru a verifica menţinerea negativităţii.

• Dacă testul se pozitivează și nu a fost efectuată

vaccinarea BCG = viraj tuberculinic
 Reacţiile TT fals-negative

• factori individuali (ex. imunodepresie);

• factori legaţi de produsul utilizat:

• inactivarea produsului prin expunere la lumină şi

căldură, diluţii improprii, denaturări biochimice,
contaminare, adsorbţie parţială pe pereţii fiolei;

• factori umani:
– tehnică defectuoasă de administrare: prea puţin
produs, tamponarea energică după injectare,
sângerare;
– erori de citire.
 Semnificația TT pozitiv în ţările în care se practică
vaccinarea BCG la naştere

• Reacţia pozitivă a TT

– Marker al infecţiei TB
– Dar nu certifică TB activă.
• Dacă rezultatul testului tuberculinic a fost pozitiv, repetarea lui
nu mai furnizează informaţii suplimentare şi nu este indicată!
• Virajul tuberculinic
• constă în pozitivarea unei testări tuberculinice în absența unei
vaccinări BCG recente,
• traduce o infecţie tuberculoasă dobândită pe cale naturală și de dată
recentă.
 Testele IGRAs (I)

Detectează secreția de gamma (g) interferon (INF)

– QuantiFERON® - Gold and In-Tube (Cellestis)

– T-SPOT.TB ® (Oxford Immunotec)

 Testele IGRAs (II)

• Detectează secreția serică de g interferon;

• Utilizează proteine specifice de MTB - ESAT6 (early secretory

antigenic target 6-ESAT-6) şi CFP10 (culture filtrate protein 10 -
CFP10) codificate de gene localizate la nivelul secvenţei RD-1 din
genomul MTB.

• Aceste antigene nu se găsesc în bacilii Calmette Guerin (vaccinul

BCG) sau la speciile de micobacterii atipice, nontuberculoase.
 Testele IGRAs (III)

• Testele IGRAs pot diferenția infecția cu MTB de alergia

postvaccinală BCG.

• Rezultatele posibile:

• QuantiFERON-TB sunt: pozitiv, negativ sau nedeterminat

• T-Spot.TB: pozitiv, negativ, la limită și nedeterminat

 Rezultat QuantiFERON-TB - concentrația IFN-γ (UI/ml)

Antigene M. tuberculosis* Nil (zero)** PHA***

Pozitiv ≥ 0.35 UI/ml și ≥ 25% peste zero ≤ 8.0 UI/ml oricare

Negativ < 0.35 UI/ml sau < 25% peste zero ≤ 8.0 UI/ml ≥ 0.5 UI/ml

Nedeterminat <0.35 UI/ml sau < 25% peste zero ≤ 8.0 UI/ml < 0.5 UI/ml
oricare > 8.0 UI/ml oricare

Rezultat T-Spot.TB- Spot count (puncte masurate)

Antigene M. tuberculosis* Nil (zero)** PHA***

ESAT-6 CFP-10

Pozitiv ≥ 6 peste zero și/sau ≥ 6 peste zero ≤ 10 oricare

Negativ ≤ 5 peste zero și/sau ≤ 5 peste zero ≤ 10 ≥ 20

La limită dacă din oricare antigen ≥ 5-7 peste zero < 10 ≥ 20

Nedeterminat ≤ 6 peste zero și ≤ 6 peste zero ≤ 10 < 20

> 10
Sensibilitatea și specificitatea testelor diagnostice ale ITBL
Algoritm de diagnostic și tratament al TB (infecție/boală) la indivizii din grupuri cu
risc (adaptat după Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection
– Organizația Mondială a Sănătății, 2015)

Prezența simptomelor de boală TB la

indivizii din grupuri de risc* Nu

Da TT sau IGRA

Pozitiv Negativ

Radiografie pulmonară
+/- CT torace

Modificări
Diagnostic de boală activă radiologice Radiografie normală
TB infirmat, confirmat,
probabil sau posibil Tratament
pentru ITBL
 Diagnostic pozitiv ITBL

• Conform Ghidului OMS de management al

LTBI "The End TB Strategy" 2015- 2020:

• Excluderea semnelor și simptomelor de boală

la indivizii din grupe de risc și

• Confirmarea include, pe lângă testul

tuberculinic și testul IGRA, ca teste specifice.
 Tratamentul ITBL (I)

 NU sunt tratate persoanele > 19 ani, fără imunodepresii

 6- 9 luni monoterapie zilnică cu izoniazidă

 Monitorizarea de laborator de rutină nu este indicată!

 Tratamentul ITBL nu este obligatoriu!!

 Monitorizarea tratamentului preventiv

• Se face prin examen clinic și control lunar al funcţiei

hepatice.

• În puseu hepatocitolitic, dacă AST sau ALT au valori de

5 ori mai mari decât normalul sau dacă pacienţii sunt
simptomatici (anorexie, greţuri, vărsături, ficat sensibil la
palpare), se va sista și va fi reluată administrarea după
remiterea episodului de hepatită toxică.
 3. TB primară
• Epidemiologie
În țările cu endemie crescută a TB, boala TB din etapa primară
este mai frecventă la copiii mici, cu vârsta <5 ani, dar poate
apărea și la alte categorii de vârstă (ex. adulţii tineri din ţările
cu endemie joasă a TB).

Copilul mic, în special cel până la un an (sugarul), prezintă un

risc crescut de progresie de la infecția TB latentă la boală şi,
de boală severă, diseminată (mai ales în absența vaccinării
BCG).
 TB primară
Forme anatomo-clinico-radiologice
FORME
NECOMPLICATE
1. Complexul primar Ranke atipic
60% din cazuri doar
adenopatia e vizibilă
2. Complexul primar Ranke tipic
– Şancru de inoculare
– Limfangita
– Adenopatia
3. Epituberculoza Elias Neuberg
FORME COMPLICATE
– Benigne
• Hematogene discrete (focare post-
primare)
• Cu potenţial de agravare (complicaţiile
adenopatiei)
– Compresia bronşică extrinsecă
– Fistula ganglio-bronşică
– Caverna ganglionară
– Emfizem obstructiv
– Maligne
• Cazeoase extensive
– Pneumonii
– Bronhopneumonii
• Hematogene extensive
– Miliara TB
– Meningita TB
– Alte forme de tuberculoze
extrarespiratorii
 Patogenia TB primare

Prima etapă de la expunerea la sursa de infecţie până la apariţia

sau nu a infecţiei tuberculoase oculte (asimptomatice) sau
simptomatice, manifeste;

A II-a etapă de la infecţie la îmbolnăvire, cu formele cunoscute de

TB primară, sau forme de continuitate primosecundare (descrise
de Aschoff).
 Riscul de îmbolnăvire
• Se referă la riscul de îmbolnăvire a persoanelor deja infectate cu bacili
tuberculoşi şi este influenţată, în mod particular, de rezistenţa imună.

• Aprox. 10% din persoanele infectate cu MTB au «şansa » de a se îmbolnăvi

în decursul întregii lor vieţi:
– 5% îmbolnăviri precoce (în continuitatea infecției sau în primii 3-5 ani
de la primoinfecție)
– (5%) îmbolnăviri tardive (după 10-15 ani de la primoinfecție),

• La restul de 90% dintre infectaţi, la nivelul leziunilor reziduale, bacilii

tuberculoși pot persista în stare dormantă, de latenţă continuă pe
parcursul întregii lor vieți, cu condiția de a nu fi coinfectați cu HIV.

• Co-infectații HIVTB au 10% pe an de viață «şansa » de a se îmbolnăvi,

respectiv 100% în decursul întregii lor vieţi dacă supraviețuiesc minim 10
ani diagnosticului
 Riscul de îmbolnăvire precoce
şi severitatea îmbolnăvirilor sunt:
• maxime la copiii mici (0-3 ani), justificând necesitatea
vaccinării BCG la naștere,

• scăzute la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 12 ani (vârstă de

maximă rezistență la TB),

• crescute la puberi, adolescenţi, la adulții tineri, dar și la

vârstnici unde intervin mai mulți factori de risc (inclusiv
comorbiditățile).
 Progresia infecției spre boala tuberculoasă

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

 Progresia infecției spre boala
tuberculoasă
Transmiterea MTB Contacţi
Neinfectaţi

Infectaţi, dar fără simptome

“LTBI”

5% se îmbolnăvesc precoce
Sursa de Dacă nu sunt identificati și
tratați ~10% dezvoltă TB 5% se îmbolnăvesc tardiv
infecție TB
activă TB activă
 Riscul de îmbolnăvire TB depinde de
reactivitatea individuală la doza infectantă

TB primară
 Diagnosticul TB primare

• Suspiciune în fața unui context sugestiv:

– copil din focar de tuberculoză
– copil simptomatic

• Mai multe fenotipuri clinice

• Suspiciune susținută de IDR și de examenul radiologic

• Confirmată rar prin examen bacteriologic

 Cum se declară TB primară (1)

• TB copilului va fi considerată cu localizare:

– pulmonară dacă se evidenţiază leziuni ale

parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-
bronşic sau ale laringelui (diagnostic principal),

– extrapulmonară dacă nu sunt leziuni vizibile în

parenchimului pulmonar și e vizibilă doar
adenopatia hilară se diagnostichează TB
ganglionară intratoracică (diagnostic principal e
cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai
grave: ex Miliara).
 Complexul Ranke

Formă de boală benignă - apare în continuitatea primoinfecției

(10- 15% din cazuri);

Se caracterizează prin manifestări atât clinice, cât și radiologice.

Termenul corespunde termenului perimat de primoinfecţie

tuberculoasă manifestă benignă.
Diagnosticul TB copilului mic (sub 5 ani)
e dificil
• Lipsă simptome sau semne şi simptome nespecifice de
boală,
• Localizare extrapulmonară,
• Testul tuberculinic poate fi negativ,
• Test QuantiFERON cu rezultat nederminat la copilul mic,
• Examen bacteriologic negativ datorită caracterului
paucibacilar al leziunilor (excepție fistula
gangliobronșică)
• Anomaliile radiologice nu sunt patognomonice și, de
aceea, frecvent, copiii bolnavi sunt depistați și identificați
în cadrul anchetei epidemiologice.
 Manifestări clinice:

• Simptome generale:
– Febra ușoară
– Scădere ponderală
– Apatie/indiferență
– Rar febră înaltă, letargie

• Manifestari cutaneo-mucoase:
– Eritem nodos sau indurat,
– Conjunctivita flictenulară.
 TB ganglionară (intratoracică)-
Adenopatia traheobronșică

– Element al Complexului Ranke

– 60% din cazuri e vizibilă pe radiografie
– Element al prognosticului TB primare

Diagnostic diferențial al adenopatiei TB:

• hipertrofia de timus (la copiii sub 2 ani),
• Infecția HIV,
• limfomul malign,
• sarcoidoza (sindromul Lofgren).
 Criteriul radiologic supraevaluat

100
Supra-
diagnostic
80
60
40
20
0
Diagnosed by X- Actual cases
ray alone

NTI, Ind J Tuberc, 1974

 Elemente de diagnostic prezumptiv
al TB primare:

• Semne și simptome de boală (nespecifice)

• Istoric de expunere la infecția TB (ancheta epidemiologică)

• Factori de risc exogeni ai TB (zonă cu prevalență crescută

a TB)

• Factori de risc endogeni ai TB (vârstă sub 5 ani,

malnutriție, boli infectocontagioase ale copilăriei, alte
cauze de imunosupresie)
 Complexul primar tipic Ranke

• Constă morfopatologic în apariţia unei mici condensări acinare (opacitate

alveolară cu dimensiuni de 3-10 mm), cu orice localizare la nivelul
segmentelor periferice ale parenchimului pulmonar, subpleural (afectul
primar), însoţită de adenopatie satelită, frecvent hilară și/sau
paratraheală homolaterală.

• Localizările în dreapta sunt mai frecvente.

• În cazul unor infecții repetate în perioada antealergică, se pot constitui

șancre multiple de inoculare.

• Uneori, elementele complexului primar sunt înconjurate de o opacitate

mai puţin densă, cu contur flu și margini neregulate numită reacție
perifocală (descrisă de Eliasberg și Neuland și numită epituberculoză).
Complexul Ranke tipic
 Complexul primar atipic Ranke

• Adenopatia hilară/ mediastinală poate fi izolată (constituind

complexul primar atipic în 60% din cazuri), are diametrul între 1- 4
cm și interesează ganglionii hilari, intertraheobronșici, paratraheali,
paraaortici.

• În aceste situații, afectul primar parenchimatos există dar este

infraradiologic datorită dimensiunilor reduse, fiind vizibilă doar
componenta extrapulmonară, adenopatia.

• În incidenţa de profil, adenopatia poate fi vizualizată ca o opacitate

rotundă/ovalară latero-traheală sau hilară.
TB ganglionară intratoracică
60% din cazuri
 Epituberculoza Elias Neuberg

Reacție perifocală

• Infiltrate tuberculoase
fără cazeificare, în
conexiune cu elementele
complexului Ranke ca o
reacție perifocală sunt o
consecință a
hipersensibilității tisulare
la antigenele MTB.
 TB progresivă primară

Evoluția e complicată de evoluția spre fistulizare adenopatiei

traheobronșice

Diagnostic bacteriologic pozitiv

Criteriu bronhoscopic sugestiv

COMPRESIUNE

Bronhopneumonia și pneumonia cazeoasă TB

Miliara TB
Stenoza bronșică, compresiunea ganglio-bronșică
Atelectazia segmentară, lobară, pulmonară
 TB progresivă primară
Evoluția e complicată de evoluția spre fistulizarea
adenopatiei traheobronșice cu diseminarea cazeumului din
ganglion în bronhia aferentă
Diagnostic bacteriologic pozitiv

Criteriu bronhoscopic sugestiv

COMPRESIUNE

Forme extensiv cazeoase

Maligne
Bronhopneumonia și pneumonia cazeoasă TB
 Diagnosticul pozitiv al TB cazeoase extensive
• Ancheta epidemiologică ascendentă stabileşte de cele mai
multe ori prezenţa unei surse intens bacilifere.

• Tabloul clinic grav cu stare generală alterată, febră

neregulată, astenie, adinamie, inapetenţă, pierdere
ponderală, tuse productivă cu expectoraţie mucopurulentă,
ulterior, dispnee progresivă cu cianoză tegumentară,
tahicardie.

• Examenul fizic sindroame de condensare uni sau bilaterale,

raluri crepitante.
Bronhopneumonia cazeoasă ulcerată TB

• Radiologic se pun în evidenţă

opacităţi dense cu zone de
pierderi de substanţă, ce ocupă
unul sau mai multe segmente,
sau chiar un lob însoţite de
adenopatii hilare sau
mediastinale sau opacităţi
confluente, neomogene, cu
apariţia de zone de pierdere de
substanță (cavităţi), realizând
bronhopneumonia cazeoasă.

• Frecvent, examenul bacteriologic

pentru BK este pozitiv.
4. TB miliară
 TB miliară
Evoluția e complicată de evoluția spre fistulizarea adenopatiei traheobronșice
cu diseminarea cazeumului din ganglion într-un vas de sânge

Termenul latin Miliarius provine de la John Jacob Manget și a fost stabilit în 1700.
Factorii de risc pentru tuberculoza miliară

• Vârstele extreme (3 ani; 65ani),

• Absența vaccinării BCG,
• Malnutriţia,
• Bolile infectocontagioase ale copilăriei (rujeola, varicela),
• Infecţia HIV/SIDA,
• Corticoterapia de durată,
• Terapia imunosupresoare,
• Standardul socio-economic scăzut.
 Sindromul de miliară pulmonară
diagnostic diferențial

A) Miliara tuberculoasă

B) Pneumoconioza (Silicoza)

C) Histoplasmoza

D) Pneumonie multifocală

E) Miliara metastatică = Carcinomatoza

miliară

F) Sarcoidoza
 Forme clinice de TB miliară

Diseminarea limfohematogenă se poate produce la nivelul micii circulații

(miliara pulmonară) sau marii circulații (miliara diseminată), prin mai multe
scenarii:
TB miliară acută -se produce în condiţiile în care o cantitate mare de bacili
tuberculoşi se eliberează în torentul sanguin, producând leziuni ce pot
progresa spre necroză şi cazeificare.
Este o boală sistemică gravă, cu localizare pluriorganică, cu însămânţări
hepatice, splenice, pe seroase, meningeale (granulia Empis).
TB miliară migrantă (descrisă de Bard şi Ulrici) cu diseminări succesive în
diverse organe are reprize de diseminări, între care există perioade de acalmie
şi aparentă stare de sănătate).
De cele mai multe ori, sursa este reprezentată de un focar cazeos ganglionar.
Miliara TB forma pulmonară asfixică (granulia sufocantă- descrisă de Graves
ca asfixie TB acută) cu evoluţie rapidă în lipsa tratamentului cu insuficienţă
pulmonară acută şi deces.
 Miliara TB

• Diagnosticul pozitiv se bazează uneori pe absența vaccinării BCG, și/sau

cauze de imunosupresie, cu argumente:

– clinice,

– epidemiologice,

– bacteriologice,

– tuberculinice

– radiologice,

• prognosticul vital şi funcţional depinzând de precocitatea instituirii

tratamentului antituberculos.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

1. Contextul epidemiologic sugestiv poate ridica

suspiciunea diagnostică, anamneza punând în
evidenţă spre exemplu contactul unui sugar nevaccinat
BCG cu un adult cu TB activă microscopic pozitivă (în
cele mai multe din cazuri).

2. Absența vaccinării BCG e frecvent incriminată în

etiopatogenia miliarei TB și se corelează cu expunerea
constantă și de lungă durată la o sursă bK apropiată.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:
3. Tabloul clinic produs de diseminarea limfohematogenă
depinde de răspunsul imun al gazdei şi de virulenţa şi
cantitatea bacililor eliberaţi.
– Rareori, debutul este brusc, cu tablou clinic sever, dezvoltat în
câteva zile.

– Cel mai frecvent, debutul este subacut şi se manifestă prin

inapetenţă, pierdere ponderală, febră, alterarea stării generale.

– În perioada de debut, nu sunt modificări.

– Simptomele şi semnele frecvent întâlnite în cursul dezvoltării

miliarei TB: febră, pierdere în greutate, inapetenţă, diaree şi
vărsături, tuse şi dispnee, transpiraţii nocturne, hepatomegalie,
splenomegalie, adenopatie generalizată, meningită (15% - 40%).
 Tabloul clinic al miliarei

• Tuse + febra
• Pierdere în greutate
• Inapetență
• Diaree + vărsături
• Dispnee (forma asfixică –SDRA)
• Transpirații nocturne
• Hepatomegalie (40%)
• Splenomegalie (15%)
• Adenopatie generalizată (40%)
• Afectarea SR , pancreas (5%)
• Meningism (10%)
• Meningita adulți (10-30%) copii (20-40%)
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

4. Radiografia toracică standard poate fi:

• normală în primele săptămâni de evoluţie (leziunile miliare au

dimensiuni foarte mici) și

• după 3-4 săptămâni apar micronodulii bine conturaţi, cu

dimensiunea de 3 mm, difuz și simetric distribuiţi în ambele
câmpuri pulmonare;

• pot fi vizibile radiologic şi alte modificări specifice etapei

primare (adenopatie hilară/mediastinală), în proporţie variabilă.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

5. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă poate pune în

evidenţă micronoduli la nivelul parenchimului pulmonar, pe care
radiografia toracică standard nu-i evidenţiază întotdeauna
(miliara criptică).

6. Examenul fundului de ochi poate pune în evidenţă tuberculi

coroidieni.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

7. Testul tuberculinic efectuat în stadiile precoce ale miliarei

– poate fi negativ (32-74% din cazuri) și nu exclude diagnosticul de TB;

– asocierea dintre severitatea bolii și imunodepresie, cu anergie la

tuberculină, este cunoscută.

– majoritatea copiilor pot prezenta viraj tuberculnic concomitent cu

ameliorarea clinică obţinută după 2 luni de tratament antiTB.
 Miliara TB- Argumente diagnostice:

8. Probele hepatice pot fi modificate prin afectarea

hepatobiliară simultană în cadrul miliarei
diseminate cu valori crescute ale bilirubinei (totale
și directe) și transaminazelor (AST şi ALT).
 Diagnosticul TB miliară

• Diagnosticul prezumptiv: TB miliară trebuie să fie suspectată la:

– orice copil cu febră prelungită de etiologie necunoscută,
– curbă ponderală staţionară sau scădere în greutate,
– tuse persistentă nonresponsivă la tratament,
– contact cu bolnav de TB şi modificare radiologic şi sugestivă.

• Diagnosticul de certitudine:
– MTB poate fi identificat în prelevate obținute din spută, aspirat
bronşic, aspirat gastric, lichid cefalorahidian (LCR), urină, sau prin
biopsie (ex măduvă osoasă, hepatică sau ganglionară).
– Culturile bK din fragmentele obţinute prin biopsie sunt deseori
pozitive.
 În concluzie, diagnosticul pozitiv al TB la copil

• este foarte dificil

• se bazează pe mai multe criterii:

– epidemiologice,
– clinico-radiologice,
– biologice,
– genetice,
– bacteriologice.
 Criterii de diagnostic pozitiv (1):

• Context epidemiologic sugestiv (contact intra-/extradomiciliar

cert cu un bolnav TB ce elimină bacili (are bacteriologie
pozitivă) (tuberculoză laringiană, endobronșică, pulmonară,
extrapulmonară cu leziuni deschise);

• Test cutanat tuberculinic pozitiv (peste 9 mm la cei vaccinați

BCG sau peste 5 mm la cei cu imunodepresie) cu:
– viraj tuberculinic recent (la copil nevaccinat BCG);
– salt tuberculinic (˃ 10mm între 2 testări succesive) la un
copil vaccinat BCG (cu diametrul cicatricii vaccinale ≥3 mm)
 Criterii de diagnostic pozitiv (2):

• Semne și simptome clinice sugestive:

– tuse,
– febră, subfebrilitate,
– deficit ponderal peste 10%,
– keratoconjunctivită flictenulară,
– eritem nodos,
– adenopatie periferică;

• Particular la copilul mic:

– semne de compresie ganglio-bronșică (tiraj, cornaj),
hepatosplenomegalie, convulsii, pareze
– semne meningo-encefalitice sugestive pentru diseminările
miliare.
 Criterii de diagnostic pozitiv (3):
• Aspect radiologic/CT sugestiv:
– adenopatii hilare sau mediastinale izolate (60% din cazuri) sau
asociate cu afect primar +/- reacție exudativă perifocală,
– condensări de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu
hipertransparențe incluse cu/ fără reacţii pleurale,
– atelectazii;

• Examen bronhoscopic:
– poate confirma indirect prezenţa adenopatiei hilare nefistulizate
datorită existenței compresiunii extrinseci,
– evidențiază fistula ganglio-bronșică, granulomul endobronșic,
stenozele bronşice, ţesutul de granulaţie perifistular.
– Din păcate, nu este practicat de rutină în diagnosticul TB primare la
copii.
 Criterii de diagnostic pozitiv (4):

• Examen bacteriologic pozitiv în aspiratul gastric matinal sau bronşic,

spută indusă sau emisă spontan dacă există fistula ganglio-bronșică.

• Teste de amplificare genică: GeneXpert MTB RIF.

• Alte investigații pentru tuberculoza extrapulmonară (TBEP):

– examen histopatologic sugestiv (ex. biopsie ganglionară, pleurală,
pericardică,etc) + însămânțare fragment bioptic pe mediu de cultură
bk,
– examen citochimic (lichid pleural, rahidian, pericardic).

• Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.

 5. Sindroamele
posttuberculoase primare
• pot fi :
– pleurale,
– bronșice,
– parenchimatoase,

• reprezintă complicaţiile tardive ale TB

primare,

• sunt rare
 Sindroame postTB primară
• Pahipleurita,

• Fibroze pleuro-septale,

• Bronșiectaziile,

• Sindromul de lob mediu,

• Fibroza interstițială pulmonară difuză,

• Bronholitiaza.
 Sindroame postTB primară
– SINDROAME PLEURALE:

– Pahipleurită cu sau fără placarde calcare

– Fibroze pleuro-septale;

– SINDROAME PARENCHIMATOASE

– Fibroza interstițială pulmonară difuză (secundară miliarei

pulmonare);

– Sindromul de lob mediu (atelectazie + calcificări hilare + hemoptizii

repetitive);
 Sindroame postTB primară

– SINDROAME BRONȘICE:

– Bronşiectaziile de cauză obstructivă bronșică sau de

tracțiune prin mecanism de scleroză pleurogenă și
modificări ale arhitectonicii bronșice;

– Bronholitiaza (de obicei, asimptomatică; devine

simptomatică dacă se complică cu fistulă bronho-
esofagiană);

– Bronșite cronice.
 Subiectivismul în interpretarea
radiografiei toracopleuropulmonare la suspecții de
TB primară cu bacteriologie negativă
este greu de evitat...