.

Capitolul 5
1:
i
 Capiwlu} i. RMial'ogia toraCf!lui 427
' .. " "' -·· . .:. ---
- ·....---.;_' -----___,~ ..

128. Anato.mia normală radio..imagistică cranio-caudală şi ventro-dorsală, situată în planul medio-

sagital toracic, uşor laterodeviat spre dreapta.
a t(Jracelu~ (aparat respirator, medbtstin, Posterior este în raport direct cu esofaguL Muşchiul trahe"
perete. toracic, diafragmă) oesofagian uneşte porţiunea membranoasă a ·traheei cu p'ere-
Constantin Zaharia tele anterior esofagian; lateral stânga eu pleura mediastinală,
nervullaringeu recurent şi arcul aortic - impresiunea aortică.
Lateral dreapta are raporturi cu pleura mediastillală, nervul
1. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: frenic drept, crasa venei azygos şi vena cavă superioară.
Anterior cu porţiunea iniţială a cr~.~ei, trunchi brahiocefalic
aparatul respirator
drept şi emergenţa a. carotide stângi. Calibrul este acelaşi pe
1. Căile ~riene toată lungimea, de maxim 3 cm.
2. Plăin.ânii Radiologic se observă ca o bandă transparentă, de acelaşi
3. Pleurele calibru, care pe radiografia de profil are o orientare oblică
II. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: dinspre cranial spre caudal şi dinspre ventral spre dorsal.
Crosa aortică realizează o amprentă pe conturul stâng al
mediasfinul
traheei. Este o amprentă constantă şi poate servi ca reper în
· 1. Mediastinul cazul unui buton aortic. mic, în porţiunea sa mediastinală,
2. Conţinutulfi1ediastinului conturul drept al traheei este în raport cu plămânul drept
' 3. Clasificarea MO- A.t.S. a ganglionilor me-
diastinali
prin intermediul pleurei mediastinale. Datorită existenţei
aerului intratraheal şi al aerului din plămâni, între aceste două
transparenţe se conturează banda opacă a peretelui traheal.
m. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: Pe conturul drept al traheei intramediastillale, aproximativ
peretele toracic în dreptul corpilor vertebrali T4-T5 se poate pune în evidenţă
IV. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: amprenta venei azygos. Aceasta este o îngroşare de formă
diafragmul ovalară şi de câţiva milimetri grosime a peretelui drept al
traheei, determinată de crasă venei azygos.
Peretele posterior al traheei apare pe radiografia în
incidenţa de profil ca o bandă cu contururi regulate, care
Bibliografie
sumează în grosimea ei şi pleura care s.e insinuează între
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic trahee şi esofag. Esofagul se află posterior şi la stânga traheei.
diferenţiat
mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucureşti, 1998
Distensia sa aerică poate determina variaţii ale dimensiunilor
peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia
în incidenţa de profil se continuă cu peretele posterior al
128.1. Anatomia radiO""imagistică normală bronhiei principale drepte.
Bifurcaţia- unghi de maxim 900.
a toracelui: aparatul respirator Bronhiile principale
Bronhia principală dreaptă este orientată oblic dinspre
128.1.1. Căile aeriene cranial spre caudal şi dinspre ventral spre dorsal. Ea este mai
scurtă, de cea 25-30 mm şi conţine 6-7 cartilaje. Pe radio grafia
Constantin Zaharia de profil se observă aproximativ în prelungirea traheei.
Bronhia principală stânga este orientată oblic, dinspre
Definiţie cranial spre caudal dar mai orizontalizată decât cea dreaptă şi
Radiologic, toracele se întinde de la apertura toracică la dinspre dorsal spre ventral. Este mai lungă, de cea 40-50 mm
diafragme. Anatomia radio-imagistică a aparatului respirator şi conţine 9-12 cartilaje. Pe radiografia de profil se observă
cuprinde: traheea şi arbore bronşic, plămânii şi pleurele. aproximativ ca un disc oval.
Traheea Arterele pulmonare
Traheea este un conduct fibrocartilaginos situat în me- Artera pulmonară dreaptă, la nivelul hilului, este situată
diastin, învelit de adventice şi căptuşit de mucoasă; care se ventral, apoi caudal de bronhia principală dreaptă. Distal are
întinde între C6 şi aproximativ T4-T5, cu distribuţie oblică, orientare posterolaterală faţă de bronhia principală dreaptă.
428
Arter.a pulmonară stânga este situată iniţial ventral fa:ţă
de bronhia stângă, apoi face crosa peste ea şi distal ajunge
posterolateral de aceasta.
În hilul drept AP dreaptă se divide, formând un unghi
ascutit a cărui bisectoare este scizura orizontală.
Î~ hilul stâng AP stângă formează marginea superome-
dia:lă a hilului care se continuă cu at-tera lobară inferioară în
formă de virgulă.
128.1.2. Plămânii
Constantin Zaharia
Sunt constituiţî din:
-componentă bronhială- arborizatia bronsică intrapul-
monară până la nivelul acinilor; '1 ' subpleurală.
- componentă parenchimatoasă- responsabilă de schim-
burile gazoase;
- componentă strotnală- element conjunctivo-elastic de
legătură a tuturor structurilor pulmonare;
- componentă vasculară - arterială şi venoasă şi limfa-
ticele pulmonare.
Componenta bronhială
Este reprezentată de ramificaţiile intrapulmonare a bron-
hiilor principale.
Bronhia principală dreaptă se divide în bronhia lobară
superioară, bronhia lobară medie şi bronhia lobară inferioară.
Acestea, împreună cu parenchimul alveolar, stroma şi vasele
constituie cei trei lobi ai plămânului drept: superior, mediu
şi inferior.
Bronhia principală stângă dă două bronhii lobare, superi-
oară şi inferioară, delimitând lobul superior în structura căruia
este cuprinsă şi lingula şi lobul inferior.
Fiecare bronhie lobară se divide în bronhii segmenta-
re; cea superioară dreaptă în bronhia apicală, anterioară şi
posterioară, cea superioară stângă în apicală, anterioară şi
posterioară şi 2 bronhii lingulare - superioară şi inferioară;
bronhia lobară medie dreaptă se divide în segmentarele me-
dială şi laterală; bronhia lobară inferioară dreaptă se divide în
5 segmentare: apicală a lobului inferior, medială, anterioară,
laterală şi posterioară, pe când bronhia lobară inferioară
stângă se divide î.11 4 segmentare: apicală, anterioară, laterală
şi posterioară.
Teritoriile pulmonare corespunzătoare acestor bronhii
formează 19 segmente pulmonare: 1O segmente pulmonare
în plămânul drept şi 9 segmente în plămânul stâng, denumite
conform bronhiilor segmentare. Segmentul pulmonar are
individualitate arterială, topografică şi ventilatorie.
imagisticii medicqlă
ComponenU. parenchhnatoasă
Ramurile bronşice segmentare şe divid în bronhiole lobu-
lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobulul pulmonar,
care reprezintă unitatea morfologică a plămânului. Aceştia
au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
Bronhiolele lobulare se divid în bronhiole respiratorii
(acinare), care se ramifică în ducte a!veolare terminate cu
sacii alveolari, compuşi din alveole. Teritoriul dependent de
o bronşiolă respiratorie formează acinul pulmonar - unitatea
morfofuncţională a plămânului.
Componenta stromală
Ţesutul conjunctivo-elastic de susţinere pătrunde în
la
plămân de nivelul hilurilor continuând ţesutul conjunctiv
mediastinal şi însoţind arborizaţia bronşică şi vasculară
până la nivel lobular. Se continuă cu stroma perilobulară
şi de la suprafaţa plămânului, unde formează membrana
Radioiogic se observă doar în teritoriul peribronhovascular.
Vascnlarizaţia funcţională pulmonară
Artere le pulmonare dreaptă şi stângă se divid de la nivelul
hilurilor asemănător căilor aeriene până la nivellobular unde
formează o reţea capilară perialveolară.
Venele se constituie din reţeaua capilara în vene perilo-
bulare, segmentare, intersegmentare şi lobare şi apoi câte 2
vene puimonare de fiecare plămân.
Radiologic vasele pulmonare arteriale se constituie ca
benzi opace cu contur net, omogene, care se dichotomizea-
ză, îngustându-şi calibru! spre periferie şi având dispoziţie
centrifugă, radială.
Spre deosebire de acestea, venele au distribuţie centripetă,
monopodală.
La nivelul mantalei nu se observă desen vascular.
128.1.3. Pleurele
Constantin Zaharia
Definiţie
Membranele seroase care învelesc plămânii. Nu comunică
între ele, sunt separate de mediastin.
Noţiuni de anatomie:
Fiecare pleură este formată din două foiţe (viscerală şi
pari etală) care sunt în continuitate la nivelul refiexiei.
Pleura viscerală aderă la plămân prin intermediul stromei
subpleurale iar pleura pari etală aderă la peretele toracic prin
intermediul fasciei endotoracice.
Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală.
Capitolul 5. Radiologia toracelui
Pleura viscerală
Acoperă toate feţele, marginile şi apexul pulmonar, insi-
nuându-se între lobi şi detem1inând scizurile.
La plămânul drept, unde există trei lobi, se formează o
scizură oblică şi o scizură orizontală.
Scizura oblică are un traiect oblic, dinspre cranial spre
caudal şi dinspre dorsal spre ventral şi separă lobul inferior
de cel superior şi mediu. La nivelul rădăcinii hilului foiţa
pleurală se deflectă formând scizura orizontală, care separă
lobul superior de cel mediu
Plămânul stâng, care are doar doi lobi determină fom1area
doar a scizurii oblice stângi. Aceasta are o orientare similară
cu corespondenta ei din partea dreaptă.
Pleura parietală
La nivel mediastinal se reflectă la nivelul rădăcinii hiluri-
lor, formând un manşon care se continuă caudal cu ligamentul
pulmonar, care prin marginea sa medială ajunge la esofag,
marginea laterală se deflectă pe faţa medială pulmonară iar
caudal formează baza falciformă.
Pe traiectul ei, pleura parietală formează recesurile inter-
aortico-esofagian, inter-azygo:-esofagian, cele costodiafrag-
matice şi costomediastinale.
La nivelul apexului formează domul pleural, care este un
reces costo-mediastinal superior. Se fixează de schelet prin
intermediul aparatului suspensor al cupolci pulmonare, care
este alcătuit din ligamentul costopleural, cel vertebropleural
şi muşchiul scalen minim.
Reccsurile sunt reflexii ale pleurei pa.rietale în care plămâ­
nul şi pieura viscerală nu pătrund în totalitate, formând spaţiul
complementar. Pentru reducerea cât mai mare a acestuia, o
radiografie toracică se face de obicei în inspir.
Pieurele nu se văd în mod normal radiologic. Scizurile
oblice sunt vizibile doar la CT, în fereastra de plămân. Cea
orizontală poate fi observată în mod normal pe radiografia
în incidenţa frontală
Liniile mediastinale:
Reprezintă proiecţia unei interfeţe dintre pulmon şi anu-
mite formaţiuni anatomice cu care plămânul intră în raport.
Se observă doar pe radiografiile de torace penetrate, în inspir
profund şi în incidenţa frontală.
Se divid anatomic în:
- linii mediastinale supracarinare
- linii mediastinale infracarinare
Cele supracarinare sunt:
- linia mediastinală posterioară
- linia mediastinală anterioară
- linia paraazygos
- linia paraesofagiană superioară
- linia paratraheală dreaptă
429
Cele infracarinare sunt:
- linia paraesofagiană
- l~a paravertebrală dreaptă
- linia paravertebrală stângă
- linia paraaortică stângă
128.11. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: mediastinul
128.11.1. Mediastinul
Constantin Zaharia
Definiţie: Mediastinul este teritoriul anatomic din torace
cuprins între cei doi plămâni. El este delimitat cranial de
apertura toracică, reprezentată de planul oblic situat tangent
la spaţiul intervertebral C7-Tl (dm-sal) şi marginea superioară
a manubriului (ventral). Limita sa anterioară este dată de faţa
dorsală a sternului, iar posterior de coloana vertebrală toracală
şi de cele două şanţuri costovertebrale. Lateral este delimitat
de cele două pleure mediastinalc. Are forma unui trunchi de
piramidă, găzduind în partea sa inferioară cordul.
Contururile mediastinului:
Coborând dinspre cranial spre caudal, conturul drept al
mediastinului este format de trunchiul venos brahiocefalic
care se continuă cu vena cavă superioară. Conturul trunchiului
venos brahiocefalic este rectiliniu, oblic dinspre lateral spre
medial, aproape paralel cu marginea dreaptă a manubriului
sternal. Conturul venei cave superioare alcătuieşte arcul
superior drept al mediastinului. El este uşor convex spre
dreapta şi se continuă cu arcul inferior drept determinat de
conturul atriului drept. Acesta este şi el uşor convex spre
dreapta, formând un unghi ascuţit cu diafragmul drept. Uneori
în acest unghi se poate evidenţia un contur rectiliniu dat de
vena cavă inferioară.
Conturul stâng al mediastinului este alcătuit din trei arcuri
convexe spre stânga, reprezentând contururile unor formaţiuni
prin care trece sânge de tip arterial.
Coborând oblic, dinspre cranial spre caudal şi dinspre
lateral spre medial, de la nivelul claviculei stângi întâlnim
conturul arterei subclaviculare stângi, care îşi are originea
în crosa aortei.
Proiecţia porţiunii orizontale a aortei toracice alcătuieşte
arcul superior stâng cunoscut sub numele de buton aortic.
La subiecţii mai în vârstă, butonul aortic este sediul unor
calcificări "în coajă de ou" fine, reprezentând calcificările
ateromatoase de la acest nivel.
430 Radîologie ima&>istică medicală
""""""""" """"'

Arcul_mijlociu stâng; este reprezentat de conturul originii -esofag

trunchiului arterei pulinonare şi a infundibulului pulmonarei. - coloana vertebrală
La adult el are un traiect rectiliniu sau uşor conca_v, spre de- - lanţul simpatic
osebire de copil unde este întotdeauna convex. Mediastinul mijlociu:
Arcul inferior stâng este reprezentat de conturul ventricu- - loja anterioară:
lului stâng. El este întotdeauna convex spre stânga. Apexul - aortă ascendentă
cordului, are Îl! mod obişnuit o proiecţie subdiafragmatică. În - timus
cazul măririi ventriculului drept, datorită împîngerii pe care - loja mijlocie:
o exercită asupra ventriculului stâng, apexul tinde să devină - crosa aortei
supradiafragmatic. Aceeaşi situaţie se întâlneşte şi în cazul - trunchi arteră pulmonară
orizontalizării cordului. În măririle de ventricul stâng apexul - trahee
are tendinţa să se îngroape şi mai mult în diafragm, datorită - bronhii principale
alungirii şi bombării arcului inferior stâng. - ganglioni
Compartimentarea mediastinului: - loja posterioară:
Compartimentarea cea mai des folosită este cea a împărţirii -esofag
mediastinului în trei compartimente şi tryi etaje. - aortă descendentă
Dinspre ventral spre dorsal: -coloană vertebrală
- mediastin anterior= spaţiul proiectat ventral de un plan - lanţul simpatic
ce trece anterior de marginea anterioară a traheii. Medîastinul inferior:
- mediastin mijlociu = spaţiul situat între două planuri ~loja anterioara:
ce trec prin marginea anterioară a traheii şi cea anterioară a - originea aortei şi porţiune aortă ascendentă
esofagului. -cord
- mediastin posterior= spaţiul situat posterior de linia ce -- loja mijlocie:
trece prin marginea anterioară a esofagului. - ganglioni
Dinspre cranial spre caudal: - loja posterioară:
- mediastin superior = spaţiul cuprins între apertura -esofag
toracică şi linia tangentă la marginea superioară a crosei - aortă descendentă
aortice. - coloană vertebrală
- mediastin mijlociu= spaţiul cuprins intre linia tangentă - lanţul simpatic.
la marginea superioară a crosei aortei şi linia tangentă la
bifurcaţia traheii.
- mediastin inferior = spaţiul situat caudal de linia tan-
gentă la bifurcaţia traheii.
128.11.3. Clasificarea MD - ATS a
ganglionilor mediastinali
Constantin Zaharia
128.II.2. Continutul
, mediastinului
Constantin Zaharia - Ganglioni supraclaviculari
-- Ganglioni paratraheali superiori drepţi:
Mediastinul superior: - de partea dreaptă a traheei, de la apex la încrucişarea
- loja anterioară: trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea.
- tiroidă - Ganglioni paratraheali superiori stângi:
.. timus - de la apex la marginea superioară a crosei aortice .
-trunchiuri arterio-venoase brahiocefalice - Ganglioni paratraheali inferiori drepţi:
- loja mijlocie: - de la încrucişarea trunchiului arterial brahiocefalic
- tiroidă cu traheea până la crasa venei azygos.
- trahee - Ganglioni paratraheali inferiori stângi:
- gangiioni - de la marginea superioară a crosei aortice la partea
-- loja posterioară: orizontală a carinei, medial de ligamentul arterial.
Capitolul 5. Radiologia tonu':e!ui
- Ganglioni aorto-pulmonari:
- inJra şi paraaortici, lateral de ligamentul arterial.
- Ganglioni rriediastinali anteriori:
" pretraheali, preaortici, precav.
- Ganglioni subcarinari
- Ganglioni paraesofagieni
- Ganglionii ligamentului pulmonar drept/stâng
- Ganglioni traheo-bronsici drepţi:
- de la crosa venei azygos la originea bronhiei prin-
cipale drepte.
- Ganglioni peribronşici stângi
- Ganglioni intrapulmomui:
- interlobari, interscizurali, lobari, segmentari.
128.111. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: peretele toracic
Constantin Zaharia
Definiţie:
Este reprezentat de ţesuturile moi şi structurile osoase
care alcătuiesc cutia toracică.
Ţesuturile moi:
Ţesuturile moi sunt reprezentate de piele, ţesutul celular
gras subcutanat şi muşchi.
Pliurile cutanate se constituie ca opacităţi iiniare care se
observă mai ales la pacienţii caşectici sau pe radiografiile în
incidenţă antero-posterioară executate în decubit.
Umbrele sânilor determină reducerea transparenţei
părţilor inferioare a câmpurilor pulmonare. Ele au însă un
contur inferior net, regulat, convex, care se continuă cu pliu!
axilar anterior.
Umbra de însoţire a claviculei apare ca o opacitate în ban-
dă, subţire, de intensitate medie, de ţesut moale, la marginea
superioară a claviculei.
Pliurilc axilare, anterioare şi posterioare, determinate de
marginea muşchiului mare pectoral anterior şi a muşchiului
mare dorsal posterior, se constituie ca opacităţi liniare, regu-
late, uşor concave spre exterior.
Muşchiul sterno-cleido-mastoidian determină apariţia
unei opacităţi cu distribuţie aproape verticală, care coboară
de la nivelui gâtului, având un contur extern bine delimitat,
regulat şi care se corftinuă caudal ca umbră de însoţire a
claviculei. La subiecţii cu o constituţie longilină, mai slabi,
marginea internă a celor doi muşchi stemo-cleido-mastoidieni
poate fi vizibilă ca un contur net, unindu-se spre baze şi luând
aspectul literei "U".
431
Peretele toracic:
Cutia toracică trebuie să fie perfect simetrică de ambele
părţi.
Coastele au o direcţie aproape orizontală în porţiunea
lor posterioară, apoi se dirijează anterior, dinspre lateral
spre medial şi dinspre cranial spre caudal înspre joncţiunea
condro-costală.
Pe o radiografie toracică în incidenţă postere-anterioară
se pun în evidenţă doar porţiunile posterioare şi anterioare
ale coastelor.
Atât marginile superioare cât şi cele inferioare ale coas-
te lor din regiunea medie şi inferioară a scheletului toracic
sunt bine vizibile; coastele din regiunea superioară pot avea
contururi mai puţin bine definite. Porţiunea posterioară a
arcurilor costale are, pe radiografia toracică în incidenţă
postero-anterioară şi în ortostatism, o orientare uşor oblică
dinspre cranial spre caudal şi dinspre medial spre lateral,
având convexitatea spre cranial. Porţiunea anterioară este
orientată oblic, dinspre caudal spre cranial şi dinspre lateral
spre medial, având convexitatea către caudal. Calcificările
cartilajelor costale pot fi prezente în mod obişnuit la adulţi.
Cartilajul primului. arc costal este de obicei şi primul care se
calcifică în jurul vârstei de 20 de ani.
Pe radiografia de profil se disting doar porţiunile poste-
rioare şi laterale ale arcuri lor costale.
Claviculele au o dispoziţie aproape orizontală, extinzân-
du-se de la articulaţi a acromio-claviculară până la articulaţi a
siemo-claviculară, traversând câmpurile pulmonare superioa-
re. Au contururi regulate, bine precizate. Câteodată, la nivelul
treîmii mediale claviculare, spre extremitatea stemală, pe
marginea inferioară se poate pune în evidenţă o depresiune
cu contur neregulat de aproximativ 2 centimetri lungime.
Aceasta este foseta romboidă, locul de inserţie a ligamentului
costo-clavicular.
Coloana vertebrală toracală se poate distinge pe o radio-
grafie toracică în incidenţa postere-anterioară, dar nu poate fi
interpretată. Ea traversează opacitatea cardiacă. Pe radiografia
de profil, coloana este bine vizibilă şi interpretabilă.
Stemul este greu vizibil pe o radiografie toracică în
incidenţă postero-anterioară. Se pot distinge manubriul ster-
nal şi articulaţiile stemo-claviculare. Pe radiografia de profil
stemul este vizibil pe toată lungimea lui. Apendicele xifoid
prezintă în mod normal la adult calcificări.
Omoplaţii trebuie scoşi din aria de proiecţie a câmpuri-
lor pulmonare prin poziţionarea corectă a subiectului. Pe o
radiografie toracică în incidenţă frontală pot fi recunoscute
marginile internă şi externă ale omoplatului, unghiul inferior,
spina scapulei, apofiza coracoidă şi acromionui.
432
128.IV. Anatomia ~;adio-imagistică
normală_ a toracelui: ·diafragmul
Constantin Zaharia
Definiţie:
Este o membrană musculotendinoasă care realizează
separaţia între cavitatea toracică şi cavitatea abdominală.
Altfel spus, diafragmul reprezintă limita inferioară a cavităţii
toracale.
Proiecţia lui este convexă spre plămân. În mod obişnuit,
conturul drept al diafragmului se proiectează mai sus decât
cel stâng, dar aceasta nu este o axiomă. La aproximativ 9%
din pacienţi cele două diafragme se proiectează pe acelaşi
plan. În descrierile clasicediferenţa de înălţime considerată
maxim admisă este de 4 cm, în favoarea c\elui drept. Creşterea
diferenţei de înălţime între cele două diafragme nu trebuie
atribuită întotdeauna ca şi consecinţă a prezenţei unei mase
subdiafragmatice.
Dîafragmul se inserează superior, anterior şi lateral,
coborând de la nivelul apendicelui xifoid şi a coastelor 9-12
până la nivelul vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul
diafragmului cu cutia toracică realizează pe radiografiile în
ambele incidenţe sinusurile costo-frenice. În mod nonnai
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali--
zează sunt ascuţite.
Ca variantă a nonnalului se citează, totuşi, conturul fes-
tonat al sinusurilor costo-frenice, datorat inserţiei.
Structural, diafragmului i se descriu două porţiuni:
- una centrală, aponevrotică;
- alta periferică, musculoasă.
Componenta aponevrotică este reprezentată de o lamă
fibroasă, de forma unui trifoi, prezentând o porţiune anteri-
oară, una stângă şi alta mai mare, dreaptă.
Componenta musculară este periferică, având originea pe
circumferinţa inferioară a toracelui, de unde fibre le musculare
converg spre porţiunea membranoasă.
Această structură prezintă nişte zone de rezistenţă redusă,
care permit formarea hemiilor diafragmatice.
Rqdi;qlogie imagistică medicală
···········-' ··''-·
129. Diagnosticul radio.-imagistic al va-
riantelor anatomice ale sistemului respi-
rator, mediastinului, pereţilor toracici şi
diafragmei
Constantin Zaharia
Imagistică- metode: RX, CT, IRM
RX:
·- variante anatomice de coaste:
- coaste supranumerare - coastă cervicală;
- absenţa nechirurgic.ală a unei coaste.
-· variante anatomice ale diafragmului:
- sunt prezente sub forma diferitelor locuri de inserţie a
muşchiului ce formează diafragma sau apar din cauza
defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
cavităţii abdominale cu cea toracică (hernia Boch-
dalek sau Morgagni, eventraţia <;iiafragmatică).
-- variante anatomice ale pleurei şi plămânilor:
- scizura orizontală de partea stângă
- scizura supranumerară orizontală posterioară com-
pletă sau incompletă care separă vârfullobului infe-
rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimitând
un lob intennediar (al lui Deve);
- scizura infracardiacă izolează în dreapta un lob
supranumerar, lipseşte în stânga;
- scizura venei azygos = mezoul venei azygos se pro-
iectează ca o linie subţire care pleacă de la o umbră
triunghiulară situată pe conturul vârfului plămânului
drept şi se întinde până la bulbul ectopie al venei ~
azygos, izolând din lobul superior un lob supranu-
merar paramediastinal (al lui Wrisberg);
··· variante anatomice ale arborelui bronşic:
- bronhie supranumerară - bronhia lobară superioară \
de partea dreaptă in mod normal are trei ramuri
segmentare, dar poate avea patru, cea de a patra fiind
bronhia segmentului axilar.
CT: angioCT cu reformatări MPR şi MIP; specificitate şi
sensibilitate peste 90% pentru modificările vasculare.
I&.lVI: pentru variante anatomice parietale toracice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Bibliografie
1. Fraser RS, Mi.îller NL. Colman 1'1, Pare PD - Fraser and
Pare 's Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed- WB Saunders,
Philadelphia, 1999
Capitolul 5. Hadiolagia torrtcelui
130. Tehnica şi protocoalele explorărilor
radio-imagistice în examinarea toracelui;
metode si, instrumente folosite în mana-
gementul calităţii imaginilor analoge/
digitale în radiologia toracelui
Constantin Zaharia
I. Tehnica şi protocoalele explorărilor radio-imagis-
tice în examinarea toracelui
1. Examen radiografie convenţional
2.CT
II. Metode şi instrumente folosite în managementul
calităţii imaginilor analoge/digitale în radiologia
torace lui
130.1. Tehnica şi protocoalele explorărilor
radio-imagistice în examinarea toracelui
130.1.1. Examenul radiografie convenţional
Constantin Zaharia
Examenul radiografie convenţional al toracelui este gestul ·
de primă intenţie în diagnosticul afecţiunilor toracice.
Se efectuează radiografie toracică de faţă şi se comple-
tează cu radiografie toracică de profil la indicaţia medicului
practician.
În radiologia analogă, pentru explorarea scheletului to-
racic se utilizează alţi parametri de funcţionare a aparatului
RX decât cei folosiţi pentru plămân.
Indicaţii generale:
- pacienţi cu suspiciune clinică de leziune toracică
- bilanţ de extensie a determinărilor maligne la nivelul
torace lui
- evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
noscute
- suspiciune de embolie pulmonară
- extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze şi a bolilor căilor aeriene
- traumatisme toracice
- monitorizarea tuturor afecţiumlor de mai sus
Radiografia toracică de faţă:
433
Este considerată ca examinare de rutină; în raport cu
suspiciunea clinică şi cu starea bolnavului se efectuează în
incidenţă postero-anterioară, antero-posterioară, în inspir
profund, în expir profund, în hiperlordoză.
Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient în ortostatism sau în şezut; planul
frontal al bolnavului este paralel cu planul stativului, iar
planul medio-sagital perpendicular pe planul stativuiui;
braţele sunt aşezate în aşa fel încât scapulele să fie "scoase"
din câmpurile pulmonare.
- centrare: raza centrală pătrunde printre apofizele spinoa-
se T5-T6 şi ajunge în centrul casetei. Marginea superioară a
casetei trebuie să depăşească apertura toracică, iar marginea
inferioară să ajungă la nivelul abdomenului superior.
- distanţa focus film: 1,5-2 m
Parametrii electrici depind de echipament şi de constituţia
bolnavului.
Radiografia pulmonară de profil; descrierea tehnicii:
- este un examen complementar radio grafiei în incidenţă
frontală.
- pacient în ortostatism cu braţele ridicate şi mâinile
deasupra capului, cu umerii împinşi înapoi, cu planul medio-
sagital paralel cu planul stativului şi planul frontal perpendi-
cular pe planul stativului.
- raza centrală intră la nivelul liniei medio-axilare in
dreptul vertebrelor T5-T6.
-distanţa focus film: 1,2-1,5 m
Radiografii în incidente compiementare:
- în situaţia depistării unor leziuni mici, pentru evitarea
suprapunerilor se pot efectua examene în diverse grade de
oblic, derivaţii faţă de radiografia de profil standard.
- pentru examinarea leziunilor de vârf pulmonar paci-
entul se aşează cu partea superioară a toracelui pe planul de
radiografiat, în lordoză forţată, raza centrală având sau nu
un grad de angulaţie, astfel încât proiecţia claviculelor să fie
"scoasă" din câmpul de radiografiat.
Bibliografie
!. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
d({erenţialmediastino-pulmonar. lntelcredo, Bucureşti, 1998
2. Lungeanu M- Manual de tehnică radiologică - Ed. Medicală,
Bucureşti, 1988
434
130.1.2. CT
Constantin Zaharia
CT toracic este modalitatea imagistică de diagnostic
complementară examenului radiografie convenţional. Se
utilizează 4 protocoale:
- CT toracal standard;
- CT toracal cu rezoluţie înaltă;
- CT pentru explorarea va.r.;elor mediastinale - explorare
vasculară;
- angioCT pentru vasele pulmonare- explorare vasculară.
Indicaţii generale:
- evaluarea anomaliilor decelate pe o radiografie conven-
ţională;
- pacienţi cu suspiciune clinică de
leziune toracică nede-
celabilă pe radiografia convenţională;
- bilanţ de extensie a determinărilor maligne la nivelul
toracelui;
- evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
noscute;
- suspiciune de embolie pulmonară;
·· extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze şi a bolilor căilor aeriene;
- traumatisme toracice;
-monitorizarea tuturor afecţiunilor de mai sus;
-- manevre invazive bioptice de reperaj şi drenaj ghidat CT.
CT torace standard:
- indicaţii: bilanţ de afectare mediastinală, prezenţa ade-
nopatiilor, leziune focală parenchimatoasă pulmonară, afec-
tare pleurală, de cauze inflamatorii, turn orale sau traumatice.
- examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
ţionale.
- administrarea de substanţe de contrast i. v. va fi utilizată
cu luarea măsurilor de prevenţie a accidentelor sau inciden-
telor determinate de substanţa de contrast iodată.
Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele dea-
supra capului; examinarea se face în apnee, cu o durată de
achiziţie 3-15 secunde.
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toracică
până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; administrarea
de substanţă de contrast i.v. este necesară doar în bilanţurile tu-
morale şi pentru precizarea raporturilor vasculare a lezitmilor.
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
secţiune -pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; ferestre de interpretare - fereastră de mediastin,
fereastră de plămân, fereastră de os.
Radiologieimagistică medicală
CT torace cu rezoluţie înaltă (HR CT)!
- indicaţii: detectarea, caracterizarea, supravegherea
bolilor infiltrative difuze pulmonare: detectarea, localizarea
şi evaluarea leziunilor bronşice; afectarea căilor aeriene mici;
detectarea, caracterizarea şi locali7zrea leziunilor pu1monare
sau/şi pleurale în bolile profesionale pulmonare.
- examen consecutiv unor radiografii toracice convenţio­
nale sau CT torace standard.
Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele deasu-
pra capului; examinarea se face în apnee, cu inspir profund
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
că până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; nu este
necesară administrarea de substanţă de contrast i.v.
- parametrii tehnici (kV, mAs, colimare, FOV, matrice,
secţiune -pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; fereastra de interpretare - fereastTă de parenchim
pulmonar. Reconstrucţie 2D, eventual3D.
Bibliografie
l. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţia!
mediastino-pulmonm' Intelcredo, BtK-ureşti, I 998
130.11. Metode si instrumente folosite în
'
managementul calităţii imaginilor analo-
ge/digitale în radiologia toracelui
Constantin Zaharia ~
Cerinţele referitoare la management şi cele tehnice pe care
laboratoarele de radiologie şi imagistică medicală trebuie sa
le îndeplinească sunt stipulate în documente de referinţă. \
Documente de referinţă:
- SR EN ISO 9000/2006 - sisteme de management al
calităţii. Principii fundamentale şi vocabular.
- SR EN ISO 15189/2008 -laboratoare medicale. Cerinţe
particulare pentru calitate şi competenţă.
- legea 111/1996 privind desfăşurarea In siguranţă a
activităţilor nucleare. ,
-directiva 97/43 EUROATOM
- NSR 01, NSR 03, NSR 04, NSR 07, NSR 11
Cerinţe generale şi specifice:
- existenţa autorizaţiilor necesare funcţionării unui labo-
rator de radiologie;
- contract de service pentru echipamentele utilizate,
încheiat cu fim1a autorizată CNCAN;
 435
... --·---·---,__,.....------'----~·-__._.......".,__ ____ ~--......:....:.----------------

- contract de supraveghere dozimetrioă a personalului 131.1. Sindromul parietal

expus profesional;
- situaţia statistică şi raportările anuale ale dozelor indi- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bra.tu
viduale de expunere medicală. a pacienţilor investigaţi;
- elaborarea de proceduri specifice operaţionale pentru Definiţie
orice tip de procedură radiologică; - reprezintă totalitatea leziunilor dezvoltate la nivelul
- elaborarea unui plan de analiză şi măsuri de asigurare toracelui osos şi a pătţilor moi
a calităţii imaginii; Morfopatologie:
Criterii de calitate a. imaginii analoge: - leziuni de părţi moi
- corelaţie bună între foliile întăritoare şi filmul radiologic; - creşterea localizată a grosimii peretelui toracic;
Foliile întăritoare trebuie alese în funcţie de nivelul de - creşterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui
absorbţie a fotonilor X şi eficacitatea de conversiea fotonilor toracic;
X în lumină. Aceasta duce la reducerea timpului de expunere - calcificări parietale;
şi folosirea unor parametri electrici mai mici. - hipertransparenţe ale str~.ţcturilor moi.
- curba senzitometrică între cuplul film radio logic - folie - leziuni ale scheletului osos
şi intensitatea luminoasă a negatoscopului. - modificări costale - număr, calibru, contur, poziţie
şi orientare, structl,lfă;

\
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radio/ogic
diferenţia/ mediastino-pulmonar. Intelcredo,
131. Semiologia radio-imagistică în pato-
logia toracică (sindrom parietal, pleural,
alveolar, interstiţial, bronşic, vascular)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
1. Sindromul parietal
II. Sindromul pleural
III. Sindromul alveolar
IV. Sindromul interstiţial
V. Sindromul bronşic
VI. Sindromul vascular
1. Sindromul vascular precapilar
2. Sindromul vascular capilar
3. Sindromul vascular postcapilar
Bibliografie
1. Georgescu SA, Zaharia C- Radiologie şi Imagistică Medicală;
Ed. Universitară "Carol Davila" Bucureşti, 2003
- modificări de stern;
- modificări la nivelul coloanei toracale.
- modificări ale cupolelor diafragmatice
Bucureşti, 1998 - modificări de poziţie;
- modificări de contur.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Ecografie
RX:
- creşterea localizată a grosimii peretelui toracic:·
- opacităţi omogene, intensitate variabilă, suprapuse
câmpurilor pulmonare, în care se vede vascularizaţia
normală pulmonară, contur net spre plămân şi şters
spre peretele toracic, care în incidenţa de profil face
racord în pantă lină cu peretele toracic.
- creşterea difoză a grosimii peretelui toracic:
- rar, prin dezvoltarea asimetrică a muşchilor pec-
torali.
- reducerea difuză a grosimii peretelui toracic
· - hipertransparenţă fără modificări ale circulaţiei
pulmonare şi fără hiperinfl.aţie.
- calcifi.cări parietale
- opacităţi de formă şi dimensiuni variabile, intensitate
supracostală.
- hipertransparenţe ale structurilor moi
- reprezintă acumulări de aer în ţesuturile moi, repre-
zentând emfizemul subcutanat.
- modificări ale scheletului osos
- modificări de număr ale coastelor - supranumerare
(coastă cervicală), absenţă de coaste (congenitală,
dobândită);
- modificări de calibru ale coastelor- de obicei multiple;
- modificări de poziţie şi orientare - orizontalizare,
verticalizare;
436
~ ~podificări de contur - e"'trinseci (coarctaţie aortă,
neurofibroma:toză) sau posttraumatice a coastelor;
- modi,ficări de structură osoasă - litice sau osteocon:-
densante.
- modificări ale cupolelor diafragmatice
- modificări de poziţie - ridicare unilaterală sau bi-
latemlă;
- modificări de contur - boseluri, zone rectilinii, aspect
crenelat
CT:
- modificări la nivelul structurilor moi:
- tumori de ţesuturi moi - localizare, structură, iodo-
filie, invazie loco-regională;
- muşchi pectomli - dimensiuni, structură;
- localizare exactă a calcificărilor, structum lor;
- localizarea emfizemului subcutapat.
- modificări ale scheletului osos:
- anomalii de dezvoltare sau dobândite;
- tumori ale oaselor cutiei toracice - benigne, maligne;
- infecţii la nivelul oaselor cutiei tomcice.
IRM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT.
Ecografie:
-părţi moi - structurile subcutanate.
Recomandări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil;
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!:· sindrom pleural, sindrom tumoml
pulmonar invadant în structurile adiacente
Lista de verificare:
- opacitate cu contur net spre plămân
- vizualizarea desenului vascular în opacitate
131.11. Sindromul pleural
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie
- ansamblul de semne radio logice care traduc o afectare
a foiţelor pleurale şi scizurilor
Morfopatologie:
- prezenţa de acumulări lichidiene pleurale;
- prezenţa de acumulări gazoase pleurale;
- prezenţa de ţesut solid
Imagistică - metode: RX, CT, ecografie
Rx::
- indiferent de mecanismul de producere - absenţa vizu-
alizării desenului vascular normal la nivelulleziunii;
R:a4iQlogi~ iin4gtstici! mef/icctlă
-~ ......... ·--""-"~- -- ·'"'-·-····~.~-~-~~
- acumularea lichidiană pleurală ::.pleurezie - opacitate
omogenă, de intensitate supril.Costală, bine delimitată; restul
caracterelotdepind de cantitatea de lichid; este necesară pe lân-
gă Rg de faţă şi de profil efectuatea unei mdidgrafii în decubit;
- acumularea gazoasă pleumlă '""pneumotora:x t hiper-
mmsparenţă, omogenă, bine delimitată~ testul caracteristicilor
depind de cantitatea de aer~ 1
- acumulare lichidiană + gazoasă = hidropneumotorax -
imagine mixtă, hidroaerică, bine delimitată, cu nivei rectiliniu
hidroaeric
- prezenţa de ţesut solid ~ netumorală sau tumorală -
opacităţi nesistematizate~ care respectă tmiectul pleurei, omo•
gene/neomogene; restul ca.r®teristicilor depind de natum lor.
CT:
- este superior ca metodă în evidenţierea acumulărilor în
cantitate mică de lichid sau aer;
-caracterizează prezenţa de ţesut solid cu acumteţe mai
mare decât Rx.
Ecografie: pentru detectarea acumulărilor lichidiene
pleumle în cantitate mică.
Recomandări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!:
- sindrom parietal
- sindrom tumoml pulmonar
Lista de verificare;
- pleurezie liberă - lini!l Pamoiseau
- absenţa desenului vascula:t în leziune
131.111. Sindromul alveolar r
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie
- reprezintă ansamblul semnelor radiologice consecutive
înlocuirii aerului din alveole cu fluid
Morfopatologie:
- aerul din alveole dispare şi este inlocuit cu exudat sau
transsudat, care se poate soliditica
- noduli acinari sau lobulari: reprezintă leziunea ele-
mentară care afectează cea mai mică unitate respiratorie
vizibilă radiologic;
- leziuni confluente întinse siste:matizate: sunt leziuni
multilobulare care interesează un segment sau un lob;
- leziuni con.fluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze, unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
mai puţin întinse
Capiiolul 5. Radiologia torgcelui
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- noduli acinari sau lobulari: dimensiuni variabile, de
obicei 3 mm; omogeni; de fonnă rotundă sau oval ară; cu con-
tur şters; intensitate subcostală; variabilitate mare în timp.
- leziuni confluente întinse sistematizate: omogene;
contur net şi regulat - determinat de scizuri sau septurile in-
tersegmentare; intensitate supracostală; formă triunghiulară
cu baza la periferie şi vârful spre hil; bronhogramă aerică;
exemplu tipic - pneumonia francă lobară.
- leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze; contur imprecis; unice sau multiple; mai mult sau mai
puţin întinse; localizare: perihilar 1 bazal - evolutive de la o
oră la alta= EPA hemodinamic sau toxic
CT:
-evidenţiază nodulii acinari de mici dimensiuni;
- localizează precis Jeziunea;
-- evidenţiază cu acurateţe contururile şterse ale noduli lor
acinari.
Recomandări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil
Diagnostic diferenţial: atelectazia, sindrom pleura]
închistat, sindrom tumoral pulmonar
Lista de verificare: dispariţia aerului alveolar prin înlo-
cuire, opacităţi cu contur şters sau detcnninat de structuri de
vecinătate, bronhograma aerică.
131.IV. Sindromul interstitial
• interstiţiali
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie
- ansamblul de semne Rg care atestă îngroşarea tramei
de ţesut conjunctiv a plămânului.
Morfopatologie
- infiltraţia lichidiană prin edem hemodinamic, infiama-
tor, toxic;
-- staza venoasă cronică sau limfatică prin blocaj gangli-
onar cu limfangită carcinomatoasă asociată;
- proliferări celulare anonnale - exemplu: granulomatoze '
interstiţiale sau fibroze interstiţiale difuze.
Imagistică - metode: RX, CT
RX: indiferent de tipul de leziune, sunt opacităţi a căror alizarea segmentului de transport al arborelui bronşic şi
caracterele radiografice generale sunt:
-contur net
- absenţa confluenţei
- absenţa sistematizării
- absenţa bronhogramei aerice
437
- evoluţie lentă
- imagini nodulare
- clasificare - criteriu dimensional:
- a. imaginea de geam mat
- b. imaginea de miliară adevărată
- a. imaginea de geam mat
- opacităţi rotunde la limita vizibilităţii
- localizare de elecţie: perihilar, baza]
- aspect de "film mişcat"
- b. imaginea de miliară adevărată
- criteriul dimensional este controversat
- leziunile sunt punctiforme
imagini liniare
- opacităţi în benzi, mai mult sau mai puţin rectilinii,
care nu se divid, de grosime cu atât mai mare cu cât
sunt mai aproape de hiluri; benzi opace hilifuge.
- opacităţi datorate îngroşării tecilor conjunctive hili-
pcte, care înconjoară marile vase;
- Rgr~ - opacităţi radiare spre periferie cu centrul în hiluri
- linii septale - A, B, C, D - îngroşarea septurilor
interstiţiale = linii Kerley
imaginile reticulare
- opacităţi lineare, rectilinii sau curbe, de grosime va-
riabilă, care se întretaie între ele, realizând un aspect
de pla<;ă cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul
pulmonar cu densitate aerică normală
CT:
- cuHRCT
-- evidenţiază caracterele exacte şi dimensiunile noduli lor
- evidenţiază aspectul de geam mat
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; HRCT
Diagnostic diferenţia!: leziuni alveolare, leziuni bronşice.
Lista de verificare: opacităţi reticulare sau micronodu-
lare, benzi septale, miliară adevărată.
131.V. Sindromul bronsic .
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: ansamblul de semne Rgr. care permit vizu-
modificările teritoriului conex consecutive"
Morfopatologie
- inflamaţii cronice
- edemul mucos
- fibroza peretelui bronşic
438
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1. semne directe
- bronhii cu pereţi îngroşaţi
a. îngroşarea peretelui cu diametru! normal al bronhiei:
- aspect de "şină de tren" = două benzi opace (cei doi
pereţi ai bronhiei) separate de un spaţiu clar (aeml
din bronhie);
- o singură bandă opacă (peretele bronhiei) separată
printr-un spaţiu clar de o opacitate în bandă groasă
(artera însoţitoare);
- un inel cu contur net şi centrul clar (bronhie ortograd)
tangent la un alt inel opac (artera).
b. îngroşarea peretelui cu diametru! crescut al bronhi-
ei = bronşiectazii: opacităţi inelare cu contur gros şi
centrul clar, în "buchet", mai freqvent la baze.
- bronhii normale într-o masă opacă = bronhograma
aerică; este semn de sindrom alveolar
- bronhii pline: opacităţi în benzi groase, dispuse pe
traiectul topografic al bronhiilor, cu un calibru ce scade
progresiv spre periferie
2. semne indirecte
- sunt reprezentate de modificările ventilatorii şi de
circulaţie pulmonară consecutive leziunilor de la nivelul
arborelui bronşic.
Consecinţe ventilatorii: atelectazia- obstrucţie completă
bronhică, emfizemul localizat cu aer captiv - obstrucţie in-
completă a bronhiei.
Consecinţe circulatorii: olighemie sectorială; redistribuţie
vasculară.
CT: de elecţie, cu HRCT, evidenţiază caracterele exacte
şi localizarea leziunilor.
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil, HRCT
Diagnostic diferenţiat: leziuni interstiţiale, modificări
vasculare
Lista de verificare: modificări de perete bronşic, mo-
dificări de lumen bronşic, modificări alveolare/interstiţiale
asociate.
131. VI. Sindromul vascu1a:r
Constantin Zaharia
Definiţie: ansamblul modificărilor RI ce traduc modificări
ale vascularizaţiei pulmonare funcţionale cu sau fără repercu-
siuni asupra celorlalte strucmri anatomice parenchimatoase
pulmonare.
Radiologiţ: inwgistică medicală
..............••.
Morfopatologie
-modificări de flux sanguin
- modificări de presiune sanguină
- modificări de volum sanguîn
- eventual cu modificări interstiţiale, alveolare, pleurale
Clasificare
- sdr. pulmonar vascular precapilar
- sdr. pulmonar vascular capilar
- sdr. pulmonar vascular postcapilar
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM.
131.VI.l. Sindromul vascular precapilar
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie: ansamblul modificărilor Rl datorate modifică­
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul arterial (precapiiar)
- modificări de debit circulator
Etiologie
- cu hipervascularizaţie: şunt sistemico-pulmonar; hi-
pervolemie; hiperkinezie .
-- cu hipovascularizaţie:
- bilaterală: congenitală, datorată obstrucţiei la ieşirea
din VD / pe traiectul AP
- unilaterală: congenitală sau dobândită
Morfopatologie
- cu hipervascularizaţie: când există un shunt S-D sau o
leziune complexă; fluxul· sanguin pulmonar > cel sistemic;
Rg se pune în evidenţă când fluxul sanguin pulmonar este de ~t
1,5-2 ori mai mare decât cel sistemic şi cu cât diferenţa între
cele două circulaţii este mai mare cu atât modificările Rg sunt
mai marcate; opaeităţile vasculare arteriale şi venoase din cei
doi plămâni devin mai mari; dilataţia arterelor pulmonare \
centrale este proporţională cu cea a arterelor periferice astfel
lncât raportul lor dimensional rămâne normal de< 6:1; când
presiunea intrapulmonară este mai mare de 50mm Hg- vasele
periferice devin spastice determinând presiune şi mai mare
în teritoriul central.
- cu hipovascularizaţie: când fluxul sistemic depăşeşte
fluxul pulmonar opacităţile vasculare pulmonare apar mai
mici decât normal; poate fi unilaterală sau bilaterală:
-unilaterală: sdr Janus (diferenţa de opacitate a celor
două câmpuri pulmonare, prezentă în tetralogia
Fallot sau tnmchiul arterial);
- bilaterală:
-cu hil mic homolateral: stenoza bronhiei pri-
mitive
CapitQ/U/5; Rt,Jdiologia toracelui
--~·-,~---·---:...--~~__"_, ............... ____--
.
439

- cu hil mare homolateral: tumoră cu. invazie arte-
rială 1 tromb arterial
lmagiştici :- metodet RX, CT, eeocardiografie, angio-
grafie, lRM
RX:
- cu hipervascularizaţie
- creşterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmo-
nar; manta pulmonară normală/crescută, hiluri pulmonare de
dimensiuni normale = pletoră;
~ redistribuţie baze - vârfuri, creşterea mantalei, dilataţia
trunchiului AP şi a vaselor din teritoriul central= HTPA;
- absenţa sdr. alveolar, interstiţial sau pleura!;
- mărire VD/ID
- cu hipovascularizaţie
- bilaterală: hipertransparenţă pulmonară difuză prin
desen vascular sărac, simetrică, cu hiluri mici şi
concavitate trunchi AP;
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografia
RX: vezi modificările parenchimatoase pulmonare şi cele
din sindromul precapilar
CT: similar cu: semnele radiologice convenţionale
Ecocardiografia: modificări de stenoză mitrală medie.
Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunilor
pulmonare sau cardiace
Lista de veriticare: modificări interstiţiale, bronşice,
pleurale, semne radiologiqe de siridrom precapilar, modifi-
cări cord.
131.VI.3. Sindromul vascular postcapilar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
!

- unilaterală: semnele de mai: sus localizate la un L

Definiţie: ansamblul modificărilor RI datorate modj:fică­
singUt plămân. rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascu:lar pulmonar
CT: similar cu semnele radio logice convenţionale (postcapilar)- modificări de stază şi ulterior stază +debit
IRM + ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA circulator; determină HTPV acută sau croniCă, în funcţie
+ modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare de etiologie
centrale. Etiologie:
Ecocardiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA -acută
şi/sau modificările trunchi AP - insuficienţa acută VS
Angiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA; - dilataţie VS
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei -cronică
pulmonare. - leziune valvă mitrală
Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, ARM, - cardiopatii congenitale
ecocardiografie, angiografie - hemangiomatoza capilară
Diagnostic diferenţiat: în funcţie de etiologia leziunii - tumori de AS
cardiace sau vasculare centrale - drenaj venos aberant
Lista de verificare: creşterea dimensională a mantalei, - maladie venoocluzivă pulmonară primitivă
mărire hiluri, modificările desenului vascular, modificări cord. Modopaţ()logie
- hipertrofie/fibroza a intimei venoas~ cu reducerea
elasticităţii parietale şi modificări ale fluxului, presiunii şi de-
131.VI.2. Sindromul vascular capilar bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste 1Omnifig;
- când presiunea capilară depăşeşte 20mmHg - semne.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia deHTPV
-acută
Definiţie: ansamblul modificărilor radiologice alveolare, , - insuficienţa acută VS .
intersti-ţiale, bronşice şi pleurale şi răsunetul lor vascular - dilataţie de VS prin rupturi de cordaje vafvulare/
pulmonar. disfuncţii de proteză valvulară mitrală
Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin -cronică
procese de fibroză sau hiperinflaţia alveolară cu hiperpresiune - stenoza mitrală
asupra capilarelor. - insuficienţa mitrală
Morfopatologie: modificările parenchimatoase pulmona- - ste:iloza + insuficienţa mitrală (boală mitrală)
re determină modificări ale fiziologiei circulaţiei pulmonare Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
precapilare cu apariţia semnelor de HTPA grafie, IRM
440
RX:
- acută:
- EPA, consecinţa leziunilor alveolare = sdr alveolar
nesistematizat, bilateral, în "aripi de fluture"; IS mult
mărită, bombare trunchi AP
- cronică:
- ştergerea mantalei, egalizare baze-vârfuri urmată
de redistribuţie baze-vârfuri cu evidenţierea venelor
paramediastinale din lobii superiori (linii Sylla);
-modificări interstiţiale (linii Kerley, micronoduli
interstiţiali, desen reticular), alveolare (sdr alveo-
lar nesistematizat), ulterîor asociere de semne de
HTPA;
- mărire de AS, în timp mărire de ID;
- în caz de IM, StM + IM: modificări cardiace cores-
punzătoare , integrat un marcaj liniar radioopac), sau electrozi (în cazul
CT: similar cu semnele radiologice 1convenţionale
IR.l\1 + ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV,
ulterior HTPV + HTPA şi modificările de calibru şi teritoriu
a circulaţiei pulmonare centrale.
Ecocardiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV
şi/sau modificările trunchi AP
Angiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV;
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei
pulmonare
Recomandări de examinare: Rg faţă şi prof11, ARM,
ecocardiografie, angiografie
Diagnostic diferenţia!: în funcţie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale
Lista de verificare: ştergerea mantalei pulmonare, mărire
hiluri, linii septale, modificări cord.
132. Cunoaşterea aspectului radio-ima-
gistic, poziţia corectă de plasare şi posi-
bilele complicaţii asociate plasamentului
greşit al dispozitivelor medicale utilizate
în patologia toracică
Constantin Zaharia
Definiţie: dispozitiv medical: orice instrument, aparat,
mecanism, material sau alt articol utilizat singur sau în
combinaţie, inclusiv software necesar pentru aplicarea lui
corectă, destinat de producător să fie folosit pentru om şi care
nu îşi îndeplineşte acţiunea principală prevăzută în/sau pc
corpul uman prin mijloace farmacologice, imunologice sau
Radiologie imagi;;tică medicală
metabolice, dar care poate fi ajutat în funcţia sa prin astfel
de mijloace, în scop de:
- diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament sau
alinare a durerii;
- diagnostic, supraveghere, tratament sau compensare a
unei leziuni ori a unui handicap; '
- investigaţie, înlocuire ori modificare a anatomiei sau a
unui proces fiziologic;
Tipuri de dispozitive utilizate în patologia toracică:
catetere, catetere cu cameră implantabilă, tuburi de dren,
pacemaker.
Metode: RX, CT
Aspect radioimagistic:
- se are în vedere că este vorba de tuburi din masă plas-
tică, cu sau fără marcaj radiologic (în structura tubului este
pacemakerului).
- trebuie precizat orificiul de intrare, traiectul proiecţiei
radiologice care trebuie coroborat cu calea anatomică de
introducere şi localizarea corectă, anatomică şi ca proiecţie
radiologică, a extremităţii distale a dispozitivului medical.
- se verifică şi se precizează eventualele complicaţii ime-
diate sau tardive apărute ca şi consecinţă a manevrei invazive
de instalare a dispozitivului medical.
Poziţia corectă de plasare:
- pcntm aprecierea poziţionării corecte a dispozitivului
trebuie cunoscut din documentele medicale sau din justifica-
rea practicii radiologice: scopul introducerii dispozitivului,
calea de abord şi traiectul anatomic de introducere.
- se precizează localizarea extremităţii distale a dispozi-
tiv"Ului şi poziţia sa pe tot traiectul străbătut, cu raporturile
anatomice de vecinătate.
Complicaţii posibile:
- cuduri ale dispozitivului, care pot atrage incorecta
funcţionare a acestuia;
- extremitatea distală a dispozitivului se află în altă parte \
decât cea scontată de operator;
- ruptură şi migrare;
- emfizem subcutanat;
-hematom parietal;
-- hidropneumotorax;
- leziuni parenchimatoase pulmonare, cu apariţia de
elemente de sindrom alveolar;
- leziuni mediastinale;
- leziuni pericardice.
Recomandări de examinare:
- radiografia toracică: metoda de primă intenţie, pentru
monitorizarea imediată a procedurii de instalare a dispozi-
tivului medical.
 441

- CT: metodă complementară, specifică pentru mediastin III. Afectiunile

, înftamatorii acute interstitiale
. ,
şi cord
Lista de verificare: cunoaşterea dispozitivelor medicale IV. Afectiunile
, inftamatoril cronice interstitiale
. '
utilizate; excluderea altor dispozitive suprapuse pe suprafaţa 1. Micoze
de expunere. a. Histoplasmoza
b. Aspergiloza
2. Pneumoconioze
Bibliografie a. Silicoza
1. Georgescu SA, Zaharia C- Radiologie şi Imagistică Medicală; b. Azbestoza
Ed. Universitară "Carol Davila" Bucureşti, 2003 c. Antracoza
2. Legea 17612000 3. Microlitiaza pulmonară alveolară
V. Afecţiunile inflamatorii bronşice
133. Diagnosticul radio-imagistic al
afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice
Bibliografie
alveolare, interstiţiale, bronşice 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD- Fraser and Pare:~
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders. Phila-
delphia, 1999

I. Afecţiunile inflamatorii acute alveolare

1. Pneumonia cu Diplococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu stafilococul auriu
133.1. Diagnosticul radiologic al
3. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes afectiunilor inflamatorii acute alveolare
'
4. Pneumonia cu Bacillus anthracis Ana i\l!agdalena Bratu, Constantin Zaharia
5. Pneumonia cu Listeria monocytogenes
6. Pneumonia cu Pseudomonas aemginosa Etiologie:
7. Pne.umonia cu Pseudomonas pseudomallei - infecţii; cauze hemodinamice; toxice; tumorale
(Malleomyces pseudomallei, Loefflerella Simptome 1 semne:
whitmore) - în funcţie de etiologie
8. Pneumonia cu Klebsiella şi Aerobacter Imagistică - metode: RX, CT
9. Pneumonia cu Escherichia coli R.X: tehnică
1O. Pneumonia cu Bacillus proteus - vezi subiect 130
11. Pneumonia cu Salmonella - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
naute:
12. Pneumonia cu Hemophilus influenzae
- hiluri mari de tip vascular
13. Pneumonia cu Hemophilus (bordetella) - ± dilataţii arteriale perihilare
pertussis - cord cu VD mărit ±AD mărit- insuficienţă tricuspidiană
14. Pneumonia cu Pasteurella tularensis funcţională
15. Pneumonia cu Pasteurellapestis - rectitudine 1 bombare trunchi AP care se poate asocia
16. Pneumonia cu Malleomyces mallei cu VS mărit
17. Pneumonii determinate de bacterii anaerobe - în SM apare AS mărit
18. Pneumonii cu speciile bacteroides CT (pentru toate inflamaţiile acute):
19. Pneumonii cu streptococcul microaerophilic - similar cu Rgr;
20. Pneumonii cu bacili fusiformi şi spirochete - eventual HRCT pentru detalii de fineţe.
Recomandări de examinare: (pentru toate infiamaţiile
21. Abcesul pulmonar acut
acute) Rgr. faţă şi profil, eventual CT (metoda diagnostică
II. Afecţiunile inflamatoriî cronice alveolare de elecţie).
442
133.1.1. Pneumonia ~u Diplococcus
pneumoniae ,
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
-există 75 de varietăţi de Pneuruococi; pneumoniile la
om sunt determinate de tipurile I, III, IV, VII.
- Diplococcus pneumoniae - germen Gram pozitiv
- se adună în perechi sau lanţuri scurte - pe examenul
din picături
Epidemiologie:
- incidenţa bolii- neschimbată- în ciuda faptului că multe
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasă sau
devin sterile în cultură.
cazurî fulminante - la alcoolici şi \vagabonzi.
_, mai frecvente la bărbaţii între 30-50 ani; predilecţie
pentru vârstnici (era fatală în era preantibiotice); tipul II - a
dispărut (înainte era cel mai frecvent)
- incidenţa mai mare iarna şi la începutul primăverii; în
epidemiile de gripă.
Morfopatologie:
- este pneumonie de aspiraţie - din căile aeriene su-
perioare microbul ajunge în plămân, porţiunile inferioare,
datorită gravitaţiei (1obul inferior ~i segmentele posterioare
ale lobului superior);
- bacteria ajunge în spaţiile aeriene cele mai periferice aie
plămânului şi determină iniţial o extindere a edemului infla-
mator - permite o multiplicare rapidă a microorganismelor;
- exudatul încărcat cu bacterii se propagă rapid centripet,
din alveolă în alveolă şi din acin în acin prin porii Kohn -
consolidare omogenă (morfologic şi radio logic) şi distribuţie
nonsegmentară (nu respectă limitele segmentare) =stadiul
de hepatizaţie roşie;
- progres ia răspunsului imun- angorjarea capilarelor din
septurile alveolare şi apariţia PMN şi eritrocite în exudatul
alveolar;
- mai târziu - stadiul de hepatizaţie galbenă/gri: alveole
fără aer, pline cu fibrină şi PMN, dispariţia congestiei, capi-
larele alveolare devin moi;
- urmează rezoluţia: macrofagele invadează alveolele
şi includ PMN ce conţin bacteria, capilarele se deschid şi
sângele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece), la
periferia focarului, resorbţie centrală sau în «tablă de şah»;
- poate apărea o rezoluţie incompletă: fibroză ce se dez-
voltă mai mult în regiunile subpleurale.
Simptome 1 semne:
- debut brusc cu febră, frisoane, tuse, expectoraţie mini-
mă, durere intensă pleurală;
Radiologie imagistică medicală
- anamneza: infecţie preexistenţă a căilor aeriene supe-
rioare;
- tusea, neproductivă la început, apoi cu expectoraţii
"ruginii"(cu sânge) sau verzui.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- opacitate omogenă în parenchimul pulmonar ce se în-
vecinează cu o suprafaţă pleurală viscerală - fie interlobară,
fie de pe convexitatea plămânului;
- datorită mecanismelor de răspândire, nu sunt respectate
limitele segmentare (diagnostic diferenţia] cu bronhopneu-
monia);
- contrar termenului de pneumonie lobară, rareori este
un întreg lob afectat;
- bronhograma aerică prezentă (absenţa ei pune la îndo-
ială diagnosticul);
- datorită faptului că procesul patologic constă în înlo-
cuirea aerului cu exudat infiamator, pierderea de volum pul-
monar este minimă/absentă în stadiul acut ai bolii; în timpul
rezoluţiei există un grad de atelectazie (datorită prezenţei
exudatului în căile aeriene - obstrucţie);
-- de obicei, boala este limitată la un lob, dar poate apărea
simultan în 2 sau mai mulţi lobi;
· · în tratament adecvat - rezoluţie radiologică rapidă -
revenire la normal în 10-14 zile; la cei netrataţi poate dura
şi 7 săptămâni;
-- cavitaţia este rară; apare g(l.ngrenă masivă pulmonară,
cu confluarea unor mase neregulate de plămân necrotic
într-o cavitate centrală mare (necroza e datorată trombozei
vasculare);
- foarte rar se asociază pleurezie. .ţ
Diagnostic diferenţiat: alte pneumonii
Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
bronhogramă aerică.
133.1.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram pozitiv; produce coagulaza
- detem1inăpatogenicitatea pentru om, hemolizine, entero-
toxină.
Epidemiologie:
-, a înlocuit Streptococcus pyogenes drept cauză cea mai
frecventă a bronhopneumoniei pulmonare;
- complică frecvent o inflamaţie virală său apare la
pacienţi spitalizaţi, cu imunitate scăzută datorită unei boli
sau operaţii;
 Cttpitolu/5. Rrufiqlogte~ tore~celui
·-·-··--~---.---·-·----------·-----'---------~--~---·--··-·--~---'--..>.C.>.....:.._,. .,___
- sugarii (copii sub 1 an) sunt foarte SU$ceptibili la pne-
umonia stafilo~ocică (cea mai frecventă cauză de moarte
dâtora,tă inflamăni aparatului respitator la sugari);
- nou-născuţii se contaminează în spital- prima afectată e
regiunea periombilicală, apoi căile respiratorii superioare;
- pneumonia stafilococică apare foarte ra:r la adulţi
sănătoşi.
Morfopatologie:
- depinde de rapiditatea de progresiune a bolii;
- în formele acute fulminante- tablou de edem pulmonar
hernotagic sever: boala începe în căile aeriene cu distrugerea
epiteliilor bronşice şi infiltrare cu PMN, alveole umplute cu
material proteic, sânge şi puţine PMN - bacteriile se găsesc
şi în exudâtul bronşic şi în cel alveolar,
- în formele cu progresie insidioasă - tablou de con-
solidare a unităţii acinare din jurul căilor respiratorii - se
formează abcese peribronşice ce comunică cu lumenul căilor
respiratorii - această comunicare permite intrarea aeiului în
\
pungile abceselor şi formarea pneumatocelelor; pot creşte
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului
de valvă cu ventil expirator de la locul perforării)
- infiltrare generalizată a interstiţiului pulmonar cu PMN
şi maerofage.
Simptome 1 semne:
- la copii: debut brusc, cu febră, tahipnee, cianoză; ne-
cesar tratament prompt pentru a salva viaţa;
- la copii şi adulţi: după gripă (mai puţin de 14 zile de la sputăllichid pleural;
debutul gripei); nespitalizaţi, aparent sănătoşi - debut brusc
cu durere pleurală, tuse, expectoraţie purulentă galbenă; la cei
spitalizaţi debut insidios cu tuse, febră, expectoraţii purulente
cu striuri sanguine.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- aspect de pneumonie tipică segmentară sau
- bronhopneumonie confluentă, (cea mai frecventă
formă) - mai mulţi noduli alveolari diseminaţi în plămâni,
câteodată cu margini rău definite sau confiuenţi;
- exudatul în căile aeriene induce un grad de colaps
segmentar ce însoţeşte consolidarea; rareori se observă bron-
hogramă aerică (prezenţa ei= diagno!ltiC dubios)
- la copii: - opacitatea pneumonică se dezvoltă foarte '
rapid; afectează un lob întreg/multilobar; dezvoltă pneuma-
tocele (40-60%) =spaţii chistice cu pereţi subţiri; rezultat al . edem al parenchimului pulmonar, mai mare în lobul inferior
obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării dintre abcesul
peribronşic şi lumenul bronşic; multe au nivel lichid; apar de
obicei în prima săptămână a pneumoniei; dispar spontan în
6 săptămâni sau persistă câteva luni;
- complicaţii: pn{mmatocele, pneumotorax, efuziuni ple-
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonară);
443
. -·~·~·---=---·~·-·~··~·-~. . . . . . ~~~
- evoluţie: rezoluţii C'omplete, pahiple'Urite(ra:r).
- la adulţi: bila:tetală (60%); formarea de abe.ese ce co~
munică cu arborele bronşic şi conţin lichid (25-75%); perete
intern foa:rte neregulat; pot fi multiple; pot creşte în ditnensi~
une datorită obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării
bronşice, dar tiU se formează pneumatOcele;
- evoluţie: rezoluţii complete în câteva săptămâni; când
au existat abcese - rămân bule reziduale cu pereţi subţiri, care
pot comunica liber cu bronhiile; efuziuhe pleuralălempieme
în 50% din cazuri.
Diagnostic dlferenţial: alte pne1lmonii, rnai ales alţi coei,
granulornatoza Wegener, EPA
Lista de verificare: opacîtăţi nesistematizate de tip pne-
umonie, frecvent asdciate cu cavităţi.
133.1.3. Pneumonia cu Streptococcus
pyogenes
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- germen Gram pozitiv- Streptococcus B hemolitic, grup
A Lancefield
- apare în picături sub formă de lanţuri
- cultura pe sânge - au în jur B - hemoliză tipică; din
- foarte sensibil la penicilină şi nu dezvoltă rezistenţă
Epidemiologie:
- urmează pojarului 1pertussis 1 în pandernii gripale;
- pneumonia acută streptococică e rară azi, apare în
epidemii; după apariţia pojarului 1 alte boli ale copilăriei; rar
după o faringită 1 amigdalită streptoc()cică.
- apare mai mult în lunile friguroase;
- bacteria pătrunde în plămâni prin inha1are 1 aspirare
- sub influenţa gravitaţiei ajunge în porţiunile cele mai infe-
rioare ale plămânului - localizare în lobul inferior.
Morfopatologie:
- severitatea bolii se corelează cu examenul niorfopa-
tologic; .
- în era preantibiotice erau fulminante (deces în 36 ore) -
la necropsie: efuziunile pleurale severe sero-sangvinolente şi
şi infecţie acută peribronşică şi bronhiolară cu infiltrare cu
PMN şi leziuni bronhice.
- alveolele şi bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
hematii şi bacterii;
- necroză periferică alveolară şi dezvoltarea de cavităţi
- la cei care supravieţuiesc 4-5 zile;
444 Radiologie imagistică mgtiicală

- la _cei GU boală mai puţin acută, cu pertussis 1 oreion limfatici; aici sporii germinează îrt fonna vegetativă, se
- pneumonie stafilococică;· consolidare peribronşică şi cu multiplică, însoţindu-se de edem în ganglionii limfatici,
leziuni mai mici ale'epiteliilor bronhice şi infiltrări cu PMN şi diseminare prin sânge către plămân (pneumonite), meninge,
limfocite în parenchimul periferic, cu combinaţie de infecţie splină, intestine;
şi colaps. - frecvent apar şi efuziuni pleurale;
- empiemul e asociat întotdeauna în cazurile letale de - intrarea microorganismelor prin piele determiţtă bacte-
pneumonie streptococică. riemii, apoi boală pulmonară;
Simptome i semne: - cea mai importantă caracteristică morfologică la nivelul
- debut brusc: durere pleurală, frisoane, febră, tuse pro- toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
ductivă (expectoraţie purulentă, frecvent pătată cu sânge); ~ bronhiile mari sunt pline cu sânge şi mucus;
- semne: arii de scădere a murmurului vezicular, raluri - nu există PMN în e:xudatul infecţiei atât timp cât nu
şi ronhusuri, semne de efuziune pleurală; există suprainfecţie piogenă.
- diagnostic pozitiv: cultura din spută, lichid pleural, mai - splina poate fi mărită.
puţin sânge; antiser pentru identificarea tipului; în stadiile Simptome 1 semne:
tenninale se găsesc Ac în ser; creşterea leucocitelor. - iniţial, după inhalarea sporilor, nespecifice: febră medie,
- complicaţii: frecvent pahipleurit'1, bronşiectazii (mai mialgii, tuse neproductivă, frecvent senzaţia de opresiune
mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrită. toracică;
Imagistică- metode: Rgr, CT --- stadiul II- instalat brusc, în câteva zile: dispnee acută,
Rgr: cianoză, tahicardie, febră, şi/sau şoc; pot apărea transpiraţii
- foarte asemănătoare cu pneumonia stafilococică; difuze, edem acut la niyel toracic şi gât;. stridor (compresia
-- opacitate omogenă de tip pneumonie sau pătată de tip căilor aeriene superioare de ganglioni măriţi); - expectoraţie
bronhopneumonic; segmentară; sanguină şi spumoasă; la examenul fizic: crepitante bilaterale,
- nu există tendinţa de dezvoltare a pneumatocelelor; semne de pleurezie, semne de meningită.
- pot apărea abcese pulmonare, cavitaţii, empiem - frec- - majoritatea pacienţilor mor în 24 ore de la instalarea
vent (era şi mai frecvent în era preantibiotice). stadiului II.
Diagnostic diferenţial: - diagnostic: cultura din sânge, LCR, spută; nu se poate
- alte pneumonii, bronhopneumonii. aştepta rezultatul, trebuie tratament prompt; pe baza anam-
Lista de verificare: nczei: boală febrilă acută la o persoană expusă profesional
- opacităţi de tip pneumonic/bronhopneumonic, fi-ecvent ia sporii de antrax; şi cu evidenţierea radio1ogică a măririi
asociate cu cavităţi. mediastinale.
Imagistică - metode: Rgr, CT <t
Rgr:
133.1.4. Pneumonia cu Bacillus anthracis - lărgire mediastinală (mărirea ganglionilor limfatici) -
are importanţă diagnostică dacă apare acut la un pacient cu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia expunere profesională;
- opacităţi nesegmentare pătate în plămân; \
Etiologie: - efuziuni pleurale.
-- antraxul este, în principal, o boală a vacilor, oilor, CT:
caprelor; infecţia omului era frecventă înainte, dar măsurile - similar cu Rx;
profilactice ale secolului XX au eradicat-o; germene Gram - aspect de geam mat
pozitiv, ce formează spori, în formă de băţ; poate contamina Recomandări de examinare:
blana animalelor şi poate fi importată în lână sau piele, boala - Rg faţă şi profil, CT
e mai frecventă la cei care lucrează în industria lânii; germene Diagnostic diferenţia!:
foarte virulent, risc ridicat al celor care vin în contact cu el -EPA
în laborator; nu există predilecţie sezonieră; infecţia poate fi - alte cauze de bronhopneumonie
localizată predominant la nivel cutanat. - adenopatii mediastinale de alte cauze
Morfopatologie: Lista de verificare:
- după inhalare, sporii ajung în alveole; înglobaţi de - opacităţi nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
macrofage trec prin vasele limfatice şi ajung în ganglionii - context de expunere profesională
 Gqpitolul5. Rat/.tologilJ toraee/ui
. ""'"~ .. · ~. ..~ .. ~ :
133.1.5. Pneumonia cu Listeria
monocytogenes
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
~ boală infecţioasă rară, în care implicarea plămânului şi
a pleurei e rară; de obicei afectează meningele şi endometrul
(cauză de avortUri repetate); frecventă la cei cu neoplazii ale
sistemului reticulo-endotelial; germen Gram pozitiv; creşte
bine pe majoritatea mediilor standard; seamănă cu difteroizii;
bacterie recunoscută datorită acţiunii hemolitice pe sânge şi
motilităţii când este incubată la temperatura camerei.
Morfopatologie:
- inhalare, ingestie, contact direct cu mâncare sau produse
animale contaminate; .
- afectarea pulmonară/pleurală e rară - pe cale sanguină;
- consolidare pulmonară (lob inferior) şi/sau efuziuni
' pleurale;
- rar cavităţi.
Simptome 1 semne:
- mononucleoză infecţioasă;
- se poate transmite genetic.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
- pneumonie segmentară/subsegmentară
-pleurezie
Diagnostic diferenţia!: alte pneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonie, frecvent
asociate cu pleurezie.
133.1.6. Pneumonia cu Pseudomonas
aeruginosa
Ana Magdalena Bratu, Constan_tin Zaharia
Epidemiologie:
- microorganism Gram negativ, bacil, ocazional apare în
culturi din spută la subiecţi sănătoşi (care s-au trata't recent cu'
antibiotice); boală asemănătoare cu pneumonia stafilococică,
mai frecventă la tineri şi vârstnici cu boli debilitante;
- frecvent infecţie intraspitalicească;
~ creşte şi se multiplică în medii lichide, chiar şi în soluţia
antiseptică ce se utilizează pentru sterilizarea echipamentului
de aspirare;
- epidemii în creşe datorită infectării robinetelor, respira-
toarelor sau resuscitatoarelor din camera de naştere;
445
- lllÎcroorganismele se găsesc în gâtql personalului spi-
talului şi al pacienţilor;
- pacienţii ce se îmbolnăvesc au fost în contact cu o
sursă puternic infectată (răni, arsuri, infecţii urinare, mai
ales infecţii respiratorii) sau au aspirat un număr ridicat de
bacili din soluţii saline, antiseptice, săpun, creme, geluri sau
alte substanţe folosite în îngrijirea traheostorniilor sau în
depozitele cateterelor de aspirare;
- cea mai frecventă sursă de contaminare: nebulizatoare
ataşate de ventilatoarele artificiale;·
- inhalar~ bacwnei: pneumonii; mai mult ·la sugari şi
copii cu boli cardiace congenitale, adulţi cu boli cronice pul-
monare, IC congestivă, diabet zaharat, alcoolism, boli renale,
traheostornii (în perioada postoperatorie imediată);
- pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa apare mai
frecvent la pacienţî spitalizaţi, cu boli debilitante, tratate cu
unul sau mai multe antibiotice, cu traheostornii; '
L
- intratea microorganismelor în corp se poate face direct
prin sânge, datorită contarninării unui cateter i.v:
Morfopatologie:
- prin aspirare: afectează segmentele posterioare ale lo-
bului inferior; microabcese în spaţiul peribronşic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar; pot să nu aibă
pereţi proprii; arii focale de atelectazie şi emfizem; efuziuni
pleurale.
- bacteriemii: infarcte nodulare cu infiltrare masivă bacte-
riană a pereţilor arteriali + venoşi; leziuni caracteristice cutana-
te: ecthyma gangrenosum- începe ca o veziculă, se nectozează.
Simptome 1 semne:
- o infecţie a căilor aeriene superioare poate precede
pneumonia;
- debut brusc cu febră, frisoane, dispnee severă, tuse pro-
ductivă cu expectoraţie galbenă/verde şi/sau striuri sanguine;
rar durere pleurală, deşi empiemul e frecvent; bradicardie;
curbe de temperatură evocatoare - au un vârf mai mare
dimineaţa, decât seara.
- leucocite normale în stadiile iniţiale, apoi cresc la 20.000;
- eozinofile crescute;
- forma bacteriernică - greu de diagnosticat în stadiul
iniţial, doar apariţia colapsului circulator şi a leziunilor cu-
tanate tipice evocă diagnosticul;
- forma inhalatorie- diagnosticare prin culturi repetate cu
creştere abundentă, chiar pură a PA din sânge: când diagnos-
ticul e suspectat, hemocultura poate fi pozitivă cu câteva zile
înainte de pozitivarea sputei (forma bacteriernică).
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
- diferă de restul pneumoniilor determinate de germeni
Gram negativ; asemănătoare cu pneumonia stafilococică;
446
- afectează segmentele posterioare ale lobului inferior/
mai mulţi lobi;
-mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) şi arii mici de
hipertransparenţă (microabcese); tind să conflueze - arii
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simulează o
pneumonie acută a spaţiuJui aerian, cu bronhogramă aerică
prezentă;
- efuziuni pleurale frecvente.
- infecţie pe cale sanguină - tablou radiografie mai difuz
şi pătat - de bronhopneumonie.
Diagnostic diferenţia!: pneumonia stafilococică, alte
pneumonii, bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonie ± cavităţi.
133.1.7. Pneumonia cu Pseudomonas pse-
udomallei (Malleomyces pseudomallei,
Loeffierelia whitmore)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: bacil Gram negativ mobil, pleomorfic, cu Y2
flageli la un pol: nu are capsulă; poate fi izolat pe toate mediile
de cultură în condiţii aerobe/anaerobe; are reacţie enzimatică
specifi.că şi fermentează zahărul - diagnostic diferenţial cu
Malleomyces Mallei (boală a cailor).
Epidemiologie:
- melioidoza (boală tropicală); apare la rozătoare, pi-
sici, câini; endemică în Ceylon, India, Birmania, Indiile de
est -se găseşte în pământ;rară în America de Nord; nu are
predominanţă sezonieră, de vârstă sau de sex; în ariile ende-
mice ~testele serologice arată că boala are o mare răspândire,
pacienţii fiind asimptomatici.
- infecţia umană este dobândită - prin poartă cutanată/
respiratorie (alimente contaminate cu excremente de animal);
nu există transmiterea bolii de la om la om.
Morfopatologie: multiple abcese mici în plămân, splină,
ganglioni, ficat rinichi.
Simptome 1 semne:
--debut în forma acută- brusc, precedat de o scurtă peri-
oadă de rău general, anorexie, diaree; febră înaltă, frisoane,
tuse, expectoraţie purulentă, cu striuri sanguine, dispnee,
durere pleurală.
-- urmat rapid de diseminare bacteriemică- abcese miliare
viscerale, osoase; prostraţie; moarte în câteva zile.
- cronic: mai frecvent, mimează clinic şi radiografie TBC
pulmonar, diagnosticul diferenţia! pe baza testului cutanat la
tuberculină negativă şi istoric de rezidenţă într-o arie ende-
medicalâ
mică; abcese în viscere, oase, articulaţii, piele; existenţa unor
boli de bază ce cresc susceptibilitatea la infecţie~
- laborator: leucocite normale 1 crescute moderat; culturi
din spută, urină, sânge, LCR; nu există test cutanat specific;
testul de aglutinare poate ajuta diagnosticul când ~ulturile
sunt negative;
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr: există două tablouri radio logice şi clinice: acut Şi cronic;
- acut: mai frecvent; noduli neregula ţi 4- ţ O mm,
diseminaţi bilateral, cu contur şters şi tendinţă la mărire,
confluenţă şi cavitaţie; în faza temiiha.la: grupuri locale de
opacităţi confluente ce seamănă cu o consolidare omogenă,
în unul sau mai mulţi lobi.
- cronic: "pneumonie nerezolvată"; asociată cu cavitaţie;
fără creşterea ganglionilor limfatici; seamănă cu TBC; nu
apar efuziuni pleurale.
Diagnostic diferenţiat: TBC - principal, ale pneumonii.
Lista de verificare: opacîtăţi de tip pneumonie.
133.1.8. Pneumonia cu Klebsiella şi
Aer.obacter
Ana "Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- bacteriile au asemănări antigenice; pneumoniile deter-
minate de eie sunt de două tipuri:
- pneumonii acute fulminante de spaţii aeriene: 1-5% din
pneumoniile acute alveolare; determinate de bacilul Friedlan- .e;
der (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella edwardsii edwardsii,
Klebsiella edwardsii atlantae) şi
~- pneumonii eronice insidioase: apar la pacienţii cu
boli cronice pulmonare, determinate de diferite tipuri de
Aerobacter. \
- pneumonia acută fulminantă apare de obicei la bărbaţi,
decada 6-7; asociată invariabil cu o boală: diabet, alcoolism;
mortalitate 50% - în primele 48 ore de la debut
- pneumoniile cronice - la cei cu o boală pulmonară
cronică; identificarea Klebsiel1a aerobacter în spută nu are
semnificaţie etiologică.
Epidemiologie: Klebsielia: bacil încapsulat Gram nega-
tiv; culturi ce apar sub formă de colonii mari mucoide, gela-
tinoase; tipurile I-VI- bacterii le Friedlander se pot identifica
cu ajutorul antiserurilor.
Morfopatologie:
contaminare prin inhalare, sub influenţa gravitaţiei
ajung în porţiunile declive pulmonare (porţiunea posterioară
Capitolul s: Radiologia to,racelui
a lobului superior şi porţiunea superioară a lobului inferior);
pneumonia acută e de obicei unilaterală, mai frecventă pe
dreapta.
- macroscopic: plămânul consolidate rosu-gri, cu cavităţi;
~ microscopic: spaţii aeriene periferice umplute cu lichid
de edem ce conţine mulţi bacili Gram negativ, celule mono-
nucleare (iniţial), apoi PMN;
- extensie spre pleură - empiem;
- necroza masivă pulmonară poate determina formarea
unor cavităţi uriaşe.
Simptome 1 semne:
- pneumonia acută apare la bătrâni, persoane debilitate
(mai mult la alcoolici);
- debut bmo;;c, cu prostraţie, durere la respiraţie, cianoză,
febră moderată, dispnee severă, expectoraţie cu tentă verde,
purulentă, cu striuri sanguine sau cărămizii şi gelatinoase.
- după debut: stare de rău general, frisoane, scurtare a
respira ţiei, dar majoritatea pacienţilor la internare se află în şoc;
- laborator: leucocitele cresc moderat în mod normal sau
scad până la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente.
- diagnostic: suspiciune clinică şi radiografică; examen
din spută- preponderent bacili Gram negativ, necesită terapie
imediată cu antibiotice (nu se aşteaptă rezultatul culturilor)
- complicaţii: empiem, pericardită, meningită.
Imagistică- metode: Rgr, CT
Rg:
- pneumonia acută cu bacil Friedlander: pneumonie acută
alveolară asemănătoare cu pneumonia pneumococică;
- opacitate pulmonară omogenă cu bronhogramă aerică;
- fără distribuţie segmentară precisă;
- pentru diagnostic diferenţiai: determină creşterea volu~
mului parenchimului pulmonar afectat şi "umflarea", bom-
barea scizurilor interlobarc; tendinţa la abcedare şi cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
- creşterea volumului pulmonar nu e regulă, poate exista
pneumonie acută alveolară cu volum normal/scăzut determi-
nată de bacilul Friedlander.
- abcesele şi cavităţile multiloculare/uniloculare se dezvol-
tă foarte rapid dacă pacientul supravieţuieşte în primele 48 ore.
- separarea unor mase mari de plămân necrozat într-o
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca în pneumonia pne-'
umococică.
- câteodată
boala acută suferă o rezoluţie parţială: faza
cronică cu cavitaţie şi persistenţa culturilor pozitive pentru
Klebsiella pneumoniae, tablou radio logic asemănător cu TBC
fibroproductivă.
Diagnostic diferenţia!: alte pneumonii - stafilococică,
pneumococică, TBC.
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonie.
447
133.1.9. Pneumonia cu Escherichia coli
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: cauză rară de bronhopneumonie; tinde să
afecteze pacienţii debilitaţi, ocazional nou-născuţi. (aspirare
lichid amniotic); bacili Gram negativ; se găseşte în nas şi
gât la pacienţii ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
nare cronice/genitourinare; infecţie mai frecventă iarna şi
primăvara.
Morfopatologie: pneumonie hemoragică, angorjare
capilară, exudat proteic în alveole.
Simptome 1 semne:
- preexistenţa unei boli;
- debut brusc cu febră, frisoane, dispnee, durere pleurală,
tuse, expectoraţie galbenă, rar pătată cu sânge;
- simptome gastro-intestinale: greaţă, durere abdominală,
disfagie, diaree;
- debutul poate fi fulminant, cu şoc, poate duce la moarte;
~- doar raluri bazale;
- empiemul poate detem1ina scăderea murmurului vezi-
cular: atenuare/silenţiu
- laborator: leucocite scăzute 1crescute (până Ia20. 000/mm3)
- diagnostic - cultură cu creştere predominantă 1 pură a
Escherichia coli; cultură pozitivă din sânge/lichid pleura! e
argument ca bacteria e patogenă.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
-- bronhopneumonie pătată/confiucntă
- asociate efuziuni pleurale.
Diagnostic diferenţiat: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonic.
133.1.10. Pneumonia cu Bacillus proteus
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- majoritatea pacienţilor au o boală preexistentă: pulmo-
nară cronică 1 extrapulmonară (DZ, alcoolism)
- e mai frecventă asociată cu pacienţi care prezintă
infecţie urinară (asemănător cu Escherichia coli):
- intră în plămân prin inhalare.
Simptome 1 semne:
- debut şi evoluţie insidioasă (faţă de alte pneumonii cu
germeni Gram negativ);
- câteva săptămâni înainte de internare: stare de rău, se
agravează simptomele;
448 RadiOlogie imagistică medicală

- simptomele devin mai severe, apare durere pleurală, tuse - bacteriemie- tablou miliar acut.
productivă cu spută galbenă purulentă şi/sau striuri sanguine Diagnostic diferenţia:!:
- febră moderată - alte bronhopneumonii, TBC miliară.
- semne de consolidare pulmonară Lista de verificare:
- laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la - opacităţi nesistematizate de tip pneumonie, frecvent
stânga a formulei leucocitare asociate cu cavitaţie.
- culturi sanguine negative.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr: 133.1.12. Pneumonia cu Hemophilu~
- pneumonie acută alveolară (asemănătoare cu diplococ-
cus pneumoniae, Klebsiella); influenzae
- opacitate omogenă nonsegmentară, mai mare în Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
porţiunile posterioare ale lobului superior şi porţiunile su-
perioare ale lobului inferior;
Etiologie:
- formarea abceselor e frecventă;
- cel mai frecvent identificat în culturi din expectoraţia
- scăderea volumului lobului afectaţ - devierea traheei
pulmonară a pacienţilor cu boli cronice pulmonare (deşi există
spre porţiunea lezată;
dubii în privinţa patogenicităţii sale);
-· efuziuni pleurale rare.
- există mai multe tipuri: 6 au capsulă, diferenţiate în
Diagnostic diferenţia(: alte pneumonii.
tipuri; tipul b este cel care probabil determină boală la om;
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
Morfopatologie:
monie, frecvent asociate cu abcese.
- produce cel puţin o infecţie bacteriană de suprafaţă la
cei cu bronşite sau bronşiectazii;
- detennină epiglotite, bronşite, bronşiolite, bronhopne-
133.1.11. Pneumonia cu Salmonella urnonii la copiii foarte mici;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - ca agent patogen determină infecţia acută a mucoaselor
căilor respiratorii;
-- când urmează unei infiamaţii respiratorii virale poate
Etiologie:
penetra pereţii bronhici şi determină o infecţie peribronşică
- germeni Gram negativ; afectează rar plămânii;
(bronhopneumonie tipică)
-- includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium,± grup C.
Simptome 1 semne:
- de obicei patogene pentru tractul gastro-intestinal; ori-
- la sugari - foarte severă, dispnee extremă, febră mare,
care poate determina bronhopneumonie ca urmare a aspirării;
cianoză, duce la bronşiolită acută;
pneumonita difuză ca urmare a bacteriemiei;
-- laborator: leucocite normale 1creştere moderată; culturi
- infecţia apare în lunile călduroase, sporadic în re-
pozitive di.t'l spută, sânge, lichid pleural.
stul anului; pacienţii cu boli maligne diseminate sunt mai
Imagistică - metode: Rgr, CT
predispuşi la infecţie.
Rgr:
Morfopatologie:
bronhopneumonia acută apare mai mult în lobul infe-
- depinde de modalitatea de infectare: aspirare - bronho-
rior, frecvent bilateraiă;
pneumonie focală; bacteriemie- bronşită supurativă bilaterală
- la adulţi - pneumonia acută alveolară asemănătoare cu
difuză;
pneumonia pneumococică;
- supuraţia şi necroza determină fonnarea cavităţilor,
- empiem frecvent.
empiem.
Diagnostic diferenţial:
Simptome 1semne: evoluţie prelungită, cu febră, frisoa-
- alte bronhopneumonii
ne, durere pleurală; tuse frecventă neproductivă 1expectoraţie
- pneumonia pneumococică
purulentă.
Lista de verificare:
Imagistică - metode:Rgr, CT
- opacităţi sistematizate de tip pneumonie, cu evoluţie
Rgr:
rapidă
- aspirare: bronhopneumonie segmentară, cavitaţie, efu-
ziune pleurală (empiem);
 Radiologia toracelui
133.1.13. Pneumonia cu Hemophilus
(Bordetella) pertussis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram negativ; determină tusea con-
vulsivă (imunitatea determinată de vaccin e limitată - boala
poate apărea şi la adulţi)
Morfopatologie: forma acută: endobronşită şi endobron-
şiolită- pot progresa spre pcribronşită, pneumonie interstiţială,
ulcerarea epiteliilor bronhice şi obstrucţionarea bronhiilor.
Simptome 1 semne:
- apare la copii mai mici de 2 ani; se asociază cu tablou
clinic caracteristic: tuse paroxistică ce se termină cu un chiot.
- la adulţi: apare mai rar; mai frecvent tuse paroxistică
uşoară trecătoare, mai greu de diagnosticat
- laborator: limfocitoză moderată, poate deveni severă;
culturi pozitive din exudatul nazofaringian pe mediu Bordet-
Bengou.
Imagstică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- la copii - combinaţie de atelectazie, pneumonie segmen-
tată (lob inferior, lob mijlociu), mărirea ganglionilor hilari;
nu e sigur că pneumonia a fost determinată de Hemophilus
pertussis sau a fost o infecţie secundară.
- tendinţă la conglomerare continuă cu ştergerea contu-
rurilor cardiace (semnul inimii "lăţoase"- shaggy)- apare în
formele mai severe şi prelungite.
Diagnostic diferenţiat: alte pneumonii, alte cauze de
obstrucţii bronşice.
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie + ate-
lectazie.
133.1.14. Pneumonia cu Pasteurella
tularensis
Ana Jvfagdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- tularemia: boală foarte răspândită ce afectează roză­
toarele şi wJcile mamifere; insectele - rezervoare şi vectori;
germen Gram negativ, bacil imobii;
- tularemia pulmonară acută e rară comparativ cu alte
pneumonii bacteriene, dar există în SUA, Canada, Scan-
dinavia; omul se poate infecta prin rană deschisă pe mâini
după infectare de la iepuri; insecte (căpuşe, ţânţari) -de la
animal la om prin înţepături; căpuşa poate transmite bacteria
449
la progeniturile ei; ingestia cărnii contaminate de la animale
infectate; inhalarea materialelor de cultură în laborator.
- 4 forme de boală asemănătoare ca patogenie:
- forma ulceroglandulară: leziuni cutanate ulcerate şi
creşterea ganglionilor limfatici regîonali;
- forma oculoglandulară: infecţia acută a ochiului prin
pătrunderea bacteriei în el;
- forma tifoidă: asociată cu bacteîicmie; secundară con-
taminarea cu carne/alt mod de intrare.
- forma pulmonară: secundară inhalării bacteriei - la cei
din laboratoare
Morfopatologie:
- forma pulmonară se manifestă în parenchimul pulmonar
dintre septurile interlobulare;
- creşterea ganglionilor limfatici regionali; conţin abcese;
histologic - necroză întinsă înconjurată de zone infecţioase
ce conţin celule mononucleare şi PMN; celulele alveolare
sunt umflate, în pereţii alveolari există infiltraţii celulare
mononucleare; exudat infecţios crescut intraalveoiar.
- ocazional perforarea abcesului în peretele bronhie:
cavitate, expectoraţie a materialului necrotic
- mterită şi tromboliză în alveola pulmonară.
Simptome 1 semne:
- suspiciunea la cei cu expunere profesională (vânător,
măcel ar, lucrători în laborator) care au jupuit/mâncat iepuri
sălbatici: la un pacient recent înţepat de o căpuşă;
-după expunere: dezvoltarea unei ulceraţii cutanate
periferice, creşterea ganglionilor limfatici de drenaj; infecţia
pulmonară acută, simptomele sunt asemănătoare cu cele aîe
febrei tifoide.
- pneumonia apare la 1/3 din cei cu formă ulceroglandu-
lară şi la % din cei cu formă tifoidă;
- forma pulmonară de afectare parenchimtoasă apare mai
mult la cei care lucrează în laborator; simptomele apar după
2-6 zile de la expunere: senzaţie de strângere substemală; tuse
seacă; durere pleuritică toracică; în timp tusea poate deveni
productivă (chiar cu sânge); semne fizice minime.
- laborator: culturi direct din leziuni cutanate, ganglioni,
spută, sânge- rar pozitive; leucocite normale/scăzute (cres-
cute rar); teste de aglutinare şi/sau culturi pozitive permit
diagnosticarea pozitivă.
- teste cutanate cu reacţie întârziată tuberculin-like - se
pozitivează în prima săptămână a bolii, concomitent cu
apariţia aglutininelor.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- tablou caracteristic: opacitate omogenă în substratul
lobular ce tinde să devină ovală, asemănător cu abces pul-
monar acut înainte de dezvoltarea cavităţii;
450
-marginile consolidate sunt bine circumscrise şi indis-
tincte; dimensiuni aproximativ 2-8 cm; leziuni solitare, fără
predilecţia pentru vreun lob 1 rar multiple;
- opacităţi liniare peribronhice; leziuni difuz împrăştiate;
ganglioni hilari crescuţi (25-50% cazuri)-ipsilateral; efuziuni
pleurale (25-50% cazuri); c:;avitaţie rară.
Diagnostic diferenţia!:
- alte pneumonii, abces, bronhopneumonii.
Lista de verificare:
- aspect de pneumonie organizată + adenopatii hilare.
133.1.15. Pneumonia cu Pasteurella pestis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- ciuma apare în pandemii, azi e controlată prin măsuri
de sănătate publică; bacil Gram negativ scurt, ovoid, bipolar,
ce conţine o endotoxină puternică; mai există arii endemice
în Asia, Africa, America de Sud; epidemiile la oameni sunt
precedate de o creştere a ciumei la rozătoare (mai mult
la şobolani, veveriţe); muştele diserninează boală la om:
după o masă de sânge, în timp ce sunt aderente de gazdă,
ele regurgitează un număr ridicat de bacili care, în 1-5 zile,
determină o leziune localizată (de obicei pe un picior), cu
creşterea ganglionilor limfatici regionali, care devin foarte
sensibili şi pielea de deasupra devine roşie şi fermă= ciuma
bubonică.
-- bacteriemie şi septicemie de la aceste leziuni - pne-
umonie secundară; se poate transmite de la alt om pe cale
aeriană;
~rata mortalităţii fără tratament antibiotic-100%.
Morfopatologie:
- pneumonia din ciumă- bronşită severă şi alveolită; arii
pătate de afectare parenchim ce tind să devină confiuente; arii
mari de consolidare omogenă nonsegmentară; aria consolida-
tă e gri-roşiatică, înconjurată de o zonă hemoragică.
- microorganisme: edem pulmonar sever: exudatul alve-
olar conţine PJ'v1N, macrofage, multe bacterii.
Simptome i semne:
- suspiciune la combinaţii: pneumonie confluentă, cu
febră, dispnee, cianoză, evoluţie nefavorabilă rapidă, tuse cu
expectoraţie sanguină, spumoasă, durere pleurală;
-- laborator: culturi din spută, sânge, materii aspiratc din
ganglionii crescuţi; leucocitele cresc moderat; Ac prezenţi
în a doua săptămână a bolii: teste de aglutinare 1 fixare a
complementului.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- opacitate omogenă parenchimatoasă nesegmentară:
poate fi extensivă;
- ocazional poate simula un edem pulmonar difuz bi-
lateral;
- nu cavitează;
- pot sau nu să apară efuziuni pleurale.
- pneumonia era fatală în 2-4 zile în era preantibiotice; cu
antibiotice rezoluţie completă în majoritatea cazurilor.
Diagnostic diferenţia!:
- alte pneumonii, bronhopneurnonii
-EPA
Lista de ·verificare: opacităţi nesistematizate de tip pne-
umonie; simulează EPA.
133.1.16. Pneumonia cu Malleomyces
mallei
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: determină o boală contagioasă a cailor, rar a
oamenilor; eantonată în etnisfera de vest (există cazuri pe tot
globul); boala e transmisă de la cal la cal/om şi de la om la
om; e distinctă faţă de melioidoză.
Morfopatologie: afectează segmentele posterioare ale
lobului inferior; microabcese în spaţiul peribronhic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar.
Simptome 1 semne:
- celulita feţei; extensie spre ganglionii limtatici regio- .ţ:
nali; majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici;
- boala e suspicionată la cei care stau în Asia sau America
de Sud şi au avut contact cu cai şi au ulceraţii orale/nazale;
noduli de-a lungullitnfaticelor, pneumonie acută/cronică.
- laborator: culturi-creştere rapidă pe medii obişnuite; \
leucocite normale/scăzute; teste de aglutinare şi fixare a
complementului; teste cutanate cu maleină (filtrat steril din
culturi) - foarte specifice.
Imagistică- metode: Rg, CT
Rgr:
- afectare pulmonară: pneumonie acută cu fonnare de
abcese, empiem, ganglioni hilari crescuţi;
- tabloul clinic variază de la forma fulminantă la fonna
cronică granulomatoasă asemănătoare cu TBC.
Diagnostic diferenţia!: alte pneurnonii, TBC.
Lista de verificare:
- opacităţi sistematizate de tip pneumonie, frecvent aso-
ciate cu abcese + adenopatii hilare.

133.1.17. Pneumonii determinate de
bacterii anaerobe
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
-- pneumoniile şi empiemul determinate de bacterii ana-
erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
igienă orală deficitară;
-· bacili fusiformi, spirochete, streptococi nanofili;
- când afectarea pulmonară se asociază cu infecţie gastro-
intestinală, agentul cauzal- specii Bacteroides şi Clostridium
perfingens.
- multe laboratoare nu fac de rutină culturi în medii
anaerobe: multe cazuri de pneumonie determinate de micro-
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenţi potenţial
patogeni ce cresc repede pe medii de cultură obişnuite şi se
găsesc de obicei în căile aeriene superioare ale oamenilor
sănătoşi.
- afectările pulmonare determinate de microorganismele
anaerobe sunt mai frecvente decât indică rezultatele cultu-
rilor de mtină (aerobe)- o igienă orală mai bună determină
scăderea frecventă a acestor infecţii.
Morfopatologie: pneumoniile şi abcesele ce rezultă din
aspirare, în asociere cu o igienă orală deficitară, se dezvoltă de
obicei în porţiunile posterioare ale plămânului, ceea ce indică
faptul că aspirarea tinde să apară când pacientul e în decubit
dorsai, când doanne, e comatos, ca rezultat al excesului de
alcool sau al drogurilor.
Simptome 1 semne: febră, tuse, frisoane, stare generală
alterată.
Imagistică -metode: Rg, CT
Rg: pneumonie, epanşament pleura} - empiem.
Diagnostic diferenţia): alte pneumonii, epanşamente
pleurale.
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie ± cavităţi.
133.1.18. Pneumonii cu speciile Bacteroides
Ana .Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- includ două bacterii ce determină infectiile umane si
anume - Bacteroides fragilis, Bacteroides fungiformis; ;e
găsesc normal în tractul gastro-intestinal şi genitaL
- Gram negativ, nonmotili, anaerobi, b~tonaşe pleomorfe
ce variază de la forme cocide foarte mici la filamente lungi;
451
- infecţia afectează de obicei faringele (mai mult amig-
dalele şi aria peritonsilară), tractul genital feminin intestinul
peritoneul. ' '
- pneumonia tinde să apară mai mult la două categorii de
pacienţi: femei 30 ani cu boală infecţioasă pelvică şi bărbati
în vârstă. '
- 13% din pneumonii şi empiemele determinate de Gram
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare când mai
există altă boală ce determină creşterea susceptibilităţii; o
boală concomitentă nu e totuşi necesară (apare şi la persoane
sănătoase)
Morfopatologie:
- plămânul poate fi afectat în două moduri:
-- aspirarea materiei infecţioase din căile aeriene superi-
oare determină pneumonia ce afectează porţiunile posterioare
ale plămânului.
- infarcte septice determinate de emboli din venele peri-
tonsilare sau pelvice, de tromboze ce apar secundar infecţiei
faringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro-intestinal;
infarctele apar de obicei în lobul inferior şi sunt asociate cu
formarea de abcese; e o formă mai frecventă decât s-ar crede
(nu se fac culturi anaerobe).
- aceste bacterii, singure sau asociate stmcturilor mi-
croaerofile, penetrează profund în bronhiolele respiratorii şi
alveole - pneumonie acută alveolară.
- necroptic: infiltraţie moderată interstiţială şi alveolară
cu mononucleare; mici abcese asociate cu infiltrare PMN.
Simptome 1 semne:
- febră scăzută/mică; nu par a fi bolnavi acut; debut
insidios; seamănă cu pneumonia de altă etiologie; materie
expectorată urât mirositoare, cu/sau fără sânge; durere pleu-
rală sau nu; bacteriemia-frisoane.
-laborator: leucocitoză mai mare de 15.000/mm3 (până
la 25.000); creştere PMN; anemie (8,8 g Hb): lichid pleural
gros, urât mirositor, poate conţine sânge şi PMN (pneumo-
nie ce apare la pacienţii cu igienă orală deficitară, infecţie
faringiană sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, cu
tromboflebită în ariile infecţioase-trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
- aspirarea din cavitatea pleurală a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv în picătmi­
întăresc diagnosticul.
- confirmare- culturi anaerobe pe medii solide îmbogăţi te
sau în lichid tioglicolet.
Imagistică- metode: Rg, CT
Rg:
- localizată de obicei în lobul inferior.
- opacitate omogenă nonsegmentară confiuentă/pătată.
- frecventă cavitaţie (secundară infarctelor septice)
452
- empiem - poate fi asociat cu producerea de gaz evident
radiografie · deficitară- tind să aspire în timpul comei alcoolice).
Diagnostic difetenţial: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, infarctul pulmonar.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonic,
frecvent asociate cu cavităţi şi sindrom pleural.
133.1.19. Pneumonii cu streptococcus
microaerophilic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
-se găsesc frecvent în asociere cu sp. Bacteroides la
pacienţii cu pneumonie sau abcese prin ~spiraţie.
- microorganisme Gram pozitiv anaerobe;
-~ cresc în lanţuri scurte/lungi
--culturi în atmosfera anaerobă cu 10% co2"
Simptome 1 semne: debut insidios; diagnostic suspectat
până când apare sputa purulentă urât mirositoare, lichid de
empiem.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- bronhopneumonie segmentată
- frecvent asociere cu abcese, cavitaţie, empiem-lichidul
aspirat conţine microorganisme în cultura pură.
Diagnostic diferenţia): alte brolli~opneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonic,
frecvent asociate cu cavităţi.
133.1.20. Pneumonii cu bacili fusiformi
şi spirocbete
Ana AJagdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- bacili fusiformi - Fusobacteriwn melaningenicum; F.
fusiformis; F. ramosus; F. fragilis; treponema orală- Borrelia
vincenti; împreună determină gingivite, faringite (angina
Vinccnt), pneumonia de aspiraţie; microorganisme mici,
Gram negativ, anaerobe, nonmobile, cu capete ascuţite;
diagnostic diferenţia! cu Bacteroides - reacţii biologice şi
biochimice.
- descoperirea antibioticelor şi adoptarea unei poziţii
şezânde (în loc de culcată) pentru amigdalectomie a dus la
scăderea riscului de infecţie pulmonară cu aceste microor-
Rat:ltalogie imagistică medicqlă
ganisme (există cazuri ocazionale la alcoolici cu igienă orală
Morfopatologie:
- asociate cu aspirarea materiei infecţioase în funcţie de
consistenţa acesteia:
- lichidă - ajunge în alveolele periferice, rezultă edem
alveolar, pneumonie. formarea sau nu de abcese. ·
- groasă, cu particule solide~ în spaţii aeriene w.:ai mari,
rezultă bronşită supurativă, brorihopneumonie segmentară,
bronşiectazii;
- pneumonia determinată de bacili fusiformi şi spiro-
chete trebuie suspectată la pacienţii cu gingivită sau angină
Vincent, a căror respiraţie i materie purulentă expectorată
are un miros urât.
Simptome 1 semne:
- febră, frisoane, tuse
- confirmarea suspiciunilor: examenul picăturilor de
spută - predominanţa bacililor fusifonni şi a spirochetelor.
imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- pneumonie, urmată eventual de formare de abcese;
bronhopneumonie segmentară; bronşiectazii
Diagnostic diferenţia}: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, abcesul de altă etiologie, bronşiectazii de altă etiologie.
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
monie, frecvent asociate cu abcese.
133.1.21. Abcesul pulmonar acut
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: este o inflamaţie localizată a ţesutului pulmonar
cu lichefiere purulentă
Etiologie:
- cel mai frecvent ca şi complicaţie a pneumoniei prin \
aspirare (mai ales stafilococ şi Klebsiella); gingivita purulentă
poate determina contaminarea aspiratului cu microorganisme
ce se găsesc normal în gură, dar care pot creşte mult la număr
când se aspiră materia purulentă în arborele bronşic;
- infecţia acută şi necroza apar distal de o bronhie parţial
1 complet obstruată.
··· microorganisme multiple; de obicei - streptococi ana-
erobi, bacili fusiformi, spirochete.
Morfopatologie:
- apare cel mai frecvent în cazul unui tratament neadecvat
sau la persoanele cu deficienţe imunologice;
- faza presupurativă Î de constituire - este faza de pne-
umonie;

- faza de necroză şi supuraţie ~ focarul infecţios (puru-
lent) este înconjurat de un. exudat seropurulent în alveolele
adiacente;
- faza de vomică- când supuraţia se deschide într-o bron-
hie - puroiul este expectorat prin bronhia de drenaj; dacă se
deschide la pleură determină un piopneumotorax.
Simptome 1 semne:
- febră, frison, tuse, expectoraţie muco-purulentă, hiper-
leucocitoză importantă
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- faza presupurativă = pneumonie: opacitate omogenă
segmentară, masă periferică.; sau opacităţi multiple cu carac-
ter alveolar, ce confluează în evoluţie, mai frecvent localizate
postero-bazal;
- în ciuda dezvoltării unei necroze extensive, materia
lichefiată nu găseşte întotdeauna o ieşire în arborele bronşic
- masa poate persista neschimbată câteva săptămâni, în timp
ce pacientul primeşte u.n tratament intermitent 1neadecvat;
- doar după perforarea arborelui bronşic apare evidentă
adevărata natură a leziunii.
- abcesul pulmonar acut: cavitate cu perete gros, neregu-
lat la interior şi parţial şters la exterior, în porţiunea posteri-
oară a plămânului; nivcllichidian prezent - după ce abcesul
drenează; consolidare sau nu în parenchim înconjurător.
·· poate fi prezent într-o opacitate pneumonică sau nu.
CT:
-similar Rg
- evidenţiază mai devreme modificările tipice şi bronhia
de drenaj
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţiat: tumori excavate, TBC cavitar,
bronşiectazii, pneumatocele supra infectate, chist hidatic
suprainfectat.
Lista de verificare: sindrom cavitar cu pereţi groşi şi
nivel lichidian variabil.
133.11. Diagnosticul radiologic al
afectiunilor inflamatorii cronice alveolare ·
' terlobulare, în particular în regiunea centrală a plămânului
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Forme:
1. abcesul pulmonar cronic
2. pneumonia cronică
Simptome 1 semne:
- în funcţie de etiologie, dar mai estompate
453
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- abcesul pulmonar cronic - fie datorită tratamentului
incomplet sau a evoluţiei nefavorabile, fie ca formă finală a
evoluţiei acestuia; când este vorba de o evoluţie favorabilă
apare o imagine cavitară cu pereţi subţiri cu contururi intern
şi extern net, regulat, înconjurată de ţesut pulmonar sănătos
= cavitate reziduală sterilă, care, după epitelizare, determi-
nă formarea unui chist aeric câştigat; dacă este vorba de o
evoluţie nefavorabilă în jurul abcesului se produc modificări
fibroase = pioscleroza Coquelet, apărând ca o opacitate întin-
să, neomogenă, în interiorul căreia se găsesc multe imagini
hidro-aerice;
-pneumonia cronică apare ca o opacitate relativ rotund-
ovalară, fără bronhogramă aerică vizibilă radiologic, bine
delimitată, care nu depăşeşte un teritoriu pulmonar, fără efect
retractil, de obicei periferică
CT:
- similar cu Rx
- în cazul pneumoniei cronice evidenţiază prezenţa bron-
hiolelor în interiorul masei, care au calibru normal
Recomandări de examinare:
- CT: metoda di.agnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat: tumori - pneumonia cronică, alte
entităţi aie sindromului cavitar - abces pulmonar cronic.
Lista de verificare: macronodul alveolar, sindrom cavitar.
133.111. Diagnosticul radiologic al
afectiunilor inflamatorii acute interstitiale
' '
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- infecţiile sunt reprezentate de pneumoniile atipice (vi-
rusuri, mycoplasma pneumonie, richettsii)- cel mai frecvent
la nivelullobului inferior, mai des de partea stângă, în 50%
din cazuri este limitată la un lob;
- cauze vasculare; tu..uorale;
Morfopatologie: infiltraţia reţelei de ţesut conjunctiv al
plămânului, în special al pereţilor bronşici şi a septurilor in-
Simptome 1 semne:
-- în funcţie de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- infecţii; în prima fază apare o inflamaţie acută inter-
stiţială care se evidenţiază prin prezenţa de benzi sau desen
reticular interstiţiai cu contururi şterse,
454 Radiolo~e !'magistică medicală
·-~---~-. - - - - - - - - - - - - - - - ·--'-'-
- urmează faza a II-a când infecţia se extinde· la. nivel - HTPV - hemosideroza .-. vezi'subîect 14'1
alveolar, determinâtid apariţia de opacităţi cu caraetere 5.plămânpostiradiereşipostollin!iQterapie-.vezisubiectl37
alveolare; 6. metabolice:
- în faza a treia, care este stadiul iniţial al rezoluţiei - microlitiaza alveolară
dispar semnele de afectare alveolară cu persistenta tabloului - proteinoza alveolară
reticular; la o serie de infecţii apar adenopatiilţ hilare (My- - amiloidoza
coplasma pneumonie, rujeolă, rubeolă, virus herpetic, etc); 7. boli de origine necunoscută: ·'
în cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare - neuro:fibromatoza R.ecklinghau:sen
celulară, radiologic se evidenţiază opacităţi în reţea sau în - histiocitoza X
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat întregul Morfopatologie: în fimcţie de etiologie
plămân cu predonrinenţa zonelor apicală şi bazate Simptome 1 semne: în funcţie de etiologie
- în cazul etiologiei de origine vasculară apare edeniul Imagistică - metode: RX, CT
interstiţial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX: ,
selor, cu contururi şterse, predominant în teritoriul vascular - vezi subiect 136, 137·
central; cel mai frecvent este însoţit de modificări radiologice - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
ale cordului, în fimcţie de etiologie. 1 nante:
- etiologia tumorală realizează limfangita carcinoma- - hiluri mari de tip vascular L
toasă._ care poate fi de scurgere sau de barieră, cu aspect - ± dilataţii arteriale: perihilare
relativ similar cu edemul interstiţial de origine vasculară, - cord cu VD mărit±AD mărit.,. insuficienţă tricus-
este hilifugă, dar în cazul celei de barieră este însoţită de pidiană funcţională
adenopatii hilare, iar cea de scurgere este vizibilă până în - bombare trunchiAP care se poate asocia cu VS mărit
periferia pulmonară; - în SM apare AS mărit
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cuRg, eventual HRCT
Recomandări de examinare: Recolllandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie - CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale în fimcţie de 133.IV.l. Diagnosticul radiologic al
etiologie.
micozelor pulmonare
133.~1.a. Histoplas:tttoza
133.IV. Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia ·
afecţiunilorinftamatorii croniceinterstiţiale L

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:

Etiologie:
1. granulomatoze:
- în areale geografice cu soiuri bogate în nitraţi
Morfopatologie: histoplasma generează micronodulii
de 2-5 microni, care aderă la spaţiile aeriene alveolare şi/sau
'
- TBC- vezi subiect 136 căile aeriene subsegmentare; determi,nă creşterea numărului
- sarcoidoza - vezi subiect 13 7 macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară inflamatorie,
- micoze edem interStiţial şi cicatrizări evolutive de tip fibrotic
- alveolita alergică extrinsecă - vezi subiect 13 7 Simptome 1 semne: în fimcţie de formă
2. colagenoze vasculare: Imagistică - metode: R.X, CT
- sclerodermia- vezi subiect 137 RX:
-boala reumatoidă- vezi subiect 137 - forma primară
- polimiozita - vezi subiect 13 7 1. tip benign:
- sdr Sjogren- vezi subiect 137 - fie este descoperită întâmplător sau retrospectiv - no-
3. pneumoconioze duli calcificaţi la periferia plămânului şi în ganglionii hilari
4. vasculară: de drenaj
Capitolul 5. Radi(r/o:.zia
- fie apar ca opacităţi nesegmentare, imprecis delimitate,
mai frecvent în porţiunile inferioare ale plămânilor, care
asociază adenopatie hilară, rar revărsat pleural şi calci:ficări
punctiforme splenice;
2. tip pneumonie
- fornia mai acută, radio logic este similară cu pneumonia
alveolară bacteriană, ce dispare dintr-o zonă şi apare în altă
zonă, asociind adenopatii hilare
3. histoplasmomul
- este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de "leziune
în monedă"/"în ţintă", patognomonic prezentând calcificare
centrală, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent în lobul infe-
rior, decât în cel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilmi
calcificaţi, rar mutiplu;
4. afectare ganglionară
- adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mcdiastinal
sau intrapulmonar, se vindecă cu calcificare, poate comprima
bronhia determinând infecţie sau atelectazie distală;
5. afectare mediasiinală = afectarea ganglionară sau
extensia în spaţiul mediastinal cu producerea mediastinitei
granulomatoase sau fibroase
- afectarea pericardului se traduce prin pericardită
lichidiană, cu adenopatie mediastinală, care ulterior devine
pericardită calcară/constrictivă;
- poate detem1ina obstrucţia VCS datorată adenopatiilor
mcdiastinale;
- poate detennina obstrucţia arterei şi venei pulmonare,
ocazional, datorită unei mediastinite severe cu formare de
granuloame şi fibroză, ca efect fiind olighemia/HTPV
- afectarea esofagului - datorată adenopatiilor medias-
tinale
6. boală acută nodulară difuză
-este fonna epidemică a bolii
- radiologic aspectul poate fi normal sau apar opacităţi
nodulare de 3-4 mm, diseminate, care dispar în 2- 8 luni sau
persistă leziuni de fibroză; asociază adenopatie hilară;
- după câţiva ani apar rnicronoduli calcificaţi punctiforrni
diseminaţi
-forma cronică (reinfectare)
1. boală cronică precoce - consolidare parenchimatoasă
bine delimitată, frecvent în lobul superior, care tinde să'
afecteze o zonă după alta determinând o pierdere de volum
pulmonar;
2. boală cronică cavitară - una 1 mai multe cavităţi în
lobul superior, înconjurată de un proces de tip pneumonie
de dimensiuni varabile; leziunea primară este calcificată şi
la distanţă
- formă diseminată
- diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografie
455
este normal sau există adenopatie hilară, iar în 50% din cazuri
apare o pneumonie acută cu cavitaţie sau o rniliară; asociază
micronoduli calcîficaţi splenici.
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în
evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
Diagnostic diferenţiat: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: micronod_uli alveolari sau opacităţi
alveolare segmentare.
133.IV.l.b. Aspergiloza
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- inhalare masivă de spori la persoane cu imunitate nor-
mală - forma primară;
- la persoane imunodeprimate, când microorganismele
oportuniste devin patogene - forma secundară.
Morfopatologie:
·- enzimele şi toxinele micotice deteru1ină creşterea
numărului macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară
inflamatorie, edem interstiţial şi cicatrizări evolutive de tip
fibrotic
-în aspergilom se dezvoltă un bolus micotic într-o ca--
vitate preexistentă
Simptome 1 semne: în funcţie de formă
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1-forma primară
- opacitate omogenă, nesegmentară, care poate evolua
spre formare de abcese; în absenţa cavitaţiei este identică cu
pneumonia pneumococică
2-forma secundară
-- aspergilomul = micetom puhnonar, este forma cea mai
frecventă; o opacitate omogenă, rohmdă, bine delimitată exis-
tentă în cavităţi preformate (chiste, caverne, bronşiectazii),
care este mobilă cu schimbarea poziţiei, este separată de
pereţii cavităţii printr-o colecţie de aer şi este localizată mai
frecvent în lobul superior; cavitatea are pereţi subţiri; dacă se
pune în evidenţă, în evoluţie, o îngroşare a peretelui cavităţii
TBC, acesta este un semn precoce de aspergiloză, înainte
de apariţia micetomului; la nivelul micetomului pot apărea
calcificări fie centrale, fie periferice
- aspergiloza de hipersensibilizare: apare când în bron-
hiile segmentare apar depuneri mucoase ce conţin aspergillus
şi eozinofile; opacităţi omogene, în bandă, cu distribuţie
456
bronşică, fr~cvent în lobul superior, cu distribuţie tipică în
bronhiile segmentare centrale.= bronhii dilatate cu mucus în
interior; bronhiile afectate pot determina arii de atelectazie;
opacităţile au tendinţa să fie tranzitorii sau pot persista ne-
schimbate; după vindecare - sechele = bronşiectazii
- aspergiloza asociată cu boli cronice debilitante: ma-
joritar apar ca zone de condensare pulmonară solitare sau
multiple ce pot cavita; forma miliară este foarte rară; mai
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde
foarte mult de boala de bază
CT: similar cu Rx; eventual HRCT - pune mai bine în
evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale.
Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
Diagnostic diferenţiat: TBC, TBC miliară, alte cavităţi,
fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: modificări int,erstiţiale ce respectă
de obicei bazele puhnonare şi vârfurile'.
133.IV.2. Diagnosticul radiologic al
pnemoconiozelor
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
l. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest, carbon,
staniu, aluminiu, fier, talc
2. pulberi organice: amidon, bumbac, cânepă, pulberi
de cereale.
- cele mai frecvente sunt:
a.silicoza
b.azbestoza
c.antracoza
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene, care
în evoluţie determină modificări fibroase; pot fi pneumo-
conioze nesclerogene care în evoluţie rămân la stadiul de
alveolită.
Simptome 1 semne: în funcţie de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- alveolita: apare ca multiple opacităţi micronodulare,
diseminate în special la periferie, în câmpurile medii şi bazale,
mai numeroase de partea dreaptă, cu contur şters, omogene,
de intensitate costală;
- limfangita: apare ca opacităţi în bandă, cu distribuţie
· hilipetă, cu contur iniţial şters, ulterior bine delimitate, de
intensitate costalălsupracostală;
- fibroza interstiţială: apare fie ca bemi, fie ca desen
reticulonodular;
- noduli pnewnoconiotici: sunt opacităţi micronodulate
şinodulare, cu diametre între 3 şi 10 rnm, contur bine deli-
mitat, intensitate supracostală; neomogene prin prezenţa de
particule în interior;
- în evoluţie: pot apare hipertransparenţe pulmonare difu-
ze bazal sau/şi la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificări
de creştere ale VD±AD şi modificări de circulaţie pulmonară
de debit în teritoriul central
CT (penţru toate pneumoconiozele):
- similar cu Rg
- eventUal HRCt - pune mai bine îh evidenţă tnicrono-
dulii şi modificările interstiţiale
Recomandări de examinare (pentru toate pneumoco-
niozele): Rg (faţă şi profil) şi CT
Diagnostic diferenţiat: alte cauze de fibroze, limfangita
carcinomatoasă.
133.IV.2.a. Silicoza
Constantin Zaharia
Etiologie: pulbere anorganică de siliciu
Morfopatologie:
- particulele de siliciu se acumulează în alveole; nodulii
apar în particular în jurul micilor vase;
- de asemenea particulele de siliciu se pot depozita la
nivelul ganglionilor, cei afectaţi fiind cei pulmonari, hilari
şi prescalenici;
- când devin conglomeraţe Ieziunile se pot excava
datorită necrozei centrale ischemice sau prin suprainfecţie
tuberculoasă.
Simptome 1 semne: tuse, dispnee, fatigabilitate
Imagistică - metode: RX, CT
RX: sunt trei stadii
1. nodular
- apare ca multiple opacităţi nodulare, cu diametre între
1-1 Omm, bine delimitate; în stadiul de alveolită nodulii sunt
omogeni., în evoluţie dobândesc dimensiuni mai mari şi devin
neomogeni prin prezenţa particulelor de siliciu în structură;
.~ nodulii se pot asocia sau pot fi precedaţi de apariţia
desenului reticular;
- pot avea aspect de "fulgi de zăpadă" in regiunile mijlocii
şi superioare pulmonare;
-- în 20% din cazuri prezintă calcificări;
- opacităţi mici rotunde sau neregulate= silicoza simplă.
2. fibroză reticu lată difuză
- apariţia de opacităţi liniare şi reticulare generalizate
până la aspect de "fagure de miere"
Capitolul 5_ Radiologia toracelui
- nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendinţă
la confiuare;
- poate apare adenopatia hilară, care în 5% din cazuri
prezintă calcificări cu aspect de "coajă de ou".
3. fibroză masivă progresivă
- apar opacităţile mari sau conglomerate = silicoza
complicată= arii de condensare cu distribuţie nesegmentară,
omogene, cu diametre de peste 1 cm, contururi neregulate,
în câmpurile pulmonare mediu şi superior;
- uneori conturul este rău delimitat, cu multiple prelungiri;
- se dezvoltă de la periferie spre hil, această regiune fiind
tardiv afectată;
- intre aceste arii de condensare şi suprafaţa pleurală
există ţesut pulmonar hiperinfiat;
- apare şi hiperinfiaţie pulmonară bazală;
- se poate excava- frecvent este semn de reactivare TBC;
-· apar şi pahipleurite, pahiscizurite, bronşiectazii.
Diagnostic diferenţia!: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
hemosideroza, limfangîta carcinomatoasă, fibroze pulmonare,
tumori, pneumonii.
Lista de verificare: micronoduli şi noduli frecvent cu cal-
cificări, predominant în 2/3 inferioare; modificări pleurale.
133.IV.2.b. Azhestoza
Ana Jvfagdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: fibre de acid silicic +magneziu, calciu, sodiu, fier
.Morfopatologie:
- fibrele patogene au lungimea de 20-150 microni, acţio­
nează asupra bronhioklor respiratorii şi alveolelor; produc
fibroză pleuro-pulmonară; afectează iniţial şi cu predilecţie
lobii inferiori.
Simptome 1 semne:
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1. modificări pleurale - sunt cele care predomină
- îngroşări pleurale, frecvent bilateral, simetrice, mai
accentuate la nivelul treimii medii a torace lui, care au tendinţa '
să urmeze conturul coastelor;
- placarde pleurale, care reprezintă un proces fibrotic
care începe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale,
cu contur neted!nodular, cu grosime de obicei de peste lcm,
dar poate fi şi mai subţire; sediul de predilecţie este fie pleura
anterioară şi externă a jumătăţii inferioare a toracelui, fie
pleura diafragmatică; spre deosebire de fibroza postpleurezie
unghiul costo-frenic nu este total obstruat; cel mai frecvent
457
apar la nivelul porţiunii aponevrotice a diafragmului şi pe
peretele postero-lateral al toracelui între coasta VI-IX;
- calcificările placardelor- sunt de la liniare la circulare,
mai semnificative la nivelul domului diafragmatic, legând
cele două diafragme complet = este caracteristic;
-pleurezie, care 90% este unilaterală, iar în 30% din
cazuri poate recidiva şi persista peste 1an.
2. modificări pulmonare
a. opacită,ti mici dimensional, _care pot fi micronodulare
sau/şi în bandă; prezintă 3 stadii:
- fin desen reticular, predominant în zonele inferioare
asociind aspect de "geam mat", probabil prin combinaţia
îngroşării pleurale cu stadiul iniţial de pneumopatie
interstiţială sau fibroză
- desen reticular proeminent, care apare când opacităţile
mici neregulate devin mai marcate; apare şi semnul cordului
"shaggy" (lăţos) care reprezintă fibroza pleurei mediastinale
ce continuă fibroza pulmonară neregulată a parenchimului
pulmonar paracardiac determinând o siluetă cardiacă rău
definită;
- desenul reticular devine vizibil în porţiunile mijlocii
şi superioare şi conturul cordului şi al diafragmului se es-
tompează
b. opacităţile mari, de peste 1cm, care sunt rare, se asocia-
ză cu fibroză interstiţială difuză,
eventual cu placarde pleurale
calcificate, au contururi netelrău delimitate, nesistematizate,
nu excavează; fibroză masivă NlJ migrează spre hil;
- adenopatiiie hilare sunt extrem de rare.
Diagnostic diferenţia!: carcinom primar bronhogenic,
mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasă, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale, modificări
pleurale.
133.IV.2.c. Antracoza
Constantin Zaharia
Etiologie:
- praf de cărbune
Morfopatologie:
··· particule cu diametru! mai mic de 1 micron ajung în
spaţiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
care se însoţesc de emfizem local = antracoza "simplă";
poate determina fibroză masivă progresivă, aproape exclusiv
la nivelul segmenhtlui posterior LS sau segment apical LI=
antracoza "complicată"; excavaţia apare când există o necroză
ischcmică sau când apare suprainfecţia TBC.
458 · ·; ··Radiologie imagistică medicală
·-··· ··"···-------•---······;
Simptome 1 semne: CT:
- tuse, dispnee, fatigabîlitate, slăbire în greutate - similar cu rg
Imagistică - metode: R.rX, CT - HRCT - pune mai bine în evidenţă caracterele micro-
. RX: nodulilor
-noduli, mici, rotunzi, de 1·5 nun, mai puţin bine contu- Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
raţi ca în silicoză, neomogeni (granulari); cu calcificări în Diagnostic diferenţiat:. silicoza, alte pneumqconioze
10% din cazuri; anorganice cu rrta."lă moleculară mică.
- extrem de rar apar ganglioni cu calcificări "în coajă de ou"; Lista de verificare: micronoduli interstiţiali fără etiologie
- opacităţile mari de peste 1 cm indică dezvoltarea fi- cardiacă sau de boli profesionale.
brozei masive progresive, care începe aproape de periferia
plămânului; este o opacitate cu conturul medial rău delimitat,
conturul lateral net, bine delimitat, paralel cu coasta şi se 133.V. .Qiagnosticul radiologic al
proiectează la 1-3 cm de coastă; porneşte de la periferie şi
se extinde spre hil, lasă o zonă de hiperinflaţie pulmonară afecţiunilor inflamatorii bronşice
de tip emfizematos între ea şi peretele toracic; poate apărea Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia -
excavave. \
Diagnostic diferenţia!: carcinom primar bronhogenic,
silicoza, alte pneumoconioze anorganice cu masă moleculară vezi subiectele 131. V. şi 143
mare, fibroze pulmonare.
Lista de verificare: rnicronoduli interstiţiali diseminaţi,
rar cu calcificări. 134. Diagnosticul radio-imagistic al
afecţiunilor pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
133.IV.3. l\1icrolitiaza pulmonară
alveolară
I. Pleurezia
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
II. Pneumotoraxul

Etiologie: microcalculi de 0,01-3mm intraalveolari

III. Hidropneumotoraxul
Morfopatologie: IV. Formaţiunile pleurale solide netumorale
- în stadiile iniţiale pereţii alveolari sunt perfect nor-
mali; V. Tumorile pleurale
-- în stadiile tardive apare fibroză interstiţială cu îngroşarea
peretelui alveolar;
- pot apare semne de cord pulmonar cronic, eventual cu Bibliografie
semne de HTP. 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Simptome 1 semne: Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed- WB Saunders,
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate Philadelphia, 1999
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- micronoduli difuzi cu diametru! de cea lmm, Jocalizaţi 134.1. Pleurezia
în ambii plămâni, cu densitate maximă la nivelul LS, bine
delimitaţi, intensitate supracostală/calcară;
- Constantin Zaharia, Ana Nfagdalena Bratu
- aparent opacităţile pot confiua, radio logic plămânii apar
aproape unifonn albi, uneori cu ştergerea aproape totală a Etiologie
contumlui mediastinului şi diafragmului; - vasculară (infarct pulmonar, ICC, pericardită);
- frecvent apical se fom1ează bule de erm'izem; ··· inflamatorie (TBC, parapneumonică, granulomatoze,
- ± semne de HTP sdr. Dressler, etc);

- neoplazică (carcinoame pulmonare, limfom, sarcom
costa!, metastaze, mezoteliom, etc);
- traumatică (hemotorax, chilotorax, etc);
- iatrogenă (post toracotomie, post radioterapie, etc);
- mediastinală (obstrucţie VCS, ruptură aortă, fistule
esofagiene, ·etc);
- subfrenică (abcese, pancreatite, tumori, etc);
-boli imunologice (lupus, PÂR, etc);
- diverse (sdr. nefrotic, mixedem, uremie, etc).
Morfopatologie:
- când este exudat cauzele sunt proprii pleurale sau prin
leziunea plămânului adiacent (pneumonie, infarct);
- când este transsudat exprimă alterări în sistemul cir-
culator care influenţează mişcările de fluid înspre şi dinspre
spaţiul pleural.
Simptome 1 semne: durere difuză sau localizată, exacer-
bată de inspir, tuse, dispnee.
Imagistică- metode: RX, CT, Ecografie
RX torace (faţă + profil ± decubit):
- în funcţie de cantitatea de lichid şi de tipul de pleu-
rezie:
- pleurezie liberă
- în cantitate mică - decelabilă radiologic peste 300 -
400 mi; ştergerea unghiului costo-frenic lateral (rgr. faţă)
şi posterior (rgr. profil), menisc cu concavitate superioară;
dispare în decubit;
- în cantitate medie- opacitate nesistematizată, omogenă,
intensitate supracostală, maximă în porţiunea declivă, margi-
ne superioară ştearsă, ascendentă spre peretele toracic, curba
Damoiseau, semnul siluetei (cord, diafragm), variabilă cu
poziţia, efect de masă asupra structurilor limitrofe;
- în cantitate mare - opacitate ce ocupă un hemitorace,
omogenă, intensitate supracostală, deplasează contralateral
structurile mediastinului, inversează curbura diafragmului şi
lărgeşte spaţiile intercostale.
- pleurezia închistată
- opacităţi neinfluenţate de schimbarea de poziţie, ne-
sistematizate;
- obligatoriu Rg de profil;
- aspect în funcţie de localizare;
- închistate parietal - apical, axil~r, posterior, anterior;
- închistate diafragmatic = fals cloazonată;
- închistate mediastinal;
- închistate la nivelul scizurilor - are aspect biconcav;
- multicloazonate.
CT:
- măsoară densitatea şi face dg. diferenţial între exudat,
transsudat, conţinut chilos sau hemoragie;
- de elecţie pentru cantităţile foarte mid, nedetectabile Rgr;
459
-- evidenţiază foiţa pleurală viscerală.
Ecografie:
- pentru depistarea cantităţilor mici de pleurezie liberă.
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil ± decubit; CT
Diagnostic diferenţial: atelectazie; mase mediastinale,
mediastinite, hematom retroperitoneal fuzat - pleurezii în-
chistate mediastinal; tumori pleurale.
Lista de verificare: pleurezie liberă - linia Damoiseau,
pleurezie închistată contur net spre plămân, absenţa desenului
vascular.
134.11. Pneumotoraxul
ConstantinZaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie
-· traumatică (fracturi de coaste, dilacerare pulmonară,
agresiuni cu arme albe);
- iatrogenă (puncţie pleurală, puncţie pulmonară,
ventilaţie cu presiune pozitivă, traheotomie );
- fistule bronho-pleurale spontane (pneumatocele, bule
de emfizem subpleurale, fibroză puhnonară, fibroză chistică,
pneumoconioze, carcinom bronhogen, metastaze, infarct);
- ruptură de esofag;
·- pneumoperitoneu;
- pneumomediastin.
Morfopatologie:
- pneumotorax spontan - cauza este ruptura unui spaţiu ce
conţine aer din imediata vecinătate a pleurei (bulă emfizem)
sau de la nivelul pleurei (blebs);
- pneumotorax secundar - multifactorial; cea mai frec-
ventă cauză netraumatică este BPOC; obstrucţia localizată a
căilor aeriene; bronhospasmul.
Simptome 1semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (faţă+ profil):
- în funcţie de cantitatea de aer şi de tipul de pneumotorax;
- hipertransparenţă nesistematizată, rară desen vascular
pulmonar vizibil în leziune.
- pneumotorax liber
- în cantitate mică - lizereu hipertransparent sau în
bandă, cel mai frecvent la nivelul apexuiui pulmonar; îşi
schimbă poziţia în funcţie de poziţia bolnavului; Rg în expir
evidenţiază cel mai bine (plămânul golit de aer devine mai
mic şi mai opac, dar pneumotoraxul nu); dacă este localizat
pe faţa anterioară a plămânului determină doar o creştere a
transparenţei pulmonare
460
- în cantitate medie - hipertransparenţă periferică şi
superioară ( ortostatism ~ se vede mai bine în vârfuri); pleura
viscerală detaşată se vede ca o opacitate în bandă paralelă cu
peretele toracic ce delimitează bontul pulmonar care este opac
şi localizat central (în jurul hilului) şi caudal; mediastinul este
în poziţie normală; plămânul contralateral este hiperinflat; în
expir colecţia de aer se vede mai bine.
- în cantitate mare = pneumotorax sufocant (cu supapă)
= mare urgenţă; colabare completă a plămânului, care devine
o opacitate perihilară; mediastinul e deplasat contralateral;
diafragmul are curbură inversată; coaste orizontalizate; spaţii
intercostale lărgite.
~~ pneumotora:x închistat:
- obligatoriu Rg de profil;
- aspect în funcţie de localizare:
- închistat parietal - apical, axi\ar, posterior, anterior
- închistat diafragmatic
- închistat mediastinal
- închistat la niveiul scizurilor - are aspect biconcav
- multicloazonat
CT:
-- de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile Rg;
- evidenţiază cele două foiţe pleurale, cea viscerală deco-
lată de perete bordând plămânul retractat, delimitând un spaţiu
vascular spre medial şi avascular spre lateral şi foiţa parietală
separată de perete prin grăsimea extrapleurală (aspectul per-
mite eliminarea un epanşament gazos extrapleural)
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil ± expir; CT
Diagnostic diferenţiat: bule de emfizem, pneumatocele,
blebs, cavităţi cu pereţi subţiri.
Lista de verificare: hipertransparenţă cu contur net,
absenţa desenului vascular.
134.III. Hidropneumotoraxul
Constantin Zaharia, Ana }vfagdalena Bratu
Etiologie: iatrogenă - cel mai frecvent după puncţia
pleurală evacuatorie.
Morfopatologie: este un epanşament pleural mixt lichi-
dian şi aeric.
Simptome 1semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (faţă+ profil):
- este o imagine hidroaerică;
- partea lichidiană este liberă şi mobilă în interiorul
cavităţii;
- partea aerică este delimitată de un lizereu opac de in-
tensitate subcostală care este pleura viscerală;
- hidtopneumotoraxulliber - imaginea se întinde de la o
margine la cealaltă a hemitoracelui;
~ hidropneumotoraxul închistat scizural - păstrează to-
pografia pleureziilor interlobare simple;
- hidropneumotoraxul înohistat periferic - are formă
fuziformă, iar lăţimea suprafeţei de lichid nu este identică în
cele două incidenţe, faţă şi profil;
- hidropneumotoraxul în cantitate mică- cel mai frecvent
afectează unghiul costo-frenic; fortnează semnul literei V
(prezintă linie dreaptă nu Cl.!fba concavă ca în cazul pleu-
reziei).
CT: de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile
Rg
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil ± expir; CT
Diagnostic diferenţia!: imagini hidro-aerice intrapa-
renchimatoase pulmonaretangente la periferie.
Lista de verificare: imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel
rectiliniu; absenţa desenului vascular pulmonar
134.IV. Formaţiunile solide pleurale
netumorale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie:
- post pleurezie - cel mai frecvent; post hemotorax; post
empiem; embolie pulmonară; pneumotorax cronic; după .ţ
orice boală inflamatorie pulmonară - cel mai frecvent TBC;
azbestoză; silicoză.
Morfopatologie: îngroşarea fibroasă a pleurei difuză sau
scgmentară de peste 5mm
Simptome 1semne: frecvent lipsesc; în funcţie de gravi- \
tate- diverse grade de dispnee
Imagistică- metode: RX, CT
RX torace (faţă +profil):
-pahipleurită sau sechelefibmase: leziuni minime -
obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilar;
leziuni limitate - apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni ·
specifice - calcificări pleurale: rg de faţă - opacităţi liniare,
contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil - opacităţi
liniare ce urmează conh1rul grilajului costa!, mediastinului,
diafragmului.
- jibrotorax: reprezintă îngroşarea pleurei de peste 2cm
de-a lungul întregului hemitorace; reducerea de volum a plă~
mânului; limitarea mişcărilor respiratorii; frecvent calcificări;
Capitalul 5. Ra4tologia toracelui
reducerea calibrului vaselor pulmonare- rezultat al reflexului
de vasoconstricţie datorat hipoventilaţiei.
CT:
-pahipleurită sau sechele fibroase: permite diferenţierea
micilor cicatrici fibroase de micile epanşamente pleurale;
evidenţiază placardele calcare şi permite o bună evaluare a
extensiei leziunii; evidenţiază îngroşările pleurale din regiuni
greu vizibile Rg.
- fibrotorax: îngroşarea pleurală cu calcificări frecvente;
existenţa unui epanşament pleural persistent prizonier; redu-
cerea calibrului vaselor pulmonare
Recomandări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil; CT
Diagnostic diferenţiat:
- pleurezie închistată; mezoteliom; metastaze pleurale
Lista de verificare:
- opacităţi liniare sau în bandă cu localizare topografică
pleurală.
134.V. Tumorile pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
- 2-5% din tumori
Etiologie:
- azbestoza;
-infecţii virale- SV40 (Simian virus=papovavirus)
- factori genetici
- factori diverşi- empiem cronic, pneumotorax terapeutic
pentru TBC
Morfopatologie:
- forme de tumori pleura le
- umedă = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragică dure-
roasă
- uscată= schiroasă/vegetantă, de tip solid
- mezoteliom
- masă solitară intrapleurală sau relativ sterică sau difuză,
uneori cu noduli de l-2mm pe suprafaţa pleurei parietale
- majoritar - îngroşare lobulată sau ca un placard
- punct de plecare - pleura diafragmatică
-- de obicei acoperă tot plămânul
- metastaze pleurale
-- noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafaţa
pleurei
- alte tumori maligne - mezenchimale, limfom
- tumori rare = benigne - fibrom, lipom, mezoteliom
benign, angiom, condrom
461
Simptome 1 semne:
- frecvent lipsesc;
- uneori durere toracică sau la nivelul umărului, tuse,
fatigabilitate, pierdere în greutate
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX torace (faţă+ profil):
- mezoteliom
- îngroşarea lobulată sau regulată a pleurei unui întreg
hemitorace, mai accentuată la niv~lui pleurei viscerale; re-
ducerea volumului plămânului ipsilateral; extensia la scizura
oblică sau orizontală; uneori - multiple opacităţi pleurale
sau o singură macroopacitate pleurală; majoritar pleurezie
unilaterală; în faze avansate - invazie osoasă costală - liză,
erozmm.
- metastaze pleurale
- opacităţi nodulare de dimensiuni variabile, pe suprafaţa
pleurei, bine delimitate, omogene, de obicei bilateral;± pleu-
rezie asociată; reducerea calibrului vaselor pulmonare- rezul-
tat al reflexului de vasoconstricţie datorat hipoventilaţiei
CT:
-- mezoteliom
- este superior Rg în detectarea tumorii (îngroşare pleu-
rală neregulată, nodulară sau circumferenţială sau sub formă
de placarde sau de noduli) şi pentru extensia ei;- mediastin
- invazia structurilor grăsoase, îngroşări nodul are pericardice
şi extensia directă; perete toracî.c - invazia structurilor grăsoa­
se, a muşchilor intercostali, reacţie periostală şi liză osoasă;
evidenţiază eventualele calcificări pleurale; rar - adenopatii
mediastinale.
- metastaze pleurale
- epanşament pleural; pleură nonnală 1îngroşare pleurală
regulată sau neregulată, cu aspect nodular sau lobulat, cu
priză de contrast; înexistenţa unui epanşament pleural face
diagnosticul mai facil prin vizualizarea nodulilor tisulari care
fac racord în pantă lină cu peretele toracic
IRM:
- similar cu CT
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT.
Diagnostic diferenţia!:
- pleurezie închistată;
-tumori extrapleurale;
- carcinom bronhogenic periferic.
Lista de verificare:
- opacitate pleurală cu contur net spre plămân;
- racord in pantă lină;
- pleurezii asociate.
462
135. ·Diagnosticul radio-imagistic al
afecţiunilor peretelui toracic, diafragmei
şi patologia toracelui operat
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Afecţiunile peretelui toracic
Il. Afecţiunile diafragmului
ill. Patologia toracelui operat
1. Ţesuturi moi, cutie toracică, pleură, diafragm
2. Mediastin, plămân
Bibliografie
1. Fraser RS, l•fiiller NL, Colman N, Pare PD Fraser and
Pare~·Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed. WB Saunders.
Philadelphia, 1999
135.1. Afecţiunile peretelui toracic
Constantin Zaharia, Ana ~Magdalena Bratu
Epidemiologie
- afecţiunile congenitalc sunt rare; cele dobândite sunt
frecvente.
Morfopatologie:
- anomalii congenitale de schelet osos;
- anomalii 1 leziuni dobândite de schelet osos:
- neoplazice
- infecţioase
- traumatice
-post terapeutice
- secundare altor afecţiuni
Simptome 1 semne:
- în funcţie de cauză - durere, tumefacţie, semne infla-
matorii.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, ecografie
RX:
- anomalii de coaste
- coaste supranumerare - coastă cervicală;
- eroziuni costale- cauze arteriale (obstrucţie aortică,
obstrucţie a.subclavie, boli cardiace cu reducerea
fluxului pulmonar), venoase (obstrucţie VCS), fis-
tule arterio-veuoase, neurogenice (tumori), osoase
(hiperparatiroidism, hipervitaminoză D)
Radiologie imagistică medicală
- anomalii de stern
- pectus excavatum
- pectus carinatum
- anomalii de coloană toracală
- cifoscolioză
- spondilită ankilopoietică
- infecţii ale peretelui toracic
- osteite şi osteomielite -leziuni litice +reacţie periostală;
modificări de contur şi formă a structurilor osoase; fuzee/
abcese periosoase.
- tumori benigne ale peretelui toracic:
- lipoame - ţesut subcutanat - nespecific;
- tuinori neurogenice (frecvent neurofibroame şi sch-
wann:oame)- nervii intercostali determină eroziuni
costale şi modificări de atrofie prin presiune, cu
lărgirea spaţiului intercostal aferent + opacitate cu
caractere parietale;
- tumori osoase - condrom, osteocondrom, osteoblas-
tom, chiste osoase, etc.
--- displazii osoase
- displazia fibroasă, boală Paget
-- tumori maligne ale peretelui toracic:
- tumori maligne osoase primitive sau secundare;
- tumori maligne de ţesuturi moi - tip sarcomatos
- leziuni posttraumatice:
- fracturi structuri osoase;
- luxaţii/subluxaţii- claviculă, vertebre.
CT:
- defineşte tipul de leziune;
- apartenenţa de organ a leziunii;
- cauza tipului de leziune (vasculară, tumorală, etc);
- structura leziunii;
- extensia leziunii;
- eventuala invazie de vecinătate.
IRM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT \
Ecografie:
- evaluează părţile moi - structurile subcutanate
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat:
- mase mediastinale;
- tumori pulmonare invadante în structurile adiacente.
Lista de verificare:
- modificări radiologice de părţi moi
- modificări radio logice ale scheletului toracic

135.11. Afecţiunile diafragmului
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Morfopatologie:
- anomalii de mişcare sau poziţie:
- paralizia diafragmatică unilaterală - leziune de nerv
frenic, nevrite, Iezi uni medulare/coloană, compresie
nervoasă, transplant hepatic, tumori;
- paralizia diafragmatică bilaterală - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, rniopatii,
distrofie musculară, idiopatic;
- reducerea mişcărilor± mişcări anormale - contracţii
tonice (tetanie, rabie, tetanos), pleurodinie determi-
nată de infecţie cu virus Coxsackie B.
- defecte de structură - hernii diafragmatice:
- traumatice sau netraumatice care pot fi congenitale
sau dobândite
- hemia hiatală- defect la nivelul hiatusului esofagian
cu prolabarea unei porţiuni a stomacului la nivelul
torace lui;
- hernia Bochdalek- persistenţa hiatusului embrionar
pleuroperitoneal; 90% pe stânga; herniere de grăsime
retroperitoneală, porţiune de splină, rinichi;
- hemia Morgagni - retrosternală/parasternală; ma-
joritar pe dreapta; hcmiază structuri peritoneale
(oment), ficat, colon;
- eventraţii diafragmatice
- tumori diafragmatice
-primitive- se dezvoltă cel mai frecvent din porţiunea
tendinoasă şi cea anterioară a muşchiului;
-secundare - extensie directă a unui mezoteliom sau
carcinom pulmonar bazal cu infiltraţie pleurală, de
la o carcînomatoză peritoneală.
-~ ruptură diafragmatică traumatică
Simptome 1 semne:
- în funcţie de cauză - diferite grade de insuficienţă re-
spiratorie până la ortopnee, durere, pirozis, etc
Imagistică - metode: RX, Rx cu Ba, CT, IRi'VI, Ecografie
RX torace (faţă + profil):
- anomalii de mişcare sau poziţie
- paralizia unilaterală de diafragm - diafragm sus
situat, deplasarea stmcturilor mediastinale contra-
lateral; în scopie, absenţa mişcfuilor diafragmului
sau mişcări paradoxale;
- paralizia bilaterală de diafragm - ambele diafragme
ascensionate, ± atelectazii lamelare supradiafragma-
tice; scopia - pentru mişcări paradoxale şi absenţa
mişcărilor diafragmului.
463
- hernii diafragmatice
- hernia hiatală - masă retrocardiacă, frecvent cu
conţinut aeric sau nivel hidroaeric;
- hernia Bochdalek- fie boselare focală a diafragmului,
fie o masă adiacentă diafragmului postero-medial
- hemia Morgagni- opacitate bine delimitată, omoge-
nă cel mai frecvent, în unghiul cardiofrenic drept
- ruptura diafragmatică traumatică - neregularităţi de
contur, nevizualizarea diafragmul~..ţi, persistenţa unei opacităţi
supradiafragmatice, herniere de structuri abdominale, depla-
sare structurilor mediastinale contralateral
Rx cu Ba:
-- pentru herniile diafragmatice - în funcţie de segmentul
de tub digestiv - stomac sau colon.
CT:
-~ de elecţie în rupturile traumatice;
- hernii diafragmatice - conţinutul herniei şi localizarea
defectului muscular
- tumori diafragmatice - localizarea, caracterizarea şi
extensia tumorii.
IRM: aspecte similare cu cele dil;l evaluarea CT
Ecografie: structura diafragmului şi tumori.
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmului;
Rx cu Ba pentru diagnosticul herniilor diafragmatice; CT:
metoda diagnostică de elecţie pentru tumori
Diagnostic diferenţiat: mase mediastinale; tumori pul-
monare; tumori pleurale.
. Lista de verificare: modificări radio logice de dimensiuni,
contururi şi formă a diafragmului.
135.111. Patologia toracelui operat
135.ill.l. Ţesuturi moi, cutie toracică,
pleură, diafragm
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- ţesuturile moi postoperator îşi cresc grosimea prin edem
şi hemoragie în vecinătatea inciziei;
- leziuni la nivelul coastelor sau a stemului - în funcţie
de incizia operatorie;
- după pneumectomie înh~e foiţele pleurale apare lichid,
care umple spaţiul gol treptat; umplerea completă se reali-
zează între 2 şi 4luni; pe termen lung acest lichid se resoarbe
parţial sau complet;
464
- diafragmul îşi modifică poziţia - ascensiune după
pneumectomie/lobectomie' sat~ prin lezarea nervului frenic;
coborârea diafragmului este rară - fiind rezultatul unui pne-
umotorax sau hidrotorax masiv.
Simptome 1 semne: în funcţie de etiologie
Imagistică- metode:.RX, CT, IRM
RX torace (faţă + profil):
- modificările ţesuturilor moi:
- creşterea în grosime şi densificare acestora
-prezenţa de emfizem subcutanat = benzi de
hipertransparenţă, paralele, la nivelul peretelui
lateral toracic şi frecvent la nivelul ţesuturilor moi
ale gâtului;
- modificările cutiei toracice:
-absenţă de coaste, excluse chirurgical;
- fracturi costale induse chirurgical;
- sternotomia;
- complicaţii osoase: dehiscenţă sternală, osteomielită.
-- modificările pleurale:
- semnele pleureziei libere în cantitate mare, pneumo-
tora:x, hidropneumotorax
- modificările diafragmului:
- ascensionarea (cel mai frecvent) sau coborârea,
precum şi absenţa mişcărilor diafragmului.
CT:
- pune mai bine în evidenţă modificările postoperatorii:
- edemul focal de la nivelul ţesuturilor moi sau în jurul
inciziei osoase;
- prezenţa unui hematom localizat în ţesuturile moi sau
în jurul inciziei osoase;
-- neregularităţi osoase la nivelul inciziei;
- existenţa unei mici colecţii aerice până la ?zile post-
operator;
- complicaţiile apărute: hematom, infiamaţii sau infecţii
până la abces, osteomielită;
- prezenţa lichidului între foiţele pleurale după pneu-
mectomie;
- prezenţa îngroşării pleurale reziduale;
- complicaţiile pleurale: pleurezie în exces datorită
poziţionării defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter-
minate de lezarea unui vas intercostal, empiem, pneumotorax,
hidropneumotorax, dehiscenţă de sutură, fistule bronho-pleu-
rale (după rezecţii pulmonare), fistule esofago-pleuraie (după
intervenţii chirurgicale la nivelul esofagului)
- recurenţa tumorală.
IRJ\1
- pentru recidive tumorale după pneumectomie.
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi pro-
fil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmului; CT
Radiologie imagistică medicală
Diagnostic diferenţia!~ îritre modificările normale posto-
peratorii care se remit în maxim 2 săptămâni şi complicaţiile
postoperatorii care apar de obicei între 1 şi 2 săptămâni
postoperator.
Lista de verificare: modificări radiologice. în yontextul
unui protocol operator.
135.111.2. Mediastin, plămân
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- după mediastinotomie. frecvent apare edem şi hemo-
ragie venoasă, iar modificările de poziţie şi dimensiuni sunt
rezultatul pneumectomiei;
-· modificările pulmonare după intervenţiile chirugicale
de tipui pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificări de
dimensiuni, poziţie şi orientare
Simptome 1 semne: în funcţie de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (faţă + profil):
- modificările structurilor mediastiale:
-constau. în principal, în deplasarea structurilor
mediastinale şi iărgirea mediastinului; acestea sunt
dete1minate mai ales de acumulările de gaz şi/sau
lichid;
- pneumomediastinul apare frecvent după mediasti-
notomie;
- lărgirea mediastinului apărută brusc ridică suspiciu-
nea unei sângerări masive; ;(t
- după pneumectomie sau lobectomie deplasarea
mediastinului este ipsilaterală, dar poate rămâne în
poziţie normală datorită hiperinflaţiei pulmonare
compensatorii;
-complicaţiile postoperatorii de la nivelul medi- \
astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
hidropneumomediastin, mediastinită.
- modificările pulmonare:
- hiperinflaţia ţesutului pulmonar restant după pneu-
mectomie sau lobectomie;
- complicaţiile:
- ateiectazia - prin dopuri de mucus, prin reducerea
excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
frecvent după lobectomie;
- pneumonia - de aspiraţie sau infecţioasă;
- edemul pulmonar ~ mai ales după intervenţiile
chirurgicale pe cord; prin disfuncţie VS, creşterea
permeabilităţii capilare;
Cupitotul 5. Radiologia toracelui
- rare: herniere pulmonară la nivelul breşei operatorii,
torsiunea plămânului restant.
CT: aceleaşi modificări ca şi Rgr; în plus evidenţiază TEP
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT
Diagnostic diferenţial: în funcţie de protocolul operator
Lista de verificare: modificări radiologice în contextul
unui protocol operator.
136. Diagnosticul radio-imagistic in
tuberculoza pulmonară
Constantin Zaharia
l. Tuberculoză pulmonară - epidemiologie, clinică,
morfopatologie
II. Diagnosticul radio-imagistic în tuberculoza pul-
monară
1. Tuberculoză pulmonară primară (primoinfecţia
tuberculoasă)
2. Tuberculoză secundară(ftizia)
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţia!
mediastino-pulmonar. Intelcredo, Bucureşti, 1998
136.1. Tuberculoză pulmonară -
epidemiologie, clinică, morfopatologie
Constantin Zaharia
Definiţie: tuberculoza este o infecţie cronică, recurentă,
care afectează mai frecvent plămânuL Stadiile evolutive
sunt: infecţie primară, infecţie latentă, infecţie recrudescen-
tă. Practic se discută despre primo-infecţia tuberculoasă şi
tuberculoza secundară(ftizia).
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis şi mai rar Myco-
bacterium bovis; rezistă o pe1ioadă lungă de timp în aer şi în
praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune.
Epidemiologie: boala are răspândire universală, cu
evoluţie endemică, morbiditatea fiind în creştere, în ultimii
ani; incidenţa la 100.000 locuitori a ajur1s de la valori de 50-
60, în anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, în 1995-1998.
Morbiditatea predomină în mediul urban şi la sexul masculin.
465
- ftizia apare de obicei la adolescenţi şi adulţii tineri
existând un interval liber de timp între prima infecţie bacilară
şi constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Semne clinice:
- simptomatologia este ştearsă, chiar absentă.
- tusea este prezentă, dar intermitentă, uşor de atribuit
unei viroze sau fumatului.
- la început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare
galbenă sau verzuie, mai ales matinală.
-pe măsură ce boală progresează tusea devine mai per-
sistentă şi expectoraţia mai abundentă.
- în fazele iniţiale, dispneea apare în cazul ur1ui pneumo-
torax sau a unei pleurezii, iar în fazele tardive este dependentă
de extinderea leziunilor.
- hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după
o evoluţie prelungită.
Morfopatologie:
Ciclul infecţiei tuberculoase are două etape distincte:
- infecţia primară- caracterizată prin prezenţa complexu-
lui primar Ranke, format din: afectul primar (nodului Ghon),
limfangită şi adenopatie;
- infecţia secundară - produsă prin reactivarea unor le-
ziuni vechi primare cu potenţial ftiziogen şi care debutează
sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
-- procesul patologic începe prin a!terări tisulare inapa-
rente. În caz de evoluţie nefavorabilă se produce hiperemie
locală ce poate duce la formarea unui exudat seros iniţial, iar
ulte1ior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
- contactul bacilului Koch cu ţesuturile şi reacţiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plă­
mânului: proliferative, exudative, cazeoase şi fibroase.
- Ieziunea proliferat:ivă- prezenţa nodulului epiteloid care
se dezvoltă oriunde în plămân: septuri alveolare, peribronşic,
interlobar, perivascular şi subpleural. Nodulii pot con:flua,
fiind înconjuraţi de ţesut de granulaţie; se pot cazeifica sau
se pot fibroza.
- leziunea exsudativă - caracteristică ftiziei, este favo-
rizată de reţeaua vasculară densă şi vecinătatea cu spaţiile
aerice în care se poate acumula exudatul. Evoluţia poate fi
spre resorbţie, fibrozare/cazeificare, ulcerare.
- Ieziunea cazeoasă- masa de necroză se poate deshidrata,
fibroza în caz de evoluţie favorabilă sau, dimpotrivă, !iche-
fierea cazeumului poate crea premiza evacuării cu apa1iţia
cavemei.
- leziur1ea fibroasă- apariţia unui ţesut de fibroză, ca reacţie
de răspuns a ţesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
Remanierea fibroasă determină alterări structurale lobulare,
distorsiuni bronşice, retracţii mediastinale, costale, scizurale.
Imagistică - metode: RX, CT
466
136. II. ·Diagnosti,cul radio-imagistic în
tuberculoza .pulmmiară
136.11.1. Tuberculoză pulmonară primară
(primoinfecţia hiberculoasă)
Constantin Zaharia
Prezenţa complexului primar tuberculos Ranke, format
din trei elemente distincte:
1. Afectul primar - nodului Ghon - reprezintă leziunea
princeps din parenchimul pulmonar- conglomerat de foliculi
tuberculoşi înconjuraţi de macrofage şi celule epiteloide.
Rx:
~ opacitate de obicei unică (90% din cazuri) sau multiplă
localizată în 75% de aceeaşi parte, în 2/3 inferioare ale arii.lor
pulmonare, mai frecvent în dreapta, cu dimensiuni de la câţiva
mm la 2-3 cm; formă rotund- ovalară, intensitate subcostală,
foarte slabă, structură omogenă.
~ uneori poate să nu se evidenţieze radiografie datorită
dimensiunilor mult prea mici, intensităţii mult prea reduse
sau mascărîi acestuia de către elemente anatomice normale
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni
pneumonke);
Posibilităţile de evoluţie ale afectului primar sunt:
Evoluţie favorabilă:
a. Restituţio
ad integrum - scăderea dimensiunilor şi a
intensităţiiacestuia până la dispariţia completă.
b. Deshidratare şi impregnare calcară- scăderea dimensi-
unilor şi creşterea intensităţii (fără potenţial ftiziogen).
Evoluţie nefavorabilă:
~ congestie perifocală- opacitatea afectului primar creşte
în dimensiuni şi în intensitate, se poate ulcera cu evacuarea
conţinutului său şi apariţia cavernei primare. Această cavernă
primară se însoţeşte întotdeauna de adenopatie. - radiologic
se traduce prin prezenţa unei imagini de hipertransparenţă
circumscrisă cu contur fin situată în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
CT: aspect superpozabil Rx
2. Limfangita
Rx: opacităţi lineare fine, neregulate de intensitate slabă,
cu contururi şterse ce leagă afectul primar de hil.
CT: aspect superpozabil Rx
3. Adenopatia traheo-bronşică - element indispensabil
al complexului primar. Uneori este unicul semn radio logic al
primoinfecţiei tuberculoase (25% din cazuri). Localizată la ni-
velul hilului, de aceea<şi parte cu afectul primar sau contralateral,
sau cu alte localizări (paratraheală, la nivelul bifurcaţiei etc.).
Radiologje itnagisttcă medicală
Rx: opacitate hilară policiclică, uni- sau bilaterală, de
intensitate medie, structură omogenă. Este elementul cel mai
bine reprezentat din triada complexului primar şi totodată
cel mai evocator.
CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pent:J;u apreci~
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterr.:le lor.
Cele trei elemente realizează un aspect de "halteră", aspect
care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
şi afectul care realizează complexul primar bipolar,
Diagnostic diferenţial: alţi noduli pulmonari, adenopatii
hilare unilaterale.
136.11.2. Tuberculoza secundară (ftizia)
Constantin Zaharia
Tuberculoză secundară se datorează reactivării focare lor
apicale postprimare ale tuberculozei ,primare.
Rx: Debutează sub fonna diferitelor forme de infiltrate
precoce:
~ infiltratul rotund Assman: opacitate rotundă de obicei
unică, rar dublă, localizată subclavicular, cu dimensiuni
de 2~4 cm, simctură omogenă, net conturată de intensitate
redusă. Uneori în parcnchimul din jur se pot vizualiza câ-
teva opacităţi micronodulare - noduli Simon-Abricosov cu
prognostic mai sever.
~ infiltratul neomogen Redeker.' conglomerat obţinut prin
confluenţa mai multor opacităţi de dimensiuni şi intensităţi
diferite situate subclavicular cu contururi foarte şterse.
~ irifiltratul de tip pneumonie- opacitate de tip pneumonie ,ţ
sistematizată.
~ injiltratul bronholobular Hernheiser - conglomerat de
opacităţi de 1 - 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
Posibilităti evolutive ale in:filtratelor:
Favorabil: radiologic: opacităţi în benzi care persistă toată '\
viaţa; impregnare calcară - opacităţi calcare apical.
1'/efavorabil: instalarea ftiziei în faze tot mai avansate de
boala care realizează un tablou radio logic polimorf realizat
de asocierea în proporţii şi etape diferite a celor trei tipuri de
leziuni: nodului, banda de fibroză şi cavema.
Caverna:
~ în timpul eliminării infiltratul devine intens neomogen
în prima etapă prin apariţia unor zone de hipertransparenţă
în interiorul lui, (cavemă de gradul I sau recentă) care nu are
perete propriu; aspectul de plămân "mâncat de molii" sau de
"miez de pâine".
~ într-o fază ulterioară, caverna recentă îşi formează un
perete propriu care este cu atât mai gros, mai puţin intens
Ca.pitolul 5. Radiologia. toracdui 467

şi cu conturul extern mai şters cu cât este mai recent. În a. Granulornatoza Wegener
timpul eliminării conţinutului infiltratului se poate produce b. Poliarterita nodoasă
o însămânţare bronhogenă care radiologic se traduce prin 3. Sarcoidoza
prezenţa unor opacităţi rnicronodulare, de intensitate redusă,
4. Fibroza şi pneumonita interstiţială
cu contururi şterse şi marcată tendinţă la confiuare. Aceşti
5. Histiocitoza X (Langerhans)
noduli, denumiţi Simon, (sunt diferiţi de nodulii Simon-
Abricosov), prin confiuarea lor formează opacităţi nodulare.
6. Sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmo-
Fiecare din aceste opacităţi nodulare poate avea o evoluţie nară idiopatică (IPH)
nefavorabilă pe cont propriu. În timpul evoluţiilor nodulilor 7. Boala eozinofilică pul.monară
nou apăruţi, caverna îşi subţiază peretele, se transformă în III. Pacienţii imunocompromişi
cavemă veche cu perete fibrozat şi elasticitate redusă.
1. Bolile pulmonare la pacienţii transplantaţi
Tuberculomul:
- radiologic opacitatea infiltratului îşi diminuează dimen-
2. Bolile pulmonare la pacienţii cu HIV
siunile, dobândeşte contururi mai nete, iar decelarea unor 3. Bolile pulmonare la pacienţii oncologici sub
microopacităţi calcare în interiorul ei constituie un semn tratament chimioterapic şi/sau radioterapie;
patognomonic. accidente nucleare
Fibrotoraxul:
-- reprezintă marele plămân distrus care are ca expresie
radioiogică marele plămân opac - opacitate neomogenă cu Bibliografie
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi- 1. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
astinului, hililor şi grilajului costal. Pare :s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- reprezintă forma cea mai avansată a unei tuberculoze Philadelphia, 1999
fibroase, dense, unilaterale sau consecinţa unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral însoţită de pleurezie masivă şi/
sau pneumotorax. 137.1. Noţiuni generale. Clasificare
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul diferenţia}: alţi noduli puhnonari, abcesul Constantin Zaharia, Ana lvfagdalena Bratu
pulmonar, tumora necrozată, miliara adevărată.
Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompetenţi repre-
zintă consecinţa unei reacţii imunitare anormale. La nivelul
137. Diagnosticul radio-imagistic al aparatului respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
- boli de ţesut conjunctiv- LES, boli reumatoide, scleroza
afecţiunilor pulmonare în cazul pacienţilor
sistemică progresivă, sindromul Crest, sindromul Raynaud,
imunocompetenţi şi imunocompromişi dermatomiozita şi polimiozita, sindromul Sjogren, etc
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - vasculite- granulomatoza Wegencr, poliarterita nodoa-
să, boala Takayasu;
-- sarcoidoza;
I. Noţiuni generale. Clasificare - fibroza şi pneumonita interstiţială;
-- histiocitoza Langerhans;
II. Pacienţi imunocompetenţi - sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmonară idi-
1. Bolile de ţesut conjunctiv opatică;

a. Lupusul eritematos sistemic (LES) --- boală eozinofilică pulmonară.

b. Bolile reumatoide Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompromişi, repre-

zintă consecinţa răspunsului imunitar redus sau chiar ine-
c. Scleroza sistemică progresivă (sclero-
xistent datorită imunosupresiei. Pacienţii imunocompromişi
dennia)
devin vulnerabili la infecţii oportuniste. La nivelul aparatului
d. Dennatomiozita şi polirniozita respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
e. Sindromul Sjogren - complicaţii apărute la pacienţii transplantaţi
2. Vasculitele - complicaţii apărute la pacienţii cu HIV
468
- complicaţii apărute la pacienţii neoplazici sub tratament
citostatic · m
- complicaţii apărute la pacienţii radiotrataţi sau iradiaţi
accidental
· Caracterele generale ale reacţiilor imune:
- tipul I: reacţiile apar la interval de minute; se incrimi-
nează antigeni circulanţi sau inhalaţi + IgE ataşate la masto-
cite/ieucocite cu eliberare de histamine, chinine; determină
contracţia fibrelor musculare netede, vasodilataţie, edem şi
hipersecreţia glandelor mucoase
- tipul II: apare la intervale de timp variabile; antigenele
celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug
ţesuturile gazdei cu disfuncţie celulară şi tisulară;
-- tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp
+ complement serie se localizează la nivel endotelial capilar
cu atragerea polimorfonulearelor şi eliqerare de enzime lizo-
zomale; produce inflamaţie şi/sau necroze microvasculare şi
a structurilor adiacente;
- tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T
sensibilizate duc la formarea mediatorilor chimiei limfocitari
care sunt direct citotoxici şi atrag fagocitele cu eliberare de
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare în
jurul venulelor, distrucţie celulară cu formare de granuloame/
cazeum
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT
Diagnostic diferenţial: alte afecţiuni pulmonare rară
contextul inn.modepresiei.
137.Il. Pacienţi imunocompetenţi
137.II.l. Bolile de ţesut conjunctiv
137.ll.l.a. Lupus eritematos sistemic (LES)
Constantin Zaharia, Ana ~Magdalena Bratu
Definiţie:
- LES este o boală autoimună multisistemică
Epidemiologie:
- incidenţa: 25 cazuri la 100000 de persoane
- raport femei:bărbaţi este de 45:4
Morfopatologie:
- corpii hematoxilinici sunt în vivo echivalenţii celulelor
lupice în vitro; ei reprezintă distrucţii nucleare ca rezultat a
anoxiei celulare; nucleii alteraţi reacţionează cu anticorpii
antinucleari.
Radiologie imagistică medicala
- apar leziuni fibrinoide ale substanţei fundamentale;
apare reacţia epiteHoidă câre celulele gigante înconjură
materialul necrotic fibrinoid.
~·Iezi unile pleurale sunt de obicei manifestări patologice
ale pleuritei fibrinoase; modificările patologice d~ plămân
sunt nespecifice şi pot fi rezultatul infecţiilor sau aluremiei.
Simptome 1 semne:
- eritem facial, fotosensibilitate, alopecie, ulceraţii orale
sau nazofaringiene, etc
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar - ne-
specifice: opacităţi alveolare rău delimitate, mai frecvent în
baze şi periferic; bronşiolîtă obliterantă - BOOP; atelectazii
lamelare; pierderi progresive de volum pulmonar care se
pot asocia cu ridicarea hemidiafi:agmului; rar apar leziuni
de fibroză pulmonară; noduli pulmonari cavitari, rar, datoraţi
infecţiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
de diverse întinderi
- modificări pleurale: pleurezie bilaterală, de obicei în
cantitate mică; pahipleurită, care poate fi primul semn de
boală.
- modificăricardiovasculare: pericardită; miocardiopatîa
lupică primară - cardiomegalie, semne de insuficientă cardi-
acă, =/-edem pulmonar.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice; aspect de "geam mat"; HRCT evidenţiază Iezi-
unile bronşice şi interstîţiale periferice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţiat: alte colagenoze, pneumonite ~
postiradiere.
Lista de verificare: opacităţi alveolare difuze cu aspect
CT de geam mat, epanşamente pleurale bilaterale, modificări
cardiace.
137.II.l.b. Bolile reumatoide
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- boala reumatoidă este o boală de etiologie necunos-
cută caracterizată în principal prin infiamaţia şi distrucţia
articulaţiilor
Epidemiologie: raport femei:bărbaţi este de 2-3:1
Morfopatologie:
- rolul important în patogenie este cel al imunităţii me-
diate celular. În producerea acestei boli un rol important il
Capitolul 5. Radiologia to.racelui
~~-·····---~
. .-------··----·---------·-··---------·--·---~------
au macrofagele, limfocitele T şi B, sinovocitele şi celulele
endoteliale.
-apar anticorpi antiglobulină (factor reumatoid), an-
ticorpi antinuck:ari; autoanticorpii circulanţi sunt IgM,
concentraţia de IgG şi IgA este foarte mică.
Simptome 1 semne: astenie, fatigabilitate, poliartralgii,
dispnee, noduli tegumentari
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibro-
ză interstiţială afectând iniţial bazale, în evoluţie fibroză
interstiţială difuză cu aspect de "fagure de miere"; micro-
noduli diseminaţi cu aspect de diseminare miliară; fibroză
interstiţială complicată cu bule de emfizem, mai frecvent în
lobii superiori; noduli alveolari cu localizare predominant
periferică cu necroze centrale realizând cavităţi cu pereţi
groşi şi contur extern şters şi intern bine delimitat, cu evoluţie
rapidă tranzitorie; reducerea volumului pulmonar prin me-
canisme cicatriciale.
-- modificări pleurale: pleurezie, de obicei bilaterală;
empiem frecvent; pneumotorax; hidropneumotorax.
- modificări cardiovasculare: hipertensiune pulmonară
precapilară, consecinţa fibrozei.
- modificări de căi aeriene: bronşiolită obliterantă;
bronşiolită foliculară; bronşiectazii.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice; aspect de fibroză interstiţială asociind bule de
emfizem; HRCT evidenţiază leziuniie bronşice şi interstiţiale
periferice şi modificările alveolare de pneumonită.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţia!: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză; multiplii
noduli, frecvent excavaţi; epanşamente pleurale; modificări
cardiace.
137.II.l.c. Scleroza sistemică progresivă
(sclerodermia)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie: boală de ţesutconjunctiv generalizată caracte-
rizată prin modificări inflamatorii, fibrotice şi degenerative,
care frecvent asociază vasculopatie.
Epidemiologie:
- incidenta: 12:1.000.000
- raport femei: bărbaţi este de 3: 1
469
Morfopatologie:
- acumulare de celule infiamatorii şi anticorpi la nivelul
interstiţiului pulmonar. Inflamaţia şi fibroza se dezvoltă la
nivel endotelial şi epitelial.
- în stadii iniţiale edem şi infiltraţie limfocitară a conjunc-
tivului, dar şi a mucoaselor şi pielii, care evoluează cu fibroză
datorată creşterii anormale de fibre de colagen.
- pulmonar apare fibroză interstiţială difuză, asociind
leziuni vasculare şi alveolare.
Simptome 1 semne:
~ astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
interstiţială iniţial bazal bilateral, în evoluţie difuză; micro-
noduli interstiţiali în funcţie de stadiul evolutiv; eventuale
rnicrochiste pulmonare, mai frecvent în baze
- modificări pleurale: de obicei lipsesc; pleurezie minimă
cu pahipleurită consecutivă.
- modificări cardiovasculare: HT pulmonară precapilară,
consecinţa fibrozei
~ modificări osoase: posibile eroziuni costale, marginea
superioară.
CT:
-- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele ra-
diologice; aspect de fibroză interstiţială asociind microchiste
bazal; HRCT evidenţiază lcziunile interstiţiale; modificări
esofagiene specifice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţiat: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, modificări
cardiace, modificări esofagiene.
137.II.l.d. Dermatomiozita şi polimiozita
Constantin Zaharia, Ana Jvfagdalena Bratu
Definiţie:
- boală caracterizată de astenie, mialgii predominant la
nivelul segmentelor proximale ale membrelor, dar şi gâtului,
cu apariţia eventuală a unui msh tegumentar violaceu
Epidemiologie:
- incidenţa: 4:1000000
- se poate asocia cu neoplazii
Morfopatologie:
- infiltraţie limfocitară şi de celule plasmatice cu îngroşarea
pereţilor alveolari şi fibroză evolutivă interstiţială..
470
Simptome 1 semne:
- astenie musculară şi niialgii toracice, membre superioa-
re şi gâtului; eventual pareza musculaturii faringiene; dispnee
cu ortopnee; rush violaceu tegumentar.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
-· modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
interstiţială iniţial bazal bilateral, în evoluţie difuză, sime-
trică, de tip reticular sau reticulomicronodular; micronoduli
interstiţiali în funcţie de stadiul evolutiv; atelectazii lamela-
re; Ieziuni alveolare de pneumonie de aspiraţie; ·Ieziuni de
bronşiolită de tip BOOP.
- modificări cardiovasculare: în evoluţie, hipertensiune
pulmonară precapilară, consecinţa fibrozei.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice; HRCT evidenţiază leziull)ile interstiţiale şi de
bronşiolită periferică; eventuală apariţie de aspect de "geam
mat".
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţia!: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză.
137.II.l.e. Sindromul Sjogren
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- reprezintă triada clinică ce cuprinde keratoconjunc-
tivita sicca, xerostomie şi inflamaţia recurentă a glandelor
parotide.
Epidemiologie:
- afecţiune rară
Morfopatologie:
- infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia: la nivelul
glandelor lacrimale, glandeloţ secretante de mucus din ca-
vitatea nazală, faringe şi laringe, trahee şi bronhii, ocazional
vagin şi glande sudoripare. Hipergamaglobulinemie, frecvent
policlonală, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari
crescuţi cu apariţia autoanticorpilor specifici.
- afectarea pulmonară este reprezentată de infiltrarea
pereţilor alveolari cu celule mononucleare şi dezvoltare de
ţesut fibros.
- poate fi element premonitor in apariţia de iimfoame/
pseudolimfoame.
Simptome 1 semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale,
eventual disfagie
imagistică medicală
Imagistică ~.metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelulparenchimului pulmonar: afectare
alveolară, micronodulară sau sistematizată"' pneumonită; ate,
lectazii lamelare în evoluţie atelectazii sistematizaty de mică
întindere; microchiste ba2:ale dimensiuni maxim~ 15mm;
modificări de fibroză bronşică
- modificări pleura le: de obicei lipsesc
- modi;ficări cardiovasculare: de obicei lipsesc
CT:
- se poate utiliza HRCt; aceleaşi modificări ca cele ra-
diologice, evidenţiază aspect de "geam mat" sau "fagure de
miere"; HI~CT evidenţiază leziunile interstiţiale şi bronşice
periferice; chiste pulmonare centimetrice, mai frecvent
bazal
Recomandări de examinare: Rgr. faţă+ profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţia!: alte co!agenoze
Lista de verificare: fibroză interstiţială difhză, fibroză
bronşică.
137.II.2. Vasculitele
137.II.2.a. Granulomatoza Wegener
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- boală a:utoimună multisistemică afectând căile respira-
torii superioare, parenchimul puhnonar şi ţesutul renal, pielea,
SNC, splină, articulaţii, sfera ORL. ·
Epidemiologie:
-incidenţă: 1.3-3:100000
-mai frecventă în decada 4-5 de vârstă
Morfopatologie:
-- granulomatoza necrozantă afectând pereţii vaselor
pulmonare şi determinând leziuni alveolare consecutive cu
nivele IgA crescute şi eventuală creştere a complementului
serie, cu apariţia autoanticorpilor împotriva fibrelor mus-
culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
cu celule plasmatice, limfocite, câteva eozinofile şi rar cu ·
polimorfonucleare. Granuloamele se formează în relaţie cu
căile aeriene, conţinând celule epitelioide înconjurate de
celule plasmatice şi limfocite, dar şi eozinofile şi rar celule
gigante multinucleate. În evoluţie granuloamele pot prezenta
necroză centrală.
- există o variantă limfomatoidă a bolii care are predilecţie
pentru parenchimul pulmonar.
Capitolul 5. Radiologia f()racelui
- forma alergică a granulomatozei afectează parenchimul
pulmonar, dar este tranzitorie, mai puţin agresivă.
Simptome f semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: no-
duli alveolari, neregulaţi, dar net conturaţi, diseminaţi, cu
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavităţile având
pereţi groşi, cu contur intern net, şi perete extern neregulat,
"păros"; se pot forma opacităţi alveolare de tip pneumonie;
afectare interstiţială cu apariţia desenului reticulomicrono-
dular, de întinderi variabile; forma limfomatoidă afectează
atât interstiţiu!, cât şi, prin extensie, teritoriul alveolar; gra-
nulomatoza alergică determină afectări alveolare tranzitorii,
care nu se cavitează şi infiltraţii interstiţiale difuze.
- modificări pleurale: pleurezii în cantităţi variabile, de
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax.
- modificări de căi aeriene: îngroşarea peretelui căilor
aeriene cu îngustări de lumen; granuloamele de căi aeriene
pot detern1ina atelectazii pe spaţii variabile, în raport cu
teritoriul afectat.
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele radio-
logice; HRCT evidenţiază leziunilc interstiţiale şi bronşice,
Recomandări de examilzare: Rgr. faţă _.. profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţia}: alte colagcnoze
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, fibroză
bronşică, noduli cavitari cu perete gros şi contur extern
"păros".
137.II.2.b. Poliarterita nodoasă
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- vasculită caracte1izată prin reacţie inflamatorie şi ne-
croză afectând toate straturile pereţilor vasculari periferici şi
medii şi extinzându-se în ţesutul pulmonar înconjurător
Epidemiologie:
- incidenţa - rară
Morfopatologie:
·- afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel
arteriolar, venule, dar şi metaarteriolar şi capilar.
- apariţia de granuloame inflamatorii intraparietale, dar
şi necroze care pot determina apariţia unor anevrisme, atât
la nivelul circulaţiei pulmonare, cât şi sistemice.
471
- extensia perivasculară determină infiltrarea septurilor
perilobulare, dar şi interstiţiului periarterial cu edem, necroză
şi proliferare fibroblastică.
Simptome 1 semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: opacităţi
alveolare de dimensiuni variabile; nesistematizatc, determi-
nate de infiltratul hemoragie; poate apărea EPA necardio-
genic.
- modificări pleurale: pot apărea revărsate pleurale în
cantităţi variabile
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice
Recomandltri de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţiat: alte colagenoze
Lista de verificare: opacităţi alveolare multiple, nesis-
tematizate.
137.II.3. Sarcoidoza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
-·- granulomatoză generalizată a celulelor epiteîioide
afectând ganglionii intratoracici şi mediastinali, parenchimul
pulmonar, dar şi ficat, splină, piele, ochi, glande salivare,
alte organe, os
Epidcmiologie:
- incidenţa- în funcţie de arealul geografic- de la 1.4 la
30: 100000; mai frecvent la femei
Morfopatologie:
- granuloame de l-2mm în ganglioni limfatici, limfaticele
peribronşice, paraseptale, subpleurale şi perivasculare, care
conţin celule epite1ioide, celule gigante polinucleate, corpi
asteroizi, corpi Schaumann.
- nodulii induc fibroză interstiţială difuză; imunoglobu-
linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensină l.
Simptome 1 semne:
- febră, uveită, parotidită, adenopatii cervicale, axilare,
epitrohleene, eventual erupţie cutanată
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
Este stadializată în:
- stadiul O - fără modificări radioimagistice
- stadiul I - adenopatii hilare şi mediastinale
472
- staf{iul II - adenopatii hilare şi mediastinale + modificări
pulmonare · - dezorganizarea pt{)gresivă a arhitecturii pulmonare cu
- stadiul III - fibroză pulmonară fără adenopatii
- stadiul !: adenopatii hilare bilaterale eventual cu
păstrarea spaţiului intermediastino-hilar, simetrice;
adenopatii media,stinale cu lărgirea mediastinului
şi a carinei; afectarea parenchimatoasă pulmonară
nu este decelabilă radiografie, datorită dimensiu-
nilor mici a granuloamelor; 5% prezintă calcificări
periferice "în coajă de ou"; evoluează favorabil cu
rezoluţie în 3-24 luni în 80% din cazuri; evoluţie
nefavorabilă - stadiul II de boală
- stadiul II: adenopatiile regresează lent, dar granuloa-
mele pulmonare cresc; apare desen reticulonodular,
dar şi noduli alveolari cu confl.uarea segmentară,
eventual atelectazii de dimensiupi variabi1e datorate
granuloamelor endobronşice; evoluţie favorabilă sub
tratament în 3-6 săptămâni, cu recidive la oprirea
tratamentului; evoluţia nefavorabilă conduce la
stadiul IIl
-stadiul III: dezvoltarea fibrozei pulmonare; apare
încă din stadiul II, dar este greu decelabilă; fibroză
interstiţială este caracterizată de benzi hilifuge, net
conturate şi desen reticular predominant periferic;
restricţia spaţiului ventilator determină apariţia
semnelor rx de HTPA.
CT: aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază
mai bine prezenţa adenopatiilor cu caracterizarea lor; se poate
utiliza HRCT pentru modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rg. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţiat: alte colagenoze, TBC, limfoame.
Lista de verificare: adenopatii hilare simetrice cu păs­
trarea spaţiului intem1ediastino-hilar.
137.ll.4. Fibroza şi pneumonita interstiţială
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- boli inftamatorii ale ţesutului interstiţial
-îmbrăca diverse forme: pneumonia interstiţială
"uzuală"(UIP); pneumonia interstiţială descuamativă (DIP);
bronşiolita obliterantă cu pneumonie interstiţială difuză
(BIP); pneumonie interstiţială limfoidă (LIP); pneumonia
interstiţială cu celule gigante (GIP).
Epidemiologie:
- incidenţa" 3-5:100000
Radiologie imagistică medicală <,,;,
Morfopatologie:
edem şi exudat proteic intrainterstiţial şi fibrozarea progresivă
a ţesutului;
- diferenţierea formelor se face exclusiv HP prinieviden-
ţierea acumulărilor celulare şi edemului variabile î~ fun:cţie
de forme
Simptome 1 semne: dispnee progresivă, tuse, eu spute
eventual hemoptoice, fenomene de insuficienţă respiratorie
cronică cu apariţia semnelor de insuficienţă cardiacă
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- fibroză interstiţială difuză cu imagine în "fagure de
miere", micronoduli alveolari; opacităţi ,Sn geam mat"
bilateral, simetric, bazal cu evoluţie progresivă; pierdere
progresivă de volum pulmonar; rar - epanşamente pleurale;
eventual pahipleurite
CT:
- aceleaşi modificări ca cele radio logice; evidenţiază mai
bine micronodulii alveolari şi aspectul de "geam mat"; se
poate utiliza HRCT pentru modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT;
eventual HRCT
Diagnostic diferenţial: fibroze pulmonare, boli profe-
sionale
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză.
137.II.5. Histiocitoza X (Langerhans)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- afecţiune caracterizată prin dezvoltarea multisistemică
a unor granuloame (ganglionar, pulmonar, piele, SNC, ficat,
splină, tub digestiv, rinichi, dar şi os - vezi capitolul X) \
Epidemiologie: incidenţa- rară, mai frecventă la copii şi
adolescenţi; la adult - granulom eozinofilic
Morfopatologie:
- leziuni granulomatoase milimetrice diseminate în
interstiţiu} peribronşic, perivascular, septuri, dar şi pleură;
- evoluţia detennină înlocuirea proceselor granuloma-
toase cu fibroză, care dezorganizează arhitectura pulmonară
cu apariţia de microchiste
Simptome 1semne: asimptomatic- 25%; tuse şi dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- leziuni interstiţiale bilaterale, simetrice afectând mai
mult vârfurile şi mai puţin bazele. ·

- există 3 faze evolutive:
- faza activă: predominant micronoduli şi noduli,
diametrlil 1-1 O mm,
- faza tardivă: predominant desen reticulomicrono-
dular
- faza finală: fibroză interstiţială difuză cu aspect în
"fagure de miere" asociind chiste cu localizare în
câmpurile superioare; pot apărea adenopatii hilare
şi mediastinale; poate asocia pleurezie; poate apărea
pneumotorax spontan
CT:
aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază
mai bine micronodulii alveolari şi aspectul de "fagure de
miere" şi chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru
modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rgr, faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţial: fibroze pulmonare, emfizemul
pulmonar,
Lista de verificare: fibmză interstiţială difuză care res-
pectă bazele, chiste pulmonare apicale.
137.11.6. Sindromul Goodpasture şi
hemoragia pulmonară idiopatică (IPH)
Constantin Zaharia, Ana lvfagdalena Bratu
Sunt două entităţi diferite, dar manifestările toracicc sunt
absolut identice.
Definiţie:
- maladii caracterizate prin episoade repetate de he-
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier, iar în final
insuficienţă respiratorie; sdr. Goodpasture asociază şi boală
renală
Epidemiologie:
- mai frecvent la copii sub 1O ani - hemoragie pulmonară
idiopatică;
- la peste 16 ani, cu predominenţă masculină - sdr Go-
odpasture.
Morfopatologie:
- atât în sdr Goodpasture cât şi în IPH apar depozite lini-
are de lgG şi complement de-a lungul mcmbranei alveolare
- sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola-
re şi
glomerulare determinate de anticorpi circulanţi; se con-
sideră ca iniţial este afectat rinichiul şi ulterior plămânul.
- hemoragia pulmonară idiopatică: apar hemoragii intra-
alveolare, care se extind afectând periferia spaţiilor alveolare
cu apariţia de granule de hemosiderină; capilarele alvcolarc
473
sunt dilatate şi tortuoase; arteriolele şi venulele pulmonare
suferă o degenerare a fibrelor elastice cu moderată scleroză
subendotelială şi dilataţii.
Simptome 1semne:
- astenie, fatigabilitate, tuse seacă de obicei, semne
biologice de anemie feriprivă; în sdr. Goodpast\lre eventual
semne de glomerulonefrită
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- aspectul radiologic depinde de numărul de episoade
hemoragice:
- în stadiile iniţiale apar opacităţi alveolare diseminate,
mai proeminente în regiunile perihilare, mijlocii şi inferioare
ale plămânului cu tendinţa la confluare, simulând EPA;
- după câteva zile opacităţile se remit lăsând locul modi-
ficărilor interstiţiale de tip reticular; acestea pot diminua până
la remisiune în cea 1Ozile de la primul episod acut;
- repetarea episoadelor similare determină creşterea de-
punerilor de hemosiderină în interstiţiu cu apariţia fibrozei
interstiţiale progresive;
- opacităţile alveolare pot reapărea concomitent cu fibro-
za, dar având aceeaşi evoluţie regresivă;
- în stadiul acut poate apărea adenopatie hilară
- nu apar linii septale.
CT:
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; se poate utiliza
HRCT pentru modificările interstiţiale şi aspectul de "geam
mat"
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţiat: fibroze interstiţiale, miliară al-
veolară tranzitorie, EPA.
Lista de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi-
torii cu fibroză interstiţială progresivă, în sdr. Goodpasture
- evidenţierea leziunilor renale.
137.II.7. Boala eozinofilică pulmonară
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
~- include bolile cu eozinofilie sangUină şi/sau tisu!ară
-- forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopatică (sdr
Loeffler, eozinofilia pulmonară prelungită); boli pulmonare cu
eozinofilie cu etiologie specifică (indusă de droguri, paraziţi,
fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociată cu angeite şi/
granulomatoze (granulomatoză Wegener, granulomatoză
alergică, poliarterită nodoasă, angeitele)
474

Epidelinologie: în funcţie de-etiologie - bronşiolităoblîterantă(încazulttanspl!lntuluipulmonar);

Morfopatologiei · - supra-infecţii cu manifestări net agravate. faţă de infec-
- infiltraţie maSivă eozinofilică a pereţilor alveolari, dar ţiile pulmonare în status imunologie normal (VÎ1U$Uri, bacterii,
şi prezenţa de macrofage, histiocite, limfocite şi polimorfo- fungi, germeni oportunişti);
nucleare - boli limfoproliferative post transplant;
- determină inundaţie alveolară, cât şi edem. interstiţi~l, - tromboză Pulmonară, arterială} ,
uneori se observă angeitămedie şi/sau formare de granuloame - fibtoze interstiţiale induse de terapia de suşţinere a
cu sau fără necroze şi cavitaţie transplantului.
Simptome 1 semne: în funcţie de etiologie Imagistică - metode: RX, CT
Imagistică - metode: RX, CT RX:
RX: -modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
- în sdr Loejjler opacităţi alveolare de dimensiuni va- menţionate
riabile, nesistematizate, tranzitorii cu rernisiuni rapide, de CT:
ordinul zilelor; nu asociază niciodată cavitaţie sau adenopatii; - aceleaşi modificări ea cele radio logice
nu asociază modificări pleurale Recomandări de examinare: Rgr. faţă+ profil şi CT
- în celelalte forme aspectul de cpndensare alveolară Diagnostic diferenţiat: în funcţie de maladia instalată.
este similar cu cel de mai sus, dar persistă mai multe zile/ Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată.
săptămâni; pot apărea cavitaţii; asociază edem interstiţial ±
fibroză interstiţială în evoluţie
CT:
137.lll.2. Bolile puhnon~re la pacienţii
- aceleaşi modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, cuHIV
eventual HRCT Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Diagnostic diferenţia}: EPA, pneumonii virale
Lista de verificare: opacităţi alveolare tranzitorii, even-
tual edem interstiţial. Definiţie:
- maladii apărute ca şi consecinţă a dirninuării până la
dispariţie a răspunsurilor imune, urmare infecţiei cu HN
137.lll. Pacienţii imunocompromişi Morfopatologie:
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară f
137 .Ill.1. Bolile pulmonare la pacienţii Simptome 1 semne:
transplantaţi - în funcţie de etiologie
Complicaţii posibile:
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de
infecţiile pulmonare în status imunologie normal (virusuri, \
Definiţie: bacterii, fungi, germeni oportunişti)
- maladii apărute ca şi consecinţă ~ diminuării până - neoplazii
la dispariţie a răspunsurilor imune, urmare a adrnitiistrării - limfoproliferări
medicamentelor necesare asigurării vitalităţii organului - alte modificări pulmonare nespecifice - pneumonita
transplantat. interstiţială nespecifică, pneumonita interstiţială limfocitară,
Morfopatologie: proteinoza alveolară pulmonară.
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul- Imagistică - metode: RX, CT
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară RX: modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
Simptome 1 semne: în funcţie de etiologie menţionate
Complicaţii posibile: CT; aceleaşi modificărica cele radio logice
- edem pulmonar acut, consecinţa reperfuziei pulmonare; Recomandări de examinare: Rgr. faţă +profil şi CT
- supraîncărcare circulatorie de debit/întoarcere, conse- Diagnostic diferenţia!: în funcţie de maladia instalată
cinţa vascularizării organului transplantat (plămân); Lista de verific~re: în funcţie de maladia instalată
Capitolu} 5. Katiio,!oQJ!a wwacetuz 475
·"'···· ·-·'···"··· •.. -············-··-

137.111..3. Bolile pulmonare la pacienţii 138. Diagnosticul radio-imagistic al hiper-

oncologici sub tratament chimioterapic tensiunii pulmonare (arterială, venoasă)
şi/sau radioterapie; accidente nucleare Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Hipertensiunea pulmonară arterială (HTPA)
Definiţie: 1. Infarctul pulmonar
- maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până la
dispariţie a răspunsurilor imune, urmare medicamentelor ne-
II. Hipertensiunea pulmonară venoasă (HTPV)
cesare tratamentului oncologie şi/sau modificărilormorfolo­ 1. Edemul pulmonar acut
gice toracice induse de supraexpunerea la radiaţii ionizantc
Morfopatologie:
-- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul- Bibliografie
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară 1. Fraser RS, Miiller NL; Colman N, Pare PD- Fraser and
Simptome 1 semne: Pare s Diagnosi.~ of Disease.<J of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- în funcţie de etiologie Philadelphia, 1999
Complicaţii posibile:
~ suprainfecţii cu manifestări net agravate fuţă de infec-
ţiile pulmonare în status imunologie nom1al (virrnmri, bacterii, 138.1. Hipertensiunea pulmonară
fungi, germeni oportunişti); boli limfoproliferative; tromboză
arterială (HTPA)
pulmonară arterială; fibroze interstiţiale induse de terapia
oncologică sau supraexpunerea la radiaţii ionizante Constantin Zaharia
Medicamente care induc fibroză interstiţială: acid re-
tinoic; blcomicină; BCNlJ; clorambucil; docetaxel; etoposid;
fioxuridine; hidroxiuree; ifosfamide; irinotecan; mercapto-
(a se vedea şi subiectul 131. VI.)
purine; methotrexat; rnitomicin C; mitoxantron; nilutamide;
paclitaxel; procarbazină; raltitrexed; vindesine. Definiţie
Imagistică - metode: RX, CT - ansamblul aspectelor Rgr. datorate modificărilor de
RX: flux, presiune şi debit în teritoriul arterial - modificări de
··- modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus debit circulator.
menţionate; modificările fibrotice induse de supraexpunerea Etiologie:
la radiaţii ionizante în cadrul tratamentului radioterapie au - boli cardiace sau ale sistemului arterial funcţional
localizări specifice şi extindere care respectă câmpurile de pulmonar;
expunere şi dimensiunile acestora; în cazul modificărilor pul- -boli pulmonare cu restricţia teritoriului pulmonar
monare induse de chimioterapice mai pot apărea modificări periferic;
alveolare (EPA), pleurale şi fibroze bronşice. - afecţiuni cardio-pulmonare de etiologie toxică/medi­
CT: aceleaşi modificări ca cele radiologice camentoasă.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă+ profil şi CT Morfopatologie:
Diagnostic diferenţial: în funcţie de maladia instalată. - creşterea presiunii arteriale pulmonare > 25 mm Hg;
Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată. spasmul arterelor pulmonare perilobulare (diam < lmm) şi
centrolobulare (diam=lmm) cu dilatarea teritoriului preca-
pilar în amonte şi mărire a inimii drepte;
- compromiterea patului capilar pulmonar prin fibroză
interstiţială sau hiperinfiaţie alveolară cu hiperpresiune asupra
capilarelor şi vaselor perilobulare;
- suferinţa patului vascular prin mecanisme toxice.
Imagistică- metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafie
de perfuzie, angiografie.
 RX:.
- o zonă centrală= pletora; ·
- o zonă periferică = olighemie;
limita celor două zone este netă (întreruperea bruscă a
benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale
dilatate);
- lărgirea mantalei pulmonare, hiluri mărite de tip vas-
cular;
- cordul drept este dilatat (datorită hiperpresiunii).
CT: angioCT cu reformatări MPR şi MIP
- specificitate şi sensibilitate peste 90%;
- calibrul redus al arteriolelor centrolobulare cu dilatarea
consecutivă a arterelor segmentare, lobare şi principale;
- suferinţă interstiţială pulmonară;
- mărire volumetrică de VD, hipertrofie VD.
IRM şi ARM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT,
privind circulaţia arterială pulmonară; evaluarea cavităţilor
cardiace drepte; indicată pentru pacienţii tineri stabili hemo-
dinamic şi cooperanţi.
Ecocardiografia: dilatarea şi hipochinezia VD, mişcările
paradoxale ale septului IV, insuficienţă tricuspidiană, dilatarea
VCI, trombi înAD sau VD.
Scintigrafie de perfuzie: zone de lipsă de perfuzie
pulmonară în embolia masivă; zone heterogene de perfuzie
pulmonară armonică sau disarmonică
Angiografia: utilă în toate instanţele.
Recomandări (algoritm) de examinare:
- examen radiografie convenţional;
- ecocardiografie;
- CT!IRM- angio;
-cateterism cardiac/examen angiografie pulmonar.
Lista de verificare: mărirea ID; semne radiologice de
HTPA; semne radiologice de suferinţă interstiţială.
138.1.1. Infarctul pulmonar
Ana Afagdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea şi subiectull56.II.2.)
Definiţie: afecţiune alveolară, consecinţă a obstrucţiei
vasculare prin tromb într-un teritmiu pulmonar.
Etiologie:
- mi graţia unui tromb în cazul afecţiunilor tromboembo-
lice vasculare periferice;
-boli cardiace;
- etiologie septică.
Factori de r:isc:
- medicaţie favorizantă a:ccelerării agregării plachetare şi
reducerii fibrinolizei şi a a:ntitrombinei III; imobilizare pre-
lungită; boală varicoasă; afecţiuni ce generează stază venoasă
cronică; infarct miocardic acut; status postpartum.
Morfopatologie:
- hemoragie şi edem alveolar, consecinţa ocluziei arteri-
ale segmentare sau subsegmentare;
~· anastomoze vasculare aberante la pacienţi cu neoplasme
bronhopulmonare - hemoragii alveolare.
Simptome 1 semne:
~ dispnee brusc instalată, tuse seacă, hemoptizii
Imagisti.că - metode: RX, CT + angioCT, IRM + ARM,
angiografie
RX: opacitate omogenă, tritmghiulară, subpleurală, fără
bronhogramă aerică, frecvent localizată la nivelul lobului
inferior, de obicei de partea dreaptă; eventual epanşament
pleura! de însoţire.
CT: similar cu Rx; angioCT- evidenţiază trombul arterial
la nivelul vasului corespunzător infarctului.
IRM,ARM:
~similar CT
Angiografie pulmonară:
-- evidenţiază ocluzia vasului afectat.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat: pneun1onii, atelectazii, metastaze
Lista de verificare: opacităţi alveolare subpleurale în
context vascular.
138.II. Hipertensiunea pulmonară
venoasă (HTPV)
Ana !vfagdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea şi subiectul131. VI.)
Definiţie:
- ansamblul modificărilor radio logice datorate modifică­
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
(venos)- în evoluţie asociază modificări de HTPA;
-- HTPV poate fi acută sau cronică, în ftmcţie de etiologie
Etiologie:
~ acută - insuficienţă acută VS; dilataţie VS.
- cronică- leziune valvă mitrală; cardiopatii congcnitale;
hemangiomatoză capilară; tumori de AS; drenaj venos abe-
rant; maladie venoocluzivă pulmonară primitivă.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 477
': .·· -··--.-...-,---"-···--·~·- >·-·- -~ -·. - ··---·"• -·-·----~..: .

Morfopatologie: 138.11.1. Edemul pulmonar acut (EPA)

- hipertrofie/fibroză a intimei venoase cu reducerea
elasticităţii pariţtale şi modificări ale fluxului:, presiunii şi de- Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste 1OmmHg;
·· presiune capilară < 9 mm Hg = plămân normal Etiologie:
- presiune capilară > 9 mm Hg = presiune venoasă - cardiogen; noncardiogen; boli renale cu hipervolemie şi
> 7mmHg: vene pulmonare dilatate; ştergerea mantalei; hipoproteinemie; accidente transfuzionale; embolia grăsoasă;
- presiune capilară = 10-15 mm Hg: egalizarea circulaţiei feocromocitomul; cetoacidoza diabetică.
câmpuri superioare şi inferioare; edem interstiţial; linii Ker- Morfopatologie:
ley; ± epanşament pleura!; creşterea presiunii rnicrovasculare consecinţă a creşterii
- presiune capilară > 15 mmHg: edem alveolar; redistribuţie presiunii venoase, datorate decompensării funcţiei VS. În EPA
- HTPV acută - insuficienţă acută VS; dilataţie de VS noncardiogenic agresiunea toxică asupra barierei endoteliale
prin rupturi de cordaje valvulare 1 disfuncţii de proteză val- determină tulburări de permeabilitate, ceea ce generează mo-
vulară mitrală. dificările presionale microvasculare descrise mai sus.
- HTPV cronică - stenoză. mitrală; insuficienţă mitrală; Faze:
stenoză + insuficienţă mitrală (boală mitrală). - faza interstiţială - edem interstiţial perivascular şi în
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio- jurul căilor aeriene extraalveolar; depăşirea capacităţii de
grafie, IRM. drenaj limfatic conduce la:
RX: -· faza peretelui aiveolar - îngroşare perete alveolar;
- HTPV acută- EPA, consecinţa leziunilor alveolare = - faza spaţiului aerian alveolar - alveole umplute cu
sindrom alveolar nesistematizat, bilateral, în "aripi de future"; fluid.
IS mult mărită, bombare trunchiAP. Simptome 1 semne:
- HTPV cronică - ştergerea mantalei, egalizare baze- - dispnee cu ortopnee brusc instalată, tuse hemoptoică;
vârfuri urmată de redistribuţie baze-vârfuri cu evidenţierea semnele clinice a afecţiunii cardiace preexistente.
venelor paramediastinale în lobii superiori (linii Sylla); Imagistică - metode: R_X, CT
modificări interstiţiale (linii Kerley, micronoduli interstiţiali, RX:
desen reticular), alveolare (sindrom alveolar nesistematizat), - în prima fază doar semne de edem interstiţial (limi
ulterior asociere de semne de HTPA; mărire de AS, in timp Kerley A şi B); micronoduli şi noduli cu tendinţa la co!hfluare
mărire de ID; în caz de IM, SM + lM: modificări cardiace în teritoriile perihilare- opacităţi masive nesistematizate "în
corespunzătoare. aripi de fluture"; evoluţie rapidă de la o oră la alta; semne de .
CT: similar cu semnele radio logice convenţionale HTPV şi HTPA; modificări de configuraţie acordului
IRM+ARM: CT:
- evidenţierea cti.ologiei cardiace a HTPV, ulterior HTPV - nu este gest diagnostic de primă intenţie; aspect similar
+ HTPA şi modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei cu Rx; eventual HRCT; aspect de geam mat sau fagure de
pulmonare centrale. miere, eventual modificări alveolare tipice.
Ecocardiografie: Recomandări de examinare: Rgr. pulmonară; CT nativ
- cvidenţierea etiologiei cardiace a HTPV şi/sau modi- (examen de urgenţă)
ficările trunchi AP Diagnostic diferenţia!:
Angiografie: - afecţiuni alveolare nesistematizate
- evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV; evaluează Lista de verificare: semne radiologice de edem inters-
modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare tiţial, modificări alveolare nesistematizate
Recomandări de examinare:
- Rgr. faţă şi profil, ARt\1, ecocardiografie, angiografie.
Diagnostic diferenţiat: în funcţie de etiologia leziu11ii
cardiace sau vascular centrale.
Lista de verificare:
- ştergerea mantalei pulmonare;
- apariţia liniilor Kerley ± epanşament pleura!;
-mărire AS.
47-8 R,(li/iol(Jgfe imag~tit;ă _mţrjicală
-~-----~----~~~~~,-· -··~-.~··-·-·~·.

139. Diagnosticul radio-imagistic în retrofaringian, articular stemoclavicula.r sau condt()(;dStal,

de la nivelul adenopatiilQ):; pericatdului, p:ulmoPal"'; pleural,
afecţiun~e cu localizare mediastinală precum şi' prin pettOmfll traheale sau bronşice postintubaţii,
Ana Magdalena Bratu bronhoscopie sau trawnatisme penetrante;
- mediastinitele crottice au ca şi cauzlt inflamaţii~e croni-
ce, cele mai trecv.ente tHnd hlstoplasma, aspergillus~ trepone-
1. Mediastinitele ma pallidum şi micobacteria TBC care determină pr.hliferare
ll. Pneumomediastinul şi hemoragia mediastinală de ţesut infiamawr şi ţesut fibros la nivel m:ediastinal.
Epidemiologie:
m. Tumorile. şi pseudotumorile mediastinului an- - incidenţă rară
terior - la pacienţii operaţi - incidenţa mediastinitei acute este
1. Tumorile şi pseudotumorile timice de 0,5-1 % din pacienţii operaţi pe cord deschis 1'
2. Tumorile cu celule germinale Morfopatologie:
3. Limfomul primitiv mediastinal - mediastinita acută: este direct legată de infecţii, pătrun­
derea în mediastin a acidului gastric;
4. Tumori şi pseudotumori ale organelor endo-
1 - mediastinita cronică - fibroză mediastinală tinde să
crine
afecteze jumătatea superioară a tnediastinului, predominant
5. Tumori şi pseudotumori de ţesuturi moi anterior de trahee şi în jurul hilului; leziunile se pot extinde
6. Tumori localizate în unghiul cardiofrenic la nivelul venelor brahiocefalice; ţesuţul afectat este rău
anterior definit; apare compresia VCS; a venelor. pulmotia:re, căilor
aeriene şi ocazional a esofagului; în cazul infecţiilor cronice
IV. Masele mediastinului mijlociu
este vorba de o inflamaţie granulomatoasă necrotizantă, care
1. Adenopatiile mediastinale
va determina fibroZă.
2. Tumori şi pseudotumori Simptome 1semne:
V. Masele mediastinului posterior - mediastinita acută - durere retrostemală, febră, fri-
soane;
- mediastinita cronică - depind de gradul de extensie al
Bibliografie fibrozei, sindtom de VCS, HTPV, edem: pulmonar, etc
Imagistică - metode: RX, CT
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD- Fraser and
Pare's D{agnosis ofDiseases ofthe Chest 4th Ed- WB Saunders,
RX:
Philadelphia, 1999 - mediastinita acută f
-lărgirea mediastinului, cel mai frecvent superi-
or, cu cont\lruri netede, bine definite; eventual
hipertransparenţe în interior (bule de gaz); se poate
139.1. Mediastinitele
asocia cu pneumomediastin sau hidropneumome-
Ana Magdalena Bratu diastin. \
- mediastinita cronică
Definiţie: - ca o lărgire localizată sau lărgirea difuză mediastinală;
- reprezintă o infecţie acută sau cronică la nivelul me- - lărgirea localizată mediastinal este cea mai frecvent
diastinului; întâlnită paratraheal de partea dreaptă, dar şi para-
- cele acute sunt cauzate de bacterii, în evoluţie determi- traheal stâng, subcarinal, mediastin posterior; se pot
nând abcesul mediastinal; vizualiza calcificări datorită etiologiei, preponderent
- cele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul unei infecţii histoplasmoză şi TBC;
fungice sau tuberculoase, dar există şi mediastinopatii deter- - lărgirea difuză implică ce mai frecvent etajul superi-
minate de acumulări de ţesut fibros de cauză incertă. or, cu contururi netede sau lobulate, rar calcificări; se
Etiologie: pot observa stenoze traheale, esofagiene, de bronhli
- mediastinitele acute se asociază cel mai frecvent cu principale; pentru evidenţierea unui eventual traiect
perforaţiile esofagiene, operaţiile cardiace sau la nivel eso- fistulos esofagian- tranzit esofagian cu substanţă de
fagian, mai rar prin extensie directă a unei infecţii de la nivel contrast hldrosolubilă.
Capitolul 5. Radiologia tm:acelui
CT:
- evidenţiază mai bine modificările specifice
- mediastinita acută - prezenţa de acumulare fluidă
şi parafiuidă, eventual cu bule de gaz în interior,
ştergerea planurilor grăsoase normale prin infiltraţie
difuză, eventuală îngroşare a peretelui esofagian, a
traiectului fistulos, prezenţa abceselor şi cantităţile
mici de pneumomediastin sau hidropneumomediastin
- mediastinita cronică- prezenţa ţesutului fibros loca-
lizat sau difuz, îngustarea sau obstrucţia VCS, arte-
relor pulmonare, brohhiilor principale; evidenţiază
mai bine prezenţa calcificărilor.
IRM: aceleaşi modificări ca la CT
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diaguostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!: tumori mediastinale
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.II. Pneumomediastinul şi hemoragia
·mediastinală
Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- pneumomediastinul = emfizem mediastinal = prezenţa
de gaz în spaţiul mediastinaL
- hemoragia mediastinală = prezenţa de sânge în spaţiul
mediastinal, majoritar de origine venoasă.
Etiologie:
- pneumomediastin:
- parenchim pulmonar - extensia aerului din spaţiile
aeriene pulmonare în ţesutul interstiţial şi apoi la
nivel mediastinal este cea mai frecventă cauză;
- mediastinală - ruptură de trahee sau bronhii prin-
cipale;
- esofag - ruptură;
-regiune cervicală (gât) - traumatism al gâtului sau
postintervenţii chirurgicale- aerul pătrunde în medi-
astin de-a lungul planurilor profunde (fascii);
- cavitatea abdominală- extensia unui pneumoretrope-
ritoneu sau mai rar a unui pneumopcritoneu masiv;
- hemoragia mediastinală- majoritar este consecinţa unui
traumatism, mai rar perforaţia unei vene datorită unui cateter
central sau linii venoase, ruptură anevrismAo, hemoragie spon-
tană la pacienţi cu tumori mediastinale, coagulopatii, creştere
bruscă a presiunii intratoracice (strănut, tuse severă, etc).
Epidemiologie: incidenţă rară
479
Morfopatologie: prezenţa aerului la nivelul mediastinului
determină o reacţie inflamatorie asociată cu prezenţa unui
număr mare de eozinofile.
Simptome 1semne: depind de cantitatea de aer sau sânge
din mediastin; durere toracică, tuse, dispnee, hipotensiune
(hemoragie)
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- pneumomediastin
- bandă de hipertransparenţă ce bordează structurile
mediastinale; colecţie mare de gaz la nivelul marginii
externe a structurilor mediastinale; se poate extinde
între pleura parietală şi diafragm sau între pleura
parietală şi ţesuturile extrapleurale ale apexului
pulmonar; când se extinde între pleura parietală şi
porţiunea medială a hemidiafragmului stâng, bor-
dând marginea externă a Ao descendente - semnul
"V" a lui Naclerio; când se interpune între cord şi
diafragm, permite evidenţierea pmţiunii centrale a
diafragmului în continuarea porţiunii laterale= sem-
nul "diafragmului continuu"; pneumopericard.
- hemoragia mediastinală: lărgirea uniformă, simetrică
a mediastinului
CT: evidenţiază mai bine modificările specifice şi even-
tuala cauză.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!: pneumotorax, tumori medias-
tinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.IIl. Tumorile şi pseudotumorile
mediastinului anterior
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
I. Tumorile şi pseudotumorile timice
l.Hiperplazia timică
2.Hiperplazia foliculară timică
3 ~ Timolipomul
4.Chistele timice
5.Leziuni inflamatorii ce detem1ină creşterea timu-
sului
6.Timomul
7 .Carcinomul timic
8.Neoplasmele endocrine timiee
480
IL Tumorile cucehtle genninale
l.Teratomul · sau malignă;
2.Seminomul
3. Tumota de sinus endodermal
4.Coriocarcinomul
III. Limfomul primitiv mediastinal
IV. Tamori!e şi pseudotumorile organelor endocrine
1. Tumorile tiroidiene
2.Tumorile paratiroidiene
V. Tumorile şi pseudotumorile ţesuturilor moi
l.Tumorile de ţesut adipos
-lipomul
- lipomatoza
- liposarcomul
2.Tumorile de ţesut vascular
- hemangiomul
- hemangioendoteliomul epiielioid
- hemangiopericitomul
- limfangiomul
-limfangiomatoza
3.Tumorile musculare
- leîomiomul şi leiomiosarcomul
- rabdomiomul şi rabdomiosarcomul
4.Tumorile fibroase şi fibrohistiocitare
- fibromul şi fibrosarcomul
- histiocitomul fibros benign şi malign
5.Tumorile osoase şi de ţesut cartilaginos
VI. Tumorile localizate în unghiul cardiofrenic anterior
1. Grăsimea pleuropericardică
2. Chistul (peri cardie) mezotelial
3.Adenopatiile diafragmatice
VII. Alte tumori de mediastin anterior
139.111.1. Tumorile şi pseudotumorile timice
Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- hiperplazia timică =creşterea în dimensiuni a timusului
asociind sau nu modificări de arhitectură sau structură - se
asociază cu miastenîa gravis;
- hiperplazia foliculară timică = prezenţa de multiplii
noduli limfoizi, bine delimitaţi ce conţin centrii germinali la
nivelul timusului;
~- chistele timice = reprezintă o degenerare şi creştere a
corpusculilor Hassall, care, cel mai probabil, derivă din duetul
fetal tirnofaringian;
- tim o lipom= tumoră cu structură mixtă de ţesut epitelial
timic şi ţesut lirnfoid;
Radi(Jlogie imagistică medicală
- timomul = tumoră a epîteliului timic, poate fi benignă
- carcînomul tiinic=neoplasmal celulelor epiteliale timice.
Epidemiologie: incidenţă rară
Morfopatologie: timoamele sunt tumori încapsu\ate, bine
delimitate, uneori discret }Qbulate, dezvoltate cel maţ frecvent
din ţesutul tirnic normal; conţin celule epiteliale şi limfocite
(predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
Simptome 1semne: asimptomatic; efecte compresive sau
invazia structurilor de vecină~te: durere toracică, disfagie,
tuse, manifestări de pericardită sau sindrom de VCS, etc;
manifestări paraneoplazice sau directe de miastenia gravis.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil): normaî ~ în cazul hiperplaziilor; lăr­
girea mediastinul anterior; cu margininete, eventuallobulate,
unilaterală sau bilaterală, în funcţie de etiologie; în cazul
carcinoamelor timice contururile pot fi şterse.
CT: superior Rgr. prin evidenţierea structurii masei tumo-
rale, cu prezenţa de calcificări (carcinom timic, timom, tumori
neuroendocrine), prezenţa plajelor de grăsime (timolipom),
a zonelor de necroză, a chistelor cu pereţi subţiri şi conţinut
franc lichidian (chiste timice), eventuale zone hemoragice;
pune în evidenţă invazia de vecinătate - în special a struc-
turilor grăsoase nonnale, a pleurei, a pericardului; în cazul
Rgr. normale, evidenţierea noduli lor tisulari, bine delimitaţi,
omogeni, slab iodofili de la nivelullojei timice în cazul hi-
perplaziei foliculare sau a creşterii dimensionale a glandei
timice î:n cazul hiperplaziei timice.
IRlVl: modificări similare cu cele CT
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de eiecţie
Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.111.2. Tumorile cu celule germinale
Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- grup de tumori care, din punct de vedere histologic,
sunt identice cu cele testiculare sau ovariene; pot fi de natură
benignă sau malignă.
Stadializare:
- stadiul I - tumori circumscrise, bine delimitate, cu
sau fără zone focale placate pe pleură sau pericard, dar fără
invazia microscopică a acestora;
Ctqti-tolul Si. Radiologia
. .. .. .. .. .
tor,acelui
.
- stadiul II • tumoră mediastinală cu infiltraţie macro-
scopică şi/sau mieroscopică a structurilor adiacente (pleură,
pericm-d, vasele mari);
- stadiul III - tumoră cu metastaze: dacă sunt la nivel
intratoracic (plămân, adenopatii) = IIIA, dacă. sunt extrato-
racice = IIIB.
Epidemiologie:
- incidenţă rară
Morfopatologie:
- teratoamele - conţin mai multe tipuri de ţesuturi, există
forme chistice, care majoritar sunt benigne şi forme solide,
care de obicei sunt maligne; prezintă 3 forme histologice şi
anume teratom matur, teratom imatur şi teratom cu transfor-
mare malignă; conţin frecvent ţesut cartilaginos, grăsime,
ţesutmuscular,oase;dinp;
- seminomul - de obicei tumori solide, cu dimensiuni
mai mari de 5 cm; rar prezintă degenerescenţa chistică mul-
tiloculară;
- tumora de sinus endodermal - are un grad ridicat de
malignitate, este de dimensiuni mari, frecvent peste 1O cm,
cu arii de necroză, hemoragii şi degenerescenţă chistică; apare
mai frecvent la adultul tânăr;
- coriocarcinomul- este o tumoră lobulată; care asociază
necroze şi hemoragii, are maximU1Il de incidenţă la 20-30 ani.
Simptome 1 semne:
- teratomul - frecvent asimptomatic sau tuse şi durere
retrostemală;
- seminomul - frecvent asimptomatic, manifestările cli-
nice sunt determinate de compresia sau invazia structurilor
vasculare mediastinale;
- tumora de sinus endodermal - anorexie, pierdere în
greutate, febră şi semnele de invazie sau compresiune a
structurilor mediastina:le;
- coriocarcinomul- dispnee, hemoptizie, stridor, disfagie,
± sdr Homer, ginecomastie.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil):
- teratomul - opacitate mediastinală anterioară a cărei
origine este în proximitatea originii marilor vase de la nivelul
cordului, determinând lărgireamediastinului; bine qelimita-
tă, structură heterogenă, eventual cu nivel grăsime-fluid şi
calcificări;
- seminomul - opacitate ce lărgeşte mediastinul anterior
uni- sau bilateral, omogenă;
- tumora de sinus endodermal - opacitate ce lărgeşte
mediastinul anterior, cu contururi parpal şterse, omogenă,
frecvent de peste 1cm diametru;
- coriocarcinomul - opacitate cu structură heterogenă ce
lărgeşte mediastinul anterior, cu contururi policiclice.
481
CT:
- teratomul- formapune heterogenă, bine delimitată sau
cu contururi lobulate, cu componenţe solidă, fluidă, grăsime
sau de formă chistică, cu eventual nivel grăsime-fluid;
- seminomul - masă solidă omogenă, cu slabă priză a
substanţei de contrast;
- tumora de sinus endodermal - masă solidă heterogenă
cu necroze şi hemoragii intratumorale; invazia în vecinătate;
- coriocarcinotnul- masă solidă; neomogenă, cu densităp
de la lichid la sânge, ± invazia în vecinătate.
IRM: modificări similare cu cele CT
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.111.3. Limfomul primitiv mediastinal
Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
- cea mai frecventă cauză de lărgire a mediastinului; 20%
din totalul de tumori mediastinale la adult şi 50% la copii.
· Morfopatologie:
- limfomul Hodgkin - cel mai frecvent limfom cu afec-
tare mediastinală; de asemenea este frecventă implicarea
timusului;
- limfomul non-Hodgkin - majoritatea sunt la copii şi
adolescenp, frecvent sex feminin.
Simptome 1 semne:
- detresă respiratorie; semnele sindromului de VCS
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil):
- opacitate ce determină lărgirea mediastiiiului anterior,
de obicei simetrică, cu conturi nete, bine delimitate sau
parpal şterse, omogenă; asociază frecvent adenopatii hilare
şi mediastinale; asociază frecvent pleurezie şi pericardită;
' invazia prin contiguitate a celorlalte structuri mediastinale,
a peretelui toracic şi pulmonară.
CT:
- evidenpază mai bine caracterele tumorale, iodofilia
slabă, invazia structurilor de vecinătate şi adenopatiile, mai
ales cele mediastinale, inclusiv cele care nu sunt puse în
evidenţă pe radiografie
IRM:
- modificări similare cu cele CT
482 ..
-----------------~-------'---·--~------.
Recomandări de eXaminare:-
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.111.4. Tumorile şi pseudotumorile
organelor endocrine
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
1. Tumori tiroidiene;
2.Tumori paratiroidiene. 1 Recomandări de examinare:
- apar prin extensia intratoracică a acestor glande.
Morfopatologie:
- tumorile tiroidiene - majoritar sunt guşe plonjante de
mari dimensiuni (între 6 şi 10 cni), cu plaje de hemoragie,
fibroză, chiste şi calcificări în structură; până la 80% din
cazuri punctul de plecare este marginea inferioară a istmului
tiroidian; carcinoamele tiroidiene sunt rare în proporţie de
doar 2-3% din totalul acestor tumori.
- tumorile paratiroidiene - sunt prezente în mediastin
doar prin migrarea glandei paratiroide odată cu timusul în
timpui dezvoltării embrionare; majoritar este vorba de hi~
perplazie sau adenoame, uneori chiste; rar este vorba de un
carcinom paratiroidian.
Simptome 1 semne:
- tumori tiroidiene- majoritatea pacienţilor sunt asimpto-
matici, dar pot apărea detresa respiratorie, răguşeala, disfonia,
disfagia, etc. · - sunt tumori benigne sau maligne ce conţin ţesut grăsos,
- tumofi paratiroidiene - semne specifice de hiperpa-
ratiroidism: anorexie, slăbire în greutate, oboseală, greaţă,
vărsături, constipaţie, hipotonie musculară, asociate cu hi-
percalcemie; hipofosfatemie, hipercalciurie.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, scintigrafie
RX (faţă şi profil):
- tumorile tiroidiene - opacitate retrostemală, bine de-
limitată, cu contururi nete sau policiclice, care determină
deplasarea spre posterior şi lateral şi îngustarea traheei;
- tumorile p(lratiroidiene - de obicei aspectul radiolo-
gic este normal, doar când dimensiunile sunt suficient de
mari se lărgeşte mediastinul unilateral; frecvent se observă
calcificări.
CT:
- tumorile tiroidiene - se observă continuitatea cu regiu-
nea cervicală a tiroidei, calcificările focale, zonele de necroză,
~i()logj~ imagistică medicală
-· __ ...._ __
chistele, eventualele hemoragii; 1odofi1ie intensă de peste
1OOuH:. care persistă peste 2 minute~ -diferenţa între guşă şi
carcinom· este indicată de invazia ţesuturilor adiacente sau.
de prezenţa adenopatiilor,
- tumorile paratiroidiene - noduli mici, slab io~ofili sau
neiodofili, majoritar in porţiunea superioară amedi,aStinului
anterior, rar paraesofagian şi mai rar în fereastra pl~o-pul­
monară (adenom paratiroidian).
IRM;
- modificări similare cu cele CT
Scintigrafie:
- pentru tiroidă cel mai bun radiotrasor este iod-131 -
specificitate de 100% şi sensibilitate de de 93%
-pentru paratiroide • dublu trasot thalium-201 şi
techneţiu-99m - metodă bună de diagnostic.
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.111.5. Tumorile şi pseudotumorile de
ţesuturi moi
Ana Magdalena Bratu
Epideiniologie:
- sunt entităţi extrem de rare la nivel mediastinal; repre-
zintă 5% din totalUl tumorilor mediastinale
Morfopatologie:
fibros, muscular neted sau striat, vase de sânge sau limfatice,
ţesut osos sau neural.
Simptome 1 semne:
- nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
'
RX (faţă şi profil):
- lărgire de mediastin, cu conturUri nete, bine delimitate,
de obicei bilaterală, uneori policiclică; pot exista calcifi-
cări - hemangioendoteliomul epitelioid; fieboliţi - în: cazul -
hemangiomului; hipertrofie sau eroziuni costale - în cazul
hemangiom-ului sau a limfangiomului.
CT:
- evidenţiază structura tumorii -prin măsurare de densităţi,
depistând cel mai bine tumorile cu conţinut grăsos.
IRM:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai mică.
Capitolul 5. Radiologia toracelui 483

Recomandări de examinare: 139.IV. Masele mediastinului mijlociu

- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat: mediastinite, alte tumori medi- Ana Magdalena Bratu
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură Clasificare:
heterogenă. I. Adenopatii
l.Hiperplazia gigantă ganglionară (boala Castle-
man)
139.III.6. Tumorile localizate în unghiul 2.Limfadenita granuiomatoasă
cardiofrenic anterior 3 .Adenopatii turnorale
IL Tumori şi pseudotumori
Ana Magdalena Bratu l.Cancerul traheal primitiv
2.Paragangliomul aortico-pulmonar
Epidemiologie: 3.Mediastinite localizate
- sunt entităţi extrem de rare la nivel mediastinal; repre- III. Anomalii vasculare vezi capitolul
zintă sub 2% din totalul tumorilor mediastinale. l.Dilataţia trunchiului de arteră pulmonară
Morfopatologie: 2.Dilataţia venelor mediastinale

- grăsimea pleuropericardică reprezintă o acumulare în 3.Anomalii ale aortei şi a ramurilor sale

exces de grăsime la acest nivel, care de obicei este simetrică,
dar poate fi şi unilaterală;
- chistul (pericardic) mezotelial- este congenital, rotund
sau ovalar, cu pereţi subţiri, frecvent unilocular, iar pereţii
sunt alcătuiţi dintr-o bandă de ţesut fibros căptuşită de celule
cuboidale.
Simptome 1 semne:
- nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil):
- chist (pericardic) mezotelial- fonnaţiune bine delimi-
tată, contururi nete, diametre între 3 şi 8 cm, omogenă, loca-
lizată în unghiul cardîofrenic, de obicei de partea dreaptă;
-- adenopatiile diafragmatice - datorită dimensiunilor
mici - de obicei Rgr. este normală
CT:
- evidenţiază structura chistului, pereţii lui;
- evidenţiază adenopatiile diafragn1atice
- pune în evidenţă hipertrofia grăsimii pleuropericardice,
stabilind diagnosticul.
IRM:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţic
Diagnostic diferenţial:
- alte mase care ocupă acest unghi, inclusiv cele pul-
monare, pleurale, miocardice sau diafragmatice; hernia
Morgagni
Lista de verificare:
- lărgire de mediastin cu stmctură heterogenă
IV. Bolile esofagului - vezi capitolul
V. Chistele ·
l.bronhogenic - vezi capitol
2.esofagian - vezi capitol
3.pseudochist pancreatic -vezi capitol
4.duct toracic
139.IV.l. Adenopatiile mediastinale
Ana Magdalena Bratu
Epidemiologie:
- adenopatiile sunt cele mai frecvente afecţiuni întâlnite
la nivelul mediastinului mijlociu.
Etiologie:
- Iirnfomul - cel mai frecvent;
- metastaze ganglionare, cel mai frecvent de la carci-
noame;
- infecţioase - altele decât histoplasmoza sau TBC;
- sarcoidoza;
- boala Castleman;
- limfadenita granulomatoasă.
Morfopatologie:
- adenopatiile tumorale şi cele infecţioase = disemina-
re pe cale limfatică a cciuielor neoplazice sau a agenţilor
infecţioşi la nivel ganglionar, determinând modificări ale
structurii acestora şi creşteri dimensionale;
- boala Castleman = se caracterizează prin prezenţa de
numeroase celule plasmatice între centrii genninali, precum
şi numeroase capilare care prezintă pereţi hialinizaţi îngroşaţi;

- limfadenita gran:ulomatoasă = este rezultatul unei
infecţii cronice, ca de exemplu histoplasmoza, TBC, sau
granulomatoze cum ar fi sarcoidoza.
Simptome 1 semne:
- adenopatii tumorale şi infecţioase - semnele bolii de
bază;
- boala Castleman - febră, anemie, pierdere din greu-
tate, hipergamaglobulinemie; la copii încetinirea creşterii
şi anemie; mai pot apărea sindrom nefrotic, mielofibroză,
neuropatie periferică, purpură trombocitopenică.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil):
·- adenopatii tumorale- mase opace hilare şi mediastinale,
cu lărgirea structurilor anatomice, cu contur policiclic, bine
delimitat, structură omogenă;
- boala Castleman - o singură adfînopatie (masă/opa­
citate) gigantă, cu contururi nete sau policiclice, cel mai
frecvent localizată la nivelul unuia dintre hilurile pulmonare
sau la nivelul mediastinului mijlociu; dacă boala are formă
multicentrică, atunci sunt implicate mai multe lanţuri gan-
glionare;
- limfadenita granulomatoasă- afectează cel mai fi·ecvent
ganglionii paratraheali şi pe cei traheobronşici; în infecţii
adenopatiîle sunt de obicei unilaterale; în sarcoidoză sunt
simetrice, bilaterale
CT:
- evidenţiază mai bine adenopatiile, indiferent de etio-
logie, numărul şi localizarea lor, precum şi structură (formă
rotundă/ovalară, integritatea capsulei, structură omogenă 1
necroze 1 calcificări, etc)
IRM:
~ modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia}: alte mase mediastinale
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.IV.2. Tumorile şi pseudotumorile
mediastinului mijlociu
Ana 1Vfagdalena Bratu
Clasificare:
l.neoplasmul primitiv traheal
2.paragangliomul aortico-pulmonar
3 .mediastinita localizată
Radiologie imagistică medicală
Morfopatologie:
- neoplasmul primitiv traheal- afectează traheea proxi-
ma! de carină şi astfel este localizat în mediastinulmijlociu;
~ paragangliomul aortico-pulmonar ( chemodectomul) -
este reprezentat de acumulări microscopice sau macn;>scopice
de celule neuroendocrine la nivelul intimei; la nivehittorace-
lui este localizat fie în ţesutul adventicei perivascul~e de la
nivelul ferestrei aorto-pulmonare, fie în raport cu ganglionii
simpatici din şanţul paravertebral;
- mediastinita localizată- are alt agent patogen înafară de
histoplasma şi TBC; cea mai frecventă cauză este un abces
în urma unei rupturi esofagiene sau a unei intervenţii chirur-
gicale; este' o leziune inflamatorie localizată adiacent aortei
şi care se poate extinde la bifurcaţia traheală
Simptome 1 semne:
- neoplasmul primitiv traheal- hemoptizie, tuse, dispnee,
wheezing, stridor;
-- paragangliomul - uneori asimptomatic sau semne de
compresie şi invazie locală cu tuse, dur_ere toracică, răguşeală,
disfagie, uneori sindrom de VCS.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil):
- neoplasmul primitiv traheal - opacitate rău delimitată,
contururi şterse, care stenozează lumenul tral1eei, se poate
extinde ocupând spaţiul paratraheal;
- paragangliomul- opacitate în fereastra aorto-pulmonară,
uneori extinsă subcarinal sau la nivelul spaţiului paratraheal,
omogenă sau cu zonă de transparenţe in interior;
- mediastinita localizată- opacitate omogenă sau neomo-
genă (abces), adiacent aortei sau bifurcaţiei traheale.
CT: ~
-modificări similare cu Rgr.; evidenţiază mai bine
invazia spaţiului paratraheal şi iodofilia moderată/mare a
neoplasmului traheal şi mai ales a paragangliomului; pune în
evidenţă cu acurateţe plajele de necroză intratumorale.
IRM: \
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomandări de examinare:
-- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat:
- alte mase mediastinale;
- mediastinita localizată - aortită sifilitică
Lista de verificare:
- lărgire de mediastin cu structură heterogenă
Capitolul 5. Radiologia toracelui
139.V. Masele mediastinului posterior
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
I. Tumori şi pseudotumori de origine nervoasă
l.cu punct de plecare din nervi periferici
2.cu punct de plecare din ganglionii simpatici
3.meningocel şi meningomielocel
II. Chiste
l.gastroenteric/neuroenteric
2.chist hidatic
III. Hematopoieza extramedulară
IV. Alte mase: plasmocitomul, condrosarcom, timom,
lipom, leiomiom
a se vedea subiectele 168 şi 239
140. Diagnosticul radio-imagistic şi
stadializarea tumorilor primitive bronho-
pultnonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Tumorile primitive benigne bronho-pulmonare
n. Thmorile primitive maligne bronbo-pulmonare
III. Stadializarea tumorilor primitive maligne bron-
bo-pulmonare
Bibliografie
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N. Pari: PD - Fraser and
Pare:~Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
140.1. Tumorile primitive benigne bronho-
pulroonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
hamartomul - cea mai frecventă tumoră benignă;
485
- epiteliale: papiloame; adenoame; carcinoidul- se poate
maligniza;
- mezenchimale: condromul; mixomul; leiofibromul;
tumori vasculare - angioame
- rare: tumori neurogene; paraganglioamele; tumori cu
celule granulare.
- leziuni pseudotumorale
Simptome 1 semne:
- în majoritatea cazurilor asimptomatici; tuse, uneori
dispnee; rar hemoptizie.
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- tip periferic: opacitate, în majoritatea cazurilor cu dia-
metre mai mici de 3cm; bine delimitată, contur net, regulat;
omogenă sau prezintă calcificări de obicei centrale sau difuze;
intensitate costală/supracostală; absenţa creşterii dimensi-
onate în 2 ani sau creşterea dimensională, fără a se dubla
volumul în 18 luni= creştere lentă; fără semne de atelectazie
sau pneumonită obstructivă.
- tip central: defect endobronşic; determină atelectazie
sau pneumonie poststenotică; hiperinflaţie poststenotică
CT:
- leziuni circumscrise cu caracterele morfologice descrise
radiologic; majoritatea au densităţi tisulare; aprecia2'1i exact
localizarea celor centrale şi caracterele lor; iodofilie mai
mică de 15 UH; prezenţa calcificărilor, difuze sau centrale;
prezenţa de grăsime în structură= hamartom; existenţa doar
de densităţi grăsoase = lipom.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil, CT
Diagnostic diferenţia!: noduli solita1i de etiologie tuber-
culoasă: şancrul de inoculare, focarul cazeos, tuberculomul,
cavema neevacuată; chist hidatic pulmonar; focare mi cotice
- aspergiloza primitivă, histoplasmoza; abces pulmonar ne-
evacuat; hematom posttraumatic; infarct pulmonar - forma
rotundă; angiomul pulmonar; sechestraţia pulmonară; nodul
reumatoid; tumori maligne.
Lista de verificare: nodul pulmonar cu contur net, struc-
tură variabilă.
140.11. Tumorile primitive maligne
bronho-pulmonare
Ana Afagdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: 60.5/100000/an; M: F = 1.5: 1
Etiologie
- fumatul; alte particule inhalate sau substanţe chimice -
azbestoza, arsenic, siliciu, hidrocarbmi aromatice policiclice,
486
eteri, etc; iradiere; infecţii virale; factori imunologici; factori
genetici, etc
Morfopatologie:
- în funcţie de punctul de plecare se clasifică în:
- tumori epiteliale:
- carcinom cu celule scuamoase - origine în bronhii
lobare sau segmentare, creştere endobronşică;
- carcinom cu celule mici - iocaiizatîn raport cu bron-
hiile, extensie în parenchimul pulmonar;
- adenocarcinom- forme: bronhioloalveolar sau non-
bronhioloalveolar;
- carcinom cu celule mari - sunt tumori periferice, cu
celule care conţin citoplasmă eozinofilică;
- carcinom adenoscuamos - cu celule glandulare şi
celule scuamoase;
- carcinom pleiomorfic - cu elelljente sarcomatoase.
- tumori rnezoteliale:
- limfoproliferative - cel mai frecvent limfom non-
Hodgkin.
Simptome 1 semne: asimptomatic - 10%; tuse- 75%;
bronhoree; hemoptizie; manifestări extrapulmonare
Imagistică -metode: RX, CT, IRM
RX:
- semne directe: opacitate unică, situată in plin parenchim
pulmonar sau periferic, făcând racord în unghi ascuţit cu
contururile înconjurătoare; se vede la dimensiuni de minim
l cm; contururi neregulate 1 şterse 1 cu spiculi; diametru! de
peste 3 cm; intensitate costală; rar calcificări - excentrice;
cavitaţie - pereţi groşi (peste 1,5 cm), atât intern, cât şi cel
extern neregulaţi 1 şterşi; creştere rapidă.
- semne indirecte: pneumonita obstructivă; atelectazie -
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor înglobate; impac-
tare mucoidă bronşică; dilataţie bronşică în aval de tumoră;
hil mărit de tip adenopatie; invazie de perete.
CT:
- formaţiune tisulară de peste 3 cm, cu aceleaşi caractere
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma
aerică - dacă în leziune se văd bronhii - sunt distorsionate,
stenozate; pneumonită obstructivă; atelectazie; tumoră
endobronşică + impactare mucoidă distal de aceasta;
îngroşarea pereţilor bronhiilor; semnul cozii = opacitate
lineară ce face legătura între masă tumorală periferică şi
pleura viscerală; noduli sateliţi tumorii; adcnopatii hilare şi
mediastinale; invazia pleurală + parietală; pentm leziuni de
dimensiuni mici - sub 1 cm - HRCT
IRM:
- curba de încărcare a substanţei de contrast administrată
intravenos în mod dinamic a formaţiunii pulmonare , când
CT este neconcludent.
Radiologie imagistică medicală
Recomandări de exami'nare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial: tumori benigne; pseudotumori
pulmonare infiamatorii; pneumonia fonna pseudotumorală;
pneumonia lipoidică; cicatrici fibroase. ,
Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensitlni peste
3 cm, contururi şterse/ parţial şterse.
140.lll. Stadializarea tumorilor primitive
maligne bronho-pulmonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Stadializarea tumorii primare = T
- Tx = tumora nu poate fi vizualizată imagistic sau
bronhoscopie, dar cu prezenţa de celule maligne la lavajul
bronşic;
- TO = tumora nu se evidenţiază;
- Tx = carcinom în situ;
-TI = tumora cu diametrul maxim de 3 cm, înconjurată
de plămân sau pleura viscerală, fără cvidenţierea bronhosco-
pică a invaziei proxima! de bronhia lobară;
-- T2 ~~orice tumoră cu un11ătoarele caracteristici:
-peste 3cm diametrulmaxim;
- interesează bronhiile principale la peste 2cm de
carină;
- invadează pleura viscerală= este în contact cu aceas-
ta pe o lungime de peste 4 cm;
- asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă, \ft
care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
interesează un plămân întreg;
- T3 = o tumoră de orice dimensiune care:
- invadează peretele toracic, diafragmul, pleura me-
diastinală, pericardul; \
- interesează brouhiile principale la mai puţin de 2cm
de carină, dar fără afectarea carinei;
- asociază atelectazie sau pneumonită obstructivă care
interesează un plămân întreg;
- prezintă noduli sateliţi.
- T4 =o tumoră de orice dimensiune care:
- invadează mediastin, cord, marile vase, trahce,
esofag, carină, corpi vertebrali;
- cu pleurezie sau pericardită malignă.
Stadializarea adenopatiiior = N
-- Nx = adenopatiile nu pot fi evidenţiate;
- No =nu există adenopatii;
- Nl = adenopatii peribronşice şi/sau hilare ipsilaterale;
Capitolul5. Radiologja toracelui 487

- N2 = adenopatii mediastinale ipsilaterale şi/sau sub- Morfopatologie:

carin[tle; - noduli pulmonari benigni:
- N3 = adenopatii mediastinale sau hilare contralaterale, - unici: noduli tuberculoşi - şancrul de inoculare, focar
ipsilateral sau contralateral scalenice sau supraclaviculare. cazeos dens, tuberculom, cavema neevacuată; chist
Stadializarea metastazelor = M hidatic pulmonar; abces pulmonar unic neevacuat;
- Mx = nu pot fi evidenţiate; tumorile benigne.
- MO = metastaze la distanţă absente; - multipli: hidatidoza pulmonară; silicoza; micoze;
- Ml = metastaze la distanţă prezente; abcese multiple neevacuate; noduli reumatoizi.
Stadializarea TNM - noduli pulmonari maligni: ·
- stadiul O = carcinom în situ -unici: tumoră malignă; metastaza unică.
- stadiul IA = TlNOMO - multipli: metastaze multiple.
- stadiul IB = T2NOMO Simptome 1 semne: cel mai adesea asimptomatici
-stadiul IIA = TlNlMO Imagistică - metode: RX, CT
-stadiu IIB = T2NIMO RX:
=T3NOMO - nodulii pulmonari benigni:
- stadiul IIIA = T3N1/N2MO - diametru! maxim de 3cm, cu excepţia etiologiei hidatice
=TIN2MO sau infecţioase (abcese neevacuate); contururi nete, regula-
=T2N2MO te; prezenţa calcificărilor - frecvent; prezenţa unei zone de
-stadiul IIIB = T4NO/Nl/N2/N3MO 1->Jpertransparenţă în interior= semn de inflamaţie; intensitate
= Tl!T2iT3N3MO costalăfsupracostală; creştere lentă - absenţa modificărilor
-- stadiul IV = orice T şi N şi M 1 dimensionale la 2 ani.
Criterii CT de invazie a structurilor adiacente: - nodulii pulmonari maiigni:
- invazia mediastinului = contact de peste 3cm lungime - diametru! peste 3cm; contururi neregulate, şterse, spicu-
între tumoră şi mcdiastin; lifonne; calcificări rare - doar excentrice; intensitate costală;
- invazie pleurală = contact peste 4cm între tumoră şi creştere rapidă = dublare volum în interval 30-90 zile;
pleură; ~- metastaze pulmo·nare:
- invazia vasculară = contact peste 90 de grade - omogene; dimensiuni variabile; localizare de elecţie -
circumferenţiai între tumoră şi aortă; subpleurală; contururi nete, regulate; intensitate costală
- absenţa grăsimii
între tumoră şi mediastin CT:
Recomandări de examinare: - formaţiuni tisulare rotunde/rotund-ovala:re cu aceleaşi
- CT: metoda diagnostică de elecţie pentru: caractere morfologice ca cele descrise la Rgr.
- determinarea cât mai exactă a dimensiunilor tumorii; - iodofilie:
- determinarea inavaziei bronhiilor, a structurilor de - în principiu, până la 15 UH =noduli benigni
vecinătate; - peste 25 UH = noduli maligni.
- determinarea invaziei vasculare; - apreciază mult mai corect creşterea dimensională,
- detenninarea adenopatiilor; prin măsurători mult mai exacte ale diametrelor;
- determinarea metastazelor la distanţă - cele mai frec- Recomandări de ex:aminare:
vente: pulmonare, hepatice, suprarenaliene şi cerebrale·. - CT: metoda diagnostică de elecţie
Urmărire imagistică:
- examinare CT repetabilă la 3 luni
141. Diagnosticul şi managementul
radiologic al nodulilor pulmonari
Bibliografie
Ana lvfagdalena Bratu, Constantin Zaharia
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Definiţie: Philadelphia, 1999
- nodulii pulmonari sunt opacităţi roţunde unice sau
multiple, cu diametrul minim de 1 cm, vizualizate în plin
parenchim pulmonar.
488
142. DiagnostiCul radio-imagistic în boli
pulmon~re congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
I. Clasificarea bolilor pulmonare congenitale
II. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin defect
de dezvoltare anatomică
1. Agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară
2. Agenezie, aplazie, hipoplazie lobară
III. Malformaţii
bronho-parenchimatoase prin
detaşarea unui mugure bronşic aberant
IV. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin ano-
malie de sistematizaţie bronşică
V. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin soluţie
de continuitate la nivelul arborelui bronşic - atrezia
bronşică
VI. Anomalii rare
1. Malformaţii parietale traheale şi bronşice
2. Comunicaţii anonnale aero-digestive
3. Mal formaţia congenitală chistică adenoma-
toidă a plămânului
VII. Emfizemullobar congenital
VIII. Sechestraţia pulmonară
Bibliografie
!. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed- WB Saunders,
Philadelphia, 1999
142.1. Clasificarea bolilor pulmonare
congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Malformaţii bronho-parenchimatoase
I. Prin defect de dezvoltare anatomică
1. agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară
2. agenezie, aplazie, hipoplazie lobară
IL Prin detaşarea unui mugure bronşic aberant
Radiologie imagisticii medtcal4
1. chiste bronhogenic.::e mediastin.ale
2. chiste bronhogenice pulmonare
III. Prin anomalie de sistematizaţie bronşică
1. anomalii de sistematizaţie "fără importanţă" -
bronşie ectopică, supranumerară
2. anomalii de sistematizaţie simptomatice :
3. anizomerism şi izomerism
IV.Prin solutie de continuitate la nivelul arborelui bronsic
~
- atrezie bronşică
1 '
V. Anomalii întâlnite foarte rar la adult
1. malformaţii parictale traheale şi bronşice: dîver-
ticuli traheali; traheobronhomegalia; obstrucţie
bronşică congenitală.
2. comunicări anormale aero-digestive: fistule eso-
traheale congenitale la adult; fistule esobronşice
congenitale la adult; malformaţii congenitale bron-
ho-pneumo-digestive "comunicante";
3. malformaţii bronho-pulmonare prin disp lazie chis-
tică a mugure lui pulmonar: malforrnaţie congenitală
chistică adenomatoida a plămânului
VI. Emfizem lobar congenital
VIL Sechestraţiile pulmonare
Malformaţii vasculare pulmonare
l. Malformaţii arteriale
1. absenţa unilaterală a arterei pulmonare
2. arteră pulmonară stângă retrotraheală
Il.Anevrisme arterio-venoase pulmonare
Jll. Malfmmaţii veno.ase pulmonare
1. anomalii de calibru: stenoză, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de număr;
3. anomalii de vărsare;
4. anomalii de traiect fără anomalii de vărsare.
142.II. ~lalformaţii bronho-parenchima-
toase prin defect de dezvoltare anatomică \
142.11.1. Agenezie, aplazie, hipoplazie
pulmonară
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemioiogie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
a. agenezie =lipsa dezvoltării unui plămân întreg, inclusiv
bronhia primitivă şi attera pulmonară aferentă
b. aplazie = absenţa ţesutului pulmonar şi a elementelor
vasculare, cu existenţa unei bronhii primitive ce se termină
în fund de sac
 Capitolul 5. Radi(1log_iq. toracelui
c. hipoplâzia =reducerea globala şî proporţională a vo-
lumului pultndnar
Simptome 1 senine:
- diverse grade de insuficienţă respiratorie
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- hemitorace opac cu semne de retracţie a structurilor
mediastinale şi hernierea plămânului contralateral
CT:
~ evidenţiază absenţa totală sau parţială a structurilor
anatomice
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţia!: atelectazia unui plămân întreg,
fibrotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionate sistematizate
unilaterale pulmonare.
\
142.11.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
lobară
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- agenezie lobară = absenţa completă a tuturor structu-
rilor bronşice, patenchimatoase şi vasculare; aplazie lobară
sau bronhioalveolară = bronşiectazie congenitală = absenţa
completă a parenchimului şi vaselor; hipoplazia lobară =
există ramificaţii bronşice în interiorul lobului pulmonar
interesat; pot exista şi aici comunicări. cu cavităţi chistice
intraparenchimatoase = bronşiectazii congenitale
Simptome 1 semne:
- asimptomatic~ infecţii repetate şi trenante
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- normal- când nu este afectat decât cel mult un segment
pulmonar; plămân mic - cu deplasare ipsilaterală a strUctu-
rilor mediastinale şi cu hernierea plămânului contralateral;
dacă este de partea stângă - plămânul mic este hiperclar,
hipovascularizaţie, cu bandă paravertebrală stângă; dacă'
este pe dreapta - plămânul mic este mai opac, cu ştergerea
marginii mediastina:le şi pe rg de profil: bandă opacă anteri-
oară; bronşiectazii; malformaţii asociate: anomalii costale şi
vertebrale, anomalii de traiectlvărsare a venelor pulmonare,
malformaţii bronho•pulmonare homo 1 contralaterale (ano-
malii de sistematizare bronşică, bronşiectazii, emfizem),
excepţional sechestru extralobar.
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale
.. 489
Bronhografie: face diagnosticul diferenţiat între agenezie
şiaplazie.
Recomandări de examinare: Rgr; faţă şi profil, CT.
Diagnostic diferenţial: alte malformaţii;· alte cauze de
plămân mic - obstrucţii bronşice congenitale, AP stângă re-
trotraheală, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii şi stenoze
unilateraJe ale vv.puhnonare, agenezie/atrezielhipoplazie sau
stenoză" de a.pult1lonară.
Lista de verlficare: modificări -dimensionate sistematizate
unilaterale pulmonare.
.142.111. Malformaţii bronho-parenchi-
matoase prin detaşarea unui mugure
bronşic aberant
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: Incidenţă: rară
Morfopatologie:
- chiste bronhogenice - mediastinale şi pulmonare -
structură chistică de obicei cu pereţi subţiri, acoperită de un
epiteliu de tip respirator, situată în proximitatea arborelui
traheo-bronşic, care prezintă vascularizaţie sistemică;
- chiste gastroenterice - duplicaţii esofagiene şi chiste
gastrogenice - aceste entităţi sunt greu de diferenţiat de prima
categorie descrisă, chiar şi histologic;
- chiste neuro-enterice paravertebrale - sunt chiste tape-
tate de un epiteliu digestiv, de cele tiiai multe ori intestina!
şi care prezintă conexiuni cu coloana vertebrală şi măduva
spinării, în urma unor defecte de dezvoltare mezo- şi endo-
dermală din săptămână a ill-a; frecvent asociază malformaţii
vertebrale.
Simptome 1 semne:
- asimptomatic; tuse, dispnee, stridor, disfagie; chistele
bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
hemoptizie datorită hipervascularizaţiei sistemice
Imagistică -1lletode: RX, CT
RX: opacitate rotund-ovalară, bine delimitată; pentru
chistele btonhogenice mediastinale localizarea de predilecţie
este subcarinar; mai frecvent adiacentă hilului drept faţă de cel
stâng; pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
predilecţie este la nivelullobului inferior bilateral; posibile
calcificări parietale sau în interior; uneori poate avea aspect
multiloculat
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
densităţile pot fi de la lichidiene, la hemoragie intraehlstică,
sau paratluide datorită fenomenelor intlamatorii
490
Di!lgnostic diferenţiat:
- în -cazul chistelor neuto-enterice - meningocelul
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Lista de verificare: nodul pulmonar infracarinar cu
contururi nete.
142.IV. 1\ttalfonnaţii bronbo..parenchi-
matoase prin anomalii de sistematizaţie
bronsică
' bronhocel;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- anomalii de sistematizaţie "fără im~ortanţă"- reprezintă
de fapt variante anatomice pentru că nu există anomalii mor-
fologice bronşice sau parenchimatoase şi sunt reprezentate
de bronşie ectopică şi bronşie supranumerară;
-anomalii de sistematizaţie simptomatice sunt repre-
zentate de:
- bronşia traheală stângă
- bronşia cardiacă accesorie, care este o bronşie oarbă
supranumerară dreaptă ce ia naştere de pe versantul intern
al trunchiului intermediar;
- anizomerism = modul anormal de bifurcaţie traheo-
bronşică şi izomerism = bifurcaţie bronşică simetrică, fie
ambii plămâni au câte 3 lobi, fie au câte 2 lobi.
Simptome 1 semne: asimptomatic; tuse, dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX: evidenţierea numărului şi traiectului bronşiilor
CT: este superior în evidenţierea modificărilor arborelui
traheo-bronşic
Recomandări de examinare: CT
142.V. Malformaţii bronho-parenchima-
toase prin soluţie de continuitate la nive-
lul arborelui bronşic - atrezia bronşică
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
- incidenţă: rară
Morfopatologie:
- reprezintă o soluţie de continuitate scurtă, ju.xtahi!ară,
a unei bronşii segmentare, rareori lobare;
- căile aeriene in aval au o dispoziţie normală; dar sunt
sediul unui bronhocel, şi datorită acumulării secreţiilor
bronşice determină apariţia de bronşiectazii;
- parenchimul centrat pe bronşia atrezică este aerat prin
porii Kohn şi determină hiperaeraţie cu ventil expir;ator;
- are predispoziţie pentru LSS.
Simptome 1 semne: asimptomatic; dispnee, tuse
Imagistică " metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- hipertransparenţă sistematizată apicală stângă, cu
olighernie şi ventil expira tor, în jurul unei opacităţi date de
- bronhocelul apare ca opacitaţe tubulară, uneori rami-
ficată
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale.
Bronhografie:
- demonstrează absenţa opacifierii unui teritoriu, fără alte
anmnalii morfologice ale arborelui bronşic; bronşiile normale
sunt deplasate de parenchi:m.tll hiperaerat.
Diagnostic diferenţia!:
-~ cu alte cauze de hiperaeraţie lobară cu ventil expirator:
- congenitale: lob polialveolar, distensie excesivă a unui
lob hipoplazic, bronhie traheală stângă;
- dobândite: stenoza bronşică endolumenală, parietală,
prin compresiune extrinsecă.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Lista de verificare: hipertransparenţă cu localizare
specifică.
142.VI. Anomalii rare t
142.VI.l. Malformaţii parietale traheale
şi bronşice \
Ana ~Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- diverticuli traheali- când este unic se numeşte traheocel;
- traheobronhomegalia = sindrom Mounier-Kuhn -
este o dilataţie importantă a traheii şi bronhiilor principale
datorate unei anomalii congenitale a ţesuturilor elastice şi
musculare;
- obstrucţia bronşică congenitală prin diafragm mem-
branos,
Simptome 1 semne:
- asimptomatic; tuse cronică; bronhoree.
 Qapiţqluf5,. Radiologif;l. tQrac;r;lzti
---··---~----c...:---~--
_
.;. . .:_._:.___.. ______________ _ _ ___________ _ 491

Imagistică - metode; RK1 CT; bronbografie 142.VL3. Malformaţia congenitală

RX:
-· dtverticuli trahe4/i - pe peretele poştero-lateral drept chistică ~denom~toidă â plămânului
al traheii; creşterea diametrului traheii pe o distanţă scurtă Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
sau o hipertransparenţă bine delitnitată adiacentă peretelui
trah~ah .
Epidemiologie: incidenţă: 1:350.000
- traheobronhomegalia - calibt;Ul traheei peste ~ cm,
.Morfopatologie:
a bronhiei principale drepte peste 2,4 cm şj a celei stângi
Oprirea burjonării normale .cu dezvoltarea anormală
peste 2.3 cm; conturul traheei este festonat, ,.pseudocolic"
a structurilor respiratorii termin.a:le - malformaţie chistică
datorită hemierii ţesuturilor musculo-membranoase între
adenomatoidă:
inelele cartilaginoase;
- tipul I - Uliul sau mai multe chiste cu diametru între 2
- obstrocţia bronşică congenitală- atelectazii, bronşiectazii
şi 1O cm; chistele de dimensiuni 'mari sunt frecvent îil.Soţite
CT: similar cu modificările radio logice convenţionale
de chiste mici şi pereţii lor conţin fibre musculare, elastice
Bronhografie:
sau ţesut fibros; frecvent au celule epitelia1e columnare pse-
- evidenţiază diverticulii traheali; evidenţiază modifică­
udostratifica:te, care ocazional produc mucus;
rile din traheobronomegalie.
- tipul li ~ chiste· mici, multiple, relativ egale asemănă~
Diagnostic dife.renţi~th atele.ct~zi~ de alte ~auze;
toare cu bronhiolele; au epiteliu de la cuboid la columnar şi
bronşiectazii; ·hipettransparenţe localizate mediastinale.
\ au un perete subţire fibromuscular; diametre 0.5-2 cm;
Recomand~ri de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
- tipul ITI - chiste microscopice adenomatoide care ma-
Lista de verificare: modificare ditp.ensională şi de formă
croscopic formează o masă solidă fără chiste; chistele Sunt
a traheei, bronhiilor.
puse în evidenţă microscopic.
Simptome 1 semne:
- asiniptomatic; tuse; diferite grade de dispnee.
142.Vl.2. Comunicatii anormale Imagistică ~ metode: RX, CT ·
'
aerodigestive RX:
- imagini de chiste de diferite dimensiuni, acestea putând
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
ajunge la 1O cm, cu perete propriu, regulat atât la interior,
cât şi la: exterior, subţire, ce ocupă preponderent câmpul
Epidemiologie: incidenţă: rară pulmonar periferic. ·
Morfopatologie:
CT: similar cu modificările radio logice convenţionale
a.fistule eso-traheale;
Diagnostic diferenţiat: alte boli chistice congenitale.
b.fistule eso-bronşice - majoritatea pe dreapta
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Simptome 1 semne: asimptomatic; tuse declanşată de
Lista de verificare: hipertransparenţe cu perete propriu
deglutiţia de lichide; bronhoree.
cu localizare predominant periferică.
Imagistică - metode: RX, CT, Rg esofag cu substanţă de
contrast hidrosolubilă.
RX: bronşiectazii; abces pulmonar; meg~ţ-aero-eso:fag.
CT:
142.VII. Emfizemulloba:r congenital
- similar cu modificările radiologice convenţionale; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
eventual pune în evidenţă traiectul fistulos.
RX. esofag cu contrast hidrosohibil: Epid~miologie: incidenţă: rară
- evidenţiază traiectul fistulos Morfopatotogie:
Diagnostic. diferenţiat: - este hiperexpansiunea unui lob sau a unui segment
- bronşiectazii de alte cauze; pulmonar datorată unei stenoze bronşice ·congenitale care
- fistule dobândite; antrenează un fenomen de valvă sau datorată unei obstrucţii
- fistulizare ganglio-bronşică TBC. localizate determinate de mucus
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT Simptome 1semn~: se manifestă în primele 2-4 săptămâni
Lista de verificare: modificări vizualizabile doar la de viaţă; dispnee cu polipnee; tahicardie; cianoză
examen cu contrast oral. Imagistică - metode: RX, CT
492 Radiologte imagistică medicală

RX:. îrt prima săptămâ~ă de viaţă lobul dobândeşte un
aspect de masă opacă datorată tetenţiei lichidiene; mai târziu
hemitoracele afecfat devine hipertransparent, diafragmul
homo lateral se aplatizează şi mediastinul se deplasează con-
tralateral, aspect accentuat în expir.
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
evidenţiază prezenţa vascularizaţiei în segmentul sau lobul
hipertransparent.
Diagnostic diferenţial: pneumatocele în tensiune; pne-
umotorax.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Lista de verificare: hipertransparenţă sistematizată cu
desen vascular.
Imagistică - metode: RX, CT
RX: opacitate omogenă, cu contururi± lobulate; opacitate
alveolară · sistematiiată; opadtate heterogenă, cu imagini
cavi tare ± nivele hidroaerice; rar opacitate paraspinală; cal-
cificările sunt excepţionale
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
determină tipul de vascularizaţie şi anume dacă seche'strul este
vascularizat doar de artera sistemică anormală sau primeşte
şi vascularizaţie pulmonară. ·
Diagnostic diferenţiat: infarctul pulmonar;infecţii pul-
monare.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
localizare tipică.

142.VIII. Sechestraţia pulmonară

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 143. Diagnosticul radio-imagistic în bolile
obstructive pulmonare şi de. căi respiratorii
Epidemiologie: incidenţă: rară Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- complexul sechestrat cuprinde două tipuri de anomalii
şi anume o boală chistică pulmonară şi anomalii vasculare I.Bolile obstructive acute de căi respiratorii supe-
pulmonare periferice rezultând fie fuî plămân normal vas- rioare
cularizat de un vas sistemic anormal, fie un ţesut pulmonar
anormal fără nicio anomalie vasculară; II.Bolile obstructive cronice de căi respiratorii su-
- fonna cea mai frecventă este scchcstraţia bronho-pulmo- perioare
nară care este o masă chistică de ţesut pulmonar nefuncţional,
III. Bolile căilor respiratorii inferioare
fără comunicare nonnală cu arborele traheobronşic şi care
1. Bronşiectaziile
primeşte o vascularizaţie sistemică anormală.
-forme:
2. Bronholitiaza, fistulele bronşice .ţ

- sechestraţia intralobară- f"ară înveliş pleura! propriu, 3. Bronşiolitele

cel mai frecvent în segmentul 10; are trei tipuri: IV. Bolile obstructive pulmonare - bronhopneumo-
- I-artcra normală, destinată unui plămân normal, patia obstructivă cronică (BPOC)
normal conectată;
1. Emfizemul pulmonar \
- II-artera anormală, destinată unei mase pulmona-
2. Bronşita cronică
re sechestrate şi plămânului adiacent normal;
- III-artera anormală, destinată doar masei pulmo- 3. Astmul bronşic
nare sechestrate. 4. Fibroza chistică
- sechestraţia atralobară = lobul Rokitansky - plămân
inferior accesoriu, care reprezintă un mugure de ţesut
bronho-pulmonar separat de arborele bronşic, încon- Bibliografie
jurat de un înveliş pleura! propriu, cu vascularizaţie 1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
sistemică sau pulmonară şi retur venos întotdeauna Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed- WB Saunders,
sistcmic; Philade07hia, 1999
- cea mai frecventă localizare este între LIS şi diafragm
Simptome 1semne: sechestraţia intralobară- insuficienţă
respiratorie; sechestraţia extralobară - asimptomatic; vas-
cularizaţia anormală - hemoptizie, hemotorax, hematom
 493
_....".,._~-----------· -·...- - · - - - - - - - - - - - - - - - - - - .
1
1. 143.1. Bolile obstructive acute de căi Diagnostic diferenţia!:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
respiratQ,riî superioare edemul pulmonar, pneumotorax.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Lista de verificare: modificări de contur şi calibru ale
căilor aeriene superioare. ·
Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la: copii
Morfopatologie:
- infecţiile: pot determina o îngustare importantă acali- 143.11. Bolile obstructive cronice de căi
brului căilor aerieD:e, mai ales la copii; a:migdalite, fa:ringite, respiratorii superioare
abces retrofaringian, laringotraheită, epiglotită- origine virală
sau bactenană; edemul - afectează laringele Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
- traumatic, inhatare de gaze iritante, edem angioneurotic,
alergiile; Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la adulţi
- hemoragia retrofaringiană: Morfopatologi~:
- postintervenţii chirurgicale, traumatisme, angiografie - infecţiile: infecţii granulomatoase cronite, papiloma-
carotidiană, în boli hematologice (hemofilie, policitemia vera, toză laringotraheală
leucemii acute), ruptură anevrism de mari vase - ectopii de ţesuturi: timus ectopie endotraheal, tiroidă
- aspiraţia de corpi străini ectopică endotraheală, glandă tiroidă lingua:lă;
' Simptome 1semne: - neoplasme: primitive. satţ ex.tensie directă de la nivel
pulmonar, esofagian; tiroidian sau metastaze;
- în funcţie de cauză: febră, tuse, dispnee, stridor.
Imagisticii - metode: RX, CT, IRM, Ecografie părţi moi - chiste: duct tireoglos, bronhogenic mediastinal, larin-
RX: gocel;
- rol limitat; - traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; traheomalacie
- în infecţii:lărgirea spaţiului retrofaringian; obliterarea - anomalii musculare metabolice,· imunologice, vascu-
valeculelor; - îngustarea traheii subglotice; în abcesul retrofa- . Iare;
ringian - extensie în mediastin cu lărgirea acestuia; prezenţa - traume - postintubaţie;
de aer în spaţiul retrofaringian pe rgr. profil efectuată în regim - rare: ~chalazia, sindromul Down, macroglosia conge-
de ţesuturi moi ale gâtului; nitală, etc.
- aspirare de corpi străini - se evidenţiază dacă sunt Simptome 1 semne:
radioopaci; hiperinflaţie pulmonară; - dispnee; stridor; apnee în somn; paralizie de corzi
- în hipertrofia tonsilelor şi adenoidelor: masă eliptică, vocale, etc.
bine delimitată, contur net, omogenă ce se extinde caudal de Imagisticii - metode: RX, CT, IRM
la palatul moale în hipofa:ringe - rgr. profil efectuată în regim RX:
de ţesuturi moi ale gâtului. - rol limitat; modificări ale calibrului traheii: îngustări
CT: sau dilataţii; în ţraheobronhomegalia Mouni~-Kuhn: calibru!
-este net superioară Rgr.; evidenţiază mai bine cauza; traheii peste 3cm, a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm
localizează sediul şi extensia leziunii; tumefierea epiglotei, şi a celei stângi peste 2.3 cm; în suspiciunea: de achalazie
faldurilor a:ritenoepiglotice, a:ritenoide, uvulei, ţesuturilor examen Rg cu Ba
moi prevertebrale; evidenţierea localizării exacte a corpilor CT:
străini aspiraţi, indiferent de natura lor. -evidenţiază mai bine cauza; localizează sediul şi ex-
IRM: . tc:msia leziunii:modificările de la nivelul traheii; stenozele
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicaţii intrinseci sau extrinseci ale căilor respiratorii superioare;
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru starea pereţilor traheii- traheomalacie; -formaţiunile tumorale
excluderea altor cauze. cu caracteristicile lor; este net superioară Rgr.
Ecografia: IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicaţii
- de părţi moi ale gâtului pentru evidenţierea modifică­ limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
rilor de la acest nivel excluderea altor cauze
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică Ecografia: de părţi moi ale gâtului pentru evidenţierea
de elecţie modificărilor de la acest nivel.
494
Recomandări de examinare:
- CT: metoda djagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edenml pulmonar, pneumotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionale de trahee
sau bronhii.
143.111. Bolile căilor respiratorii inferioare
143.111.1. Bronşiectaziile
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
.Definiţie: bronşiectazia este o dilataţie ireversibilă a unei
porţiuni din arborele bronşic.
Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la adulţi
Clasificare:
-- congenitale:
- sindromul Williams-Campbell = absenţa congenitală
a cartilajelor bronşice;
- traheobronhomega!ia Mounier-Kuhn;
- sindromul Kartagener - situs inversus, sinuzită pa-
ranazală, bronşiectazii;
- sindronml Turpin- sindrom cu malformaţii toracice:
megaesofag, bronşiectazii, deformaţii costale , fistule
traheo-esofagiene;
- primitîve - la copii mici, în cadrul bronşiolitei.
- secundare - poststenotice, prin fumat/gaze toxice.
Etiologie: infecţii; obstrucţie căi aeriene intrinsecă sau
extrinsecă; ·fibroză peribronşică
Morfopatologie:
- bronşiectazii cilindrice: dilataţia regulată a bronhiei
care se termină de obicei abrupt;
- bronşiectazii varicoase sau moniliforme: dilataţie
bronşică mai importantă decât cea cilindri că, dar neregulată;
- bronşiectazii sacciforme sau chistice: dilataţie ce creşte
progresiv spre periferie, unde bronhiile apar ca un balon.
Simptome 1 semne: tuse, durere toracică; hemoptizie;
uneori bronhorce; eventualtL'l grad de dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT~ bronhografie
RX:
- semne directe
- bronşiectazie cilindrică - hipertransparenţă tubula-
ră mărginită de 2 opacităţi în bandă, care se bifurcă sau
hipertransparcnţă inelară cu perete regulat vizibil ca o opa-
citate inelară;
R:adiologie imagistică medicală
-- --· -· -·-- ... -------·····--··-····-
- bronşiectazii varicoa8e - ca. cele de mai sus, dar cu
aspect p~lat, nu regulat;
- bronşiectazii sacciforme - multiple ca:vităţi aerice de
până la 2 cm, delimitate de opacităţi inelare regulate, uneori
cu nivel hidroaeric.
- semne de însoţire:
- impacţiunea mucoidă == bronhiile apar ca opacităţi tu-
bulare sau inelare datorită umpleriî acestora cu mucus
- emfizemul pulmonar şi distrucţia pulmonară~ aproape
obligatorii a copii .
- fibroza peribronşică - determină tulburări de ventilaţie
- obstrucţia bronşică periferică- determină atelectazie şi
implicit reducerea volumului pulmonar
-- apariţia unui sdr alveolar înconjurător = suprainfecţia
bronşectaziilor
CT:
- HRCT == cea mai fiabilă metodă de ·tietecţie a bron-
şiectaziilor şi a extensiei acestora~
- vizuaîizează bronhiile până la lcm de pleura parietală;
- vizualizează bronhiile până în proximitatea pleurei
mediastinale;
- vizualizează cu precizie calibru! crescut al unei bronhii
raportat la artera adiacentă;
-- vizualizează cu precizie peretele bronhiei care este
îngroşat;
- în rest vizualizează aceleaşi modificări ca şi cele ra-
diologice.
Bronhografia: este recomandată la pacienţii cu he-
moptizii repetate, cu HRCT normal sau care evidenţiază
anormalităţi bronşice incerte.
Recomandări de examinare: tt
- CT: metoda diagnostică de eiecţie
Diagnostic diferenţia!:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotoraxuL \
Cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: modificări climensionale de căi aeri~
ene cu sau fără corespondent alveolar.
143.lll.2. Bronholitiaza, fistulele bro.pşice
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- bronholitiaza: reprezintă prezenţa de calcificări sau
material osificat în lumenul arborelui bronşic; poate apărea

ca urmare a: aspiraţiei unei bucăţi de os, eroziunii unei calci~
ficări sau osîficări a cartilajelor br<.mşic~ cu extruzi~ acestora
în lumen, migrării într~o bi:onhie a u~ui material ~alcificat
de la distanţă (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea şi
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion
bronhopulmonar în lumenul bronşic.
- fistule bronşice: pot fi în interiorul toracelui sau în
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho~
pleurale după lobectomii sau pneumectomii determinate de
un neoplasm pulmonar; prin dehiscenţa suturii; apoi sunt
fistulele eso-bronşice - cel mai frecvent în cadrul unei neo-
plazii; fistulele bronho-arteriale pulmonare - în cadrul unei
neoplazii pulmonare.
Simptome 1 semne:
- tuse neproductivă cel mai frecvent; dacă este productivă
este cu spută hemoptoică, rar durere- bronholitiază;
- hemoptizie, până la deces - fistulele bronşice.
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- bronholitiaza:
- modificarea poziţiei leziunii calcare pe radiografii
succesive; modificările secundare obstrucţiei bronşice: ate-
lectazie segmentarăllobară; impacţiune mucoidă; air trapping
expirator.
- fistule bronşice:
- dacă apar după lobectomie sau pneumectomie -
creşterea cantităţii de gaz în spaţiul pleura! sau reapariţia
prezenţei de gaz într-un hemitorace opac; dacă este periferică
- pneumotorax persistent sau hidropneumotorax.
CT: este cea mai fiabilă metodă de detecţie a localizării
bronholitiazei; vizualizează direct traiectul fistulos bronşic,
precum şi cauza acestuia.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elccţie
Diagnostic diferenţia}:
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto-
rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: hipertransparenţe sau opacităţi co-
respunzând teritoriului alveolar al unei căi aeriene.
143.HI.3. Bronsiolitele
•
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- inhalare de gaze, fum şi pulberi;
- infecţii: virale, fungi, bacterii, paraziţi;
495
- medicamente şi chimicale - bleomicina, metotrexat,
sulfasalazina, amiodarone, aur, etc;
- boli imunologice: transplant de organ, boli de ţesut
conjunctiv, alte boli imunologice (Wegener, Behcet, colită
ulcerativă, etc);
- neoplazii - tumoră carcinoidă;
~ rare - iradiere, aspiraţie.
Morfopatologie:
- acută: inflamaţie a membranelor şi bronhiolelor res-
piratorii asociată cu necroză epitelială şi grade diferite de
inflamaţie a parenchimului pulmonar adiacent.
- cronică: inflamaţie cronică şi fibroză; epiteliu! poate fi
metaplazic şi există o creştere a musculaturii netede
- bronşiolita respîratorie- acumulare de macrofage în
membrană şi bronhiile respiratorii
- bronşiolita foliculară - ţesut limfoid în exces în
pereţii bronhiilor
- panbronşiolita difuză - infiltrate murale şi intralu-
menale inftamatorii acute sau cronice
- bronşiolita obliterantă - ţesut fibros predominant între
musculara mucoasei şi epiteliul membranei bronşiolare, de-
tenninând îngustare conccntrică a căilor aeriene;
- bronşiolita obliterantă ce organizează pneumonie =
BOOP- focare de necroză epitelială a bronşiei respiratorii şi
a duetului alveolar asociind obstrucţie fibroblastică parţială
sau completă a spaţiilor aeriene.
Simptome 1 semne:
- în funcţie de etiologie
Imagistică- metode: RX, CT
RX:
- bronşiolita acută - opacităţi reticulonodulare;
- bronşiolita respiratorie - opacităţi în geam mat;
- bronşiolita foliculară - opacităţi reticulonodulare;
- panbronşiolita difuză- opacităţi reticulonodulare;
- bronşiolita obliterantă - hiperinflaţie pulmonară ce
asociază olighemie periferică;
- BOOP- procese de condensare alveolară bilateral;
CT:
- se utilizează HRCT;
- bronşiolita acută- noduli centrolobulari şi leziuni liniare
ramificate; localizate sau difuze;
- bronşiolita respiratorie - aspect de geam mat şi noduli
centrolobulari rău delimitaţi; predomină la nivelul lobilor
superiori;
- bronşiolita foliculară - noduli centrolobulari şi leziuni
liniare ramificate;
- panbronşiolita difuză - noduli centrolobulari şi le-
ziuni liniare ramificate; distribuţie difuză; bronşiectazii,
bronşioloectazii;
496 Radiologie imagistică medicală

- brbns,iolita obliterantă - atenuare în mozaic şi air trap- 143.IV.l. Emfizemul pulmonar

ping în expir;
- BOQP- multiple zone de condensare alveolară, predo- Ana Magdalena B.ratu, Constantin Zaharia
minant peribronşic şi subpleural; opacităţi în geam mat.
Recomandări de examinare: Definiţie:
- CT: metoda diagnostică de elecţie - emfizcmul este o dilataţie cronică, ireversibilă şi pro-
Diagnostic diferenţial: fibrozele pulmonare, sindromul gresivă a spaţiilor aeriene la nivelul bronhiolelor terminale
alveolar, sindromul bronşic cu distrucţia pereţilor alveolari.
Lista de verificare: fibroză interstiţială în teritoriul unei Etiologie:
căi aeriene. - fumatul - prin alterarea inhibitorului proteaza - alpha
1 - care protejează de efectul dăunător excesiv al factorului
elastolitic; poluarea aerului; climatul; ereditatea; anomalii în
143.IV. Bolile obstructive pulmonare - formarea şi cmăţarea mucusului şi a aparatului ciliar.
Morfopatologie:
bronhopneumopatia obstructivă cronică - fundamental - dezechilibrarea balanţei între factorii
(BPOC) elastolitici şi anticlasolitici de la nivel pulmonar; se produce
prin deteriorarea importantă a elastinei de la nivelul parenchi-
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
mului pulmonar. Tipuri de emfizem:
~ panlobular =schimbarea arhitecturii nommle a lobu-
Definiţie: lului care constă în pierderea diferenţei între ductele
- se caracterizează prin creşterea rezistenţei căilor ae- alveolare mari şi cele mici; poate asocia deficit de
riene şi hipersecreţia de mucus ce poate duce la obliterarea alpha 1-antitripsină;
bronşiolelor; - centrolobular - prima modificare este dilataţia
- cup1inde ca entităţi: bronhiolelor respiratorii, periferia lobulului (ducte
- emfizemul alveolare, saci alveolari, alveole) este cruţată;
- bronşitele cronice - paraseptal- atingetea păiţii distale a acinului, fiind
- astmul situat de-a lungul pleurei, septurilor lobulare, vaselor
- fibroza chistică sau bronhiilor;
Etiologie: - paracicatricial - sub forma unei distmcţii pulmonare
- fumatul; poluarea aerului; infecţiile; climatul; eredita- focale în contact cu cicatrici fibroase.
tea; anomalii în formarea şi curăţarea mucusului şi a aparatu- Clasificare:
lui ciliar; atopii şi hiperreactivitate ncspecifică a bronhiilor. - difuz 1 bulos sau generalizat /localizat.
Morfopatologie: Simptome 1 semne:
- în funcţie de fiecare boală - dispnee, tuse, fatigabilitate
Simptome 1 semne: Imagistică - metode: RX, CT
- in funcţie de etiologie RX:
Imagistică - metode: RX, CT -· difuz sau generalizat: creşterea patologică a volumului
RX: pulmonar: aspect de torace în butoi, orizontalizarea coaste-
- în funcţie de boala de bază lor, lărgirea spaţiilor intercostale, diafragme aplatizate sau
CT: cu cupola inversată, reducerea cursei diafragmatice sub 3
-se utilizează HRCT cm, creşterea spaţiului clar retrostemal peste 3,5cm; modi-
- în funcţie de boala de bază ficări vasculare: cord mic, vertical, dilatarea AP, diminuarea
Recomandări de examinare: vascularizaţiei periferice.
- CT: metoda diagnostică de elecţic - bulos sau localizat: bulele = spaţii chistice, hiper-
Diagnostic diferenţia!: transparente, localizate, bine delimitate de un perete foarte
- fibrozele pulmonare subţire, care se poate vizualiza ca o opacîtate inelară, unice
- sindromul alveolar sau multiple cu dimensiuni de la lcm la un plămân întreg,
Lista de verificare: modificări interstiţiale asociate cu cu vascularizaţie extrem de redusă până la avasculare; se văd
modificări de căi aeriene. mai bine în expir datorită air trapping-ului.
Cnpitolul 5. Radiologia tpracelui
CT:
- se poate utiliza HRCT
- emjizemul panlobular - zone hipodense fără pa-
renchim sănătos traversate de mici benzi fibroase;
- emjizemul centrolobular - poate avea acelaşi aspect
ca cel panlobular, diferenţa fiind făcută de localiza-
re sau dacă este moderat se văd zone de distrucţie
parenchimatoasă peribronhiolare înconjurate de
parenchim încă normal;
- emfizemul paraseptal - bule subpleurale
- emjizemul paracicatricial - distrucţii pulmonare
focale în contact cu cicatricile fibroase.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT:
metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat: chistele pulmonare; fibroze.le
pulmonare; bronşiectaziile saccifonne.
Lista de verificare: modificări interstiţialc difuze asociate
cu modificări de căi aeriene.
t 43.IV.2~ Bronsita
, cronică
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: este o entitate clinică bazată pe un exces de
expectoraţie de mucus - aproape zilnic mai mult de trei luni
pe ani, minim 2 ani.
Etiologie: fumatul; po luarea aerului; infecţiile frecvente;
climatul; ereditatea; anomalii în formarea şi curăţarea mucu-
sului şi a aparatului ciliar.
Morfopatologie: fundamental - inftamaţia cronică a
căilor aeriene, difuză, afectând practic tot arborele bronşic;
determină îngroşarea pereţilor bronhiilor.
Simptome 1 semne: tuse productivă
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX: frecvent- aspect normal; îngroşarea pereţilor bronhii-
lor, dar care au calibru! normal- se poate observa de obicei în
zona parahilară; aspect de "şină de tren"; opacităţi anonnale
rotunde sau neregulate, diseminate în ambele câmpuri pul-
monare= aspect de "plămânmurdar"; îngustarea variabilă a
traheei - în expir forţat apare un colaps parţial allumenului
traheal, eventual o îngustare fixă şi o deformaţie- nu afectează
traheea cervicală.
CT: se poate utiliza HRCT; minimă dilataţie a arborelui
bronşic, cu îngroşarea peretelui - afectând întreg arborele
bronşic.
Bronhografie: discretă dilataţie a arborelui bronşic în
totalitate cu contur "în dinţi de fierăstrău" a bronhiilor mari
datorate dilataţiei canalelor glandelor mucoase
497
Recomandări de examinare: diagnosticul este clinic; CT
poate fi recomandat, eventual, pentru excluderea altor boli sau
pentru a detecta bolile asociate - emfizem, pneumonie, etc.
Diagnostic diferenţiat: bronşiectaziile; fibrozele pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale asociate unor
modificări de căi aeriene.
143.IV.3. Astmul bronsic
•
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: este o boală ir.ftarnatorie cronică a căilor ae-
riene inferioare.
Etiologie: alergeni; ereditatea; efort fizic; infecţii; anal-
gezice; reflux gastro-esofagian.
Epidemiologie: incidenţa - în funcţie de regiunea geo-
grafică de la 1% la 20% din populaţie.
Morfopatologie: astm cxtrinsec = alergic, cu IgE mult
crescute; astm intrinsec= nonalergic, criptogenic, cu incidenţa
crescută la cei cu anticorpi antimuşchi neted şi la cei cu boli
autoimune; - contracţia şi scurtarea musculaturii netede a
bronşiilor; edem, infiltraţie cu celule inflamatorii şi congestia
pereţilor bronşiilor; hipersecreţie de mucus ce obliterează
căile aeriene; remodelarea pereţilor căilor aeriene.
Simptome 1semne: dispnee, eventual cu ortopnee; whe-
ezîng; tuse - mai ales noaptea
Imagistică - metode: RX, CT
RX: posibil- aspect normal- 50%; semne de hiperin:flaţie
pulmonară şi air trapping: în criză volumul rezidual este
mare; radiografia în expir profund arată reducerea cursei di-
afragmatice datorită air traping-ului determinând aplatizarea
diafragmelor; lărgirea spaţiilor intercostale; spre deosebire de
emfizem desenul vascular are calibru normal în majoritatea
cazurilor; hilurile au dimensiuni normale; rar arterele pulmo-
nare de la nivelul hilului pot avea calibml crescut (datorită
HTP reversibile); îngroşarea pereţilor bronhiilor- aspect de
"şină de tren"; când dopurile de mucus obstruează complet
o bronhie - atelectazie.
CT: HRCT; evidenţiază mai bine îngroşarea perete-
lui bronhiilor şi îngustarea calibrului acestora; posibile
bronşiectazii; distribuţia bronhiilor modificate este hetero-
genă, altemând cu bronhii de aspect normal
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferenţia!: bronşiectaziile; fibrozele pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale cu modificări
de căi aeriene.
498 Radiologie imagistică medicală

143.IV.4. Fibroza cbistică

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia

Epidemiologie: incidenţă: 1 caz la 2.500-3.000 naşteri

Morfopatologie:
-- este datorat unui defect genetic; constă în hipersecreţie
de mucus gros, aderent afectând glandele exocrine pancreati-
ce, glande salivare şi glande bronşice, determinând obstrucţie
bronşică şi favorizând infecţii pulmonare cu bacterii patoge-
ne; există de asemenea o secreţie crescută de sodiu şi dor.
Simptome 1 semne:
- tuse cronică, wheezing, infecţii repetate şi trenante
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- hiperinflaţie pulmonară - 80%>t afectează ambii lobi
inferiori; opacităţi rotunde sau rău delimitate de 3-5 mm
diametru localizate la o distanţă între 2 şi 3 cm de pleură;
atelectazii subsegmentare, segmentare sau lobare, mai frec-
vent la nivelul LSD - frecvent cu caracter fugace; chiste
multiple - 30% -majoritar la nivelullobilor superiori; bule de
emfizem; bronşiectazii cilindrice, uneori chistice; abcese mici
bronhiolare; rar- hiluri mărite fie prin adenopatii, fie vascular,
dilataţie de trahee, pneumotorax, pneumomediastin.
CT:
- similar cu modificările radiologice convenţionale;
evidenţiază mai bine leziunile de mici dimensiuni.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiat:
- emfizemul pulmonar;
- alte cauze obstructive bronşice
Lista de verificare: opacităţi alveolare asociate cu mo-
dificări de căi aeriene.