Astmul

Drago BUMBCEA, MD, PhD, MPH, FCCP

Clinica de Pneumologie
Spitalul Universitar de Urgen Elias
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Definiie

Simptome astmatice

Dispnee

Tuse

Wheezing

Senzaia de constricie toracic

Obstrucie bronic variabil

Definiie

Hiperreactivitatea bronic = ngustarea cilor

aeriene ca rspuns la un stimul care este n mod
normal inofensiv la o persoan normal

specific (alergen)

nespecific (metacolin, efort fizic)

Inflamaia cilor aeriene = infiltrarea peretelui cilor

aeriene cu eozinofile, mastocite, neutrofile,
limfocite

10%

3-4%

Prevalena astmului n SUA

Factori ce in de gazd

Predispoziie genetic

Atopia

Hiperreactivitatea bronic

Obezitatea

Genul masculin

Factori de mediu

Alergene

de interior: acarienii din praful de cas, animale cu blan, gndaci,

mucegaiuri

de exterior: polenuri, mucegaiuri

Infecii respiratorii (predominant virale)

Sensibilizani ocupaionali

Fumatul activ i pasiv

Poluarea aerian de exterior i de interior

Dieta

Inflamaia bronic

Element central n astm (definit ca o boal inflamatorie cronic a cilor

aeriene) este prezent n toate formele de astm
Persistent n perioadele de remisiune a astmului (este o boal
cronic, chiar dac simptomele pot fi episodice!)
Relaie neclar ntre severitatea astmului i gradul de inflamaie a
cilro aeriene
Elemente:

Celule inflamatorii

Celule structurale

Mediatori inflamatori

Celule inflamatorii cheie n astm

Mastocite

Eozinofile

Limfocite T

Alte: macrofage, neutrofile

Mediatori cheie n astm

Citokine: IL-5, IL-4, IL-13 (citokine tip Th2)

Chemokine: eotaxin

Histamin

Cysteinil-leucotriene: LTC4, LTD4, LTE4

Prostaglandin D2

Oxid nitric

Mecanism mediat de IgE

Este un mecanism patogenic important n astmul alergic
Faze

Sensibilizare

Re-expunere

Degranulare mastocitar eliberare de mediatori

(histamin, cys-LT, ali) cu:

Rspuns astmatic precoce (minute)

Rspuns astmatic tardiv (ore)

Inflamaie eozinofilic

IgE-mediated
mechanism

Modificarea funciei pulmonare dup

provocare alergenic

Rspuns astmatic
precoce

Rspuns astmatic
tardiv

Astmul = inflamaie eozinofilic?

Astmul este de obicei asociat cu inflamaie eozinofilic a cilor

aeriene
DAR

Exist i alte boli ale cilor aeriene asociate cu inflamaie eozinofilic

a cilor aeriene:

Bronita eozinofilic non-astmatic (tuse cronic, fr simptome de astm,

fr hiperreactivitate bronic)

Unii pacieni cu BPOC au inflamaie eozinofilic a cilor aeriene

Exist i astm non-eozinofilic (sever sau non-sever), uneori asociat

cu o cretere a neutrofilelor n cile aeriene (astm neutrofilic)

Modificri structurale n astm

(remodelare)

Fibroz subepitelial

Hipertrofia i hiperplazia musculaturii bronice

Proliferarea vaselor sanguine (angiogenez)

Hipersecreie de mucus

Harrison's 17th edition

Metaplazia celulelor n
coule
Membrana
bazal
ngroat

http://pictures.doccheck.com/de/photos/2/15010/sizes/m/

Hiperreactivitatea bronic (HRB)

= ngustarea cilor aeriene ca rspuns la un stimul care

este n mod normal inofensiv la o persoan normal
este o manifestare caracteristic a astmului (absena HRB
ar exclude diagnosticul de astm)
poate fi specific (alergen) sau non-specific (metacholin,
histamin, soluie salin hiperton, efort fizic)
uneori este prezent la indivizi fr astm: postviral, la unii
pacieni cu BPOC, la unii pacieni cu rinit cronic, etc.

ngustarea cilor aeriene

Contracia musculaturii bronice = mecanismul

principal, reversibil la bronhodilatator
Edemul cilor aeriene, important n exacerbrile acute
ngroarea peretelui cilor aeriene (remodelare),
incomplet reversibil la medicamentele folosite la ora
actual
Hipersecreia de mucus, asociat cu exsudat
inflamator dopuri de mucus

Diagnostic

Simptome astmatice

Dispnee

Tuse

Wheezing (respiraie uiertoare)

Senzaia de constricie toracic

Obstrucie difuz variabil a cilor aeriene

Caracteristicile simptomelor

Variabile i/sau intermitente

Se agraveaz noaptea sau dimineaa devreme

Apar dup expunere la factori declanatori:

specifici: alergene, AINS

non-specifici: fum, cea, aer rece, efort fizic, mirosuri

puternice, beta-blocante

Se remit spontan sau dup tratament

Examenul fizic

Normal!!!

Obstrucie / Hiperinflaie

expir prelungit

sibilante difuze

torace n butoi (cu diametre crescute)

Simptome/semne nazale i oculare

Suspiciunea de astm

Simptome astmatice

+/- modificri la examenul fizic

Boli atopice: rinit alergic, istoric de dermatit

atopic
Istoric familial de boli atopice

Confirmarea diagnosticului de astm

Spirometrie cu test bronhodilatator

Peakflowmetrie cu test bronhodilatator

Monitorizarea PEF

Teste de provocare bronic

Spirometrie cu test bronhodilatator

Spirometrie cu test bronhodilatator

Spirometrie cu test bronhodilatator

+580 mL

Spirometrie cu test bronhodilatator

Spirometrie cu
test
bronhodilatator

Msurarea PEF - peakflowmeter

Nomogram
PEF

Monitorizarea PEF

Monitorizarea PEF

Provocarea bronic cu metacolin

Provocarea bronic cu metacolin

Criterii de astm

Creterea VEMS cu > 400 mL dup bronhodilatator

sau corticosteroid

Creterea PEF cu > 60 L/min dup bronhodilatator

Variabilitatea PEF de > 20%

PC20 < 8 mg/mL

Monitorizarea astmului

Simptome i funcia pulmonar

Msuri ale controlului bolii (vezi tratament)

Chestionare structurate

Asthma Control Test (ACT)

Asthma Control Questionnaire (ACQ)

Jurnal de simptome i PEF

Monitorizarea astmului

Exacerbri: corticosteroizi sistemici, spitalizri, vizite

de urgen

zile pierdute (lucru, coal)

Chestionare de calitatea vieii (AQLQ)

Hiperreactivitatea bronic

Inflamaia cilor aeriene: eozinofilele din sputa

indus, oxidul nitric exhalat

Management non-farmacologic

Prevenia primar a astmului:

Eliminarea fumatului matern/patern

Promovarea alimentaiei naturale (la sn)

Prevenia secundar a astmului (= prevenirea simptomelor

i exacerbrilor astmatice)

Evitarea alergenelor / factorilor declanatori

Sensibilizani ocupaionali!!

NU i efortul fizic, aerul rece

Imunoterapie alergen-specific

Imunoterapie alergen-specific

Identificarea unui singur alergen bine-definit, relevant clinic

Istoric sugestiv de declanare a simptomelor astmatice

Test cutanat prick pozitiv

Administrarea acestui alergen n doze crescnde pentru a

induce tolerana:

injectare s.c.

sublingual

NU mai multe alergene

Medicamente antiastmatice

De control

administrate zilnic, pe termen lung

pentru a menine astmul sub control, n special prin

efectele antiinflamatorii

De uurare / de salvare (relievers)

la nevoie (aciune rapid)

pentru remiterea bronhoconstriciei i ameliorarea

simptomelor

Calea de administrare

Inhalatorie

livrate direct n cile aeriene

Oral (teofilin, modificatori de leucotriene,

corticosteroizi, beta-agoniti)
Parenteral (corticosteroizi, beta-agnoniti, anti-IgE,
anti-IL5)

Inhalatoare

pMDI = pressurized metered-dose inhalers

(dispozitive inhalatorii presurizate)
MDI declanate de inspir
DPI = dry powder inhaler (inhalator cu pulbere
uscat)
Nebulizatoare

Medicaia de control

Corticosteroizi inhalatori (CSI)

Antileucotriene

Beta-agoniti cu durat lung de aciune (BADLA)

Teofilina cu eliberare prelungit

Corticosteroizi sistemici

Biologice: anti-IgE, anti-IL5

Medicaia de salvare

Beta-agonist inhalator cu aciune rapid

Anticolinergic inhalator cu durat scurt de aciune

Teofilin cu durat scurt de aciune

Corticosteroizi inhalatori

Cea mai eficient medicaie de control

Eficacitate:

reduc simptomele, amelioreaz calitatea vieii

amelioreaz funcia pulmonar i scade HRB

controleaz inflamaia cilor aeriene

reduc exacerbrile

reduc mortalitatea prin astm

NU VINDEC astmul!!!

Corticosteroizi inhalatori - doze

Substana activ

Dispozitivul inhalator

Propelant

Doze echipotente de CSI

Corticosteroizi inhalatori efecte adverse

Locale:

candidoz orofaringian

disfonie

Generale:

echimoze facile

supresie corticosuprarenal

scderea densitii minerale osoase

+/- cataract, glaucom

Curba doz-rspuns a CSI

Curba doz-rspuns a CSI

Antileucotriene

Antagoniti de receptori cysLT1 (montelukast)

Inhibitori de 5-lipooxigenaz (zileuton)

Eficacitate:

Efect bronhodilatator mic reduc simptomele,

amelioreaz funcia pulmonar

Reduc inflamaia cilor aeriene i exacerbrile astmatice

Efecte adverse foarte rare

Antileucotriene - indicaii

Monoterapie n astmul uor (alternativ mai puin

eficient la CSI)
Tratament de asociere (la CSI) n astmul necontrolat
de doze mici de CSI

Mai puin eficieni dect BADLA

Astmul cu sensibilizare la AINS

Beta-agoniti inhalatori cu durat

lung de aciune (BADLA)

Formoterol sau Salmeterol (indacaterol, vilanterol)

Eficiente n asociere cu CSI (NU se folosesc n
monoterapie)

Amelioreaz simptomele (inclusiv cele nocturne) i

funcia pulmonar

Scade necesarul de beta-agoniti cu aciune rapid

Reduc numrul de exacerbri

BADLA efecte secundare

clasice (mai rare dect n administrare oral)

tremor

stimulare cardiovascular

hipokaliemie

? cresc riscul de deces prin astm? (salmeterol)

Teofilina

Efect:

bronhodilatator slab

antiinflamator modest

Rol n tratamentul astmului

efect slab ca tratament de prim linie (nerecomandat)

terapie asociat n formele severe

Doza: 8-10 mg/kgc/zi

Teofilina efecte adverse

simptome gastrointestinale

grea, vrsturi

scaune diareice

aritmii cardiace

convulsii

deces

Managementul astmului

Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

Identificarea i reducerea expunerii la factori de risc

Evaluarea, tratamentul i monitorizarea astmului

Managementul exacerbrilor astmatice

Controlul astmului

Titrarea tratamentului antiastmatic

Exacerbarea astmatic

Agravarea simptomelor astmatice i a obstruciei

bronice dincolo de variaia zilnic obinuit
Cel mai ru lucru care se poate ntmpla unui
pacient cu astm

Principalul outcome n multe studii de faz 3 n astm

Severitatea exacerbrii astmatice

Exacerbare astmatic sever

Cur de corticosteroizi orali

Spitalizare pentru exacerbare astmatic

Spitalizri pentru motive administrative!

Vizite de urgen pentru exacerbri astmatice

Managementul exacerbrii astmatice

Oxigenoterapie (SpO2 > 90%)

Bronhodilatatoare cu aciune rapid n mod repetat

Salbutamol, terbutalin (pMDI + spacer nebulizare)

Bromura de ipratropium

Corticosteroizi sistemici (0,5-1 mg/kgc/zi 30-80 mg

prednison)

+/- aminofilin i.v.

Intubaie orotraheal i ventilaie mecanic

Concluzii

Astmul este dificil de diagnosticat

Msurarea funciei pulmonare este obligatorie

Monitorizarea astmului se bazeaz pe simptome i

funcia pulmonar
Tratamentul astmului este ajustat n funcie de nivelul
de control al bolii
Exacerbarea astmatic necesit o evaluare i un
tratament rapid