POLIARTRITA REUMATOID (P.R.

)
Poliartrita reumatoid (P.R.) reprezint o afeciune a esutului conjunctiv, form distinct a bolii reumatismale cu manifestri predominante la nivelul aparatului locomotor. Caracteristica bolii este polisinovita cronic nesupurativ a extremitilor, n special a articulaiilor mici, fenomenele inflamatorii fiind frecvent simetrice, persistente i duc!nd n timp la deformri si anc"iloze. #oala prezint exacerbri i este pro$resiv evolutiv. %&'(P)&(*%+'% P.R. a fost privit iniial ca o boal strict articular de aceea, ori$inea sa neclar a constituit subiectul a numeroase supoziii, distrofie matabolic, infecie cronic, tulburare endocrin, factori $enetici, reacii la a$resiunea autoimun, perturbri imunolo$ice. &recerea n revist a ipotezelor i faptelor incriminate n etiopato$enia P.R. demonstreaz c este dificil s se confere unui sin$ur factor responsabilitatea n apariia i dezvoltarea acestei boli. -ajoritatea reumatolo$ilor, consider c la baza acestei boli exist o complexitate de factori, care se ntreptrund i care acioneaz prin solicitarea mecanismelor imune. .e poate considera c dere$larea mecanismelor imunolo$ice normale ca i apariia unor reacii autoimune s reprezinte o cauz important n mecanismul de producere al P.R. I. Condiii favorizante de apariie a P.R. a) Se !" /in statisticile diver ilor reumatolo$i rezult nu numai frecvena mai crescut la femei dar i o severitate a bolii este cu mult mai mare la sexul feminin, deseori debutul bolii este n str!nsa le$tura cu tulburrile menstruale sau cu menopauza. #) $%r&ta /ebutul bolii se situeaz ntre 01234 de ani, v!rsta medie ar fi 30 ani. +u este exclus apariia bolii n copilrie cum nu este exclusa apariia dup 44 ani. .e constat o cre tere a frecvenei bolii la v!rsta copilriei. ')Profe&i!nea )fecteaz n special persoanele care presteaz munci de menaj, spltoresele, muncitorii subterani. d)5a'torii '"i(ati'i ) fri$ul, umezeala. e) Condiii"e de via* +i de (!n'*,locuine cu i$rasie, locuirea n aceea i ncpere a mai multor persoane, lucrul n condiii de surmenaj fizic i av!nd o alimentaie dezec"ilibrat i necorespunztoare. f) -a'torii ne!rop&i.i'i +i tra!(e"e p&i.o,e(oiona"e .imetria leziunilor articulare, intensitatea tulburrilor trofice, tulburrile vasomotorii reprezint elemente care pledeaz n favoarea interesrii .+C n producerea bolii. 'n numeroase cazuri traumele psi"ice au precipitat debutul bolii. /) Ereditatea )joac un rol important n toate formele de reumatism iar P.R. a fost considerat ca o boal familial. i) T!"#!r*ri a"e 'ir'!"aiei periferi'e

Pe considerentul c bolnavii cu P.R. prezint n mod frecvent m!inile i picioarele reci, s2a emis ipoteza c ace ti bolnavi ar manifesta o rezisten capilar diminuat. %ste probabil ca efectul fri$ului s sensibilizeze articulaiile care devin vulnerabile, at!t pentru instalarea proceselor infecioase c!t i pentru tulburarea capilar propriu2zis. II . Condiii deter(inate A. Ro"!" infe'iei 0n pato/enia P.R. Pentru c tabloul poliartritei evolueaz cu febr, ta"icardie ocazional, splenoma$alie, limfoadenopatie sinovit i semne plasmatice de inflamaie, au justificat eforturile n cutarea unui a$ent infecios. Primul $ermene a fost streptococul, ipotez elaborat de ctre Cecil. .2a atras atenia asupra infeciei streptococice i asupra faptului c R.). poate evolua n timp spre P.R. Rolul infeciei microbiene ca i rsunetul acesteia asupra esuturilor i or$anelor, efectele bune obinute la bolnavii cu P.R. prin asanarea focarelor au fost susinute de *oia i colaboratorii si.. &ot n sprijinul jucat de streptococ, menionam i artrita experimental cu streptococ i adjuvant 5reund. 1. Ipoteza a!toi(!n* 2ncadrarea P.R. n problematica imunolo$ic se datoreaz descoperiri factorului reumatoid de ctre 7))8%R i R(.%. Prezena factorilor reumatoizi confer serului bolnavilor cu P.R. o activitate a$lutinant asupra particulelor cu latex ncrcate cu $ama$lobulina umana9 aceasta, n anumite condiii sufer o serie de transformri ce o fac auto2anti$enica. #oala ar fi astfel expresia unui proces autoimun n care or$anismul bolnav are proprietatea de a produce anticorpi mpotriva propriilor sale esuturi. )+)&(-'% P)&(8(*'C: 8eziunile anatomo2patolo$ice intereseaz, n primul r!nd esuturile articulare, sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase9 n afara acestor leziuni, sunt afectate i esuturile periarticulare (mu c"ii, nervii, tendoanele, bursele, te$umentele), exist!nd i determinri viscerale. /atorit faptului c leziunile afecteaz esutul conjunctiv n ntre$ime c!t i viscerele (inim, plm!n, pleur, ficat, sistem nervos, rinic"i), nele$em de ce P.R. este considerat o boala sistemic. (ricare ar fi localizrile inflamatorii ale PR, ele se caracterizeaz printr2o serie de trsturi comune . ). 8eziuni articulare i periarticulare 3. Sinovita. , aceasta se exprim prin edem, "iperemie, fenomene ce pot disprea fr a lsa vre2o sec"el. ;lterior n faza proliferativ $sim o cre tere a numrului de viloziti2franjuri n urma crora se produc alterri cartila$inoase i osoase (epifizare) ce duc anc"iloza osoas. 4. Carti"a5!". , leziunile cartila$inoase lipsesc n faza de debut a bolii, iar vilozitile dezvoltate pe cartilaj constituie elementul dominant care treptat va produce alterri profunde cartila$inoase. Pe baza vilozitilor ntinse pe cartilaj se constituie ,,panusul articular<<

fibros. Cartilajul este interesat n stadiile mai avansate ale procesului inflamator. 8eziunile sunt $rave deoarece au un caracter distructiv ireversibil. 6. Lezi!ni o&oa&e. , &e pot manifesta printr2un proces de atrofie tradus prin osteoporoz marcant sau c"iar osteoliz, constituind unul din semnele constante ale P.R. i c"iar un semn de dia$nostic precoce. 7. Cap&!"a +i e&!t!ri"e periarti'!"are. , pot fi sediul aceluia i proces inflamator, evolu!nd cu edem, a crui consisten este $elatinoasa. ;lterior procesul de fibroliz duce la compromiterea funcionala articular iar erodarea li$amentelor determin instabilitatea articular alturi de o capsul retractat care contribuie la fixarea vicioas a articulaiei. 8. Lezi!ni tendinoa&e. , sunt de o mare frecven afect!nd cu precdere tendoanele de$etelor. 8eziunile necrotice ale tendoanelor le expun mai frecvent la rupturi , tendoanele extensorilor i n special, lun$ul extensor al policelui. 9. Lezi!ni (!&'!"are. , n P.R. apare atrofia pronunat i timpurie a mu c"ilor sc"eletici, microscopia evideniind noduli diseminai. :. ;od!"i re!(atoizi. , noduli subcutanai din P.R. sunt reprezentai de $ranuloame reumatoide n vecintatea articulaiilor, mai frecvent la cot, de$ete, rotul i pilea capului. #. -odificri ale altor or$ane 3. Sp"ina +i /an/"ionii. , splina este mrita fie acut, n procesul inflamator(splin moale) fie prezent!nd modificri mai vec"i (splin dur). *an$lionii prezint o "iperplazie limfatic cu o moderat depunere de fier n endoteliile sinusurilor. 4. Ini(a +i peri'ard!". ,apare frecvent o dilatare a ambilor ventricoli cu o preponderen dreapta. 8eziunea este de tipul miocarditei interstiiale i const din infiltrate perivasculare dense (plasmocite, limfocite) care disociaz uneori fibrele miocardice, mai rar observ!ndu2se necroza acestora. )lteori se constat leziuni de endocardit. 6. Artere"e. , prezint procese inflamatorii de tipul arteritei necrozate sau al endocarditei obliterante, cu "iperplazia celulelor intimei. Rar se pot nt!lni tromboze i anevrisme. 7. Lezi!ni p"e!ro,p!"(onare. , cu toat frecvena leziunilor pulmonare i pleurale care se constat la necropsia bolnavilor cu P.R. ele nu au o semnificaie special. 8. -i'at!". , modificrile "epatice sunt minime n P.R. .e $sesc leziuni de staz acut venoas. 9. Rini'.ii. , leziunile renale n P.R. mai puin frecvente, se manifest prin nefrit interstiiala. :. Lezi!ni a"e S;C +i periferi'. , nu se poate vorbi deocamdat de leziuni specifice dar totu i s2a descris prezena edemului cerebral i turtirea circumvoluiunilor. <. ="ande"e endo'rine.

a) &iroida. >n formele de P.R. asociate cu psoriazis, unii autori au $sit o tiroid scleroas i cu infiltraie calcaroas. b) ?ipofiza. .e evideniaz o epuizare a $ranulaiilor mucoprotice care sunt nlocuite cu o simpl proteina care le confer o identitate cu celulele @CrooAe RusselB ce caracterizeaz boala )ddison. >. Pie"ea , concomitent cu afectrile articulare se produc i alterri ale pielii manifestate prin atrofii care afecteaz i esutul celular subcutanat. Caracteristic este faptul c pielea prezint o anumit edemaiere i uneori devine strlucitoare9 nt!lnim frecvent pi$mentari reprezent!nd acumulri de melanina. 'n zona tenar i "ipotenar se produc de asemenea con$estii datorit dilataiilor venelor mici. 3?. Lezi!ni o'!"are , prezena proceselor inflamatorii traduse prin iridociclit alturi de noduli reumatici. , cataract sub2capsular posterioar MA;I-ESTRI CLI;ICE ALE POLIARTRITEI REUMATOIDE Si(pto(ato"o/ie >n funcie de momentul evolutiv al P.R. i de ntinderea leziunilor, de modificrile biolo$ice i radiolo$ice n raport cu $ravitatea manifestrilor articulare ca i de afectarea strii $enerale, se deosebesc urmtoarele stadii n evoluia bolii, ). .tadiul prodromal2 reprezint perioada care dureaz de la apariia primelor simptome de boala i p!n la instalarea fenomenelor clinice caracteristice bolii. -anifestrile articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin $eneral, astenia, adinamia, scderea ponderal , paloarea, irascibilitatea9 dureri articulare cu caracter mi$rator, crampe musculare, mial$ii, ri$iditi musculare pasa$ere. ( particularitate a manifestrilor prodromale o reprezint exacerbarea matinal ca i contrastul dintre intensitatea durerilor i lipsa de obiectivare a lor. #. .tadiul de debut ( perioada incipient sau precoce ) P.R. debuteaz de obicei insidios. Simptome clinice generale: febra, astenie, adinamie, pierdere ponderal, inapeten, mial$ii i artral$ii difuze, dureri cu caracter nevral$ic. Simptome articulare: 2 durerea n special inter2falan$ian proximal, urmat de pumn, $enunc"i, $lezne9 2 redoarea poate alterna cu durerea9 mobilizarea articulaiilor poate crea dificulti bolnavilor9 mobilitatea se amelioreaz dup c!teva ore9 acesta poate fi considerat un semn precoce. 2tumefacia 2cuprinde articulaiile interfalan$iene proximale i confer de$etelor un aspect fuziform. 2limitarea funcionala 2accentuat cu precdere la nivelul articulaiilor de$etelor 2"ipertermia cutanat2exprim existena unui proces inflamator n activitate 5orme atipice de debut 2 monoartrit 2 oli$oartrit 2 debutul poliarticular acut

2 forma talal$ic, cu bursit sub2calcanean rebel i concomitent cu o n$ro are a bursei i obstruarea ulterioar. 2 form atipic C"auffard2Ramond 2 forma fibrozitic 2forma cu cervical$ii C. .tadiul clinic manifestat (perioada de stare sau exsudativ 2proliferativ) '. %tapa exsudativ 6. .imptome clinice $enerale, 2febra se accentueaz de la =C,4 la =C,D mai ales seara 2inapetena 2scderea ponderala 2fati$abilitatea 0. .imptome articulare 2durerea se exacerbeaz p!n la formele "iperal$ice9 are predominan matinal 2anc"ilozele rezult din distrucia cartilajului care este invadat de un esut fibros. )nc"ilozele au loc la nivelul $enunc"ilor, ace tia fiind fixai n semiflexie9 art. coxo2 femurale cu coapsa n semiflexie i adducie9 ra"isului cervical, art. tempoo2mandibulare. =. .imptome extra2articulare 2modificri musculare, contracturi musculare, atrofia muscular 2modificri la nivelul pielii i fanerelor 2noduli subcutanai 2modificri ale esutului limfoid9 apar adenopatii 2modificri oculare 2simptome cardio2vasculare 2modificri pleuro2pulmonare 2modificri di$estive /. .tadiul avansat >n faza terminal (dup 61201 ani) elementul principal l constituie starea de denutriie pronunata i ca exia9 este faza de impoten funcional accentuat i starea de anc"iloz avansat. 8a nivelul fanerelor se produc leziuni distrofice similare9 se constat de asemenea zone de "iper2pi$mentare altern!nd cu zone de vitili$o. I;$ESTI=ATIIILE DE LA1ORATOR Eiteza de sedimentare ?emo$ram Proteina C reactiv %lectroforeza proteinelor serice 'munoelectroforeza 'munofluorescena )minoacizii 5actorii reumatoizi F testul 7))8%R2R(.% i testul latex 5actorii antinucleari

&estul rozetei reumatoide ( imunocitoaderen ) 8ic"idul sinovial %G)-%+;8 R)/'(8(*'C 6..tadiul de debut 2tumefacia parilor moi9 cre terea densitii spaiului interarticular i o n$ustare pro$resiv a acestui spaiu. 2osteoporoza reprezint unul dintre cele mai importante i mai precoce semne radio$rafice9 n fazele de debut osteoporoza poate fi difuz sau omo$en 0..tadiul clinic manifest 2pensarea interliniului articular, care exprim alterarea inte$ritii cartilajului articular distrus ireversibil 2eroziunile mar$inale afecteaz esutul osos cortical i subcortical al suprafeei articulare =..tadiul avansat sau tardiv 2subluxaii i depuneri osoase 2mrirea n volum a extremitilor metacarpiene i falan$iene ca i a condililor femurali 2depunerea de calciu sub form de osteofite mar$inale, de osificri ale franjurilor intra2 articulare i ale tendoanelor 2se produc procese de resorbie care dau aspectul telescopat al de$etelor 2"ipertrofia osoasa predominant la nivelul $enunc"ilor 2reducerea tumefaciilor periarticulare care sunt nlocuite cu procese de atrofie osoasa la care se adau$ dislocri i anc"iloze. %E(8;H'% I' PR(*+(.&'C Ceea ce caracterizeaz evoluia P.R. este desf urarea ei pe o perioad mare de timp care poate fi ntrerupta temporar, foarte rar i spontan9 +u se poate vorbi de o vindecare a acestei boli deoarece s2au constatat cazuri n care recderea bolii s2a produs c"iar dup 61260 ani de la remisiunea fenomenelor articulare. >n evoluia P.R. distin$em dou aspecte mai importante, primul aspect are ca particularitate durerile care se atenueaz sau dispar, starea $eneral se amelioreaz i n ciuda infirmitilor $rave bolnavul poate avea o via cvasi2normal ajun$!nd pn! la v!rste naintate i n aceste condiii bolnavul s fie considerat @social vindecatB al doilea aspect se refer la evoluia continu a bolii, c"iar n condiii de tratament corespunztor i susinut9 lipsa unui tratament sau un tratament incomplet fr continuitate desc"ide drum liber modificrilor distructive i invalidante. &R)&)-%+&;8 P.R. 6.&ratamentul i$ienico dietetic ,repa!&!"@ 0n perioada puseului activ al P.R. cu scopul atenurii fenomenelor dureroase articulare, combaterea spasmelor musculare i a contracturii care asi$ur ameliorarea strii $enerale. 2dieta@ se recomand o alimentaie variat fr carene, ec"ilibrat, reducerea moderat a $lucidelor, re$im "iperproteic la care se adau$ sruri minerale, vitamine i tonice $enerale. 2a&anarea infe'i"or de fo'ar ,'"i(at!" )evitarea fri$ului i umezelii 0.&ratamentul medicamentos J

2aspirina2anal$ezic i antiinflamator( faza acut) 2derivaii pirazolonici ( antipirina, anal$ezina, piramidonul, amidopirina, fenilbutazona ) 2)'+. (indometacin, nifluril, soripal, ibuprofenul) 2imunopresoare 2crizoterapia =.&erapia cu a$ento fizici /intre mijloacele terapeutice fizicale cea mai lar$ ntrebuinare n P.R. o au, cldura, masajul, mecano i "idroterapia, electroterapia i terapia ocupaional i de reeducare funcional. - mijloacele balneo fizicale exercit o aciune antiinflamatoare atunci c!nd cldura este elementul principal al terapiei av!nd ca efect mbuntirea metabolismului oxidativ, ameliorarea circulaiei, a mediului ionic, cre terea sc"imbului dintre s!n$e i esuturi, elemente care contribuie la diminuarea procesului inflamator9 n plus au i un efect trofic. 2aplicaiile calde locale vor fi indicate n stadiile sub2acute i cronice i constau din, 2cldur umed 2parafin sau nmol 2infraro ii 2diatermia 2raze ultrascurte 2aceste procedee au o aciune anal$ezic, produc!nd relaxarea musculaturii contractate ca i ameliorarea funciei trofice. 2bile calde generale nu dep esc =1 minute iar temp. =DKC9 pot fi ape minerale sau de plante av!nd rol sedativ. .e vor asocia cu L2ia (activ, selectiv i contra2rezistenta) 2curenii diadinamici utilizeaz ionizrile cu sulfat de ma$neziu 0M i novocaina 6M 2ultrascurte n doze medii au efect anal$ezic 2masaj2 efectuat u or i pro$resiv activeaz circulaia, este tonifiant preced!nd mobilizrile active. 2apele sulfuroase Fefect excitant cu ameliorri evidente 2apele cloruro-sodice2 stimuleaz fenomenele neuro2circulatorii i cutanate ca procesele osmotice intra extra2articulare care duc la resorbia fenomenelor inflamatorii. 2nmolurile au efecte favorabile n strile de remisiune a fenomenelor active inflamatorii din P.R. 3.&ratamentul ortopedico2c"irur$ical &ratamentul ortopedo2c"irur$ical al P.R. n stadii avansate c!nd exist numeroase i importante deformri vizeaz o serie de msuri corectoare ale poziiilor vicioase i anc"ilozelor. 'n fazele mai puin avansate se instituie o serie de msuri preventive n scopul de a evita redorile, poziiile ne2funcionale, restabilirea siner$iilor musculare corespunztoare la nivelul acestor articulaii. -ijloace ortopedice, 2$"ipsurile au n vedere o poziie cat mai apropiat de cea fiziolo$ic. 2atelele de repaus articular sunt folosite pe perioade scurte fiind meninute pe timpul nopii i ziua intermitent mai ales la nivelul m!inilor. 4.&erapia ocupaionala

.e recomand $sirea unor modaliti care s distra$ pe bolnav de la preocuparea fa de boala, sa2l ncurajeze n ideea ameliorrii sale clinice i biolo$ice, sa i se restabileasc ec"ilibrul psi"ic i neurove$etativ. ( atenie special se va da descoperirii unor aptitudini manuale, care sa2l ajute n efectuarea unor activiti interesante i utile, i totodat s2i ofere prilejul de a nu se considera un dependent social9 astfel bolnavul va avea posibilitatea de a ntreprinde unele activiti manuale cum sunt, cro etarea, tricotatul, cusutul, pictatul, confecionarea unor obiecte din ceramic i scris artistic. Eor fi stimulate n vederea realizrii unor activiti zilnice, pieptnat, splat i mbrcat. Eor mai fi ncurajai n efectuarea unor jocuri diverse pentru a favoriza mi crile de flexie i extensie a de$etelor ca i de pre"ensiune.

Spondi"ita an'.i"ozant*
'. .inonimii .pondilita anc"ilopoietic9 boala .trumpell9 spondiloza rizomelic9 spondilita osificant li$amentar9 fibroza anc"ilopoietic a spinrii9 sindesmofitoza osificant9 spondilartrita anc"ilozant9 spondilita reumatoid9 spondilita deformant. ''. /efiniie .pondilita anc"ilozant este o form de reumatism inflamator cronic caracterizat prin lezarea articulaiilor coloanei vertebrale. '''. 5recvena .tudiile epidemiolo$ice evideniaz o frecven de aproximativ 6N n r!ndurile populaiei. 5recvena spondilitei anc"ilozante variaz n funcie de condiiile $eo$rafice, n raport cu v!rsta, sexul i profesiunea bolnavului. .pondilita afecteaz cu predominan persoanele de sex masculin de v!rst t!nr (642=4 ani). >n rile nordice i n cele cu climatul temperat ca i la anumite etnii frecvena bolii este mare. 'E. %tiopato$enia 6) /e2a lun$ul anilor au fost emise unele ipoteze, privind rolul unor factori favorizani, expuneri prelun$ite la fri$, traumatisme, infecia $onococic, infecia tuberculoas, infecii cu virusuri sau cu microplasme etc. +u s2au putut demonstra, ns o le$tur de la cauz la efect ntre factorii de sus i spondilita anc"ilozant. 0) %tiopato$enia spondilitei anc"ilozante este nc necunoscut. %xist observaii clinice i epidemiolo$ice care permit s se atribuie factorului $enetic un rol aproape si$ur. >n condiiile dezvoltrii rapide a imunolo$iei clinice s2a subliniat existena unor perturbri imunolo$ice la bolnavii cu spondilit anc"ilozant i s2a susinut rolul pato$en al complexelor imune. Recent s2a demonstrat c aproape toi bolnavii cu spondilit anc"ilozant (O42OD M) posed un anumit anti$en de "istocompatibilitate i anume anti$enul ?8)2# 0C . .2au

studiat anti$enele de "istocompatibilitate la populaia $eneral i s2a $sit anti$enul ?8)2#0C la aproximativ 4 M din subieci, 01 M dintre ace tia prezentau semne clinice sau de laborator de spondilit anc"ilozant, fr ca ei s fi avut vreo suferin. 5aptul c nu toi subiecii cu anti$enul ?8)2#0C se mbolnvesc de spondilit anc"ilozant demonstreaz ca prezena lui nu este suficient pentru producerea bolii ci constituie o condiie predispozant. ( ipotez interesant aparin!nd lui #ucAleP considerat ca o noutate n etiopato$enia spondilitei anc"ilozante referitoare la cre terea fosfatazelor acide prostalitice care determin mobilizarea calciului osos i depunerea lui n li$amente, nu a fost nc demonstrat. Date anato(o,pato"o/i'e -ecanism pato$enic 6) 8e$ea ?olzsc"midt potrivit creia are loc osificarea li$amentelor intervertebrale, permanent ntinse, ca o reacie de aprare mpotriva osteoporozei corpurilor vertebrale. )cest punct de vedere pledeaz pentru ideea c spondilita anc"ilozant ar reprezenta de fapt o osteopatie i mai puin o poli2artropatie. 0) 8asburP crede c n absena unei vitamine, factorul anti2anc"ilotic ar determina calcifieri patolo$ice i procese de de$enerare muscular iar administrarea acestui factor ar produce c"iar o reproducere a fenomenului inflamator. .pondilita anc"ilozant prezint modificri anatomo2patolo$ice asemntoare i altor boli reumatismale inflamatorii cronice, caracteristic este ns distribuia i $radul evolutiv al leziunilor. -o"r n 6OD0 caracterizeaz modificrile anatomo2patolo$ice ale spondilitei anc"ilozante conform tabelului, Di&tri#!ia "ezi!ni"or )rticulaii periferice )rticulaiile coloanei (intervertebrale costovertebrale) )rticulaii sacro2iliace /iscuri intervertebrale )orta 61 M ;vea =4 M Modifi'*ri &tr!'t!ra"e 'nflamaia si (sificare capsular 'nflamaia sinostoz 'nflamaia osificare 'nflamaia 'nflamaia

/in tabel reiese c leziunile anatomo2patolo$ice sunt de trei tipuri, inflamatoare neinflamatoare (osificare, fibroase) depuneri de amiloid >n funcie de stadiul evolutiv i forma clinic, aceste trei tipuri de leziuni se vor combina n $rade variate, caracteristice fiecrui bolnav. >n plus o parte din bolnavi prezint leziuni ale unor or$ane interne care complic at!t dia$nosticul, c!t i aprecierea evolutiv. O

8eziunile neinflamatoarii includ calcifierile i osificrile li$amentelor vertebrale i capsulelor articulare inter2apofizare. )proximativ 31 M din bolnavi prezint leziuni anatomo2patolo$ice la nivelul cordului i aortei. )lterrile pot cuprinde n timp i valvula mitrala i septul interventricular cu manifestri clinice de insuficien mitral aortic. /e asemenea se pot nt!lni QplejeQ de fibroz dens n miocard. .imptomatolo$ie .ub aspect clinic simptomatolo$ia spondilitei anc"ilozante a fost $rupata in trei sindroame, 2clinic9 2radiolo$ic9 2biolo$ic. #oala evolueaz n trei faze, 2de debut9 2de evoluie9 2de stabilizare. .indromul clinic >n majoritatea cazurilor evoluia spondilitei anc"ilozante afecteaz ascendent coloana vertebral ncep!nd cu prinderea articulaiei sacroiliace, a coloanei doso2lombare i apoi a coloanei cervicale iar semnele dominante sunt, durerea, redoarea matinal i limitarea mobilitii cu particulariti se$mentare. Eom adopta prezentarea simptomatolo$iei clinice pe re$iuni, ceea ce corespunde oarecum fazelor evolutive. Prinderea articulaiilor sacroiliace Corespunde la peste jumtate din cazuri, fazei de debut. .imptomul principal este lombo2sacrala$ia sau lombo2sciatal$ia, motiv pentru care unii bolnavi au suportat c"iar laminectomii fiind etic"etai eronat ca suferind de lombosciatica discal. Confuzia poate fi fcut i cu un morb Pott urmat de imobilizarea n aparat $ipsat, a$rav!ndu2se astfel evoluia spre anc"iloza a unei spondilite anc"ilozante de debut $re it dia$nosticat. /e aceea analiza amnunit a durerii, a contextului clinic n care ea apare, are o deosebit importan evit!nd astfel o terapie contraindicat n spondilita anc"ilozant i permi!nd un dia$nostic i tratament precoce n msur s influeneze favorabil evoluia bolii. /urerea lobo2sacrat din spondilita anc"ilozant are unele trsturi caracteristici. >n marea majoritate a cazurilor suferindul este un brbat t!nr de 012=1 ani care solicita consultul pentru o durere sau o redoare lombar, lobo2sacrata de intensitate moderata dar tenace care s2a instalat luni sau ani cu perioade de relativa acalmie. %ste necesar anamnez foarte str!nsa pentru a realiza vec"imea i nuana suferinei. ;neori durerea din spondilita anc"ilozanta este localizata n partea inferioara a coloanei

61

vertebrale i su$ereaz un lumba$o cronic, foarte rar la tineri. 8ocalizarea ei este oarecum diferit, mai lateral i inferior, la nivelul feselor, crora le corespunde articulaiile sacroiliace. /urerea apare spre ora =23 dimineaa i treze te bolnavul din somn. )lteori, la ridicarea din pat, pacientul simte doar o redoare a se$mentului lombar, la nceput nesemnificativa, pentru ca apoi s observe c este jenat la $esturi uzuale , se apleac $reu, se ncal $reu. /urerea se reduce la cldura sau dup aspirin i dup reluarea activitii. )ceste suferine pot fi nsoite de astenie, inapetena, uneori stare subfebrila, scdere n $reutate. ;nele manevre ne ajut s evideniem ori$inea sacro2iliac a suferinei , 2 pacientul n decubit dorsal , examinatorul exercit simultan o presiune pe aripile iliace, ncerc!nd, apoi s apropie oasele coxale ntre ele. 2 pacientul n decubit lateral, o coapsa n contact cu masa, flectat puternic pe bazin9 examinatorul n spatele pacientului face extensie maxim a coapsei supradiacente. 2 pacientul n decubit dorsal cu fesele la mar$inea mesei , examinatorul solicit flexarea coapsei pe bazin de o parte i extensia coapsei opuse sub planul mesei. 'n caz de artrit sacro2iliaca manevrele declan eaz durere la acest nivel. )fectarea coloanei )ceasta se face uneori n 612=1 de ani, prin pusee succesive separate, n intervale de laten aparent complet, dar cu fiecare puseu, redoarea cre te i mobilitatea se reduce. Prinderea coloanei lombare nsoe te sau urmeaz afectarea articulaiilor sacroiliace. Pacientul acuz dureri lombare sau doro2lombare, uneori cu iradiere n membrele inferioare, de intensitate moderat sau crescut asociate cu o senzaie de redoare a se$mentului. %xamenul obiectiv arat un se$ment lombar ri$id, cu ter$erea sau reducerea lordozei fiziolo$ice, flexia i extensia trunc"iului dureroase i limitate, contractur muscular paravertebral. C!teva manevre evideniaz aceast stare , 2 pacientul n ortostatism, flexia trunc"iului este limitat, cu re$iunea lombara ri$id bolnavul efectu!nd flexia din articulaiile coxofemurale, cu tendina la ndoirea $enunc"ilor pentru a atin$e solul cu v!rful de$etelor (indicele de$et2sol)9 2 pacientul ez!nd, se msoar o distan de 61 cm. median ascendent de la apofiza spinoasa 84. 8a normal, n flexia coloanei distana se alun$e te cu cel puin 4 cm. 9 n caz de spondilit anc"ilozant, alun$irea diminueaz la zero (testul .c"ober) 9 2 pacientul n ortostatism , solicitm s2 i ncline lateral trunc"iul. -i carea va fi limitat, iar de partea nclinrii apare contractura musculara (la normal mu c"iul se relaxeaz de partea nclinrii). %ste semnul coardei de arc a lui 5orestier. )fectarea coloanei dorsale i a toracelui se face concomitent sau n continuarea afectrii re$iunii lombare. Clinic bolnavul acuz dureri toracice, suferin la care se adau$ limitarea expansiunii toracice n inspiraie cu expiraie de tip abdominal. Poate aprea deformarea cifotica a coloanei cu toracele aplatizat anteroposterior R n expiraie S. )ceste suferine sunt urmarea extinderii procesului inflamator la nivelul articulaiilor inter2apofizare posterioare, a articulaiilor costovertebrale, costocondrale, condrosternale i sternoclaviculare. )platizarea toracelui este pus i pe seama atrofierii mu c"ilor pectorali, iar n mecanismul cifozei se invoc i "ipotonia mu c"ilor extensori

66

ai ra"isului, probabil le$at de artrita inter2apofizara posterioar i "ipertonia mu c"ilor anteriori flexori. )r fi deci un dezec"ilibru ntre mu c"ii flexori i extensori ai ra"isului cu predominana flexorilor. C!teva msurtori obiectiveaz aceste suferine , talia se poate reduce n funcie de apatia i $radul cifozei9 msurarea distanei perete2occiput ar indica $radul cifozei dorso2cervicale. Reducerea amplitudinii mi crilor toracice prin msurarea perimetrului toracic n inspirate i expiraie maxim la nivelul spaiului 'E intercostal arat o diferena de sub 3 cm. Pro$resiv, poate fi afectata i coloana cervical. #olnavul acuz dureri ce pot iradia spre re$iunea occipital uneori, sau limitarea dureroasa a mi crilor capului. 'n cursul evoluiei capul se fixeaz n flexie i se proiecteaz anterior nc!t bolnavul pentru a privi soarele trebuie s ndoaie $enunc"ii. -surarea distanei stern2menton apreciaz reducerea mobilitii coloanei cervicale i fixarea capului n flexie. 'n fazele tardive ale evoluiei de stabilizare a procesului inflamator si mai ales c!nd tratamentul a fost t!rziu nceput sau incomplet, dup ani de suferina, deformrile amintite dau bolnavului o postur caracteristic datorit proieciei anterioare a capului, a cifozei, flexiei de $rade variabile ale articulaiilor coxofemurale i $enunc"ilor. -anifestri articulare periferice Pot fi nt!lnite n cadrul spondilitei anc"ilozante la o treime din cazuri i pot surveni fie ca modalitate de debut, fie n cursul evoluiei unei spondilite anc"ilozante cu debut central la coloana vertebral, motive pentru care s2a fcut afirmaia c o spondilit anc"ilozant cu debut periferic se poate R centraliza S iar cea cu debut central se poate R periferia S. Clinic afectarea articulaiilor periferice poate mbrca aspectul de , 2talal$ie uni2sau bilaterala, de obicei trenanta, cu sau fr pinteni calcanieni la examenul radiolo$ic , 2monoartrit a $enunc"iului 9 2sindrom oli$oarticular localizat, mai ales la $enunc"i i $lezne 9 2mai rar o poliartrit trenant care nu rspunde la penicilina i salicilai, dar care se amelioreaz sub tratament cu fenilbutazona sau indometacin. /ia$nosticul de spondilita anc"ilozanta se contureaz odat cu apariia leziunilor anatomo2radiolo$ice i a semnelor clinice de suferina a articulaiilor sacroiliace care uneori pot surveni dup ani de zile. 5ormele clinice ale spondilitei anc"ilozante sunt , forma centrala (#ec"terT), forma cu prinderea centurilor (.trumpel2Pierre -arie), forma cu prinderea articulaiilor periferice (.candinavica). -anifestrile extra2articulare 'ridociclita uni2sau bilaterala este nt!lnita pana la =1M din cazuri. Poate surveni ca modalitate de debut sau n timpul evoluiei unei spondilite anc"ilozante. 'n $eneral este banal, dar cu potenial inflamator crescut. )tin$erile retiniene sunt foarte rare. Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i sternocostale se trece de la respiraia toracica fiziolo$ic la cea abdominal. #olnavii se pl!n$ de o senzaie de nepenire a toracelui.

60

Probele respiratorii evideniata reducerea capacitii vitale actuale prin diminuarea volumului curent i volumului inspirator de rezerv, ceea ce pledeaz pentru o disfuncie respiratorie de tip restrictiv. -ecanismul afectrii funciei respiratorii n spondilita anc"ilozant include o component extra2pulmonar toracic, rezultat al anc"ilozrii articulaiilor costovertebrale i sternocostale i una pulmonar prin procesul de fibroza de $rade variabile. Complicaiile spondilitei anc"ilozante Cea mai severa complicaie este insuficienta cardiac, urmare fie a valvulopatiei aortice iUsau a cordului pulmonar cronic datorat insuficienei respiratorii restrictive. C!nd coloana vertebral devine ri$id, traumatismele, c"iar nensemnate, o pot fractura ca pe un os lun$ cu leziuni neurolo$ice $rave. &uberculoza pulmonar este prezent la 42DM din cazuri, datorit mai ales insuficienei ventilatori, i mai puin, corticoterapiei. /up 612=1 de ani de evoluie, se poate instala o "ipotrofie muscular pro$resiv mer$!nd p!n la ca exie. )miloidoza nt!lnita p!n la JM din cazuri mai ales la formele severe ale spondilitei anc"ilozante, cu evoluie ndelun$at este caracterizat prin depuneri de amiloid n diferite or$ane. Contri#!ia radio"o/iei "a dia/no&ti'!" &pondi"itei an'.i"ozante .tadializarea orientativ a manifestrilor radiolo$ice a leziunilor articulaiilor sacroiliace a fost fcut de 5orestier i -etz$er n 6O=O i cuprinde , 2 .tadiul ' dureaz ntre 0 luni i 4 ani i are caracteristic o fals lr$ire nere$ulat a interliniei produs printr2o decalcifiere mar$inal. 8r$irea este mai evident n jumtatea inferioar a interliniei articulare. Conturul articulaiei sacroiliace apare ters iar spaiul articular apare nere$ulat uneori cu n$ustri. 2 .tadiul '', este acela n care contururile articulare apar mai bine trasate iar nere$ularitile sunt mai evidente realiz!nd aspectul de R mar$ine de timbru S. /e o parte i de alta a interliniei articulare apare un proces de remaniere oasteo2articular n care condensarea osoas contrasteaz cu zone neatinse. 2 .tadiul ''', corespunde sinostozei articulaiei sacroiliace, este stadiul de anc"iloza total c!nd interlinia articular dispare complet. >n 6O=6, Lrebs si Eentz atra$ atenia asupra precocitii modificrilor radiolo$ice la nivelul coloanei dorsale inferioare. .indesmofitele sunt expresia osificrii intersomatice. 8a nceput apar ca mici spiculi care coboar vertical de la o vertebr la alta cu tendina de a forma puni osoase (semnul Eentz). %ste ima$inea osificrii sub2 li$amentare care cu timpul, devenind numeroase i extinse dau aspectul de R tulpin de bambus S pe radio$rafie. .indromul biolo$ic al spondilitei anc"ilozante 2'nvesti$aiile de laborator n spondilita anc"ilozant 2Considerate mpreuna, investi$aiile de laborator alctuiesc sindromul biolo$ic al spondilitei anc"ilozante.

6=

2/intre ele, viteza de sedimentare (E.?) este cea mai valoroas prob. +u exist relaie ntre valorile E.? i vec"imea bolii dar accelerarea ei arat de cele mai multe ori o faz de activitate a bolii, iar valorile foarte mari su$ereaz uneori supraadu$area unei infecii intercurente. 2/e cele mai multe ori valorile sczute ale "emo$lobinei se asociaz la acela i bolnav, cu valori moderat crescute, sau crescute ale E.?, anemia fiind un factor de accelerare a E.?. 25r a fi un semn n spondilita anc"ilozant, anemia "ipocroma este o stare frecvent nt!lnita care evolueaz c!iva ani i de care trebuie inut cont at!t n aprecierea unui E.? crescut c!t i n alctuirea prescripiei de tratament. 2&itrul ).8( este crescut numai rareori n cazul spondilitei anc"ilozante i numai la o parte din ace tia streptococul "emolitic este prezent n exsudatul farin$ian. Prezena lor la un bolnav cu spondilita anc"ilozant este expresia unei infecii intercurente care poate fi responsabil de un nou puseu evolutiv dar nu poate explica etiolo$ia afeciunii. 2.i la un numr redus de pacieni fibrino$enul a avut valori peste normal. /atele de laborator au valoarea i semnificaia lor numai interpretate n cadrul clinic al fiecrui caz. )ceste date ne pot ajuta la stabilirea dia$nosticului precoce la aprecierea evoluiei, la stabilirea momentelor cele mai potrivite pentru a indica un tratament de recuperare baneo2climatic iUsau a unui tratament medicamentos, la aprecierea tendinei de stabilizare a maladiei ne pot fi de mare ajutor n dia$nosticul diferenial al diverselor forme de reumatism. Criterii clinice, radiolo$ice si de laborator n dia$nosticul spondilitei anc"ilozantei 'n stadiile avansate dia$nosticul spondilitei anc"ilozante este relativ u or de fcut. /ia$nosticul este dificil la debutul afeciunii mai ales dac E.? este normal i examenul radiolo$ic ne$ativ. Pentru aceste forme avem urmtoarele criterii de dia$nostic , 6.Ra"ial$ia nocturna lombara, dorsal sau cervical. 0./urere n fese (uni2sau bilateral) produs sau accentuat prin mobilizarea articulaiilor sacroiliace. =.Prinderea toracelui in procesul inflamator cu limitarea expansiunii respiratorii. 3.8ocalizari periferice de tip inflamator , mono sau oli$oartrite, talal$ia. 4.Redoare lombar sau cervical. J.'rita sau iridociclita. C.(sificari paravertebrale la debut sau n cursul evoluiei. D.)rtrite inter2apofizare vizibile pe radio$rafia de V a se$mentului lombar. O.E.? accelerata, cu sau fr interesarea strii $enerale. 61.%volutia n pusee cel puin un puseu dureros ra"idian iUsau fesier. 66.)partenenta la $rupul ?8)2# 0C. )cestea sunt criterii R majore S. dar mai sunt i criterii de ordinul '' (R minore S). 6.5actorul etiolo$ic evocator , antecedente familiale, "eredocolaterale, activitate prelun$ita n condiii nefavorabile 2fri$, umezeala, microtraumatisme, infecii urinare, dizenterie , psoriazis n antecedente 9

63

0.)ntecedentele personale ale ultimilor 61201 de ani cu un puseu inflamator asemntor reumatismului articular acut i etic"etat ca atare 9 =.;retrita ne2$onococic sau conjunctivite repetate sau ambele 9 3./urere fesier unilateral care s confirme ori$inea sacro2iliac 9 4.Cifoz dorsal pro$resiv la un individ mai t!nr. .emnele radiolo$ice ale spondilitei anc"ilozante apar de multe ori tardiv i nu de puine ori trece un numr de ani p!n la precizarea dia$nosticului. (ri dia$nosticul cert de spondilit anc"ilozant se face numai constat!nd leziunile tipice de sacroileita sauU i a sindesmofitelor n re$iunea dorso2lombar. .2au propus mai multe codificri a criteriilor de dia$nostic n spondilita anc"ilozant , 6./urere lombar inferioar i redoare dat!nd de peste = luni, reclamat la repaus la pat9 0./urere i redoare n re$iunea toracic9 =./iminuarea mobilitii coloanei lombare9 3.-ic orarea expansiunii toracice9 4.'rita cu antecedente sau n prezent, sec"ele ale acesteia9 J.-odificari radiolo$ice ale articulaiilor sacroiliace caracteristice spondilitei anc"ilozantei sau sindesmofitoza tipic. Pentru afirmarea dia$nosticului de spondilit anc"ilozant sunt necesare 3 criterii clinice sau criteriul J plus oricare din cele 4 criterii clinice. .impozionul de reumatolo$ie +eT WorA 6OJC propune criteriile , 6. Prezena n istoricul suferinei a durerilor la nivelul coloanei dorso2lombare sau lombare 9 0.8imitarea mi crilor coloanei lombare n = planuri 9 =.8imitarea mi crilor toracice sub 0,4cm la nivelul spaiului 'E intercostal9 3.)spectul radiolo$ic de sacroileita (cel puin stadiul '' bilateral).

%xamenul clinic al bolnavului cu spondilit anc"ilozant ( dat ce dia$nosticul a fost stabilit, examenul clinic al bolnavului de spondilit anc"ilozant trece pe primul plan n ceea ce prive te precizarea formei clinice i $radul afectrii din punct de vedere funcional a se$mentelor prinse de procesul inflamator cronic. &ot prin examenul clinic obinem informaii n ceea ce prive te ritmul evoluiei bolii i mpreuna cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate. %xamenul clinic al bolnavului cu spondilit anc"ilozant presupune , 2%xamenul clinic $eneral pe aparate i sisteme 9 2%xamenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe se$mente ca i a articulaiilor umerilor, oldurilor i periferice 9 2.tabilirea R restantului funcional S adic a se$mentelor neafectate care trebuie tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care dispunem 9 2>nre$istrarea dinamic, n fi a de spitalizare a bolnavului cu spondilit anc"ilozant a datelor de bilan oasteo2articular i muscular, at!t pentru se$mentele

64

afectate cat i pentru cele libere, pentru a surprinde precoce primele semne de extindere a bolii. )ceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i dinamic oasteo2articular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului (condiii de via i de munca, activitate profesional cu specificul ei, etc). Practic vom nre$istra , 2poziia 1 a CE sau cu firul cu plumb care trece prin rdcina nasului2mijlocul mentonului2stern2ombilic2simfiz pubian2feele interne ale celor doi $enunc"i lipii i spaiul intermaleolar9 fa de aceast linie raportam asimetriile i deformrile 9 2linia biacromio2biclaviculara( poate fi mai cobor!ta de o parte)9 2linia bispinoas, care trece prin cele doua spine iliace antero2superioare (poate fi orizontal sau nclinata). /in spate urmrim aceea i linie ima$inar sau cu firul cu plumb care s treac prin centrul protuberantei occipitale2 irul apofizelor spinoase2 anul interfesier2spaiul dintre cele doua maleole interne9 fa de ea raportam deviaiile i asimetriile. /in profil re$iunea occipital, re$iunea dorsal, bazinul i clc!iele s ia contact cu peretele. 5a de acest plan vertical posterior msuram R s$eata S, distanta occiput2 perete n cm. care ne d relaii despre $radul cifozei, cu c!t cifoza este mai accentuat s$eata este mai mare. ( s$eata sub Jcm semnific o cifoza mica, ntre C264cm o cifoza medie, peste 64 cm. cifoza este mare, severa iar tratamentul recuperator medical, balneo2 fizical este aproape fr rezultate. &ot cu pacientul n ortostatism mai msuram i notm , 2nlimea care scade pe parcursul evoluiei9 2ampliana toracelui, normala peste 3 cm, scade i ea o dat cu evoluia. Eom testa i nre$istra apoi mobilitatea fiecrui se$ment al coloanei raport!ndu2le la valorile normale, astfel , 2la coloana cervicala , flexia =1231 $rade (indice menton2stern 1 cm)9 extensia =1234 $rade (indicele stern2brbie n extensie26D cm)9 nclinarea lateral dreapta2sta$na, 31234 $rade (normal pavilionul urec"ii atin$e planul umrului)9 rotaiile c!te 312J1 $rade n dreapta i st!n$a (brbia ajun$e n planul umerilor). 2coloana dorso2lombar se testeaz $lobal, flexia O1 $rade (urmrind dac acum re$iunea dorsal se cifozeaz sau nu, coloana lombar se de2lordozeaza sau nu)9 flexia coloanei dorso2lombare cu, indicele de$et2sol (normal, n flexie se atin$e solul cu de$etele sau cu palmele)9 testul .c"ober (de la spinoasa 84 msuram 61 cm n direcie cranial, n flexie distana se mre te n mod normal cu 32J cm )9 testul .tibor (msuram distana ntre 8 42CC,aceasta creste cu J2D cm n flexie)9 extensia =1 $rade9 nclinrile laterale st!n$a2dreapta c!te 01 $rade (n mod normal v!rful de$etelor ajun$ la interlinia articulara a $enunc"iului )9 rotaiile (cu bazinul fixat) c!te =1231 $rade, scz!nd spre re$iunea lombar. 2mobilitatea articulaiilor sacroiliace se testeaz astfel (cu pacientul n ortostatism) , 6. la spatele bolnavului cu policele drept i st!n$ aplicat pe spinele iliace postero2superioare, se cere bolnavului s ridice pe r!nd -' flect!nd $amba pe coaps i coapsa pe bazin la O1 $rade. /ac articulaia sacro2iliac este mobil pe partea examin policele coboar cu 02= cm, daca ambele de$ete rm!n pe aceea i orizontal, articulaia sacro2iliac este blocat n partea ei superioar.

6J

0. aceea i poziie a bolnavului i At.9 un police se aplic pe spina iliac postero2superioar, celalalt pe vertebra .0, bolnavul face aceea i mi care cu -' de partea policelui aplicat pe spina iliac. /ac articulaia sacro2iliac este liber policele va cobor. =. aceea i poziie, At. aplic un police pe isc"ion, alt police la locul de tranziie sacru 2 cocci$e, bolnavul execut flexia coapsei pe bazin. /ac articulaia sacro2 iliac este mobil n partea ei inferioar, policele aplicat pe isc"ion se duce spre interior i coboar spre locul unde a fost aplicat. .e testeaz apoi principalii mu c"i care mobilizeaz CE (pentru $!t, drepii posteriori, spleniusul capului i $!tului, trapezul superior9 pentru coloana dorso2lombar, ilio2costalul, lun$ul dorsal, supra2spino ii, semi2spino ii, transverso2spinalii, interspinosii, intertransversalii). %ste important de cunoscut c exist un dezec"ilibru R natural S ntre musculatura extensoare, mai puternica si flexoare mai slaba. Cu timpul musculatura se deterioreaz, dezec"ilibru dintre extensori i flexori se accentueaz. -ai trebuie tiut c mu c"ii au dou tipuri de comportament, dou tendine, unii fac in"ibiie2"ipotonie cu reducerea forei musculare, fesier mare, mijlociu i mic, abdominali, dinatul mare, fibrele mijlocii ale trapezului, romboizii, flexorii profunzi ai $!tului. Pe ace tia cutam s2i tonifiem. )li mu c"i au tendina de contractur, retractur, spasticitate, scurtare, tricepsul sural, dreptul femural, psoas iliac, tensorul fasciei lata, isc"io2$ambierii, abductorii coapsei, ptratul lombar, pectoralii2fibrele superioare, extensorii $!tului. >n procesul evolutiv cronic al spondilitei anc"ilozante, afectarea lor contribuie la realizarea posturii tipice a spondiliticului. Cunosc!nd aceste XtendineB vom urmri ca prin Ainetoterapie s prevenim "ipotonia mu c"ilor care se caracterizeaz printr2un astfel de XcomportamentB ca i retracia, scurtarea acelora care au aceast tendina, prevenind, trat!nd i recuper!nd astfel atitudinile ne2fiziolo$ice, ne2funcionale at!t de tipice spondiliticului. Procedurile de Ainetoterapie ofer suficiente posibiliti pentru tonifierea musculaturii care are tendina natural spre "ipotonie i relaxarea, R alun$irea S celei care are tendina spre contractur. PR(*+(.&'C .' %E(8;&'% %voluia obi nuita a spondilitei anc"ilozante este ascendent, dup se$mentul lombar, fiind atins cel dorsal. )fectarea coloanei vertebrale dorsale i a articulaiilor costovertebrale se traduce prin dureri la nivelul coloanei, accentuate de mi cri respiratorii, iradiate pe traiectul nervilor intercostali de ambele pri9 aceast limitare a expansiunii cutiei toracice i nevral$iile intercostale multiple, bilaterale, su$ereaz dia$nosticul de spondilit anc"ilozant, daca el nu fusese nc formulat. 'n fazele avansate coloana vertebral dorsal este fixat n flexie, cu apariia unei cifoze relativ pronunate. ;ltimul se$ment afectat este cel cervical9 n aceast etap bolnavii acuz dureri la acest nivel i imposibilitatea de a efectua mi crile de flexie, extensie i nclinare lateral. )stzi vedem mai rar deformrile $rave ale coloanei cervicale, observate n trecut9 intr2 adevr la unii bolnavi coloana cervical fiind fixat ntr2o flexie forat, privirea lor

6C

rm!ne ndreptat tot timpul n pm!nt9 n acest fel,< orizontul lor vizual este foarte redus iar avantajele staiunii bipede sunt diminuate. /up 61264 ani de evoluie sau c"iar dup o perioad mai lun$, coloana vertebral este transformat ntr2un tub ri$id i deformat. Pe l!n$ leziunile avansate ale coloanei vertebrale, n lipsa tratamentului, bolnavii pot avea i dureri la nivelul centurilor ( olduri, umeri)9 aceast atin$ere rizomelic este deosebit de invalidant, ntruc!t leziunile articulaiilor scapulo2"umerale fac dificile unele $esturi curente ca mbrcatul ,pieptnatul... >n cazul bolnavilor cu forme evoluate de spondilita anc"ilozant, investi$aiile de laborator, inclusiv cele radiolo$ice, sunt inutile. 5aptul c radio$rafia coloanei vertebrale arat calcificarea ntins a li$amentelor, cu puni osoase numeroase, realiz!nd aspectul clasic de @trestie de bambusB nu mai are importanta practic, ntruc!t un dia$nostic at!t de tardiv n etapa unor leziuni ireversibile nu poate fi urmat de un tratament eficace. .2a constatat ca la copii aceast boala evolueaz de obicei cu febr mare, ta"icardie, iar radio$rafia articulaiilor sacroiliace poate arta o demineralizare sub2 condral. /ia$nosticul este dificil pentru c este $reu de interpretat radiolo$ic articulaia sacro2iliac la copii i la adolesceni. ;neori se confund cu boala .c"euermann. 8a femei, pare a avea o evoluie mai bun, dar s2a observat cre terea frecvenei bolii n familie cu o femeie ce are spondilit anc"ilozant. 8a v!rstnici articulaia sacro2iliac poate fi interesat foarte puin sau c"iar deloc, evoluia sa fiind mai bl!nda la aceste persoane. /')/+(.&'C;8 /'5%R%+H')8 Cea mai frecvent confuzie se poate face cu "ernia de disc. Caracterele durerii manifestate prin debutul brutal, a$ravat de efort i calmat de repaus orienteaz dia$nosticul care va fi confirmat de radio$rafie sau tomodensimetrie. .pondiloza "iper2 ostozant reprezint un dia$nostic clinic dificil. #olnavii prezint dureri vertebrale i limitarea marcat a mi crilor n se$mentele afectate, dar expansiunea cutii toracice este normal, articulaiile costovertebrale nefiind lezate. Radiolo$ic se evideniaz prezena osteofitelor. )cestea au o poziie transversal, sunt $rosolane, iar c!nd fuzioneaz sunt distanate de corpii vertebrali, spre deosebire de sindesmofite care sunt fine i sunt n axul coloanei. /ia$nosticul diferenial al spondilitei anc"ilozante include i pe cel al celorlalte spondilartropatii. &R)&)-%+& -%/'C)-%+&(. &erapia vizeaz calmarea durerii, reducerea inflamaiei, meninerea mobilitii coloanei vertebrale i prevenirea anc"ilozei. Pentru meninerea mobilitii coloanei se recomand $imnastica medical i practicarea unor sporturi ca not, sc"i fond. /e asemenea dormitul este bine s se fac pe pat tare, fr pern. -edicamentele antiinflamatoare nesteroidiene permit efectuarea exerciiilor fizice, diminu!nd inflamaia i implicit durerea i contractura paravertebral. /intre )'+. eficacitatea cea mai mare o au derivaii pirazolonici. 5enilbutazona n doz de =112 J11 m$Uzi repartizat n 02= prize dup mese, timp de C261 zile, este extrem de eficace.

6D

;tilizarea dro$ului este ns limitat de efectele sale secundare, uneori extrem de $rave, ca a$ranulocitoza care poate s apar n special la tineri, la =2J sptm!ni de la nceperea curei, sau anemia aplastic, care survine ns frecvent la v!rstnici. )dministrarea fenilbutazonei impune alturi de urmrirea "emo$ramei, determinarea $reutii corporale i a tensiunii arteriale lu!nd n considerare retenia "idrosalin important pe care o induce dro$ul. ;neori medicamentul produce iritaie $astric cu activarea ulcerului $astro2duodenal i favorizarea complicaiilor acestuia. -edicamentul cel mai folosit este indometacinul n doz de C42611 m$Uzi. /intre efectele sale adverse nespecifice sunt de menionate, cefalee, v!rtijul i strile depresive n special la v!rstnici. Celelalte )'+. sunt mai puin eficace i sunt folosite atunci c!nd indometacinul i fenilbutazona nu sunt tolerate. *lucocorticoizii au o eficacitate sczut i sunt utilizai n administrarea local n caz de irit acut. Radioterapia vertebral, de i este eficace, nu se mai recomand din cauza riscului de a induce leucemie. >n formele invalidante se recomand tratament ortopedic i c"irur$ical( osteotomii, artroplastii). PR'+C'P'' /% &R)&)-%+& Coloana vertebral fiind cea mai mobil parte a aparatului locomotor, se auto2 ntreine prin mi care dac aceasta se face n planuri i axe anatomo2funcionale normale. (rice pro$ram conceput pentru coloana vertebral va fi aplicat numai la su$estia medicului, constat!ndu2se n prealabil inte$ritatea ei i necesitatea aplicrii lui. 2 poziiile de lucru n cadrul pro$ramelor vor fi ntotdeauna dinspre cele cu descrcare ale coloanei vertebrale spre cele cu ncrcarea ei treptat9 2 pro$ramele i exerciiile vor fi ntrerupte la apariia durerii i reluate pe un fond dureros moderat, n fazele de acalmie9 2 respiraia se va exersa prin exerciii respiratorii de tip toracal i ntre$ul pro$ram de exerciii va fi ritmat conform timpilor respiratorii (J2D respiraiiUmin)9 2 dozarea efortului va fi n funcie de factorii fiziolo$ici (5C, &), apariia oboselii)9 2 pro$ramele vor viza ntreinerea mobilitii normale a coloanei vertebrale at!t n ansamblul ei c!t i pe se$mente9 2 tonifierea mu c"ilor care mobilizeaz coloana vertebral se va face prin exerciii specifice izometrice sau izotonice n funcie de afeciunea instalat, stadiul evolutiv i mobilitatea coloanei vertebrale9 2 n fazele al$ice, acute, sunt indicate doar te"nicile anaAinetice, posturrile, exerciii de respiraie, la care se adau$ exerciii pentru articulaiile i se$mentele nedureroase9 iar n faza de acalmie se ncearc recuperarea pariala sau total a mobilitii i a tonusului muscular pierdut9 2 continuitatea aplicrii pro$ramelor este obli$atorie, mpiedic!nd instalarea anc"ilozelor. O#ie'tive, 2reducerea semnificativ a durerii i inflamaiei9

6O

2asi$urarea conservrii unei supleei vertebrale i articulare pentru c!t mai mult timp posibil9 2prevenirea i combaterea atitudinilor vicioase ale coloanei i ale articulaiilor periferice9 2prevenireaUcombaterea insuficienei respiratorii prin educareaUreeducarea respiraiei toracice i abdominale9 2conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunc"iului i membrelor, cu o rezisten bun la efort9 2instruirea bolnavului asupra re$ulilor de via care s2i permit o c!t mai mare independena socio2profesional. -ijloacele i tratamentul Ainetoterapeutic, 2masaj terapeutic relaxator, fiind folosit doar n afara puseelor inflamatorii, cu condiia s fie aplicat cu pruden n ceea ce prive te intensitatea (sensibilitatea dureroasa care apare nu este o dovada de supradozaj daca nu devine deza$reabil). 2electroterapia, cureni de joas frecven9 se bazeaz pe aciunea caracteristic de excitare a impulsurilor electrice asupra esuturilor musculare i fibrelor nervoase2curenii &R)#%R& (cureni de ultrastimulare)2efect anal$ezic i "iperemiant9 cureni de medie frecventa2curenii interfereniari 2aciune stimulatoare asupra musculaturii sc"eletice, anal$ezic, vasomotorie, decontracturanta, miorelaxant9 cureni de nalta frecvent 2unde scurte2 efect endotermic pemanent9 iono2$alvanizrile9 terapia cu ultrasunete2efecte anal$ezice miorelaxante9 razele infraro ii9 ma$netodiaflux. *imnastica medicala i $imnastica respiratorie, &ratamentul postural are drept scop evitarea dezvoltrii unei cifoze dorsale exa$erate, sau n alte cazuri, corectarea ei precum i evitarea flexum2ului articulaiei coxo2femurale i a $enunc"ilor. Postura se adapteaz strii clinice a bolnavului, iar elementul de control de care dispunem este durerea. ( postur bun nu trebuie s exacerbeze durerea, c"iar dac uneori este necesar ca bolnavul s suporte un oarecare $rad de durere. .e recomand utilizarea posturilor corective ce pot fi utilizate de 023 ori pe zi, cu o durat de 642=1 minute. /in urmtoarele exemple se pot ale$e posturile cele mai convenabile, 2decubit dorsal pe pat tare, fr pern sub cap, dar cu o perna mic sub bazin pentru a fora lordozarea coloanei lombare, m!inile pe occiput, coatele i ceafa s se apropie de planul patului9 2decubit ventral, o pern mic plasat sub $enunc"i favorizeaz extensia oldurilor i lordozeaz coloana lombar9 2decubit ventral, picioarele ntinse, coatele sprijinite pe sol ,palmele pe sol (un$"i de O1 $rade ntre bra i antebra)9 2decubit ventral, picioarele ntinse, braele pe l!n$ corp, capul sprijinit pe un scule cu nisip, la nivelul sternului se plaseaz un alt scule cu nisip (de aceea i dimensiune cu primul), pe coloana dorsal si pe bazin se plaseaz sculei cu nisip de dimensiuni duble fa de cei plasai sub cap i stern (.troescu 6OCO)9

01

2poziia XsfinxuluiB este decifozant, favorizeaz lordozarea lombar9 2poziia suspendat, at!rnat la o scarp fix ,ntinde mu c"ii pectorali i corecteaz cifoza dorsal. .e vor executa exerciii pasive, pasivo2active, active i cu rezisten, trec!nd treptat dinspre coloana cervical spre toracal i lombar. %xerciiile pasive i pasivo2active trebuie s fie precedate de masaj decontracturant. %le se vor executa ritmat, ritmul fiind dat de respiraie (un timp al exerciiului fiind asociat cu inspir2ul, celalalt cu expirul). >n cadrul exerciiilor active i cu rezisten este bine a se ntrebuina ca poziii de pornire, la nceput exerciiile cu descrcarea coloanei vertebrale (decubit dorsal, ventral, lateral), apoi partupedie (ncrcare pariala), pe $enunc"i, st!nd (ncrcare normal) i at!rnat, care solicit diferit coloana vertebral, ofer variaie i permite o dozare bun a ncrcrii pro$ramelor. %xerciiile de auto2ntindere axial sunt cele care desc"id pro$ramul de lucru9 din a ezat, coloana n poziie corect, se ncearc sa se ntind coloana vertebral n sens cranian mpotriva unei rezistente (un scule umplut cu nisip, o carte mai $rea, plasate pe vertex). Pentru meninerea supleei coloanei cervicale i reducerea anteflexiei se execut mi cri de retropulsie a capului, nclinri laterale i rotaii, toate din decubit dorsal sau din a ezat pe un scaun fr sptar, cu spatele la perete ( acion!ndu2se eficient asupra cifozei dorsale, se tonific foarte bine extensorii $!tului2 retropulsia capului contra rezistenei opuse de perete). Pentru coloana vertebral dorsal se execut mi cri de nclinare lateral asociate cu mi cri de extensie $lobal a coloanei i extensia oldurilor. /in decubit ventral exerciii de extensie a coloanei vertebrale i ale oldurilor, toracele i $ambele se vor ridica c!t de mult posibil de pe planul patului sau al saltelei. )ceast poziie final se menine activ timp de c!teva secunde dup care se revine i se repet. %xerciii de stretc"in$ se pot executa oric!nd n timpul zilei, de preferat trebuie repetate de doua2trei ori n decursul zilei. 2ntinderea n alun$ire9 decubit dorsal pe plan dur, braele ntinse pe l!n$ cap, picioarele n flexie plantar. +e ntindem ca i cum Xne2am alun$iB9 meninem 42C secunde, revenire, se repet de =23 ori. 5iecare alun$ire se nsoe te de tra$erea abdomenului. 2decubit dorsal, $enunc"ii flexai, picioarele pe sol, m!inile sub ceafa, coatele pe sol, se apropie lent omoplaii, pieptul se ridic, se menine 324 secunde, se repet de =23 ori. 2n ortostatism, se prind m!inile la spate cu palmele nuntru. .e tracioneaz de brae n jos i concomitent se rotesc spre interior coatele. )poi n continuare se ridic braele pe la spate bomb!nd pieptul. .e menine 4264 secunde. >n continuare se pun m!inile pe un suport mai nalt, se las un moment de relaxare, corpul rm!n!nd drept. )poi naintam trunc"iul, umerii rm!n n urm, m!inile av!nd priz pe planul respectiv, corpul nu se apleac. 2 ez!nd pe du umea cu spatele lipit de perete, aplecri ale trunc"iului (spatele c!t mai drept), ncerc!nd s se prind cu m!inile $ambele c!t mai periferic, sau se utilizeaz un prosop trecut peste tlpi. .e menine tensiune 64201 secunde.

06

2din aceea i poziie, se abduc coapsele c!t mai mult posibil, apoi se ncearc aplecarea nainte a trunc"iului din olduri, spatele c!t mai drept, se menine 64201 secunde. *imnastica respiratorie are rolul de a mbunai respiraia alveolar, acion!nd asupra elasticitii cutiei toracice i a esutului pulmonar prin intermediul mi crilor respiratorii. 'n aceste condiii, inspiraia trebuie s fie precedat de o expiraie prelun$ i profund, realizat prin compresiunea abdomenului. #olnavilor cu .) la care insuficiena respiratorie tinde spre decompensare, li se recomand ca mi crile respiratorii s se execute rar i cu amplitudine mare, cu accent pe respiraia abdominal, n care inspiraia este nsoit de XbombareaB accentuat a abdomenului, iar expiraia de Xretra$ereaB lui cat mai mult posibil. ?idro2Ainetoterapia put!nd fi aplicat c"iar n puseul acut inflamator, continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. /urata pro$ramului este de 012 31 minute9 posturile de start vor fi decubit dorsal sau ventral pe brancarda nclinata, ortostatismul l!n$ peretele bazinului, notul n plutire dorsala. 'ndicaiile privind modul n care trebuie sa convieuiasc bolnavul cu .) ca i re$ul $eneral, 2va evita repaosul prelun$it sau poziiile fixe prelun$ite. ( atenie particular se acord acelor poziii care favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor i $enunc"ilor9 2va dormi pe pat tare (sc!ndura sub saltea) fr pern sau folosind perna ortopedica9 2va evita surplusul ponderal printr2un re$im alimentar complet9 2se interzice fumatul9 2evitarea unor factori a$ravani cunoscui, surmenajul fizic i intelectual, stresul psi"ic, micro2traumatismele, expunere la fri$, umezeal, etc. 2vor fi evitate jocurile care solicit flexia trunc"iului, boTlin$, biliard, cric"et, srituri, jo$$in$9 2va practica n timpul liber sporturi cu valoare terapeutic, not, volei, basc"et9 2n cazul co2afectrii oldurilor, se va deplasa cu ajutorul a doua c!rje canadiene9 2va efectua anual una sau doua cure balneare n staiuni de pe litoral sau altele care beneficiaz de ape srate , termale, oli$o2minerale (5elix, 6 -ai).

=UTA
Definitie *uta este o patolo$ie din $rupul bolilor metabolice "etero$ene, care se manifest prin reacie inflamatorie local la depunerea tisular a cristalelor de urai. Sinonime 2 poda$r C"a&ifi'area ). *uta primar 6. 'diopatica (OOM) 2 excreie urinar normal9 excreie urinara sczuta9 0. /efecte metabolice specifice, mai puin de l M 2 PP ribo2P2 sintetaza "iperacid9 /eficit de "ipoxanin$uanin2fosforibosil2transferaza. #. *uta secundar 6. /eficit de $lucozo2J2fosfataza. 0. ?emoliza cronica, maladii eritroide, mieloide, limfoide. 00

=. -ecanisme renale. -or(e '"ini'e 2 metabolic, renal i mixt. *eneraliti: de obicei debuteaz la =4241 ani, dar este nt!lnita i n tineree i c"iar n copilrie. -ai des sunt afectai brbaii raportul ntre sexe =1,6. 8a femei survine mai frecvent dup instalarea menopauzei, n perioada reproductiv are o evoluie $rava. .istemele afectate: musculo2sc"eletal, endocrin, pielorenal. -a'tori favorizani: predispunere ereditar, factori alimentari, defecte $enetice, "iper2producie de acid uric, "ipo2excreie de urai, unele medicamente 2 aminofilina, cofeina, diazepamul, etambutolul, metildopa, corticosteroizii, salicilaii, vitaminele #60 si C, citostaticele, diureticele, radioterapie. -a'tori predi&pozani: traumatisme, mers ndelun$at, alcoolizare, surmenaj psi"ic, mese copioase. Etio"o/ie ?iperuricemie n combinaie cu diferii factori de influent (ereditari, farmacolo$ici, dietetici) 6. ?iperuricemie rezultat de producerea excesiv de acid uric 2 61M 0. ?iperuricemie produsa de "ipoexcretia acidului uric 2 O1M Se(ne '"ini'e 6. ?iperuricemie asimptomatic 2 uraii serici dep esc limita de solubilitate a urailor monosodici n ser (J,1 m$Udl pentru femei i C,1 m$Udl pentru brbai)9 2 se nt!lne te frecvent la 012=1 de ani, nainte de primul atac $utos. 0. )rtrita $utoas acut 2 atacul iniial este monoarticular, n O1M de cazuri se afecteaz articulaia metatarso2 falan$iana a "alucelui, apoi urmeaz afectarea uneia din articulaii talocrural, calcanean, $enunc"iul, m!na, falan$ele m!inii, cotul9 2 la JM din pacieni accesul $utos inau$urat poate fi poliarticular, dar antecedentele $utei sunt ntotdeauna prezente9 2 atacul ncepe brusc, frecvent noaptea, poate prezenta febra, durerea este de intensitate mare9 2 articulaiile afectate sunt fierbini, tumefiate i extrem de dureroase9 pielea lucioasa, violacee9 2 descuamarea pieii poate surveni la rezolvarea inflamaiei9 2 evoluia $utei poate fi diferit, atacuri minime, care pot dura c!teva ore i atacuri serioase cu durat de c!teva sptm!ni9 2 pot fi induse de traume, alcoolizare, medicamente, stres subit, stri acute etc. =. *uta inter2critic 2 prezint perioade asimptomatice ntre atacuri9 2 episodul '' poate s nu survin sau poate aprea peste muli ani9 2 atacurile ulterioare sunt mai frecvente, mai severe, de durata mai mare, cu afectarea mai multor articulaii. 3. *uta cronic tofacee 2 toful este un corp cronic strin, de fapt un $ranulom nconjurat de cristale de urai9

0=

2 el prezint corelaia cu $radul de "iper2uricemie i durata bolii. .e nt!lnesc la 41M din pacienii tratai inadecvat. 2 ei apar mai des n sinoviala subcondral, n tendoane i burse, apoi cresc!nd apar i n alte articulaii, pe valvele cardiace sau coardele vocale9 2 $uta tofacee este ntotdeauna dureroasa, dar mai poate cauza crispaii i disfuncii articulare cu deformarea celei din urm9 2 uneori tofii elimin materiale alb calcinoase, rareori poate surveni supuraia lor. 4. #oli renale 2 nefrolitiaze9 2 nefropatii acute cu urai. E a(en!" radio"o/i' 2 )re valoare minim n atacul iniial al $utei9 2 >n cazul $utei tofacee aspectele radiolo$ice sunt caracteristice prin deformaii n "alebarda a epifizelor i Qpiciorul n epi de ariciQ9 2 )simetrie poliartropatica9 2 %roziuni $utoase brusc definite cu scleroza mar$inal i mar$ini nentrerupte9 2 %rodri osoase intra2 sauU i periarticulare centrale sau mar$inale9 2 (steo2artroza. Dia/no&ti' diferenia" - artrita septica, artrita traumatica, artrita luetic, artrita reumatoid, artrita de$enerativ, pseudo$uta, celulita, tromboflebita, reumatism articular acut, sindromul Reiter, osteoartroza, spondiloartropatii. Re/i( dieteti' >n perioada acut a bolii doar dieta este insuficient, se exclud produsele bo$ate n purine, carne $ras, ficat, ro ii, vin, bere, ciuperci, pe te9 de limitat sarea de buctrie9 este contraindicat dieta prin foame9 Profi"a ia 2 'nstruirea i$ieno2sanitara a pacienilor. 2 Promovarea modului sntos de via. 2 %ducarea culturii alimentare (instruciuni privind alimentele in$erate). 2&erapia medicamentoas profilactic const n administrarea )'+. (dac nu sunt contraindicaii Co(p"i'aii 2 deformarea articulaiilor, complicaii renale 2 rinic"iul $utos, nefropatii $utoase, infectarea procesului $utos. Pro/no&ti' 2 depinde de afectarea concomitent a sistemelor cardiovascular i renal, de evoluia bolii, de re$imul alimentar respectat de pacient. Diver&e 'ondiii a&o'iate 2 boli micloproliferative, boli limfoproliferative, etilism cronic, "iperlipidemia, obezitate, "ipertensiunea arteriala, diabet za"arat, ateroscleroza, urolitiaza. -a'tori de v%r&ta 2 pediatrici, este rar nt!lnit, se identific $uta secundara9 $eriatrici, de obicei dup administrarea de medicamente. Trata(ent )cesta se face at!t n formele acute, c!t i n cele cronice. Pentru c in timpul crizelor acute, durerile sunt violente i insuportabile, trebuie instituit cu promptitudine un tratament eficace. %xist medicamente care amelioreaz suferina bolnavului n 0323D de ore. )ceste medicamente combat doar inflamaia, n timp ce fondul metabolic nu este 03

influenat. -edicamentele care influeneaz fondul metabolic favorizeaz eliminarea urinar a acidului uric, scz!nd implicit concentraia sa san$uin sau mpiedica sinteza acidului uric. -edicamentele de acest $en se administreaz timp ndelun$at. .e recomand consumul de lic"ide multe (0 litri n 03 de ore). /ieta impune evitarea cafelei, ciocolatei, crnii de animal t!nr. #olnavii trebuie s evite buturile alcoolice i nu trebuie s slbeasc brusc, de i lupta mpotriva obezitii este necesar.

Pro'e&!" artrozi' (artroza)

Definiie @ )rtroza reprezint o de$enerescen a cartilajului articular fr existenta unei infecii sau inflamaii particulare. )ceast de$enerescen conduce la o distru$ere mai mic sau mai mare a cartilajului articular iar din punct de vedere anatomic este nsoit de o proliferare osoas sub cartilaj. &oate articulaiile pot fi atinse de artroz dar cele mai frecvente sunt, 2 articulaia $enunc"iului 31M 2 articulaiile interfala$inene 31M 2 articulaia trapezo2metacarpian =1M (rizartroza) 2 articulaia oldului 61M 2 articulaiile corpurilor vertebrale (cervical) Celelalte articulaii cum sunt , umrul, cotul sau $lezna sunt mai rar afectate dar exista cazuri. )rtroza este o boal cronic care evolueaz treptat. Cel mai adesea, c!nd apar durerile, cartilajul sufer deja un proces de$enerativ (de aceea spunem c durerea este de ori$ine mecanic). Me'ani&(!" de prod!'ere a artrozei @ Cartilajul articular joaca un rol fundamental n buna funcionare a articulaiei, cci el , 2 amortizeaz presiunile exercitate asupra articulaiei (compresibilitatea) 2 in structura sa condroplastele ocupate apoi de condrocite joaca rolul unor pneuri (elasticitatea) *rosimea cartilajului articular este variabila (6260mm) n funcie de presiune ce se exercita pe suprafeele articulare. Cartilajul articular , 2 nu prezint terminaii nervoase 2 nu prezint vase de s!n$e 2 are un coninut de ap ridicat (412J1M) iar des"idratarea cartilajului duce la mic orarea elasticitii 2 este considerat un esut braditrof (cu metabolism redus)

04

)pariia procesului artrozic nu are o cauz cunoscut, ns se fac studii pentru a se descoperi de ce cartilajul articular se deterioreaz. %xist numeroase teorii care explic parial acest proces iar factorii predispozani sunt cunoscui. )tunci c!nd procesul de distru$ere a condrocitelor este mai rapid dec!t re$enerescena cartila$inoas, se diminueaz $rosimea cartilajului, uz!ndu2se articulaia. >n plus suprafaa articular devine ru$oas i apar fisuri. C!nd cartilajul articular se reduce treptat n $rosime se reduce spaiul articular iar n articulaie ocurile sunt parial amortizate. .uprafaa articular devine mai puin neted. )supra osului de sub cartilaj (osul sub2condral) apare o for de presiune ridicat. (sul pentru a rezista i a amortiza aceast presiune suplimentar, devine mai $ros i mai dens. )stfel apar proliferrile osoase (osteofite) i osteo2condensarea local. -odificrile articulare 2 diminuarea $rosimii cartilajului i a spaiului intra2 articular 2 pot antrena o modificare a poziiei articulaiei i deformri ale acesteia. &ermenul de artroz este desemnat n latin prin Rart"rosis deformansS ceea ce nsemn deformri ale articulaiilor. )poi osul adopt poziii ne2fiziolo$ice, biomecanica articulaiei se modific, mu c"ii i tendoanele sunt supuse unei supra2solicitri diferite YZ dureri, redori i dezec"ilibre musculare.

De'iA artroza e&te 'ara'terizat* prin 6 "ezi!ni anato(i'e , 2 lezarea cartilajului articular care se fisureaz, apar ulceraii ($uri n cartilaj) put!nd ajun$e p!n la os, ls!ndu2l descoperit. 2 leziunea osului nsu i care se decalcifiaz n zonele XdecoaptareB articular (osteoporoz) i se condenseaz n zonele de pensare articulara ( la nivelul zonelor de presiune instal!ndu2se osteoscleroza sub2condrala). 2 formarea la mar$inea articulaiei a micilor excrescene osoase denumite osteofite (sau ciocuri de papa$al, dup forma lor radiolo$ic).

0J 3.'avit*i intra,arti'!"are 4. &'"eroz* &!#,'ondra"* 6. o&teofite 7. pen&are

Pe l!n$ modificrile articulare menionate, pot aprea i inflamaii cauzate de fra$mentele de cartilaj desprinse i mobilizate n spaiul intra2articular. )cestea determin o stimulare a secreiei de lic"id sinovial i umflarea articulaiei. Ca!ze"e +i fa'torii predi&pozani a"e artrozei @ 2 artroza nu are o cauz cunoscut, nc se fac studii pentru a descoperi de ce cartilajul articular se deterioreaz 2 riscurile apariiei artrozei cresc o data cu naintarea n v!rst 2 ereditatea 2 obezitatea (mas corporal excesiv creste solicitarea pe articulaii, n special pe $enunc"i i old) 2 lezarea articular repetat (traumatismele repetate i necomplet recuperate) 2 complicaii ale unei artrite (ex. poliartrit reumatoid) 2 deformaii con$enitale de sold

Co artroza (artroza +o"d!"!i)

Patolo$ie reumatismal articular de$enerativ i non2inflamatorie a oldului, coxartroza se caracterizeaz prin dureri de ori$ine mecanic i o redoare articular care ntreine o jen funcional put!nd deveni n scurt timp o patolo$ie invalidant. .e distin$ doua mari forme de coxartroz , 3. Co artroza pri(ar* @ reprezent!nd cca. o treime din cazuri are o etiolo$ie necunoscut dezvolt!ndu2se la un old fr probleme din punct de vedere anatomic i fiind nsoit adesea i de alte manifestri artrozice. )pare mai frecvent la femei, v!rsta medie fiind de J1 de ani. &ratamentul este nainte de toate unul conservator i simptomatic, intervenindu2se prin metoda c"irur$ical c!t mai t!rziu posibil.

0C

, 6. cap femural normal 0. artroza capului femural 2 malformaiilor ar"itectural 4. Co artroza &e'!ndar* apare n urma malformaiilor congenitale ( displazieY articulaie profund, cap femural mic i deformat9 termen ce desemneaz o tulburare de dezvoltare9 sau subluxaia oldului) sau dobndite (coxa plana, coxa ma$na, protuzie acetabular)9 2 post2traumatic ( suprapunerea pe acetabulum sau osteo2necroza post2 traumatic a capului femural, fracturile de col femural sau de cotil9 2 n urma anumitor coxite i afeciuni diverse ("emofilii, artropatii de ori$ine metabolic sau nervoas)9 2 n urma unei osteonecroze aseptice9

6. Protuzia capului femural

0. Coxa plana ( old plan)

Coxartrozele secundare au o evoluie mai rapid, tratamentul n acest caz fiind , '. precoce, corectiv i de ordin preventiv la nceput, mai ales n cazul displaziilor sub2luxate9 ''. curativ n stadiul tardiv n coxartrozelor, n care fie se acioneaz prea t!rziu fie

0D

sunt operate prin metode corective9 tratamentul medical i Ainetoterapeutic aplic!ndu2se dup intervenie sau c"iar naintea interveniei. Coxartroz dezvoltat pe o epifizioliz (Y alunecarea capului femurului datorit afectrii cartilajului de conju$are).

6. Coxa ma$na st!n$a

0. /isplazie coxo2femural

SIMPTOMELE COBARTROCEI DURERILE [ %le sunt de ori$ine mecanic, n sprijin, mai ales la QdemarajQ apoi limit!nd mersul ncetul cu ncetul si ajun$!nd cu timpul s persiste noaptea. [ .ediul , crural anterior cel mai adesea, la nivelul plicii in$"inale si iradiind pe fata antero2 intern a coapsei, uneori pan la $enunc"i. )lteori durerile sunt posterioare sau n re$iunea tro"anterian. [ Cotaia durerii pentru a urmri evoluia cu tratamentul este urmtoarea , /1 fr durere /6 durere din c!nd n c!nd /0 durere frecvent /= durere la mers /3 durere n repaus /4 durere n timpul nopii. [ /urerea determina scderea perimetrului de mers .

0O

REDOAREA [ [ /iminuarea amplitudinilor jeneaz din ce in ce mai mult $esturile vieii cotidiene &recerea n poziia @pe vineB, luarea osetelor, toaleta, viaa sexual etc.

)titudinile vicioase , 5lexum , care se compenseaz printr2o "iperlordoz lombar. )bducie , care antreneaz o oblicizare a bazinului cu ridicarea de cealalt parte si alun$irea relativ de partea afectat. )dducia , care antreneaz o oblicitate a bazinului cu o scurtare relativ de partea afectat. *enunc"iul subiacent n val$us si decompensat ncetul cu ncetul n $enu val$um, cu artroza femoro2tibiala externa si laxitate de li$amente interne ale $enunc"iului. .%-+%8% R)/'(8(*'C% .emnele radiolo$ice caracteristice sunt cele de osteofitoz (ciocurile), de mic orare a spaiului interarticular i apariia cavitilor patolo$ice intra2articulare i a condensrilor osoase. [ [ Pensarea interliniului este dovada uzurii cartilajului. Pensarea este polar superioar, cel mai adesea. %a poate fi $lobal sau intern n coxartrozele interne. (steofitele se dezvolt n toate direciile, la nivelul cotilului pe acoperi si la periferie cum i la nivelul din spatele fundului cotilului. 8a nivelul capului osteofitele pot s se dezvolte n jurul i mprejurul articulaiei i explic!nd limitatarea mi crilor. Condensarea osoas se dezvolt la nivelul zonelor de "iperpresiune, pe cap i pe cotil , triun$"iul "iperpresiunii traduce bine suprancrcarea i locaia sa. Cavitile intraarticulare sunt frecvente si uneori voluminoase, pseudo2tumorale.

[ [

/')*+(.&'C /'5%R%+&')8 /urerile coxartrozei pot simula uneori , 2 +evral$ia sciatic sau crural. 2 Coxopatii infecioase sau reumatismale. 2 (steonecroza aseptic (corticoterapie). 2 Coxopatiile pa$etice. 2 )rtropatii tabetice. 2 Periatrita soldului. 2 Coxit D sindrom inflamator a soldului de etiolo$ie infecioasa ( streptococ, stafilococ, $ermeni de ori$ine urinara la persoanele n v!rsta), reumatismal (in poliartrita reumatoid, spondilita anc"ilozant) sau micro2cristalina (calcifiere articular sau $uta localizat rar la nivelul oldului) caracterizat prin dureri de lun$ durat c"iar i n rapaus (n comparaie cu coxartroza unde durerea dispare c!nd articulaia este scoas de sub ncrcare), limitarea amplitudinii de mi care datorita durerii, E.? crescut,

=1

radio$rafie normal in perioada de debut dar cu demineralizare osoas i mic orarea interliniului articular $lobal (in comparaie cu coxartroza unde mic orarea interliniul articular este localizat).

Algodistrofia soldului drept Demineralizare% "r alterare mor"ologica sc eletica% nici !ensare articulara% as!ect "antomatic al ca!ului "emural.

Coxita a). In ortostatism: 1. Pensare globala a interliniului; 2. Demineralizare sub- condral; b). Faza de stare: 1. Pensare globala a interliniului; 2. Demineralizare sub- condral; 3. Cresttur osoas desc is la !eri"eria cartila#ului articular $i gaur sub- condral.

=6

Periartrita oldului drept 1. Calci"ierea tendoanelor abductorilor. 2. &steoscleroz sub!eriostal a marelui tro anter. 3. &steoscleroz 'n zona de inser(ie a mu$c iului dre!t anterior. ). *a st+nga nucleu acetabular deta$at.

1ILA;TUL EI;ETOTERAPEUTIC 2; COBARTROCA

#ilanul const n cule$erea de informaii privitoare la durere, la articular, la deficitul muscular i apoi deficienele funcionale. redoarea

D!rerea *ravitatea afectrii artrozice provoac diferite tipuri de durere. %le sunt la nceput de tip mecanic, apoi din ce in ce mai frecvente pana la apariia unei dureri nocturne de tip inflamator. &rebuie astfel difereniat prezena i intensitatea durerilor n sprijin (cu ncrcare) i fr sprijin (fr ncrcare). %le sunt adesea localizate la nivelul plicii in$"inale, i n mod atipic la $enunc"i (dureri proiectate). 1i"an!" a(p"it!dini"or arti'!"are #ilanul $oniometric al articulaiei coxofemurale este dificil deoarece aceast articulaie este inaccesibila la palpare. Compensrile sunt numeroase (re$iunea lombar, sacro2iliaca) i dificile n a evalua obiectiv. Reperele utilizate pentru msurarea n plan frontal (abducie2 adductie) sunt spinele iliace antero2superioare i mijlocul feei superioare a rotulei. 2 membrul netestat este poziionat n abducie cu $amba n afara mesei. %xaminatorul controleaz bascularea frontal a bazinului n timpul mi crilor de abducie i adducie.

=0

Planul mesei, marele tro"anter i cotilul extern sunt reperele utilizate pentru mi crile n plan sa$ital. Cel care examineaz trebuie n prealabil s pun bazinul n poziia de referin. 2 f"e ia este testat n decubit dorsal, $enunc"i flectat, inducerea mi crii de retroversie a bazinului, controlat cu o mana la nivelul sacrumului, d limitele amplitudinilor (fi$. 6)9

2 e ten&ia va fi testat n decubit dorsal la un capt al mesei, cu coxofemurala controlateral poziionat n prealabil n flexie (fi$. 0). &estele pot fi efectuate in procubitus sau decubit lateral n funcie de obi nuina pacientului. , rotaii"e sunt testate in decubit dorsal. )ceste msuri pot fi practicate n poziia, $enunc"i flectat la captul mesei (fi$. =) sau n poziia, flexie old i $enunc"i.

1i"an!" redorii (!&'!"are @ [ Poziia de relaxare articular este n flexie, lejer abducie i rotaie extern.

==

[ [ [

Re$sim o poziie antal$ic apropiat de aceast sc"em, dar variabil n funcie de zona articulara suferind. )ceast atitudine mer$e, la curs lun$, a fixa i antrena retraciile musculare, apoi capsulare. &rebuie deci a se verifica extensibilitatea ansamblului mu c"ilor soldului cu o atenie deosebita la mu c"ii poliarticulari care sunt primii ce se pot retracta. Pentru dreptul anterior examinatorul msoar flexia $enunc"iului, c!nd pacientul este n decubit dorsal la captul mesei, oldul controlateral meninut n "iperflexie. /istana talon2 fesa prezint inconvenientul de a plasa pacientul n decubit ventral. Pentru psoas, este suficient msurarea extensiei oldului n aceea i poziie. %xtensibilitatea isc"io2$ambierilor este msurat n decubit dorsal cu cutarea un$"iului popliteu. )mplitudinile articulare de adducie i abducie informeaz asupra extensibilitii mu c"ilor aductori i abductori ai oldului poliarticulari (dreptul intern si tensorul fasciei lata).

Defi'iene f!n'iona"e Sta#i"itatea [ /urerile de sprijin pot induce esc"ivri ale pasului purttor. ( c"ioptat) [ ;tilizarea unei c!rje controlaterale oldului afectat permite diminuarea leziunilor intra articulare i n consecin de diminuare a durerilor. [ 5lexum2ul provoac o c"ioptare caracteristic @n salutareB atunci c!nd insuficiena stabilizatorilor laterali provoac o basculare a bazinului n plan frontal. )ceast basculare, testata n sprijin unipodal se re$se te la mers i poate fi combinat la o nclinare a trunc"iului. (#alana lui PoTels) In'apa'it*i@ indi'e"e a"/of!n'iona" LeF!e&ne [ )cest indice recunoscut pentru simplicitatea i fiabilitatea sa i este utilizat de toi practicienii care au nevoie de o evaluare a impactului funcional al coxartrozei. >n anumite situaii se poate sacrifica mobilitatea oldului, dar niciodat stabilitatea lui. )ceast stabilitate este asi$urata de , 2 5actori oso i, care asi$ur stabilitatea vertical, coaptarea aproape perfect a suprafeelor articulare si oblicitatea axului colului femural care are rol de p!r$"ie 2 5actori li$amentari, care asi$ur stabilitatea anterioar, prin li$amentul iliofemural (#ertin2 #i$eloT), nepermi!nd cderea posterioar a trunc"iului. 2 5actori musculari, n special prin stabilitatea posterioar (cderea n fa) i cea lateral. Pelvi2tro"anterienii, cu direcie orizontal, fixeaz capul femural n cotil, n timp ce musculatura lon$itudinal (de exemplu aductorii) are tendina de a luxa capul femural. >n staiunea unipodal ec"ilibrul bazinului este meninut de abductori (fesierul mijlociu) n cadrul balanei PauTels , iar n bipedism, de activitatea anta$onist a abductorilor i aductorilor oldului. -odificarea raportului dintre braul forei i braul rezistenei (normal 6U=), prin scderea primului (ca n coxa vla$a), va necesita cre teri importante ale forei abductorilor pentru a menine ec"ilibrul bazinului (n cadrul balanei PauTels) n noile condiii. >n acela i timp va cre te i presiunea pe capul femural (pe

=3

punctul de sprijin), n mod normal ea reprezint de 3 ori $reutatea corpului, iar odat cu scderea braului de p!r$"ie, al forei, poate ajun$e s reprezinte de 42 C ori $reutatea corpului, c!nd balana PauTels are braele ntr2un raport de 6U3 sau 6UJ. >n urma scderii forei fesierului mijlociu apare semnul (mersul) &rendelenbur$.

Presiunea asu!ra $oldului in s!ri#in uni!odal: P- greutatea cor!ului ,- "orta de contrabalans -m. "esier mi#lociu) .- rezultanta "or(elor de !resiune)

=4

Eva"!area -!n'iona"*@ Indi'e"e a"/of!n'tiona" LeF!e&ne

Trata(ent!" Ginetoterape!ti' 0n 'o artroz*

=J

Coxartroza poate evolua n = stadii , 6. coxartroza debutant (/) F apare o mica durere la mers i ortostatism prelun$it, semnele radiolo$ice si clinice sunt de mic importan. 0. coxartroza evoluat (%) F durere crescut i c"iar persistent, apare limitarea amplitudinilor de mi care i poziiile vicioase. =. coxartroza final (5) F dureri vii, impotena funcional marcat i atitudini vicioase ireductibile. &ratamentul Ainetoterapeutic se efectueaz n funcie de aceste = stadii , 3. Co artroza de#!tant* &oate te"nicile posturale, de mobilizare i de tonifiere muscular se aplic n afara puseelor dureroase i ele nsele nu trebuie s devin $eneratoare de durere. %le se execut prin scoatere de sub ncrcare articular i nu trebuie s oboseasc pacientul. >n scop antal$ic i de mobilizare, de stimulare vascular, de scdere a spasmului muscular datorat durerii , 2 masaj sub ap cald 2 mobilizri sub ap 2 cldura local (pern electric, sare de buctrie, parafin) >n puseu dureros , 2 comprese reci, repaos 2 masaj cu $"ea Reeducarea muscular , 2 rearmonizarea muscular a membrului inferior i a centurii pelviene i stabilitatea acesteia reprezint un obiectiv esenial 2 pelvi2tro"anterieni, fesieri (fesier mijlociu\), cvadriceps 2 lucru analitic i $lobal (static i dinamic), manual i mecano2terapie. 4.Co artroza de#!tant*,evo"!at* .e menajeaz articulaia pe c!t posibil , 2 scderea n $reutate 2 folosirea corect a unei c!rje (de partea opus) sau 0 carje 2 evitarea pa ilor lun$i, pa ii lun$i i repezi, scrile, terenurile accidentate i ortostatismul prelun$it. 2 repaus n decubit ventral cu o pern pe sacrum i o perna mica sub $enunc"i 2 ndrumarea ctre anumite sporturi (ciclism, nataie) care utilizeaz mi cri continui i re$ulate 2 de evitat sporturi ca tenis sau fotbal responsabile de microtraumatisme repetate.

=C

2 corectarea ine$alitii membrelor inferioare daca este cazul 2 decubit dorsal la mar$inea patului, cu membrul inferior at!rnat9 flexie din cellalt old pentru a evita lordoza 6.Co artroza evo"!at* Prevenirea i corectarea atitudinilor vicioase la nivelul oldului, membrului inferior c!t i a trunc"iului , 2 exerciii de ntindere i relaxare muscular (adductori, piriform, dreptul anterior, tesorul fasciei lata, ilio2psoas, extensori) 2 exerciii de suspensie pendulat asociat cu exerciii de relaxare 2 posturi nedureroase, pasive i active, manuale sau prin scripeto2terapie contra , 2 flexumului de old 2 flexumului de $enunc"i 2 adduciei i R% din old 2 corectarea mersului i a staticii corporale pe ansamblu 2 cre terea amplitudinii de mi care , 2 mobilizri activo2pasive n toate planurile 2 traciuni n ax i decoaptri (c"iar dac traciunile nu modific spaiul intra2articular, n sensul mririi acestuia, apar modificri de presiune intra2articular i un efect de pompaj ce favorizeaz nutriia cartilajului). 7. Co artroza fina"* &ratament antal$ic , 2 electroterapie (ultra sunete, electro2stimulare de joas frecven) 2 termoterapie 2 masaj decontracturant, stimulativ circulator pe re$iunea lombara old i membru inferior 2 Relaxare >n puseul acut , 2 repaos la pat mai multe ore pe zi 2 mersul cu c!rje 2 traciuni cu $reuti de 620 A$ de $lezn

=D

Trata(ent!" '.ir!r/i'a" 0n 'o artroz*

(biectivul de aciune este asupra componentei mecanice prin modificarea presiunilor articulare pentru a permite o diminuare a durerilor i o ameliorare a interliniului articular sczut sau lips. O&teoto(ie Y rezecie a unui os, fcut cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau n scop terapeutic. )tunci c!nd artroza este debutant, n urma unei displazii sau a unei subluxaii se poate ameliora suprafaa de acoperire a capului femural prin sprijiniri ale cotilului, prin osteotomii de femur n scop de recentraj articular sau prin osteotomii de bazin. (biectivul este de ameliorare a acoperirii externe i anterioare a capului femural printr2o $refa n urubata, provenind din creasta iliaca. /iferitele procedee te"nice ajun$ la acela i rezultat ($refe aplicate, $refe ncastrate cu urub sau placa n urubata).

O&teoto(ia inter,tro.anterian*
(steotomia inter2tro"anteriana alun$e te braul de p!r$"ie " i modific direcia mu c"ilor abductori -. )ceasta se diminueaz mrimea rezultantei R i o deplaseaz mai profund n cotil. .e diminueaz presiunea permanenta a musc"ilor prin alun$irea adductorilor i a psoasului.

>n afar de reducia ncrcrii exersat asupra oldului, osteotomia mre te suprafaa purttoare, deci diminueaz presiunile exercitate. .uprafaa purttoare, diminuata n caz =O

de subluxaie sau coxa val$a, poate suporta n c!te va cazuri o presiune de 001 L$Ucm0. %a poate fi readus la o valoare normal de 6J L$Ucm0 dac se amelioreaz con$ruenele articulare.

Artrop"a&tii"e tota"e ) Proteze"e tota"e de +o"d

Protezele totale sunt rezervate de obicei pacienilor de peste J1 de ani. %le exist n multiple modele. Principiul este, un cap femural dependent de o tij fixat n diafiza femural (cu sau fr ciment) i un cotil reprezentat de suprafa de polietilen. 'ntervenia este rapid i permite o punere n ncrcare c"iar din ziua urmtoare. Recuperarea este rapid i rezultatele permit reluarea unei activiti practice normale dup J1 de ani. 'ndolena este obinut n O1 2 O4 M din cazuri. -obilitatea este recuperat corect cel mai adesea, atitudinile vicioase dispar. Complicaiile protezelor de old sunt 2 -ortalitatea , ea este le$ata de v!rsta i de complicaiile trombo2embolice , 6,4 M. 2 'nfecia , poate fi precoce sau tardiv9 infecia poate fi le$at de o contaminare preoperatorie, poate surveni la distan dup mai muli ani, n $eneral plec!nd de la alt loc infecios (infecie "emato$ena). 2 ;zura i desi$ilarea 2 8uxaiile i sub2luxaiile protezelor sunt totdeauna posibile imediat dup operaie dar pot surveni i n urma unei mi cri accidentale pe parcursul vieii.

Sfaturi privind prevenirea luxaiei de old (post-operator)

31

%vitarea instalrii ntr2 un pat foarte jos sau moale. .e evit decubitul dorsal pe partea operat. /e preferat poziia decubit dorsal cu o pern ntre picioare, menin!nd o abducie a membrelor inferioare.

Pentru a v ridica din pat se procedeaz astfel .e creeaz un bloc cu membrele inferioare lipite, $enunc"ii extin i i se pivoteaz pe fese ctre partea operat. /e la mar$inea patului v ridicai ajut!ndu2v de brae.

8a toalet este indicat instalarea unei bare de susinere. 8a du este obli$atoriu un covor pentru a evita alunecarea. C!nd se face baie se pune o plan eta pe cad i se evit poziia de decubit dorsal in cad.

36

Pentru a ridica un obiect de pe sol, c!nd va aplecai n fa meninei membrul inferior de partea operat n extensie

;rcarea i cobor!rea scrilor se face utiliz!nd o c!rja de partea operat i o ramp de cealalt parte sau 0 c!rje. 8a urcare se avanseaz membrul inferior de partea sanatoasa, iar la cobor!re cu membrul inferior de partea operat.

=O;ARTROCA
[ *onartroza este o boal reumatolo$ic care apare n mod frecvent la un pacient dintre o sut, cu v!rste cuprinse ntre 44 i J3 de ani i aproximativ la 0M dintre brbai i J,JM dintre femei cu v!rstele cuprinse ntre J4 i C4 ani. [ -ecanismul exact care duce la distru$erea cartilajului nu este nc complet cunoscut. 'nfluena factorilor de risc obi nuii i cunoscui rm!ne nc controversat [ De#!t!" '"ini' al $onartrozei este de obicei insidios , manifestat prin dureri ce se accentueaz pro$resiv, ajun$!nd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. /oar n 3M din cazuri debutul este brutal , printr2o "idartroz sau un blocaj. [ Si(pto(ato"o/ia '"ini'* este dominat de prezena durerii , pe care bolnavii o localizeaz n re$iunea intern a $enunc"iului , n spaiul popliteu sau subrotulian 9 ea poate iradia la coaps sau la $amb. )re toate caracteristicile durerii mecanice, 2 apare la sprijinul uniped9 2 la urcatul scrilor9 2 mai ales la cobor!tul scrilor9 [ /urerile survin i la primii pa i ce urmeaz unei perioade de imobilizare (dimineaa sau dup o edere mai ndelun$at pe scaun), pentru a disprea o dat cu XnclzireaB articulaiei i a reaprea dac efortul se prelun$e te. [ ( dat cu trecerea timpului , durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului .

30

[ [

)lturi de durere , bolnavul acuz o senzaie de instabilitate , de nesi$uran c!nd se sprijin pe membrul cu $enunc"iul afectat . Concomitent bolnavul acuz o jen dureroas i $reutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelun$ite , sub forma unor pseudoblocaje, ca i tumefacii bru te ale $enunc"iului dup un efort , cu dispariia acestora prin repaus , datorit revrsatului intraarticular.

E a(en!" '"ini' )rat n perioada de stare , una dintre articulaii sau am!ndou mrite n volum , n $onartroza primitiv. )ceast tumefacie se poate datora, 2 "ipertrofiei esutului adipos periarticular , care proemin n jurul rotulei. 2 n$ro rii esuturilor capsulo2 sinoviale 2 "ipertrofiei epifizelor. %a devine mai evident prin "ipotrofia musculaturii coapsei. %xamenul clinic va cuta sediul durerii provocate. /urerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate fi provacat prin mobilizarea $enunc"iului , mai ales dac, concomitent , se accentueaz deformarea. .e pot declan a senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n spaiul popliteu , unde inspecia i palparea pun uneori n eviden prezena unui c"ist sinovial F c"istul #aAer.

3=

[ /urerile la mers n articulaia $enunc"iului antreneaz , ca reacie de aprare , o limitare a sprijinului , at!t ca intensitate , c!t ca i timp. Pasul va fi mai scurt ca amplitudine i ca durat. /ac durerea este mai accentuat , bolnavul va contracta cvadricepsul , imobiliz!nd $enunc"iul pentru a suprima mi crile care provoac durere , si se va nclina lateral , pentru a transla extern axa centrului de $reutate , n timpul sprijinului pe piciorul bolnav. -ersul este foarte dureros i dificil. [ E a(ene"e de "a#orator F sunt de obicei normale , E...?. este normal , "emo$rama normal, toate testele ce pun n eviden un proces inflamator , ne$ative. [ E a(en!" radio/rafi' F are o importan deosebit .Radio$rafiile standard ale $enunc"iului ( din fa i profil) de preferin executate pe filme lun$i i centrate pe $enunc"i , arat $radul modificrilor artrozice , localizarea lor ofer o prim ima$ine asupra unei eventuale dezaxri existente n plan frontal sau sa$ital.

33

A"te inve&ti/aii para'"ini'e@

- rtroscopia - poate evidenia leziunile cartila$inoase caracteristice , sediul i ntinderea lor , starea meniscurilor i a li$amentelor ncruci ate , prezena corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteocondroz. 2 !ermometria cutanat F indic o cre tere a temperaturii locale , mai evident n perioadele de revrsat articular. 2 Scintigrafia F pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sntoas , datorit "iperemiei caracteristice. Se di&tin/ do!* tip!ri de /onartroz*@ 2 primitiv , produs de factorii circulatori locali i endocrini ( $onartroza postmenopauz). 2 secundar, produs n urma unui dezec"ilibru static ncrctura suportat de $enunc"i conduc!nd la deformare. ] Ca!ze"e care conduc la apariia $onartrozei pot fi, a) 'ntra2articulare 2 deteriorarea cartila$inoas i a suprafeelor de sprijin prin, 2 sec"ele ale fracturilor de tibie , femur sau patel 2 leziuni meniscale i meniscectomie 2 leziuni li$amentare 2 afeciuni de$enerative,2 de$enerarea cartilajului articular al patelei 2 osteoartrita reumatismal sau infecioas 2 osteocondrita disecant( tip de osteocondrit n care cartilajul articular mpreun cu osul se desprind parial sau complet pentru a forma corpuri articulare flotante). b) %xtra2articulare 2 prin deviaii axiale./eviaia axului femuro2tibial n plan frontal ( $enu varum sau $enu val$um) sau sa$ital ($enu flexum)./eviaia axului aparatului patelar (dezec"ilibre patelare) sau prin tulburri statice i dinamice la nivelul articulaiilor supra sau subiacente ( old , picior). c) /e natur metabolic 2 obezitatea este un factor foarte important. %voluia decur$e lent p!n la a$ravare dar trebuie evideniat faptul c semnele clinice nu sunt ntotdeauna proporionale cu leziunile anatomice i radiolo$ice care sunt prezente. E$OLUHIA =O;ARTROCEI [ /in punct de vedere patolo$ic se distin$ trei stadii, .&)/';8 ' 2 este acela al $onartrozei localizat ntr2un sin$ur compartiment articular.%ste sediul artrozei femuro2patelare predominant interne, n $onartrozele primitive sau predominant externe, n cele secundare displaziilor i subluxaiilor rotuliene , al artrozei femuro2tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan frontal. 2 este stadiul dubutului clinic dureros i al pro$resiunii prin puseuri evolutive inflamatorii ntretiate de perioade de acalmie.*enunc"iul este tumefiat i

34

dureros n timpul puseului inflamator , reacioneaz dup un efort mai important , dar n perioada de acalmie este normal. 2 radio$rafic , modificrile artrozice sunt i ele limitate la compartimentul articular care sufer clinic.-odificrile structurii osoase sunt puin accentuate , osteofitoza limitat , spaiul articular unilateral n$ustat.

3J

STADIUL AL II,LEA 2 este acela al artrozei $eneralizate la ntrea$a articulaie.%xistena modificrilor artrozice ntr2un sin$ur compartiment articular viciaz jocul articular normal i al celorlalte compartimente , care se de$radeaz n timp. 2 simptomatolo$ia clinic este mai accentuat , durerile mai vii i mai persitente , survin la un interval de timp mai scurt i la eforturi mai mici i difuzeaz n ntre$a articulaie. *enunc"iul rm!ne tumefiat permanent. 2 deviaia axial preexistent se accentueaz sau, dac lipsea, ncepe s se manifeste. 2 amplitudinile maxime ale mi crilor sunt dureroase i uneori se sc"ieaz un $enu flexum.Posibilitile funcionale ale bolnavului sunt parial limitate. 2 radio$rafic leziunile exprimate prin n$ustarea spaiului articular , osteofitoz , nere$ularitatea contururilor , sunt predominante ntr2un sin$ur compartiment articular , extinz!ndu2se apoi la ntrea$a articulaie .-odificrile de structur ale epifizelor sunt mai evidente i scleroza zonei de suprancrcare este marcat.

3C

3D

STADIUL AL III,LEA 2 al $onatrozei complicate, invalidante. 2 durerile survin la cea mai mic mi care , limit!nd considerabil posibilitile funcionale ale bolnavului. 2 $enunc"iul este tumefiat i dazaxat i la dezaxare se supraadau$ apoi laxitatea li$amentar i instabilitate , cauzat de a$ravarea invaliditii. 2 $enu flexum este frecvent. 2 radio$rafic extremitile epifizare sunt deformate cu intense modificri de structur , pensare accentuat a interliniei , osteofitoz exuberant.>ntrea$a articulaie este de$radat.

3O

Dia/no&ti' diferenia", /onartroz* [ /ia$nosticul diferenial va deosebi $onartroza de celelate afeciuni ale $enunc"iului, traumatice , infecioase , al$odistrofice care determin dureri la nivelul $enunc"iului i care sunt, 2 meniscoza F deteriorarea structurii meniscului. 2 al$odistrofia reflex traumatic 2 osteonecroza aseptic spontan 2 diferite tipuri de artrite 2 poliartrita reumatoid 2 osteocondromatoza2 maladie a membranei sinoviale care , prin metaplazie cartila$inoas , produce corpi strini intraarticulari pediculai sau liberi. 2 condromalacia rotulei F leziune cartila$inoas ce se manifest printr2 un sindrom rotulian dureros izolat 2 tumori mali$ne sau beni$ne

41

I;TER$E;HIA EI;ETOTERAPEUTIC 2; =O;ARTROC Linetoterapia n $onartroz trebuie s urmeze c!teva principii importante, 2 trebuie s se lucreze prudent , s nu se declan eze durerea i criza inflamatorie9 2 nu se lucreaz cu ncrcare( se lucreaz din poziiile decubit sau ez!nd)9 2 la fiecare edin articulaia $enunc"iului trebuie inclus n pro$ram pentru stabilitatea membrului inferior n $eneral dar i pentru ec"ilibrul $eneral al pacientului. ^&ratamentul Ainetoterapeutic este acela i pentru $onartrozele primitive i cele secundare i urmresc , 2 combaterea durerii9 2 prevenirea ncrcrii articulare9 2 recuperarea mobilitii articulare9 2 combaterea instabilitii $enunc"iului9 2 combaterea problemelor circulatorii i a "idrartrozei &e"nicile variaz n funcie de $radul de evoluie , de localizare , de starea $eneral a pacientului i de puseele Pentru $onartroza &tadi!" I +i II _ exerciii de respiraie n scop circulator _ corectarea mersului , rularea corect a piciorului .>nvarea folosirii unui baston n timpul puseelor dureroase.. se evite sc"ioptatul. ^Pentru $onartroza &tadi!" II +i III@ [ mobilizri active i pasive ale patelei, mobilizri ale $enunc"iului (active cu descarcare i suspensii), [ bicicleta fr flexie complet i fr rezisten ( artroza femuro2patelar) [ combaterea flexumului ( la nivelul tuturor mu c"ilor de pe partea posterioar, posturi de extensie cu de$ajare articular permanent sau alternant). [ recuperarea deficitului de rotaie( intern n $enu2val$um extern n $enu2varum i flexum) ^Pentru $onartroz &tadi!" III [ posturi active ajutate i imobilizare n atele $ipsate pentru redresare pro$resiv dac flexumul este de 64`. [ purtarea unei atele articulate ( n repaos i noaptea) Pentru toate &tadii"e de $onartroz@ _ se poate realiza masaj circulator pentru membrele inferioare , friciuni pe punctele dureroase i pe inseriile musculare periarticulare, pentru relaxare muscular I "idroterapie 2 mobilizri n ap 2 masaj n ap _ ex.pt. fora muscular 2 cvadriceps F mai ales n artroza femuro2 patelar , munca static se face cu rezistene u oare i repetiii numeroase, ajut!nd la stabilitate i av!nd rol circulator intra2osos.

46

2 tensorul fasciei lata 2 isc"io2$ambieri 2 reec"ilibrarea extensorilor2flexorilor 2 triceps F exerciiile izometrice sau izotonice cu curs proximal i distal ( trebuie evitate n artrozele femuro2 patelare). 2 musculatura deficitar n funcie de deformare ( varum sau val$um, flexum) i prezena sau nu a unui dezec"ilibru patelar . [ corectarea problemelor de static ( $enu varum, val$um ,flexum) i al dezec"ilibrului patelar. Pentru $enu varum se corecteaz axa femuro2tibial cu un suport talonier intern. Pentru $enu val$um un suport talonier extern. [ &ermoterapie locala dar nu n stadiul inflamator. [ %lectroterapie cu scop antal$ic i decontracturant [ >nvarea unei i$iene corecte , 2 scderea masei corporale 2 repaus 2 menajarea $enunc"iului F evitarea drumurilor lun$i i mersul rapid mai ales pe un teren accidentat, fr ncrcare prea mare , evitarea scrilor , flexii cu amplit. prea mari ale $enunc"ilor, meninerea poz.a ezat cu $enunc"ii flectai pt. lun$ timp, tocuri nalte. 2 nclminte confortabil cu talpa care s absoarb ocurile i s permit o bun rulare a piciorului 9 2 diminuarea activitii sportive i orientarea spre sporturi mai putin traumatice( nataie Fnumai cu braele, sAi fond, mers) /ac apare puseul dureros se ntrerupe orice fel de activitate. TRATAME;TUL CJIRUR=ICAL 2; =O;ARTROC [ %xist dou posibiliti de tratament c"irur$ical, 6.osteotomia 2 rezecie a unui os, fcut cu scopul de a remedia o diformitate a acestuia sau n scop terapeutic. 2 redreseaz axul membrului inferior pentru a reec"ilibra funcionarea $enunc"iului. 0.proteza de $enunc"i F folosit pentru nlocuirea cartilajului uzat. OSTEOTOMIA 2 )ceast intervenie corectez o deformare a membrului inferior prin redresarea tibiei sau a femurului(mai rar)..e realizeaz prin secionarea osului. PROTECA DE =E;U;CJI Proteza de $enunc"i nu este o balama care nlocuie te articulaia. %a nlocuie te doar cartilajul acolo unde acesta este XuzatB, menin!nd pe c!t posibil anatomia $enunc"iului, n mod special li$amentele. /e aceea exist mai multe tipuri de proteze care se adpteaz n funcie de leziunile prezente la diferite niveluri ale $enunc"iului.

40

Protezele unicompartimentale F pot fi femuro2tibiale interne, femuro2 tibiale externe sau femuro2patelare, nlocuiesc cartilajul doar n compartimentul lezat. .e adreseaz artrozei limitate la un sin$ur compartiment dar i unor necroze osoase. Protezele totale F nlocuiesc n totalitate cartilajul respect!nd fiziolo$ia $enunc"iului i li$amentele. .unt indicate in stadiile mai avansate de $onartroz dar i n artritele reumatismale. Protezele cu balama F sunt mai voluminoase , i nlocuiesc complet articulaia $enunc"iului. .unt folosite foarte rar. .e folosesc n cazuri de deformri foarte importante cu distru$eri li$amentare

OSTEOPOROCA
@ 5iecare adevr trece prin trei etape, la nceput este ridiculizat, apoi combtut cu violent, iar in cele din urm este acceptat, ca fiind ceva de la sine neles.B )rt"ur .c"open"auer (6CDD26DJ1) @ /e osteoporoza nu se moareaB se spunea mai demult, consider!ndu2se ca afeciunea este o manifestare normala a v!rstei naintate. >ns i$noran n le$tura cu aceast stare patolo$ic este foarte costisitoare 2 n calitatea vieii si n bani. )stzi tim c, n rile apusene, osteoporoza este cea mai frecvent nt!lnita afeciune metabolic a sc"eletului. 5ra$ilitatea sau robusteea sc"eletului este determinat de mai muli factori care se influeneaz reciproc, mo tenirea $enetica, rasa, sexul, $reutatea, "ormonii, activitatea fizic i alimentaia. P!n nu demult, majoritatea cercettorilor privind componenta nutriitional erau preocupate de aportul de calciu. .urpriza a venit n ultimule decenii, c!nd s2a observat c sc"eletul poate fi ntrit sau slbit de mai muli factori nutrieni.. (asele servesc ca un rezervor pentru minerale i bicarbonat, iar strile care modific ec"ilibru acido2bazic al or$anismului, n sensul unei u oare acidoze, stimuleaz reabsorbia osoasa, adic pierderea de esut osos. %pidemiolo$ii ne spun c, n rile n care se folosesc cantiti mari de produse lactate, oua i carne, se nt!lnesc cele mai multe cazuri de osteoporoz. 'ar clinicienii au observat c rinic"ii persoanelor n v!rsta nu pot compensa n ntre$ime producia de acizi datorat alimentatei bo$ate n produse animale, i astfel se realizeaz o u oara acidoza, ce contribuie la pierderea de esut osos. )lii cercettori au observat c in$estia de colesterol oxidat (din mezeluri, br!nzeturi, lapte i oua) face ca celulele din mduva osoas, n loc s devin osteoblaste2adia celule productoare de esut osos, devin mai de$rab adipocite, celule ce formeaz $rsimea n or$anism. .e tie c osul este format din cel puin dou feluri de celule, osteoblaste, care cldesc osul, i osteoclaste, care2l resorb, precum i dintr2o matrice extra celular calcifiat, pe care aceste celule o secret i o remodeleaz. (steoblastele secret o proteina fibrilara, numita cola$en, ce se fixeaz de minerale (majoritatea cople itoare fiind reprezentata de calciu i fosfor) aduse la osteoblaste pe cale san$uina.

4=

/aca osteoclastele ndeprteaz mai mult calciu dec!t reu esc osteoblastele s nlocuiasc, atunci rezistena osului slbe te i devine friabil. -ineralele fosfat, carbonat de calciu, ma$neziu fluor, sulf, bor, stroniu se fixeaz n fibrele componentei or$anice a substanei fundamentale (oseina i osteomucoid), form!nd "idroxiapatie. (asele nu se vor n$ro a i nu vor deveni mai rezistente dac nu sunt solicitate. %le au nevoie sa fie comprimate, tracionate, rsucite., apsate mpotriva forei $ravitaiei. 5iecare contracie muscular este transmis sc"eletului, produc!nd o mica deformare a osului. )ceasta ndoire sau deformare minimal a osului stimuleaz depunerea de substane care l cldesc. Purtatul de $reuti pe cap sau pe umeri i cratul de $reuti cu braele sau c"iar numai mersul nseamn exercitarea $reutii corpului asupra sc"eletului, care va stimula, n funcie de fora ce acioneaz, depunerea de calciu i fortifierea sc"eletului. -a'torii de ri&' pentr! o (a&a o&oa&a red!&a 2E)R.&)2 masa osoas maxim este atins n jurul v!rstei de =12=4 ani. >ncep!nd cu aceasta v!rsta, pierderea de masa osoas este de aproximativ 6M pe an9 ea se accelereaz dup menopauz i poate atin$e 4264M pe an. 2.%G;82 osteoporoza este o boala care afecteaz n special femeile. 2*%+%8% 2pot influena masa osoas maxim, rata pierderii osoase fiind le$at de v!rsta i de ali factori, cum ar fi, deficitul de "ormon estro$en i aciunea unor medicamente (cum sunt "ormonii corticosteroizi). 2&'P;8 C(+.&;&'(+)82 persoanele slabe, de rasa alb si de statur mai mic au oasele mai mici, o mas osoas i o densitate osoas mai mic. )cest dezavantaj aparent compensat de faptul c, n cazul unei cderi, persoanele mai scunde fac mai rar fracturi. 2)8'-%+&)H') 2lipsa de calciu, alimentaia bo$at n proteine animale i sare, bo$at n fosfor (n buturile nealcoolice de tipul Coca Cola, Pepsi) 2.&'8;8 /% E')H) 2fumatul, alcoolul.. 2)5%C&';+' ).(C')&%2 endocrine, diabet, tireotoxicoza, "iperparatiroidism, insuficienta "ipofizara9 "ematolo$ice, mielom multiplu, limfom, leucemie9 alte cauze, imobilizare prelun$ita, $astrectomia, boala celiaca, lipsa expunerii la soare, sarcina, medicamente %xamenele radiolo$ice convenionale nu reu esc sa evidenieze osteoporoza dec!t dup ce s2au pierdut 41M din masa osoas, c!nd radiolo$ul poate vedea c sc"eletul are un coninut mineral mai sczut, c prezint o rarefiere a substanei osoase. .oliditatea, rezistenta osului, este influenata nu numai de proprietile materialului din care este alctuit, ci i din $eometria lui macro2 si microscopica. *eometria macroscopica se refera la forma i dimensiunea osului ca ntre$, iar $eometria microscopica se refera la orientarea structurilor microscopice i la microporozitatile din esutul osos. .c"eletul este stimulat de tipul de activiti i solicitare. /intre frecvena, durata i intensitatea solicitrii, osul este influenat cel mai mult de intensitatea exerciiului. 'n afara de intensitatea solicitrii i tipul exerciiului poate contribui la rspunsul osos. %xerciiul trebuie s fie specific, ndreptat direct asupra osului i s dezvolte repede fora maxima, cum sunt sriturile, care stimuleaz cel mai bine cre terea masei osoase n special la sold.

43

Pentru o aplicare raionala a solicitrilor fizice i a pro$ramelor de antrenament, n prevenirea osteoporozei, ar trebui s reinem urmtoarele, 2 stimularea mecanic trebuie exercitat n zonele unde dorim s realizam un c! ti$ de mas osoas, adic n se$mentele cele mai expuse la fractur, femur, coloana vertebral i antebra. 2 pentru a obine efecte, intensitatea stimulrii trebuie s creasc continuu, prin antrenament. 2 c!nd un pro$ram de activitate este ntrerupt, efectele pozitive asupra sc"eletului vor re$resa, masa osoas revenind la cea iniiala. 2 c!nd se efectueaz un pro$ram de antrenament, cu c!t masa osoas este mai mic, cu at!t mai mari vor fi c! ti$urile procentuale9 cu cat exista mai mult mas osoas, cu at!t mai mici sunt c! ti$urile care se pot obine9 2 pentru cre terea masei i a rezistenei oaselor, solicitrile trebuie s fie de natur dinamic, s fie realizate cu o intensitate i o frecven mare i s fie c!t mai variate.

44