150

| Durerea de gt i spate

Durerea de gt i de spate
Durerea de gt i cea de spate sunt cele mai frecvante motive ale
vizitei la medic. Acest capitol se refer la durerea localizat n zona
posterioar a gtului (nu doar limitat la partea anterioar a gtului) i nu
la cea determinat de leziuni traumatice majore (de exemplu, fracturi,
luxaii, subluxaii).

Fiziopatologie
n funcie de cauz, durerea de gt sau spate poate fi nsoit de
simptome neurologice.
Dac este afectat o rdcin nervoas, durerea poate iradia distal,
n zona de distribuie a rdcinii (se numete durere radicular sau, n
zona lombar , sciatic); pot fi afectate sensibilitatea, fora i reflexele din
aria inervat de rdcina nervoas.
Dac este afectat mduva spinrii, sensibilitatea, fora i reflexele
pot fi modificate la nivelul mduvei spinrii (se numete deficit neurologic
segmentar).
n cazul afectrii cozii de cal, deficitul segmentar apare n regiunea
lombosacral, tipic cu pierderea funciei vezici urinare i a colonului,
sensibilitii perineale, disfunciei erectile, retenie urinar, afectarea
tonusului rectal i a reflexelor sfinteriene (de exemplu, bulbocavernos, de
defecaie).
De asemena , orice afeciune dureroas a coloanei vertebrale poate
cauza spasme ale muschilor paraspinali, extrem de chinuitoare.

Etiologie
n general, durerile de gt i de spate sunt cauzate de afectarea
coloanei vertebrale. Ocazional, poate fi reflexia unei afeciuni extraspinale
(n special boli vasculare, gastrointestinale sau genitourinare). Unele dintre
cauzele mai rare spinale i extraspinale - - sunt grave.
Majoritatea bolilor coloanei vertebrale sunt mecanice, doar cteva
fiind infecioase, inflamatorii sau neoplazice (considerate nemecanice).
Cauze frecvente: cele mai mai multe dintre afeciunile coloanei
vertebrale care produc durere de gt i spate implic dereglri mecanice
nespecifice:

ntindere muscula, luxaie, spasm sau o combinaie a acestora.

151

| Durerea de gt i spate

Doar aproximativ 15% dintre cazuri sunt leziuni structurale care

cauzeaz evident simtomele, cum ar fi:

Hernie de disc;
Fractura prin compresie;
Stenoz spinal lombar;
Osteoartrit;
Spondilolistezis.

n alte afeciuni mecanice, nu exista leziuni specifice sau manifestrile

(de exemplu, degradarea sau edemul discului, osteofite, spondiloz,
anomali congenitale ale faetelor) sunt frecvente la indivizi fr durere de
gt sau spate i, prin urmare, sunt discutabile ca etiologie a durerii. Cu
toate acestea, etiologia durerii de spate, n special dac este mecanic,
este adeseori mutifactorial, cu o afeciune subiacent exacerbat de
oboseal, scderea rezistenei la efort i uneori, stres psihosocial sau o
boal psihic. De aceea, identificarea unei singure cauze este adeseori
dificil sau chiar imposibil.
Cauze rare: cauzele grave necesit tratare la timp pentru a preveni
dizabilitile sau chiar decesul.
Afeciunile extraspinale grave includ:

Anevrism aortic abdominal;

Disecia de aort;
Disecia arterei vertebrale sau carotide;
Meningit acut;
Angin pectorl sau infarctul de miocard;
Unele afeciuni gastrointestinale (de exemplu, colecistita,
diverticulita, abcesul diverticular, pancreatita, ulcerul
gastroduodenal penetrat, apendicita retrocecal);
Unele afeciuni pelviene (de exemplu, sarcina extrauterin, cancerul
ovarian, salpingita);
Boli pulmonare (de exemplu, pleurita, penumonia);
Boli de tract urinar (de exemplu, prostatita, pielonefrita ).

Afeciunile grave ale coloanei vertebrale pot fi:

Infecii (de exemplu, discita, abcesul epidural, osteomielita);

Tumori primare (ale coloanei sau vertebrelor);
Tumori vertebrale metastatice (cel mai frecvent de la neoplasm de
sn, plmni au prostat).

152

| Durerea de gt i spate

Bolile mecanice ale coloanei vertebrale pot fi grave dac se comprim

rdcinile nervilor spinali sau mai males mduva spinrii. Compresia
mduvei spinrii se poate produce n anumite afeciuni cum ar fi tumorile,
abcesul sau hematomul epidural.

Alte cauze mai rare pentru durerea de gt sau de spate sunt.

Boala Perthes a osului, torticolis, sindromul articulaiei
temporomandibulare, sindromul de apertur torcic, zona zoster i
spondiloartropatii (cel mai frecvent spondilita anchilozant, dar, de
asemenea , i artrita enteropatic, artrita psoriazic, artrita rectiv i
spondiloartropatia nedifereniat).

Evaluare
Deoarece etiologia este adeseori multifuncional, la mai muli
pacieni nu poate fi stabilit un diagnostic definitiv. Totui, clinicienii trebuie
s determine, dac este posibil, urmtoarele:

Dac durerea are cauz spinal sau extraspinall;

Dac etiologia presupune o boal grav.

ANAMNEZ
Istorucul bolii trebuie s includ calitatea, debutul, durata,
severitatea, localizarea, iradierea i evoluia n timp a durerii, precum i
factorii care modific, cum ar fi repausul, efortul, modificarea poziiei i
momentul din zi cnd apare ( de exemplu, noaptea, cnd se trezete
pacientul). Simptomele nsoitoare care trebuie notate sunt: rigiditatea,
parestezii, slbiciune, retenie sau incontinen urinar.
Ancheta complementar trebuie s evidenieze simptomele care
sugereaz cauza, cum ar fi febr i frisoane (infecie); scderea n greutate
i apetit redus (infecie sau cancer); oboseal, sindrom depersiv i cefalee
(durere de spate mecanic multifactorial); agravarea durerii de gt la
deglutiie (boli esofagiene); anorexie, grea, vrsturi i modificri ale
funciei colonice sau materiilor fecale (afeciuni GI); tuse, dispnee i
agravarea n timpul inspiraiei (afeciuni pulmonare); simptome urinare i
durere n flanc (afeciuni de tract urinar); hemoragie sau secreie vaginal
i dureri legate de ciclul menstrual (boli pelviene).
Antecedente personale patologice includ afeciunile cunoscute
ale gtului i spatelui (de exemplu, osteoporoza, osteoartita, boli discale,
leziuni recente sau la distan), intervenii chirurgicale, factori de risc
pentru bolile spatelui (de exemplu, cancer, osteoporoz), factori de risc
pentru anevrism (de exemplu, fumatul, hipertensiunea arterial) i factori
de risc pentru infecie (de exemplu, imunosupresie, utilizarea de droguri
i.v., intervenii chirurgicale recente, traumatism penetrant sau infecii
bacteriene).

153

| Durerea de gt i spate

EXAMEN FIZIC
Se evalueaz temperatura i aspectul general. Cnd este posibil,
pacientul trebuie observat cum se mic n camera de examinare,
dezbrcat, i cum se urc pe masa de examinare. Dac simptomele sunt
exacerbate de factori psihologici, nivelul funcional real poate fi evaluat
corect atunci cnd pacientul nu este contient c este examinat.
Examinarea se concentreaz pe coloana verterbral i pe examenul
neurologic. Dac nu este evident o cauz mecanic, pecientul este
evaluat pentru sursa dureri reflexe.
Examenul coloanei vertebrale. Spatele i gtul sunt examinate
pentru a evidenia orice deformare vizibil, zon de eritem sau erupie
vezicular. Coloana vertebral i muchii paravertebrali sunt palpai
pentru evidenierea sensibilitii i spamului muscular. De asemenea, se
testeaz gradul micrii.
Examenul neurologic. Se testez fora i reflexele profunde. La
pacieni cu simptome neurologice se evalueaz sensibilitatea i funcia
nervos sacrl (de exemplu, tonusul rectal, reflexul bulbocavernos). Aceste
teste sunt cele mai sigure pentru confirmarea funciei medulare normale.
Disfuncia tractului corticospinal este indicat de rspunsul extensor platar
i semnul Hoffman. Pentru semnul Hoffman, medicul lovete uor unghia
sau suprafaa volar a degetului 3; dac apare flexia falangei distale a
policelui, semnul este pozitiv, indicnd de obicei disfuncia tractului
corticospinal cauzat de stenoza mduvei cervicale. Manifestrile
senzoriale sunt subiective i pot fi nesigure.
Testul ridicri piciorului ntins ajut la confirmarea sciaticii. Pacientul
st culcat pe spate cu ambii genunchi in extensie i gleznele in dorsiflexie.
Doctorul ridic piciorul afectat, cu genunchiul in extensie. Dac este
prezent sciatica, ridicarea la 10-60 determin apariia simptomelor.
Pentru testul ncruciat de ridicare a piciorului, se ridic piciorul neafectat;
testul este pozitiv dac apar simptomele de sciatic la piciorul afectat.
Testul pozitiv al ridicrii piciorului ntins este sensibil, dar nu este specific
herniei de disc; testul ncruciat este mai puin sensibil, dar are
specificitate de 90%. Testul ridicrii piciorului ntins n poziie eznd se
face cu pacientul n poziie eznd cu articulaia oldului flectat la 90;
piciorul este ridicat lent pn cnd genunchiul este complet extins. Dac
este prezent sciatica, apare durerea n timp ce piciorul este extins.

154

| Durerea de gt i spate

Examenul general: se ascult plmnii, iar abdomenul este

examinat pentru detectarea sensibilitii, maselor tumorale i, mai ales la
pacienii <55 de ani, unei mase pulsatile (care sugereaz anevrism de
aort). Doctorul percuteaz cu un deget unghiul costovertebral pentru a
evalua prezena sensibilitii, care sugereaz o pielonefrit.

SEMNE DE
GRAVITATE

Aorta abdominal >5 cm (n special dac este dureroas) sau deficit de

plus la membru inferior
Durere acut sfietore n zona mijlocie a spatelui
Cancer, diagnosticat sau suspectat
Durere care persist n timp de peste ase sptmni
Deficit neurlogic
Febr
Manifestri GI, cum ar fi durere abdominal localizat, peritonit,
melen sau hematochezie
Factori de risc pentru infecie (de exemplu, imunosupresie, utilizare de
droguri i.v., intervenie chirurgical recent, traumatism penetrant sau
infecie bacterian)
Menigiom
Durere accentuat nocturn
Durere neexplicat dup vrsta de 55 de ani
Scdere n greutate nexeplicat

Trebuie efectuat examenul rectal, inclusiv examenul scaunului pentru

hemoragie ocult, i, la brbai , examenul prostatei. La femeile cu
simptome sugestive pentru boala pelvian sau cu o febr de origine
necunoscut, se face un examen pelvian.
De asemenea, se verific pulsul membrelor inferioare.

155

| Durerea de gt i spate

INTERPRETAREA MANIFESTRILOR
Dei afeciunile extraspinale grave (de exemplu, neoplasm, anevrism
de aort, abces epidural, osteomielit) sunt cauze neobinuite, ele nu sunt
att de rare, n special la grupele cu risc ridicat.
O cauz spinal este mult mai probabil (dar nu definitiv) dect o
durere refex de cauz extraspinal cnd:

Durerea este agravat de micare sau de ridicatul de greuti i este

ameliorat de repaus i poziia sa orizontal;
Este prezent sensibilitatea vertebral sau paravertebral.

Semenle de gravitate trebuie s ridice suspiciuniea unei cauze extrem

de serioase (vezi Tabelul 2).
De asemenea, i manifestrile pot fi de ajutor. Prezena unui eritem i
sensibilitii la nivelul coloanei vertebrale sugereaz o infecie, n special
la pacienii cu factorii de risc; agravarea durerii la flexie este caracteristic
unei afectri distale, iar agravarea la extensie sugereaz o stenoz
spinal, artrita care afectez faele articulare, inflamaia sau infiltraia
retrospinal (de exemplu, tumor sau inflamaia pancreatic sau renal).

Sensibilitatea n anumite puncte specifice de declanare sugereaz

fibromialgia. Deformarea articulaiei proximale (PIP) i distale (DIP)
interfalangiene i rigiditatea timp de 30 minute de la trezire sugereaz
osteoartrit (artroz). Durerea de gt nelegat de deglutiie i care este
declanat de efort indic o angin pectoral.

EXAMENUL DE LABORATOR
De obicei, dac durata durerii este scurt (< 4-6 sptmni) nu este
necesar nicio testare cu excepia cazului n care sunt prezente semnele
de gravitate, pacientul a suferit un traumatism grav (de esemplu, accident
de automobil, cdere de la nlime, traumatism percutant) sau evaluarea
sugereaz o cauz specific nemecanic (de exemplu, pielonefrit).

Tabelul 1. INTERPRETAREA MANIFESTRILOR

Manifestare

Cauza de luat n considerare

Aorta abdominal este >5 cm (n

special dac este dureroas) sau

Anevrism aortic abdominal

156

| Durerea de gt i spate

exist deficit de plus la membrele

inferioare
Durere sfietoare, acut n zona
mijlocie a spatelui

Disecie de aorta toracic

Cancer, diagnosticat sau suspectat

Metastaze

Durata durereii > 6 sptmni

Cancer
Infecie subcutanat

Febr

Cancer
Infecie

Manifestri gastrointestinale, cum ar

fi sensibilitate abdominal localizat,
peritonit (sensibilitate de rebound
sau rigiditate abdominal), melena
sau hematochezie

Posibil urgen GI (de exemplu,

peritonit, abces, hemoragie GI)

Factori de risc pentru infecie

Infecie

Meningism

Meningit

Deficit neurologic

Compresie pe mduva spinrii

sau pe rdcinile nervoase

Durere nocturn sever sau

dizabilitant

Cancer
Infecie

Durere neexplicat dup vrsta de 55

de ani

Anevrism aortic abdominal

Scderea n greutate neexplicat

Cancer
Infecie subacut

Radiografia simpl poate identifica majoritaea fracturilor osteoportice

i osteoartit. Totui, ea nu poate identifica anomaliile de esut moale (cea
mai comun cauz a durerii de spate i gt) sau de esut nervos (aa cum
se ntmpl n cele mai grave boli).

De aceea, radiografia este de obicei inutil i nu modific abordarea

terapeutic. Uneori, examenul radiologic, se face pentru a identifica

157

| Durerea de gt i spate

anomaliile osoase evidente (de exemplu, cele datorate infeciilor sau

tumorilor) i pentru a evita RMN sau CT, care sunt mai dificil de efectuat,
dar corecte i de obicei necesare.
Testarea este ghidat de manifestri i de cauz suspicionant:

Deficitul neurologic, n special cele rezultate din compreisa

mduvei sinrii: mielograifie cu RMN sau CT, efecuat ct mai
curnd posibil;
Infecii posibile: hemoleucogram, VSH, teste imagistice (de
obicei RMN sau CT) i culturi din esutul infectat;
Suspiciune de cancer CT sau RMN cu biopsie;
Suspiciune de anevrism CT, angiografie sau, uneori, ecografie;
Suspiciune de disecie de aort: angiografie, CT sau RMN;
Simptome dizabilitante sau care persist >6 sptmni: teste
imagistice (de obicei RMN sau CT) i dac exist suspiciuni de
infecie, leucogram i VSH;
Alte afeciuni extraspinale: examen de laborator dup caz (de
exemplu, radiogafie toracic pentru boli pulmonare, sumar de
urin pentru infecii de tract urinar).

Tratament
Se trateaz de obicei boala subiacent.
Durerea musculoscheletic acut (cu sau fr radiculopatie) se
trateaz cu :

Analgezice;
Aplicaii calde i reci;
Mobilizarea timpurie urmat de exerciii de stabilizare.

Acetaminofenul sau AINS sunt analgezice de elecie, dar opioidele pot

fi necesare n cazul unei dureri mai severe (vezi Anexa 1). Analgezia
adecvat este important imediat dup leziunea acut pentru a ajuta la
limitarea ciclului durerii i spasmului.
De asemenea, spasmul muscular acut poate fi ameliorat prin aplicaii
calde sau reci. De obicei, sunt preferate aplicaiile reci n primele dou zile
dup traumatism. Gheaa sau pachetele reci nu se aplic direct pe piele, ci
se nfoar ntr-un prosop. Gheaa se ndeprteaz dup 20 de minute, se
face o pauz 60-90 de minute i se aplic pentru nc 20 de minute.

158

| Durerea de gt i spate

Se poate repeta de cteva ori n decurs de 24 de ore. Cldura, sub

forma unui pachet cald, poate fi aplicat dup aceai schem. Deoarece
pielea de lanivelul spatelui poatefi fi mai puin sensibil, pachetele calde
trebuie utilizate cu grij pentru a nu produce arsuri. Pacienii sunt sftuii
sa nu utilizeze aceste pachete calde nainte dde culcare pentru a eviata
expunerea prelungit n cazul n care actia adorm. Diateria poate fi de
ajutor pentru a reduce spasmul muscular i durerea dup stadiul acut.
Utilizarea relaxantelor musculare orale (de exemplu, ciclobenzaprina,
metocarbamol, metaxalone) este controversat. Beneficiile acestor
medicamente trebuie bine comparate cu efectele lor secundare asupra
SNC, n special la adulii vrstnici, care pot prezenta efecte adverse
extrem de sevre.
Dei o scurt perioad iniial (de exemplu, 1-2 zile) de reducere a
activitii este uneori necesar pentru confort, repausul prelungit la pat,
traciunea spinal i corsetele , nu sunt utile. Pacieni cu torticolis sever
pot prezenta ameliorri cu ajutorul unui guler cervival sau pern de
contur, apoi pot participa la un program de stabilizare.
Manipularea spinal poate fi util n ameliorarea durerii cauzate de
spasmul muscular sau de un traumatism acut de gt sau spate; tutui,
unele forme de maipulare pot fi riscante pentru pacienii cu afeciuni discle
sau osteoporoz.
Cnd durerea acut scade pentru a permite micarea, se poate ncepe
un program de stabilizare lombar, care include exerciii pentru fortificarea
musculaturii abdominale i lombare plus instruciuni pentru mbuntirea
posturii; scopul acestora este de a ntri structurile de susinere ale
spatelui i reduce posibilitatea ca boala s se cronicizeze sau s
recidiveze.
Doctorul trebuie s ncurajeze pacientul cu durere lombar
musculoscheletic nespecific, asigurndu-l c prognosticul este bun,
exerciiile sunt sigure, chiar dac produc disconfort. Clinicianul trebuie s
fie amabil i nu trebuie s-l judece pe pacient. Dac depresia persist mai
mult de cteva luni, trebuie luat n considerare o evaluare psihologic.

Noiuni de geriatrie

Durerea lombar afecteaz aproximativ 50% dintre adulii >60 de ani.

La pacienii vrstnici cu durere de spate atraumatic, trebuie luat n
considerare un anevrism aortic abdominal (i CT sau ecografie pentru a o
detecta), chiar dac nu exist manifestri fizice care s sugereze
diagnosticul.

159

| Durerea de gt i spate

Examenele imagistice ale coloanei pot fi adecvate vrsnicilor (de

exemplu , pentru a exclude cancerul) chiar cnd cauza pare a fi o durere
de spate musculoscheletic necomplicat.
Administrarea de relaxante musculare orale (de exempu,
ciclobenzaprin, metacarbamol, metaxalon) este controversat; efectele
secundare anticolinergice, SMC i altele pot balansa beneficiile poteniale
la persoanele vrsnice.

REINEI

Majoritatea durerilor de spatei gt sunt cauzate de afeciuni

spinale mecanice; de obicei, tulburri musculosceletice
nespecifice, autolimitatnte.
Cele mai multe afeciuni mecanice se trateaz cu analgezice,
mobilizanre timpurie i exerciii fizice; se evit repausul la pat i
imobilizare prelungit.
Durerea de spate este uneori multifactorial, fcnd diagnosticul
dificil.
Bolile spinale sau extraspilnale grave sunt neobinuite.
Semnele de gravitae indic de obicei o boal serioas, fiind
necesare examene de laborator.
Pacienii cu deficite neurologice segmentare care sugeraz
compresia mduvei spinrii necesit efectuarea mielografiei, RMN
sau CT ct mai curnd posibil
Funcia normal a mduvei spinrii n timpul examinrii este
confirmat cel mai bine prin testarea nervilor sacrali (de exemplu,
tonusul rectal, reflexul bulbocavernos).
Durerea care nu se agraveaz la micare are de obicei cauz
extraspinal, n special dac nu se detecteaz o sensibilitae
vertebral sau paravertebral.
Anevrismul aortic abdominal trebuie luat n considereare la un
pacient vrstnic, care prezint dureri lombare, chiar dac
manifestrile fizice nu sugereaz acest diagnostic.

160

| Durerea de gt i spate

Durere n gt
Durerea n gt (faringita) este durera la nivelul faringelui posterior
care apare n timpul deglutiiei i nu numai. Durerea poate fi sever, muli
pacieni refuz aportul alimentar pe cale oral.

Etiologi
Durerea n gt este rezultatul unei infecii, cea mai comun cauz
fiind:

Faringoamigdalita.

Rareori, este implicat un abces sau o epiglotit; dei rare, aceste

afeciuni sunt ngrijortoare, deoarece pot compromite cile respiratorii.
Faringoamigdalita este predominat o infecie viral; un numr
redus de cazuri este cauzat de bacterii.
Virusurile respiratorii (rinovirusul, adenovirusul, influenza,
coronavirusul, virusul sinciial respirator) sun cel mai frecvent implicate,
dar ocazional, cauza poate fi virusul Epstein-Barr (care produce
mononucleoz), virusul herpes simplex, citomegalovirusul sau HIV.
Bacteriile cele mai frecvente implicate sunt streptococii -hemolitici
grupa A (SBHGA), care, dei estimrile variaz, cauzeaz posibil 10% din
cazurile la aduli i puin mai mult la copii. SBHGA reprezinat o problem
din cauza posibilitii de sechele poststreptococice: reumatism articular
acut, glomerulonefrit i abces. Cauzele bacteriene mai rare includ
gonoreea, difteria, infecia cu Mycoplasma i Chlamydia.
Abcesul. Un abces n zona faringian (peritonsilar, parafaringian i, la
copii, retofaringian) este rar ntlnit, dar produce durere n gt
semnificativ. Cel mai frecvent implicai sunt SBHGA.

161

| Durerea de gt i spate

Epiglotita, poate numit mai bine spraglotit, apare de obicei la

copii i este cauzat de Haemophilus influenzaeI tip B (HiB). Astzi, din
cauza extinderii vacinrii copiilor cu vaccin antHiB, supraglotita/epiglotita
a fost aproape eradicat la copii (cazuri mai multe apar la aduli).
Microorganismele implicate la copii i aduli sunt: streptococcus
pneumoniae, Staphylococcis aureus, H. Influenzae I netipat, I Haemophilus
parainfluenzae, streptococi , branhamella catrhalis i Klebsiella
pneumoniae. HiB poate produce epiglotit la aduli i la copiii nevacinai.

Evaluare
ANAMEZ

Istoricul bolii evideniaz durata i severitatea durerii n gt.

Ancheta complementar trebuie s evalueze simptomele
importante asociate, cum ar fi rinoree, tuse, dificulti de deglutiie,
vorbire sau respiraie. De asemenea, se noteaz orice episod de stare de
slbiciune i de ru anterior.
Antecedente personale patologice trebuie s evalueze
mononucleoza anterioar documentat (recurena este imposibil).
Istpricul asociat trebuie s evidenieze contactul strns cu persoana cu
infecie documentat cu SBHGA, factorii de risc pentru transmiterea
gonoreei (de exemplu, contact sexual neprotejat genital-oral) i pentru
infecia cu HIV (de exemplu , act sexual neprotejat, parteneri sexuali
multipli, abuz de droguri i.v).
EXAMEN FIZIC
Examenul general trebuie s noteze febra i semnele de isuficien
respiratorie, cum ar fi tahipneea, dispneea, stridorul i, la copii, poziia
trepiedului (aplecat, cu gtul n hiperflexie i mandibula mpins n fa).
Examenul faringelui nu se face la un copil cu suspiciune de
supraglotit/epiglotit, deoarece poate produce obstrucia complet a
cilor respiratorii. Aduli care nu prezint insuficien respiratorie pot fi
examinai, dar cu mare grij. Trebuie observat dac exist eritem, exudat
i orice semn de edem n jurul amigdalelor sau n zona retrofaringian. De
asemenea, trebuie notat dac uvula este pe linia median sau pare
deplast spre lateral.
Gtul este examinat pentru a vedea ganglioni limfatici mrii i
sensibili. Se palpeaz abdomenul pentru a evdenia prezena
splenomegaliei.
INTERPRETAREA MANIFESTRILOR

162

| Durerea de gt i spate

Supraglotita/epiglotita i abcesul faringian reprezint un pericol

pentru cile aeriene i trebuie difereniate de faringoamigdalita simpl,
care este neplcut, dar nu foarte periculoas. Caracteristicile clinice ajut
diagnosticul difereniat.
SEMNE DE GRAVITATE

Stridor sau alte semen de isuficien respiratorie.

Salivaie excesiv.
Voce rguit.
Tumefacie vizibil n faringe.

n caz de supraglotit/epiglotit exist o durere n gt, cu debut acut

i disfagie, de obicei fr a fi precedat de simptome ale ueni infecii de
ci respiratorii superioare. Adeseori, copii prezint salivaie excesiv i
semne de toxicitate. Uneori (mai frecvent la copii), existmanifestri
respiratorii, ca tahipnee, dispnee, stridor i poziia trepiedului. Dac este
examinat, faringele aproape niciodat nu prezint modificri remarcabile.
Att abcesul faringian, ct i faringoamigdalita pot determina eritem
faringian sau exudat. Totui, aceste manifestri apar probabil n una sau
alta dintre urmtoarele boli:
Abces faringian: voce rguit (pacentul vorbete ca o cum
ar avea un obiect fierbinte n gur); edem focal vizibil n zona
posterioar a faringelui (adeseori cu devierea uvulei);
Faringoamigdalit: nsoit de simptome de infecie de ci
respiratorie superioare (IACRS)(de exemplu, rinoree, tuse).
Dei faringoamegdalita se recunoate clinic uor, etiologia este mai
dificil de evaluat. Manifestrile de infecie viral i de infecia cu SBHGA se
suprabun semnificativ, dei simptomele IACRS sunt mai comune n
infeciile virale. La aduli, criteriile clinice care sporesc suspiciunea de
infecie cu SBHGA ca etiologie includ:
Exudat tonsilar;
Limfadenopatie sensibil;

163

| Durerea de gt i spate

Febr (inclusiv din istoric);

Absena tusei.
Pacienii cu 1 criteriu rezonabil pot fi suspeci de o infecie viral;
dac exist 2 criterii, posibilitatea de infecie cu SBHGA este suficient de
ridicat pentru a justifica antibioterapia, dar aceast decizie trebuie luat
n fucie de pacient (pragul pentru testare i tratament trebuie s fie
sczut la cei aflai la risc din cauza diabetului zaharat sau sistemului imun
compromis). La copii se face, de obicei, testare.
n ceea ce privete cauzele rare de faringoamigdalit, trebuie luat n
considerare mononucleoza infecioas atunci cnd exist adenopatie
cerviacl posterioar sau generalizat, hepatosplenomegalie, satre de
oboseal i stare general alterat pentru mai mult de o sptmn.
Pacienii fr simptome de IACRS, dar cu un contact sexual oral-genital
recent, pot avea gonore faringian. O membran groas, gri-murdar la
nivell faringelui posterior, care sngereaz la declanare indic
ntotdeauna difterie ( care este rar n SUA). La pacienii cu risc, trebuie
luat n considerare infecia cu HIV.

EXAMENE DE LABORATOR

Dac dup evaluare este laut n considerare supraglotita /epiglotita,

sunt necesare examenele de laborator. La pacienii care nu par grav
bolnavi i care nu au simptome respiratorii, se face un examen radiologic
al gtului n poziie lateral pentru a evidenia o epiglotit edematoas. Un
copil cu stare general alterat, cu stridor sau alte simptome respiratorii
nu trebuie transportat la cabinet de radologie. La aceti pacieni (i la cei
cu examen radiologic pozitiv sau neclar) se face, de obicei, o laringoscopie
cu fibr optic flexibil. (ATENIE: examenul faringian i al laringelui poate
precipita cu obstrucia respiratorie complet la copii; de aceea, faringele i
laringele nu trebuie examinate du=irect dect ntr-o sal de operaie, unde
sunt disponibile aparate pentru dezobsturarea cilor respiratorii).
Majoritatea abceselor sunt depistate la examenul clinic, dar dac
locaia i extinderea sunt neclare, se face imediat CT al gtului.
n faringoamigdait, cultura din faringe este singura modalitate sigur
de a diferenia o infecie viral de cea produs de SBHGA. Pentru a
echilibra oportunitatea diagnosticului, costurile i acurateea, o strategie la
copii este de a face un test rapid pentru streptococi n cabinetul medicului
i, dac este pozitiv, se trateaz, iar daca este negativ, se trimite la
laborator cultura din faringe. La aduli, din cauz c pot fi implicai i ali

164

| Durerea de gt i spate

germeni patogeni, se recomand culturi faringiene pentru mai muli

patogeni.
Testarea pentru mononucleoz infecioas, gonoree sau infecie cu
HIV se face doar cnd exist suspiciunea clinic.

Tratament
n general, se trateaz afeciunile specifice. La cei cu simptome grave
de faringoamigdalit se poate ncepe cu un antibiotic cu spectru larg (de
exemplu, amoxicilin/clavulant) n funcie de rezultatele culturii.
Tratamentul simptomatic, cum ar fi gargar cu ap cald i srat sau
anestezice topice (de exemplu, benzocain, lidocain, dycloine) poate
ajuta la ameliorarea temporar a durerii n farigoamigdalit. Pacienii cu
durere sever (chiar i nfaringoamigdalit)pot primi opioide pe termen
scurt (vezi Anexa 1).
REINEI

Cele mai multe dureri n gt au ca etiologie faringoamigdalita.

Este dificil de difereniat clinic cauzele virale de cele bacteriene ale
faringomigdalitei.
Abcesul i epiglotita sunt cause rae, dar grave.
Durerea sever n gt la un pacient cu un aspect normal al
faringelui ridic suspiciune de epiglotit.

Durerea monoarticular
Durerea monoarticular i poate avea originea la nivelul unei
articulaii sau al structurilor din jurul acesteia. Poate fi o durere (atralgie)
cu sau fr inflamaie (artrit) cu roea, cldur i tumefacie. Durerea
poate aprea doar la micare, ceea ce sugereaz o problem mecanic
(de exemplu, artrita septic, boala cu cristale); de asemenea, poate exista
sau nu lichid n articulie(exsudat). Evaluarea promt este esenial pentru
a exclude infecia. O artrit monoarticular acut este, uneori
manifestarea iniial a unor tipuri de artrit poliartricular (de exemplu,
artrita psoriazic, poliartrita reumatoid).
Fiziopatologie
Durerea monoarticular i poate avea originea:

165

| Durerea de gt i spate

n articulaie (intraarticular)
n jurul ariculaiei (periarticular).
Afeciunile periarticulare pot fi inflamatorii (de exemplu, infecioas,
reumatoid, artrita cu depunere de cristale) sau neinflamatorii (de
exemplu, osteoartrita, dereglare intern).
Afeciunile periarticulare includ: bursita i tendinita.
Artrita cu depunere de cristale este produs, de obicei, de cristalele
din urat monosodic (gut) sau din dihidrat pirofosfat de calciu
(pseudogut).
Etiologie
Cauza cea mai frecvent a durerii monoarticulare acute este, la toate
vrstele, traumatismul; istoricul de traumatism este, de obicei, evdent.
La adulii tinerii, cauzele netraumatice cele mai comune sunt:

Infecia genocoid diseminat;

Sindroame periartriculare.

La adulii vrstnici, cle mai frecvente cauze netraumatice sunt:

Osteoartita (artroza);
Boala cu depunere de cristale (guta sau pseudoguta);
Sindroame periartriculare

Cea mai periculoas cauz la toate vrstele este artrita infecios,

deoaree necesit intervenie operatorie rapid (splarea articulaiei cu ser
fiziologic) i antibiotice pentru a minimiza afectarea permanent a
articulaiei i pentru a preveni septicemia i decesul.
Cauzele rare, la toate vrstele, includ: osteomielita adiacent,
necroza avascular, sinovita vilonodular pigmentat, hemartroza (de
exemplu, n hemofilie sau coagulopatie) i tumorile (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. CAUZELE DURERII MONOARTRICULARE
Cauz

Manifestri sugestivve

Abordarea

166

| Durerea de gt i spate

diagnosticului
Necroz
avascular

Durer articular la un pacient Examen radiologic plus

cu istoric de siclemie sau
CT sau RMN
daministrare de
corticosteroizi

Artrit cu
depunere de
cristale (acid
uric, pirofosfat
de calciu,
hidroxiapatia
calcic)

Durere sever cu debut acut,

nroire, tumefacie,
localizate mai ales la haluce
sau genunchi
Simptone commune
autolimitante, episodice,
recurente; adeseori, istoric
de crize anterioare sau
administrarea de diureice
hidroclortiazid,
pirazinamid, niacin,
levodopa sau ciclosporin

Artrocentez cu numr
de cellule, coloraie
Gram, culture i
examenul cristalelor

Hemartroza

Debut acut spontan sau

dup un traumatism; de
obicei lichid synovial n
cantitate semnificativ
De obicei, o afeciune
hemoargic cunoscut,
hemoglobinopatie sau
coagulopatie

Artocentez plus CT
sau RMN

Osteoartrita
(artroz)

Durere lent progresiv la un

vrstnic, pacient obez sau
care foosete frecvent
articulaia afectat (de
exemplu, munc manual sau
sporturi cu impact)

Examen radiologic

Osteomielita

Febr i durere slab

localizat fr edem articular
sau eritem

Examen radiologic plus

scanare osoas, CT
sau RMN
Uneori, biopsie osoas
CT-ghidat

167

| Durerea de gt i spate

Sindroame
periarticulare
(deexemplu,
bursit,
epicondilit,
fasciit,
tendinit,
tenosinovit)

Dureri la anumite micri n

articulaie sau puncte de
sensibilitate i tumefacie
deasupra bursei sau locului de
inserie a tendonului
Simptome absente sau minime
n repaus

Evaqluare clinic RMN

pentru suspiciunea de
lezare a cofei
rotatorilor

Artrit septic
(de exemplu,
bacterian,
fungic, viral,
microbian cu
spirochete)

Debut acut de durere

accentuate, nroire,
tumefacie, i scderea
nivelului de micare similar
artropatiei cu cristale.
Pacienii cu risc crescut sunt cei
cu imunosupresie, utilizatorii de
droguri i.v., diabetic i cei cu
factori de risc pentru boli cu
transmitere sexual (de
exemplu, sex neprotejat,
parteneri sexuali multipli)

Artrocentoz cu
evaluarea numrului de
cellule, coloraie Gram,
culture, examinarea
cristalelor

Traumatism
sau modificri
intr-articulare
(de exemplu,
rupture de
menisc,
osteonecroz,
fracturi)

Debut dup traumatism

Examen radiologic
Uneori CT sau RMN

Tumori

Durere articular lent

progresiv

Examen radiologic
Uneori CT sau RMN

Evaluare

168

| Durerea de gt i spate

Ddurerea monoarticulrnecesit n mod special un diagnostic rapid,

deoarece unele dintren cauzele sale, n mod particular artrita infecioas
(septic)i cea indus de cristale, trebuie tratate rapid.
Evaluarea trebuie s determine dac articulaia sau structurile
periarticulare sunt cauya simptomelor i dac exist inflamaie. Dac este
prezent inflamaia sau diagnosticul este neclar, ar trebui cutate
simptome i semne ale bolilor sistematice sau poliarticulare i toate
articulaiile examinate.
ANAMNEZ
Istoricul boliin trebuie s se concentreze pe acuitatea debutului (de
exemplu, brusc, gradat), dac problema este nou sau a recidivat ui dac
alte articulaii au fost dureroase n trecut. De asemenea, patternurile
temporale (de exemplu, variaia diurn, persistent vs. inflamaie), factorii
declanatori i care accentueaz durerea (de exemplu, vremea rece, efort)
i orice traumatism recent trebuie notate.

Pacienii trebuie ntrebai specific despre contactrele sexuale

neprotejate (infecie gonocidic posibil), despre mucturile de cpu
sau cltorii n zone epidemice pentru boala Lyme.
Ancheta complementar trebuie s evalueze simptomele bolilor
considerate cauze, cum ar fi febra (infecia), uretrita (artrita goncocic)i o
erupie tegumentar anterioar neexplicat (artrita Lzme).
Antecedentele mediacle patologicetrebuie sa identifice bolile
artriculare cujnpscute (n special guta i osteoartrita) i orice afeciune
cunoscut care poate cauza o durere monoartricular (de exemplu, coagulopatie,
buresit, tendinit, hem,oglobinopate). Trebuie verificate istoricul medicamentos
pentru a vedea dac au fost administrate anticoagulante sau corticosteroizi. De
asemenea, trebuie evaluate antecedentele hederocolaterale.
EXAMEN FIZIC
Sunt evaluate semnele vitale i febra.
Examenul general. Se examineaza capul gtul i pielea pentru a evidenia
semnele de conjunctivit, plcile psoriazice, leziunile mucoase4, echimozele i
erupia malar. Examenul genital poate s evidenieze secreii sau alte
manifestri sugestive pentru bolile cu transmitere sexual.
Examenul articulatiilor. Articulaiile sunt inspectate pentru a observa
deformrile, eritemul i tumefierea.
Se evalueaz gradul micrii, nti activ i apoi pasiv, i se noteaz prezena
crepitaiilor la micare.
Prin palpare se determin dac articulaia este cald, se identific prezena
de lichid i se localizeaz zonele sensibile. De importan particular este s se
determine da durerea este localizat pe linia articular sau alturi de ea (pentru
difernierea unei afeciuni intra- de una periarticular). Uneori, compresia
articulaiei fr flexie sau extensie (de exemplu, apsarea pe baza halucelui la
pacienii cu durere n prima articulaie metatarsofalangian, uneori cu o uoar
rotaie, ajut, de asemenea, la diferenierea unei afeciuni intraarticulare de una

169

| Durerea de gt i spate

periaticulara; aceast manevr nu este dureroas la cei cu tendinit sau bursit,

dar destul de dureros la cei cu artrit). Dac pacientul poate tolera durerea,
articulaia este supus la diferite manevre pentru a identifica ruperea carilajului
sau a ligamentelor (de exwemplu, la genunchi, testele varus i valgus, testul
sertarului anterior i posterior, testul Lachman i testul McMurray). Comparaia cu
articulaia controlateral neafecta ajut adesori la identificarea unor modificri
mult mai subtile.

SEMNE DE GRAVITATE

Eritem, cldur, lichid intra-articlar i scderea gradului de micare

Febr
Durere articular cu debut acut la un adult tnr active sexual
Leziuni cutanate sau celulit adiacent la nivelul articulaiilor afectate
Boal hemoragic, hemoglobinopatie subiacent sau administrarea de
anticoagulante
Simprome sistematice sau extraarticulare

O cantitate mare de lichid sinovial la nivelul articulaiei genunchiului este de

obicei evident. Pentru a evidenia o cantitate mic de lichid la genunchi, medicul
apas zona de deasupra rotulei i, apoi, medial pe partea lateral a peretelui cu
genunchiul extins. Acest manevr cauzeaz apariia tumefaciei pe partea
medial.
De asemena, trebuie examinate structurile periarticulare pentru a evidenia
edem discret, moale la nivelul bursei (bursita), sensibilitate localizat la nivelul
inseriei tendonului (tendinit) i tendonului asociat cu crepitaii fine
(tenosinovit).
INTERPRETAREA MANIFESTRILOR
Untraumatism n antecedente este evocator pentru fractura, ruptur de
menisc sau hemartoz. n absena trauimatismului, anamneza i examenul fizic
pot sugera cauza, dar este necesa adesori pentru a exclude cauze mai grave.

170

| Durerea de gt i spate

Acuitaea debutului este o caracteristic foarte imporatant. Durerea

articular sever care se dezvolt n curs de cteva ore sugereaz o artrit
indus de cristale sau, mai rar, o artrit infecioas. O criz anterioar de artrit
indus de cristale cu dezvoltare de simptome similare sugereaz recidiv.
Debutul gradat al durerii este atipic pentru poliartrita reumatoid sau pentru
o artrit neinfecioas dar poate fi rezultatul unei artrite infecioase (de exemplu,
microbacterii, fungii).
Repaus versus activitae fizic. Durerea aprut n repaus sau pe
iniierea micrii sugereaz o artrit inflamatorie, n timp ce durerea agravat de
micare i ameliorat n repaus sugereaz tulburri mecanice (de exemplu,
osteoartrita).
Micarea activ versus pasiv. Durerea articular care se agraveaz
mai ales la micarea activ n articulaie fa de cea pasiv indic o
tendinit sau o bursit; n general, inflamaia intra-articular
restricioneaz sever att micrile pasive, ct i pe cele active la nivelul
articulaiei respective.

Alte manifestri. nroirea i cldura local sugereaz inflamatia,

dar eritemul este adeseori absent n timpul inflamaiei.
Sensibilitatea sau tumefierea doar pe o parte a articulaiei sau
departe de linia articular sugereaz o origine extra-articular (de
exemplu, n ligamente, tendoane sau burse).
Dei guta poate implica n mod definit o singur articulaie sau mai
multe, artrita monoarticular acut dureroas a articulaiei
metatarsofalangiane a halucelzui (podagra) este n mod special sugestiv.
Prezena manifestrilor sistemice poate ajuta la reducerea posibilelor
diagnostice. Uretrita sugereaz o infecie gonococic (dei artrita
gonococi se dezvolt frecvent fr ca pacientul s prezinte vreun
simptom de uretrit). Febra poate indica o articulaie septic, artopatia
indus de cristale sau osteomielita. Simptomele care indic afectarea
dermatologic pulmonar sau cardiac sugereaz o boal mai frecvent
asociat cu durerea articular poliartricular.
EXAMENE DE LABORATOR
Aspiraia articular (artrocenteza) trebuie efectuat la pacienii
cu lichid intraarticular sau cu alte semne de inflamaie (de exemplu,
eritem, cldur, febr). Examenul fluidului inraarticular trebuie s includ
numrul de leucocitesau leucogram (pentrun a determina dac lichidul
este hemoragic sau inflamator), coloratia Gram i culturi, precum i
examinarea microscopic a cristalelor. Evidenierea de cristale n lichid

171

| Durerea de gt i spate

confirm artrita indus de cristale, dar nu exclude o infecie asociat. Un

lichid sinovial neinflamator (de exemplu, leucocite <2000 sau neutrofile
<75%) apare n osteoartrit, leziuni ale esuturilor moi sau infecie viral
De obicei, se face un examen radiologic, cu excepia acutizrilor
unor boli cunoscute (de exemplu, gut) sau cnd este evident o bursit
sau o tendinit, care poate fi adesea diagnosticat fr alte testri
suplimentare.
Alte teste imagistice (de exemplu, CT, RMN, scanare osoas) sunt
complementare i se fac n funcie de diagnosticul luat n considerare.
Testele de snge (de exemplu, VSH, anticorpii antinucleari, factorul
reumatoid, anticorpul peptidic citrulinat anticiclic [CCP], HLA-B27) pot
susine un diagnostic timpuriu pentru o artrit inflamatorie neinfecioas.
Tratament
Tratamentul general este direcionat pe afeciunea subiacent.
De obeicei, inflamaia articular se trateaz simptomatic cu AINS.
Durerea fr inflamaie se trateaz cel mai bine cu acetaminofen.

Imobilizarea articular cu atel sau cu un badaj anuleaz durerea.

Terapia cu cldur poate ameliora spasmul muscular din jurul articulaiei.
Terapia ce rece poate fi analgezic n bolile articulare inflamatorii.
Fizioterapia, dup ce simptomele acute s-au ameliorat, s-a dovedit
util pentru a menine gradul de micare i fora muchilor din jurul
articulaiei.

REINEI

Durerea articular netrumatic indic o boal degenrativ,

artropatia indus de cristale sau cancer
Artrocentoza este obligatory pentru excluderea infeciei dac
articulaia este roie, cald i tumefiat
Infecia gonocoic diseminat este cauza cea mai comun a
monoartritei netraumatice acute la adulii tineri, n timp ce
osteoartrita este cauza cea mai frecvent la vrstnici
Prezena de cristale n lichidul sinovial confirm artrita indus de
cristale, dar nu exclude o infecie coexistent
Durerea articular care rmne neexplicat dup atrocentoz i
examen radiologic trebuie evaluate cu RMN pentru a exclude o

172

| Durerea de gt i spate

cauz mai rar (de exemplu, fractur ocult, necroz avascular,

sinovit vilonodular pigmentat).

Durerea ocular
Durerea ocular poate fi descris ca fiind ascuit, intens sau
pulsatil i trebuie deosebit de o iritaie superficial sau de senzaia de
corp strin. n unele afeciuni, durerea este agravat de lumina
stralucitoare. Cauzele pot fi variate, unele fiind afeciuni grave, care
necesit evaluare prompt. Multe dintre cazurile de durere ocular produc,
de asemenea, i conjunctivit.

Fiziopatologie
Corneea este foarte bine inervat i foarte sensibil la durere.
Majoritatea afeciunilor corneei i ale camerei arterelor (de exemplu
uveita) produc durere prin spasmul muchiului ciliar, cnd este prezent

173

| Durerea de gt i spate

spasmul, lumina strlucitoare produce contracie muscular, agravnd

durerea.

Etiologie
Bolile care cauzeaz durere pot fi divizate n: boli care afecteaz
primar corneea, alte boli oculare i boli care cauzeaz durere oculoar
reflex (vezi Tabelul 1).
Cele mai comune cauze sunt:

eroziune corneean;
corp strin;

Tabelul 1. CAUZELE DURERII OCULARE

Cauz

Manifestri sugestive

Abordarea
diagnosticului

BOLI CARE AFECTEAZ PRIMAR CORNEEA*

Keratina produsa
de lentilele de
contact

Purtarea prelungit a lentilelor

de contact, conjunctivit
bilateral

Evaluare clinic

Eroziune
corneean sau
corp strin

Istoric evident de traumatism,

durere unilateral n clipire,
senzaie de corp strain
Uneori, o boal predispozant
cum este trichiaza
Leziune sau corp strin vizibil la
examenul cu lampa cu fant

Evaluare clinic
incluznd eversia
pleoapei

Ulcer corneean

Durere ascuit, fotofobie, ochi

rou, opacitate gri pe corneeulterior crater vizibil
Posibil istoric de purtare a

Culturi din cornee

(fcute de un
oftalmolog)

174

| Durerea de gt i spate

lentilelor de contact n timpul

somnului
Keratoconjunctivit Ochi rou bilateral, edem al
epidemic
pleoapei, limfadenopatie,
(keratita
preauricular chemozis
( edem conjunctival)
adenoviral)
sever

Evaluare clinic

Zona zoster
oftalmic

Erupie cutanat unilateral la

nivelul frunii (clasic, vezicule
grupate pe o baz eritematoas)
uneori afectnd i piramida
nazal
Edem palpebral, ochi rou,
durere sever

Evaluare clinic
Culturi virale dac
diagnosticul nu
este clar

Keratita hepatic

Debut dup o conjunctivit

Vezicule pe pleoap, classic,
leziuni corneene dendritice la
examenul cu lampa cu fant
Unilateral
Adesea asociat cu uvenita

Evaluare clinic
Culturi virale dac
diagnosticul nu
este clar

Keratita Welder
sau la UV

Debut la cateva ore dup

expunere excesiv la lumina UV
(de exemplu, la zapad , soare
strlucitor sau sudur
Bilateral
Injectare marcat i puncta
colorate tipice la examenul cu
fluorescein al corneei

Evaluare clinic

ALTE BOLI OCULARE

Glaucoma acut cu Durere ocular sever, cefalee,
unghi nchis
grea varsturi, halou n jurul
luminii, cornee neclar ( din
cauza edemului) eritem marcat
De obicei, presiune intraocular
> 40

Gonioscopie
(efectuat de un
medic oftalmolog)

Unevia anetrioar

Evaluare clinic

Eritem (flush) ciliar, fotofobie,

adeseori un factor de risc ( de
exemplu o boal autoimun
postpartisim)

175

| Durerea de gt i spate

Celule i roea evidente la

lamp cu fant, rareori hipopion
Endoftalmit

Hiperemie conjunctival intens.

Fotofobie, scderea acuitii
vizuale, factori de risc ( de
obicei, dup o intervenie
chirurgical intraocular sau
traumatism)
Unilateral
Celule, roea i hopopion la
examenul cu lampa cu fant

Evaluare clinic i
culturi din
umoarea apoas i
vitroas (efectuate
de un oftalmolog)