Hernia de disc lombar

Anatomie

Ligamentul longitudinal anterior Ligamentul longitudinal posterior Inelul fibros Nucleul pulpos

Definiie
Protruzie discal - conturul inelului fibros este modificat dar acesta este integru. Hernie de disc - inelul fibros este rupt i un fragment din nucleul pulpos herniaz spre exterior. Hernia de disc subligamentar ligamentul longitudinal posterior este integru i fragmentul discal este sub ligament. Hernia de disc exclus (migrat) situaia n care fragmentul de disc este complet detaat de nucleul pulpos, a depit ligamentul longitudinal posterior.

Etiopatogenie.
Cnd ligamentul longitudinal posterior este integru, compresiunea herniei discale asupra lui determin durere la nivelul respectiv i contractiv muscular paravertebral reflex determinnd asa numita lombalgie sau lumbago. Fragmentul de disc ce migreaz prin ruptura ligamentului longitudinal posterior comprim o rdcin nervoas, sau mai multe n cazul herniilor voluminoase i produce o simptomatologie radicular numit sciatic. Trecerea rdcinii nervoase printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabil la compresiune i inflamaie. Componentele chimice ale fragmentului herniat determin i o iritaie chimic avnd ca efect o inflamaie radicular nespecific. Astfel cele dou elemente (compresiunea mecanic i inflamaia nespecific) sunt responsabile n proporii variate de simptomatologia clinic.

Etiopatogenie
Factori favorizani n apariia herniei de disc sunt: - efortul fizic ce implic flexia i rotaia concomitent a coloanei vertebrale. - efortul fizic cu tensiuni mari lombare la o persoan cu o musculatur modest sau neantrenat - microtraumatisme repetate axiale Hernia de disc poate apare i posttraumatic dup un traumatism cu o intensitate mare n regiunea lombar dar frecvena acestui mecanism etiopatogenic este mic.

Diagnostic clinic
Sindromul vertebral Se poate evidenia scolioza, dispariia lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura musculaturii paravertebrale, mai accentuat de partea herniei, limitarea micrilor de antero i lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor paravertebrale (la 2 cm lateral de procesele spinoase) poate declana sau argumenta durerea (semnul soneriei).Tusea i strnutul pot accentua durerea, iar repausul n clinostatism i unele poziii antalgice pot atenua durerea.

Diagnostic clinic
Sindromul radicular
Patologia discal poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvena maxim este la nivel L4 - L5 i L5 - S1

Hernia de disc la nivel L4 - L5 afecteaz rdcina L5 durerea are traiect pe faa posterioar a fesei, faa posterolateral a coapsei, faa anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului la nivelul degetelor I i II.Hipoestezia, paresteziile apar pe faa lateral a gambei i la nivelul spaiului interdigital I i II. Parez de sciatic, popliteu extern (SPE) - cu diminuarea sau imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului - pacientul nu poate merge pe clie. Reflexele osteotendinoase nu sunt modificate i nu apar modificri trofice cnd conflictul discoradicular este limitat la nivelul rdcinii L5.

Diagnostic clinic
Sindromul radicular
Patologia discal poate apare la orice nivel al coloanei vertebrale dar frecvena maxim este la nivel L4 - L5 i L5 - S1

Hernia de disc L5 - S1 este prezent suferina rdcinii S1. Durerea de la nivel lombar iradiaz pe faa posterioar a fesei i coapsei, spaiul popliteu, faa posterioar a gambei, clci, talp, marginea extern a piciorului i faa dorsal a piciorului la nivelul ultimelor 3 degete. Parestezii i hipoestezie pe faa posterioar a gambei talp, marginea extern i faa dorsal a piciorului. Reflexul achilean poate fi diminuat sau abolit. Diminuarea sau imposibilitatea flexiei plantare a piciorului - pacientul nu poate s mearg pe vrfuri - parez de sciatic popliteu intern (SPI).

Diagnostic clinic
In examinarea clinic a pacientului cu hernie de disc se pot evidenia anumite semne. Semnul Lassegue - la pacientul aflat n decubit dorsal, sub 60 semnul Lassegue pozitiv Semnul Lassegue contralateral se reliefeaz prin flectarea membrului inferior nedureros extins pe abdomen determin apariia durerii n membrul dureros. Testul de elongare femural este pozitiv (apare durere) n cazul n care una din rdcinile L2, L3, sau L4 sunt comprimate de o hernie de disc lombar superioar. O hernie de disc mare situat median sau paramedian poate determina un complex de simptome numite sindrom de coad de cal. Acesta apare mai frecvent la nivel L4 - L5 i poate fi cauzat de asocierea unei hernii mari cu o stenoz de canal lombar inferior. Uneori exist o afectare biradicular, cnd o hernie de disc voluminoas , paramedian, poate afecta att rdcina aflat la nivelul respectiv, ct i cea imediat urmtoarele

Diagnostic imagistic
Radiografia simpl este puin important pentru diagnosticul pozitiv. Tomografia computerizat evideniaz n mod special structurile osoase, dar permite i evidenierea herniei de disc, mrimea ei, eventuala prezen a unor osteofite compresive. Pentru a crete acurateea examinrii se poate efectua mielo - CT - arta localizarea fragmentului discal migrat. RMN lombar este examinarea de elecie pentru stabilirea diagnosticului de hernie de disc deoarece ofer date complete privind hernia de disc:- indic topografia ei exact, raportul herniei cu sacul dural i cu rdcina afectat, i cu ligamentul longitudinal posterior, prezena unui fragment discal rupt i migrat, volumul herniei n raport cu dimensiunile canalului rahidian Examenul mielografic poate constata un defect de umplere cu substan de contrast la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii radiculare (amputare radicular) i permite examinarea n dinamic a coloanei vertebrale. Mielografia este o examinare invaziv i presupune anumite riscuri, dar a fost utilizat decenii n stabilirea diagnosticului herniei de disc pstrndui utilitatea i astzi

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Seciunea axial, hernie de disc L5-S1, lateral dreapt cu fragment mare rupt (imaginea din stnga); RMN seciune sagital, Hernie de disc L5S1 (imaginea din dreapta).

Imagine oblic, hernie de disc L4-L5 paramedian stng (se observ amprentarea sacului dural i a rdcinii lips de umplere cu substan de contrast) (imaginea din stanga); Imagine antero-posterioar. Hernie de disc L4-L5 stng cu amputare radicular i amprentarea sacului dural) (imaginea din dreapta)

Examenul mielografic

Examen Mielografic CT

Tratament
Conservativ Chirurgical
Tratamentul conservativ

Dac pacientul prezint durere localizat lombar, este la primul puseu dureros, fr s prezinte sciatalgii sau alte elemente caracteristice pentru afectarea radicular se recomand o atitudine conservatoare care implic repaus la pat, tratament antialgic i antiinflamator nesteroidian De asemenea pentru diminuarea sindromului vertebral se recomand un tratament decontracturant : de exemplu miolastan 2 tb/zi, un tratament sedativ - diazepam 10 - 20 mg/zi, (tratament de scurt durat) proceduri de fizioterapie.

Tratamentul chirurgical Indicatii:

cnd pacientul nu prezint ameliorare neurologic dup 3-6 sptmni de tratament conservator susinut; dac pacientul prezint agravarea simptomatologiei clinice sub tratament conservator cu apariia sindromului radicular (a parezei).

Tratamentul chirurgical
!!! Tratamentul neurochirurgical este o URGEN : cnd pacientul prezint deficit motor parial sau total n momentul examinrii clinice (parez SPE, SPI ); cnd prezint apariia unui deficit motor, el aflndu-se n perioada de tratament conservator; cnd exist simptome ncadrate n sindromul de coad de cal / tulburri sfincteriene/ anestezie n a etc. cnd pacientul are o form clinic hiperalgic, iar simptomatologia nu se amelioreaz nici mcar parial sub tratament conservator (antialgic, antiinflamator n doze corespunztoare).

Tratamentul chirurgical
Tehnicile chirurgicale care se pot folosi n tratamentul herniei de disc lombare sunt multiple, alegerea tipului de tehnic ine cont de localizarea herniei, de mrimea ei, de existena sau nu a unui fragment rupt i migrat, etc. i de anumite caracteristici ale pacientului - vrst, greutate, boli asociate, statur. Astfel - o hernie mic, rupt exclus, situat paramedian poate fi abordat printr-o fenestraie din partea respectiv cu sau fr foraminotomie sau prin abord interlaminar. - o hernie de disc lateral implic fenestraie i foraminotomie. - o hernie situat median, n funcie de mrime poate implica o laminectomie parial orizontal sau o laminectomie total cu foraminotomie bilateral - un fragment herniat intraforaminal implic o fenestraie i o foraminotomie pentru ablarea fragmentelor i eliberarea rdcinii. Toate tipurile de abord. implic ablarea herniei de disc i realizarea discectomiei pariale sau totale la nivelul respectiv

Hernia de disc cervical

Definiie.
Hernia de disc cervical prezint un complex simptomatologic aprut n urma compresiunii unei rdcini cervicale de ctre un fragment exteriorizat din discul vertebral de la acel nivel cauzele multiple:
modificri degenerative ale coloanei cervicale caracteristice vrstei, traumatisme cervicale cu fracturi sau subluxaii sau microtraumatisme repetate la nivel cervical.

Etiopatogenie.

Hernia de disc cervical i spondiloza cervical sunt entiti clinice care apar la vrsta adult frecvena manifestrilor radiologice ale spondilozei cervicale fiind de 20-25% din populaia peste 50 de ani i crescnd la 70-85% la populaia peste 65 de ani.

Hernia de disc cervical

Diagnosticul clinic. Distribuia clinic a simptomelor depinznd de

Cel mai frecvent hernia de disc apare la nivel C5-6/19% i C6-C7 / 69% . Sindromul de compresiune radicular (radiculopatia cervical)

localizarea herniei de disc n sens craniocaudal i n sens laterolateral mrimea herniei de disc de factorul cauzator starea anatomic a coloanei cervicale pe care se dezvolt.

Sindromul de compresiune medular sub diferite forme :

Simptomatologia dureroas determin limitarea micrilor coloanei cervicale i apar contracii musculare involuntare reflexe care pot evolua pn la torticolis. Semnul Spurling reprezina accentuarea durerii n momentul realizrii unei presiuni pe vetex concomitent cu traciunea membrului superior afectat - se explic prin ngustarea gurii de conjugare i accentuarea compresiunii discale pe rdcin. Alte elemente care se pot constata n cadrul examenului obiectiv sunt: flexia gtului poate accentua durerea i pot apare senzaii de ocuri electrice caudal de locul herniei (semnul Lhermitte. Sindromul Brown Sequard poate apare ntr-o hernie de disc lateral aprut posttraumatic; Sindromul de arter spinal anterioar se poate contura ntr-o hernie central mare, cu deficit motor i senzorial sub nivelul compresiunii medulare. Rar poate apare i sindromul transseciune medular (postraumatic n cazul unei hernii de disc mari aprut pe o coloan cervical cu

Hernia de disc cervical

65 Cases
C6-C7 Multilevel C5-C6 C4-C5 C3-C4 18 Cases 6 Cases 28 Cases 12 Cases 1 Cases 9% 28,5% 43% 18% 1,5%

Hernia de disc cervical

Diagnostic imagistic

RMN avnd o calitate crescut a detaliilor privind mduva cervical, rdcinile nervoase, modificrile structurilor discoligamentare este examinarea de elecie cu patologia discal cervical

Radiografia simpl permite obinerea unor informaii cu privire la anatomia coloanei cervicale, gradul de stabilitate Mielografia permite evidenierea prezenei unei compresiuni medulare mai ales pe imaginea de profil. Tomografia computerizat aduce informaii cu privire la structurile i la dimensiunile canalului rahidian,dar structurile nervoase i discoligamentare sunt mai greu apreciate. Prin combinaia CT + mielografie numit mielo CT se evideniaz bine hernia de disc cervical iraporturile ei cu structurile nervoase.

Hernia de disc cervical

Hernia de disc cervical

Atitudine terapeutic.

Tratamentul prin abord anterior presupune evidentierea i ablarea discului intervertebral rspunztor de simptomatologie i rahisintez cu grefon osos iliac

Dac simptomatologia radicular nu este explicat prin prezena unei hernii de disc cervicale atunci se instituie un tratament conservator: tratament antialgic, antiinflamator. Se indic de asemenea purtarea unui guler cervical i tratament decontracturant. Dac tratamentul conservator nu amelioreaz simptomatologia pacientului, i din contr, apar simptome noi (deficit motor) pacientul respectiv prezint indicaie neurochirurgical.

Hernia de disc cervical

Abordul cervical anterior