SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

SEMIOLOGIA GURII SI FARINGELUI

Examenul buzelor
a. Culoarea: normala=roz
- Cianotica: insuficienta respiratorie, insuficienta cardiaca
- Palide: anemii
- Rosii-violacee: ploicitemia vera
b. Modificari de forma si volum ale buzelor:
- Chelioschizis = buza de iepure (congenitala), buza superioara despicata pe linia
mediana
- Buze de volum crescut: acormegalie, edem alergic
- Asimetria gurii: dantura deficitara, hemipareze faciale
c. Leziuni ale buzelor:
1. Herpes simplex: vezicula dureroasa- in stari febrile
2. Sancrul sifilitic: tumoreta nodulara, cu ulceratie centrala
3. Stomatita angulara (perles, zabaluta): fisura dureroasa la comisura
buzelor.Apare in carente de vitamina B2, fier.
4. Cheilita: fisuri labiale dureroase, cu formare de crusta si apoi descuamare;
evolutie cronica, frecventa la copii si adolescenti;
5. Mucocelul: nodul trabslucid verzui, cu diametrul <1 cm; nu are semnificatie
patologica;
6. Carcinomul buzelor: apare frecvent la fumatori; placa indurata ulcerata ce nu se
vindeca spontan;
7. Sindromul Peutz-Jegheres: pigmentatie bruna a buzelor si mucoasei bucale; se
insoteste de polipoza intestinala;
8. Edem angioneurotic: alergic;
9. Examenul cavitatii bucale:
Bolnavul este invitat sa deschida gura.Medicul foloseste o sursa de lumina, o
spatula de unica folosinta si manusi de unica folosinta.
a. Mirosul gurii (mirosul aerului expirat): foetor ex ore.
- Foector neplacut: igiena deficitara a cavitatii bucale, carii dentare, abcese dentare,
amigdalite cronice;
- Factor de alcool: in intoxicatia cu alcool;
- Factor de acetona (mere acre): cetoacidoza diabetica;
- Factor hepatic (de mucegai): insuficenta hepatica;
- Factor amoniacal (de urina): la bolnavii cu insuficenta renala si uremie;
- Factor fetid: supuratii pulmonare;
- Factor fecaloid: ocluzie intestinala;
- Factor de usturoi: intoxicatia cu fosfor;
- Factor de amigdale amare: in intoxicatia cu ciuanuri;
I.

Examenul dintilor:
1. Edentatie partiala sau totala;

2. Carii dentare: leziuni distructive care afecteaza smaltul, dentina si camera

pulpara;
3. Anomalii de culoare a dintilor:
- Igienta deficitare;
- Fluoroza: dinti cu pete galben-brune;
- Tratament la gravide cu tetraciclina (copii cu dintii de culoare galben-bruna);
- Osteogeneza imperfecta (boala ereditara): dintii gri-albastrui, friabili;
4. Artritia dintilor: dinti rosii, cu emailul sters, ramane dentina.Apare la varstnici
si la cei cu carente grave de igiena si alimentatie;
5. Anomalii de implantare: rahitism, sifilis congenital, paradontoza;
Examenul gingiilor
Normal: culoare roz, netede
Anomalii ale gingiilor:
1. Gingivite: tumefactie dureroasa a gingiilor, care sangereaza foarte usor.
Cauze:
- Deficiente igienice locale;
- Cerente de vitamina C (scorbut);
- Infectii locale (peridontie);
2. Gingivita necrotica acuta: ulceratii intinse, severe, cu pierderea dintilor.
3. Hipertrofii gingivale:
- Fiziologice (sarcina, pubertate);
- Patologice (leucemie sau tratament antiepileptic);
4. Lizierul gingival liniar, gri-negru-semn de intoxicatie cu plumb (saturinism):
- Profesionali: tipografi;
- Accidentali: consum de bauturi alcoolice distilate in cazane de plumb.
5. Pigmentarea gingivala melanica: etnica (romi) sau in boala Addison
(insuficienta hipofizara)
Examenul mucoasei bucale:
Normal este roz, neteda.
Anomalii:
1. Inflamatia mucoasei stomatia:
- Eritematoasa: igiena bucala deficitara, proteze dentare neadecvate;
- Eritemato-pultacee: mucoasa rosie, tumefiata, cu depozite purulente alb-galbui;
- Cremoasa: depozite cremoase albicoase, datorita infectiei cu Candida albicans,
dups tratamente cu antibiotice sau corticoizi;
- Ulcerosa: stomatia aftoasa, herpes virus, alergii alimentare, hipoavitsminoza B.
2. Leucoplazia: leziune precanceroasa, constand in inflamatia si cheratinizarea
mucoasei alimentare. Cauze: traumatisme locale prin carii neglijate, fumatul.
3. Eruptii:
- Eruptii eritematose pe mucoasa jugala-apar in boli eruptive si se numesc enantem;

De ex: in rujeloa apare semnul Kplik: in santul gingivo-labial, in dreptul

molarilor superiori;
- Eruptii veziculoase, urmate de ulceratii: infectii virale (varicela, herpes);
- Eruptii purpurice (puncte rosii): in tulburari de coagulare.
4. Pigmentari: pigmentare melanica in boala Addison
5. Ulceratii dureroase ale mucoasei labiale si jugale in:
- Agranuclocitoze;
- Depresii medulare medicamentoase sau nemedicamentoase;
- Leucemii acute;
Examenul boltei palatine:
Normal este neteda, roz, continua.
Anomalii:
- Palatoschizis: gura de lup (congenitala);
- Bolta ogivala apare in rahitism, microsferocitoza, iar la copii cu vegetatii
adenoide.
Examenul valului palatin si luetei:
Normal: valul palatin este simetric si se ridica la pronuntarea literei A.
1. Tulburari de motilitate:
- Paralizia unilaterala de nerv vag (NC X): asimetrie a valului palatin, partea cu
pareza fiind mai coborata, iar lueta este trasa spre partea sanatosa: semnul
cortinei;
- Paralizia bilaterala de nerv vag: valul si lueta atarna imobilr, iar deglutitia este
imposibila.
2. Edemul Quincke: alergic.
3. Eruptii veziculoase: varicela, alte infectii virale;
4. Malformatii: lueta bifida.
Examenul limbii:

Se examnineza volumul, mobilitatea, aspectul. Se examineaza fata dorsala si ventrala a

limbii, precum si marginile limbii.
Modificari de volum:
1. Macroglosia (volum crescut):

Mixedem

Acromegalie

Amiloidoza

2.

Microglosia (volum mic): atrofia musculaturii, apare in:

Paralizii bilaterale de hipoglos;

Afectiuni bulbare;

Paralizie generala progresiva.

Modificari de mobilitate: bolnavul este solicitat sa scoata limba.

Imposibilitate: paralizie bilaterala de hipoglos (NC XII);

Deviere laterala: varful limbii impins spre partea bolnava paralizia unilaterala
de hipoglos;
Tremuraturi ale limbii: alcoolism, tireotoxicoza, paralizie generala progresiva.

Modificari de aspect:
1. Limba cu cicatrici laterale:
- Anomalii de masticatie (proteze);
- La epileptici (isi musca limba in criza).
2. Limba saburala cu depozit albicios:
- In sindroame dispeptice biliare;
- Dupa pauze alimentare de aprox. 10 ore.
3. Limba cu depozit alb, aderent, care nu dispare dupa alimentatie: candidoza bucala
(favorizata in tratamente cu antibiotice);
4. Limba cu depozite brune, uscate, aspre (prajita, limba de papagal): in sindroame de
deshidratare, in insuficienta renala cronica;
5. Limba rosie zmeurie, cu papile evidente: in scarlatina;
6. Limba rosie depapilata, neteda, lucioasa:
- In anemia pernicioasa;
- In anemia feriptiva;
7. Limba cianotica:
- Insuficienta respiratorie;
- Policitemia vera;
- Insuficienta cardiaca.
8. Leucoplazia limbii: placa decolorata albicioasa. Stare precanceroasa.
9. Carcinomul limbii: formatiune nodulara exulcerata, foarte dureroasa.
Biopsie.
Variante fiziologice particulare ale limbii:
Limba fisurata (adancirea santurilor linguale);
Limba geografica (cu proeminente si depresiuni);
Limba paroasa (hipertrofia papilelor linguale) etc.
-

Examenul faringelui:
Se evidentiaza apasand cu spatula pe fata dorsala a limbii si invitand bolnavul sa
pronunte vocala A, pentru a ridica valul palatin si lueta.
Se evidentiaza amigdalele palatine si pertele posterior al faringelui;

Se examineaza reflexul de voma, agitand usor valul palatin cu spatula (avertizam

bolnavul in prealabil).
Normal: mucoasa faringelui apare roz, neteda, umeda.
Anomalii ale faringelui:
1. Faringita acuta eritematoasa: mucoasa difuz hiperemiata;
2. Sinuzite, rinite: secretii mucoase sau muco-purelente care se scurg pe peretele
posterior al faringelui;
3. Epistaxis posterior: se vizualizeaza sangele care se scurge pe peretele
posterior al faringelui.
Anomalii ale amigdalelor palatine:
1. Hipertrofia amigdalelor palatine fara durere, fara congestie:
- Frecventa la copii (hipertrofia foliculuior limfatici);
- La adult: poate aparea in boli maligne (leucemii);
2. Hipertrofie cu inflamatie amigdalita, angina:
Amigdalita eritematoasa: infectii virale sau microbiene;
Amigdalita eritemato-pultacee: puncte albe de puroi;
Amigdalita herpetiforma (herpangina): vezicule;
Angina ulcero-membranoasa Plaut-Vicent: produsa de fusospitili (ulceratii acoperite
de pseudomembrane cenusii care se detaseaza usor);
Amigdalita pseudo-membranoasa difterica:
- Stare generala grava;
- Febra ridicata;
- Amigdale palatine congestionate, acoperite cu un exudat alb aderent, pseudomembranos, care ingusteaza faringele, provocand dispnee.
Angina necrotica - necroze si ulceratii la nivelul amigdalelor palatine:
- In agranulocitoze;
- In leucemii acute.
Flegmonul amigdalian infectie grava, cu streptococ sau stafilococ:
- Stare generala foarte alterata;
- Frisoane, febra;
- Disfagie;
- Trismus, torticolis.

SEMOLOGIA ESOFAGULUI
Simptomele functionale esofagiene sunt cuprinse in sindromul esofagian:
Tabel 1. Sindromul esofagian
Simptome principale
1. Disfagie
3. Durere esofagiana
5. regurgitare

Simptome asociate
2. Sialoree (hipersalivatie)
4. Singulutus (sughit)
6. eructatii

1. Disfagia : reprezinta o senzatie de inghitire dificila. Poate avea cauze

esofagiene sau extra-esofagiene.
Disfagia de cauza esofagiana este de mai multe tipuri.
A. Dupa alimentele la care se manifesata:
Partiala: se manifesta numai in cazul alimentelor solide; apare in stenoze
esofagiene moderate.
Totala: se manifesta in cazul alimentelor solide sau lichide; apare in esofagite,
stenoze esofagiene severe.
Paradoxala: se manifesta doar in cazul alimentelor lichide; apare in achalazie.
B. Dupa modul de instalare:
Acuta: apare in esofagite acute, bol alimentar insuficient masticat, corp strain in
esofag.
Intermitenta: apare in spasam esofagian difuz, hernie hiatala, diverticului
esofagieni.
Cronica: apare in stenoze esofagiene, neoplasm esofagian, achalazie.
C. Dupa mecanismul de producere:
Functionala: apare datorita unor tulburari neuro-motorii (achalazie, spasm
esofagian difuz)
Organica: apare datorita unor anomalii structurale, iar caracterele sale pot indica
cauza.

Caractere ale disfagiei esofagiene organice:

in stenoze esofagiene benigne: disfagia este lent progresiva, fara anorexie si scadere
ponderala;
in stenoze esofagiene maligne: disfagia este rapid progresiva, cu anorexie si scadere
ponderala
in caz de inel esofagian inferior Schatzki : disfagia este intermitenta, neprogresiva, fara
anorexie si fara scadere ponderala;
in caz de corpi straini esofagieni: disfagia se instaleaza brusc;
in cazul diverticuluilor esofagieni: disfagia este intermitenta.
Disfagia extra-esofagiana este de mai multe tipuri:
A. Disfagia oro-faringiana: este resimtita la bolnav deasupra furculitei sternale.
Poate avea urmatoarele cauze:
- amigdalita;
- faringita;
- glosita;
- carcinom lingual;
- diverticul faringian Zenker.
B. Disfagia din afectinui mediastinale: apare prin comprimarea extrinseca a esofagului
si poate avea urmatoarele cauze:

Adenopatii mediastinale;
Tumori mediastinale;
Afectiuni cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardite, valvulopatii mirtale cu
dilatarea atriului stang;
Gusa plonjata intratoracic;
Neoplasme bronho-pulmonare centrale.

C. Disfagia din boli ale unor organe si sisteme:

- Boli neurologice: boala Parkinson, sindroame extrapiramidale (miastenia gravis);
- Neuropatii vegetative: diabet zaharat, etilism cronic, saturnism;
- Infectii/intoxicatii: rabie, tetanus, botulism;
- Colangenoze: scleordermie (esofag rigid, fara peristaltica), lupus eritematos,
poliartrita reumatoida;
- Anemie feriptiva: sindromul Pulmmer-Vinson;
- Boli infiltrative: amiloidoza.
D. Disfagia psihogena: este o pseudo-disfagie; apare o senzatie de nod in gat, dar
actul deglutitiei decurge normal si nu se constata suferinte organice ale esofagului.
2. Durerea esofagiana
Poate fi asociata disfagiei sau independenta de aceasta,
Se prezinta sub 3 forme:
A. Odinofagia = durere aparuta in momentul deglutitiei;
B. Pirozis = senzatie de arsura retrosternala;
C. Durere retorsternala
-

Odinofagia poata avea drept cauze:

Esofagite;
Ulcere esofagiene;
Stricturi esofagiene;
Neoplasme esofagiene;

Pirozisul poate avea drept cauze:

Esofagita de reflux;
Esofagita dupa ingestia unor substante caustice;
Hernia hiatala;
Ulcerul duodenal.
Durterea esofagiana retrosternala
a) Durere toracica anterioara, difuza;
b) Durere retorstenala cu caracter constructiv, cu iradiere spre umeri si madibula,
ce mimeaza durerea coronariana (cu care are cai senzitive comune)

Aspecte caracteristice pentru durerea esofagiana sunt urmatoarele:

Este precipitata de bauturi fierbinti sau de ingestia de alcool;

Apare de obicei noaptea, in decubit dorsal, sau dupa aplecarea inainte a

trunchiului (pozitia de legare a siretului);
Are intensitate variabila
3. Regurgitarea reprezinta revenirea alimentelor din esofag sau stomac in
cavitatea bucala, fara greata si efort de voma. Se datoreaza unor miscari
antiperistaltice ale tubului digestiv.
Tipuri de regurgitare:
Regurgitarea esofagiana: are continut apos sau cu alimente nedigerate, nu este
acida;
Regurgitarea gastrica: contine alimente digerate si este acida.
Cauze ale regurgitarii esofagiene:
Achalazia;
Diverticulii esofagieni;
Stenozele esofagiene.
O varianta a regurgitarii esofagiene este pituita matinala : regurgitare apoasa,
apare la alcoolici si gravide.
Simptome asociate unor suferinte esofagiene:
Singulutus (sughitul) este un inspir foarte scurt, audibil, produs prin contractia
involuntara a diafragmului. Cauze: haernia hiatala, iritarea nervului frenic.
Eructatia consta in eliberare de aer din stomac, pe gura. Cauze: hernia hiatala.
Sialoreea reprezinta o salivatie abundenta.
Examenul obiectiv:
Esofagul nu este accesibil examenului obiectiv.
Se pot observa numain semne indirecte.
La examenul obiectiv general:
Starea de nutritie afectata (slabire sau denutritie) se constata in formele
cu disfagie severa
Modificari cutanate pot fi sugestive pentru o colagenoza (de ex.
sclerodermie) .
Adenopatii cervicale metastatice apar in neoplasmul esofagian.
Tulburari de tonus sau forta musculara apar in boli neuro-musculare,
hemipareze.
La examenul obiectiv al cavitatii bucale se pot constata urmatoarele:
Stomatia angulara, glosita: in caz de anemie feriptiva cu sindrom
Pulmmer-Vinson;
Eritem, edem, ulceratii ale mucoasei bucale: dupa ingestii de
substante corozive;
Microglosie si devierea limbii: in pareze de nerv hipoglos;
Asimetria valului palatin: in pareze de nerv vag.
La exmanenul obiectiv al abdomenului se pot constata
urmatoarele:

Formatiune tumorala epigastrica: in caz de carcinom gastric

cardial, cu invazia esofagului inferior;
Lichid de ascita: in ciroza hepatica.

Explorari paraclinice
1. Examenul radiologic al esofagului se efectueaza cu pasta baritata groasa si poate
evidenta:
Spasme esofagiene localizate sau difuze (daca sunt spontane, cedeaza la
antiseptice; daca nu, pot fi prrovocate prin administrare de pentagastrina);
Stenoze esofagiene; diverticului esofagieni; varice esofagiene
Reflux gastro-esofagian: se evidentiaza in pozitie Trendelenburg (decubit dorsal
inclinat cu capul in pozitie decliva).
2. Esofagoscopia permite vizualizarea mucoasei esofagiene, biopsia si efectuarea unor teste
speciale.
A. Vizualizare biopsie de mucoasa: este utila in urmatoarele afectiuni:
a) Procese inflamatorii (esofagite): mucoasa apare congestionata, sangereaza la
atingere, poate prezenta eroziuni sau ulceratii;
b) Diverticului esofagieni
c) Stenoze esofagiene benigne (cicatriceale) sau maligne (carcinom);
d) Spasme esofagiene;
e) Varice esofagiene;
f) Corpi straini esofagieni.
B. Teste speciale:
a) Manometria esofagiana: se utilizeaza pentru a evidentia capacitatea sfincterului
esofagian inferior de a opri refluxul gastro-esofagian si pentru a evodentia
tulburarile de motilitate ale esofagului.
b) Ph metria esofagiana: se masoara ph-ul esofagian timp de 24 ore, cu ajutorul
unui monitor portabil. Tehnica este considerata standardul de aur pentru a
evidentia refluxul acid gasto-esofagian si relatia sa cu durerea toracica.
c) Testul de perfuzie esofagiana (Bernestein): se instileaza in esofagul inferior
solutie de acid clorhidirc 0,1 N si de reproduce simptomatologia pacientului. Se
asociaza cu manometria esofagiana.
C. Pentru evidentierea compresiunilor esofagiene extrinseci se utilizeaza urmatoarele
investigatii paraclinice:
a) Radiografii toracice in incidente paraclinice;
b) Tomografia computeriazata toracica;
c) Aortografia;
Patologia esofagului

ESOFAGITA
Definitie: inflamatie acuta sau cronica a mucoasei esofagiene.
Cauze:
1. Infectioasa: apare de obicei la bolnavi imunodeprimati.
Poate fi produsa de:
- Bacterii
- Virusuri (de ex. Virusul herpetic)
- Ciuperci (candida): dupa antibioterapie
2. Iritativa, produsa de:
a. Iritanti chimici:
- Medicamente: aspirina, corticoizii administrati oral;
- Relfux acid gastro-esofagian (esofagita de reflux);
- Substante chimice corozive: acizi sau bazice, ingerate accidental sau voluntar.
b. Iritanti mecanici: corpi straini.
c. Iritanti termici: alimente prea fierbinti sau prea reci.
d. Radioterapie (folosita in tratamentul unor procese maligne mediastinale).
ESOFAGITA ACUTA POST-CAUSTICA
Definitie: este o esofagita care apare dupa ingestia de substante corozive: soda
caustica, acid sulfuric, acid clorhidirc.
Manifestari clinice: sindrom esofagian intens si complet, cu debut brusc.
- Disfagie totala (pentru solide si lichide);
- Durere si arsura retorsternala;
- Regurgitari;
- Salivatie abundenta
Evolutia este variabila.
-

Spre vindecare, in formele usoare (dupa 3 saptamani pana la 3 luni);

Spre cronicizare;
Spre aparitia unor complicatii care pot fi:
Imediate: hemoragie digestiva superioara sau perforatie de esofag cu
mediastinita acuta;
Tardive: stenoze cicatriceale cu disfagie progresiva si denutritie; este posibila
malignizarea.

ESOFAGITA DE REFLUX
Definitie: este o esofagita produsa de refluxul gasrto-esofagian.
Mucoasa esofagiana este iritata de acid clorhidric si de pepsina.

Cauze ale refluxului gastro-esofagian:

I.

II.

III.

IV.

Factori care scad tonusul sfincetrului esofagian inferior:

- Fumatul
- Consumul de etanol
- Medicatie antiseptica
Factori care cresc presiunea intragastrica:
- Obezitatea
- Mesele abundente
- Decubitul dorsal post-prandial
- Stenoza pilorica
Factori care cresc actiunea coroziva a sucului gastric:
- Ulcerul duodenal
- Refluxul biliar
- Medicamente: aspirina, cortizolul
Factori care scad peristaltica esofagului:
- Spasmul esofagian prelungit;
- Rigiditatea esofagiana;
- Varsta avansata;
- Medicatia antispastica

Manifestari clinice: sindrom esofagian

-

Disfagie;
Durere esofagiana (pirozis, durere retorsternala, odinofagie);
Regurgitari nocturne.

Caracteristic: simptomatologia este agravata de decubitul dotrsal post-prandial si cedeaza in

ortostatism.
Paraclinic: vezi metodele de explorare ale esofagului.
Clasificare endoscopica a esofagitei de reflux:
Grad 0 : mucoasa fara modificari evidente, reflux grastro-esofagian prezemt;
Grad I : mucoasa esofagiana este prezenta;
Grad II: mucoasa cu eroziuni izolate;
Grad III: mucoasa cu eroziuni confluente;
Grad IV: se evidentiaza complicatii locale (ulceratii, steoze benigne)
Complicatii:
a. Sangerari ale mucoasei esofagiene: pot fi evidente (hematemeza, melena) sau oculte,
ducand la anemie feriptiva.

b. Esofag Barrett: pe fond de esofagita de reflux apare metaplazia intestinala (o stare

precanceroasa). Mucoasa esofagiana normala (albicioasa,scoamasa) ramane sub forma de
insule. Evolueaza spre adenocarcinom esofagian.
HERNIA HIATALA
Definitie: reprezinta alunecarea unei portiunui din stomac in torace, prin hiatisul
diafragmatic. Hernia hiatala poate fi reductibila sau fixata intretoracic.
Exista 3 tipuri de herine hiatala:
1. Esogastrica axiala (prin alunecare): produsa prin alunecarea axiala a jonctinunii
eso-gastrice in torace;
2. Para-esofagiana (prin rulare): produsa prin alunecarea marii tujberozitati gastrice in
torace, pe langa esofag;
3. Mixta: produsa prin ambele mecanisme.
Factori favorizanti:
a. Factori care cresc presinunea intra-abdominala;
b. Factori care scad tonusul diafragmatic (varsta avansata, sarcinile numeroase)
Manifestari clinice: sindrom esohfagian care se accentueaza post-alimentar si la
pozitia cu trunchiul inainte.
Explorarea paraclinica:
a. Endoscopie
b. Examen baritat esoo-gastro-duodenal in pozitia Trendelenburg.
Complicatii:
a. Esofagita de reflux;
b. Hemoragii digestive superioare-oculte sau manifeste;
c. Ulcer peptic esofagian;
d. Perforatie esofagiana cu mediastinita;
e. Strangularea herniei.
ACHALAZIA
Definitie: boala neuro-musculara a musculaturii esofagiene, caracterizata prin pierderea
peristaltismului si hipertrofia sfincterului esofagian inferior, care nu se relaxeaza dupa deglutitie.
Cauza: o suferinta a plexului Auerbach.
Manifestari clinice:
1. Disfagie paradoxala (mai intensa pentru lichide decat pentru solide). Bolnavul consuma
mari cantitati de lichide in timpul mesei si forteaza deglutitia prin manevra Valsalva.
2. Durere esofagiana: odinofagie sau durere retrosternala spontana.
3. Regurgitari alimentare post-prandiale, in decubit dorsal. Este posibila aspirarea
nocturna a regurgitatului, cu aparitia unei pneumonii de aspiratie.
Starea de nutritie se mentine buna, spre deosebire de stenozele esofagiene.
Explorari paraclinice:

1. Examen baritat esofagian: esofagul apare dilatat, cu lichid de staza, cu peristaltica

ineficienta. In mod caracteristic, portiunea inferioara a esofagului este ingustata in
palnie, la 1-3 cm deasupra diagfragmului.
2. Esofagoscopia este obligatorie, pentru a estima severitatea esofagitei si pentru a
exclude un carcinom esofagian.
3. Studii de manometrie esofagiana evidentiaza modificari caracteristice (contractii
esofagiene aperistaltice)

SPASMUL ESOFAGIAN DIFUZ

Definitie: este o tulburare functionala a musculaturii esofagiene, caracterizata prin
contractii aperistaltice, nepropulsive, ale esofagului.
Cauza: este neclara. Poate fi provocat de alimente prea reci sau prea fierbinti. Uneori se
asociaza cu esofagita de relfux.
Manihfestari clinice:
1. Disfagie intermitenta;
2. Durere retorsternala care mimeaza angina pectorala;
3. Regurgitari de alimente recent ingerate.
Explorari paraclinice:
1. Examen baritat esofagian: contractii puternice, nepropulsive ale esofagului
(spontane sau provocate de pentagastrina).
2. Manometria esofagiana: presiune crescuta, sustinuta, in esofag.
SINDROMUL MALLORY-WEISS
Definitie: sondrom de hemoragie digestiva superioara, provocat de aparitia unor fisuri in
mucoasa esofagiana juxta-gastrica, dupa efortul repetat de voma.
Manifestari clinice: hematemeza aparuta dupa varsaturi repetate. Apare freccvent la
alcoolici (dupa varsaturi provocate de gastrita alcoolica).
Diagnostic pozitiv: anamneza, endoscopie.
CANCERUL ESOFAGIAN
Definitie: tumora maligna a esofagului.
Factori favorizanti:
1. Sexul masculin;

2.
3.
4.
5.

Varsta peste 50 de ani;

Abuzul de alcool;
Fumatul;
Leziuni esofagiene pre-existente: stricturi esofagiene post-caustice, diverticului
esofagieni, achalazie.

Manifestari clinice:
A. Sindrom esofagian:
1. Disfagie care evolueaza progresiv, initial pentru alimente solide, apoi si pentru
alimente semilichide si lichide, cu denutritie importanta.
2. Durere retorsternala: odinofagie sau durere independeta de alimentatie
3. Regurgitari
4. Sughit
5. Eructatii
6. Hipersialoree jejun.
B. Manifestari datorate complicatiilor:
1. Scadeere ponderala, pana la denutrituie;
2. Disfonie: prin paralizie de recurent;
3. Hemoragie digestiva superioara: prin erodare de vase din mucoasa esofagiana;
4. Mediastinita superioara: prin perforarea esofagului;
5. Invazia organelor mediastinale;
6. Metastaze.
Explorari paraclinice:
1. Examen baritat esofagian: ingustare neregulata a lumenului esofagian, excentrica
fata de axul esofagului, cu usoara dilatare si rigiditate a esofagului suprajacent.
2. Esofagoscopie cu biopsie pentru precizarea diagnosticului.
3. Tomografia computerizata: pentru aprecierea extinderii in vecinatate.
SEMIOLOGIA ABDOMENULUI
Simptome comune abdominale:
1. Durerea abdominala
Este cel mai frecvent simptom al patologiei digestive.
Poate acvea drept cauze:
- Boli ale organelor abdominale sau ale peretelui abdominal;
- Boli ale organelor extra-abdominale: proiectata spre abdomen.
Caracterele durerii abdominale:
1.
2.
3.
4.

Debutul
Intesnitatea
Evolutia in timp
Localizarea

5.
6.
7.
8.

Iradierea
Circumstante de aparitie a durerii
Circumstante de ameliorare sau disparitie a durerii
Simptome asociate: febra, diaree, varsaturi etc.

1. Debutul durerii:
- Brusc (supra-acut):
Perforare, infarct, tordiune de organ;
Disectia aortei abdominale
- Acut (in cateva ore):
Spasme: colica biliara, colica renala;
Inflamatii acute: apendicita, pancreatita, colecistita, peritonita.
- Insidios (treptat):
Inflamatii cronice (hepatita, gastrita),
Ulcer peptic,
Tumori abdominale etc.
2. Intensitatea durerii:
- Foarte puternica (atroce): ca o lovitura de cutit: in perforarile si torsiunile de
organ;
- Puternica;
- Moderata;
- Slaba (jena).
3. Evolutia in timp:
- Continua, progresiva
- Colicativa (crampe): cu accentuari si amelioerari succesive, cu durata de cateva
minute sau ore apare in spasme de organe cavitare;
- Recurenta: intermitenta, cu accentuari si ameliorari de succesive, cu durata de
cateva zile sau spatamani.
Tabel II. Evolutia in timp a durerii abdominale
Continua
Acuta:
-

Peritonite
Colectii
purulente
Destensii de
organe
parenchimatoase
Cauze vasculare:
disectii,
tromboze

Colicativa
Recurenta
Spasme de organe cavitare:
- colica biliara,
- coliuca renala,
- colica
intestinala
-

angor
abdominal
ulcer peptic
colon iritabil
cauze
metabolice
porfirie acuta
intermitenta
colica saturata
(intoxicatie cu
plimb)

Cronica:

neoplasme

siclemie
(anemie
hemolitica)

4. Localizarea durerii abdominale:

Durerea abdominala difuza poate avea drept cauze:
peritonite generalizate
cauze intestinale
- gastro-enterite
- ocluzie intestinala
- infarct intestinal
cauze metabolice:
- cetoacidoza diabetica;
- porfiria acuta inrtermitenta
- colica saturnina;
- siclemia.
Durerea abdominala localizata poate avea drept cauze:
Tabel III. Cauze ale durerii abdominale localizate
Epigastr
u

Boli organe abdominale

Stomac:

Hipocon
dru
drept

Hipocon

- ulcer duodenal
- gastrita
Ficat, cai biliare:
- hepatita, ficat de staza
- litiaza biliara
- colecistia
Pancreas:
- pancreatita
- carcinom pancreatic
Ficat, cai biliare:
- hepatita, ficat de staza
- litiaza biliara
- colecistita
Abces subfrenic
Rinichi drept:
- litiaza renala
- pielonefrita
Unghi hepatic colon:
- inflamatie
- tumora
Splina:

Boli organe extraabdominale

Cardiovasculare:
- angina
pectorala
- infact
miocardic
Respiratorii:
- pneumonii
- pleurezii
- embolie
pulmonara
Cardiovasculare:
- infarct
miocardic
Respiratorii:
- pneumonie
dreapta
- pleurezie
dreapta
- embolie
pulmonara
dreapta
Cardiovasculare:

dru
stang

Flanc
drept

Flanc
stang

- infarct splenic
- splenomegalie
Coada pancreasului:
- pancreatita
- carcinom
Abces subfremic
Rinichi stang:
- litiaza
- pielonefrita
Unghi splenic colon:
- inflamatie
- tumora
Uretrer drept:
- colica renala
Colon drept:
- inflamatie
- tumora

Ureter stang:
- colica renala
Colon stang:
- inflamatie
- tumora

Hipogas Colon :
tru, Fose
iliace

dreapta: cec
inflamatie
(tiflita)
tumora
apendicita
- stanga: colon sigmoid:
inflamatie
(sigmoidita)
tumora
diverticulita
Vezica urinara:
- litiaza vezicala
- inflamatie: cistita
- tumori

infarct
miocardic

Respiratorii:
- pneumonie
stanga
- pleurezie
stanga
- embolie
pulmonara
stanga
Coloana lombara
- spondiloza
- spondilita
- hernie de
disc
- traumatisme
- tumori
- metastaze
Coloana lombara:
- spondiloza
- spondilita
- hernie de
disc
- traumatisme
- tumori
- metastaze
Coloana lombo-sacrata:
- spondiloza
- spondilita
- hernie de
disc
- traumatisme
- tumori
- metastaze

Uter/anexe
-

inflamatii:
endometrita
anexita
tumori:
fibrom
carcinom
sarcina extrauterina
chist ovarian

Prostata:
-

Mezogas
tru

inflamatii: prostatita
tumori:
adenom
carcinom
Intestin subtire:
- enterite
- obstructii
Pancreas:
- pancreatita
- carcinom
Apendicita acuta (atipic)
Aorta abdominala:
- anevrism
- disectie
Vena cava inferioara:
- tromboza

5. Iradierea durerii poate fi specifica unei anumite etiologii

Colica renala: durerea iradiaza din regiunea lombara de-a lungul
ureterului, spre flanc si hipogastru;
Colica biliara: durearea iradiaza din hipocondrul drept spre:
- Lomba dreapta
- Umarul drept
- Epigastru
Pancreatita acuta: durerea din epigastru iradiaza in centura spre
hipocobdrul drept si stang si spre coloana vertebrala dorsala (vertebrele
T11-T12)
6. Circumstante de aparitie pot sugera etiologia durerii:
Colica biliara declansata de obicei de grasimi alimentare (oua,
maioneze,smantana etc.)
Colica renala: declansata de trepidatii sau deshidratare
Pancreatita acuta: declansata de abuzul de alcool si grasimi alimentare

Ulcerul peptic: se manifesta sub forme de crize cu caracter sezonier

(primavara si toamna), exacerbate de unele alimente (acide,condimente) si
medicamente (aspirina).
7. Circumstante de ameliorare sau disparitie a durerii:
Antispastice: calmeaza colica biliara, colica renala
Medicamente antiacide, alimente alcaline: calmeaza durerea din ulcerul
duodenal.
Presiunea exercitata pe abdomen: calmeaza colica saturnina
Nitoglicerina sublingual: amelioreaza angina abdominala
8. Simptome asociate durerii:
Colica biliara: greturi, varsaturi alimentare si bilioase, gust amar;
Colica renala: polakiurie, disurie, hematurie;
Pancreatita acuta: stare de soc;
Enterocolite: diaree
Forme particulare de durere abdominala:

1. Durere abdominala parietala

este bine localizata, provocata sau accentuata de palparea reginuii
se insoteste de modificari care sugereaza diagnosticul:
zona zoster abdominal: eruptie eritematoasa veziculara pe traiect nervos senzitiv
abces, flegmon: inflamatie acuta locala (eritem, edem, caldura, durere);
hemtaom in teaca dreptului abdominal: culoare violacee a tegumentului
hernie strangulata: formatiune tumoarala, dureroasa, intr-un orificiu herniar,
nereductibila
2. Durere abdominala peritoneala
Este mai difuza, mai greu de localizat.
2A. Durere din inflamatia peritoneului:
Are debut acut
Este intensa, continua, cu agravare progresiva;
Este localizata initial in regiunea organului afectat, apoi se generalizeaza in intreg
abdomenul;
Se insoteste de tuse dureroasa,adesea imposibila si de inhibitie voluntara a
miscarilor respiratorii
Cauze:
Apendicita acuta
Colecistita acuta
Pelviperotenite etc.
2B. Durere din iritatia chimica a peritoneului
Are debut brusc;
Este foarte intensa de la inceput si continua
Este localizata initial in epigastru (ulcer perforat) sau in etajul abdominal superior
in centura (pancreatita), apoi cuprinde intreg abdomenul
Se insoteste de varsaturi, stare de soc

Cauze:
Ulcer perforat
Pancreatita acuta
3. Durerea din obstructia de organ cavitar
Este provocata de contractia spastica a musculaturii netede parietale.
Sediul si iradierea sunt caracteristice.
3A. Colica gastrica: crampa epigastrica, insotita de greturi, varsaturi
alimentare sau acide
Cauze:
Ingestii prin abuzuri alimentare
Gastrita iritativa, etanolica sau medicamentoasa;
Ulcer peptic
3B. Colica biliara:
Durere violenta in hipocondrul drept, cu iradiere spre lomba si umarul drept,
insotita de greturi si varsaturi bilioase;
Apare in mod caracteristic dupa ingestie de alimente colecistokinetice (oua,
grasimi)
Cauze: litiaza biliara, diskenia biliara
3C. Colica intestinala se datoreaza cresterii peristalticii intestinale
Caractere:
Localizata periombilical (intestin subtire) sau in flancuri (colon);
Poate fi mobil, migrand dintr-un loc in altul, in functie de unda peristaltica , sau
fixa (subocluzia intestinala, enterita regionala)
Simptome asociate:
Borborigeme (zgomote hidro-aerice)
Flatulenta
Scaun imperios, cu diaree
Uneori constipatie
Cauze:
Enterite
Subocluzie intestinala
Colica intestinala foarte violenta, cu tablou de abdomen acut, are drept cauze:
Oculzia intestinala
Infarctul mezenteric
Colica saturnina
4. Durerea prin distensia rapida a unui organ parenchimatos
4A. Hepatomegalie rapid instalata
Caractere: jena in hipocondrul drept si epigastru
Simpome asociate: greturi, varsaturi, meteorism.
Cauze:
Hepatite acute
Hepatomegalia de staza
4B. Splenomegalie rapid instalata:
Caractere: durere in hipocondrul stang, cu iradiere spre umarul stang, accentuata
spre miscarile respiratorii.
Simptome asociate: sughit (prin iritarea nervului frenic).

Cauze: infarcte splenice.

5. Durerea abdominala de cauza vasculara:
5A. Angina abdominala
Caractere:
Localizata periombilical;
Se accentueaza post-prandial;
Cedeaza la nitroglicerina sublingual
Cauze: ischemie prin placa ateromatoasa stenozanta pe artera mezenterica
5B. Infarctul mezenteric (necroza de intestin subtire):
Caractere: durere violenta, continua, in punct fix
Simptome asociate:
Diaree cu sange
Stare de soc
Semne de iritatie peritoneala
Cauze: obstructia prin embolie sau tromboza a arterei mezenterice.
5C. Anevrismul de aorta abdominala:
Caractere: durere intensa, continua
Semne asociate:
Palparea unei formatinui tumorale abdominale cu caracter pulsatil sau expansiv;
Tensiunea arteriala la membrele inferioare este mai mica decat cea masurata la
membrele superioare (IGB sub 0,9)
Cauze:
Ateroscleroza
Hipertensiunea arteriala
6. Durerea abdominala de cauza neurogena:
Caracter : radicular
Cauze:

Discopatii vertebrale
Tebes
Nevralgii, nevrite
7. Durerea abdominala de cauza metabolica (toxica):
Caractere: durere intensa, difuza, cu caracter recurent, neinfluentata de
tratament antispastic
Cauze:
Toxice exogene: colica saturnina
Toxice endogene
Cetoacidoza diabetica
Uremia
8. Durerea abdominala proiectata: are originea la nivelul unor organe
intratoracice sau la nivelul coloanei vertebrale si iradiaza spre abdomen
(vezi tabel).

9. Durerea psihogena: apare la bolnavi cu tulburari psihice, fara o suferinta

organica decelabila. Este un diagnostic de excludere (dupa ce s-au infirmat
cauze organice ale durerii).
2. DISPEPSIA (INDIGESTIA)
Definitie: senzatie de disconfort asociat cu alimentatia. Constituie un simptom foarte
frecvent, de obicei autolimitat (spontan reversibil).
Cauze:
1. Boli digestive
- Ale esofagului: esofagite, spasm esofagian, herine hiatala
- Ale stomacului: ulcer peptic, gastrita acuta
- Ale ficatului si cailor biliare: hepatite acute/cronice, litiaza biliara
- Ale pancreasului: pancreatita cronica, cancer
- Ale colonului: colon iritabil, cancer.
2. Boli sistemice:
- Insuficienta renala;
- Hipercalcemia
3. Medicamente (dispepsie iatrogena)
- Anti-inflamatorii nesteroide;
- Suplimengte alimentare de fier si potasiu
- Corticoizi administrati oral;
- Intoxicatia digitalica
4. Alte cauze:
- Abuzul de alcool;
- Cauze psihice: depresia, anxietatea

Simptome:
1. Durere: localizarea depinde de organul afectat/
Retrosternal (esofag, hernie hiatala)
Epigastric (stomac, pancreas, colecist)
Periombilical (intestin subtire)
Flancuri (colon)
2. Intoleranta la anumite alimente:
Grasimi: boli biliare si pancreatice
Acide: boala ulceroasa
Lapte: deficit de lactaza
3. Alergice: la anumite alimente:
Urticarie
Colici abdominale
Varsaturi
Diaree
4. Dispepsie gazoasa:
Meteorism (distensie abdominala datorita continutului intestinal crescut)
Eructatii (eliminarea aerului din tubul digestiv pe gura)
Flatulenta (eliminari de gaze din tubul digestiv pe cale anala)

Sindromul Romheld senzatie de plentitudine gastrica datorata distensiei aerice

gastrice (aerogastrie). Uneori se asociaza cu palpitatii. Cedeaza dupa eructatii.
Cauzele dispepsiei gazoase:
Aerofagia
Consumul de alimente bogate in celuloza
Intoleranta la lactoza
Sindromul de malabsorbtie
Simptome de alarma care insotesc dispepsia si care impun investigatii de
urgenta:
1. Scadere ponderala
2. Anemie
3. Varsaturi persistente
4. Hematemeza si/sau melena
5. Disfagie persistenta
6. Masa abdominala palpabila
7. Dispepsia recent instalata la varste peste 55 ani
8. Dispepsia ce nu raspunde la tratament simptomatic, la varste sub 55 ani
Investigatii:

Anticorpi pentru Helicobacter pylori;

Ecografie abdominala
Examen baritat al tubului digestiv;
Endoscopia tubului digestiv;
Computertomografie de tortace si abdomen;
Probe de digestie;
Determinari enzimatice;
Examen coproparazitologic

3. MODIFICARILE FOAMEI SI APETITULUI

Definitii si cauze
Apetitul: dorinta de a manca in general sau de a manca anumite alimente.
Foamea: necesitatea de a manca, asociata uneori cu senzatia de arsura epigastrica,
cefalee, ameteli.
Apetit diminuat: hiporexie
Apetit absent: anorexie. Anorexia poate fi:
-

Totala
Electiva pentru anumite alimente (de ex. Pentru carne in cancerul gastric)
Anorexia se insoteste de scadere ponderala.
Cauze:

Boli digestive:
1. Boli ale stomacului
Gastrite acute, cronice
Cancer gastric
2. Boli ale ficatului:
Hepatite acute, cronice
Ciroza hepatica
3. Boli biliare:
Litiaza biliara
Colecistopatii
4. Boli pancreatice:
Pancreatita cronica
Cancer pancreatic

Boli extradigestive:
1.
2.
3.
4.

Boli acute febrile

Boli infectioase
Intoxicatii cronice: alcool, fumat
Boli metabolice:
- Diabet zaharat cu cetoza
- Uremia
5. Boli endocrine: insuficienta hipofizara
6. Boli psihice: anorexia nervoasa
Sitofobia: evitarea constienta a anumitor alimente, de teama durerii.
Hiperorexia: apetit excesiv (ex. In ulcerul duodenal)
Parorexia: apetit pentru alimente neobisnuite (de ex. La gravide)
Pica: alterarea apetitului, cu tendinta ingerarii unor materii nealimentare. Apare la psigopati.
Polifagia: aport alimentar crescut, in conditiile unui consum metabolic crescut sau neutralizarii
corespunzatoare a principiilor alimentare. Cauze:
-

Hipertiroidism
Diabet zaharat decompensat
Insulinom

Bulimia: foame excesiva, urmata de ingestia unor cantitati excesive de alimente, care depasesc
necesitatile organismului. Cauze: depresii, tulburari psihice.
4. PIROZISUL
Definitie: senzatie de arsura retrosternala.
Cauze:
- Esofagita de relfux

Hernie hiatala
Ulcer duodenal
Gastrita de iritatie

5. SINGULUTUS (SUGHIT)
A. Fiziologic: postalimentar este de scurta durata si inofensiv.
B. Patologic:
Cauze periferice: procese din vecinatatea diafragmului
- Abdominale:
Abces subfrenic
Colecistita
Dilatatie gastrica
Hernie hiatala
- Toracice
Tumori mediastinale
Tumori pulmonare centrale
Mediastinita
Pleurita mediastinala
Pericardita
Cauze centrale
- Encefalita
- Tumori cerebrale
- Encefalomalacie
- Tabes dorsalis
- Dependenta de opiacee
Cauze metabolice
- Uremia
Simptome asociate: asocierea disfagiei la singulutus subgereaza carcinom
esofagian.
6. GREATA SI VOMA
Greata: repulsie fata de alimente, cu senzatie iminenta de voma.
Voma (varsatura): acxt reflex ce are drept razultat evacuarea continutului gastric pe
gura.
Se poate insoti de:
- Paloare, transpiratii
- Bradicardie, hipertensiune arteriala
- Lipotimii
- Sincope vasovagale
Tabel IV. Cauzele greturilor si varsaturilor:
1. Infectii

Toxi-infectii alimentare
Hepatite acute virale
Pneumonii (la copii)

2. Intoxicatii
3. Medicamente

4. Abdomen acut

5. Boli gastro-duodenale
6. Boli ale sistemului nervos central

7. Boli metabolice si endocrine

8. Alte cauze
9. Cauze fiziologice

Alcool
Ciuperci
Co , Pb
AINS (gastrite)
Antibiotice
Digoxin (toxicitate)
Citostatice
Opiacee
Apendicita
Colecistita
Pancreatita
Ocluzia intestinala
Gastrite
Ulcer peptic ( stenoza pilorioca)
Cancer gastric
Sindrom vestibular
Migrena (tulb vasomotorii)
Meningita
Hipertensiunea intracraniana:
varsaturi in jet, fara greata
Cetoacidoza diabetica
Uremia
Boala Addison
Tireotoxicoza
Hipercalcemia
Orice durere puternica
Cauze psihice: stres
Sarcina
Raul de miscare

Caracterul varsaturilor:
1. Freccventa:
- Episodice (ocazionale)
- Sistemice
Post-prandiale: in stenoza pilorice
Matinale: la etilici si gravide
- Frecvente (mai mult de 2/zi)
- Incoercibile (5-20/zi): sracina cu disgravidie, gastrita acuta, intoxicatii
2. Volum:
- Mic: sub 100 ml
- Mediu: 200-300 ml
- Mare (peste 500 ml): in stenoza pilorica
3. Gust:
- Amar: colecistopatii

4.
5.
-

Acru: ulcer duodenal

Miros:
Acru: varsaturi cu suc gastric
Amoniacal: uremie
Aromat: cetoacitoza diabetica
Fecaloid: ocluzie intestinala
De alcool: intoxicatie acuta etanolica
Relatia cu durerea:
Varsaturile de cauza gastrica: apar in momentul maxim al durerii, pe care o
calmeaza;
- Varsaturile de cauza biliara: repetitive, uneori incoercibile, calmeaza durerea.
6. Continut:
- Apos:gastrite
- Mucos: in sarcina
- Alimntar:
Cu alimente ingerate recent: in dispepsia acuta
Cu alimente ingerate cu 12-24 ore in urma: in stenoza pilorica
- Bilios: in colecistopatii (prin reflux biliar);
- Poraceu (verzui-cenusiu apos), cu suc intestinal: in stadiul initial al oculuziei
intestinale;
- Fecaloid: in stadiul tardiv al ocluziei intestinale;
- Putrid: in gastrita acuta flegmonoasa;
- Hemoragic: in sangerari esofagiene, gastrice sau duodenale
Complicatii ale varsaturilor:
-

Sindrom Mallory-Weiss;
Pneumonii prin aspiratie in caile respiratorii;
Alcaloza metabolica hipokaliemica;
Deshidratare (hipotensiune arteriala, ameteli, lipotimii)

7. HEMORAGIILE IN TUBUL DIGESTIV

7A. Hemoragia digestiva superioara (HDS) : se produce deasupra unghiului
duodeno-jejunal Treitz; se manifesta sub forma de:
- Hematemeza
- Melene
7B. Hemoragia digestiva inferioarab (HDI): se produce sub unghiul duodenojejunal Treitz si se numeste hematochezie.
7C. Hemoragiile oculte: pot fi atat superioare cat si inferioare, dar survin in
cantitate mica si se evidentiaza doar prin examenul biochimic sau microscopic al
scaunului.

Hemoragia digestiva superioara

Cauze:
90% din cazuri
Gastrita eroziva

Ulcerul peptic
Varice esofagiene rupte
Alte cauze:
Sindrom Mallery-Weiss
Hernie hiatala cu esofagita de reflux
Teleangiectazie ereditara Rendu-Osler
Cancer gastric
polipoza, diverticuloza gastrica sau esofagiana
uremie
insuficienta hepatica
tulburari de coagulare

Manifestari :
a. Hematemeza: reprezinta eliminarea prin varsatura de sange digerat, in zat de
cafea , amestecat cu resturi alimentare
Hematemeza cu sange rasu survine in caz de:
- Rupturi de varice esofagiene;
- Hemoragie gastrica abundenta
Intotdeauna hematemeza este urmata de melena.
b. Melena: reprezinta eliminarea unor scaune de culoare neagra ca pacura,
pastoase, lucioase, de consistenta moale.
- 50% din hemoragiile digestive superioare se manifesta doar prin melena
- Melena poate continua 5-7 zile dupa oprirea hemoragiei
- Pentru ca melena sa fie evidenta: sangerarea trebuie sa fie de minumum 60 ml, iar
sangele sa stagneze cel putin 8 ore in tubul digestiv
Forme particulare de hemoragie digestiva superioara:
- In caz de melena retinuta: scaunul este bine format, dar de culoare neagra
- Daca sangerarea este masiva (peste 1000 ml), iar tranzitul intestinal este accelerat:
scaunul va contine sange rosu, nedigerat (se poate confunda cu hemoragia
digestiva superioara)
Manifestari asociate hemoragiei digestive superioare
a. In cazul sangerarilor importante: apar manifestari datorate hipervolemiei si
anemiei acute pots-hemoragice:
- Paloare, transpiratii
- Tulburari neurologice: ameteli, lipotimii, uneori sicope
- Tulburari cardiovasculare: hipotensiune arteriala, tahicardie, puls rapid si slab
(filiform)
b. In cazul sangerarilor mici si repetate: apar manifestari de anemie feriptivacefalee, ameteli, palpitatii, astenie.
Evaluarea bolnavilor cu HDS:
Medicul trebuie sa precizeze:
A. Daca hemoragia digestiva este reala:

Diagnosticul diferential al hematemezei se face cu:

Hemoptizia: eliminarea prin efort de tuse da sange din caile respiratorii
Epistaxisul posterior: determina o senzatie de caldura in gura, urmata de
eliminarea de sange rosu pe gura.
Diagnosticul diferential al melenei se face cu culoarea neagra a scaunului
determinata de:
Medicamente:
Carbune medicinal
Saruri de bismut
Preparate de fier
Alimente:
Legume verzi (spanac)
Afine, mure
Mezeluri cu mult sange
B. Cat de grava este hemoragia:
Clinic:

HDS usoara (sub 500 ml): nu apar manigfestari de hipovolemie

HDS medie (500-1000 ml): apar manifestari moderate de hipovolemie
(ameteli,paloare, transpiratii)
HDS grava (peste 1000 ml): apar manifestari de soc hipovolemic

Biologic:
-

Imediat dupa hemoragie : Hb si Ht sunt normale (hipovolemie cu normocitemie)

In orele urmatoare se produce hemodilutie prin auto-perfuzie; Hb si Ht scad,
apare anemia normocorma, normocitara
C. Daca hemoragia s-a oprit:
1. Raspunsul frecventei cardiace si al tensiunii arteriale la incarcarea cu
volum (1-2 l): daca se stabilizeaza, inseamna ca hemoragia s-a oprit;
2. Sonda de aspiratie nazo-gastrica: aspectul lichidului din stomac;
3. Tuseu rectal: aspectul materiilor fecale;
4. Biologic: leucocitoza si trombocitoza persistene arata ca hemoragia
continua
D. Originea HDS:
Anamneza: istoric de ulcer peptic, ciroza hepatica;
Examen obiectiv;
Examene paraclinice:
Endoscopia esofago-gastro-duodenala
Examen baritat gastro-duodenal
Explorare radioizotopica cu hematii marcate
Erteriografie celiaca

Hemoragia digestiva inferioara (HDS)

Sangele apare in scaun rosu, nedigerat hematochezie
Cauze:

A. Sangele amestecat cu materii fecale indica sangerarea in intestin

subtire sau colon:
Cancer de colon
Rectocolita ulcero-hemoragica
Polipoza, diverticuloza colica
Dizenterie
Infarct mezenteric
B. Sangele care inveleste ca un manson scaunul indica sangereare in
rect (rectoragie):
Tumori rectale
Hemoroizi
Fisuri anale
C. Alte cauze ale hemoragiilor digestive inferioare:
Anomalii vasculare (telangiectazia Rendu-Osler)
Vasculite sistemice
Boli hematologice cu tulburari de craza sanguina: hemofilie,
trombocitopenii/patii, leucemii
Tratament anticoagulant
Amiloidoza etc.

Stabilirea originii HDI:

-

Anamneza: boli ale intestinului subtire, colonului, rectului

Examen obiectiv
Explorari paraclinice:
Rectosigmoidoscopie
Colonoscopie
Irigografie
Explorare radioizotopica cu hematii marcate
Arteriografie

Hemoragiile oculte: reprezinta eliminarea prin scaun a unor cantitati mici de sange, care nu
modifica aspectul macroscopic al scaunului, dar provoaca in timp o anemie feriptiva. Sangerarea
poate fi superioara sau inferioara.
Hemoragiile oculte apar de obicei in boli severe ale tubului digestiv (neoplasme).
Evidentierea hemoragiilor oculte in scaun se face prin teste biiochimice.

Absenta sangelui in materiile fecale nu exclude hemoragia digestiva, deoarece sangerarea poate
fi intermitenta.
8. CONSTIPATIA
Definitie: reprezinta eliminarea unor scaune de consistenta crescuta prin
deshidratare, la intervale mai mari de 2 zile.
Cauze: tabel V
Constipatia acuta
1. Obstructii intestinale (ileus
mecanic)
2. Ileus adinamic (paraclinic)

3. Medicamente

Cosntipatia cronica
1. Tumori de colon
2. Boli metabolice si endocrine

3. Boli ale sistemului nervos

central
4. Boli ale sistemului nervos
periferic
5. Boli sistemice

6. Cauze functionale

Volvulus
Hernie strangulata
Bride
Fecalom
Peritonita
Boli grave (septicemii)
Traumatisme craniene sau moderate
Repaus la pat
Reflex: colica renala
Anticolinergice (antispastice,
antiparkinsoniene, antipsihotice)
Blocante ale canalelor de calciu
Cationi (fier, aluminiu, calciu, bismut)
Opiacee
Anestezice generale
Adenocarcinom
Diabet zaharat
Hipotiroidism
Hipo sau hipercalcemie
Uremie
Porfirie
Boala Parkinson
Scleroza multipla
Accidente vasculare cerebrale
Leziuni medulare
Boala Hirschprung
Neurofibromatoza
Neuropatii vegetative
Sclerodermie
Dermatomiozita
Miastenie
Amiloidoza
Tranzit intestinal incetinit (constipatie
de transport)
Disfunctie ano-rectala (constipatie de
evacuare)

Colon iritabil (ambele mecanisme)

Clasificare:
Primara sau secunvdara
Acuta sau cronica
Constipatia primara
A. Cronica (habituala): este mai frecventa dupa varsta de 65 de ani si de 3
ori mai frecventa la femei.
Factori favorizanti:
Dieta saraca in fibre vegetale
Sedentarismul
Hipotonia musculaturii abdominale la varstnici si la multipare
B. Acuta (ambientala): apare in conditii de schimbare a mediului obisnuit
(spitalizari, voiaje etc.), cu inhibarea voluntara a defecatiei
Mecanisme ale constipatiei primare:

I.
II.

Constipatia de transport: se datoreazaalterarii tranzitului colonic:

- Hipotonia colonului determina constipatia atona, cu formare de fecalom
- Hipotonia colonului: determina constipatia hipertona, cu formare de schibale.
Constipatia de evacuare: se datoreaza disfunctiei ano-rectale.
Sfincterul anal extern este mentinut contractat in mod voluntar, iar defecatia este
inhibata.
Diagnosticul constipatiei:
Anamneza:
- Constipatia este reala (stabilirea exacta a numarului de scaune/saptamana)
- Aportul alimentar ndin fibre vegetale si lichide este corespunzator
- Consum de medicamente ce pot determina costipatia
- Istoric de boli digestive sau extradigestive asociate cu costipatia
Simptome functionale: apar dupa 3-4 zile de constipatie si dispar dupa defecatie
- Balonari post-prandiale, erucatatii, flatulenta
- Dureri abdominale cu caracter de crampa in abdomenul inferior (prin acumulare
de fecale)
- Dureri de defecatie (proctalgie)
- Falsa diaree (scaun tare, urmat de scaun diareic, prin iritarea mucoasei deasupra
fecalomului)
- Apetit diminuat
Examen obiectiv:
Limba saburala, helena fetida
Abdomen:
-

Inspectie: destins local sau difuz

Auscultatie:zgomote peristaltice absente in ielus paralitic, accentuate in ileus

mecanic
Percutie: hipersonoritate: meteorism
Palpare:
Hernii
Mase tumorale
Coarda colica in flanc stang: in cosntipatia spastica
Tuseu rectal
Tonusul sfincterului anal : crescut in costipatia de evacuare;
Ampula rectala plina de materii fecale
Fisuri anale, hemoroizi: apar ca si complicatii ale constipatiei
Complicatii: fisuri anale, inflanmatii peri-anale, hemoroizi, prolaps rectal.
Semne de alarma care impun investigatii de urgenta:
1.
2.
3.
4.
5.

Constipatie severa recent debutata sau agravata, la varstnici

Scadere in greutate
Varsaturi
Sange in scaun
Abdomen destins de volum, cu timpanism.

Investigatii:
1. Testul dietei bogata in fibre vegetale se recomanda la pacienti fara
semne de alama ale constipatiei. Timp de 30 de zile, bolnavul va consuma
20 g fibre vegetale/zi (1 cana coji cereale/zi). Daca constipatia persista se
continua investigatiile.
2. Explorari radiologice:
Radiografia abdominala pe gol: in ortostatism si decubit dorsal (evidentiaza nivele
hidro-aerice in ileus);
Irigografie poate evidentia modificari morfologice:
Megacolon, megarect
Stricturi sau stenoze ale colonului
Compresiuni extrinseci asupra colonului
CT abdominal: grosime perete colon, diverticuli, polipi, tumori, adenopatii;
Tipul de tranzit colonic: se masoara durata tranzitului unor markeri radio-opaci
ingerati cu alimentele, prin efectuarea de radiografii seriate. Normal: sub 70 ore.
3. Explorari endoscopice:
Rectosigmoidoscopia poate evidentia:
Fisuri anale
Hemoroizi
Tumori rectosigmoidiene
Colonoscopia poate evidentia:
Inflamatii, ulceratii

Polipi, diverticuli
Tumori
Biopsia rectala
Amiloidoza
Boala Hirschprung

9. DIAREEA
Definitie: tulburare de tranzit intestinal constand in eliminare de scaune moi,
frecvente si abundente (>200 g/24 ore). Daca continutul de grasimi al scaunelor
este crescut: diareea se numeste steatoree.
Cauze: tabel VI.
Diareea acuta (sub 4 zile)
1. Dieta
2. Infectii:
Virale
Bacteriene

Parazitare

3. Toxine (toxi-infectii alimentare)

4. Medicamente

5. Ischemia acuta severa

Diareea cronica (peste 4 saptamani)
1. Dieta
2. Medicamente
3. Functionala
4. Boala inflamatorie a intestinului
5. Boli metabolice si endocrine

6. Manevre chirurgicale
7. Iradierea

Abuzuri alimentare (ingestie)

Norwalkvirus
Rotavirus
Salmonella
Shigella
Escherichia coli
Campylobacter
Giardia lamblia
Entamoeba (Yesrsinia) histolitica
Stafilococ auriu
Clostridium perfingens
Vibrion holeric
Laxative
Antiacide ce contin Mg
Antineoplazice
Antibiotice
Colchicina
Infarct mezenteric

Intoleranta la lactoza
Vezi diareea acuta
Colon iritabil
Rectocolita ulcero-hemoragica
Boala Crohn
Diabet zaharat
Amiloidoza
Hipertiroidism
Uremie
By-pass intestinal
Rezectii gastrice sau intestinale
Vagotomie
Enterocolita de iradiere

8. Sindroame de malabsorbtie
9. Tumori intestinale
10. Tumori endocrine: secreta
prostaglandine care cresc secretia
intestinala de apa si electroliti

Sprue celiac
Boala Whipple
Insuficienta pancreatica
Carcinom colon
Limfom intestinal
Adenom vilos intestinal
Vipom (pancreas)
Gastrinom (pancreas): secreta
gastrina
Carcionoid ingtestinal: secreta
serotonina si histamina
Carcinom tiroidian: secreta
calcitonona

Mecanisme ale diareei:

1. Diareea osmotica apare prin scaderea absorbtiei dce fluide in ileon si colon.
Este indusa de:
Laxative osmotice
Intoleranta la lactoza (deficit de lactaza)
2. Diareea secretorie: apare prin cresterea secretiei intestinale de apa si
electroliti si scaderea absorbtiei intestinale a acestora.
Cauze:
Toxine bacteriene: infectii cu stafilococ, Clostridium, vibron holeric
Malabsorbtia de grasimi si acizi biliari (sindorame de malabsorbtie, rezectii de
ileon)
Peptide vasoactive intestinale (VIP) endogene sau exogene
Medicamente: colchicina, orlistat.
3. Diareea inflamatorie: apare prin distructii de mucoasa si exudat inflamator in
lumenul intestinal
Cauze:
Infectii intestinale
Boala inflamatorie intestinala
4. Diareea prin reducerea timpului de contact sau a suprafetei de absorbtie
intestinala.
a. Tranzit intestinal rapid: cresterea peristalticii intestinale determina
scaderea timpului de contact
Cauze:
Colon iritabil
Hipertiroidism
Diabet zaharat
Post-vagotomie
b. Reducerea suprafetei de contact: reduce absorbtia intestinala de apa si
electroliti.
Cauze:
Rezectii de intestin subtire sau gros

By-pass uri gastro-jejunale, intestinale

Boala inflamatorie a intestinului

Diagnosticul diareei:
Anamneza:
1. Diareea este acuta sau cronica
A. Acuta: probabil gastro-enterita:
- Este izolata: indigestie
- Afecteaza si alte persoane care au consumat acel aliment: toxi-infectie alimentara
- Calatorii recente diareea calatorului (infectioasa)
B. Cronica:
- Diareea alternand cu constipatie: sugereaza colon iritabil (cauza functionala)
- Diareea asociata cu anorexie, scadere ponderala, anemie: are cauza organica
- Diaree nocturna: sugereaza neuropatie diabetica
- Volumul crescut al scaunului (peste 1 l/ zi), in absenta tratamentului laxativ:
sugereaza o cauza endocrina a diareei.
2. Care este aspectul scaunului diareic, ce contine?
A. Sange:
Diaree infectioasa:
- E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter
- Amoebiaza
Diaree inflamatorie
- Imunologica: colita ulceroasa, boala Crohn
- Polipi, diverticului
Diaree ischemica
Diaree neoplazica
B. Mucus
- Colon iritabil
- Polip, diverticuli
- Cancer colorectal
C. Puroi
- Diaree infectioasa: dizenterie
- Diaree inflamatorie:
Imunologica: rectocolita ulceroasa
Polipi, diverticului
Abces, colon
D. Scaun apos:
- Falsa diaree: apare prin iritarea mucoasei intestinale deasupra unui obstacol, pe
fond de costipatie (fecalom,neoplasm de colon);
- Holera pancreatica: apare in vipom (induce diaree secretorie)
E. Pastos, grasos, miros ranced: apare in caz de steanoree (malabsorbtie de
grasimi)
F. Contine resturi alimentare: apare in sindroame de malabsorbtie.

3. Diaree de intestin subtire sau gros

Intestin subtire:
- Durere periombilicala, care nu cedeaza dupa defecatie
- Scaune apoase
Intestin gros:
- Durere hipogastrica, care cedeaza dupa defecatie
- Tenesme rectale si defecatie imperioasa
- Scaune frecvente si in cantitati mici, pot contine mucus, sange sau puroi
4. Diaree introgena sau secundara altei boli:
- Consum de medicamente ce pot determina medicamente
- Instoric de boli digestive sau extradigestive asociate cu diaree.
Examenul obiectiv: poate evidentia o serie de semne care sa sugereze etiologia
diareei
-

Cavitatea bucala:
Limba saburala (macroglosia sugereaza amiloidoza)
Halena fetida (halena amoniacala sugereaza uremia)
Abdomen: examinat cu atentie pentru zone dureroase, mase tumorale,
adenopatii
Tuseu rectal: se examineaza
Competenta sfincterului anal
Prezenta sangelui in materiile fecale
Tabel VII: Semne extra-digestive etiologia diareei
Febra
Febra si scdere ponderala

Diaree infectioasa
Dureri abdominale si masa palpabila in
fosa iliaca dreapta:
Boala Crohn
Amoebiaza
TBC intest
Limfom
Dureri abdominale si masa palpabila in
fosa iliaca stanga:
Diverticulita Meckel
Colita ulceroasa
Sindrom de malabsorbtie
Hipertiroidism
Neoplazii de tub digestiv, pancreas

Carcionoid de intestin subtire

Pigmentarea buzelor: polipoza de

colon

Denutritie cu apetit pastrat

Denutritie cu apetit scazut si masa
tumorala abdominala
Crize de bronho-spasm si roseata
fetei, tahicardie, sufluri cardiace
drepte
Modificari cutanate

Adenopatii

Artrite
Exoftalmie, gusa, tahicardie,
tremuraturi

Hiperpigmentare cutanata: boala

celiaca
Echimoze (deficit de vitamina K):
sindrom de malabsorbtie, boala celiaca
TBc intestinal
HIV
Limfom
Neoplasm
Boala inflamatorie intestinala
Boala celiaca
hipertiroidie

Complicatii :
1. Pierderea de apa si electroliti: in diarei acute si sevrere si in diarei cronice:
deshidratare: hipotensiune arteriala, oligurie, poate apare la colaps circulator in
caz de diaree severa (holera) si la cei debili (sugari, varstnici);
hipokalemie: poate provoca moarte subita
hipomagneziemie: poate provoca tetanie;
acidoza metabolica (pierdere de bicarbonat)
2. Tulburari trofice : in diareea cronica din sindroame de malabsorbtie.
Semne de alarma care impun investigatii de urgenta:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diareea acuta cu durata > 4 zile

Diareea cronica
Febra >38 C
Prezenta de sange sau mucus in scaun
Scaderea ponderala
Semnele de deshidratare

Investigatii:
Diaree acuta: se fac explorari doar daca exista semne de alarma
-

Examene din sange:

Hemoleucograma
Electroliti plasmatici
Functia renala: uree, creatinina
Examene din scaun:
Examen microscopic
Coprocultura (pt bacterii) si coproparazitologic
Testarea leucocitelor fecale sau determinarea lactoferniei fecale
Examen toxicologic pentru Clostridium difficile (daca bolnavul a urmat tratament
cu antibiotice)

Durere cronica:

Examinarea initiala din sange si scaun: similara cu cea din diareea acuta
Examinarea ulterioara:
Determinare ph scaun: fermentatia bacteriana scade ph-ul sub 0,6
Pentru diaree de instestin subtire:
a. Se determina grasimile fecale prin coloratia Sudan; daca sunt crescute se
exploreaza:
Ileonul, prin:
Irigografie sau CT-enterografie pentru anomalii structurale
Endoscopie si biopsie pentru anomalii de mucoasa
Pancreasul: morfologic si functional
Daca determinarile sunt normale:
b. Se vizualizeaza intregul intestin subtire prin endoscopie virtuala cu capsula: se
evidentiaza leziuni greu de depistat, cum ar fi cele din boala Crohn sau
enteropatia indusa de AINS
Daca determinarile sunt normale:
c. Se face biopsie de mucoasa jejunala: pentru boala celiaca
Pentru diaree de colon: se efectueaza rectosigmoidoscopie si colonoscopie cu
biopsie de mucoasa.

10. FLATULENTA: reprezinta eliminare excesiva de gaze prin rect (normal 10-20
ore) . Este exagerata in dispepsia gazoasa.
11. PROCTALGIA (RECTALGIA): este o durere la nivelul rectului, cu debut brusc si
de scurta durata, provocata de defecatie.
Cauze: fisuri anale, hemoroizi, anite.
12. TENESMUL RECTAL: reprezinta o senzatie imperioasa de defecare, fara rezultat
sau cu eliminarea unei cantitati mici de scaun cu mucus. Poate fi asociat cu durere
rectala.
Cauze: sindrom recto-sigmoidian (inflamator sau neoplazic)

EXAMENUL OBIECTIV AL ABDOMENULUI

Conditii de examinare:
Medicul examineaza plasandu-se in partea dreapta a bolnavului.
Bolnavul se afla in decubit dorsal, cu trunchiul putin ridicat pe perna si genunchii
flectati, pentru a relaxa musculatura abdominala. Bolnavul tine membrele superioare
pe langa trunchi sau le uneste in portiunea inferioara a toracelui.

Topografia abdominala:
Abdomenul poate fi impartit in 4 cadrane, trasand 2 linii imaginare, una orizontala si
una verticala, prin ombilic.
Cele 4 cadrane sunt: superior drept, superior stang, inferior drept, inferior stang.
O alta impartire topografica este impartirea in 9 regiuni topografice, trasnd 4 linii
imaginare:
-

O line orizontala prin marginea inferioara a rebordurilor costale

O linie orizontala prin spinele iliace entero-superioare
2 linii verticale prin margine externa a muschilor drepti abdominali (continuarea
pe abdomen a liniilor medio-claviculare)

Cele 9 regiuni topografice sunt: epigastrul, mezogastrul (regiunea ombilicala),

hipogastrul (regiunea suprapubiana), hipocondrul drept, nhipocondrul stang, flancul
drept, flancul stang, fosa iliaca dreapta si fosa iliaca stanga.
Examenul obiectiv al abdomenului se face in urmatoarea ordine:
1.
2.
3.
4.

Inspectie
Auscultatie
Percutie
Palpare

1. Inspectia :
Se observa:
a. Conturul abdomenului: abdomenul normal este plat;
b. Modificari tegumentare : sangerari, cicatrici, vergeturi (albe sidefii dupa
sarcina si in obezitate; rosii-violacee in sindromul Cushing), vase subcutanate
dilatate (apar in sindromul de hipertensiune portala);
c. Aspectul cicatricii ombilicale (normal-infundata);
d. Insertia parului pubian: se modifica in ciroza hapatica;
e. Participarea abdomenului la miscarile respiratorii: absenta in sindromul de
iritatie peritoneala (peritonote-abdomen de lemn);
f. Prezenta unor pulsatii anormale.
Modificari de contur ale abdomenului
A. Abdomen bombat global, cu cicatricea ombilicala deprimata: in obezitate si
meteorism
B. Abdomnen bombat global, cu cicatricea ombilicala proeminenta: in prezenta
lichidului de ascita; in ortostatism, bombarea este predominant anterioara (in
deseaga); in decubit lateral, bombarea este predominant laterala (abdomen
de batracian);

C. Abdomen escavat (scafoid): in stari de denutritie, casexie;

D. Abdomen bombat in regiunea inferioara
E. Abdomen bombat in regiunea superioara
Tabel VIII. Cauze de lombari localizate ale abdomenului
Abdomen superior
Abdomen inferior

Orificii herniare
Cicatrici post-operatorii

Hepatomegalie
Splenomegalie
Stomac cu stenoza pilorica
Relaxarea musculaturii abdominale
Glob vezical
Tumori ovariene sau uterine
Sarcina
Hernie ombilicala
Hernia linei albe abdominale
eventratii

Miscarile abdominale anormale:

-

miscari peristaltice exagerate: apar inaintea uni obstacol:

stenoza pilorica (in epigastru)
subocluzia intestinala (deasupra obstacolului)
pulsatii ale aortei abdominale (in epigastru): se vad la persoanele slabe; pulsatii
ale unui anevrism aortic-formatiune tumoarala pulsatila si expansiva
pulsatii ale ventriculului drept in epigastru (semnul Harzer): la bolnavii cu
insuficienta cardiaca dreapta

2. Auscultatia
Normal: se aud zgomote hidroaergice (borboriogme, garguimente), cu o frecventa
de 5-30/minut , datorate peristalticii intestinale.
Anomalii la auscultatie:
1. Absenta zgomotelor intestinale in ileus paralitic
2. Garguimente zgomote intestinale lungi, asociate cu colici si oprirea
tranzitului gazos si de materii fecale. Apar in subocluzii intestinale.
3. Frecaturi peritoneale apar in inflamatii ale peritoneului:
- In hipocondrul drept: semn de perihepatita
- In hipocondrul stang: semn de perisplenita
4. Sufluri abdominale: apar la nivelul vaselor
- Arteriale: prin ingustari realizate de placi ateromatoase
In epigastru: la nivelul aortei abdominale
Paraombilical: la nivelul arterelor renale
Deasupra arcadei inghinale: pe arterele iliace;
- Venoase: murmur venos peri-ombilical si in epigastru apare sindromul de
hipertensiune portala (ciroza hepatica).

3. Percutia
Se efectueaza in toate cadranele abdomenului, se noteaza zonele de timpanism si
cele de matitate.
Apoi se percuta matitatea hepatica, splenica si zona de timpanism Traube.
Matitatea hepatica: se percuta de sus in jos toracele pe linia medio-claviculara
dreapta si de jos in sus flancul drept, de-a lungul marginii externe a dreptului
abdominal. In mod normal, matitatea hepatica incepe in spatiul V intercostal drept
si se termina la rebordul costal (unde se palpeaza marginea inferioara a ficatului),
iar dimensiunea ficatului este de 6-12 cm.
Marirea matitatii hepatice apare in caz de hepatomegalie.
Disparitia matitatii hepatice apare in caz de:
1. Pneumoperitoneu (ulcver perforat)
2. Interpozitie de colon (sindrom Chilaiditi)
3. Situs inversus (matitate hepatica in stanga)
Spatiul Traube: zona de timpanism corespunzand bulei cu aer a stomacului.
Spatiul Traube este delimitat in jos de rebordul costal stang, in sus de matitatea
cardiaca, iar la dreaptea de matitatea hepatica, iar la stanga de matitatea splenica.
Percutia splinei: se face dinspre epigastru si hipocondrul stang spre linia axilara
medie a hemitoracelui stang. Splina se percuta pe o arie proiectata intre coastele
9-11, cu un diametru longitudinal de 10-11 cm si un diametru transversal 3-4 cm.
Percutia globului vezical sau uterului gravid: percutand in hipogastru, se obtine o
zona de matitate cu convexitatea in sus.
Percutia lichidului de ascita : daca se suspecteaza prezenta lichidului de ascita, se
efectueaza urmatoarele manevre de percutie:
a. Percutia in evantai: incepand de la apendicele xifoid, se percuta radiar
spre flancuri, fosele iliace si hipogastru si se marcheaza zonele in care incepe
matitatea. Unind semnele marcate se obtine o linie cu concavitatea in sus
(matitatea lichidului de ascita)
b. Semnul valului: bolnavul se afla in decubit dorsal; un ajutor apasa pe linia
alba abdominala cu marginea cubitala a mainii (pentru a impiedica
transmiterea undei de val prin peretele abdominal); medicul examinator
plaseaza mainile pe flancurile abdomenului; cu una din maini percuta flancul
abdomenului, cu cealalta palpeaza unda de val transmisa prin lichidul de
ascita.
c. Deplasarea pe flancuri a matitatii: se stabileste limita laterala a matitatii
lichidiene percutand pe o linie orizontala dinspre ombilic spre un flanc; se
pune bolnavul in decubit lateral si se reperta manevra de percutie; in cazul
lichidului de ascita, limita laterala a lichidului a coborat (datorita gravitatiei)
d. Semnul cubului de gheata: se percuta cu varful degetelor suprafata
ficatului marit; daca in cavitatea peritoneala se afla lichid de ascita, ficatul
coboara ca un cub de gheata intr-un pahar cu apa, apoi revine la suprafata.

4. Palparea se efectueaza dupa auscultatie si percutie, pentru ca aceste manevre

influenteaza motilitatea intestinala.
Palparea superficiala: se palpeaza cu blandete toate cadranele abdomenului,
deprimand cu aprox. 1 cm peretele abdominal; se urmareste mimica
bolnavului, pentru a sesiza disconfortul indus de durere.
In mod normal: palparea superficiala este nedureroasa.
Anomalii la palparea superficiala:
1. Sensibilitatea cutanata exagerata: se numeste hiperestezie cutanata si este
semn de iritatie peritoneala (abdomnen acut)
Se insoteste in contractura involuntara a muschilor peretelui abdominal (apasare
musculara), care poate fi localizata sau generalizata
Durerea se exacerbeaza la decomprimarea brusca a abdomenului (semnul
Blumberg)
2. Mase tumorale superficiale: sunt localizate in peretele abdominal si fixate
de el. Raman palpabile cand bolnavul isi contracta musculatura
abdominala (de ex. Ridica capul de pe perna), spre deosebire de tumorile
profunde, care nu mai pot fi palpate dupa aceasta manevra. Exemple:
lipoame, hematoame in teaca dreptului abdominal.
3. Examinarea orificiilor herniare (linia alba, ombilicul, regiunile inghinale):
sunt palpate superficial in timp ce bolnavul este invitat sa tuseasca.
Sensibilitatea metodei creste daca bolnavul este ridicat in ortostatism.
Herniile sunt mase tumorale cu impuls de tuse, reductibile spontan sau
prin palpare.
Herniile nereductibile: sunt fixate in orificiul herniar.
Herniile strangulate sunt fixate si necrozate datorita ischemiei
mezenterice. Sunt dureroase si se insotesc de varsaturi si ileus mecanic.
Palparea profunda se efectueaza mai puternic, pentru a invinge rezistenta
peretelui abdominal.
Ea exploreaza:
Viscerele intraperitoneale (cu mezou), care sunt mobile fata de peretele abdominal
posterior
Viscerele retroperitoneale, care sunt imobile.
Date oferite de palparea profunda:
1. Marimea viscerului
2. Consistenta (elastica, ferma, dura)
3. Sensibilitatea (dureros sau nu la palpare)
4. Suprafata (regulata sau neregulata)
5. Mobilitatea (la palpare sau cu miscarile respiratorii)
6. Pulsatii transmise
Tehnici de palpare profunda:
1. Monomanuala;

2. Bimanuala: cu mainile alaturate sau aplicate una peste cealalta;

3. Prin acrosaj (agatare) cu pulpa degetelor, medicul plasandu-se spre umarul
bolnavului
4. Prin balotare (pentru organele retroperitoneale): o mana pe peretele abdominal
anterior palpeaza profunsd, cealalta mana in regiunea lombara ridica spre
mana plasata anterior.
-

1. Palparea ficatului:
Se delimiteaza marginea inferioara a ficatului prin palpare bimanuala, in timp ce
pacientul inspira.
Normal se afla la nivelul rebordului costal.
Daca marginea inferioara se palpeaza sub rebordul costal se apreciaza la cat cm
sub rebord este palpabila si caracterul ei (neteda, rotunjita, ascutia), suprafata
ficatului (neteda sau neregulata), consistenta (elastica, ferma,dura), sensibilitatea
(ficat dureros sau nu la palpare), prezenta unor pulsatii hepatice (semn de
insuficienta triscuspidiana)
2. Palparea colecistului (punctul cistic):
Punctul cistic se afla la intersectia dintre rebordul costal sau marginea inferioara
hepatica cu marginea externa a dreptului abdominal sau cu linia care uneste
ombilicul cu varful axilei drepte.
Manevra Murphy consta in palparea colecistului prin acrosarea punctului cistic
sub rebordul costal, in inspir. Manevra Murphy este pozitiva daca provoaca durere
cu inhibitie antialgica a respiratiei.
Punctul cistic este dureros in caz de litiaza biliara, colecistita.
3. Palparea splinei:
Cu bolnavul in decubit dorsal: se delimiteaza polul inferior al splinei prin palpare
profunda bimanuala, prin acrosaj sub brebordul costal sau prin balotare sau,
invitand bolnavul sa inspire profund.
Manevra Chiary si Pavel: bolnavul in decubit lateral drept, cu genunchii flectati
si bratul stang deasupra capului; se acroseaza polul inferior al splinei sub rebordul
costal stang , in inspir profund.
Normal: splina nu se palpeaza.
Daca splina este palpabila: se descriu caracterele ei (marime, consistenta,
sensibilitate, suprafata, pulsatii transmise).
4. Palparea apendicelui cecal: este dureros in apendicita acuta.
Se palpeaza urmatoarele puncte apendiculare:
Punctul Mac Burney: la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne ale
liniei ce uneste splina iliaca antero-superioara cu ombilicul;
Punctul Lanz: la intersectia marginii externe a dreptului abdominal cu orizontala
ce uneste splinele iliace antero-superioare.
Manevra Jawroski (pentru examinarea apendicelui daca este retrocecal): medicul
ridica cu mana stanga membrul inferior drept in extensie al pacientului, iar cu

mana dreapta palpeaza profund fosa iliaca dreapta; Apendicele retrocecal este
comprimat intre cec si muschiul psoas; este dureros daca este inflamat.
5. Tuseul rectal:
Bolnavul in pozitie de decubit lateral cu genunchii flectati sau in pozitie genupectorala
Se inspecteaza orificiul anal pentru fisuri, inflamatii, hemoroizi;
Cu indexul mainii drepte, inmanusat si lubrefiat cu vaselina, se patrunde printr-o
miscare de insurubare prin orificiul anal in rect;
Se palpeaza peretii rectului, fundul de sac peritoneal Douglas, prostata, respectiv
uterul si anexele;
Se verifica materialul extras din rect: materii fecale, mucus, sange sau puroi

EXPLORAREA PARACLINICA A ABDOMENULUI

1. Radiografia abdominala simpla
Evidentiaza:
- Continut gazos intestinal crescut in caz de aerocolie
- Pneumoperitoneu: prezenta de aer sub cupola diafragmatica daca bolnavul se afla
in ortostatism, sau subombilical daca bolnavul este in decubit dorsal
- Imagini hidro-aerice multiple, in cuiburi de randunica, in caz de ileus
- Calcificari:
De aorta abdominala
Calculi: biliari, renali
De tumori abdominale
2. Examinari radiologice cu substanta baritata:
- Examen baritat esofago-gastro-duodenal: evidentiaza anomalii morfologice si/sau
functionale ale tubului digestiv (pliuri ingrosate, nise ulceroase, stenoze, dilatari,
anomalii de peristlatism)
- Examen baritat intestinal: dupa inghitirea pastei se urmareste pasajul acesteia din
stomac in jejun si apoi in ileon;
- Irigografia intestinala: pasta baritata este introdusa sub forma de clisma in rect; se
vizualizeaza colonul si ileonul terminal
3. Explorari radiologice invazive: cu injectarea substantei de contrast in vase
(areteriografii, splenografii, cavografii)
4. Ecografia si tomografia computerizata abdominala
Permit:
- Masurarea diametrelor ficatului, splinei, pancreasului, rinichilor
- Aprecierea structurii organelor parenchimatoase (omogena sau nu);
- Evidentierea cailor biliare lumen, calculi (imagini hiperecogenecu con de umbra
posterioara)
- Evidentierea formatiunilor tumorale
- Evidentierea lichidului de ascita: transsonic

5.

6.
7.

8.

Evidentierea structurilor retroperitoneale (vase, ganglioni, tumori, abcese,

hematoame)
Endoscopia digestiva: se efectueaza cu ajutorul fibroscopului; permite vizualizarea
mucoasei tractului gastro-intestinal si biopsia tintita.
- Cu fibroscopul introdus prin cavitatea bucala se efectueaza esofagoscopie,
gastroscopie, duodenoscopie
- Cu fibroscopul intridus prin rect se efectueaza rectoscopie, rectosigmoidoscopie,
colonoscopie
Paracenteza: consta in punctionarea cavitatii peritoneale pentru extragerea lichidului de
ascita; se efectueaza in scop diagnostic si terapeutic
Laparoscopia: consta in vizualizarea si eventual biopsia organelorn intraperitoneale,
dupa introducerea laparoscopului intr-o butoniera in peretele abdominal. Poate fi utilizata
si ca tehnica chirurgicala
Laparatomia exploratorie este interventie chirurgicala in scop diagnostic, daca acesta
ramane necalr dupa explorarile anterioare.
PARACENTEZA
Indicatii:
- Diagnostice (evidentierea si analiza lichidului din ascita);
- Terapeutice (evacuarea lichidului, itroducerea unor medicamente in peritoneu)
Tehnica:
- Se efectueaza in flancul stang, pe linia ce uneste spina iliaca antero-suoerioara cu
ombilicul, la unirea treimii externe cu cele 2 treimi interne
- Se evita vasele dilatate pentru a nu produce sangerari
- Se dezinfecteaza tegumentul cu alcool iodat
- Se anesteziaza peretele abdominal, strat cu strat, cu Xilina 1%, apoi se patrunde
cu acul pe traiectul anesteziat pana ce este strapuns peritoneul
- Se aspira in seringa o cantitate de lichid de scita pt examene de laborator
- Se detaseaza seringa lasand acul pe loc si se ataseaza la ac un tub de perfuzie,
lasand lichidul sa se acumuleze intr-un recipient; se evacueaza max 5 l de lichid
- Dupa terminarea parecentezei se scoate acul, se maseaza usor locul punctiei cu un
tampon de vata cu alcool, apoi se aplica un pansament steril.
- Se aplica un bandaj compresiv pe abdomen, pt ca presiunea din abdomen sa nu
scada brusc (se reface lichidul de ascita)

Tipuri si cauze ale lichidului de ascita:

Sero-Citrin
TRANSUDAT (<3g% proteine)
(reactia Rivalta negativa)
Ciroza hepatica
Pericardita cronica costructiva
Insuficienta cardiaca congestiva
Insuficienta renala
Sindrom nefrotic cu hipoproteinemie
Sindrom Demons-Meigs (tumora ovariana)

EXUDAT (>3g% proteine)

(reactia Rivalta pozitiva)
Carcionmatoza peritoneala
TBC peritoneal
Sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice)
Ascita infectata
Hemoragie:
Neoplasme (hepatic, adenociroza)
Pielifebilta, tromboza venei splenice
Pancreatita acuta
Chilos (bogat in grasimi)
Obstructii limfatice traumatice sau tumorale ale cisternei, ductului limfatic
principal sau ganglionilor mezenterici
Examenul microscopic al lichidului de ascita:
Transudatul: contine rare hematii, luucemii, celule mezoteliale
Exudatul contine:
Celule inflamatorii: leucocite peste 250/mm3, limfocite;
In peritoitele bacteriene netuberculoase predomina neutrofilele
In peritonitele bacteriene tuberculoase predomina limfocitele, insotite de
hematii
Hematiile frecvente pot avea origini diferite;
Cele intacte provin din sangerare la locul punctiei
Cele ratatinate provin din lichidul de ascita hemoragic
Celulele atipice: apar in neoplazii
Bacterii: pot fi evidentiate pe frotiuri colorate Gram sau Ziehl-Neelson
Examenul biochimic al lichidului de ascita poate indica:
Amilaze crescute: in pancreatita acuta
Concentratie de grasimi la peste dublul valorii plasnmatice: in lichidul de ascita
chilos
Concentratie de grasimi crescuta, dar sub dublul valorii plasmatice: in lichidul de
ascita pseudo-chilos
Examenul bacteriologic al lichidului de ascita: se face prin insamantari pe
medii de cultura conventionale sau selective
Complicatii ale paracentezei:
1. Fistule persistente ale peretelui abdominal
2. Sangerare
3. Infectarea ascitei
4. Peritonita prin inteparea unei anse intestinale
5. Tulburari hidro-electro-litice care pot precipita encefalopatia porto-cava sau
sindromul hepato-renal

SEMIOLOGIA STOMACULUI SI DUODENULUI

Simptome functinale:
-

Durere epigastrica
Pirozis
Modificarea foamei si apetitului
Intoleranta fata de unele alimnete
Greturi, varsaturi
Hemoragii digestive superioare
Scadere ponderala

Examen obiectiv
Inspectia epigastrului:
Bombat: in stenoza pilorica, neoplasm gastric
Escavat: in stari de denutritie
Miscari peristaltice vizibile: in stenoza pilorica
Imobil: in ulcer perforat, cu peritonita

Auscultatie : zgomote peristaltice ale stomacului:

Accentuate in stenoza pilorica
Absente in gastropareza

Percutie :
Clapotaj epigastric a jejun (zgomot hidro-aeric produs de continutul lichidian si
aeric al stomacului): apare in stenoza pilorica
Hipersonoritate cu disparitia matitatii hepatice: in ulcerul peptic perforat, cu
pneumoperitoneu
Palpare
Superficiala hiperestezie cutanata in ulcer perforat cu peritonita
Profunda
Durere epigastrica
Difuza la gastrite
La stanga linei albe in ulcerele gastrice
Punctul duodenal sensibil in ulcerul duodenal
Tumora palpabila: in neoplasm gastric

Explorari paraclinice:
-

Teste pt infectia cu helicobacter pylori

Examen baritat gastro-duodenal
Endoscopie digestiva superioara

Chimism gastric
Determinarea gastreinemiei
Determinarea hemoragiilor oculte in scaun

Patologia gastro-duodenala

GASTRITA ACUTA
Definitie: inflamatie acuta, de obicei eroziva si hemoragica, a mucoasei gastrice.
Morfopatologie : infiltratia mucoasei gastrice cu celule inflamatorii, predominand
neutrofilele.
Etilogie :
a) Medicamente: aspirina,AINS, preparate ce contin fier;
b) Abuz de alcool
c) Stari severe de stres, soc,arsuri, insuficienta multipla de organe, traumatisme
ale SNC
d) Iritatii chimice
Refluxul de bila in stomac: de ex dupa rezectii gastrice
Substante corozive ingerate
e) Iritatii mecanice: sonde de aspiratie nazo-gastrice
f) Iradiere
g) Infectii
Virale: virus citomegalic, heropetic la bolnvi cu HIV
Microbiene: helicobacter pylori
h) Toxine endogene: gastrita uremica

Clasificare:
1. Simpla
2. Hemoragica
3. Eroziva
4. Hemoragica si eroziva
5. Coroziva
6. Flegmonoasa
Simptome:
A. Functionale: sindrom dispeptic necaracteristic
- Durere epigastrica nesistematizata
- Anorexie
- Greturi, varsaturi
- HDS (hematemeza sau melena)
B. Generale: febra, stare generala influentata (in bolile infectiase)
Examen obiectiv:
- Sensibilitate epigastrica difuza
- Semne de deshidratare: dupa varsaturi
Hipotesnsiune arteriala
Tahicardie

Oligurie
Tetanie
Examenul varsaturilor (continut, miros)
Investigatii paraclinice:
Gastroscopia: evidentiaza mucoasa gastrica inflamata, uneori cu eroziuni
superficiale si puncte hemoragice. Aceste modificari apar dupa aprox 12 ore de la
agresiunea asupra mucoasei gastrice. Afecteaza in mod caracteristic corpul
stomacului, uneori si antrul.
GASTRITA CRONICA
Definitie: inflamatie cronica a mucosei gastrice
Morfopatologie: infiltratia mucoasei gastrice cu celule inflamatorii
mononucleare, alaturi de neutrofile. Apar in grade variabile atrofie sau metaplazie
de mucoasa.
Etiologie:
A. Gastrita cronica nespecifica
a. Infectie cu helicobacter pylori
b. Inflamatie autoimuna
c. Post-gastrectomie: datorita refluxului biliar
B. Gastrita cronica specifica:
a. Infectii: citomegalovirus,TBC
b. Boala inflamatorie gastro-intestinala: boala Crohn
c. Boli sistemice: rejet de organ
d. Idiopatica: gastrita granulomatoasa
Clasificare:
I.

II.

Dupa localizare si etilogie:

a. Gastrita cronica de tip A (autoimuna): afecteaza corpul stomacului
si se ascociaza cu anticorpi circulanti anticelule parietale si
antifactor Castle
b. Gastrita cronica de tip B (bacteriana): afecteaza antrul si se
asociaza cu infectia helicobacter pilory
c. Gastrita cronica de tip C (chimica): apare dupa injurii chimice
repetate: reflux biliar, ingestie de AINS
Dupa aspectul histologic:
a. Superficiala: inflamatia este localizata in stratul superficial al
mucoasei
b. Profunda: inflamatia cuprinde mucoasa in profunzime, pana la
musculatura mucoasei
c. Atrofie gastrica: mucoasa gastrica se atrofiaza, vasele submucoase
devin vizibile. Datorita strofiei glandelor din mucoasa gastrica,

scad secretia de pepsina, acid clorhidric si de factor intrinsec

Castle. Apare malabsorbtia de vitamina B12.
d. Metaplzie : pe fond de atrofie a mucoasei gastrice, apar insule de
metaplazie intestinala. Metaplazia intestinala reprezinta o stare
precanceroasa
Tablou clinic:
a. Asimptomatica
b. Sindrom dispeptic necaracteristic
c. Anemie pernicioasa Biermer
Forma particulara: gastrita Menetrier se caracterizaeza prin
hipertofia pliurilor mucoasei la niveul corpului gastric, cu atrofie si
metaplazie glandulara. Se mai numeste si gastropatia cu pierdere
de proteine, deoarce duce la diaree exudativa si edeme
hipoproteice. Pe masura ce boala progreseaza, scade productia
gastrica de acid clorhidric si de pepsina.
Investigatii :
-

Gastroscopie si biopsie profunda de mucoasa intestinala;

Teste pt infectia cu helicobacter pylori
Anticorpi anti-celule parietale gastrice si anti-factor instrinsec Castle: prezenti in
gatrita cronica autoimuna
ULCERUL PEPTIC
Definitie: ulceratie a mucoasei digestive care depaseste musculatura mucoasei.
Poate fi acut sau cronic.
Localizare:
Esofag inferior
Stomac (ulcer gastirc UG)
Duoden(ulcer duodenal - UD)
Rar: jejun si ileon
Ulcere peptice multiple: in sd. Zollinger-Ellison
Etilologie:
Infectia cu helicobacter pylori (incriminata in 70 % din UG si 90% din UD)
Medicamente: AINS
Fumatul
Fact genetici
Tulburari endocrine
Patogenia ulcerului peptidic: dezechilibrul intre factorii de agresiune si cei de
protectie ai mucoasei tubului digestiv
Exces al factorilor de agresiune:
a. Infectie cu helicobacter pylori

b. Hipersecretie clohidro-peptica
c. Refluxul duodeno-gastric
Deficit al factorilor de citoprotectie:
a. Secretie de mucus, bicarbonat si prostaglandine
b. Integritatea barierei mucoase
c. Microvascularizatia
Simptome:
-

A. Durerea epigastrica caracteristica

Mica periodicitate: ritmata de alimentatie; apare la 30 min post pradial in UG si
3-4 ore post-prandial in UD.
Marea periodicitate: caracter sezonier (durerea apare primavara si toamna)

Perioadele dureroase au durata de cateva saptamani

Perioadele de alcamie pot dura unul sau mai multi ani.
Durerea este accentuata de alimente acide si AINS, este calmata de alcaline.
In UD: durerea se accentueaza noaptea
Schimbarea caracterului durerii ulceroase indica aparitia de complicatii.
B.
C.
D.
E.
F.

Greturi
Varsaturi cu caracter acid, care atenueaza durerea ulceroasa
Pirozis
Regurgutari acide
Tulburari de apetit
a. Apetit crescut cu foame dureroasa in UD
b. Anorexie cu scadere ponderala in UG
G. Tulburari de tranzit
a. Constipatie
b. Diaree : in sindromul Zollinger-Ellison
Examenul obiectiv:
-

Facies de tip ulceros (slab, cu santuri nazolabiale adancite)

Sensibilitate epigastrica
In UG: la stanga linei albe abdominale
In UD: punct duodenal sensibil

Examene paraclinice:
-

Ex baritat gastro-duodenal

Endoscopia
Teste pt infectia cu helicobacter
Chimismul gastric
Determinarea hemoragiilor oculte in scaun
Determinarea gastrinemiei

Semne radiologice in ulcerul peptic

- Directe: nisa ulceroasa:
Omogena
Baza ingustata de impantare
Proemina in conturul gastric
- Indirecte;
Edem peri-nisic
Ancosa pe peretele opus (spasm muscular ce indica nisa)
Hipersecretie, hiperperistaltica gastrica
Deformari cicatriceale
Investigatii de laborator:
a. Depistarea infectiein cu helicobacter pylori: bacil spiral, gram negativ, producator de
ureaza
Pt diagnosticul initial se det niveul seric al anticorpilor anti-helicobacter
Pt a verifica eficienta tratamentului se efectueza testul ureazei sau det antigenului
helicobacter in scaun
Pt testul ureazei de admin oral o doza de uree marcata cu carbon radioactiv. Daca
pacientul este infectat, bacteria descompune ureea si elibereaza CO2 radioactiv, care se
det in aerul expirat la aprox 30 min dupa ingerarea ureei.
b. Nivelul gastrinei serice: este crescut in sindromul Zollinger-Ellison
c. Depistarea hemoragiilor oculte in scaun este recomandata in cazul bolnavilor cu anemie.
Se detecteaza biochimic sangele in scaun, dupa 3 zile de regim alb (fara carne si legume
verzi); este posibila si detectarea hemoglobinei in scaun, caz in care nu mai este necesar
regimul prealabil.
d. Chimismul gastric:
1. Debitul gastric acid bazazl (DAB);]
- Crescuta sau scazut in UG
- Usor crescut in UD
- Mult crescut in sindromul Zellinger-Ellison
2. Debitul gastric acid stimulat (DAS)
- Scazut la UG, cancer gastric si gastrita cronica
- Crescut in UD
- Foarte crescut in sindromul Zollinger-Ellison
Complicatii ale ulecerului peptic:

Hemoragia digestiva superioara apare prin erodarea unui vas; se manifesta prin
hematemeza, melena sau hemoragii oculte in scaun
Perforatia : ulcerul depaseste seroasa si se deschide in cav peritoneala; apare brusc
o durere intensa, continua, exagerata de miscarile respiratorii, insotita de
varsaturi; ex obiectiv hiperestezie cutanata, disparitia matitatii hepatice ,
contarctura musculara
Penetratia: ulcerul depaseste seroasa stomacului si patrunde intr-un organ
parechimatos invecinat, de obicei pancreas; durerea ulceroasa isi pierde mica
periodicitate, devenind permanenta, foarte intensa , cu exacerbare nocturna
Stenoza pilorica: ulcerul situat in vecinatatea pilorului impiedica evacuarera
stomacului.Apar senzatie de plentitudine epigastrica si varsaturi abundente, cu
alimente ingerate in urma cu mai multe zile.
CANCERUL GASTRIC
Definitie: tumora maligna a stomacului
Etiopatogenie: multifactoriala
Factori predispozanti sunt:
1. Infectia cu helicibacter: cea mai frecv
2. Gastrita autoimuna atrofica cu metaplazie intestinala,
3. Gastrectomia cu vechime de peste 20 ani
4. Factori genetici
5. Polipi gastrici ademonatosi cu diametru peste 2 cm
Morfopatologic:
Macroscopic: polipoid, ulcerant sau infiltrativ
Macroscopic: adenocarcinom
Simptome:

1. Stadiul precoce: fara simptome specifice, uneori chiar asimptomatic

Sindrom dispeptic:
Senzatie de plentitudine epigastrica (cancer piloric)
De tip pseudo-ulceros (cancer al micii curburi)
De tip esofagian (cancer juxta-cardial)
Sindorame paraneoplazice: tromboflebite migratorii
2. Stadiul avansat:
Inapetenta cu anorexie electiva pt carne
Dureri epigastrice nesistematizate
Greturi, varsaturi
Hemoragii digestive
Scadere ponderala pana la emaciere

Examen obiectiv:

Stare de denutritie pana la emaciere

Tegumente palide cu nuanta galbuie
Metastaze ganglionare
Abdomen: formatiune tumorala epigastricaq
Metastaze hepatice

Investigatii:
1. Ex baritat gastro duodenal poate evidentia:
- Nisa maligna: apare in caz de cancer ulcerant. Caractere:
Este neomogena
Are baza larga de implantare
Nu proemina in conturul gastric
- Lacuna maligna: apare in caz de cancer vegetant
- Rigiditatea parietala: apare in caz de cancer infiltrativ. Poate fi:
Segmentara
Circumferentiala
Difuza
2. Gastroscopia : permite vizualizarea, biopsia si clasificarea cancerului gastric.
Clasificarea carcinomului gastric in stadii incipiente:
Tip I (protruziv)
Tip II (superficial)
Tip III (escavat)
Clasificarea crcinomului gastric in stadii avansate:
I.Carcionom polipoid
II.Carcionom ulcerant
III.Carcinom ulcerant cu infiltrare regionala
IV.Carcinom difuz infiltrativ
3. Eco-endoscopia digestiva: apreciaza gradul de infiltrare parietala
4. CT evidentiaza metastazele
SEMIOLOGIA INTESTINULUI
Anamneza
Motivele internarii
- Durere abdominala:colica intestinala
- Dispepsie: intoleranta la anumite alimente
- Dispepsie gazoasa
- Tulburari de tranzit: constipatie, diaree
- Sangerari: hematochezie
- Proctalgii, tenesme rectale
Istoricul bolii:
Debut:
-

Brusc: perforatie, volvulus, infarct mezenteric

Acut: ocluzie intestinala, apendicita acuta

Cronic: RCH, boala Crohn, neoplasme

Evolutie:
-

Regresiva: spontan sau sub tratament

Progresiva: tumori, TBC
Intermitenta: colon iritabil, RCH

Examen obiectiv: semne indirecte

Examenul gurii:
-

Tulburari trofice ale mucoaselor

Starea dentitiei
Hipertrofie de glande salivare

Examenul abdomenului
Inspectie: contur; participare la misc respiratorii;cicatricim echimoze, fistule de
perete abdominal
Auscultatie: zgomotoele intstinale absente in ileus paralitic; intense in ileus mechanic
(deaspra obstacolului)
Percutie: metrorism, matitate circumscrisa sau deplasabila
Palpare:
-

Superficiala: hernii, hiperestezie cutanata, aparare musculara

profunda: durere, mase tumorale
Tuseul rectal tonus sfincter anal, hemoroizi, fisuri, abcese anale, continutul
scaunului: sange, mucus, puroi

Explorari paraclinice:
Examene din scaun
1. fara pregatire prealabila
A. macroscopic: scaunul normal are o greutate de 100 g. Nr normal este de 1-2
scaune/zi. Aspect normal:cilindirc, cu diametrul de 3-5 cm, brun, pastos.
Modificari macroscopice:
Cantitatea: crescuta in diaree, sczuta in constipatie
Forma : schibale- in constipatie hipertona, feclom-in constipatie atona, de creion in
neoplasm de colon
Consistenta: crescuta prin deshidratare in constopatie, scazuta prin cresterea
continutului apos in diaree.
Culoare:
- galbuie in diete lactate

neagra: melena, medicamente sau alimente care coloreaza scaunul

verzuie: dupa descarcari de bila in duoden
galbena-cretoasa: in icter mecanic
galbena, cu picaturi de grasime in caz de steatoree

Miros:
-

acru: diaree de fermentatie

putrid: diaree de putrefactie
ranced: stetoree
fetid: scaun cu puroi

Constituenti anormali ai scaunului

1. sange
hematochezie : sange rosu esre amestecat cu materii fecale in boli ale colonului
melena: sangele este digerat in stomac
2. mucus: dupa laxative, in colita mucoasam,RCH, dizenteri
3. puroi: in dizenterie, RCH, abcese colon
4. paraziti intestinali
5. copri straini inghitit
6. resturi alimentare nedigerate
B. microcopic: poate evidentia modificari in situatii patologice.
Amidon : se coloreaza in albastru cu solutie Lugol; indica maldigestie glucidica
Celuzolza digerabila: indica deficit de masticatie, maldigestie gastrica sau tranzit
intestinal accelerat
Fibre musculare nedigerate cu nuclei prezenti: indica maldigestie pancreatica; cu
striatiuni prezente: indica maldigestie gastrica;
Grasimi neutre: se coloreaza rosu-portocaliu cu solutie sudan III; indica deficit de
lipaza pancreatica
Acizi grasi: indica deficit de saruri biliare sau tranzit intestinal accelerat
Elemente celulare:
- hematii: digerate in caz de HDS, nedigerate in caz de hematochezie
- leucocite: in procese inflamatorii
- oua de paraziti
2. examenul bacteriologic al scaunului
flora normala
flora conditionat patogena:
- E. Coli
- Enterococ
- Stafilococ auriu
-

Flora patogena: salmonella, shigella

3. Examen serologic: pt detectarea anticorpilor fata de:
- Salmonella
- Entamoeba histolitica etc

2.fara pregatire prealabila: probe de digestie

Regim Scmidt-Straussburger: pacientul consuma timp de 3 zile, 200 mg carne/zi, 200 mg
cartofi, 50 g unt, apoi se recolteaza si se examineaza.
Se examineaza microscopic 3 probe de scaun. Rezultate:
-

In maldigestia glucidica: este prezent amidonul;

In maldigestia lipidica: sunt prezente grasimile neutre
In maldigestia proteica: sunt prezente fibre musculare ndedigerate

TESTE DE INCARCARE PT DEPISTAREA MALDIGESTIEI SI/SAU A MALABSORBTIEI

1. Pentru glucide
A. Testul cu D-Xiloza: indica malabsorbtia jejunala a glucidelor:
Se administreaza oral d-xiloza si se urmareste eliminarea urinara a substantei
absorbite din jejun
In caz de malabsorbtie, eliminarea urinara dupa 3 ore este sczuta
B. Testul cu lactoza indica malabsorbtie prin deficit de lactaza.
Se determina glicemia a jejun, apoi de administreaza oral 50 g lactoza
Proba este pozitiva pt deficitul de lactaza daca, dupa 30 min apar crampe
abdominale, borborigme, diaree, iar glicemia creste cu mai putin de 20 mg%
2. Pentru lipide: testul respiratiei este pozitiv in maldigestia pancreatica si
malabsorbtia intestinala a grasimilor neutre.
A. Proba nespecifica : de administreaza oral g grasime marcata cu C14 si
se determina concentratia de CO2 in aerul expirat. Testul este pozitiv
pt maldigestie si/sau malabsorbtie grasimilor daca concentratia CO2
din aerul expirat este redusa.
B. Probe specifice cu trioleina si acid oleic
Malabsorbtia doar pt trioleina : depisteaza deficitul de lipaza pancreatica
Malabsorbita doar pt acid oleic: depisteaza deficitul de saruri biliare; ambele teste
alterate: indica malabsorbtie intestinala
3. Pentru proteine: testul cu albunmina administrata iv. Aceasta apare
crescuta in scaun si enteropatii exudative cu pierdere de proteine.
4. Pentru malabsorbtia vitaminei B12:
Se administeaza oral 1ug vit B12
Dupa cateva ore se administeaza intramuscular i mg (1000 ug) vit B12, care
reduce preluarea hepatica a vitaminei B12 radioactive
Se determina concentratia vit B12 in urina colectata timp de 24 ore; normal se
elimina in urina peste 10% din doza administrata oral; in caz de malabsorbtie a
vitaminei B12, in urina se elimina sub 5%

Proba se repeta dupa administrarea orala de factor intrisec Castle:

Daca malabsorbtia vit B12 s-a datorat deficitului de factor intrisec Castle,
absorbtia vit B12 se corecteaza
Daca aborbtia vitaminei B12 nu se corecteaza dupa administrare de factor Castle,
se suspecteaza infestatia cu Botriocepahuls si se repeta testul de aministrare de
antibiotic oral timp de 2 saptamani
Explorari endoscopice
1. Tubajul duodenal cu sonda Miller. Se introduce sonda in jejun sub controlul
radioscopic si see aspira sucul jejunal. Se fac determinari din sucul jejunal. Se
recomanda in sindroame de malabsorbtie jejunala.
2. Biopsia jejunala se efectueaza examen microscopic al mucoasei jejunale si
determinari enzimatice in celulele jejunale. Se recomanda in sondroame de
malabsorbtie jejunala.
3. Endoscopia si biopsia intestinala inferioara
Rectoscopia: endoscopul patrunde pana la 6 cm de la anus. Se evidentiaza:
hemoroizi, fisuri anale, inflamatii, tumori rectale.
Rectosigmoidoscopia: se patrunde pana la 20-30 cm de anus
Colonoscopia: se patrunde pana la valva ileo-cecala
Se evidentiaza : inflamatii, polipi, diverticuli, tumori.
Explorari radiologice:
1. Radiografia abdominala simpla: indicatii ileus paralitic, mecanic,
pneumoperitoneu.
2. Examenul baritat intestinal dupa ingestia de sulfat de bariu: pasajul intestinal
complet dureaza 24 ore. Aceasta durata este crescuta in constipatie si scazuta
in sindroame de malabsorbtie, bloi inflamatorii ale intestinului.
3. Irigoclisma (irigografia): sulfatul de bariu este introdus prin anus, sub forma
de clisma. Se evidentiaza anomalii ale colonului.
4. Studii cu izotopi radioactivi:
a. Scintigrama cu albunmia marcata cu Tc 99 injectat iv: pt localizarea unui
diverticul Meckel inflamat sau pt aprecierea extinderii bolii inflamatorii
intestinale.
b. Eritrocite marcate cu Cr15: pt diagnosticul hemoragiilor obscure si
recurente
c. Leucocite marcate cu Tc99: pt localizarea abceselor intestinale sau pt
determinarea extinderii bolii inflamatorii a intestinului.
5. CT abdominal, RMN: pt depistarea de tumori, inflamatii intestinale
6. Arteriografia mezenterica: pt diagnosticul angioplaziilor intestinale (cauze de
hemoragii intestinale inferioare).
7. Endoscopia virtuala computerizta , cu capsula: vizualizeaza intregul tub
digestiv
Sindromul de malabsorbtie

Definitie: sindrom caracterizat prin deficit de administrare a principiilor

nutritive, datorita unor tulburari digestive, absorbtie sau transport.
Malabsorbtia poate afecta macronutrieinti (glucide,, lipide, proteine),
micronutrienti (vitamine, minerale) sau ambe;e categorii, producand deficite
nutritionale si simptome gastrointestinale.
A. Maldigestie
B. Malabsorbtie propriu-zisa
A. Cauze ale maldigestiei:
1. Masticatie deficitara
2. Maldigestie gastrica:
Gastrite acute, cronice
Cancer gastric
Rezectii gastrice
Anastomoze gastro-jejunale
Fistule gastrocolice
3. Maldigestie pancreatica : pancreatita cronica, cancer pancreatic
4. Maldigestie prin deficit de saruri biliare:
Icter colestatic
Hepatita cronica colestatica
Ciroza biliara
Fistule biliare
5. Maldigestie prin mediu de digestie necorespunzator
Ph jejunal acid
Disbacterioze intestinale
B. Cauze ale malabsorbtiei:
1. Afectiuni inflamatorii intestinale:
a. Infectie nespecifica : boala Crohn
b. Infectii bacteriene cronice: Shigella
c. Infestatii parazitare cronice: lambliaza, amoebiaza
2. Deficite enzimatice intestinale:
a. Enteropatia glutenica: apare prin deficit de peptidaza
intestinala
b. Intoleranta la lapte: apare prin deficit de lactaza
3. Afectiuni vasculare intestinale:
a. Uschemie mezenterica
b. Staza venoasa sau limfatica
4. Afectiuni tumorale intestinale:
a. Polipoza
b. Cancer
5. Boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoza
6. Boli endocrine:
a. Hipertiroidie
b. Sindrom Zollinger-Ellison
c. Carcinoid intestinal
7. Colagenoze: sclerodermie, lupus eritematos sistemic
8. Intoxicatii cronice: alcoolism, saturinism

9. Iatroghenie:
a. Rezectii intestinale
b. Medicamente
10. Cauze functionale: colon iritabil (tulburari motorii)
Manifestari clinice
Malabsorbtia se suspecteaza la pacientii cu diaree cronica, anemie,
scadere pomderala
Simptome si semne nespecifice:
1. Sindrom dispeptic gazos
-

Balonari
Eructatii
Flatulenta
2.
3.
4.
5.

Crampe abdominale
Diaree cronica, uneori seatoree
Modificari ale foamei si apetitului
Scadere ponderala

Simptome si semne nespecifice nutrientului malabsorbit: tabel IX

Simptome si semne nespecifice
Anemie microcitara, hipocroma
Anemie macrocitara
Sangerari, echimoze, petesii
Spasm carpopedal
Edeme
Glosita
Tulburari de vedere nocturna
Dureri musculare, oasoase, fracturi patologice
Neuropatie periferica

Nutrient malabsorbit
Fier
Vitamina B12, acid folic
Vitamine K si C
Ca si Mg
Proteine
Fier, vitamine B2 si B12, acid folic
Vitamina A
K, Mg, Ca, vitamina D
Vitamine B1, B6, B12

Probe biologice
1. Sindrom inflamator (VSH, leucocitoza): prezent in boli intestinale inflamatorii
2. Sindrom anemic:
- Anemie microcitara: prin malabsorbtia Fe.
- Anemie megaloblastica: prin malabsorbtia vitaminei B12 si a acidului folic
3. ELFO: in malabsorbtie proteica scad proteinele totale si albuminele plasmatice
4. Ionograma plasmatica: indica tulburari electrolitica (sczute Ca, K, Mg)
5. Timp Quick alungit, indice de protrombina scazut. Indica coagulopatie prin carenta
vitaminei K; se corecteaza dupa administrarea parenterala a vitaminei K
Explorari paraclinice:
a. Examenul coprologic
b. Probe de digestie

c. Teste de incarcare: cu glucide, grasimi, vitamine, albumina

d. Examenele endoscopice intestinale: tubaj, biopsie intestinala
e. Examenele radiologice:
- Radiografii osoase: osteoporoza, osteomalacie, deformari osoase, fracturi
- Radiografii dupa administrarea de pasta baritata oral: tranzit intestinal accelerat,
cu dispersarea Ba in intestinul subtire.

Boala celiaca (enteropatia glutenica, sprue netropical)

Definitie: sindrom de malabsorbtie ereditar caracterizat prin intoleranta fata de
gliadina din gluten (o proteina din grau). Inflamatia mucoasei jejunale determina
atrofie microvilozitara si diaree.
Manifestari clinice: debuteaza la 6 luni (la diversificarea alimentatiei), reapar la
30 ani:
Diaree cu steatoree (10-40g/zi)
Scadere ponderala
Anemie micro si macrocitara
Dermatita herpetiforma
Manifestari ale carentei de Ca si vitamina D: osteoporoza
In formele sevre: malnutritie;

Diagnostic:
Anticorpi anti-gliadina prezenti
Testul de incvarcare de gluten: agraveaza steatoreea;
Pasaj baritat jejunal: dilatarea jejunului cu ingrosarea piurilor mucoasei
Tubajul jejunal si biopsia jejunala: atrofia vilozitatilor si a microvililor
SPRUE TROPICAL
Definitie: sindrom de malabsorbtie cu caracter edemic in regiunile tropiocale.
Etiologie: necunoscuta, posibil infectioasa (raspunde la tratament cu tetraciclina)
Simptome: diaree severa cu malnutritie, care apare la cateva zile dupa o calatorie
la tropice.
Teste de laborator nespecifice
Biopsia intestinala: indica atrofii ale vilozitatilor intestinale pe intregul intestin
(nu numai pe jejun)

BOALA WHIPPLE
Definitie: sindrom de malabsorbtie de etiologie necunoscuta, posibil infectioase,
care apare la varstnici. Raspunde la tratament cu Cloramfenicol.
Simptome:
Diaree cronica
Febra
Artrita
Afectari viscerale: pulmonara, cardiaca, neurologica
Biopsia jejunala: infiltrarea mucoasei cu macrofage care contin material PAS
pozitiv.

DEFICITUL DE LACTAZA
Definitie: sindrom de malactoza prin deficit de lactoza.
Cauze:
Congenital: este permanent
Daobandit: este temporar (apare dupa enterite acute, lambilaza)
Simptomele sunt provocate de consumul de lapte:
Crampe abdominale
Balonare
Borborigme
Diaree cu caracter acid (de fermentatie)
Paraclinic:
Examen de scaunn
Test de toleranta la lactoza
Biopsie de mucoasa jejunala (deficit de lactaza)

COLONUL IRITABIL
Definitie: sindrom ce cuprinde tulburari functionale si motorii ale colonului, care apar
in conditii de stres.
Forme clinice:
a. Constipatie spastica
b. Diaree
c. Constipatie alternand cu diaree
-

Examen obiectiv:
Durere la palpare in flancuri si periombilical
Coarda colica palpabila in flancul stang
Explorari paraclinice : normale
Evolutie: recurente in perioadele de stres
Forme clinice:
a. Constipatie spastica
b. Diaree
c. Constipatie alternad cu diaree
Examen obiectiv :

Durere la palpare in flancuri si periombiliocal

Coarda colica palpabila in flancul stang
Explorari paraclinice: normale
Evolutie: recurente in perioadele de stres.
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA (BOALA CROHN, RECTOCOLITA
HEMORAGICA)

Definitie: boala inflamatorie cronica intestinala, nespecifica, de etiologie

necunoscuta, caracterizata prin diaree si dureri abdominale. Cuprinde boala Crohn
si rectocolita ulcero-hemoragica
Etiopatogenie
Factori genetici:
10% dintre bolnavi au rude cu boala inflamatorie intestinala;
Se asociaza cu alte boli autoimune: lupus eritematos, tiroidita autimuna
Factori de mediu: exacerbeaza simptomele
Fumatul
AINS
Boala Crohn (enterita regionala)
Poate afecta orice segment al tubului digestiv: de la cavitatea bucala pana la
anus, dar afecteaza mai frecvent ileonul terminal si colonul ascendent.
Simptome:

Febra
Dureri abdominale:
Continue sau cu caracter de crampa
Localizate in fosa iliaca dreapta sau periombilical
Diaree moderata
Steatoree in ileita terminala
Diaree cu sange cand este afectat si colonul
Forme severe: astenie, anorexie, scadere ponderala
Examen obiectiv:
Durere la palpare si impastare in fosa iliaca dreapta
Tuseu rectal: inflamatie, fisuri, abcese perineale
Explorari paraclinice
Probe biologice:
Sindrom inflamator: VSH crescut, leucocitoza
Anemie: microcitara prin pierdere de Fe sau macrocitara prin pieredere de acid
folic
Hipoproteinemie in forme severe (prin pierderi de proteine)
Examen radiologic: pasaj intestinal baritat la 3 ore de la ingestie
Ulceratii ale mucoasei (aspect de pietre de pavaj)
Fistule (aspect de spicului)
Stenoze rigide
Examene endoscopice: rectoscopia si colonoscopia cu biopsie
Criterii de diagnostic ale bolii Crohn:
1. Leziuni inflamatorii segmentare (zonele de inflamatie sunt separate de zone
sanatoase) si profunde (inflamatia cuprinde toata grosimea mucoasei si toate
straturile intestinului)

2. Prezenta granuloamelor inflamatorii necazeoase, cu celule gigante si

epiteloide

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA (RCH)

Afecteaza excluziv mucoasa colonului si rectului
Simptome:
Diaree cu sange, mucus si puroi
Dureri abdominale: in flancul si fosa iliaca stanga
Tenesme rectale
In forme sevre; febra, anemie, deshidratare, denutritie
Examen obiectiv:
Afectare cutatanta: piodermite
Abdomen: durere si apasare musculara in flancul si fosa iliaca stanga
Tuseu rectal: sfincter anal spastic, rectoragic
Explorari paraclinice
Probe biologice:
Sindrom inflamator: VSH crescut, leucocitoza
Anemie microcitara (prin pierdere de Fe)
Hipoproteinemie: in forme sevre
Irigografia:
Edem de mucoasa: colon cu lumen ingustat
Ulceratii de mucoasa: contur neregulat, cu spicului
Pseudopolipi inflamatori: imagini lacunare parietale, cu aspect de harta geografica
In formele vechi: apare microcolia (colonul subtire si scurt, fara saustratii)
Examene endoscopice: rectoscopia si colonoscopia cu biopsie:
Mucoasa friabila, sangereaza la atingere
Ulceratii confluente
Pseudopolipi inflamatori
Criterii de diagnostic ale RCH:
1. Leziuni inflamatorii difuze si superficiale
2. Infiltrat inflamator

SINDROMUL RECTOSIGMOIDIAN
Definitie: sindrom clinic caracterizat prin:
-

Dureri abdominale in fosa iliaca stanga, cu iradiere in sacru, perineu, pelvis

Tenesme rectale
Scaune cu sange, mucus,puroi
Cauze:
Diarei acute si cronice
Dizenterie
Rectocolita ulcero-hemoragica
Cancerul recto-sigmoidian

Examen obiectiv: durere la palpare in fosa iliaca stanga, cu coarda colica

Tuseu rectal: sange, mucus, puroi
Explorari paraclinice:
Probe biologice
Examen coprologic
Explorari imagistice:
Irigografie
Rectosigmoidoscopie
Biopsie
CANCERUL COLO-RECTAL
Definitie: tumora maligna a tubului digestiva, de obicei adenocarcinom
Etiologia: necunoscuta
Factori favorizanti:

Dieta bogata in carne si grasimi animale, saraca in fibrte vegetale

Predispozitie familiala: polipoza intestinala
RCH

Simptome:
-

Dureri abdominale sub forma de crampe

Tulburari de tranzit, mai ales la un bolnav peste 40 de ani
Constipatie rebela
Diaree
Alternanta constipatie-diaree
Sindroame suboculzive intestinale
Scaun subtire, ca un creion
Sindrom rectosigmoidian
Hematochezie, de obicei sub forma de hemoragii oculte
Astenie, scadere ponderala

Explorari paraclinice:
-

Teste hemoccult pt depistarea hemoragiilor oculte in scaun

Antigene tumorale: CEA (carcinomo-embriobar), CA 199; CA 125
Irigografie
Colonoscopie
Virtuala CT
Video cu capsula
Optica cu biopsie: cea mai valoroasa

SEMIOLOGIA FICATULUI
Anamneza
Simptome functionale hepatice:
1. Sindrom dispeptic hepatic:
- Inapetenta
- Greturi
- Varsaturi bilioase
2. Sindrom dureros hepatic (hepataplegia): durere persistenta, cu caracter de jena, in
hipocondrul drept (apare datorita hepatomegaliei, care produce distensia capsulei
Glisson)
3. Sindrom ascito-edematos:
- Cresterea progresiva in volum a abdomenului: initial prin meteorism, apoi datorita
aparitiei ascitei translucide
- Edeme: declive, simetrice, albe, nedureroase, cu godeu persistent
4. Icterul:
- Culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor
- Urina hipercroma
- Scaun decolorat
- Prurit: in caz de icter colestatic
5. Sindrom hemoragipar:
- Hemoragii cutaneo-mucoase
- Purpura, echimoze
- Epistaxis, gingivoragii
Simptome generale nespecifice
1. Febra: prezenta in hepatite acute infectioase, abcese hepatice, neoplasm
hepatic
2. Modificari ale greutatii corporale:
- Scadere ponderala: prin inapetenta
- Crestere ponderala: prin retentie hidro-salina
3. Manifestari cutanate nespecifice: prurit
4. Fatigabilitate (oboseala)
5. Modificarea starii ce constienta: somnolenta, agitatie, coma
Apar in:
- Hepatita acuta fulminanta: insuficienta hepatica
- Ciroza hepatica: encefalopatie porto-cava
-

Debutul simptomelor:
Brusc: hepatite acute
Insidios:
Hepatite cronice
Ciroza hepatica
Neoplasme hepatice

Istoric de boli ereditare ale ficatului in familie:

-

Ictere ereditare
Tezaurismoze: hemocromatoza, boala Wilson, glicogenoze, dislipoidoze
Deficit alpha- 1 antitripsina
Firboza chistica
Istoric de factori infectiosi/toxici in familie sau la locul de munca
A. Infectii: conditii de infectare
1. Pe cale digestiva (apa, alimete): virusul hepatic A. Hepatita apare:
In cazuri sporadice: infectie intrafamiliala
In epidemii: infectie intrainstitutionala
Dupa calatorii recente: in zone cu hepatita edemica, in Asia sau Africa
2. Percutana. Agentul infectios se transmite prin saliva, sange,lichid seminal:
Virusuri non-hepatice: al mononucleozei infectioase, al febrei galbene,
citomegalo-virus
Virusuri hepatice: B,C
3. Parenterala : virusuri hepatice B,C
Tratamente medicale: transfuzii de sange, folosite de instrumentar reutilizat dupa
sterilizare
Tratamente cosmetice : manichiura, pedichiura, tatuaje etc
4. La locul de munca (boli profesionale):
Personalul medical: prin intepare accidentala sau in cursul vehicularii de produse
biologice
Zootehnie: infectii transmise la animale
B. Factori toxici:
1. Alcoolul: cantitatea consumata zilnic, durata consumului.
2. Alimentari: ciuperci otravitoare
3. Medicamente hepatotoxice:
Administrate pe cale orala: paracetamol, contraceptive orale etc
Administrare prin inhalare: anestezice generale
4. Profesionali tetraclorura de carbon, clorura de vinilin, beriliul.
Examen obiectiv general

1.
2.
3.
-

Starea generala:
Normala
Influentata: in hepatite acute, ciroza hepatica, cancer hepatic
Starea de nutritie:
Buna
Casexie: in ciroza hepatica, neoplasme hepatice
Stigmate ale consumului de alcool:
Venectazii de pometi
Hipertrofia glandelor parotide si lacrimale
Rezectia aponevrozei palmare
Tremuraturi fine ale extremitatilor

4.
5.
6.
-

Semne de ciroza hepatica:

Ginecomastie
Diminuarea pilozitatii axilare si pubiene
Atrofia musculaturii membrelor, abdomen voluminos
Semne cutaneo-mucoase:
Sangerari: ciroza hepatica: echimoze si purpura
Eritem palmar
Stelute vasculare in nr mai mare de 10 localizate pe fata, gat, torace
Icter: rubin, cu tenta roz si verdin colestatic in leziuni de grataj
Xantelasme (pleoape) si xantoame (tendoane): semne de hipercoresterolemie
Inel corneean brun-verzui
Paloare teroasa sau cu aspect bronzat
Examenul gurii:
Buze carminate
Glosita sau saburala

Examenul obiectiv al toracelui

Inspectie:
1.
2.
-

Abdomen marit de volum:

In etajul superior prin hepatomegalie
Difuz, cu ombilic infundat in caz de meteorism
Difuz, cu ombilic proeminent in caz de ascita
Vene subcutanate dilatate:
Periombilicale in cap de meduza: ciroza hepatica circulatie colaterala porto-cava
Pe flancuri: ciroza hepatica circulatie colaterala cavo-cava
Numai in etajul abdominal superior

Auscultatie :
-

Murmur venos la nivelul venelor colaterale dilatate periombilical in ciroza

hepatica
Rar: frecatura a capsulei Glisson in cazul tumorilor hepatice

Percutie:
-

Pt determinarea limitelor superioare si inferioare a ficatlui si masurarea

diametrului hepatic pe lmc dreapta
Pt depistarea lichidului de ascita
Percutie in evantai : matitate decliva, cu concavitatea in sus si deplasabila cu
pozitia pacientului
Semnul valului si semnul cubului de gheata

Palparea ficatului: se efectueaza monomanual, bimanual si prin acrosare

In caz de hepatomegalie se descriu urmatoarele caractere:

1. Marginea inferioara este neteda si localizata la nivelul rebordului costal drept
In conditii patologice este:
- Coborata sub rebordul costal: se masoara la cati cm
- Rotunjita, nodulahra sau ascutita
2. Suprafata ficatului este neteda. In conditii patologice este neregulata
3. Consistenta ficatlui este elastica. In conditii patologice devine ferma sau dura.
4. Sensibilitatea: ficatul este nedureros la palpare. In conditii patologice devine
dureros.
5. Pulsatii transmise ale ficatlui: apar in insuficienta tricuspidiana
6. Refluxul hepato-jugular: apare in hepatomegalia cauzata de insuficienta cardiaca
dreapta.
Diagnostic diferential al hepatomegaliei se face cu falsa hepatomegalie:
-

Ficat ptozat: coboara atat marginea superioara cat si cea inferioara, diametrul
hepatic ramane normal
Lob Riedel: este o prelungire fiziopatologica a lobului hepatic drept spre flancul
drept.

Cauzele hepatomegaliei
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ciroza hepatica
Inflamatii ale ficatlui: hepatite, schizostomiaza si abcese hepatice
Chiste hepatice: chist hidatic si boala polichistica hepatica
Tumori hepatice
Tezaurismoze hepatice: steanoza hepatica, amiloidoze si glicogenoze
Boli hematologice cu infiltrarea ficatului: leucemii, limfoame si sindroame
mieloproliferative
7. Congestie venoasa: insuficienta cardiaca dreapta si tromboza venelor
suprahepatice
8. Obstructia biliara: mai ales extrahepatica
Tipuri de hepatomegalie
Diverse tipuri de hepatomegalie au diverese caractere.
Hepatomegalia de staza vasculara apare in insuficienta cardiaca dreapta
Caractere:
-

Marginea inferioara rotunjita

Suprafata neteda
Consistenta elastica
Dureroasa
Asociata cu turgescenta venelor jugulare si reflex hepato-jugular

Hepatomegalia de cloestaza apare in obstructii de cai biliare.

Caractere:
-

Marginea inferioara rotunjita

Suprafata neteda
Consistenta ferma
Dureroasa
Asociata cu icter colecistic

Hepatomegalia infiltrativa apare in tezaurismoze

Caractere:
-

Marginea inferioara rotunjita

Suprafata neteda
Consistenta ferma
Nedureroasa
Asociata cu slte semne de tezaurismoza

Hepatomegalia de hepatita acuta:

-

Marginea inferioara rotunjita

Suprafata neteda
Consistenta elastica
Dureroasa
Asociata cu semne de hepatira acuta

Hepatomegalia din hepatita cronica:

-

Marginea inferioara rotunjita

Suprafata neteda
Consistenta ferma
Dureroasa moderata
Asociata cu semne de hepatita cronica

Hepatomegalia din ciroza hepatica:

-

Marginea inferioara ascutita

Suprafata neregulata
Consistenta dura
Nedureroasa
Asociata cu semne de ciroza hepatica

Hepatomegalia tumorala:
-

Marginea inferioara nodulara

Suprafata neregulata

Consistenta foarte dura

Dureroasa

Hepatomegalia chistica:
-

Marginea inferioara rotunjita

Suprafata neregulata
Consistenta renienta
Nedureroasa

Ficatul de dimensiuni reduse:

-

Prezent in ciroza hepatica post-necrotica

Daca dimensiunile ficatului scad in cursul unei hepatite acute: indica necroza
hepatica severa

Palparea colecistului destins semnificatie:

-

Dureros: litiaza biliara

Nedureros: semnul Courvoisier

Palparea splinei marite in afectiuni ale ficatului:

-

Hepatita cronica activa

Ciroza hepatica

Explorari biologice:
1. Sindrom de hepatocitoliza: indica necroze hepatocitare. Consta in cresterea in ser
a unor enzime, vitamine si microelemente datorita distrugerii hepatocitare
A. Enzime:
- ASAT (GOT) creste in necroze hepatocitare, infarct miocardic acut, leziuni ale
musculaturii striate
- ALAT (GPT) cresterea este mai specifica pt hepatocitoliza
ASAT si ALAT cresc la valori de:
-

Peste 10 ori peste valorile normale: in hepatite acute

2-5 ori peste valorile normale: in hepatota cronica persistenta
5-10 ori peste valorile normale: in hepatita cronica activa
B. Sideremia
C. Vitamina B12 plasmatica
2. Sindromul hepatopriv : indica malfunctii hepatocitare
A. Functia de sinteza
1. Timpul de protrombia:
Timp Quick: normal 15 sec

Indice de protrombina: normal 100%

In hepatite acute si cronice IP scade la aprox 70-80% in ciroza hepatica scade
sub 60%
-

2. Proteinele plasmatice:
Totale: valori normale 7-8 g%
Albumine plasmatice: valori normale 50-60%; 3,5-5%
Scaderea lor este un indicator al severitatii afectinunii hepatice
3. Colinesteraza serica: valori normale 3000-8000 Ui/L. Scade precoce in
afectiuni hepatice
B. Functia de conjugare (esterificarea colesterolului):
Colesterolul esterificat: valori normale 70-80% din valoarea colesterolului
normal. Scade in afectinui hepatice
C. Functia de detoxifiere: transforma amoniacul in uree.
Amoniemia: valori normale 15-45 ug%; este crescuta in ciroza hepatica cu
encefalopatie portala
3. Sindromul bilioexcretor indica tulburari in functia hepatocitului de preluare,
conjugare si eliminare a bilirubinei
a. modificari ale bilirubinei plasmatice
bilirubina toatala: valori normale 0,8-1mg%
creste in subicter si icter

bilirubina indirecta sau neconjugata: valori normale sub 0,8 mg%. Creste in hemolize si deficite
de preluare a bilirubinei de catre hepatocrit
bilirubina directa sau conjugata: valori normale sun 0,2 mg%. Creste in obstructii biliare intra
sau extrahepatice . in icterele de cauza hepatocelulara, cresc atat bilirubina directa cat si cea
indirecta.
-

c. Fosfataza alcalina: creste in colestaza si leziuni osoase:

In colestaze intra si extrahepatice: cresterea este peste 4-6 ori peste valorile
normale
In metastazele hepatice si ciroza biliara primitiva: cresterea este la valori peste
1000 UI/L
d. Nucleotidaza este mai specifica pt afectarea hepatica decat
fosfataza alcalina. Creste in colestaza intra sau extrahepatica
e. Colesterolul total si lipidele plasmatica cresc in icterele
colestatice.
4. Sindrom inflamator:
a. VSH creste peste 30 mm/h in colecistite acute si cronice, abcese
hepatice
b. Globulinele plasmatice cresc in hepatite cronice si ciroza hepatica
Valori normale ale globulinelor plasmatice, stabilite prin electroforeza:

Alpha-1 globuline: 4%
Alpha-2 globuline: 8% (cresc in hepatite si ciroze alcoolice)
Beta-globuline: 12% (cresc in ciroza biliara primitiva)
Gamma-globuline:16-20% (crescute la 25-30% in hepatite cronice, peste 30% in
ciroza hepatica)
Imuno-electrofoeza:
-Ig G=700-1500 mg% (cresc in afectinuni hepatice post-virale)
Ig A=60-500 mg% (cresc in afectiuni hepatice alcoolice)
Ig M=40-250 mg% (cresc in ciroza biliara primitiva)
5. Teste hematologice
Anemie: Hb sub 11 g%, Ht sub 35%, poate fi:
Microcitara hipocroma: prin pierderi repetate de sange
Macrocitara cu sferocite: la bolnavi cu etilism cronic
Megaloblastica: prin deficit de vit B12
Normocitara cu schizocite: hemoliza prin hiperslenism
Leucopenie: leucocite sub 4000/mm3. Apare la bolnavi cu splenomegalie si
hipersplenism
Trombocitopenie: trombocite,100.000/mm3. Apare la bolnavi cu splenomegalie si
hipersplenism
6. Teste imunologice:
a. Markeri ai infectilor virale: antigene, anticorpi:
Anticorpi de tip IgM fata de virusul hepatic A in hepatita acuta A
Antigen de suprafta AgHBs: prezent in hepatita B
Anticorpi fata de virusul hepatic C si ARN-HCV: prezenti in hepatita C
b. Determinari de auto-anticorpi:
Anticorpi anti-nucleari, anti-muschin netetd: prezenti in hepatite autoimune
Anticorpi anti-mitocondriali: prezenti in ciroza biliara primitiva
c. Alpha-fetoproteina:
Moderat crescuta: in hepatita cronica si ciroza hepatica
Mult crescuta: in neoplasm hepatic primitiv
7. Teste metabolice si enzimatice:
Alpha-1 antitripsina: scazuta in ciroza hepatica cu deficit de alpha-1 antitripsina
Sideremia: crescuta in hemocromatoza
Ceruloplasmia serica scazuta, cuprul seric si urinar: crescute in boala Wilson

Explorari imagistice:
1. Radiografia abdominala pe gol: evidentiaza calcificari in strucura ficatului
2. Examen baritat esofagian: evidentiaza varice esofagiene, prezente in ciroza
hepatica
3. Ecografia abdominala:
a. Ficat se apreciaza:
- Dimensiunile
- Ecogenitatea
- Strucutra: omogena in hepatite acute si cronice persistente, usor neomogena in
hepatite cronice active, neomogena in ciroza hepatica

4.
5.
6.
7.

Chiste:apar ca imagini transsonice

Tumori: apar ca imagini ecodense
b. Cai biliare intra si extra hepatice: se apreciaza dimensiunle, prezenta calculilor
c. Semne de hipertensiune porta:
Dilatarea venei porta
Splnomegalie
Lichid de ascita
Scintigrama hepatica: cu izotopi radioactivi:
Ficatul normal: fixeaza omogen izotopul
In hepatite: fixarea hepatica este scazuta, dar omogena
In ciroza hepatica: fixzarea hepatica este neomogena; apre fixare extrahepatica
CT, RMN hepatic: pt evidentierea de tumori hepatice primitive si secundare,
chiste hepatice etc
Explorari radiologice invazive:
Arteriografia hepatica: evidentiaza tumori hepatice hipervscularizate
Splenoportografia: evidentiaza anastomoze venoase porto-cave
Biopsia hepatica percutana cu ac: se efectueaza sub control CT sau ecografic, pt
diagnosticul morfologic al bolii hepatice

Indicatii:
1.
2.
3.

Boli hepatice:
Hepatomegalii de cauza neclara
Icter persistent, fara calculi
Probe biologice hepatice alterate persistent
Hepatita cronica activa
Hepatite toxice medicamentoase
Boli hematologice cu infiltrare hepatica
Tezaurismoze

Contraindicatii:
-

Bolnav necooperant
IP<60%
Trombocite sub 80.000/mm3
Lichid de ascita
Icter obstructiv
Ciroza hepatica

SEMIOLOGIA CAILOR BILIARE

Simptome biliare
1. Dispepsia biliara: jena subcostala dreapta
Senzatie de greutate in hipocondrul drept si epigastru

 Iradiaza in semicentura spre lomba si umarul drept

Insotita de:
- Inapetenta
- Greturi
- Varsaturi alimentare si bilioase
- Gust amar
- Eructatii, balonari postprandiale
- Migrena
Are ritmicitate si periodicitate de tip alimentar:
- Simptoamele apar tardiv postprandial: dupa 3-4 ore
- Perioadele dureroase sunt in general scurte: 3-4 zile
Tulburarile apar dupa ingestia unor anumite alimente:
- Coleretice- stimuleaza secretia biliara
- Colagoge stimuleaza motilitatea:
o Grasimi, oua, maioneze
o Sosuri, rantasuri
o Cafea, ciocolata
2. Colica biliara: durere paroxistica, violenta, produsa de spasmul si distensia brusca
a cailor biliare
Localizare: hipocondrul drept
Iradiere:
- Tipica spre lomba, umarul si zona subcapulara dreapta
- Atipica spre stanga sau spre fosa iliaca dreapta
Intensitate: moderata la inceput, dar cdreste progresiv
Caracter: colicativa
Durata: 1-4 ore , daca se prelungeste peste 4 ore sugereaza apritia unei
comlpicatii
Factori declansanti:
- Alimente
- Psihici
- Hormonali
- Mecanici
Simptome insotitoare
- Greturi, varsaturi
- Transpiratii, ameteli
- Tulburari de tranzit: diaree, ileus paralitic
Cauzele colicii biliare:
Dischinezii biliare: vezicula hipertona si hpiperreactiva
Litiaza biliara: vezicala si coledociana
Colecistita acuta si cronica
Parazitoze
Diagnostic diferential al colicii biliare:

Afectinui pleuro-pulmonare bazale drepte: pleurita, pleurezie, pneumonie

Infarctul miocardic acut
Ulcer peptic perforat
Pancreatita acuta
Colica renala dreapta
Apendicita acuta

Examen obiectiv:
-

Starea de nutritie:
Obezitate la bolnavii cu litiaza biliara
Scadere ponderala neoplasm de cai biliare
Tegumente/mucoase:
Subicter/icter verdin litiaza coledociana\
Masca biliara
Xantelasme palpebrale
Excoriatii tegumentare
Alergodermii
Examneul abdomenului:
Punctul cistic dureros
Manevra Murphy pozitiva
Colecist palpabil

Diagnostic diferential al colecistului palpabil:

-

Lob Riedel hepatic

Tumora hepatica
Rinichi drept ptozat
Tunora de unghi hepatic al colonului
Tumora de perete abdominal

Explorarea parclinica a cailor biliare:

-

Ecografia abdominala:
Metoda neinvaziva
Vizualizeaza caile biliare intrahepatice, colecistul, coledocul
Apreciaza marimea, forma, localizarea diferitelor structuri
a. Calcului biliari: apar ca imagini hiperecogene cu con de umba posterioara
b. Litiaza biliara in interiorul colecistului
c. Litiaza coledociana coldoc dilatat deasupra obstacolului
d. Hidropsul vezicular
e. Colecistita cronica
f. Vezicula de portelan
g. Malformatii congenitale
Metode radiologice
Radiografia abdominala simpla
Colecistografia

Colangiografia intravenoasa
Colangiografia endoscopica retrograda
Colangiografia percutana transhepatica
Colangiografia intra-operatorie
Metode radioizotopice
Scintigrafia cu Tc-99 HIDA
Scintigrafia cu Ga 67
Tubajul duodenal permite examenul bilei

CANCERUL PANCREATIC
Definitie: adenocarcinom cu originea in epiteliul ductelor pancreatice
Etilogie: necunoscuta
Factori favorizanti:
-

Fumatul
Istoricul de pancreatita cronica
Predispozitia ereditara

Simptome: apar tarziu in evolutia bolii

1.
-

Durere pancreatica:
Initial durerile sunt vagi si intermitente
Ulterior durerea devine intensa si continua
Are caracter transfixant
Se accentueaza in decubit dorsal
Scade in clinostatism si in pozitia cu trunchiul flectat anterior, de aceea bolnavul
adopta o pozitie antialgica genupectorala
2. Icter de tip colestatic, cu urini hipercrome si scaune hipocolicce, neprecedat de
colica biliara
3. Sindrom dispeptic:
- Inapetenta ce duce la scadere ponderala
- Greturi, varsaturi
Tulburari neuro-psihice:
-

Astenie psihica si fizica

Depresie
Anxietate

Examen obiectiv
General:

Stare de slabire mergand pana la denutritie

Subicter sau icter veridn, intens, cu prurit
Adenopatii metastatice: dure, nedureroase
Tromboflebite recidivante, migratorii

Examenul abdomenului:
-

Formatiune tumoarala epigastrica, palpabila

Colecist destins
Haptomegalie

Explorari paraclinice:
1.
2.
3.
4.
-

Explorarea functiei endocrine

Explorarea functiein exocrine
Marker tumoral
Explorari imagistice:
Examen baritat gastro-duodenal: in cancerul de cap de pancreas, se evidentiaza
largirea potcoavei duodenale si aspcetul de 3 innersat la nivelul ampulei lui Vater
Ecografie abdominala: permite vizualizarea pancreatice si a invaziei regionale, in
cancerul de cap de pancreas se observa dilatarea coledocului, colecistului si a
cailor biliare intra-hepatice
Colangiografia endoscopica retrograda: se recomanda bolnavilor cu icter
colestatic si evidentiaza compresiunea coledocului de catre tunmora, cu dilatare
deasupra obstacolului
CT, RMN abdominal: permit vizualizarea tumorilor de dimesiunui mici, a
metastazelor si biopsia cu ac fin sub control vizual.