EVALUAREA PACIENTULUI VRSTNIC Evaluarea pacientului vrstnic se realizeaz pe baza examenului clinic i a examenelor paraclinice realizndu-se un bilan biologic

care permite stabilirea vrstei biologice a pacientului n general i a sistemului stomatognat, n special. Vrsta cronologic se obine din anamnez. Vrsta biologic se obine din examenul clinic geriatric i paraclinic i reprezin-t o nsumare a principalilor indici clinici de funcionalitate de la nivelul organelor i sistemelor care perimte stabilirea unor constante raportate la vrsta cronologic real. Raportul dintre vrsta biologic i cea cronologic ca i existena concordanei sau neconcordanei ntre ele ne va permite stabilirea gradului de mbtrnire, a unui diagnostic gerontologic care st la baza tratamentului individual, corespunztor particularitilor specifice etapei de vrst. Examenul clinic geriatric urmrete, n general, aceleai etape ca la adult cu unele particulariti de etap i consultri interdisciplinare. Nu se efectuaz mecanic, standardizat, pentru c stabilirea unui diagnostic incorect conduce la complicaii consecutive manoperelor stomatologice sau riscuri vitale. Primul contact este esenial, cere operativitate. Include: observarea pacientului, anamneza, examenul obiectiv, evaluarea riscurilor, planul de tratament provizoriu, eventuale trimiteri interdisciplinare. Anamneza urmrete aceleai etape, dar adaptate la pacientul vrstnic. Dificulti: ostili, confuzi, necooperani, distani, dezorientai n spaiu/ timp. Datele generale informative ne ofer vrsta cronologic, profesia avut anterior care ar putea avea legtur cu semnele sau simptomele ntlnite, nivelul de pregtire intelectual, eventualele pretenii terapeutice, dac pensionarul este sedentar sau activ de unde deducem interesul pentru via i capacitatea de munc. Pacienii senili sunt dezorientai temporo-spaial, cu debiliti fizice, slbete memoria, vzul, auzul, ceea ce determin adaptarea personalului medical. Informaiile se pot lua i de la persoanele nsoitoare. Profesia n prezent: sedentar, activ ( interesul pentru via- influeneaz cerinele pentru tratamentele conservatorii) sau pe care a avut-o pentru c orienteaz asupra: - implicrii pe care le au unele noxe n afeciunile stomatologice - nivelul intelectual ( cooperare, pretenii). MOTIVELE PREZENTRII ( dialog cu limbaj adecvat nivelului intelectual) poate exista un anumit motiv sau chiar mai multe i trebuie s-l cercetm pe cel mai important; Se va insista pe motivul principal. Durerile ca motive ale prezentrii sunt mai reduse, ca intensitate, fcnd uneori dificil diferenierea simptomelor acute de cele cronice. Localizare: odontal , parodontal, mucozal, muscular, articular. tulburri funcionale( LOC, edentaii, proteze) halitoza ( de cautat cauza: igien deficitar, boli generale, carii, parodontopatii) gingivoragii frecvent se prezint pentru accidente la nivelul unor proteze vechi conjuncte sau adjuncte, cu instabilitatea sau deteriorarea lor sau cu complicaii la nivelul dinilor stlpi. pacientul poate fi trimis de un alt medic pentru un consult interdisciplinar; Pacienii se pot prezenta pentru dispensarizare.

ISTORICUL 1

- istoricul afeciunilor stomatologice pentru care s-a prezentat va fi fcut amnunit, cu toate detaliile, insistnd cu ntrebri clare pentru c nu toi pacienii i amintesc detaliile. Pentru fiecare simptom se vor urmri caracteristicile ncepnd de la debut i pn n momentul prezentrii cu evoluie, complicaii, tratamente intoleran la tratamente.( anestezie, materiale). Muli pacieni sunt protezai cu toate c prezint intoleran la acrilat i orienteaz baza protezei realizat din material transparent sau metalic. Intereseaz diagnosticul stabilit de ali medici (pe baza carnetului de sntate, a biletelor de externare), intereseaz etiologia pierderii dinilor - important pentru prognosticul protezrilor viitoare (frecvent avem drept cauz parodontopatia). Intereseaz momentul pierderii dinilor i informaii despre proteze anterioare. Este important ca la primul contact cu pacientul vrstnic s se realizeze "puntea afectiv" prin care bolnavul este asigurat de competena i seriozitatea medicului sau a studentului. Vrstnicii sunt necooperani, distani, ostili, comunic dificil datorit reactivitii sczute, a reducerii acuitii auditive i vizuale, oboselii. Apare slbirea memoriei i a ateniei. Interogatoriul ne va lua mult timp dac lsm pacientul s-i povesteasc afeciunile i de aceea intervenim cu ntrebri pentru a nu permite abateri de la discuie. Vom lsa ns timp pentru rspuns, deoarece vrstnicii prezint lentoare n gndire. Istoric medical general: Afeciunile care ne intereseaz sunt: bolile hematologice, bolile endocrine bolile neurologice, bolile psihice, bolile oculare afeciunile aparatului locomotor boli dermatologice, boli cardiovasculare spitalizrile, interveniile chirurgicale medicaia prescris sau automedicaia cu denumirea exact a medicamentelor administrate: aspirina, corticosteroizi, antibiotice, antihipertensive, blocani de calciu. doza medicamentelor administrate motivul pentru care sunt luate medicamentele. Pot influena patologia bucal s interfere cu anestezia. Aceste date sunt notate deoarece exist posibilitatea de interaciune asupra tratamentului stomatologic cu eventuale reacii adverse. Consecinele medicamentelor asupra cavitii orale sunt xerostomia, hiperplazia gingival, reaciile lichenoide, poate fi afectat coagularea (aspirina)- risc la hemoragie, laxativele pot elimina n exces potasiu. n cazul bolilor generale nediagnosticate, la examenul pe aparate, semnele i simptomele pe care le are pacientul ne orienteaz ctre un diagnostic; de exemplu: ulceraiile, veziculele, pustulele de la nivelul tegumentelor ne orienteaz spre o afeciune dermatologic; peteiile, echimozele, epistaxisul ne orienteaz spre o trombocitopenie; epistaxis, cefalee- HTA paloarea ne indic o anemie, iar pigmentaia generalizat ne indic o afeciune a suprarenalelor; steluele vasculare, telangiectaziile, icterul dau diagnostic de afeciune hepatic, iar tusea cronic cu dispnee i expectoraie indic o afeciune respiratorie; anestezia, parestezia, anxietatea, depresia, indic o afeciune a sistemului nervos; insuficiena cardiac stng se manifest prin dispnee n ortostatism, la efort, chiar nocturn (paroxistic); insuficiena cardiac dreapt prezint edeme la membrele inferioare i turgescena vaselor de la nivelul gtului; 2

durerile pectorale arat o afeciune coronarian; claudicaiile intermitente, crampele musculare ne orienteaz ctre boli vasculare periferice. Pentru a putea identifica toate aceste afeciuni pot fi utilizate chestionarele. Avantajul chestionarelor este acela c se ctig timp, sunt multe ntrebri, i favorizeaz pe medicii mai puin pregtii i se obine un istoric medical complet, nu are omisiuni. Uneori se completeaz cu interogatoriul la pacienii cu tulburri de vedere sau memorie. Unii pacieni nu completeaz aceste chestionare corect deoarece nu le neleg necesitatea. Pacienii care nu ofer informaii consider c prin chestionare se va modifica decizia terapeutic cu temporizarea tratamentului i efectuarea mai multor investigaii. Modificarea strii psihice va determina de asemenea probleme n cooperare. Trebuie de aceea s ne edificm asupra strii psihice pe care o are pacientul: echilibrat recalcitrant apatic care ne intereseaz, deoarece ofer date despre personalitate, comportament i cooperrile ulterioare. Examinarea strii psihice se face cu teste de evaluare care indic capacitatea intelectual, nivelul de independen, starea psiho-afectiv, funcia cominutiv. Testul biografiei este cel mai concludent, fiind specific geriatriei. CONDIIILE DE VIA I DE MUNC-ANAMNEZA SOCIAL - ofer date asupra obiceiurilor de igenizare, alimentare (consum de alcool, fumatul, consumul de cafea), obiceiuri nutriionale care perimit evaluarea bilanului nutriional, malnutiia. Istoricul alimentar ofer date despre un consum raional sau nu: abuziv(hidrocarbonate) sau deficitar- (vitamina C, calciul, proteine) - calendarul raiei alimentare zilnice. Frecvent sunt preferate hidrocarbonatele care sunt uor digerabile, dar predispun la diabet zaharat. Ne intereseaz timpul masticator, frecvena meselor, pofta de mncare. Fumatul reduce cantitatea de vitamina C din esuturi. Statusul social: n familie izolat n cmin de btrni (instituionalizat) EXAMEN OBIECTIV: A. GENERAL B. LOCAL A. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL- EVALUAREA STRII PREZENTE 1. Examenul obiectiv general completeaz datele anamnestice, ne orienteaz spre anumite boli. Nu este un examen de rutin n stomatologie, dar d unele indicii asupra terapeuticii stomatologice. 2. Verificarea semnelor vitale: temperatura, pulsul, respiraia, tensiunea arterial sunt obligatorii ca examene de rutin. Pulsul radial poate fi intermitent n stri emotive, tahicardie sau ferm n afeciuni cardio-vasculare, anemie, hipertiroidie. Tensiunea arterial se nregistreaz la orice prim consultaie, iar la pacienii cu indici de hipertensiune arterial, naintea oricrui tratament. 3

Hipertensiunea arterial descoperit i nediagnosticat pn n momentul consultaiei, n nregistrri repetate dac indic minima mai mare de 90 mm Hg, iar maxima mai mare de 140 160 mm Hg ne va orienta spre un consult cardiologic obligatoriu. 3. Determinarea strii de malnutriie:- BILANUL NUTRIIONAL Bilanul permite aprecierea deficitului nutriional necesar stabilirii gero-indexului (GI). Nutriia poate influena starea de sntate la diferite nivele. Sntatea oral i ea influeneaz starea nutriional condiionndu-se reciproc. Stabilirea bilanului nutriional se realizeaz prin: a) examen clinic general completat cu examen oral b) msurtori antropometrice ( somatometrice) c) examene paraclinice a) Examenul clinic ofer informaii asupra strii nutriionale prin anamnez i examen obiectiv Anamnez : - obiceiuri alimentare ( consum de alcool, cafea, tutun) - obiceiuri de igien - Istoric asupra consumului de alimente- raia zilnic, cantitatea abuziv, deficitar, calitatea preferine pentru hidrocarbonate, numr mese pe zi. Alte informaii: - scderea apetitului, gustului, miros- rezult deficitul nutriional scdere greutate - medicaie abundent sau care determin xerostomie. - afeciuni generale cornice ( diet sever i polimedicaie- malnutriie) Examen obiectiv poate indica malnutriia prin 1. dispariia bulei Bichat 2. scderea n greutate 3. deshidratare ( persistena pliului cutanat) 4. starea sntii orale: strii dinilor i a parodoniului calitatea adaptrii cu protezele sau necesarul protetic (probleme de deglutiie datorit leziunilor de decubit, la vechii protezai cu leziuni la nivelul palatului moale leziuni mucozale i ale limbii salivaia redus ( 1/3 din a adultului) starea ocluziei - lipsa dispensarizrii influeneaz malnutriia: media ntre consultaii este mai mare de 6 ani la vrstnici media vechimii protezrilor depete 10 ani b). Msurtori antropometrice utile n evaluarea bilanului nutriional: greutate talie mas muscular esut adipos GREUTATEA - nu face nici o evaluare corect a esutului adipos pentru c variaz mult cu cantitatea de ap din organism. ( pierdere, suprancrcare) Scderea n greutate cu 10 % este considerat semn de gravitate. TALIA 4

- este important n calculul indicelui ponderal sau INDICELE lui QuETELET. Vertebrele se taseaz, cifoza dorsal determin o diminuare a taliei cu 0,5 cm pe deceniu la 60 de ani i poate ajunge la 10 cm pe deceniu la femeile foarte btrne. INDICELE PONDERAL (IP) = G / T2 (se msoar n kg/m2) n mod normal indicele ponderal este cuprins ntre 19 i 25. SUBPONDERAL nseamn mai mic dect 19 SUPRAPONDERAL este peste 25. OBEZ peste 30-35. MASA MUSCULAR - este apreciat prin msurarea masei musculare la nivelul braului (circumferina sa). Mai nti braul este flectat la 900 (n momentul stabilirii reperelor), iar apoi este ntins lng corp. Valori mai mici de 25 la brbai i de 23 la femei indic diminuarea masei musculare. TESUT ADIPOS- Msurarea grosimii pliului cutanat se face cu ajutorul unui compas de pliu cu care se msoar pliul tricipital (la acest nivel am msurat i circumferina): Se prinde pliul ntre police i index la 2 cm deasupra reperului, compasul se aplic pe reper, se desprind degetele i sub o presiune constant se apreciaz grosimea. Valori mai mici de 6 mm la brbai i de 10 mm la femei indic diminuarea rezervelor esutului adipos. DESHIDRATAREA - Starea de deshidratare a esutului se msoar prin evaluarea pliului cutanat de pe dosul minii. Persistena lui ne indic deshidratarea. c.) Examene complementare utile n stabilirea bilanului nutriional Se mai efectueaz evaluri biochimice din snge i alte fluide care permit stabilirea deficitului n vitamine, minerale, proteine, lipide. Examenul radiologic- efectuat la nivelul oaselor metacarpiene ne poate arta un eventual deficit de calciu. B. EXAMENUL OBIECTIV LOCAL - pune n eviden modificri caracteristice mbtrnirii. Vom folosi acelai algoritm cu stabilirea modificrilor de vrst i a indicilor locali pentru stabilirea geroindexului local. 1. EXAMENUL FACIAL surprinde: modificri scheletale (contur, simetrie, lime, nlime, unghi goniac, poziia gonionului, poziia mandibulei, tip facial euriprosop, tip cranian- dolicocefal) - modificri ale prilor moi: - de culoare ( cianoz, paloare, teroas, pigmentaii: macule purpurii, maronii, lentigo senile, xantelasma) - de textur( tegumente laxe, subiate, atrofiate cu pierderea elasticitii i supleii i cu vizualizarea capilarelor prin transparena epidermului- telangiectazii ), - ridare, anuri accentuate, - modificri de umiditate: tegumente uscate. -apare lirea frunii prin deplasarea trichionului, sprncenele sunt czute, nas subiat apropiat de menton ( profil de pasre de prad) Se completeaz cu examenul gtului la care putem depista cicatrici posttraheotomii sau tiroidectomii, hipertrofii tiroidene cu deplasarea traheei. La pacienii cu afeciuni cardiace apar vizibile venele gtului. 5 -

Ganglionii cervicali sunt palpabili, mrii, iar n funcie de consisten pot fi difereniai: cei duri i mrii orienteaz spre limfom cei moi i elastici indic infecia cei fibrozai trebuie investigai pentru riscul lor cancerigen Examenul ochilor: sclerotica nglbenit, ptat ( gerontoxon), exoftalmie EXAMENUL A.T.M. este identic ca la pacientul tnr simptomele subiective sunt puin alarmante prezente sunt semnele disfuncionale: laxitate, subluxaii, excursii asimetrice, crecmente, crepitaii, tulburri de dinamic. la palpare - poziie excentric

EXAMENUL MUCHILOR - ne va releva hipotonie i atrofie muscular, oboseal, spasme, dureri, contracii asimetrice EXAMENUL RAPOARTELOR MANDIBULO-CRANIENE Indic adesea malrelaii complexe ce pun probleme n protezare ( repoziionri, redimensionri prin proteze de tranziie) 2. EXAMENUL INTRAORAL - va fi orientat pe semnele i simptomele din anamnez i permite stabilirea indicatorilor de mbtrnire utili n stabilirea geroindexului. Poate decela modificri la nivelul orificiului bucal, de culoare al roului buzelor ( palid prin carene de vitamina A, PP), textur ( buze uscate, deshidratate- cheilite), modificri de integritate( fisuri, herpes, cruste, ulceraii, leziuni canceroase) aspectul comisurilor ( dispare sau se micoreaz roul buzelor. Orificiul bucal micorat cu anuri paracomisurale, comisuri coborte, perlesh ( candidoz, avitaminoz B, dimensiune vertica micorat) Examenul mucoasei orale poate decela zone dureroase, tumefiate, leziuni albe keratozice care pot fi semene de manifestare a unor boli generale/ semne de senescen sau semne de alterare a strii nutriionale i atenie acordat zonelor de risc pentru cancer. Frecvent ntlnim modificri: - mucoasa jugal ( leziuni diskeratozice, lichen eroziv, erotroplazie, diapneuz) - fundul de sac ( eroziuni, ulceraii, leziuni hiperplazice) - bolta palatin ( congestie, edem, ulceraii, leziuni hiperplazice cu aspect granular) - planeu ( ulceraii, hernierea glandelor sublinguale) Umiditatea mucoasei- frecvent uscciune prin scderea fluxului salivar ( dificulti de deglutiie, fonaie) puse pe seama: * consumului de medicamente stress emoional radioterapie blocaj mecanic infecii leziuni maligne intervenii chirurgicale avitaminoz, diabet, anemie 6

Examinarea dinilor i parodoniului ce prezint modificri involutive. Se pot observa modificri de culoare, integritate ( carii cervicale, uzur). Testarea vitalitii nu este concludent n afeciuni pulpare avansate cu pulpa scleroas. La examenul aparatelor gnato-protetice indic deficienele de igienizare, deterioarrile,caliatatea adaptrii i posibile deficiene nutriionale i orienteaz spre necesitatea reoptimizrilor( probleme financiare, tarai, instituionalizai). Un examen corect va aprecia calitatea lor, precum i posibilitatea de reoptimizare la pacienii cu afeciuni generale sau tare organice la care se impune temporizarea tratamentului definitiv. Examenul limbii: modificri de culoare, volum, aspectul papilelor, depozite, anuri, fisuri, eroziuni, ulceraii, tremurturi. Examenul salivei ce prezint modificri caracteristice cantitative i calitative. EXAMENE PARACLINICE de investigare: - a strii generale: pentru fiecare aparat n parte n funcie de anamnez i examen general cu stabilirea constantelor biologice necesare pentru stabilirea geroindexului.( colaborare cu medical de familie) - a strii locale pe elemente ale sistemului stomatognat Examenele clinice i paraclinice ne permit aprecierea gradului de mbtrnire , a indicelui numit GEROINDEX: - GENERAL LOCAL Pentru stabilirea geroindexului se urmrete drept component de calcul raportul: vrsta biologic VB vrsta cronologic VC Dac raportul este: egal cu 1 mbtrnire fiziologic mai mic ca 1 mbtrnire accelerat mai mare ca 1 mbtrnire ntrziat GEROINDEXUL GENERAL Se stabilete pe baza deficienelor descoperite la: I. examenul clinic general pe aparate subiectiv ( anamnez ) i obiectiv . II. evaluarea semnelor vitale: tensiunea arterial, pulsul III. bilanul nutriional (clinic, antropometric, radiographic) I. examene paraclinice indici hematologici constante fizice plasmatice echilibrul electrolitic fraciuni lipidice i lipoproteice, proteinele i glicoproteinele derivai de azot probe hepatice glicemia sumarul de urin Evaluarea masei osoase pentru gradul de osteoporoz folosete radiografia clasic, fotodensimetria, tomodensimetria. Biochimic - pierderile osoase arat tulburri n metabolismul fosfo-calcic. Geroindexul local cuprinde aceleai componente de calcul: 7

vrsta biologic vrsta cronologic Evaluarea gerontologic local cuprinde indicatori pentru fiecare element n parte: la nivel dentar: culoare, abrazie, integritate, migrri, implantare; indici de edentaie - numrul de uniti dentare absente ( modificarea coeficientului mastacator) indici parodontali - apreciai clinic prin inspecie, palpare ( recesiune, pungi, mobilitate, migrri, factori de microiritaie, leziuni de furcaie), paraclinic prin examene radiologice- rezorbie osoas alveolar cu spaiul desmodontal modificat, lrgit, cu lipsa continuitii laminei dura) la nivelul mucoasei: clinic( coloraie, integritate, mobilitate, rezilien) i paraclinic (citologic i morfopatologice); factori osoi indice de rezorbie osoas Sunt: - 3 clase la maxilar Schroder - 4 clase la mandibul Koller- Rusov - clase Atwood radiologic investigm corticala i structura de fond; indici salivari - apreciaz cantitativ i calitativ prin examen biochimic salivar: ionii salivari imunoglobulinele lizozimul enzimele alte examene vizualizarea plcii bacteriene relevarea colorimetric testul Schneider examenul bacteriologic - cultur - frotiu Involuia muscular : clinic - oboseal, dureri, spasme electromiografic Indicatori ocluzali: - modificarea ariilor ocluzale - modificarea rapoartelor de ocluzie. MSURTORI ANTROPOMETRICE Msurtorile antropometrice utile n stabilirea vrstei biologice i cuprind: nlimea feei limea feei raportul dintre nlime i lime = INDICE FACIAL. OFRION - GNATION INDICE FACIAL = x 100 ZYGION ZYGION INDICE CRANIAN = lungimea craniului X 100 limea craniului - etajul inferior - Ch- Ch - Go-Go 8

Unghiul goniac Unghiul nazo-labial Distana labial superior-labial inferior

Diagnosticul gerontologic se stabilete ca i la adult dup gril, se continu cu diagnosticul gerontologic fiziologic i patologic specificnd aparatul la nivelul cruia apare mbtrnirea accelerat sau ntrziat. ( ex. mbtrnire accelerat SS cu predominen ATM i mbtrnire n limite fiziologice odontal , parodontal, etc. Planul de tratament se face la fel ca la adult, dar cu unele particulariti ale etapei de vrst. - PARTICULARITI ALE TRATAMENTULUI STOMATOLOGIC LA VRSTNICI Tratament individualizat (geroindex), multidisciplinar, -concepie integrativ

* Numr mare de tratamente odontale, parodontale, protetice, chirurgicale * Numr sporit de edine, efort crescut din partea medicului i laboratorului, consum mare de materiale * Pregtirea de cadre specializate n ngrijirea pacientului vrstnic Evaluarea pacientului vrstnic n vederea tratamentului - ine seama de : 1. Motivul principal de prezentare 2. Starea de igien oral 3. Nr. i starea de sntate a dinilor restani i parodoniului 4. Existena i calitatea tratamentelor anterioare 5. Atitudinea v. fa de tratamentele stomatologice anterioare 6. Particularitile psihologice ale pacientului(cooperant, necooperant,total dependent-lipsit de personalitate) 7. Starea general de sntate ( geroindex) 8. Alegerea de soluii simple n concordan cu geroindexul.

STAREA GENERAL:

vezi pag.1.

VRSTNICI SNTOI tratament identic cu al adulilor , precauii (prevenie) i operativitate VRSTNICI CU PATOLOGIE COMPLEX - risc de decompensare n timpul tratamentului: obligatoriu: trusa de urgen msuri suplimentare de evitare a riscurilor: colaborare cu medicul generalist avizul specialistului pentru anumite manopere plan de tratament cu mai multe alternative, alegnd soluia optim cazului respectiv prioritar: tratamentul urgenei cu calmarea durerii, tratarea infeciei, igienizarea i prevenirea complicaiilor msuri suplimentare de asisten la domiciliu 9

ATENIE!.p.1 VRSTNICI CU PATOLOGIE GENERAL DECOMPENSAT SAU CU IMINEN DE DECOMPENSARE - tratamentul temporizat pn la redresarea constantelor biologice: TA GLICEMIE ECG VRSTNICI CU RISCURI FOARTE MARI COMPROMII MEDICAL-la care nu se pot efectua tratamente stomatologice (tumori II. TRATAMENTul vrstnicului PROFILACTIC III. -general Msuri de profilaxie a mbtrnirii IV. Asigurarea unei btrnei active -local V. CURATIV ASIGURAREA UNEI BTRNEI ACTIVE: regim de via echilibrat evitarea sedentarismului, a lipsei de micare gimnastica - compensarea insuficienei efortului fizic (dup pensionare) tratament de reactivare a circulaiei (masaj, factori fizici balneo-fizioterapeutici, helio-marini evitarea stressului i utilizarea raional a timpului activitate/repaus respecatrea raiei alimentare echilibrate calitativ i cantitativ ASIGURAREA UNUI REGIM ALIMENTAR LA VRSTA A-III-A: aport de legume, fructe, cruditi restricie la sare evitarea abuzului de grsimi evitarea regimului hidric n exces corectarea dezechilibrului dintre protide i glucide n favoarea glucidelor mese mai frecvente i mai reduse cantitativ (solicitarea uniform a sistemului digestiv de-a lungul zilei) consum crescut de fructe i legume alimentaie bogat antioxidant ce mpiedic aciunea radicalilor liberi (vit. C, E, seleniu, aminoacizi ce conin sulf, etc.) VI. VII. VIII. IX. X. TRATAMENT STOMATOLOGIC XI. PARTICULARITI ALE EDUCAIEI SANITARE LA VRSTA A-III-A XII. XIII. CRITERII BIOLOGIC: vrst fragil cu regresii biologice, restructurri la niv. esuturilor i organelor i reducerea mobilitii PATOLOGIC: boli cronice, nutriionale, senzoriale ce afecteaz simurile primare 10

 PSIHOLOGIC: modificarea reactivitii i comportamentului, atitudine flegmatic SOCIAL: retras din munc dar capabil nc de activitate (crize de prestigiu) DIFICULTI comportament igienic format la vrste tinere, pentru dini naturali, care nu mai corespunde situaiei actuale necesitatea insuirii unui nou comportament igienic lipsa familiarizrii cu conceptul de sntate preventiv, acceptarea pierderii dinilor ca o parte natural a procesului de mbtrnire adaptarea la starea oral compromis SOLUII: educaie sanitar individual adaptat corespunztor metode colective TRATAMENTE ODONTALE PREVENIREA CARIILOR: igienizare mecanic i chimic fluorizri utilizarea clorhexidinei utilizarea de stimuleni salivari substitueni ai zahrului (ndulcitori necariogeni) IGIENIZAREA MECANIC: MECANIC: TEHNICI CT MAI ACCESIBILE - PERIAJ INSISTENT - FOLOSIREA DE SUBSTANE DESENSIBILIZANTE I FLUOR PERIAJ MECANIC MANUAL: adaptat la pacienii cu handicap motor (Parkinson, artrite, etc) prin modificarea mnerului, nsuirea unor tehnici adecvate patologiei orale + detartraj profesional PERIAJ ELECTRIC: - cazuri cu dexteritate compromis - cu supravegherea utilizarii corecte - NU ! - la pacienii cu afeciuni cardiace congenitale sau dobndite (leziunea esuturilor moi bacteremie) TRATAMENTUL ODONTAL CURATIV CONSERVATOR

-pstrarea dinilor pe arcad OPERATIV -etapizare eficient -numr redus de proceduri -menjarea pacientului PARTICULARITI DE PREPARARE A CAVITILOR : 11

se permite abaterea de la principiile de preparare nu este obligatorie pstrarea formei geometrice poate rmne dentin pigmentat dur n cavitile radiculare profunde se aplic preparate pe baz de F n caviti mai profunde obturaie de baz obturaiile vechi se inlocuiesc sau se completeaz PARTICULARIZAREA TRATAMENTULUI ODONTAL DUP GRADUL DE AFECTARE A DINILOR(Billings): DINILOR(Billings) a.Gradul I - leziuni incipiente - exclusiv profilaxie cu geluri fluorurate b.Gradul Ii - leziuni mici, necavitare - reconturare prin lefuire pentru ndeprtarea esuturilor alterate i obinerea de suprafee netede + fluorizare .Gradul III - leziuni cavitare deschise - preparare de caviti prin ndeprtarea dentinei ramolite i obturare - n caviti profunde tratament conservator (coafaj indirect) d.Gradul IV - caviti profunde cu interesarea camerei pulpare - tratament endodontic (nu se recomand coafaj direct) - armare prin dispozitive pulpare la dinii depulpai DIFICULTI N TRATAMENTUL ENDODONTIC : Cauze: depunerea de dentin secundar esuturile dentare sunt fragile i puin elastice camera pulpar diminuat ca volum canalul radicular ngustat/obliterat dintele nu reacioneaz la stimuli electrici i termici pulpare ALEGEREA TRATAMENTULUI PROTETIC: PROTETIC: Factori locali: numrul dinilor restani topografia dinilor restani valoarea protetic a fiecrui dinte valoarea suportului muco-osos Factori generali: boli generale Posibilitile financiare i tehnice Proveniena pacientului i gradul de autonomie Comportamentul psihic PARTICULARITI ALE PROTEZRII CONJUNCTE: CONJUNCTE: dini dispui la fracturi retracie gingivala lefuire mai important 12

chiar dac mai exist resturi

 prepararea va respecta aspectul furvaiilor radiculare in caz de recesiune n scop fizionomic se realizeaz epiteze gingivale (cor. semifizionomice cu coleret gingival) protecie parodontal: creterea nr. de dini stlpi, corp de punte ngustat) ca elemente de agregare sunt indicate coroanele de inveli este dificil plasarea marginii cervicale a coroanei este dificil utilizarea dispozitivelor radiculare din cauza canalelor ngustate

IGIENIZAREA N PROTEZAREA AMOVIBIL IGIENIZAREA PROTEZELOR: - cu periu i past de dini - imersie n soluii antiseptice (sol.efervescente cu peroxid alcalin) IGIENIZAREA ESUTURILOR MOI: - repaus tisular (minim 4 ore/zi) - curarea esuturilor moi cu perii de plastic + masaj - masajul crestelor i bolii cu indexul sau policele pentru leziunile subprotetice - repaus tisular pn la vindecare (aprox. 10 zile) CONSIDERATII ENDODONTICE LA PACIENTUL VARSTNIC Este un lucru universal acceptat ca in viitorul stomatologiei va creste numarul pacientilor in varsta cu handicapuri si boli oro-dentare care vor necesita asistenta stomatologica. In prezent in SUA sunt peste 30 milioane de oameni peste 65 de ani. Se asteapta ca acest numar sa depaseasca 50 milioane in urmatorii 30 de ani. Intotdeauna au existat persoane de 70 80 de ani sau chiar mai in varsta insa acum este de asteptat ca durata medie de viata sa creasca. Mai mult, in viitor acesti varstnici vor avea mai multi dinti naturali pe arcada decat pacientii din zilele noastre. Acest progres va creste cererea si nevoia unui tratament dentar. Stomatologii vor fi afectati semnificativ de modificarile ce vor aparea in tratamentul pacientilor varstnici. Aceste diferente vor deveni evidente de la primul contact cu pacientul. Tratamentul endodontic, fie ca este realizat de medicul specialist sau de un stomatolog general, va fi afectat in mare masura de evolutia ce se prevede la varstnici. In general, aproximativ 85% din tratamentele pe canal sunt realizare de catre practicianul generalist. In viitor acest proces se va reduce datorita procedurilor din ce in ce mai reduse realizate de medici specialisti. Modificarile endodontice ale pacientului varstnic sun discutate pentru ca practicienii sa poata fi capabili sa diagnosticheze si sa trateze corect probleme endodontice la acesti pacienti si sa le asigure acestora o ingrijire de calitate. Inainte ca procedurile de tratament endodontic sa fie discutate este necesara intelegerea modificarilor care au loc la nivel dentinar si pulpar la pacientii varstnici care pot afecta direct tratamentul endodontic.

MODIFICARI DENTINARE SI PULPARE LA VARSTNIC 13

Imbatranirea dentinei si a pulpei care apare la adultul varstnic este similara cu imbatranirea pulpara indusa ce apare in principal ca un rezultat al ingrijirilor dentare si al procedurilor utilizate. Stari precum abrazia, atritia, eroziunea si bolile parodontale pot, de asemenea, contribui la inducerea imbatranirii pulpei. Seltzer si Bender au subliniat modificarile determinate de varsta care au avut loc la nivelul dentinei si pulpei si care pot afecta tratamentul endodontic. Degenerarea componentelor celulare. Celula cea mai frecventa pe care o gasim in pulpa sanatoasa fara inflamatie este fibroblastul. Pe masura ce pulpa imbatraneste si se reduce vascularizatia, numarul acestor celule scade. Odontoblastii vor prezenta modificari degenerative evidentiate prin prezenta mai multor vacuole la celulele mature. Aceste celule se vor atrofia sau vor dispare, in ultima instanta. Scleroza dentinei. Obliterarea tubulilor dentinei primare odata cu varsta este cunoscuta sub numele de scleroza. Odata cu imbatranirea acest lucru se intampla frecvent la nivelul treimei apicale a radacinii. Scleroza dentinei apare de asemenea si datorita cariei ca un raspuns de adaptare la factorii de iritatie externi si la medicamente precum hidroxidul de calciu sau corticosteroizii. Scaderea numarului si calitatii vaselor si nervilor. Vasele de sange ale pulpei la varstnic prezinta deseori ateroscleroza datorita scaderii fluxului sanguin, in special la nivelul pulpei coronare. Aceste capilare pot prezenta modificari distrofice precum depozite de minerale circulante care pot determina obliterarea completa. Exista, de asemenea, o scadere a numarului de capilare la nivelul dintilor pacientului varstnic. Bernick a aratat ca exista o reducere marcata si a numarului de ramuri nervoase in pulpa imbatranita in special in portiunea coronara. Reducerea marimii si a volumului pulpei. Formarea dentinei secundare, care este caracterizata de tubuli dentinari normali dar in numar mai scazut, se realizeaza pe parcursul vietii si poate apare intr-o obliterare pulpara completa. Acest proces poate fi accelerat de fortele masticatorii care determina o iritatie usoara si poate aparea de asemenea in cazul expunerii dentinei. La dintii frontali superiori dentina se formeaza pe peretele lingual al camerii pulpare, in timp ce la molari depunerea are loc mai ales la nivelul planseului camerei pulpare. Marimea camerei pulpare se reduce in sens ocluzo-radicular, care justifica disparitia coarnelor pulpare la dintii varstnicilor. Dupa cum vom vedea mai tarziu, acest lucru va afecta in mod direct accesul endodontic pentru tratamentul pacientilor varstnici. Dentina tertiara (reparatorie) se formeaza datorita afectarii pulpei ce poate fi cauzata de procese carioase, timpi operatori, abrazie sau atritie. Aceasta a fost descoperita la nivelul canalelor radiculare ale tuturor dintilor cu pulpite cronice precum si la nivelul dintilor cu parodontite. Tubulii sunt neregulati, in numar scazut sau absenti. Canalele radiculare devin inguste dar obliterarea completa se produce destul de rar. Atrofia pulpara este caracteristica la varstnici deoarece apare in mod normal la nivelul pulpei imbatranite. De obicei, se produce o crestere relativa a numarului de fibre de colagen mai ale la nivelul pulpei radiculare datorita scaderii numarului si marimii celulelor. Atrofia poate aparea de asemeni ca rezultat al cariilor, tehnicilor operatorii sau a bolilor parodontale. Cresterea numarului si grosimii fibrelor de colagen (fibroza). Friboza se accentueaza la nivelul pulpei batrane datorita reducerii volumului pulpar prin depunerea continua de dentina secundara. Aceasta crestere are loc si la nivelul pulpei coronare ca raspuns la tehnicile operatorii, leziunile carioase si agenti iritanti. La nivelul pulpei inflamate cronic, se mareste rata fibrozarii si capilarele sunt proeminente si dilatate. 14

Cresterea numarului pulpolitilor si a mineralizarilor distrofice. Degenerarea celulara si cresterea mineralizarilor distrofice apar la nivelul pulpei imbatranite datorita alterarilor substantei fundamentale. Acest lucru apare datorita reducerii vascularizatiei. Incidenta mineralizarilor distrofice este de asemenea marita in pulpite generate de leziuni carioase, restauratii si boli parodontale. O pulpa complet mineralizata din punct de vedere clinic este dura si albicioasa si pare a fi lemnificata in contrast su o pulpa tanara intacta. La dintii varstnicilor, acest fenomen este cateodata prezent la nivelul portiunii apicale a pulpei. In timpul tratamentului de canal, poate bloca complet canalul sau se poate confunda cu blocajul generat de subminari sau de fragmente dentinare. Acum, dupa ce am vazut efectul imbatranirii asupra dentinei si pulpei, sa vedem cum acestea afecteaza tratamentul endodontic la pacientul varstnic. DIAGNOSTICUL SI PLANUL DE TRATAMENT Istoricul, examenul clinic, testele clinice si radiografiile reprezinta elementele esentiale pentru realizarea unui diagnostic corect. Istoricul medical si dentar este important daca se tine cont de faptul ca pacientii varstnici (varsta a treia) sunt predispusi la boli generale si de obicei necesita un tratament stomatologic mai complex decat pacientii tineri. Un istoric medical semnificativ poate afecta realizarea si prognosticul unui caz endodontic. Este esential ca practicianul sa fie constient de toate complicatiile induse de medicatia pacientului si ca trebuie sa ia niste precautii in aplicarea tratamentului stomatologic. Interactiuninile medicamentoase si decompensarea bolii cronice trebuiesc evitate. Consultarea medicului de familie al pacientului este foarte des necesara inaintea initierii tratamentului endodontic. Un examen clinic complet este esential la varsta a treia. Prezenta diverticulilor sinusali trebuie descoperita, notata si evidentiata radiografic. Trebuie inregistrata, de asemeni, mobilitatea dintelui implicat. Adancimea pungilor parodontale trebuie masurata deoarece probabilitatea unor leziuni endodontice si periodontale este mai mare la pacientul varstnic. Daca sunt prezente, pacientul trebuie informat asupra diagnosticului deoarece o leziune complicata este mai grava decat o leziune endodontica care determina secundar implicarea parodontala. Testarea vitalitatii pulpare este esentiala in diagnosticul afectiunilor pulpare. Oricum, datorita modificarilor pulpare discutate anterior, poate sa nu existe vreun raspuns la stimularea termica sau electrica care testeaza vitalitatea. Pulpotestul masoara practic inervatia senzoriala in timp ce vascularizatia depinde de aportul sangvin. In absenta unor alte semne si simptome, raspunsul negativ ??? al dintelui la aceste teste nu este obligatoriu sa indice ca pulpa nu este vitala. Alti factori care trebuie luati in considerare sunt modificarile radiologice, sensibilitatea la percutie si prezenta durerii. Diagnosticul de pulpita ireversibila este dificil de stabilit la multi pacienti si este cu mult mai complicat la pacientul geriatric. O inregistrare cronologica a interventiilor dentare, istoricul, durata si intesitatea durerii ca si metodele invazive sunt importante pentru stabilirea tratamentului endodontic necesar. Ca ultima obtiune pentru testarea vitalitatii dentare poate fi utilizat testul trepanarii dintelui care sa orienteze asupra necesitatii tratamentului endodontic. Radiografiile reprezinta un ajutor indispensabil pentru un diagnostic fidel ca si pentru succesul terapiei endodontice. Cu toate ca majoritatea canalelor pulpare sunt mai largi vestibulolingual decat meziodistal la pacientii tineri acest lucru poate sa nu se aplice si la cei varstnici. Frecvent canalele radiculare la pacientii varstnici tind sa dispara la nivel apical pe radiografie datorita diametrului ingust al canalului si cresterii depunerii de cement care apare de-a lungul vietii. Aceasta situatie trebuie diferentiata de disparitia radiografica a canalelor radiculare cand se imparte in doua canale sau radacini. Recesiunea coarnelor pulpare si micsorarea (involutia) camerei pulpare poate evolua pana in punctul in care nu mai exista nici o urma radiografica a niciunui canal radicular si astfel diagnosticul de stare pulpara este mai dificil. Oricum, dupa cum am amintit 15

anterior, rar calcificarea este completa si frecvent orificiul poate fi gasit si insrumentarea canalului realizata. Pulpita sau necroza pulpara evidentiata prin condensari osteitice pot fi vizibile in jurul radacinilor la pacientii varsnici. Datorita unei usoare distorsionari periapicale vizibila pe radiografie, care face interpretarea dificila, radiografia bite-wing poate servi unui diagnostic de valoare la pacientul care prezinta tratamente protetice de acoperire. Utilizarea unei lupe este esentiala pentru interpretarea radiografiilor, mai ales cand canalele par calcicate. Premedicatia la adult poate deveni mai degraba o regula decat o exceptie. Pacientii varstnici pentru care este un efort a veni la cabinetul stomatologic vor necesita sedinte mai lungi pentru tratamentul endodontic. Utilizarea unor anestezice cu actiune mai indelungata in vederea anesteziei profunde pulpare si a reducerii disconfortului postoperator trebuie luata in considerare. O sedinta pentru tratamentele pe canalele radiculare, este prefelabila decat mai multe, la pacientul varstnic. D upa o trecere in revista asupra studiilor variate care pun o sedinta versus mai mult, Osetek concluzioneaza ca exista mai multe dovezi care sa sustina o unica sedinta pentru un tratament de succes si ca acest lucru nu e necesar sa dea drept rezultat o incidenta mai mare a cazurilor cu dureri postoperatorii. Decizia inceperii terapiei endodontice la batrani poate fi influentata de alte discipline ce includ protetica, parodontologia si stomatologia restaurativa. Astfel vor aparea aspecte asupra vindecarii dintelui si a unui tratament corect in relatie cu functionalitatea si suportul paradontal necesar . Stabilizarea unor dinti prin tratament endodontic poate fi de o importanta majora pentru batranul care necesita proteze totale sau partiale . ACCES ENDODONTIC Cunoasterea morfologie canalelor pulpare este esentiala astfel incat sa se obtina un acces endodontic adecvat prepararii . Radiografia preoperatorie trebuie examinata cu multa atentie si este necesara si o a doua radiografie realizata dintr-un unghidiferit . In final o radiografie cu film muscat va oferi o adevarata imagine a marimii , formei si pozitiei camerei pulpare decat o face un film obisnuit retroalveolar. La dintii tineri, camera pulpara este larga si forma sa este reflectata in anatomia externa a coroanei . La dintii varstnicilor , coarnele pulpare se retrag si camera pulpara devine mai mica atat vestibulo oral cat si meziodistal datorita modificarii pulpare si dentinare ce apar cu inaintarea in varsta . Camera pulpara trebuie vizualizata tridimensional. Conturul va fi mai mult ovoidal decat triunghiular la dintii anteriori. Conturul va fi mai mult ovoidal decat triunghiular la dintii anteriori. La toti dintii cu camere pulpare calcificate sau partial calcificate trebuie palpata directia radacinii. Este indicata initierea preparatiei inaintea aplicarii stoperului pentru a vedea mai clar directia canalului radicular. De o importanta egala la dintii pluriradiculari este manopera obisnuita care consta in directionarea frezei catre canalul cel mai lung in speranta crearii accesului. Utilizarea unei solutii de irigare precum hipocloritul de sodiu este esentiala pentr a obtine o lubrifiere buna, indepartarea ddetresurilr si dezinfectia. Utilizarea unui ac endodontic ascutit pentru a putea explora directia corecta poate fi necesara pentru descoperirea orificiului canalului. Radiografii suplimentare pot ajuta practicianul sa deschida canalul. La dintii cu coroane de invelis pote fi de ajutor indepartarea intregii suprafete ocluzale a coroanei pentru a determina accesul la suprafata naturala subiacenta coroanei de invelis. Este necesara indepartarea intregii dentine secundare fara atingerea pulpei la dintii laterali acest lucru afectand orificiul canalelor. Scopul pregatirii acesului endodontic este sa asigura o abordare fara obstructii a intregii suprafete a canalului. De aceea acest acces nu este o procedura statica. Modificarile realizate pot include largirea preparatiei si relocalizarea orificiului la radacinile curbate 16

posterior precum cele meziale ale molarilor inferiori. Trepanarea se realizeaza la distanta de zona de furcatie petnru a permite operatorului (stomatologului) sa prepare canalele curbe cu cel mai mic risc de perforare si formare de praguri. Esecul atingerii acestui obiectiv de abordare fara obstacole se poate datora unei indepartari incomplete, unei modelari incorecte sau dezinfectiei insuficiente, obliterarii partiale a canalului si astfel apare nereusita terapeutica. PREPARAREA CANALELOR RADICULARE SI OBTURAREA Eliminarea tuturor iritatiilor din canalele radiculare si prepararea acestora pentru obturare la adultul varstnic poate fi o provocare pentru stomatolog. Datorita deschiderii limitate este indicata utilizarea unui instrument cu o lungime minima cu scopul de a obtine calea de acces necesara prepararii canalelor. De asemenea prin utilizarea unui instrument mai scurt se imbunatateste sensibilitateatactila.datorita desschiderii limitate poate fi necesara plasarea instrumentului in orificiul canalului cu ajutorul unei pense hemostatice. Irigarea permanenta, uscarea si utilizarea unui agent de chelare, la nevoie, vor ajuta stomatologul in prepararea canalelor subtiri. Instrumentarul rotativ precum frezele Gates-Glidden ar trebui utilizat inca de la inceput pentru a prepara oridiciile stramte si portiunea coronara a canalului, acest lucru facilitand instrumentarea canalului. Patrunderea jumatatii superioare a instrumentului intr-un canal subtire va afecta obturarea canalului in treimea apicala critica a canalului. O tehnica etapizata este esentiala in prepararea canalelor curbe in special la varstnici. Dupa prepararea portiunii apicale a canalului cu instrumente de marime cel putin 25, instrumentul cu dimensiunea imediat urmatoare este plasata in canal la o distanta cu 1mm mai scurta decat distanta de lucru si este preparata in mod obisnuit cu ajutorul solutiilor de irigare. Aceasta procedura se repeta cu ajutorul dimensiunii urmatoare a acului progresiv din ce in ce mai departe de apex. Se revine la ultimul ac spre apex dupa fiecare ac de marime mare si se repeta irigarea. Extensia prepararii canalului, radiculare si obturarea pot fi desult de variabile la varstnici. Jonctiunea dentina cement este formata prin irigarea cementului in gaura apicala la aproximativ 0.5-1mm de apexul anatomic. Limita ideala o obturarii canalului radicular este la nivelul acestei jonctiuni. Lanivelul pulpei intacte neinflamate aceasta este diametrul cel mai ingust al canalului si poarta numele de constrictie apicala. Numeroase studii au aratat ca procentul devierilor fata de apexurile anatomice depaseste 50% si aceasta deviere a gaurii apicale poate sa fie cel mult la 2mm de apexul anatomic. Alt studiu a aratat ca mai mult de 1/3 din devierile foramenului apical se deschid la nivelul suprafetei vestibulare sau linguale. Aceasta localizare poate fi determinata numai cu simtul tactil. Grady si Clausen au aratat ca apexul anatomic si cel radiologic pot sa nu coincida. Prepararea si obturarea pana la apexul radiologic rezulta printr-o instrumentare excesiva si o obturatie depasita in cele mai multe cazuri. Foramenul apical cel mai adesea pote fi obliterat de depozite de dentina secundara din interiorul canalului radicular si de depozite de cement periradicular. Depunerea continua de dentina si cement de-a lungul vietii vor reduce diametrul foramenului apical dar o inchidere completa nu are loc atat timp cat pulpa ramane vitala. Cu varsta depunerea continua de cement in abaterile meziale si ocluzale vor rezulta prin modificarea fenomenului apical. De aceea instrumentarea poate fi cu 0.5-1mm mai scurta decat apexul radiologic. Incercarile perseverate de abordare si obturare dincolo de acest nivel pot determina perforarea, discomfortul postoperator si o sansa mare de esec. Utilizarea masuratorilor electronice poate fi utila pentru a determinea lungimea canalelor la dintii varstnicului cu depuneri de cement in ciuda faptului ca au fost semnalate dezavantaje si ale acestei metode. Dupa ce s-a verificat ca nu sunt prezente tesuturi vitale si canalul este uscat, pacientul care nu este anesteziat pentru obturarea radiculara de obicei simte o senzatie usoara cand acul sau conul de autoperca trece dincolo de foramenul apical. Multi pacienti prefera sa nu fie ansteziati in momentul obturarii radiculare in momentul in care li se explica rationamentul pentru care nu se 17

administreaza anestezia. Acet lucru se aplica mai ales la varstnicul la care pragul de sensibilitate este mai inalt decat la tanar prealabil datorita lipsei de anxietate. Se recomanda o singura sedinta pentru tratamentul radicular mai ales la adultii cu dinti vitali cand acestia pot fi devitalizati si obturati pana la epexul radiologic. Canalele mici, usor decelabile sunt de asemeni primele candidate la o sedinta unica in vederea tratamentului. Intr-un studiu recent, Goldman si asociatii au descoperit ca la 255 pacienti care au avut doar o singura sedinta profilactica tratamentului endodontic s-au descoperit doar recidive. 3 au avut remisiuni. Aceasta ar trebui sa fie alegerea in cazul pacientilor cu dificultati de deplasare la cabinetul stomatologic pentru tratament si la care chiar si unele manopere precum izolarea dintelui pot fi dificile. Condensarea conurilor de gutaperca este o obturare de electie a canalelor radiculare pentru pacientii varstnici. Majoritatea stomatologilor prefera condensarea laterala. Oricum trebuie avuta grija datorita faptului ca exista posibilitatea ca dinteel sa fie fracturat. Decat sa se utilizeze condensare laterala la un dinte care se banuieste ca este fracturat, stomatologul ar trebui sa utilizeze gutaperca incalzita prin tehnica difuziei sau utilizand injectarea de gutaperca termoplastifiata pentru obturarea canalelor. La dintii cu acces la camera uplpara si canale calcifiate greu de depistat, pulpectomia ar trebui luata in considerare mai degraba decat obturarea pana la captul radacinii. In planul de tratament ar trebui incluse frecvent dispensasizari petnru a se observa orice modificare radiologica car ar putea necesita o interventie chirurgicala. METODE CHIRURGICALE Nr de cazuri endodontice ce necesita tratament chirurgical periradicular a scazut dramatic in ultimii 20 de ani. Materiale si instrumentar din ce in ce mai sofisticat, buna cunoastere a morfologiei canalului radicular, prepararea si obturarea si cursurile de tratament endodontic predate in scolile noastre au contribuit considerabil la reducerea necesitatii chirurgiei endodontice. Tratamentul de electie continua sa fie cel endodontic nechirurgical. Oricum se indica chirurgia endodontica in defavoarea extractiei. Cu siguranta o crestere a canalelor calcificate greu de detectt. A pulpolitilor si a calcificarilor distrofice va influenta necesitatea terapiei periapicale chirurgicale. Se indica in cazul retratarii dintilor stalp (elemente de agregare) sau corp de punte si al dintilor are nu pot fi tratati cu succes prin metode nechirurgicale precum obturarea cu pata de canal. Metodele chirurgicale in asociere cu bolile parodontale se utilizeaza din ce in ce mai mult la adultul varstnic. Se pot utiiza tehnici de amputare radiculara sau nemisectiuni ale resturilor radiculare remanente. Afectarea furcatiei, problemele parodontale. Cariile profunde radiculare interproximale, rezorbtia care pot fi tratate chirurgical sunt din ce in ce mai frecvente. Oricum trecuie sa se tina cont ca la varstnic exista un risc mai mare de complicatii si sunt mai multe contraindicatii pentru chirurgia endodontica decat la pacientul mai tanar. Exista mai multe conditii care complica manoperele chirurgicale si afecteaza vvindecare postoperator. Oricum, cu precautiile luate si multa atentie la dorintele pacienttului, chirurgia endodontica poate fi mai putin traumatizata psihic si mental decat extractia dentara. METODE DE TRATAMENT Terapia ulterioara in endodontie joaca un rol major in practica in special la varstnici. In ciuda faptului ca noi consideram ca terapia initiala a fost corecta, exista un nr de cazuri de esec. Metodele obisnuite de tratament endodontic realizate de stomatologii generali care nu s-au specializat determina o crestere a procentului retratarilor in special la varstnic. Exista mai multi factori care predispun la esec. Majoritatea sunt prezenti la toate varstele. Este general acceptat faptul ca o cauza principala de nereusita a tratamentului este o abordare neadecvata a canalului radicular datorita lustrumarii inadecvate sau regasirii tuturor canalelor. Criteriile remisiunilor sunt prezenta 18

sau absenta simptomelor si evaluarea radiografica. Dupa evaluarea radiografica a unui dinte tratat un caz este considerat un esec ce necesita retratarea daca leziunea este prezenta cand nu exista la momentul terapiei endodontice sau leziunile preexistente s-au intensificat si nu par a dispare dupa o perioada suficienta de timp. Unele cauze de esec al tratamentului ssunt iatrogenice. Variatiile morfologice pot de asemenea contribui la esec dar si fradcturile radiculare si afectiunile parodontale. Acestea indica de obicei reluarea tratamentului. Exista unele cauze, mai frecvente la varstnic. Prezenta bolilor sistemice precum diabetul zaharat, bolile renale, sindroamele hematologice, disfucntiile hepatice, osteoporoza si modificarile hormonale pot incetini si ingreuna procesele de regenerare osoasa si vindecare. Importanta unui istoric adecvat nu trebuie subevaluata chiar si cand boala permite modificari ale tratamentului caci ajuta practicianul sa obtina un procent mai mare de succes si reduce posibilitatea unei repetari a tratamentului la minim. Adevaratul esec al terapiei endodontice are loc cand dintele este extras. Cele mai multe cazuri au potential de esec. Daa insa noi determinam cauza esecului si tratam cazul adecvat se vor obtine cu siguranta rezultate optime. Diagnosticul si planul de tratament al esecului terapiei endodontice poate fi o experienta frustranta si intr-o anumita masura controversata. Odata diagnosticate, cele mai multe cazuri ar trebui retratate nechirurgical dar exista unele situatii cand se indica metode chirurgicale. Utilizandu-se un solvent, dintele este obturat cu gutaperca si astfel tratat nechirurgical. Dintii obturati cu pasta pot necesita utilizarea mai atenta a solventilor si instrumentarului rotativ. Daca dintii nu au indicatie de extractie, chirurgia endodontica poate fi necesara. Un con de argint care este bine adaptat si nu este vizibil prin camera pulpara este de obicei dificil de recuperat. Unele nu pot fi indepartate chiar si cand se utilizeaza forcepsuri speciale si freze de trepanare. Reluarea tratamentului in caz de exces este pe departe mai complicata avand o rata de succes de la 53% la 91%. Rata de succes este afectata de variatiile ce difera la unele tehnici, de abilitatea (experienta) stomatologului si de dificultatea cazului, nr de cazuri cu patologie periradiculara, durata perioadei de observatie si interpretarilor diferite ale sanselor de succes sau esec. VINDECAREA LA PACIENTUL VARSTNIC Afectari ireversibile ale pulpei apar in necroza pulpara si modificarile patologice succesive ale tesuturilor periradiculare. Vindecarea normala a tesuturilor depinde de indepartarea completa a iritantilor din spatiul pulpar si de obturarea completa a canalelor radiculare. Oricum, daca toate leziunile endodontice s-au vindecat complet nu mai este necesara repetarea tratamentului. Reusita depinde de vindecarea tesuturilor periradiculare tratate fie endodontic sau parodontal sau prin combinarea celor doua terapii. Procesul de vindecare este influentat atat de factori locali cat si sistemici. Exista o legatura directa intre factorii sistemici ce influenteaza vindecarea si succesul tratamentului endodontic. Dupa parerea lui Setzer, factorii locali care influenteaza vindecarea sunt: infectia, hemoragia si afectarea tesutuilor periradiculare datorita depasirii apexului, scaderii vascularizatiei si prezentei corpilor straini in tesuturile periradiculare. Materialele de obturare radiculare sunt cei mai frecventi iritanti gasiti la nivel periradicular alaturi de fibre de bumbac, conuri de hartie, ace rupte care sunt impinse dincolo de foramenul apical si pot fi considerati corpi straini. S-a demonstrat ca procentul reusitelor clinice este mai mare la dintii care au fost preparati si obturati pana la apex. Sinai a adus probe histologice pentru a sustine aceasta teorie. Iritantii, in special microorganismele impinse dincolo de foramenul apical pot determina reacutizari care se manifesta prin durere, discomfort si intarzierea vindecarii in special acolo unde este scazuta rezistenta gazdei si este crescuta virulenta microorganismelor. La pacientii care sunt mai susceptibili la agentii infectiosi, vindecare este impiedicata de reducerea factorilor nutritionali necesari pentru vindecare. Este recomandabila prepararea canalelor radiculare si obturarea pana la jonctiunea dentina cement sau pana la 0.5-1mm de apexul radiografic la tineri si probabil la mai mult de 1mm la dintii cu 19

hipercimentoza ai varstnicilor. La varsta a 3-a vindecarea tesuturilor poate fi intarziata insa are loc in majoritatea cazurilor. Datorita anumitor stari generale terapia endodontica se prefera extractiei care are un risc mai mare de aparitie a bacteriemiei. Bolile sistemice precum TBC-ul si diabetul, daca nu sunt tinute sub control vor afecta deasemenea procesul de vindecare. Un pacient cu diabet compensat care are nvoie de terapie endodontica necesita consultarea unui specialist si eventual o medicatie suplimentara si terapie antibiotica. Bolile de sange precum anemia afecteaza procesul de vindecare al tesuturilor periradiculare. Osteoporoza, o boala ce afecteaza matricea osoasa, poate justifica vindecarea incompleta a leziunilor endodontice. Ea apre mai des la femei dupa menopauza cand activitatea osteoblastica este afectata de depletia de estrogeni. La pacientii ce au suferit radioterapie, tratarea canalelor radiculare este preferabila extractiei sau chirurgiei endodontice datorita riscului de osteoradionecroza. Chiar si in acest caz, vindecarea poate fi intarziata sau inexistenta datorita diminuarii vascularizatiei si a scaderii consecutive a elementelor circulante si fibroblastilor necesari vindecarii. Efectul stressului asupra vindecarii trebie luat de asemenea in considerare. Selye a descris un sindrom prin care stressul intarzie sau impiedica vindecarea la pacientul varstnic. Teoria imbatranirii a lui Comfort considera ca prin acumularea iritantilor in pulpa dentara poate aparea necroza acesteia. Malamed recomanda o terapei de reducere a stressului medicala si emotional care s-ar parea ca asigura confortul si vindecarea pacientului. Acest lucru s-ar aplica mai ales in cazul dhirurgiei endodontice care are un potential de stress mult mai importnt decat terapia conventionala. Granulomul apical care apare in numeroase cazuri este prima incercare a organismului de a asigura vindecarea. Indepartarea completa a iritantilor descoperiti la nivelul canalelor radiculare printr-o preparare corecta vor accelera vindecarea la majoritatea dintilo la orice pacient dar la varstnici este necesara o terapie aditionala care sa accelereze procesul de vindecare datoritia complicatiilor medicale.

CONSIDERATII ENDODONTICE SI PARODONTALE Cu toate ca bolile parrodontale pot aparea atat la pacientii tineri si varstnici sunt mult mai frecvente la varsta a 3-a. Parodontitele sunt frecvent asociate problemelor endodontice din diferite cauze. Biologic, tesuturile implicate sunt derivate mezodermice iar tesuturile pulpare sunt daunatoare ligamentelor parodontale in zona apicala. Stabilitataea dintelui tratat endodontic depinde de integritatea parodontiului. Celulele ligamentelor parodontale sunt direct implicati in vindecarea preradiculara. Comunicarea intre spatiul pulpar si parodontiu se realizeaza prin canale laterale si accesorii si prin tubulii dentinari. De aceea integritatea pulpara reprezinta o preocupare majora pentru tratamentul formelor avansate de parodontita. Clinic poate fi dificil sa diferentiezi o boala pulpara de una parodontala avand in vedere ca simptomele precum mobilitatea si sensibilitatea la percutie sunt comune. Testele pulpare care nu au raspuns in cazul necrozelor pulpare pot de asemenea sa fie negatie in cazul bolilor parodontale datorita modificarilor date de varsta. Cu toate ca diverticulii sinusali sunt frecvent de origine endodontica, ei pot de asemenea sa apara ca o comunicare directa intre apex si sulcusul gingival al dinteluui cu necroza pulpara care indica o leziune combinata endodontica si parodontala. Pierderea generalizata de os care apare frecvent la pacientii varstnici de obicei indica o problema parodontala iar daca pierdereaosoasa la nivelul unui singur dinte este sugestiva pentro o leziune endodontica. Istoricul si durata durerii sunt de asemenea importante pentru stomatolog in alegerea terapiei proiectate. Determinarea cauzei leziunilor endodontice si parodontale este importanta in planul de tratament. Tratamentul endodontic al leziunilor endodontice primare cu o implicare secundara 20

parodontala apar frecvent intr-o vindecare rapida. Leziunile parodontale pot aparea sub form de furcatie sau canal lateral, stare cunoscuta sub numele de parodontita retrograda. Daca o leziune parodontala primara este insotita de o afectare endodontica secundara, tratamentul parodontal se temporizeaza si se ridica cel endodontic. Pulpitele retrograde pot fi cauzate de utilizarea fara discernamant a U.S. si instrumentarului rotativ si datorita iritatiei chimice, rezultata prin expunerea canalelor laterale sau accesorii care pot induce pulpite ireversibile. Actuala extensie a leziunilor parodontale de-a lungul suprafetei radacini, poate rezulta intr-o comunicare cu apexul dintelui. Dupa terapia endodontica, tratamentul parodontal corect si bine realizat, este esential. Cand apar atat leziuni parodontale cat si endodontice simultan, este necesara o terapie combinata. Prognosticul depinde de reusita ambelor tratamente: endodontic si parodontal. La pacientul varstnic, un dinte fisurat sau cu o fractura verticala, poate avea o imagine clinica, similara celei cu leziuni combinate. Radiografii din diferite unghiuri pot evidentia o fractura verticala a radacinii, dar deseori diagnosticul este clinic. Un dinte fracturat poate fi diagnosticat prin plasarea unui rulou de vata, prin cuspizii dintelui suspectat, dupa care pacientul este rugat sa inchida si sa deschida gura. De obicei, dupa incetarea presiunii apare durerea. Diagnosticul poate fi stabilit si paraclinic prin utilizarea transiluminarii cu fibre optice (F.O.T.I.). Poate aparea un defect parodontal netratabil, ce afecteaza o radacin a unui dinte lateral, ca in cazul radacinii disto-vestibulare a molarilor maxilari. Deseori, aceste pulpite, nu prezinta semne patologice. Terapia endodontica si amputarea radiculara pot fi solutia optima in vederea vindecarii. Este un lucru bie stiut ca in succesiunea tratamentului, mai intai se realizeaza terapia canalului radicular, si apoi amputarea radiculara sau hemisectionarea. Determinarea cauzelor problemelor endo-parodontale va ajuta clinicianul sa siagnosticheze corect si sa trateze aceste leziuni, asigurand pacientilor o ingrijire corecta, si o mentinere indelungata a acestor dinti pe arcada. PROTEZE OVERLAY Pastrarea radacinilor sub proteze, asigura mentinerea suportului osos, si mareste stabilitatea protezei, creand o retentie mai mare.Pe masura ce populatia imbatraneste, creste si numarul de proteze overlay.Protezele pe dintii tratati endodontic trebuie evaluate cu grija, atat clinic cat si radiografic. Pot fi folositi atat dinti mono cat si pluriradiculari, acestia fiind deseori tratati prin amputare radiculara, sau hemisectiuni.Starea parodontala a dintilor implicati trebuie corect evaluata, inainte sa fie utilizati drept element de agregare. Daca exista o diminuare a canalului radicular sub nivelul mucoasei alveolare, fara expunerea pulpei, sau o sensibilitate semnificativa dupa reductia dintelui, dintii cu pulpa vitala pot fi pastrati pentru elemente de agregare.Ettinger a raportat intr-un studiu ca, 14 din 18 dinti vitali au avut o rata de esec in proportie de 17.1%. Mai mult de jumatate sunt rezultate ale necrozei pulpare. Numai 3, au fost nereusite pur endodontice: la unul prin neidentificarea celui de-al doilea canal, iar la alti 2 dinti, prin fractura radiculara verticala. Cu toate ca nu s-a detectat expunerea pulpei cand dintii au fost tratati, el a sugerat posibilitatea existentei unei microexpuneri a canalelor pulpare, care au cauzat ulterior necroza pulpara. In timpul tratamentului endodontic, reducerea raportului coroana/radacina la 2-3mm sub marginea gingivala va ajuta stabilzarea dintelui mobil. Multi dinti sunt restaurati cu amalgam care se plaseaza la cativa mm in canalul radicular, dupa obturarea cu con de gutaperca. Utilizarea aurului creste de asemeni stabilitatea protezelor over-lay. Un alt raport asupra unui nr de de 254 de pacienti observati pe o perioada de 12 ani, arata ca 28 din 679 de dinti stalpi au fost pierduti responsabile fiind bolile parodontale si cariile in proces de 85%. Acest studiu al lui Ettinger subliniaza importanta integritatii parodontiului in retentia dintilor tratati endodontic. 21

Protezarea over-lay peste dinti tratati endodontic este o procedura de tratament valoroasa in cazul unei persoane fara multi dinti naturali. Pentru pacientul varstnic, pierderea dintilor e mult mai traumatizanta decat la cei tineri. Aceste proteze sunt in general acceptate pentru ca pacientii varstnici simt ca isi mai pastreaza un dinte, si prin aceasta se reduce impactul emotional cauzat de pierderea dintilor. FRICA SI ANXIETATEA LA BATRANI Nici un studiu asupra tratamentului endodontic la batrani nu este complet, daca nu se abordeaza si tema fricii si a anxietatii. 41% dintre adulti admit amanarea ingrijirii stomatologice de rutina datorita fricii. Datorita unei severe anxietati s-a estimat ca 12-15% din pacienti evita ingrijirea dentara. Un studiu recent condus de o parte din Asociatia Americana a Endodontilor, a constatat ca indivizii cu tratamente radiculare, cred ca aceasta terapie este mai putin dureroasa decat cei care nu au fost niciodata tratati. cred ca terapia radiculara a fost dureroasa, insa numai din numarul total au fost tratati endodontic. Pacientii cu varsta cu o probabilitate mai mare de a fi tratati endodontic, au considerat acest tratament mai putin dureros.Kent a descoperit ca un pacient este cu atat mai anxios cu cat anticipeaza o durere mai mare. De aceea, controlul eficient la durerii si procedurile de sedare sunt de un real folos in reducerea anxietatii pacientului in terapia endodontica. Se poate concluziona ca anxieetatea dentara scade cu varsta. Motivul ar putea fi ca pacientii mai anxiosi, au experienta unei dureri mai mari in timpul tratamentului, decat cei mai putin anxiosi.Milgram a constatat ca natura interaciunii dintre stomatolog si pacient si nu manopera specifica reprezinta factorul important. Un studiu realizat de Bernstein a aratat ca cel mai negativ aspect mentionat de pacienti est durere, in schimb, absenta ei este pe locul 3, intre cele 17 aspecte pozitive. Un studiu realizat de Rankin, asupra comportamentului stomatologului si atitudinii pacientilor a aratt ca peste 97% dinpacienti isi doresc ca stomatologul sa le explice procedurile de tratament, si 89% ar fi preferat ca stomatologul sa fie sincer asupra intensitatii durerii anticipate. Educatia pacientului joaca un rol important in reducerea fricii si anxietatii pacientului. Importanta reducerii stressului in special la varstnici, cu o stare generala compromisa, a fost discutata anterior. Frica de necunoscut a fost mereu o srusa de stress in viata noastra. Cum procedurile endodontice limiteaza efectiv comunicarea verbala, este important sa acorzi dialogului suficient timp, inaintea inceperii tratamentului. Orice pacient merita o explicatie asupra rationamentului terapiei endodontice. Informarea pacientului este utila, dar comunicarea directa dintre stomatolog si pacient, in legatura cu terapia endodontica si procedurile postoperatorii este preferabila si va completa cunostintele pacientului. O relatie bazata pe simpatie si grija va ajuta pacientul sa se elibereze de stress si anxietate. Cand anxietatea este crescuta in timpul tratamentului, toleranta pacientului este mai redusa. Pentru promovarea unei bune relatii medic-pacient, disconfortul postoperator si sechelele sunt reduse si pacientul necesita mai putine medicamente. Nereusita stabilirii unei relatii bazate pe incredere poate complica procedura endodontica si scad sansele de reusita.

22