Infectia TORCH si sarcina

Dr Socolov
Toxoplasmoza si sarcina
Fiziopatologie :
-Toxoplasmoza este o infectie parazitara determinata de Toxoplasma gondii, protozoar
obligatoriu intracelular.
-Pisica este gazda definitiva (ciclu sexuat), omul si alte specii animale sunt gazde accidentale
sau intermediare (ciclul asexuat).
-Toxoplasma se prezinta sub trei forme in raport cu caracterul ciclului parazitar.
Forma de oocist : oocistii se formeaza in intestinul pisicii si se elimina prin fecale in 7-21
zile de la infectia acuta.
-Dupa sporulare, oocistii care contin sporozoizi sunt ingerati de mamifere (printre care si
omul) care consuma alimente si apa contaminata cu dejecte animale.In organismul uman
oocistii se transforma in tahizoiti.
-Tahizoitii ajung in sange si sunt diseminati in SNC, ochi, schelet, muschi cardiac, placenta.
-Tahizoitii determina un raspuns inflamator local si distructie tisulara responsabile de
manifestarile clinice ale bolii.
-Raspunsul imun al gazdei determina transformarea tahizoitilor in bradisoiti care sunt
inglobati in chisti.
-Bradizoitii continuti in chisti seamana morfologic cu tahizoitii dar se multiplica lent.
Reprezinta forma de stocare in structurile musculare.
-Bradizoitii pot fi eliminati din chisti si se transforma in tahizoiti care produc recurente la
pacientii imunocompromisi.
Epidemiologia si fiziopatologia
toxoplasmozei congenitale :
-30% din femeile de varsta fertila sunt neimunizate.
-1-2% din seroconversii se inregistreaza in timpul sarcinii.
Toxoplasmoza congenitala e consecinta unei infectii materne
dobandite in timpul sarcinii.Parazitemia materna,
contamineaza placenta, parazitul ajungand apoi
transplacentar la fat.
 Doi factori influienteaza infectia placentei : varsta
gestationala la care se produce infectia si administrarea de
Rovamicina.
Riscul de contaminare fetala e mai redus dar produce leziuni
mai severe cu cat varsta gestationala e mai mica (seroconversia
periconceptionala sau din primul trimestru).
Incidenta infectiei congenitale in functie de
varsta sarcinii in momentul seroconversiei
Incidenta seroconversiei Varsta sarcinii

<0.5% periconceptional

20% Trimestrul 1

25-50% Trimestrul 2

65-100% Trimestrul 3
Fiziopatologie
 Gravitatea tabloului clinic al fetopatiei depinde de intervalul dintre
infectia placentara si transmisia fetala. Daca intervalul e scurt, fetopatia
este grava deoarece fatul nu reuseste sa primeasca pasiv anticorpii
materni care sa-l protejeze.
 Fatul prezinta la inceput o septicemie cu toxoplasma cu dispersie
tisulara in : muschii scheletici si cardiaci, ficat, splina, pulmon. --
Afectarea muschilor striati e fara consecinte, in schimb atingerea retinei
si creierului sunt grave.Leziunile SNC constau intr-o necroza a celulelor
substantei gri, in infiltrate monocitare perivasculare, in tromboze
venoase responsabile de distructii tisulare.Cand se produce necroza
apeductului Silvius si orificiilor Monro, apar sechelele de
hidrocefalie.Focarele de necroza periventriculara aspar ca si calcificari
ecografic si radiologic.
 Corioretinita se datoreaza unei inflamatii necrotice a coroidei si retinei.
 Sunt descrise leziuni hepatice ( icter, ciroza, calcificari) si splenice,
digestive si cardio-pulmonare.
Diagnosticul de infectie materna cu
toxoplasma :
 Infectia materna este frecvent asimptomatica (90%). Poate prezenta o
simptomatologie nespecifica (10%), cu : febra, sindrom pseudo-gripal,
astenie, exantem, adenopatie (in special cervicala posterioara). Rareori
imbraca forma unui sindrom tip mononucleoza.
 Diagnosticul de infectie materna se bazeaza esential pe
seroconversie prin dozarea Ig M si Ig G in sangele matern :
 Ig M : sunt detectabile : 7-10 zile dupa contaminare, ating un maxim la 1
luna si dispar intre 3 luni si 1 an.
 Prezinta variatii in functie de tehnica : ELISA, ISAgA si variatii
individuale ( Ig M persistente).
 Ig G devin detectabile la 15-21 zile dupa contaminare, ating un maxim la
2-3 luni, apoi se stabilizeaza in platou la un an de la primoinfectie, la
300-6000ui/ml, dupa care diminua, apoi persista la nivele reziduale de
2-300ui/ml toata viata.
 Conduita in functie de rezultatul serologiei :
Valori Ig M si Ig G
IgM, Ig G negative
Ig M prezent, Ig G absent
Ig M absent, Ig G prezent (valori 10-
300 ui/ml)
Ig M prezent, Ig G prezent> 10 ui/ml
Interpretare
Pacienta non imunizata
-frecvent reactie nespecifica a Ig
M sau infectie foarte recenta
-imunitate veche,
-infectie materna evolutiva
Conduita
Reguli igieno-dietetice si repetarea
serologiei 1/luna pana la nastere
-repeta serologia in 15 zile ( in caz de
infectie foarte recenta- se vor pozitiva Ig M
si Ig G)
- repetarea determinarii Ig M utilizant teste
specifice ( Isaga in loc de Elisa)
Nu sunt necesare: repetarea serologiei sau
sfaturi igieno-dietetice
-unii recomanda totusi repetarea serologiei
in 3 saptamani
-pacienta e pusa sub Rovamicina®
( Spiramicina) 3Mui/cp; 3 cp/zi.
-se repeta serologia peste 15 zile
-se determina aviditatea Ac pentru datarea
infectiei :
-aviditate crescuta : >50-infectie veche de
peste 20 saptamani
-aviditate scazuta < 40 : nu poate confirma
o infectie recenta-se repeta serologia peste
3 saptamani
-aviditate echivoca :40-50
Diagnosticul prenatal al infectiei fetale cu
toxoplasma gondii
 Incidenta si severitatea infectiei fetale depinde de
 varsta gestationala la care s-a produs infectia matarna,
 de durata intre infectia mamei si pasajul transpalcentar al parazitului
( daca durata e mai lunga, se formeaza anticorpi materni care trec la fat
pasiv protejandu-l),
 de concoentratia parazitului in sange,
 de virulenta tipului de parazit.
 Ecografia fetala permite depistarea semnelor de infectie fetala. Ea
joaca rol in aprecierea prognosticului, dar absenta semnelor ecografice
nu poate exclude o infectie congenitala.
 Hohlfeld (1989) a demonstrat ca ecografia prezinta anomalii in 77.9%
din cazuri cand fatul este infectat in trimestrul 1, in 20,4% din cazuri
cand fatul este infectat in tromestrul 2 si in 0 cazuri cand infectia fetala
se produce in trimestrul 3.
Semne ecografice de infectie
fetala cu Toxoplasma:
 Ventriculomegalie, hidrocefalie
 Calcificari in candelabru periventriculare si intraparenchimatoase ; chisti
periependimari
 Microcefalie
 Microftalmie
 Miocardita
 Hepato-splenomegalie
 Calcificari hepatice
 Hiperecogenicitate intestinala
 Ascita, hidrotorax, hidropericard, anasarca feto-placentara
 Placenta ingrosata, heterogena, cu calcificari ( grosimea placentei normale este
3cm <20saptamani si 4-5cm >20 saptamani)
 RCIU
 Corioretinita nu e accesibila diagnosticului ecografic
Imagini ecografice ale infectiei fetale cu toxoplasma
Prelevarea de lichid
amniotic
-evidentierea pasajului la fat se face prin determinarea
sistematica a toxoplasmei in lichidul amniotic
(20cc)prin PCR si inoculare la soarece
-amniocenteza se va efectua la > 1 luna-6 saptamani de
la seroconversie ( cand toxoplasma incepe sa fie
excretata in urina fetala) si la > 18 saptamani de
sarcina (cand rinichii fetali incep sa produca urina) ;
In caz de seroconversie periconceptionala sau precoce
( trimestrul 1) se va astepta 18 saptamani pentru
realizarea amniocentezei, pentru a evita rezultatele
fals negative.
PCR pozitiv :
 In caz de PCR-ADN toxoplasma pozitiv,se recomanda
administrarea de Pyrimetamina 50 mg/cp, 1cp/zi + Sulfadiazina
500mg/cp, 2 cpx3/zi + acid folinic 1g/saptamana , pana la sfarsitul
sarcinii ( Medicamentele nu se gasesc in farmacopeea romana in
acest moment) sau Rovamicina ( Spiramicina ) 9mil ui/zi, in caz de
intoleranta sau a medicatiei indisponibile, dar mai putin eficient.
 -supraveghere 2/luna : hemoleucograma+ TGO /TGP
 -supraveghere ecografica 2/luna,
 +/- RMN fetal > 30 saptamani
 Hiperhidratare alcalina 1/saptamana, prima luna, apoi ½
saptamani ( in caz de regim cu pirimetamina si sulfadiazina)
 -in caz de semne ecografice prezente,in special cerebrale si
evolutive, se poate propune intreruperea medicala de sarcina cu
avizul comisiei de etica.
PCR negativ :
In caz de PCR-ADN toxoplasma negativ, se va administra
Rovamicina 9mil ui/zi, pana la nastere
-ecografie 1/luna
In caz de seroconversie tardiva ( trim 3 sau > 28sa) ,
se va trata direct pacienta cu Pyrimetamina+ Adiazina si
Acid folinic, fara a se efectua amniocenteza, deoarece
riscul de contaminare fetala la aceasta varsta de sarcina e
foarte ridicat iar rezultatul PCR + inoculare ar ajunge
foarte tardiv.
-supraveghere cu hemoleucograma si TGO/TGP
-supraveghere ecografica 2/luna
Implicatii pediatrice:
Sindromul de toxoplasmoza congenitala:
Aproximativ 15% din nou nascutii infectati congenital cu
toxoplasma vor fi simptomatici la nastere, prezentand:
 triada clasica hidrocefalie, corioretinita, calcificari cerebrale in
<10% din cazuri sau
 alte manifestari clinice nespecifice : rash maculo-papular,
limfadenopatie generalizata, hepato-splenomegalie, anemie,
hiperbilirubinemie, trombocitopenie.(Swisher 1994)
Desi 85% din nou nascutii infectati congenital cu toxoplasma
(ADN toxoplasma PCR pozitiv sau Ig A/IgM pozitivi la nou
nascut ) sunt asimptomatici la nastere, o parte din ei vor
dezvolta sechele ( anomalii vizuale, retard mental si cognitiv
si psiho-motor, convulsii) in lunile sau anii urmatori .
Investigatii la nou nascut
Bilantul dupa nastere include : -la mama: Ig A, M, G din sangele matern.
-Placenta se recomanda a fi trimisa pentru examen parazitologic si inoculare la soarece.
-la copil :
-la nastere sange din cordon : Ig A, M, G
- a 4-a a 10-a zi : serologie la copil : Ig A, M, G ; ADN toxoplasma prin PCR din sangele
nou nascutului
-LCR doar in caz de semne de apel neurologice, corioretinita, calcificari oculare
-hemoleucograma, TGO/TGP
-ex Fund de Ochi : pentru a exclude o corioretinita
-ecografie transfontanelara/ RMN cerebral daca e disponibil : dilatare ventriculara,
calcificari cerebrale
-examen clinic complet si examen neurologic
-examen ORL pentru estimarea deficitului auditiv
In caz de PCR negativ in utero : serologie la copil 1/luna pana la negativarea Ig G
(singura dovada definitiva a absentei infectiei congenitale).
Tratamentul nou nascutului
Tratament specific cu : Pyrimetamina 1mg/kg/zi + Sulfadiazina
50-100 mg/kg/zi + acid folinic 50 mg/saptamana :
-tratament de la inceput In caz de PCR pozitiv, semne de
infectie congenitala a fundului de ochi sau la ecografia
transfontanelara :
-tratament de a 2-a intentie in caz de Ig M pozitive la copil sau
ex parazitologic sau de inoculare din placenta -pozitiv.
Tratamentul se administreaza 1 an pentru formele infraclinice si
2 ani pentru formele clinice.
Copiii cu semne biologice de infectie congenitala cu toxoplasma
vor fi urmariti periodic macar un an : 15j, 2l, 3l, 6l, 9l, 12l.
Ex FO : 1/6 luni pana la 4 ani ; 1/an intre 4 si 9 ani ; 1/6 luni
peripubertar apoi 1/an pana la 25 ani.
Prevenirea infectiei materne.
 Se recomanda evaluarea serologica a toxoplasmozei la debutul sarcinii
(Ig M si Ig G in sangele matern).
 In caz de nonimunizare, se recomanda pacientelor reguli igieno-
dietetice :
 -evitarea consumului de carne insuficient fiarta sau congelata in prealabil
 -fructele si legumele proaspete trebuie bine spalate inainte de consum
 - se vor spala bine mainile dupa manipularea carnii crude sau a
alimentelor contaminate cu pamant
 -Femeile gravide vor evita contactul cu pisicile. Ingrijirea acestora si
curatirea lazii cu nisip se va face de catre o alta persoana. Pisicile nu vor
fi hranite cu carne cruda.
 si repetarea serologiei pentru Toxoplasma ( Ig G si Ig M) lunar pe durata
sarcinii .
Infectia cu CMV si sarcina
Infectia cu CMV –epidemiologie, transmisie
Epidemiologie si transmisie
CMV este un virus ADN apartinand familiei Herpesviridae cu inalta
specificitate de specie, omul fiind singurul rezervor.
Mod de transmisie :
Virusul patrunde in organismul gazdei prin contact cu: urina, saliva, secretii
de col uterin , sperma, lapte,produse de sange.
Transmisia verticala,in utero , se face prin intermediul unei viremii materne
cu pasaj hematogen transplacentar.
Conteaza cantitatea de virus excretata si durata expunerii.
Populatia cea mai expusa :
-Prevalenta CMV cea mai mare se inregistreaza in randul copiilor de cresa :
20-50% (media 35%).
-Personalul creselor prezinta un procent de seroconversie cu 10-15% mai
mult in cresa fata de populatia standard.
-Populatia cea mai expusa o reprezinta deci : asistentele de puericultura,
personalul creselor, invatatoare, personal de serviciu de pediatrie,
mamele copiilor din crese.
Recomandari de limitare a expunerii la
virus :
-Prin urmare, gravidele seronegative pentru CMV vor
primi recomandari de limitare a expunerii la virus:
spalare pe maini cu apa si sapun dupa contactul cu copii
de varsta prescolara ,
evitarea contactului ( eventual cu schimbarea temporara
a locului de munca) ,
 femeile gravide care prezinta o simptomatologie
similara mononucleozei, vor fi testate pentru CMV.
Infectia cu CMV- Epidemiologie :
Seroprevalenta la femeile de varsta fertila este de 40-
80% indivizi imunizati.
Seroconversia in timpul sarcinii este de 0.75-4%.
Transmisia verticala la fat este de 30-50% pentru
infectiile primare si 2-3% pentru infectiile secundare.
Nou nascutii prezinta la nastere :
90%forme asimptomatice , din care 95% evoluiaza ca
nou nascuti normali si 5%cu sechele si
10% forme simptomatice din care 40%evoluiaza ca nou
nascuti normali si 60%cu sechele .
Diagnosticul de primoinfectie CMV materna
 Tinand cont de :
 necunoscutele in ceea ce priveste istoria naturala a bolii,
 frecventa infectiilor secundare la mama, consecintele lor asupra fatului si
copilului, incidenta sechelelor tardive,
 absenta datelor de prognostic,
 absenta tratamentului preventiv sau curativ pentru cazurile la care s-a
diagnosticat o seroconversie CMV in timpul sarcinii,
 riscurile asumate pentru un diagnostic prenatal: complicatiile amniocentezei,
 numarul crescut de cereri de intrerupere medicala de sarcina, anxietate,
 depistarea sistematica a infectiei cu CMV la femeile gravide sau depistarea
tintita a CMV intr-o populatie cu risc, nu este recomandat de rutina. In
schimb este obligatorie informarea privind masurile de igiena .
 Cu toate acestea,serologia CMV este deseori recomandata la debutul
sarcinii ( desi nu e recomandata in protocolul national).
 De asemenea, se recomanda cu ocazia aparitiei unor simptome materne :
febra de etiologie necunoscuta, simptomatologie generala tip
mononucleoza sau depistarea unor anomalii ecografice fetale sugestive de
infectie cu CMV.
 Interpretarea serologiei CMV :
Ig M negativ, Ig Pacienta neimunizata
G negativ
Ig M negativ, Ig T1*: Infectie veche ( atentie! nu exclude o
G pozitiv infectie fetala secundara unei reactivari
materne)
T2, T3* : nu exclude o primoinfectie in T1*
Ig M pozitiv, Ig G -primoinfectie materna recenta sau
pozitiv -persistenta Ig M 1 an de la primoinfectie
-reactivare sau reinfectie CMV
-reactie serologica incrucisata ( cu EBV,
Parvovirusul B19)
-stimulare policlonala a sistemului imun
-Reguli de igiena:evitarea contactului cu copiii
de cresa, spalare pe maini cu apa si sapun
-Atentie ! in caz de primoinfectie foarte recenta
serologia poate fi negativa
-Nici o masura
-eventual repeta serologia peste 3 saptamani
-se va efectua aviditatea Ig G pentru antigenele
CMV pentru datarea infectiei :
-aviditate scazuta <30% : primoinfectie recenta,de
minim 3 luni ; risc 40% de infectie fetala
-aviditate crescuta >70% T1: exclude o infectie in
ultimile 3 luni ; risc de infectie fetala=0
-aviditate intermediara 30-70%:
neinterpretabilaT1=primoinfectia nu poate fi
exclusa ; risc de infectie fetala 25%( pragul
aviditatii variaza functie de laborator).
Diagnosticul prenatal al unei infectii congenitale cu CMV :Ecografia
Anomalii de SNC
-ventriculomegalie asimetrica, evolutiva, incepe la nivelul coarnelor posterioare (mai
degraba prin atrofie cerebrala decat prin stenoza de apeduct Silvius)
-calcificari intracerebrale : punctiforme,preferential periventriculare, ( la unghiurile
externe a ventriculilor laterali), in nucleii gri, in regiunile subcorticale si corticale
-imagini hiperecogene ramificate, in nucleii gri, corespunzand unei ingrosari
hipercelulare la nivelul peretilor arteriale si deseori unei mineralizari ai acestor
pereti (calcificari in candelabru)
-chisti periependimari, multipli, bilaterali, de talie mica
-reducerea excesiva a perimetrului cranian (microcefalie)
-rareori anomalii de fosa posterioara

Alte anomalii
-RCIU
-hepatosplenomegalie
-hiperecogenitate hepatica, intestinala
-ingrosare si calcificare placentara
-oligo/polihidramnios
-epansamente : pleural, pericardic, ascita, anasarca, edem subcutanat
-cardiopatie cu tulburari de ritm
CMV : Principalele imagini cerebrale
Confirmarea unei infectii cu CMV
Confirmarea infectiei fetale cu CMV se face prin evidentierea ADN viral in lichidul amniotic,
prin tehnica PCR.
Amniocenteza se efectuiaza peste 6-8 saptamani de la seroconversie si peste 20saptamani
amenoree, pentru ca CMV sa fie excretat in urina fetala si deci in lichidul
amniotic.Sensibilitatea e de 75-100% iar specificitatea e de 67,3-100%.
In caz de PCR pentru ADN-CMV negativ , pacienta va fi monitorizata ecografic 1/luna si se
recomanda verificarea viruriei CMV la nou nascut, eventual un RMN cerebral la peste
32saptamani amenoree pentru a exclude anomalii fetale nedecelabile ecografic.
In caz de PCR pentru ADN-CMV pozitiv :se recomanda cordocenteza cu determinarea in
sangele din cordon a : : viremiei, trombocitopeniei, citolizei, eritroblastozei.
In caz de confirmare a infectiei fetale ( ADN CMV prin PCR pozitiv si minim o anomalie
ecografica majora), se poate solicita intreruperea medicala de sarcina cu avizul comitetului
de etica.
Exista si o serie de trialuri clinice terapeutice care sunt in curs de desfasurare, care verifica
eficienta terapeutica a imunaglobulinei hiperimune sau a valaciclovirului 8g/24h in utero,
pana la nastere, urmat de ganciclovir postnatal ( nu sunt valabile la noi in tara).
In caz de ADN CMV prin PCR pozitiv, se recomanda urmarire ecografica ½ saptamani si RMN
cerebral >32sa.
RMN fetal la peste 32saptamani :
-depisteaza anomaliile de giratie si heterotopiile neuronale
-rareori exista o disociatie intre semnele ecografice si anomaliile RMN
-Are rol in determinarea prognosticului fetal, confirmand absenta atingerii cerebrale.
Imediat la nastere, nou nascutul va efectua
urmatoarele teste :
-virurie dupa orice seroconversie materna
-viremie
-din cordon : hemoleucograma, bilant hepatic, Ig M
CMV specifice
-ecografie transfontanelara
-examen de Fund de ochi
-PEA (potentiale evocate auditive)
Urmarire postnatala consta in efectuarea
de :
-PEA : la nastere, 6 luni, 1 an, 2 ani
-FO : la nastere, 3l, 6l, 1 an
-si in supraveghera clinica a copilului pana la 6 ani.
Semne clinice ale infectiei congenitale cu
CMV simptomatica la nastere :
-prematuritate 34%
-icter 38-67%
-RCIU 45-50%
-hepatosplenomegalie : 40-60%
-petesii 54-76%
-pneumonie 8% (Bopana 1992, Istas 1995)
-microcefalie
-calcificari intracraniene: ale vaselor talamice ( in
candelabru),
-chisti periependimari
Rubeola si sarcina
Epidemiologie si transmisie:
 Virusul rubeolei este un virus ARN, strict uman, apartinand familiei
Togaviridae, fiind singurul reprezentant al genului Rubivirus.
 Transmiterea se face prin intermediul contactilor interumani directi, pe cale
respiratorie, in special primavara. Dupa inhalare, virusul rubeolei se
multiplica la nivelul mucoasei respiratorii si in ganglionii cervicali, de unde
ajunge apoi in circulatia generala producand o viremie, detectabila 7 zile
inainte de eruptie.Eruptia coincide cu debutul formarii de anticorpi.
 De aceea,perioada de contagiozitate se intinde 8 zile inainte si 8 zile dupa
debutul eruptiei. Primoinfectia, la fel ca si vaccinarea, lasa o imunitate
durabila. Cu toate acestea, reinfectiile sunt posibile.
 Incidenta rubeolei a diminuat considerabil datorita politicii de vaccinare. Cu
toate acestea sunt persoane care se sustrag vaccinarii sau vaccinari care nu
asigura o protectie completa.
 Seroprevalenta in populatia generala este de 90%, 10 % din femeile de varsta
fertila ramanand neimunizate.
Infectia materna :
Manifestari clinice :
 Primoinfectia este asimptomatica in 50% din cazuri.
 Eruptia, atunci cand apare, survine dupa o incubatie de 12-21 zile. Este o
eruptie discreta, cu macule roz-pale, care apare intai pe fata si se extinde
pe trunchi si membrele suparioare in 24h. Dureaza in general 3 zile si
dispare fara a lasa cicatrici, printr-o descuamare fina. Uneori poate fi
atipica, scarlatiniforma sau purpurica.
 Tabloul clinic mai include :
 febra moderata ( <38.5°C si fugace, artralgii ( complicatia cea mai
frecventa a rubeolei postnatale), care persista 3-4 zile, excepational pana
la 1 lund, dupa care dispare spontan, mialgii si adenopatii cervicale ,
indolore, de talie mica, care apar 7 zile inainte de eruptie si persista inca
10-14 zile dupa eruptie.
 Alte complicatii care survin exceptional sunt : meningo-encefalita,
trombocitopenie care se insoteste de o purpura.
Evolutia infectiei cu virusul rubeolei
Diagnostic biologic :
 IgM sunt detectabile prin ELISA. Ele apar in momentul eruptiei si
dispar in 3-8 saptamani. Persista uneori mai multe luni pana la 1 an
dupa vaccinare.
 Ig G sunt detectabile prin ELISA sau inhibitia hemaglutinarii (IHA)
sau prin aglutinarea particulelor de latex. Apar in momentul eruptiei,
ating un platou in 3 saptamani si se mentin in platou cativa ani, dupa
care descresc progresiv pana la disparitie. O valoare de >10ui/ml e
suficienta pentru protectia de o reinfectie. Pentru valori mai mici se
recomanda o noua vaccinare.
 Anticorpii totali sunt detectati prin IHA (inhibitia hemaglutinarii),
apar in momentul eruptiei si ating un platou in 3 saptamani.
 Ig A pot fi evidentiati prin imunocaptura. Apar in momentul eruptiei
ca si Ig M, dar persista mai mult timp decat Ig M in caz de
primoinfectie.
Cinetica evolutiei titrurilorIgAc
Situatie/serologie Ac totali
materni dupa
G Elisa
seroconversie
Ig M Elisa Ig A

Incubatie : 15 zile - - - -
( 14-21 zile)
Eruptie , 50% + - + +
cazuri, 50%
asimptomatice ;
durata 3 zile

<8 saptamani + + + +
dupa eruptie
8-15 saptamani + + +/- +
dupa eruptie
>15 saptamani + + - + apoi -
dupa eruptie
Reinfectii ↑rapida ↑rapida - sau + + frecvent
( asimptomatice
sau
simptomatice)

Vaccinare din ziua 28 + + + pana la 6 luni +/-

(control la 6 sau 8
saptamani)
Diagnostic biologic
 In practica se recomanda dozarea Ig G sau a Ac totali in primul trimestru, la prima
consultatie prenatala.
 Daca Ig G e pozitiv la inceputul sarcinii, in absenta contactului recent cu o persoana cu
rubeola sau a unei eruptii recente, se considera ca pacienta e imunizata.
 Daca Ig G e negativ, pacienta nu e imunizata si in acest caz se recomanda repetarea Ac
Ig G la 20 saptamani . Daca Ig G e tot negativ, se recomanda vaccinare dupa nastere sub
contraceptie.
 Daca la 20 saptamani Ig G e pozitiv, se determina si Ig M . In caz de Ig M negativ
primoinfectia e putin probabila. In caz de Ig M pozitiv, primoinfectia e foarte probabila.
 In acest caz se repeta dozarea Ig G in 3 saptamani. In caz de primoinfectie titrul se
dubleaza prin metoda ELISA sau devine de 4 ori mai amre prin IHA. O alta metoda de
datare a primoinfectiei este determinarea aviditatii IgG (evaluarea intensitatii de legare
Ag-Ac). O aviditate scazuta (<50%) indica o primoinfectie recenta ( sub 1 luna) in timp
ce o aviditate foarte crescuta (>70%) indica o infectie veche de > 2 luni. O valoare
intermediara a aviditatii e dificil de interpretat. Anticorpii Ig A specifici sunt negativi in
caz de primoinfectie si pozitivi in caz de primoinfectie sau reactivare.
 Determinarile de > 20 saptamani amenoree nu mai sunt utile pentru ca o primoinfectie
contactata > 18 saptamani nu mai afecteaza fatul.
Transmisie materno-fetala :
Riscul de transmisie materno-fetala variaza cu varsta
gestationala :
-trimestrul 1 : 57-90%
-trimestrul2 : 25-50%
-trimestrul3 : 35-60%
-la sfarsitul sarcinii : 100%
 Consecintele asupra fatului legate de
transmiterea materno-fetala :
Termen Rubeola Modificare Total
congenitala biologica izolata
<14sa Atingere globala 26% 42%
malformativa :
16% (<6sa : 100%)
14-18sa Atingere in special 11% 16%
auditiva 5%
>18sa Surditate 1% 7% 8%

-Embriopatia rubeolica atinge 3 organe tinta : inima, urechea interna si ochiul

( triada Gregg).
-Anomaliile intalnite sunt :RCIU severa, modificari oculare (cataracta, glaucom,
microftalmie, retinopatie), cardio-vasculare ( CIV, CIA, canal arterial, stenoza artera
pulmonara), auditive (surditate), neurologice (microcefalie, meningo-encefalita,
retard prihomotor) , osoase (benzi clare metafizare a oaselor lungi), hepato-
splenomegalie, diabet,purpura trombocitopenica, anemie hemolitica.
 Conduita :
1.Daca gravida declara un contact recent ( <15zile) cu o persoana
diagnosticata cu rubeola :

Se dozeaza imediat Ig G.Daca Ig G +, pacienta este

imunizata. Daca IgG negativ, se repeta la 3 saptamani
IgG si Ig M. Interpretarea rezultatelor e urmatoarea :
-IgG+/IgM+:seroconversie
-IgG-/IgM- :absenta infectiei rubeolice
-IgG-/IgM+ :primoinfectie rubeolica probabila. Se va
repeta dozarea Ig G in 15 zile, cand titrul de Ac anti Ig
G se va pozitiva.
2. Daca gravida declara un contact tardiv ( >15zile) cu o persoana
diagnosticata cu rubeola sau prezinta o eruptie evocatoare
pentru rubeola :
Se va determina de la inceput Ig G si Ig M.Interpretarea
rezultatelor este urmatoarea :
-IgG+/IgM+:primoinfectie probabila. Se va masura
aviditatea Ig g pentru a data mai precis primoinfectia.
-IgG+/IgM-:infectie rubeolica anterioara contactului sau
semnelor clinice.
-IgG-/IgM- : absenta infectiei rubeolice. Absenta
imunitatii. Se recomanda vaccinarea in postpartum.
-IgG-/IgM + : primoinfectie probabila. Au aparut Ig M
dar nu inca Ig G. Se recomanda o noua dozare de Ig G in
15 zile, pentru a verifica aparitia Ig G.
3. In caz de depistare a unei anomalii ecografice
sugestive pentru o fetopatie rubeolica :
Se va determina de la inceput Ig G si Ig M.Interpretarea
rezultatelor este urmatoarea :
-IgG+/IgM+ :anomaliile observate pot fi in relatie cu o
infectie rubeolica.Mai poate fi vorba de o stimulare
policlonala de Ig M nelegata de o infectie rubeolica. Se
vor verifica serologiile pentru CMV sau Parvovirusul
B19.
-IgG-/IgM-: anomaliile nu sunt legate de o infectie
rubeolica.
-IgG+/IgM-:anomaliile ecografice pot fi determinate de
o fewtopatie rubeolica, Ig M disparand deja.
4.Diagnosticul prenatal si conduita in caz
de seroconversie materna :
 Daca infectia materna este datata < 11sa-Intreruperea sarcinii poate fi propusa,
fara dovada infectiei embrionului, deoarece riscul malformativ este foarte
crescut.
 Daca infectia materna s-a produs >18-20sa diagnosticul antenatal este inutil
deoarece riscul fetal e cvasinul. Se recomanda supraveghere ecografica si bilant
neonatal.
 Daca infectia materna s-a produs intre 12 si 18sa se va recomanda
amniocenteza pentru determinarea prezentei ARN viral prin PCR. Aceasta se va
efectua la cel putin 18 saptamani pentru ca rinichii fetali sa functioneze si la cel
putin 6-8 saptamani de la infectie pentru ca virusul sa fie excretat in lichidul
amniotic, pentru a evita rezultatele fals negative. Fragilitatea virusului ARN
necesita un transport rapid la laborator pe gheata carbonica.
 Daca ARN-PCR e pozitiv si exista si anomalii ecografice se poate propune
intreruperea medicala de sarcina cu avizul comitetului de etica.
 Daca ARN-PCR e negativ (infectia fetala difera de atingerea fetala) se recomanda
supraveghere ecografica si bilant neonatal.
5.Prevenirea rubeolei la femeia gravida :
-Prevenirea infectiei :se face prin vaccinare in copilarie , vaccinul oferint o
seroconversie de 95% si un prag de imunitate de minim 10ui/ml.
Vaccinul recomandat este ROR (anti rujeola-oreion-rubeola), care se va
efectua : o prima doza la 12 luni si un rapel al 2-lea an, intre 13si 24
luni.Pentru copiii care vor merge la cresa inainte de 12 luni, se va efectua
prima doza de vaccin la 9 luni si a 2-a intre 12 si 15 luni.
La pacientele seronegative ( neimunizate, depistate) :
-la un bilant prenuptial, se propune vaccinarea sub contraceptie 3 luni
-la un bilant prenatal (recomandat in Trimestrul1) , se recomanda repetarea
serologiei 1/luna pana la 20 saptamani. In caz de serologie negativa, se
propune vaccinarea in postpartum, sub contraceptie.
In caz de vaccinare accidentala in timpul sarcinii, nu s-a evidentiat un risc
suficient de mare pentru a recomanda Intreruperea medicala de sarcina, dar
3-5%din nou nascuti vor prezenta Ig M pozitivi, asimptomatici, fara sechele.
6. Tratamentul rubeolei la gravida :
Nu exista tratament curativ pentru infectia cu
virusul rubelolei. Nu exista un antiviral activ pe virusul
rubeolei, iar administrarea de imunoglobuline
specifice nu s-au dovedit a fi eficiente.
Herpesul si sarcina
Epidemiologie si transmisie
 Virusurile herpetice sunt virusuri ADN apartinand familiei
Herperviridae.Specia umana e singurul rezervor.Exista 2 tipuri virale
HSV 1 si HSV 2. Clasic, HSV 1 e responsabil de infectiile oro-faciale si
HSV 2 de herpesul genital, dar in prezent asistam la o crestere a
incidentei herpesului genital determinat de HSV1 (15-40%).
 Seroprevalenta pentru HSV1 este de 30-90% iar pentru HSV2 este de 7-
33%.Peste 2% din femei fac o primoinfectie cu HSV2 in cursul sarcinii.
 Virusul se transmite prin contact direct ( cel mai frecvent pe cale
sexuala).
 HSV antreneaza initial o primoinfectie, care poate fi urmata de infectii
secundare ( recadere sau infectie cu alt tip viral). Sunt posibile si
perioade de excretie asimptomatica ( detectia HSV1 si 2, in absenta
semnelor functionale detectabile de catre medic sau pacient).
-Infectia materna :
 -Primoinfectia : este definita ca o afectiune genitala survenind la o
pacienta care nu a prezentat niciodata infectie cu HSV1 sau 2. Expresia
clinica este prezenta la 1/3 cazuri. Dupa o perioada de incubatie de 6-12
zile, manifestarile clinice sunt de : (prodrom : febra, mialgii, dureri
intense locale, vulvo-vaginita, disurie, urmat apoi de leziuni locale :
buchet de vezicule fugace cu contur policiclic al leziunii, urmate de
ulceratii si apoi cruste). In absenta tratamentului, leziunile se vindeca in
16-21 zile, excretia virusului durand 2-3 saptamani.
 -Herpesul recurent : Manifestarile clinice sunt mai discrete, fara
semne generale , nici adenopatii.Manifestarile clinice sunt de : prodrom
cu arsura, parestezii sau prurit localizat, urmat de vezicule grupate in
buchet in regiunea vulvara, rareori pe col, fese sau radacina coapselor,
care se transforma apoi in ulceratii si in final in cruste care cad in 7-8 zile.
Leziunile respecta de obicei aceeasi localizare de la un puseu la altul.
-Consecintele infectiei herpetice asupra
fatului si nou nascutului :
Fatul poate fi contaminat in utero pe cale
hematogena transplacentara cu ocazia unei
primoinfectii cu viremie materna sau pe cale
ascendenta.
Nou nascutul poate fi contaminat la nastere prin
contact direct cu leziunile herpetice cervico-vaginale la
trecerea prin canalul de nartere.
In perioada postnatala, contaminarea sde poate face
de la mama prin atingere oro-faciala, dar si de la
partener sau de la personalul de ingrijire care
manipuleaza copilul.
Contaminarea in utero :
-Primoinfectia in trim 1 si 2 este responsabila de : avort
spontan x3, MFIU, nastere prematura x2, hematom retroplacentar.
-Embriopatia cu HSV poate surveni secundar unei primoinfectii
in debut de sarcina si se manifesta prin : anomalii cerebrale
(microcefalie,hidrocefalie, calcificari intracraniene), atingeri
oculare ( microftalmie), cutaneo-mucoase (ingrosari cutanate sau
a esofagului),asociate altor semne nespecifice de infectie
fetala,avand un prognostic extrem de rezervat in termen scurt.
Diagnosticul de infectie materno-fetala cu HSV1 siHSV2 nu se
recomanda de rutina, ci doar in fata unor semne ecografice de
suspiciune sau in prezenta unei infectii clinic manifeste
periconceptionale. In acest caz se verifica serologic pozitivarea Ig
G si Ig M si se efectuiaza > 18 saptamani amniocenteza pentru
determinarea ADN viral prin PCR in lichidul amniotic.In caz de
PCR-HSV pozitiv si semne ecografice de fetopatie HSV se poate
solicita intreruperea de sarcina.
Contaminarea perinatala, in momentul
nasterii :
-Infectia neonatala se datoreaza unei contaminari a fatului la nastere,in momentul trecerii
prin filiera genitala, cu secretiile cervico-vaginale materne infectate . Dupa o incubatie de
7- 10 zile (extreme de la nastere la 8 saptamani) infectia se prezinta sub 3 forme :
-forme diseminate, sistemice 10% : debut in prima saptamana de viata cu semne
nespecifice de infectie neo-natala, veziculele lipsind deseori. Apoi, atingere poliviscerala cu
semne neurologice, semne de insuficienta hepatica, respiratorie, vasculara. Prognostic
rezervat cu mortalitate de 80% si sechele grave pentru supravietuitori (microcefalie,
corioretinita, tetraplegie spastica) 80%.
-forme localizate la SNC 40% (meningo-encefalita), cu debut mai tardiv. Este o
meningoencefalita cu semne generale, hipotonie, convulsii. Mortalitatea e mai redusa ca la
forma diseminata 12-13% imediat si 41% la 1 an, dar sechelele neuro-senzoriale sunt
prezente la 50% dintre supravietuitori. Diagnosticul se pune pe evidentierea HSV2 in LCR
prin tehnica PCR.
-forme superficiale, cutaneo-mucoase 50%, localizate la piele, ochi, gura-sunt
minoritare.Prognosticul imediat e bun, dar exista sechele oculare sau de retard
psihomotor. Mortalitatea este nula.
Astazi, cu tratament antiviral, 2/3 din copiii infectati supravietuiesc fara sechele, de unde
importanta unui diagnostic rapid si tratament precoce.
Transmisia postnatala
: Nou nascutul poate fi infectat cu HSV si dupa nastere, prin
contact direct cu mama care excreta HSV de la o leziune oro-
faciala sau genitala. De asemenea, mai poate fi contaminat
de un alt membru al anturajului sau de la personalul sanitar
care manipuleaza copilul ( infectie nosocomiala).
Severitatea formelor clinice e in general mai redusa decat a
infectiilor perinatale, deoarece nou nascutul poseda
anticorpi transmisi pasiv de la mama ( daca mama e
persoana contaminanta)
.Prematurii, in acest caz, reprezinta o populatie de risc
crescut.
Medicul va gestiona
urmatoarele 4 situatii privind
infectia cuvirulul HSV2 in
timpul sarcinii si travaliului :
1.Primoinfectia in prepartum (sau in luna precedenta nasterii)
Determina 75% risc neonatal,dar frecventa este rara
-Leziunile apar frecvent intre ziua a 5-a si ziua a 15-a.
-Se recomanda prelevare virologica de la nivelul leziunilor pe mediu de
transport specific( cultura si/sau determinarea antigenului si/sau PCR).
-Tratamentul matern recomandat este :
-daca sarcina > 36 sa : aciclovir ( Zovirax®) 200mg x 5/zi sau Valaciclovir
( Zelithrex®)500mg x2/zi pana la nastere.
-daca sarcina < 36sa : : aciclovir ( Zovirax®) 200mg x 5/zi sau Valaciclovir
( Zelithrex®)500mg x2/zi 10 zile, apoi reluare incepand cu 36 sa pana la
nastere.
-Modul de nastere recomandat este cezariana daca pacienta prezinta leziuni
herpetice la nivelul tractului genital inferior ( perineu, vulva, vagin, col) in
timpul travaliului cu membrane intacte sau rupte < 6h,
- sau nasterea pe cale naturala daca pacienta prezinta leziuni herpetice la
nivelul tractului genital inferior ( perineu, vulva, vagin, col) in timpul
travaliului, dar membranele sunt rupte de peste 6h.
-In caz de infectie< 1 luna dar tratata,se va discuta caz cu caz .
Conduita la nou nascut prevede:
-prevenirea pediatrului
-examen clinic atent
-prelevari virologice : ochi, gat, urina, +/- vezicule
-hemoleucograma, PCR, TGO/TGP, bilirubina
PCR pentru herpes in sange +/- LCR in cazurile cu semne clinice de
encefalita posibil herpetica.
-Se recomanda, de asemenea,izolarea nou nascutului in camera separata,
manipulare cu echipament de protectie pentru personal ( halat,
manusi, masca boneta), spalarea antiseptica a mainilor.
-toaleta betadinata ( 1/3 Betadine+ 2/3 ser fiziologic, se amesteca bine)
-Se va recomanda tratament pe cale parenterala : aciclovir ( Zovirax®)
20mg/kg x3z iv lent 1h, care se va prelungi 21 zile in caz de atingere
sistemica sau neurologica si doar 14 zile in caz de atingere cutaneo-
mucoasa.
2.Recurenta in prepartum sau in 7 zile precedente
Determina 2-5% risc neonatal, dar frecventa e mai
crescuta.
Se recomanda:
-prelevare virologica de la nivelul leziunilor pe mediu de transport
specific; tehnica prelevarii: scarificarea ulceratiei sau a unei vezicule;
-tratament matern:
-daca sarcina > 36 sa , se administreaza aciclovir ( Zovirax®) 200mg x
5/zi sau Valaciclovir ( Zelithrex®)500mg x2/zi pana la nastere
-daca sarcina < 36sa , se recomanda aciclovir ( Zovirax®) 200mg x 5/zi
sau Valaciclovir ( Zelithrex®)500mg x2/zi 5 zile, apoi reluare incepand
cu 36 sa pana la nastere
-Modul de nastere propus este cezariana daca pacienta prezinta leziuni
herpetice la nivelul tractului genital inferior ( perineu, vulva, vagin,
col) in timpul travaliului cu membrane intacte sau rupte < 6h
-sau nasterea pe cale naturala ,daca pacienta prezinta leziuni herpetice
extragenitale ( + badijonare cu Betadine si pansament ocluziv) sau
membranele sunt rupte de peste 6h.
Conduita la nou nascut consta in:
-prevenirea pediatrului
-examen clinic atent
-prelevari virologice : ochi, gat, urina, +/- vezicule
-hemoleucograma, PCR, TGO/TGP, bilirubina
PCR pentru herpes in sange +/- LCR in cazurile cu semne clinice de encefalita posibil herpetica
-izolarea nou nascutului : camera separata, manipulare cu echipament de protectie pentru
personal : halat, manusi, masca boneta, spalarea antiseptica a mainilor
-toaleta betadinata ( 1/3 Betadine+ 2/3 ser fiziologic, se amesteca bine)
-Se va recomanda tratament pe cale parenterala : aciclovir ( Zovirax®) 20mg/kg x3z iv lent 1h, care
se va prelungi 21 zile in caz de atingere sistemica sau neurologica si doar 14 zile in caz de
atingere cutaneo-mucoasa.
-Se vor evita la acesti nou nascuti expunerea la frig,leziunile tegumentare, circumcizia.
Semne suspecte care motiveaza o consultatie pediatrica in urgenta sunt :
-pe piele: aparitia veziculelor, de 1-10mm diametru, deseori grupate pe zone de tegument rosii.
-la nivelul ochilor :ochi rosii care lacrimeaza permanent.
-in ceea ce priveste comportamentul : scaderea apetitului, refuzul de a bea, varsaturi, somnolenta
excesiva, sau, din contra agitatie marcata,
-dispnee
-icter
-sangerari nazale, bucale, anale
-crize convulsive
3.Antecedente izolate de herpes in afara sarcinii: ( la mama)
-Prezinta un risc neonatal de 1/1000 cu o frecventa ++
-Se recomanda profilaxia recidivelor la mama dupa 36sa( sau inainte
in caz de MAP severa) cu Aciclovir (Zovirax®) 200mgx5/zi sau
valaciclovir ( Zelitrex®)500mgx2/zi pana la nastere.
-In debut de travaliu, se recomanda :
-examenul colului, a perineului
-prelevare virala locala : col, vulva, perianal
-conduita in timpul travaliului :
-limitarea numarului de tuseuri vaginale
-ruptura artificiala tardiva
-dezinfectie vaginala ( Betadine sau Clorhexidine)
-fara captor intern ( electrod si ph din scalp)
-Conduita la nou nascut:
-prevenirea pediatrului
-examen clinic atent
-prelevari : oculare, din gat cu cultura virala ( recoltare pe
mediu de transport specific)
-supravegherea nou nascutului 5 zile ( vezicule,
comportament, etc)
-sfaturi la iesire oferite parintilor pentru supraveghere in
primele luni de viata
-in caz de INP severa sau nastere prevazuta inainte de
termen (sarcina gemelara) : incepe tratamentul profilactic
inainte de 36sa-in luna precedenta nasterii
4.Nici o manifestare de herpes genital (2/3 din cazurile de
infectie neo-natala la anamneza, adica ATCD de herpes
asimptomatic)
-Riscul de infectie fetala e de 1/10000 (in 2/3 din cazuri)

-Nu se recomanda depistaj sistematic a unei excretii

HSV asimptomatice prin PCR.
-Se va efectua anamneza pacientei.
-Se recomanda supravegherea aparitiei leziunilor in
prenatal printr-un examen sistematic al colului si
perineului in debut de travaliu.
Semne ecografice in infectiile
fetale
Ascita
Hepatomegalie
Splenomegalie
Calcificari perihepatice ( in capsula Glisson)
Hiperecogenicitate intestinala
Cardiomegalie
Cardiomiopatie
Anomalii de membre in varicela congenitala
Atingeri oculare in rubeola: cataracta,
microftalmie

Rolul RMN in confirmarea

leziunilor
Placenta ingrosata, calcificari placentare
Lichid amniotic
Hidramnios sau
oligoamnios
Semne cerebrale
Toxoplasmoza-calcificari cerebrale
CMV-calcificari in candelabru
Chisti periventriculari
Chisti ai zonei de germinoliza
Leziuni clastice