Cancerul gastric: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru

diagnostic, tratament i urmrire

A. Okines1, M. Verheij2, W. Allum3, D. Cunningham4 i A. Cervantes5,
din partea Grupului de lucru pentru Ghidurile ESMO*
1

GI Clinical Trials Unit, Royal Marsden Hospital, Sutton, Marea Britanie; 2Department of Radiation Oncology and Division of Cellular Biochemistry,
The Netherlands Cancer InstituteAntoni van Leeuwenhoek Hospital, Amsterdam, Olanda; 3Department of Surgery, Royal Marsden Hospital,
Londra; 4Department of Medicine,Royal Marsden Hospital, Sutton, Marea Britanie; 5Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA,
University of Valencia, Valencia, Spania

Inciden
Dei incidena cancerului gastric este n scdere, n
Europa, n anul 2006, nc mai existau 159 900 de cazuri noi
i ~ 118 200 de decese, ceea ce situeaz aceast afeciune
pe locul cinci ca inciden i pe locul patru printre cauzele
de deces asociat cancerului. Incidena total a cancerului
gastric este n scdere; totui, a existat o cretere relativ
a incidenei tumorilor de la nivelul jonciunii eso-gastrice
(JEG) i al cardiei. Incidena maxim se nregistreaz
ntre 60 i 70 de ani, iar boala este de aproximativ dou
ori mai frecvent la brbai dect la femei. Exist o
variabilitate geografic semnificativ, cele mai mari rate
fiind nregistrate n Asia de Est, America de Sud i Europa
de Est, iar cele mai mici n Statele Unite ale Americii i
Europa de Vest.

*Adres de coresponden:
Grupul de Lucru ESMO pentru

ntocmirea ghidurilor terapeutice,

Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4,

CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia;

E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org
Aprobat de ESMO Guidelines Working Group: august 2003, ultima actualizare
n decembrie 2009. Aceast publicaie nlocuiete versiunea publicat anterior
Ann Oncol 2009; 20 (Suppl 4): iv34iv36.
Conflicte de interese: Dr Okines a raportat c a primit n trecut un onorariu
i achitarea cheltuielilor de cltorie pentru o prezentare din partea Roche;
Profesorul Cunningham a raportat c a primit fonduri pentru cercetare din partea
Roche i Amgen; Profesorul Verheij, Dr Allum i Dr Cervantes au raportat c nu
prezint niciun conflict de interese

Factorii de risc includ sexul masculin, fumatul de

igarete, infecia cu Helicobacter pylori, gastrita atrofic,
gastrectomia parial, boala Menetrier i factorii genetici,
de exemplu cancerul colorectal non-polipozic ereditar,
polipoza adenomatoas familial, cancerul gastric ereditar
difuz i sindromul PeutzJeghers. De asemenea, obezitatea
poate fi un factor de risc pentru tumorile jonciunii esogastrice/ale cardiei.

Diagnostic
Screening-ul pentru cancerul gastric este efectuat de
rutin n Japonia i n Coreea, unde incidena acestuia este
mult mai mare dect n rile occidentale.
Diagnosticul trebuie s fie stabilit pe baza unei
biopsii gastroscopice sau chirurgicale analizate de un
anatomopatolog experimentat, iar aspectul histologic
trebuie s fie raportat conform criteriilor Organizaiei
Mondiale a Sntii [IV, C].
90% dintre cancerele gastrice sunt adenocarcinoame,
care sunt clasificate n tipurile difuz (nedifereniat) i
intestinal (bine difereniat). Aceste recomandri nu se
aplic n cazul tumorilor maligne gastrice mai rare, care
includ tumorile stromale gastrointestinale, limfoamele i
tumorile neuroendocrine.

Stadializare
Stadializarea se face pe baza examenului fizic, a
hemoleucogramei complete cu formul leucocitar, a
testelor funciei hepatice i renale, a endoscopiei i a
examinrii CT a toracelui, abdomenului i pelvisului.

A. Okines 2010. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 21
(Supplement 5): v50v54, 2010. doi:10.1093/annonc/mdq164

Okines et al.

Tabelul 1. Stadializarea TNM a cancerului gastric

Tumora primar (T)
TX
Tumora primar nu poate fi evaluat
T0

Fr evidenierea tumorii primare

Tis

T2a

Carcinom in situ:
tumor intraepitelial fr invadarea
lamina propria
Tumora invadeaz lamina
propria sau submucoasa
Tumora invadeaz musculara
proprie sau subseroasaa
Tumora invadeaz musculara proprie

T2b

Tumora invadeaz subseroasa

T3

Tumora penetreaz seroasa

(peritoneul visceral) fr invadarea
structurilor adiacenteb,c
Tumora invadeaz structurile
adiacenteb,c

T1
T2

T4

Ganglionii limfatici regionali (N)

NX
Ganglionul/ganglionii
limfatici regionali nu pot
fi evaluai
N0
Fr metastaze n ganglionii
limfatici regionalia
N1
Metastaze n 16 ganglioni
limfatici regionali
N2
N3

Metastaze la distan (M)

MX
Metastazele la distan nu pot fi
evaluate
M0

Fr metastaze la distan

M1

Cu metastaze la distan

Metastaze n 715 ganglioni

limfatici regionali
Metastaze n >15 ganglioni
limfatici regionali

a
O tumor poate penetra musculara proprie cu extensie la nivelul ligamentelor gastrocolic sau gastrohepatic sau al omentului mare sau
mic, fr perforaia peritoneului visceral care acoper aceste structuri. n acest caz, tumora este clasificat ca T2. Dac apare perforaia
peritoneului visceral care acoper ligamentele gastrice sau omentul, tumora trebuie s fie clasificat ca T3.
b
Structurile adiacente stomacului includ splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glandele
suprarenale, rinichii, intestinul subire i spaiul retroperitoneal.
c
Extinderea intramural la nivelul duodenului sau al esofagului este clasificat pe baza profunzimii celei mai mari invazii n oricare
dintre aceste regiuni, inclusiv la nivelul stomacului.

Tabelul 2. Clasificarea stadial AJCC

Clasificarea
stadial
Stadiul 0
Stadiul IA
Stadiul IB
Stadiul II

Stadiul IIIA

Stadiul IIIB
Stadiul IV

Stadiul T

Stadiul N

Stadiul M

Tis
T1
T1
T2a/b
T1
T2a/b
T3
T2a/b
T3
T4
T3
T4
T13
Orice T

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N13
N3
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Ecografia endoscopic (EE) este util pentru

determinarea gradului de extensie distal i proximal
a tumorii, precum i a stadiului T al acesteia, dei este
mai puin util n tumorile antrale [III, B].
Laparoscopia cu sau fr lavaj peritoneal pentru
determinarea celulelor maligne este recomandat n toate
cazurile n care se consider c tumora este potenial
rezecabil, pentru excluderea bolii metastatice [III, B].

Examinarea PET, dac este disponibil, poate ncadra

pacienii cu cancer gastric ntr-un stadiu superior,
ns poate fi negativ, mai ales la pacienii cu tumori
mucinoase i difuze [III, B].
Stadiul trebuie s fie formulat conform sistemului TNM
din anul 2002 i clasificrii stadiale AJCC (Tabelele 1
i 2).

Planificarea tratamentului
Este obligatorie planificarea multidisciplinar a
tratamentului, cu implicarea chirurgilor, oncologilor,
radioterapeuilor, gastroenterologilor, radiologilor i
anatomopatologilor [IV, C].

Tratamentul bolii localizate

Intervenia chirurgical
Rezecia chirurgical este singura modalitate potenial
curativ. Gradul de extensie a rezeciei este determinat de
stadiul preoperator.
Cancerul gastric incipient, limitat la nivelul mucoasei,
este supus din ce n ce mai des rezeciei endoscopice.
Criteriile stabilite pentru rezecia endoscopic a mucoasei
(REM) sunt reprezentate de cancerele mucoasei cu
dimensiuni 2 cm, care sunt difereniate histologic i nu sunt

Cancerul gastric: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament i urmrire

ulcerate [III, B]. Aceste criterii au fost extinse recent pentru

a include tumorile mai mari, ulcerate i nedifereniate, ns
acestea sunt evaluate suplimentar deoarece se pot asocia cu
o posibil afectare ganglionar.
Gastrectomia radical este indicat pentru boala n
stadiile IbIII. Dac poate fi obinut o limit proximal
macroscopic de 5 cm ntre tumor i JEG, poate fi
efectuat gastrectomie subtotal. n caz contrar, este
indicat gastrectomia total [III, A].
Gradul extensiei diseciei ganglionare a fost dezbtut
pe larg. Recomandrile clasificrii TNM actuale (ediia a
asea) includ excizia unui numr minim de 15 ganglioni
limfatici pentru a permite o stadializare corect.
Experiena obinut n Orientul ndeprtat a demonstrat,
att n studiile observaionale, ct i n cele randomizate, c
disecia D2 cu excizia ganglionilor limfatici de nivel N1
i N2 este superioar diseciei D1 [II, B]. n dou studii
a fost evaluat disecia extins a ganglionilor limfatici.
Wu i colaboratorii au raportat o supravieuire superioar
n cazul diseciei D2 plus disecia ganglionilor paraaortici (D3) n comparaie cu D1 [II, B]. Studiu JCOG
9501, de dimensiuni mai mari, a raportat o supravieuire
echivalent la comparaia dintre D2 i D2 plus disecia
ganglionilor para-aortici, dar cu morbiditate mai mare n
cazul procedurii mai extensive. n Occident, dou studii
randomizate controlate au demonstrat o diferen iniial
mic ntre limfadenectomia D1 i D2. Recent, au fost
raportate rezultatele urmririi pe termen lung n studiul
olandez, care au demonstrat c D2 a asigurat o supravieuire
mai lung asociat cancerului. Serii mai mici din centre
specializate au demonstrat rezultate echivalente cu cele din
Orientul ndeprtat. Astfel, opinia consensual n Occident
este c disecia D2 trebuie s reprezinte procedura standard
i trebuie s fie efectuat n centre specializate, cu o
experien chirurgical i ngrijire postoperatorie adecvat,
n cazul pacienilor pentru care se consider c starea fizic
este suficient de bun pentru a tolera aceast procedur.
Rezecia splinei i a pancreasului este indicat doar n
cazul n care exist o invazie direct. Splenectomia este
indicat n cazul tumorilor de la nivelul regiunii proximale
a marii curburi i al fundului gastric, n primul rnd pentru
excizia ganglionilor splenici hilari. Rezecia organelor
adiacente este indicat n cazul n care exist invazie
transmural demonstrat sau suspectat, iar pacientul are o
stare fizic suficient de bun pentru o asemenea intervenie
chirurgical radical [II, B].
Rolul chirurgiei laparoscopice rmne investigaional.
n cazul gastrectomiei distale, un numr mic de studii
randomizate controlate au confirmat sigurana interveniei
i recuperarea mai rapid, precum i o prelevare echivalent
a ganglionilor. Totui, o meta-analiz a demonstrat o durat
mai lung a interveniei chirurgicale i un grad mai mic
al prelevrii ganglionare n cazul chirurgiei laparoscopice
n comparaie cu chirurgia deschis [I, A]. Se recomand

evaluri i studii atente odat cu acumularea experienei.

Chimioterapia i chimioradioterapia
Un studiu randomizat al MRC din Marea Britanie a
demonstrat c un plan de tratament alctuit din trei cicluri
administrate preoperator i postoperator cu epirubicin (E)
50 mg/m2, cisplatin (C) 60 mg/m2 i perfuzie intravenoas
continu cu 5-fluorouracil (F) 200 mg/m2/zi (ECF) a
mbuntit semnificativ supravieuirea la 5 ani de la 23,0%
n cazul utilizrii exclusiv a interveniei chirurgicale pn
la 36,3%. Principalele efecte toxice nonhematologice au
fost reprezentate de alopecie, grea i vrsturi.
Aceste rezultate sunt confirmate de un studiu FFCD
raportat n rezumat [I, A]. Aceast abordare perioperatorie
a fost adoptat ca standard de ngrijire n cea mai mare
parte a Marii Britanii i n regiuni ale Europei. Datorit
non-inferioritii capecitabinei (X) fa de 5-fluorouracil
(5-FU) n boala n stadiu avansat i deoarece aceasta
elimin necesitatea implantrii unui dispozitiv de acces
venos central, multe centre utilizeaz ECX n context
perioperator [IV, C].
Un studiu randomizat al North American Intergroup a
demonstrat c cinci cicluri de chimioterapie postoperatorie
cu 5-flurouracil/leucovorin administrate nainte, n timpul
i dup radioterapie (45 Gy n 25 de fracii pe o perioad
de 5 sptmni) au determinat o mbuntire cu ~15% a
supravieuirii globale (SG) la 5 ani [I, A].
Dei aceast abordare terapeutic este considerat
standardul de tratament n SUA, nu a fost acceptat pe scar
larg n Europa din cauza ngrijorrilor privind toxicitatea
(tardiv) a chimioradioterapiei abdominale i a calitii
interveniei chirurgicale utilizate.
La numai 10% dintre participanii la studiu a fost
efectuat disecia D2 prescris, n timp ce efectul benefic
al chimioradioterapiei postoperatorii a prut a fi maxim
n cazul pacienilor care au fost supui unei disecii D1
(36% dintre pacieni) sau mai mici dect D1 (54% dintre
pacieni), dei diferena nu a atins pragul de semnificaie
statistic [II, B]. Dei aceast observaie sugereaz
c chimioradioterapia postoperatorie compenseaz un
grad suboptimal al interveniei chirurgicale, un studiu
observaional, nerandomizat, de mari dimensiuni, sugereaz
un beneficiu clinic potenial al chimioradioterapiei
postoperatorii dup disecia optim D2 [III, B]. n plus,
tehnicile moderne de radioterapie de nalt precizie, i
regimurile de chimioradioterapie mai intensificate pot
mbunti suplimentar rezultatele chimioradioterapiei
postoperatorii [IV, D].
Meta-analizele au demonstrat un beneficiu mic n
privina supravieuirii n cazul chimioterapiei adjuvante,
iar un beneficiu aparent mai mare a fost observat n cele
cinci studii din Asia [risc relativ 0,74, interval de ncredere
(CI) de 95% 0,640,85] n comparaie cu cele 14 studii
efectuate n afara Asiei (risc relativ 0,90, 95% CI 0,85
0,96) raportate recent [I, A]. ntr-un studiu japonez efectuat

Okines et al.

la 1059 de pacieni cu cancer gastric n stadiul II/III complet

rezecat (clasificarea japonez) la care a fost efectuat o
disecie D2 sau mai ampl, participanii au fost randomizai
pentru a primi pe o perioad de 12 luni fluoropirimidin
S-1 pe cale oral sau pentru a fi numai observai: 27%
nu au ncheiat cura de tratament de 12 luni din cauza
evenimentelor adverse. SG la trei ani a fost de 70,1% n
grupul la care s-a efectuat numai intervenie chirurgical
i de 81,1% [hazard ratio (HR) 0,68, 95% CI 0,520,87;
P = 0,003] n grupul care a primit terapie adjuvant. Se
pare c tratamentul a prevenit n principal recderile de la
nivel ganglionar i peritoneal [I, A]. Aceste rezultate vor
trebui reproduse ntr-o populaie occidental nainte de a fi
generalizate pentru acest grup.
Dei chimioradioterapia neoadjuvant ofer teoretic o
serie de avantaje n comparaie cu strategiile postoperatorii
(limitarea cmpurilor de iradiere, anse mai mari de
intervenie chirurgical radical), aceasta rmne
experimental, iar valoarea sa nu a fost confirmat n
studiile randomizate comparative [III, C].

Tratamentul bolii inoperabile avansate local

Pacienii cu cancer gastric inoperabil, avansat local,
trebuie s fie tratai cu chimioterapie paliativ, iar indicaia
interveniei chirurgicale poate fi reevaluat dac se obine
un rspuns favorabil [III, B].
Chimioradioterapia neo-adjuvant cu cisplatin i
etoposid dup chimioterapia de inducie cu cisplatin,
5-FU i leucovorin este fezabil pentru carcinoamele
avansate local ale jonciunii eso-gastrice. Totui, studiul
a avut o putere sczut din cauza recrutrii deficitare i
nu s-a demonstrat prelungirea semnificativ statistic a
supravieuirii [III, B].

Tratamentul bolii metastatice

Chimioterapia paliativ
Pacienii cu boal n stadiul IV trebuie s fie luai
n considerare pentru chimioterapie paliativ, care
mbuntete supravieuirea n comparaie cu cea mai
bun ngrijire suportiv oferit exclusiv [I, A].
n general, sunt utilizate regimurile combinate care
conin un agent pe baz de platin i o fluoropirimidin.
Rmne controversat necesitatea unui regim triplu. Totui,
o meta-analiz a demonstrat un beneficiu semnificativ prin
adugarea unei antracicline la regimul dublu cu un agent
pe baz de platin i o fluoropirimidin [I, A], iar ECF
(epirubicin plus cisplatin plus perfuzia ndelungat cu
5-FU) este unul dintre cele mai active i mai bine tolerate
regimuri.
Docetaxel crete activitatea regimului cu 5-FU/
cisplatin, ns are i toxicitate mai mare dac este utilizat
n cadrul unui regim cu administrare o dat la 3 sptmni,

complicaii ale neutropeniei fiind raportate la 29% dintre

pacieni. Un studiu randomizat de Faza II a demonstrat
c utilizarea unei scheme de tratament cu administrare
sptmnal a docetaxel n combinaie cu cisplatin i
perfuzie cu 5-FU sau capecitabin permite meninerea
activitii i reducerea toxicitii. Irinotecan n combinaie
cu 5-FU/LV are o activitate similar cu cea a 5-FU/
cisplatin i, astfel, poate fi luat de asemenea n considerare
la pacieni selecionai [I, A].
Utilizarea capecitabinei (X) n loc de 5-fluorouracil
(F) i a oxaliplatinei (O) n loc de cisplatin (C) n cadrul
regimului ECF a fost analizat ntr-un studiu recent al NCRI
din Marea Britanie, care a demonstrat non-inferioritatea
ECF, ECX, EOF i EOX. Regimul EOX a fost asociat
cu o SG mai ndelungat (11,2 versus 9,9 luni, HR 0,80,
95% CI 0,660,97; P = 0,02) n comparaie cu regimul
ECF de referin, iar rata trombembolismului venos a
fost de asemenea redus semnificativ prin introducerea
oxaliplatinei (7,6% n comparaie cu 15,1%, P = 0,0003).
ECX rmne o opiune care evit n plus necesitatea
implantrii unui dispozitiv de acces venos.
De asemenea, i alte studii demonstreaz c oxaliplatina
poate nlocui cisplatina [I, A], iar capecitabina poate nlocui
5-FU n cadrul chimioterapiei cu dubl asociere [I, A], iar
aceste substituii permit meninerea eficacitii i ofer
unele beneficii n privina toxicitii. O meta-analiz recent
a demonstrat c, n cadrul regimurilor duble sau triple n
cancerul gastric avansat, SG obinut dup administrarea
capecitabinei este superioar fa de cea asociat cu 5-FU
n perfuzie [I, A].
Agenii cu aciune intit
S-a demonstrat c asocierea trastuzumab la
chimioterapia cu cisplatin plus fluoropirimidin n cazul
pacienilor cu cancer gastric HER2-pozitiv a determinat
o mbuntire clinic i semnificativ statistic a ratei de
rspuns, a supravieuirii mediane fr progresia bolii i a
SG mediane (SG median 13,8 versus 11,1 luni, HR 0,74,
95% CI 0,600,91; P = 0,0048) [I, B].
Din acest motiv, n cazul pacienilor cu dovada
supraexpresiei HER2 msurat prin FISH i/sau
imunohistochimie, trebuie luat n considerare tratamentul
cu aceast combinaie.
Utilizarea cetuximab, panitumumab i bevacizumab
n combinaie cu chimioterapia a fost explorat n studii
clinice, ns rmne experimental.
Chimioterapia de linia a doua
Irinotecan mbuntete supravieuirea n comparaie
cu cea mai bun ngrijire suportiv n cazul pacienilor cu
cancer gastric i al jonciunii eso-gastrice n stadiu avansat
care progreseaz n primele 6 luni dup chimioterapia de
linia nti (supravieuire median 4,0 versus 2,4 luni, HR
0,48, 95% CI 0,250,92; P = 0,023) [II, B]. Pacienii cu
status de performan adecvat la momentul progresiei bolii

Cancerul gastric: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament i urmrire

dup chimioterapia de linia nti, pot fi luai n considerare

pentru includerea n studii clinice.
Alternativ, n cazul pacienilor cu recdere la >3 luni de
la chimioterapia de linia nti, trebuie luat n considerare
reluarea administrrii aceluiai regim de chimioterapie [IV, C].
Radioterapia i intervenia chirurgical paliativ
Tratamentul pacienilor cu tumori incomplet rezecate
rmne paliativ. n cazul pacienilor cu boal simptomatic
avansat local sau recurent, radioterapia (hipofracionat)
este o modalitate eficace i bine tolerat pentru abordarea
paliativ a hemoragiei, a obstruciei sau a durerii [III, B].
Rezecia paliativ este indicat pentru ameliorarea
complicaiilor determinate de dezvoltarea cancerului
gastric, printre care obstrucia, hemoragia i perforaia, ns
trebuie luat n considerare n contextul managementului
multidisciplinar i al istoriei naturale a tumorii pentru
fiecare pacient.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pacienii vrstnici
Pacienii cu vrsta 70 de ani sunt reprezentai
insuficient n studiile clinice; totui, o analiz cumulat a
trei studii randomizate a demonstrat absena unor diferene
semnificative privind eficacitatea sau tolerabilitatea
chimioterapiei paliative. Vrsta, considerat exclusiv, nu
reprezint o contraindicaie pentru chimioterapia paliativ;
totui, trebuie s fie luate n considerare comorbiditile,
funciile de organ i statusul de performan [II, B].

Urmrirea
Nu exist dovezi c urmrirea intensiv, regulat,
mbuntete rezultatele pacienilor. n majoritatea
cazurilor se recomand adaptarea programului de vizite
clinice la simptomatologie [III, B].
Dac apar simptome de recdere, trebuie efectuate
anamneza pacientului, examen fizic i analize de laborator
intite.
Investigaiile radiologice trebuie s fie efectuate la
pacienii care sunt candidai pentru chimio- sau radioterapie
paliativ [IV, B].

Not
n parantezele ptrate sunt prezentate nivelurile de
eviden [IV] i gradele de recomandare [AD] utilizate
de American Society of Clinical Oncology. Afirmaiile fr
grade alocate au fost considerate practica clinic standard
de ctre experii i comitetul ESMO.

12.

13.
14.
15.
16.

17.
18.

19.
20.
21.
22.

Bibliografie

23.

1. Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence and

mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007; 18: 581592.
2. Forman D, Burley VJ. Gastric cancer: global pattern of the disease and an

24.

overview of environmental risk factors. Best Pract Res Clin Gastroenterol

2006; 20: 633649.
Kubo A, Corley DA. Body mass index and adenocarcinomas of the
esophagus or gastric cardia: a systematic review and meta-analysis.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 872878.
Crew KD, Neugut AI. Epidemiology of gastric cancer. World J
Gastroenterol 2006; 12: 354362.
Sobin LW. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th Edition
(UICC). 2002.
The American Joint Committee on Cancers Cancer Staging Handbook.
Springer 2009.
Sano T, Kobori O, Muto T. Lymph node metastasis from early gastric
cancer: endoscopic resection of tumour. Br J Surg 1992; 79: 241244.
Wu CW, Hsiung CA, Lo SS et al. Nodal dissection for patients with
gastric cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7:
309315.
Sasako M, Sano T, Yamamoto S et al. D2 lymphadenectomy alone or
with paraaortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008;
359: 453462.
Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al. Extended lymph-node
dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999; 340: 908914.
Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et al. Postoperative morbidity and
mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary
results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical
Cooperative Group. Lancet 1996; 347: 995999.
Songun IPH, Meershoek-Klein Kranenbarg E, van de Velde CJH. on
behalf of the DGCG. 15-years follow-up results of the randomized
Dutch D1D2 trial: lower cancer-related morbidity after D2. ECCO 15ESMO34, Berlin. Eur J Cancer 2009; 20 (Suppl): 46LBA.
In International Gastric Cancer Association Consensus meeting 2009.
Krakow: Poland 2009.
Memon MA, Khan S, Yunus RM et al. Meta-analysis of laparoscopic
and open distal gastrectomy for gastric carcinoma. Surg Endosc 2008;
22: 17811789.
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative
chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal
cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1120.
Boige V, Pignon J, Saint-Aubert B et al. Final results of a randomized
trial comparing preoperative 5-fluorouracil (F)/cisplatin (P) to surgery
alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE):
FNLCC ACCORD07- FFCD 9703 trial (Meeting Abstracts). J Clin
Oncol 2007; 25: 4510.
MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J et al. Chemoradiotherapy after
surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach
or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001; 345: 725730.
Kim S, Lim DH, Lee J et al. An observational study suggesting clinical
benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population
of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for
adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:
12791285.
Jansen EP, Boot H, Verheij M, van de Velde CJ. Optimal locoregional
treatment in gastric cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 45094517.
Liu TS, Wang Y, Chen SY, Sun YH. An updated meta-analysis of
adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. Eur J
Surg Oncol 2008; 34: 12081216.
Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T et al. Adjuvant chemotherapy for
gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med 2007;
357: 18101820.
Ajani JA, Winter K, Okawara GS et al. Phase II trial of preoperative
chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma
(RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic
response. J Clin Oncol 2006; 24: 39533958.
Stahl M, Walz MK, Stuschke M et al. Phase III comparison of preoperative
chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally
advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol
2009; 27: 851856.
Wagner AD, Unverzagt S, Grothe W, Kleber J, Grothey A, Haerting J et
al. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database Syst

Okines et al.
Rev 2010; 3: CD004064.
25. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S et al. Phase III study of
docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and
fluorouracil as firstline therapy for advanced gastric cancer: a report of
the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006; 24: 49914997.
26. Tebbutt N, Strickland A, Van Hazel G et al. ATTAX: randomised phase
II study evaluating weekly docetaxel-based chemotherapy combinations
in advanced esophago-gastric cancer, final results of an AGITG trial In
ASCO 2007. ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 2007:
4528.
27. Dank M, Zaluski J, Barone C et al. Randomized phase III study
comparing irinotecan combined with 5-fluorouracil and folinic acid to
cisplatin combined with 5-fluorouracil in chemotherapy naive patients
with advanced adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric
junction. Ann Oncol 2008; 19: 14501457.
28. Cunningham D, Starling N, Rao S et al. Capecitabine and oxaliplatin
for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 2008; 358: 3646.
29. Starling N, Rao S, Cunningham D et al. Thromboembolism in patients
with advanced gastroesophageal cancer treated with anthracycline,
platinum, and fluoropyrimidine combination chemotherapy: a report
from the UK National Cancer Research Institute Upper Gastrointestinal
Clinical Studies Group. J Clin Oncol 2009; 27: 37863793.
30. Kang YK, Kang WK, Shin DB et al. Capecitabine/cisplatin versus
5-fluorouracil/ cisplatin as first-line therapy in patients with advanced
gastric cancer: a randomised phase III noninferiority trial. Ann Oncol
2009; 20: 666673.
31. Al-Batran SE, Hartmann JT, Probst S et al. Phase III trial in metastatic

32.

33.

34.

35.
36.

37.

gastroesophageal adenocarcinoma with fluorouracil, leucovorin plus

either oxaliplatin or cisplatin: a study of the Arbeitsgemeinschaft
Internistische Onkologie. J Clin Oncol 2008; 26: 14351442.
Okines AF, Norman AR, McCloud P et al. Meta-analysis of the REAL2 and ML17032 trials: evaluating capecitabine-based combination
chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination
chemotherapy for the treatment of advanced oesophago-gastric cancer.
Ann Oncol 2009; 20: 15291534.
Van Cutsem E, Chung H, Shen L. Efficacy results from the ToGA trial:
A phase III stduy of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT)
in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive
advanced gastric cancer (GC) In ASCO Annual Meeting, Orlando, FL,
USA. J Clin Oncol 2009; LBA4509.
Thuss-Patience PC, Deist T, Hinke A. Irinotecan versus best supportive
care (BSC) as second-line therapy in gastric cancer: a randomized phase
III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) In
ASCO Annual Meeting, Orlando, FL, USA. J Clin Oncol 2009; Abstr
4540.
Tey J, Back MF, Shakespeare TP et al. The role of palliative radiation
therapy in symptomatic locally advanced gastric cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007; 67: 385388.
Trumper M, Ross PJ, Cunningham D et al. Efficacy and tolerability
of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago-gastric
cancer: A pooled analysis of three clinical trials. Eur J Cancer 2006; 42:
827834.
Lacueva FJ, Calpena R, Medrano J et al. Follow-up of patients resected
for gastric cancer. J Surg Oncol 1995; 60: 174179.