Sunteți pe pagina 1din 351

Gastroenterologie

Premize
Patologia aparatului digestiv Primul loc n profilul morbiditii generale , n termenii prevalenei Primul loc n profilul morbiditii la populaia de vrst activ Primul loc n rndul speelor patologice care necesit spitalizare Consumuri considerabile de resurse

Premize
Patologia aparatului digestiv Multitudinea i complexitatea entitilor Rat nalt a dinamicii profilului relevrii clinice i evolutivitii Comorbiditi circumstaniale diverse Patologie funcional proteiform Patologie iatrogen, aferent exploziei de atitudini exploratorii i terapeutice pe curbe de deprindere Patologia neoplazic, inciden n cretere

Premize
Gastroenterologia ca specialitate Asigurare, nc modest, ca reea profesional n sistemul naional de asisten sanitar Disponibiliti inegale de resurse tehnologice pentru explorare i tratament Abordri clinice sensibil diferite, n raport cu nivelul dotrilor Evoluie girat de rata nalt a progreselor realizate n domeniu Sistematica demersului : practic, performan, provocri

Premize
Reea ambulatorie de specialitate Compartimente de profil n structura seciilor clinice de medicina intern Secii clinice de gastroenterologie n structura marilor uniti spitaliceti Centre Naionale de Gastroenterologie Institute Naionale de Gastroenterologie

Premize
Permanenta mbogire a tehnicilor de investigaie Umoral-biochimice, hematologice, imunologice Virusologice Imagistice : radiologice, radioizotopice, endoscopice, videocapsula, enteroscopia cu dublu balon i spiral, NBI, microscopia confocal, echografice, fibroscan, elastometria, echoendoscopice, CT, RMN, PET Histologice, imunohistochimice, citologice Manometria, pH-metria

Premize
Ameliorarea i diversificarea tehnicilor terapeutice Radiologice : CPT, EAT, ChTIA Endoscopice : hemostaza endoscopic HDS i HDI , polipectomii, mucosectomii, electrorezecii tumorale, protezarea endoscopic a stenozelor maligne digestive , dilataia stenozelor benigne, achalaziei cardiei, PEG, PDT Radioendoscopice : SE, dezobstrucia cilor bilio-pancreatice, protezarea cilor bilio-pancreatice Ablaia prin radiofrecven, termo/criodenaturarea Laser-terapia : ND-Yag

Premize
Abordarea pacientului cu probleme patologice digestive Multitudinea tablourilor simptomatice Complexitatea demersului interpretativ i de identificare a semnificaiei patologice a acestora Dificultile i limitele examenului obiectiv Nevoia imperativ de observare recurent Arii largi, nc, inabordabile unor investigaii complete Resursa exploratorie chirugical n climat de indecizie opional diagnostic

Abordarea pacientului cu probleme patologice digestive


Tablouri simptomatice n patologia digestiv Durerea abdominal. Abdomenul acut Durerea abdominal cronic funcional Disfagia. Odinodisfagia. Pirozisul. Alte s.e. Dispepsia Greurile i varsturile Diareea Sindromul distensiei gazoase abdominale Incontinena fecal Constipaia Sngerrile gastro-intestinale acute i cronice Icterul

Durerea abdominal
Simptom comun exprimare nuanat Determinare complex : - suport fiziopatologic : natura stimulilor, receptori, ci neuroanatomice, complexe interaciuni n procesul transmiterii, integrrii i reaciei la receptarea durerii - determinani psiho-sociali : personalitate, particulariti etno-culturale

Durerea abdominal
Receptori : mucoas, muscular, seroas, mezenter Stimularea : nocicepie, efecte motorii, secretorii, vasculare Cile nervoase aferente : fibre C amielinice (nocicepia abdomino-visceral) durere difuz, lent instalat, de lung durat; fibre A-delta mielinice (nocicepia somato-parietal) - durere acut instalat, definit localizat Efecte reflexe locale (sistemul nervos enteric) , efecte reflexe medulare

Durerea abdominal
Durerea visceral

Durerea somato-parietal

Durera iradiat

Durerea abdominal
Evaluare clinic Relaii cronologice : rapiditatea debutului, progresiei i durata Localizarea Intensitatea i caracterul Factorii de agravare i ameliorare Simptomele asociate Antecedente dureroase Antecedente familiale, relaii sociale

Durerea abdominal
Examenul fizic atent adaptat Examen clinic general Examenul abdomenului Examinare sistematic : rectal, genital, pelvin

Durerea abdominal
Standard evaluator biologic Hemograma complet Ureea, creatinin seric Glicemia Electroliii Rezerva alcalin Amilazemia Teste de sarcin la femei de vrst fertil

Durerea abdominal
Demers evaluator Echografia abdominal, inclusiv examinarea Doppler Radiografia abdominal Radiografia toracic Computer tomografia Investigaii ocazional utile : puncia peritoneal, laparoscopia, laparotomia exploratorie

Durerea abdominal
Abdomenul acut- cauze intraabdominale Apendicita acut Colecistita acut Pancreatita acut Diverticulita acut Sindroamele perforative ulcerul duodenal Ocluzia intestinal Ischemia acut mezenteric Anevrismul de aort abdominal Altele : endometrioza, salpingitele , abcesele tubo-ovariene, torsiunile chistice, PBS, limfadenitele mezenterice, IBD, pseudoobstrucia intestinal

Durerea abdominal
Abdomenul acut cauze extraabdominale Cardiace : IMA, miocardite, endocardite, ins.cardiac Toraco-pulmonare :, pneumonii, b.Bornholm, embolii, pneumotorax, empiem , esofagite, spasm esofagian, sdr. Boerhaave Neurologice : radiculite Metabolice : uremia, DZ, porfiria, Addison, HLP, HpT Hematologice : siclemia, anemia hemolitic, p.Henoch Toxice : mucturi insecte, reptile Infecioase : Zoster, osteomielite, febra tifoid Altele :contuzii, febra familial mediteranian, psihice

Durerea abdominal
Circumstane speciale Vrstele extreme : - copii : apendicite, d. Meckel, limfadenite mezenter, enterite bacteriene-virale, RGE, cistite, pielonefrite, traumatice - btrni : biliare, neoplazice, ulcer complicat, ocluzii, apendicite Sarcina : apendicite, colecistite, cistite, torsiuni ovariene, anexite, pielonefrite Imunodeprimaii (HIV, chimioterapia, terapia posttransplant)- evoluie, morbiditate particular

Durerea abdominal
Durerea abdominal cronic Mecanice :obstrucii intestinale intermitente (hernii, invaginri, volvulus, aderene), litiaza bliliar, stenoze ampulare Inflamatorii : IBD, endometrite, endometrioze, pancreatite acute recurente, febra familial mediteranian Neurologice i metabolice :porfiria, comiialitatea, radiculopatii diabetice, sdr. radiculare, uremia Diverse : IBS, dispepsii non-ulceroase, ischemia mez. cronic, neoplazii, pancreatite cronice, psihiatrice, inexplicabile

Organizarea morfo-funcional a aparatului digestiv


Repere morfologice Repere funcionale Asimilarea principiilor nutritive : digestia, absorbia - echipamente enzimatice-suportul nervos, endocrin i paracrin al reglrii funciilor secretorii Funcia excretorie a tubului digestiv Echilibrul hidro-electrolitic Funcia imunitar : sistemul celulelor mastocitare din lamina propria, contribuie redundant

Patologia pancreasului
PANCREASUL - organ cu structur glandular - suport morfologic destinat dominant funciei exocrine - 12 15 cm lungime - 70 110 g - apoziie intim cadrului duodenal - dispoziie oblic-superioar pe sensul dreapta stnga abdominal posterior

Patologia pancreasului
Vascularizaia pancreasului - asiguratoare complexitii funcionale - cunoatere imperativ nelegerii exprimrii proteiforme a tablourilor clinice a speelor patologice Arterial : - Trunchi celiac gastro-duodenal pancreatico-duodenal superioar (anterioar i posterioar) - A. mezenteric superioar pancreatico-duodenal (anterioar i posterioar) - A. splenic : pancreatica posterioar, magna i caudalis

Patologia pancreasului
Vascularizaia venoas : - Venele pancreatice vena splenic - Venele pancreatico-duodenale vena splenic sau direct n vena port Vascularizaia limfatic : - Ganglionii pancreatico-splenici - Ganglionii pancreatico-duodenali - Ganglionii preaortici

Patologia pancreasului
Inervaia : Vagal , prin plexul hepatic i celiac - Fr sinapse locale - Sinapse n ganglionii parasimpatici septale interlobulare - Distribuie acinar, insular i ductal Simpatic , prin aceleai plexuri - Sinapse locale - Distribuie vascular

Patologia pancreasului
Morfostructura pancreasului - Marea gland salivar abdominal - Consisten inferioar glandelor salivare - Suport contentiv conjunctiv fr identitate capsular - Structur lobular cu definiie septal (18%) - Component acinar exocrin (80%) - Component insular endocrin (2%) : celule A (5-20%), B (50%), D (5%), PP (10-35%)

Patologia pancreasului
Rapoarte anatomice Posterior : fascie peritoneal, cav inferioar, vena renal dreapt, pilierul drept diafragmatic, CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stng diafragmatic, pol superior renal i SR stng, vS, ligamentul spleno-renal Anterior : colon transvers, seroas peritoneal, pilor, stomac, jejun Superior : bursa omental, artera splenic Inferior : a i vMS, jonciunea duodeno-jejunal i unghiul splenic al colonului

Patologia pancreasului
Anomalii congenitale ale pancreasului Deriv din complexitatea dezvoltrii embriologice (pung endodermic 4 mm n luna IV-a) - Agenezia i hipoplazia pancreatic - Pancreasul heterotopic (0,55-13,7% necroptic stomac, duoden, jejun etc); dureri, greuri, varsturi, HDS, pancreatite, ictere, malignizare) - Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenal, Down s.) - Pancreas divisum (5-10% necroptic, ERCP PA rec., PC - Pancreasul polichistic congenital (rinichi polichistic, fibroz chistic, Hippel-Lindau s. , Ivemark s., Gruber s.)

Patologia pancreasului
Repere funcionale : - Pancreasul endocrin : cel. A (glucagon), cel. B (insulin), cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide pancreatice) Pancreasul exocrin : compui anorganici (Na, K, Cl, bicarbonai vehicul enzimatic, alcalin, isotonic cu finalitate neutralizant HCl ; 0,2 4.0 ml per min.), compui organici (enzime proteolitice tripsinogen, chymotripsinogen, proelastaz, procarboxypeptidaza A i B, amilolitice alfa amilaza, lipolitice lipaza, profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease, procolipaza, inhibitor tripsinic)

Patologia pancreasului . Pancreatita acut


Definiie : Afeciune inflamatorie cu penetran clinico-simptomatic variabil, adesea redutabil, riscuri evolutive potenial deconcertante , de prognostic sever, raportat unor complicaii dificil controlabile terapeutic i mai ales caracterului precipitat i impredictibil al dezvoltrii lor Meniune : Incadrare uneori dificil n termeni fundamentali ; PA sau PC acutizat

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Morfopatologie amploare lezional : - Pancreatit acut interstiial (edematoas) - Pancreatit acut necrotico-hemoragic necroz steril, infectat - Pancreatit cu fuzee i colecii sterile, infectate - Pseudochiste pancreatice - Abcese pancreatice

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Morfopatologie-histopatologie - Secvea implicrii lezionale exprim vulnerabilitatea variabil a structurilor la alterarea suportului vascular - Afectare periferic-acinar , n formele comune (tulburri de microcirculaie) - Afectare panacinar , n formele etiologice infecioase - Afectare ductular-necrozant, n formele cu hTA prelungit - Histologic edem, infiltrate inflamatorii, necroze, tromboze arteriale i venulare, hemoragii; iniial periferic, apoi global

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Patogenez : - Activarea tripsinogenului n tripsin la nivel acinar - Tripsina activeaz n cascad : elastaza, profosfolipaza, carboxypeptidaza; amplific activarea tripsinogenului - Ineficiena mecanismelor de inhibare a activrii tripsinigenului - Retrodifuzia , circularea sistemic a echipamentelor enzimatice amplific activarea n cascad i crete efectele distructive glandulare prin consecinele vasculare

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Fiziopatologie : rezum efectele activrii enzimatice - Chimotripsina : edem, alterri vasculare - Lipaza : citosteatonecroz - Elastaza : alterri vasculare (efecte permisive hemoragii) - Fosfolipaza : necroz de coagulare - Sistemul kalikrein-kinin : hiperproducie de bradikinin-kalidin, efecte vasculare (vasodilataie, edem)

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Fiziopatologie: Alterrile tisulare activare macrofage citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF) activare celule endoteliale producere de IL-8, PAF amorsarea inflamaiei , efect bronhoconstrictor, hipertensiv pulmonar, hipotensiv sistemic; efecte chemotactice asupra PMN adezivitate endotelial, degranulare, eliberare de proteaze-exacerbarea alterrilor tisulare

Patologia pancreasului. Pancreatita acut

Fiziopatologie consecine : Insuficien circulatorie acut - pierderi volemice - vasodilataie (bradikinine, reflex ; durere ocogen) - efecte permisive vasculare Insuficien renal acut - insuficien circulatorie - microembolii vasculare

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Fiziopatologie consecine : Insuficien respiratorie acut - permeabilitate vascular, microembolii, afectarea surfactantului prin fosfolipaza - pneumonii, pleurezii - atelectazii Sindrom de coagulare intravascular diseminat - activarea complementului i sistemului kininic - efectul proteazelor - activarea factorului de procoagulare

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Fiziopatologie consecine : Sindrom de suferin cerebral - insuficien circulatorie periferic acut - eliberare sistemic de fosfolipaze - microembolii Sindrom dismetabolic - hiperglicemie - hipocalcemie - acidoz metabolic

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Etiologie condiii predispozante : - Litiaza biliar - Consumul de alcool - Hiperlipidemia - Pancreatita ereditar - Hiperparatiroidia i hipercalcemia - Anomalii structurale (duoden i regiune periampular, ci biliare, duct pancreatic, disfuncii sfincter Oddi) - Medicamente

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Etiologie condiii predispozante - Ageni infecioi i toxine - Boli vasculare - ERCP - Pancreatita post-operatorie - Traumatisme abdominale - Fibroza chistic - Sarcina

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Medicamente care pot induce pancreatita acut : - Imunosupresine (azathioprina) - Sulfonamide (sulfasalazina, biseptolul) - Olsalazina, mesalamina - Antibiotice (metronidazol, tetraciclina, nitrofurantoin - Acidul valproic - Corticosteroizi - Furosemid - Estrogeni - Aldomet - Octreotide

Patologia pancresului. Pancreatita acut


Manifestri clinice : Durerea abdominal Greuri i vrsturi Tulburri de tranzit Sindrom febril Simptome raportate complicaiilor : - HDS - Soc - Insuficiena pulmonar - Insuficien renal

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Manifestri clinice : - tahipnee - tahicardie , hTA - subicter sau icter - meteorism abdominal - semnul Cullen - semnul Gray-Turner - sindrom de condensare lichidian pleural - sindrom ascitic

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Obiective evaluatorii : - Confirmarea diagnostic - Evaluarea gradului de severitate evolutiv - Diagnosticul etiologic - Diagnosticul complicaiilor - Diagnosticul diferenial

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Confirmarea diagnostic explorri paraclinice Biologic : - Sindrom enzimatic : . Amilazemia >3N (N=60-180 UI per l); izoenzime ! . Amilazuria, multiplu superioar (cl. A-cl.Creatinin) . Lipaza seric - Sindrom metabolic : hiperglicemia (>200 mg .dl), hipocalcemia (<8 mg.dl), hiperbilirubinemia, TGP, LDH, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia (<30 g.l) - Sindrom hematologic : leucocitoza, Ht

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Explorarea imagistic : - Radiografia abdominal pe gol (ileus, distensie colon transvers, calcificri, calculi) - Radiografia gastro-duodenal baritat (cadrul d.) - Radiografie toracic (atelectazii, lichid pleural) - Echografie abdominal (dimensiuni, colecii, PSC p.) standard i Echoendoscopia - Tomorafia computerizat (scara de evaluare Baltazar) - ERCP - Laparoscopia diagnostic

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Evaluarea gradului de severitate evolutiv : demers complex, responsabil - Pancreatite acute uoare - Pancreatite acute severe : necroze, abcese, PSC p (MP), i sau insuficiena de organ ( oc TA<90 mm Hg, insuficien pulmonar PaO2 <60 mm Hg, insuficien renal creatin > 2 mg.dl, HDS) . => 3 Ranson . => 8 APACHE II (acute physiology and chronic health evaluation)

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Criteriile de severitate Ranson : - Vrsta > 55 ani - GA > 16.000 per mmc - Glicemia > 200 mg.dl - LDH > 350 UI.l - AST > 250 UI.l - HT sczut cu > 10 mg/dl - Uree seric crescut cu> 5 mg.dl - Calcemia sczut < 8 mg.dl - PaO2 < 60 mm Hg - Deficit de baze > 4 mEq.l - Sechestrare lichidian > 6 l

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Criteriile de severitate APACHE II : 12 parametri (0-4 pct) - Temperatura rectal - TA medie - Frecvena ventricular - Frecvena respiratorie - PaO2 - pH-ul arterial - Na - K - Creatinina - Ht - GA - Funcii cerebrale ( scor Glasgow)

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Diagnosticul etiologic: - PAA, PAB > 70 80% dintre cazuri - Pancreatite de alte cauze obstructive - Pancreatite posttraumatice - Pancreatite metabolice (hiperTG > 1000 mg.dl tip IV, DZ, Hiperparatiroidism, IRC, PAI - Pancreatita infecioas (PE, gripa, CMV, BK, leptospira) - Pancreatitele medicamentoase - Pancreatite genetice (mucoviscidoza) - Sindroamele de penetran etc

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Diagnosticul complicaiilor : - Locale : fuzee pancreatice, PSC, abcesul, fistulizarea - Regionale : ascita enzimatic, hemoperitoneu, tromboze portale, infarct intestino-mez, icter obstructiv, colangite - Sistemice : CV (tromboze, CID, ICPA, moarte subit), PP (SDRA, pleurezii, atelectazii), R (necroz tulurar acut, IRA), Dig. (HDS, U, stenoze intestinale), NP (encefalopatie retinopatii) H (CID), abcese viscerale, septicemia

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Diagnosticul diferenial - Sindroame dureroase abdominale cu hiperamilazemie (UDB perforat, ocluzia intestinal, sarcina ectopic complicat, anevrism disecant de aort, infarct mezenteric, colica biliar, Dz cu cetoacidoz) - Sindroame dureroase abdominale sau toracice cu sau fr hiperamilazemie (colica renal, infarct miocardic, pneumonii, PAI) - Socul de origine neclar - Stri comatoase indecis ncadrate

Patologia pancreatic. Pancreatita acut


Tratamentul : obiective - Suprimarea durerii - Susinerea funciilor vitale - Protecia secretorie a pancreasului exocrin - Profilaxia i tratamentul infeciei - Inactivarea enzimatic - Suprimarea cauzei Norme de atitudine : internare obligatorie, monitorizare susinut i responsabil

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Suprimarea durerii : medicaie antalgic Susinerea funciilor vitale : repleie volemic, snge, medicaie inotrop (Dopamin , Dobutamin), O2 40% sau intubare, susinere nutriional, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, prevenirea CID (heparin, antitrobin II) Protecia scretorie pancreatic (suprimarea alimentaiei, aspiraie nazo-gastric, antisecterorii HCl i bloc. Muscarinici atropin, pirenzepin asociate celor de inhibare direct glucagon, calcitonin, somatostatin, octreotid, antagoniti de CCK (proglumid)

Patologia pancreasului. Pancreatita acut


Profilaxia i tratamentul infeciei : chinolone, cefalosporine de ultim generaie, VANCOMICINA, IMIPENEM, FLUCONAZOL Inactivarea enzimatic : Aprotina (Trasylol), Gabexat mesilat, EDTA, plasm proaspt Tratament cauzal : vizeaz n particular PAB ERCP-ES Tratament simptomatic complementar antalgicelor Tratamentul chirurgical : indicaie de urgen n caz de complicaii cu risc vital imediat (ocluzie, perforaii, HDS necontrolabile) sau amnate (chiste) , tardive (PSC)

Pancreatita cronic
Cadru nosologic. Definiie Morfopatologie Morfogenez Modele morfopatologice Etiologie Fiziopatologie Manifestri clinice Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Tratament Complicaii Prognostic

Pancreatita cronic
Cadru nosologic. Definiie Afeciune cronic inflamatorie nesupurativ care asociaz fibroz i leziuni distructive ale structurilor pancreasuslui exocrin i, ocazional, endocrin. Entitate impus din anul 1963 Percepia originar : modificri histologice i funcionale ireversibile i inexorabil progresive Percepia actual : modificri histologice i funcionale ireversibile dar nu i invariabil progresive Frecven : 4.5 5.0 la 100.000

Pancreatita cronic
Morfopatologie : - Fibroz sectorial - Leziuni obstructive ductale : stricturi, dilataii, calculi, metaplazie scuamoas - Precipitate proteice ductulare - Infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare i eozinofile - Leziuni distructive acinare i insulare dominante - Colaps acinar i insular

Pancreatita cronic
Morfopatogeneza leziunilor pancreatitice - Deficit de Zn -> sinteza de colagen, invazie fibroas - Radicali liberi de O -> peroxidare lipidic -> edem, inflamaie, necroze - Absena patern-urilor histopatologice specifice etiologic - Fibroza : etiologie toxic etanolic, fibroza chistic, hemocromatoza, DZ tip I, uremia, ciroza, boala celiac

Pancreatita cronic
Modele histopatologice Simposion Marseilles-Roma, 1988 - Pancreatita cronic calcificat : fibroza parenchimatoas sectorial, calcificri intraductale (etiologie toxic etanolic) - Pancreatita cronic obstructiv : dilatare ductal uniform, atrofie glandular, substituie fibroas (tumori intraductale, rar, stenoze benigne) - Pancreatita cronic inflamatorie : fibroz, infiltrate inflamatorii mononucleare, atrofie acinar (comorbiditate autoimun, sdr. Sjogren, CBP)

Pancreatita cronic
Etiologie : Toxic etanolic - Cantitate critic : 150 ml zilnic; 75-100 ml, adesea - Durata : 4-5 ani - 5-15%, buturi tari - Diete bogate n grsimi, proteine - Fumatul rol incert n dezv. pancreatitei ; discutat ca posibil implicat n calcificri

Pancreatita cronic
Pancreatite tropicale - Vrsta tnr de debut - Aria de rspndire : Asia, Africa, America de Sud - 30% , ri ecuatoriale (Thailanda, Bangladesh, Sri Lanka, Uganda, Nigeria, Zair, Brasilia), India - Model histopatologic : calcificri ductale mari, dilatri ductale cu prezervarea arhitecturii ductulare, atrofie i fibroz

Pancreatita cronic
Pancreatite tropicale - Model clinic : dureri abdominale intense de la debut, DZ sever, malabsorbie - Model evolutiv : complicaii tuberculoza, carcinom pancreatic, nefropatie diabetic - Model indian sudic : F, vrsta medie 24 de ani, agregare familial n 18% din cazuri

Pancreatita cronic
Pancreatite cronice n afeciuni pancreatice ereditare - Vrsta tnr la debut - Calcificrile , manifestri dominante - Litiaz proteic radiotransparent - Fibroza chistic recurene pancreatitice acute, steatoree sever

Pancreatita cronic
Pancreatite cronice obstructive - Pancreas divisum - Stricturi ductale - Sechele chistice - Obstrucii tumorale ( adenocarcinoame, tumori insulare, tumori ampulare)

Pancreatita cronic
Pancreatite cronice idiopatice - 10-30% din pancreatitele cronice - Dou modele n discuie : a. Vrsta medie de debut 19 ani debut dureros care se atenuiaz n evoluie, lent, spre insuficien pancreatic exo i endocrin b. Debut tardiv (vrsta medie 56 ani) ; durerea manifest n jumtate din cazuri

Pancreatita cronic
Alte etiologii ale pancreatitei cronice - < 2 % , hiperparatiroidism - Hipertrigliceridemia - Radioterapia abdominal (durata medie de manifestare 6 ani post radioterapie); leziuni obstructive ductale - Sindromul Sjogren, LES, CBP

Pancreatita cronic
Fiziopatologie - Incert pentru cele mai multe forme etiologice a. Toxic etanolic : secreie pancreatic bogat n proteine (inclusiv enzime digestive, glicoproteine i mucoplizaharide) ; precipitatele proteice nglobeaz structuri celulare -> generarea de obstrucii b. Toxio-metabolic : alcoolul i metaboliii-aciune toxic direct, reducerea capacitii de inhibiie a activitii tripsinice, creterea activitii lisosomale, depozite lipidice, alterarea mecanismelor de sortare golgian, cu formarea de complexe lisosomi-enzime digestive; enzimele lisosomale (catepsina B) activeaz tripsinogenul n tripsin, aciunea toxic a acetaldehidei c. Potenialul de cronicizare al pancreatitei acute

Pancreatita cronic
Manifestri clinice Durerea abdominal diminu apetitul , reduce aportul nutritiv-> scdere n greutate, malnutriie - manifestat postprandial i nocturn - recurene uneori dramatice, poziii antalgice Diabetul zaharat - Relevat la afectarea aprox. 80% din masa glandular - Tolerana la glucoz frecvent diminuat, prioritar steatoreei - Deficitul de glucagon estompeaz manifestarea

Pancreatita cronic
Steatoreea - Exprimat la reduceri ale secreiei de lipaz la sub 10% din valorile normale - Scderea n greutate, neinfluienat de creterea aportului - 3-4 scaune , zilnic - Asociaz colici abdominale, dispepsie gazoas exacerbarea proceselor de fermentaie, contaminare bacterian intestinal

Pancreatita cronic
Diagnosticul pozitiv Premize clinice modeste n formele uoare - Scderea n greutate, n formele severe - Mase abdominale pseudochiste, tumori - Colecist palpabil - Splenomegalie tromboze de ven splenic

Pancreatita cronic
Investigaii umoral-biochimice i hematologice Amilazemia, lipazemia obinuit normale GA normale, nafara acutizrii Probe funcionale hepatice anormale n impactul CBP (FA, GGT, bilirubinemia) Albuminemia, calcemia sczute n malnutriie Glicemia crescut , n forme severe Grsimi neutre i acizi grai n scaun col. Sudan (100 g lipide n diet -> steatoree; normal < 7 g lipide zilnic )

Pancreatita cronic
Teste funcionale pancreatice obiective : Confirmarea diagnosticului de PC - scderea ponderal, steatoree, DZ - dureri abdominale sugestive ptr.afectare pancreatic cu imagistic negativ, testul secretinpancreozimin Stabilirea disgnosticului de PC - steatoree, test secretin-pancreozimin Confirmarea steatoreei

Pancreatita cronic
Teste funcionale ale pancreasului exocrin Directe : - Colectarea secreiei pancreatice din duodenul distal - Stimularea cu secretin secreia de bicarbonai - Stimularea cu secretin-CCK, cerulein secreie de enzime i bicarbonai - Stimularea cu secretin-pancreozimin - Stadializare dificil : PC uoare (scderea secreiei enzimatice), medie (scderea secr.enz. i bicarbonai), sever (adaug eliminarea de grsimi fecale) - Sensibilitate la 30-50% leziuni distructive n 80-90% din cazuri (i n malnutriia proteo-caloric), corelat cu modificrile ERCP

Pancreatita cronic
Alte teste funcionale pancreatice directe : - Evaluarea consumului de AA dup perfuzia cu secretin-CCK, secretin-cerulein, cerulein - Testul Lundh (plasarea de tub intraduodenal , administrarea unui prnz-test ; determinarea concentraiilor de tripsin i lipaz)

Pancreatita cronic
Teste funcionale pancreatice Indirecte : - Lipaza, amilaza normale - Isoamilaze, tripsin imunoreactiv - Chimotripsin fecal - Elastaza fecal mai sensibil - Msurarea activitii enzimatice : NBT-PABA (bentiromide)normal PABA urinar la 6 ore 50% , evaluiaz activitatea chimotripsinei ; testul cu pancreolauril (dilaurat-fluorescein), evaluiaz activitatea arylesterazei - Determinarea cantitativ a grsimilor fecale

Pancreatita cronic
Alte explorri : - Radiografia abdominal pe gol (AP, oblic) : calcificri (25-60%, alcoolic ; 35-80%, tropical, ereditar, idiopatic) ; monitorizarea dispariie spontan, posibil, sau dup intervenii chirurgicale PJ-stomie); 50-60% din PC cu calcificri steatoree i DZ

calcificari

ileu

Pancreatita cronic
- Ultrasonografia : calcificri, dilataie ductal, pseudochiste, dilataia CBP sensibilitate : 50-70% specificitate : 80-90%

Pancreatita cronic
- Computertomografia (CT) ; 75-90% sensibilitate ; 85% specificitate relaii suplimentare : tromboze VS, varice gastrice scara Cambridge Normal fr leziuni Echivoc un semn (Wirsung 2-4 mm, expansiune gl.) Uoar-moderat - un semn ant. asociind unul sau > (cavit >10 mm, neregulariti ductale, pancr. acut focal , heterogenitate parenchimal, a peretelui ductal, contur neregulat glandular) Sever - semne de PC uoar-moderat plus defecte de umplere ductale, calculi, calcificri, obstrucii ductale, dilataii ductale marcate i neregularitate ductal, atingeri ale organelor limitrofe

Pancreatita cronic
- ERCP : 75-95%, sensibilitate; specificitate >90% - Scara Cambridge : Normal : duct principal i secundare normale Echivoc: duct principal normal, <3 secundare anormale Uoar : duct principal normal, > 3 secundare anormale Moderat : duct princ. anormal, >3 secundare anormale Sever : duct.princ.anormal, >3 secundare anormale , plus cavit >10 mm, defecte de umplere ductal, calculi, obstr.dDuctale, dilataie ductal sever i neregulariti ductale

Pancreatita cronic
Rezonana magnetic nuclear , MRI-CP - vizualizeaz parenchim i ducte - nu vizualizeaz calculi - surmonteaz cazuri cu CI ptr. ERCP - superioar CT n dg. Dif al PC i CaP US-endoscopic - superioar CT i ERCP

Pancreatita cronic
Diagnosticul diferenial al PC - Durerea abdominal : UD, afeciuni biliare, sindroame ischemice intestino-mezenterice, neoplasmul gastric - Steatoreea - Masele pancreatice : CA 19-9 > 1000 microgr.l

Pancreatita cronic
Complicaiile PC : - Acutizarea - Pseudochistele pancreatice; 25% dintre cazuri - HDS - Pseudoanevrismele - Tromboza venei splenice - Calcificrile pancreatice - Neoplasmul pancreatic - Cancerele extrahepatice; 4-12% - Obstruciile biliare - Obstruciile duodenale - Fistulele pancreatice - Leziuni osoase

Pancreatita cronic
Prognosticul PC - Defavorabil, n general - Durerea invalidant, adesea amelirat dup aprox. 10 ani de evoluie, sau dup chirurgie - Calitatea vieii afectat - Durata supravieuirii redus, doar n 25% legat de evoluia PC (DZ, CaP) - Etiologia toxic prognostic mai sever

Pancreatita cronic
Tratamentul PC - Durerea (inflamaia, rata variaiei presionale n sistemul ductal, stenoze ductale, CBP, duodenale) . Analgezice . Tratamentul precoce i adecvat al acutizrilor . Suprimarea alcoolului . Scderea presiunii intrapancreatice (PPI, blocani de receptori H2, enzime pancreatice, octreotide, suprimarea obstruciilor ,chirurgia) . Modificarea transmiterii nervoase (Doxepin) . Terapie antioxidant . Corectarea maldigestiei malabsorbiei . Tratamentul steatoreei . Tratamentul diabetului zaharat

Cancerul de pancreas
Consideraii generale Epidemiologie Manifestri clinice Diagnostic Tratament Prognostic

Cancerul de pancreas
Consideraii generale - Rat de cretere rapid, evoluie universal fatal - 90% adenocarcinoame mucinoase moderat difereniate cu origine n epiteliul ductal - 5% origine n celulele insulare - Restul, origine n cel acinare, carcinoame epidermoide, adenoacantoame, sarcoame, limfoame, chistadenocarcinoame

Cancerul de pancreas
Epidemiologie - 30.000 cazuri noi pe an, USA - 25.000 decese - A patra cauz de mortalitate prin cancer la B - A cincea cauz de mortalitate prin cancer la F - De dou ori mai frecvent la B - Incidena maxim n deceniile VII-VIII - Risc : consumul de alcool, fumatul, litiaza biliar, diete liperlipidice, DZ, pancreatita cronic - Anomalii n structura i funciile genelor oncogene (C-erb B12 20% , Ki-ras 90%, alele p16M)

Cancerul de pancreas
Manifestri clinice Simptome : Obinuite (>50% dintre bolnavi) : prurit (icter), dureri abdominale, scdere ponderal Rare (<5% dintre bolnavi) : dureri lombare i n membrele inferioare, tulburri psihice (depresii), HDS (hematemez, melen)

Cancerul de pancreas
Semne Obinuite : icter, caexie Rare : - vezicul bilar palpabil - mase abdominale - melen - colangit - tablou pancreatitic acut - insuficien evacuatorie gastric - tromboze venoase - hepato-splenomegalie

Cancerul de pancreas
Diagnostic pozitiv - protocol raportat contextului de suspectare - markeri pentru dg precoce, util terapeutic inoperani Protocol : - teste de rutin : FA, Bilirubina, Prot. Totale, amilaze, Ht - teste speciale : CEA >4 ng.l, AFP, GGT II, CA 19-9>40 Uml tripsina, Ki-ras mutaii

Cancerul de pancreas
Metode imagistice : - neinvazive : Rx. Abdominal pe gol, Rx baritat, US, CT standard i helicoidal, MRI, MRI-CP - invazive : ERCP, CT-US citologie-aspiraie, US-Endo

EUS punctie aspiratie

Cancerul de pancreas
Tratament - Chirurgical , radicalitate oncologic rar pretabil - Chirugical, paliaie icter, compresiuni duodenale , durere - Endoscopie intervenional , paliaie- stenturi CBP, Wirsung - Chimioterapia : FU, Mitomicyna C, streptozotocin, Ifosfamid, Adriamicyna - Radioterapia acceleratori liniari

Patologia veziculei biliare Litiaza biliar


Incadrarea entitii Epidemiologie Etiopatogenie Manifestri clinice Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferenial Tratament

Litiaza biliar
Incadrarea entitii : Calculi organizai la nivelul veziculei biliare i|sau cilor biliare (colesterolici, bilirubinat de calciu, carbonat de calciu) Epidemiologie : - Cea mai frecvent entitate patologic a v.b. - 8-20% din populaia peste 40 de ani ; dominant F - 300.000 cazuri noi anual D, 1 mil. USA; 500.000 colecistectomii laparoscopice anual - 7.5-17% n Romnia - Modele compoziionale regionale (colesterolici-USA,E,Au ; bilirubinat de Ca Asia, Africa)

Litiaza biliar
Etiopatogenie - obinuit, formarea calculilor n colecist - la nivelul CBP, migrai sau formai local ; calculii migrai n 8085% paseaz duodenal - vezicula de porelan, obstrucii ale cisticului Patogeneza : - 20% calculi puri, 80% calculi micti - calculii colesterolici : staz, suprasaturarea bilei, instabilitate coloidal prin deficit de acizi biliari - Nucleaie precipitat (factori pronucleani mucine, imunoglobuline, aminopeptidaz, alfa1-glicoproteina acid, sau deficit de factori antinucleani proteici-apolipoproteine, concanavalin, sau neproteici-calciu,lecitin)

Litiaza biliar
Patogenez : - calculii pigmentari (bilirubinat de calciu) : calculi bruni (dezvoltai n condiii de staz i suprainfecie efect hidrolizant asupra lipidelor i bilirubinei conjugate i creterea concentraiei de Ca) i calculi negri (formai n context hiperhemolitic-exces de bilirubin ; staza favorizeaz deconjugarea bilirubinei ; calciul excedentar cofactor patogenetic)

Litiaza biliar
Factori favorizani : - Vrsta : frecven crescut dup 40 ani, maxim la 70-80 - Sexul : predominant la F; administrarea de estrogeni (contraceptive orale, trat. menopauz, CaP) - Obezitatea, curele de slbire - Dislipoproteinemiile (IIb, IV) - DZ - Afeciunile ileonului terminal (afectarea ciclului entero-hepatic al acizilor biliari) - Sarcina (efect miorelaxant al progesteronului) - Alimentaia hipercaloric, hiperlipidic - Medicaia : fibrai, hormoni estrogeni, contraceptive

Litiaza biliar
Manifestri clinice: evoluie proteiform - Asimptomatic : aprox. 80% (20-90%) - Manif. dispeptice : (jen la nivelul hipocondrului dr., balonri postprandiale, flatulen, eructaii, gust amar, greuri, vrsturi, tulburri de tranzit) exprimate postprandial - Manifestri colicative Obiectiv : - Sensibilitate n punctul colecistic (Murphy), colecist palpabil (chiar hidrops), chiar aprare muscular

Litiaza biliar
Diagnosticul pozitiv : - Radiografia abdominal pe gol - Colecistografia oral (negativ : vezicul plin, cistic obstruat, afeciuni inflamatorii, insuficien hepatic); - Colangiografia intravenoas - Echografia (capacitate rezolutiv 2 mm, neinvaziv, cost-eficien maxim, permite diagnostic diferenial polipi, adenomioame, tumori ; neoperant n precizarea compoziiei) - ERCP - Echoendoscopia, CT, RMN - Colescintigrafia (acid amino-diacetic marcat Tc-99m)

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar

Litiaza biliar
Explorri complementare: - Valoare contributiv ncadrrii patogenetice : DZ, HLP, sdr. hemolitice - Utile evalurii complicaiilor : sindromul inflamator (VSH, leucograma, fibrinogenemia), sindromul colestatic (FA, bilirubinemia, colalemia), funcia renal (uree, creatinina seric) Norma : litiaza biliar necomplicat relaii neilustrative

Litiaza biliar
Complicaiile litiazei biliare : - Complicaii infecioase : colecistita acut, piocolecistul (perforaie-peritonita biliar, abcese subfrenice, abcese hepatice, pleurezie purulent dreapt, septicemie, fistule interne bilio-biliare, bilio-digestive), angiocolita (triada simptomatic : hepatomegalie, icter, sindrom febril) - Complicaiile mecanice : hidropsul vezicular, icterul mecanic, ileusul biliar - Complicaiile degenerative : colangiocarcinomul VB - Complicaiile viscerale (comorbiditi subordonate patogenetic) : pancreatita acut, pancreatita cronic

Litiaza biliar
Diagnosticul diferenial - Raportat sindromului dureros : colicativ abdominal (criza ulceroas, apendicita acut, pancreatita acut, colica renal dreapt, colica saturnin, colica tabetic, porfiria acut, zona Zoster la debut), junghi toracic (pneumonia, pleurezia, pneumotoraxul, IMA, IP, embolia pulmonar, disecia aortei abdominale, IIM) - Raportat sindromului dispeptic (BRGE, UD, IBS) - Raportat icterului

Litiaza biliar
Tratamentul litiazei biliare : - Tratamentul colicii biliare : repaus, diet, msuri fizice (termofor, pung cu ghea), sedare, medicaie antialgicantispastic, medicaie antiemetic, medicaie antibiotic - Tratamentul intercolici : dieta, antibioterapia recurent - Litoliza medicamentoas (CDCA, UDCA- factori de inhibare ai HMG-CoA-reductazei), litoliza rapid (MTBE), EDTA - Litoliza extracorporeal (ESWL) - Tratamentul chirurgical (la rece, in context simptomatic, n relaie cu evoluia complicat ) ; LBV, LCBP, LIH ; varianta clasic varianta laparoscopic

Ciroza hepatic
Criterii de definiie Epidemiologie Clasificare Morfopatologie Patogenez Diagnostic Tratament Prognostic

Ciroza hepatic
Criterii de definiie Entitate morfologic complex cu patogenez variat care asociaz : - modificri inflamator- necrotice - fibrogenez progresiv - regenerare celular ampl fr respecatare modelului de organizare funcional (noduli de regenerare) Numitor comun : colaps parenchimatos (consecine funcionale directe), fibroz extensiv (epifenomene reologice consecine funcionale consolidate) Etap evolutiv ntr-o multitudine de entiti de condiie originar larg diferit.

Ciroza hepatic
Clasificare - Criterii diverse (etiologice, morfologice, de evolutivitate, de distincie morfogenetic etc) - Operaional nc cea propus n Congresul Panamerican de Gastroenterologie Havana (1958) : ciroza portal, postnecrotic, biliar, metabolice - De interes : baraj postsinusoidal, sinusoidal, presinusoidal

Ciroza hepatic
Morfopatologie: - Ciroze micronodulare (toxice) - Ciroze macronodulare (postnecrotice, autoimune) - Ciroze mixte - Ciroza hipertrofic (toxic, autoimun) - Ciroze atrofice (etiologie viral postnecrotice)

Ciroza hepatic
Patogenez : - Iniiere dismorfogenetic periporto-biliar - Iniiere dismorfogenetic perisinusoidal - Iniiere dismorfogenetic pericentrolobular Condiii de iniiere : - Inflamaia n continuitatea proceselor infecios-virale - Inflamaia iniiat i ntreinut disimun - Remodelarea indus de rata de colaps parenchimatos - Remodelarea indus de condiii reologice persistente

Ciroza hepatic
Diagnosticul cirozei hepatice Circumstane : faza compensat (se identific cu normele de monitorizare a hepatopatiilor cronice) - Umoral biochimic : sdr. iInflamator nespecific, hepatocitolotic, excreto-biliar, hepatopriv, de hiperreactivitate mezenchimal, de traversare hepatic - Imagistic : echografia, scintigrafia hepatic - Histopatologic PBH faza decompensat : etiologic , de evolutivitate, funcional, complicaii (inclusiv formele de comorbiditate patogenetic corelat)

Ciroza hepatic
Diagnosticul etiologic : - Forma toxico-carenial : istoric, B, stigmate ale consumului, hepatomegalie -> ficat mic, anemie macrocitar , sdr. Ziewe (HLP, icter, anemie hemolitic) trombopenie, morfologic, histopatologic (steatoza, corpi Mallory), decompensare vascular - Forma post-necrotic (viral) : istorie, F, markeri virali, macroscopic, microscopie (pmn, bn), decompensare parenchimatoas - Ciroza biliar : icter, hiperbilirubinemie, hipercolalemie, colalurie, HLP, FA ; CBP hiperIgM, Ac aM, , aFmn - Ciroze metabolice : hemocromatoza (hepatomegalie,DZ, melanodermie, insuficien gonadal, Fe seric, siderofilin, feritinemie), Wilson (AHC, colestaz, tulb neurologice- piramidal, coreo-atetozic, tulb psihice, tulb oculare, anemie hemolitic, sindrom de tub proximal, cardiomiopatie restrictiv ; cupremia, ceruloplasmina seric, cupruria, cuprul hepatic)

Ciroza hepatic
Diagnosticul de evolutivitate Ciroza hepatic inactiv - Clinic modest simptomatic - Biologic : citoliz moderat, hiper gama gl >22 g.l, hiperimunoglobulinemie uoar - Mofologic : infiltrat limfoplasmocitar redus, absena necrozelor grupatsistematizate Ciroza hepatic activ - Tablou clinic : astenie, scdere ponderal, sindrom hemoragic , sindrom icteric, subfebrilitate - Tablou biologic : VSH >n, sindrom citolitic, colestaz, hiper-gama gl, hiperimunoglobulinemie - Morfologic : infiltrate inflamatorii extinse, citoliz grupat piecemeal necrosis

Ciroza hepatic
Diagnosticul funcional Decompensarea vascular : semne ale HTp i complicaii - ascit (transsudat-dens.<1015, albumine<25 g.l, Rivalta negativ, celule<250 mmc, steril), circulaie venoas colateral superficial tip porto-cav, varice esofagiene i gastro-fundice, hemoroizi, splenomegalie, risc HDS i encefalopatie portal ; ECHO, presiune portal>10 mm Hg VE : grad I-IV (JRSPH) : mici drepte (Valsalva), max.25% lumen, 2550% lumen, >75% lumen). Gradele I-II (clasa Child A, scleroterapie endoscopic) , gradele III-IV (clasa Child C, bandare hemostatic)

Ciroza hepatic
Decompensarea parenchimatoas (insuficiena hepatic evocat de sindrom febril, icter, citoliz, foetor hepatic, tulburri neuro-psihice : apatie sau euforie, lentoare intelectual, dezorientare temporo-spaial, episoade de obnubilare, delir, halucinaii, hiertonie de tip extrapiramidal, asterixis, hiperreflectivitate osteotendinoas, encefalopatie hepato-portal grad I-IV)

Ciroza hepatic
Severitatea decompensrii (scara Child-Pugh) --------------------------------------------------------------------------------Parametrul Scorul 1 2 3 --------------------------------------------------------------------------------Gradul encefalop. Abs. 1-2 34 Ascita Abs. Modest Masiv Bilirubinemia (mg.dl) 10-20 20-30 >30 Albuminemia (g.dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8 Tp-TP martor 1-4 4-6 >6 ----------------------------------------------------------------------------------Clase : A (5-6 puncte), B (7-9 puncte), C (10-15 puncte)

Ciroza hepatic
Diagnosticul complicaiilor - HDS (30% cauz de deces) : efracie variceal, BU, MW ; cauze favorizante : PTL, tulb. coag., angiopragia ; cauza determinant HTp; frecvena sngerrilor 15-30% anual; risc semnificativ la HTp>12 mm Hg . Hemoragii mici , repetate ; hemoragii mari brute - Encefalopatia portal. Hiperamoniemie (shunturi, ureogenez defectuoas, capacitate redus de fixare a amoniului-acid glutamic, fixare acid alfa-cetoglutaric->blocare ciclul Krebs; exces fenoli, mercaptani, acizi grai >8 C, acid GABA

Ciroza hepatic
Encefalopatia portal Factori precipitani : HD, alimentaia hiperproteic, medicaie bogat n amoniu, infecii, constipatie cr. Tulb. neuro-psihice pn la coma hepatic Diagnostic diferenial : intoxicaie etanolic, barbiturice, tranchilizante, coma uremic, encefalopatia hipercapnic, coma ceto-acidozic, alte come ale hepaticului

Ciroza hepatic
Alte complicaii - Ale ombilicului evaginat (omfalita, ncarcerarea, ocluzia) - Pileflebita (febr, dureri abdominale, accentuarea ascitei, meteorism, HDS) - Peritonita bacterian spontan (20%) : febr, dureri abdominale,greuri, vrsturi, diaree, absena semne de iritaie peritoneal; lichid de ascit : pH<7,25, LDH>, GA>500 mmc, PMN>250 mmc, eventual culturi pozitive gram-neg. CEFTRIAXONA 2 g.zi. Dg. dif. cu peritonita secundar perforaie de organ . flor complex, glucoz < 50 mg.dl, proteine > 1g.dl - Alte infecii : pneumonii, tulerculoza pulmonar, infecii intestinale, septicemii

Ciroza hepatic
Neoplasmul hepatic (5-20%) : agravarea strii generale, febr, lichid hemoragic de ascit, icter, VSH, FA, PBH, AFP Sindromul hepatorenal : insuficien renal . Insuficiena hepatocelular i shunturile -> creterea cataboliilor vasodilatatori (NO, PGI2, VIP, substana P ) ->vasodilataie splahnic->reducerea volumului circulant eficace-> vasoconstricie renal ; factori precipitani : paracenteze de volum, HDS, abuzul de medicaie diuretic ; de exclus : IRA prerenal, nefrotoxic medicamentoas, nefropatii parenchimatoase (glomerular asociat VHB, crioglobulinemie mixt tip II asociat VHC, nefropatie cu depozite mesangiale tip IgA, necroza tubular acut

Ciroza hepatic
Sindromul hepato-renal. Diagnostic Criterii majore : - Reducerea FG ( Creatinin >1,5 mg.dl, cl. Cr<40 ml.min.) - Absena pierderilor lichidiene, infeciei, ocului, medicaiei nefrotoxice - Proteinurie <500 mg.zi - Absena semnelor ECHO de uropatie obstr. Sau nefropatie parenchimatoas - Lipsa tendinei de ameliorare la sevraj diuretic i expandarea volemic Criterii adiionale : diureza <500 ml.zi, natiureza <10 mEq.l, natremia<130 mEq.l , osmolaritate U.P>1, hematurie<50.cmp

Ciroza hepatic
Sindromul HR Diagnostic diferenial
CRITERII SHR IRA prerenal NTA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Factori precipitani paracenteze, HD pierderi lichidiene medicaie NT sepsis, oc Na urinar (mEq.l) < 10 < 10 > 30 Excreia fracionat Na (%) <1 <1 >1 Creatinina U.P > 30 > 30 <20 Osm U.P > 1,5 >1,5 1 Sediment N N cilindri Rspuns umplere volemic absent bun absent

Ciroza hepatic
Sindromul hepatopulmonar Clinica : dispnee cu tahipnee, cianoza, hipocratism digital Gazometria : hipoxemie (PaO2<70 mm Hg), accentuat n ortostatism, hipercapnie Patogenez : vasodilataie precapilar pulmonar consecina a aciunii unor metabolii vasoactivi Terapie : insuficient evaluat (inhibitori PG, HHC, antagoniti NO) Prognostic rezervat, indicaie de transplant hepatic

Ciroza hepatic
Diagnostic diferenial In faza compensat : hepatita cronic postnecrotic, toxic etanolic, metastazele hepatice, cancerul hepatic, abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic, tumorile benigne hepatice, amiloidoza hepatic, sindromul Budd- Chiari, insuficena cardiac dreapt In faza decompensat : ascita (transsudat-insuficiena cardiac, pericardita, sindromul nefrotic; exudat-ascita neoplazic, tbc peritoneal, sindromul Meigs, sindromul Krukenberg), HDS (BU, CaG), icter (neoplasm pancreatic, angiocolita, hepatita viral acut, hepatita medicamentoas, litiaza CBP, ampulom vaterian, hemoliza)

Ciroza hepatic
Tratamentul. Obiective Ameliorarea progresiei afectrii lezionale - eliminarea factorilor etiologici (alcool, ali factori : alimentari, medicamentoi) - tratament patogenetic Conservarea capacitii funcionale hepatice Profilaxia i tratamentul prompt i corect al complicaiilor

Ciroza hepatic
Tratamentul cirozei hepatice Msuri generale regimul igieno-dietetic - Evitarea efortului intens i susinut - Dieta de cruare hepatic : stoparea consumului de alcool Tratamentul patogenetic (efecte modeste i discutabile): - Prednisonul in ciroza secundar hepatitei autoimune - Alfa-interferonul in cirozele postnecrotice B i C strict compensate (diminu rate fibrogenezei i amelioreaz riscul apariiei CaH) - Medicaia antifibrozant : COLCHICINA , inhib polimerizarea tubulinei i sinteza de colagen - Medicaia hepatoprotectoare ineficient ca factor de control patogenetic ; amelioreaz performanele fizice

Ciroza hepatic
Tratamentul cirozei hepatice decompensate i complicaiilor Sindromul de retenie hidrosalin (ascito-edematos) - diagnostic precoce echografic- spaiul Morison - tratament subordonat patogenetic . HTp . Hipoalbuminemia . Staza limfatic . Scderea volumului circulant eficace . Hiperaldosteronismul secundar

Ciroza hepatic
Tratamentul igieno-dietetic - Repausul la pat - Dieta : reducerea srii n alimentaie- total primele zile, apoi < 2g sare zilnic = 800 mg Na ; restricia lichidian justificat la natremie <120 mEq.l) - Tratament medicamentos : diuretice, la Na urinar < 10 mEq.24 h ; tratament etapizat . Etapa I : economizatoare de K SPIRONOLACTONA, TRIAMTEREN, AMILORID (nu induce ginecomastie) . Etapa II : diuretice de ans- FUROSEMID, ACID ETACRINIC, de asociat KCl sau economizatoare de potasiu . Etapa III : expandare plasmatic (plasm, albumin uman desodat) . Etapa IV : paracentez evacuatorie (uneori iniial : insuficien ventilatorie sau risc de efracie a herniei ombilicale)

Ciroza hepatic
Tratamentul diuretic precauii Efecte secundare : deshidratare - sete, oligurie, inapeten, grea, limba prjit, pliu cutanat persietnt, hipotonia globilor oculari, uree seric >50 mg.dl, hiponatremie, hipopotasemie, hiperpotasemie, precipitarea instalrii sindromului hepato-renal Indicaii de suspendare : encefalopatia porto- sistemic, Na < 120 mEq.l, creatininemie >2 mg% Evitarea eliminrilor brutale brutale, ntrerupere temporar Evitarea diureticelor n caz de : hemoconcentraie, uree >70 mg, creatinin >3 mg, Na urinar > 10 mEq.l, K > 5 mEq.l pentru economizatoare i < 3,5 mEq.l pentru tiazidice, RA <23 sau >30 mEq.l Evitarea paracentezelor evacuatorii masive i n caz de insuficien hepatic sever (clasa C Child) In suspiciunea de sindrom hepato-renal : sistarea diureticelor, reducerea ingestei lichidiene la sub 1000 ml.zi, diurez osmotic MANITOL 20% , 500 ml.2h, expandare plasmatic

Ciroza hepatic
Tratamentul cirozei refractare Paracentez masiv (10 l), asociat cu soluii macromoleculare compensatorii : - pentru 1000 ml : albumin uman 5% , 10 g sau, Dextran 70 , 8 g, sau Gelatin 2%, 125 ml Derivaii peritoneo-cave tip Le Veen, reperfuzarea lichidului de ascit dup ultrafiltrare i concentrare TIPSS Transplant hepatic

Ciroza hepatic
Tratamentul HDS Internare obligatorie Respiratie asistat la cei cu encefalopatie porto-sistemic Repaus la pat Recoltare : grup sanguin, Ht, Hg Linie venoas : soluii de ateptare Glucoz 10 %, Dextran 70 ( pn la indicaia de transfuzie Hg<7 g.dl) Reechilibrare hemodinamic : snge integral, mas eritrocitar, plasm proaspt congelat Medicaia hemostatic : Trombin uscat, trombin uman, Venostat , Etamsilat, Calciu gluconat, Adrenostatazin Antihipertensive portale : Vasopresin (extras hipofizar), Glypresina (Terlipresina), Somatostatina, Octreotida

Ciroza hepatic
Profilaxia encefalopatiei porto-sistemice Diet hipoproteic (<20 g.zi), stimularea evacurii colice Clism evacuatorie nalt Aspiraie gastric Amelioratori ai degradrii colice a proteinelor sanguine (Lactoza, Lactuloza, Lactobacilus acidophilus, antibiotice- Neomicin, Colimicin, Streptomicin)

Ciroza hepatic
Tratamente speciale n HDS prin efracie variceal Hemostaza mecanic sonda Sengstaken-Blackmore Scleroterapia endoscopic (alcool absolut, moruat de sodiu, polidocanol, hystoacril, glucoz 66%) Ligatura endoscopic (banding) Embolizarea transparieto-hepatic dup portografie retrograd Hemostaza chirurgical- ligatura transesofagian Derivaiile porto-sistemice

Ciroza hepatic
Profilaxia recidivelor de HDS Betablocantele-scad fluxul splahno-portal ; dozare adaptat reducerii frecvenei ventriculare cu 25%<50% Vasodiatatoarele :ISDN, ISMN, NTG, Clonidina, Ketanserina, Molsidormina Prokineticele : Metoclopramidul, Domperidon, Cisaprid Scleroterapia profilactc Derivaiile porto-sistemice Embolizarea variceal TIPSS Transpalsntul hepatic

Ciroza hepatic
Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice Profilaxia HDS Aport proteic redus Tratament raional diuretic Combaterea constipaiei Tratamentul prompt i corect al infeciilor intercurente Eradicarea infeciei HP Corectarea anemiei i hipoxiei tisulare Evitarea medicaiei psihotrope

Ciroza hepatic
Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice Suprimarea factorului de declanare Reducerea florei microbiene proteolitice i ureolitice (Neomicina, Metronidazolul, Rifaximina) Inhibarea amoniogenezei (Lactuloza, Lactitol, Lactaza, Lactobacilus acidophilus) Acceptorii de amoniu (Multiglutin, Ornitina aspartat, Ornitina- alfa-cetoglutarat, Aspatofort, SorbitolArginina

Ciroza hepatic
Tratamentul pileflebitei Antalgice neopiacee Antibiotice (ampicilina) Anticoagulante (heparina standard, fracionate) Punga cu ghea

Ciroza hepatic
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane Msuri profilactice- primare i secundare : Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Clotrimoxazol Tratament curativ : - stoparea corticoterapiei i diureticelor - antibioterapie : cefalosporine de generaie III (CEFOTAXIM, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA), Chinolone (OFLOXACIN) - antimicotice

Ciroza hepatic
Tratamentul sindromului hepato-renal practic dificil Profilaxia primordial : - Evitarea diurezei brutale - Expandare volemic , eventual antibitice - Corecia prompt a dezechilibrelor electrolitice - Evitarea medicaiei nefrotoxice i inhib. prostaglandinsintetazei (indomethacin) - Medicaie vasoactiv (Dopamina) - Dializa extrarenal - TIPSS

Ciroza hepatic
Tratamentul comei prin insuficien hepato-celular Msuri similare celor din encefalopatia portal - tratamentul factorilor declanatori - suprimarea proteinelor alimentare - soluii glucozate perfuzabile sau pe sond, vitaminoterapie B, substituie nutriional lipidic parenteral - corectarea dezechilibrelor HE i AB - antibiotice pe sond - antiamoniacale - reducerea edemului cerebral cu Manitol 20% - HHC 500-1000 mg.zi , combaterea manifestrilor hemoragice - Dializa extrarenal, plasmaferez

Ciroza hepatic
Tratamentul chirurgical Procedee de detensionare portal shunturile PS Prrocedee de devascularizare gastroesofagian cu splenectomie Transplantul hepatic (ciroza hepatic preterminal, CBP hemocromatoza i boala Wilson, insuficiena hepatic acut, tumorile primitive hepatice fr invazie portal, tezaurismozele hepatice Gaucher, Niemann Pick) Splenectomia

Ciroza hepatic
Particulariti terapeutice n ciroz CBP : sindromul colestatic evoluie imperativ, funda- mentare autoimun (Ciclosporina), corectarea malabsorbiei vitaminelor liposolubile ; UDCA, Colchicin, Metotrexat, Transplantul hepatic ; beneficii tranzitorii : Colestiramina, Naxolona, plasmafereza Hemocromatoza : sfat genetic, supraveghere politransfuzai, diet, corectarea hipotiroidiei, IC, ID, eliminarea fierului excedentar (sngerri, chelatori Desferoxamina), transplant hepatic Boala Wilson : diet, limitarea absorbiei intestinale a cuprului (sulfur de potasiu, Acetat de zinc), medicaie chelatoare DPenicilamina (cuprenil)- crete eliminarea urinar de Cu, asocierea cu Prednison i Piridoxina, Trientina, transplantul hepatic

Cancerul hepatic
Neoplazie cu inciden considerabil 1,25 milioane prevalen Inciden maxim . Asia, Africa, Grecia, America de sud Dominant la B 5x Inciden minim : America de Nord, Europa ; raport B/F 2x In ar : B = 9,6 %oooo ; F = 5.1 %oooo

Cancerul hepatic
Forme histologice Adenocarcinomul 90% - derivat din hepatocit; carcinomul fibro-lamelar variant cu evoluie mai lent Colangiocarcinomul derivat din celule epiteliilor CB intrahepatice Angiosarcomul derivat din cel. Kupffer Hepatoblastomul Chistadenocarcinomul Carcinomul scuamos Hemangioepiteliomul epitelioid, leio/rabdomio/embriosarcomul

Cancerul hepatic
Morfopatologie Unicentric (monocentric) Multicentric Evoluie local lent -> insuficien hepatic; impactarea CBIH, sistemului port, tromboze-HDS ; invazie organe nvecinate hepatoblastoame Metastazare rar : 35 % - plmn, 20% ggl abdominali, 5% - ggl laterocervicali, 5% -vertebre, 5% rinichi, 3% suprarenale, musculatur, tegumente

Cancerul hepatic
Diagnosticul pozitiv Factori de risc : - hepatitele cronice postnecrotice B i C - cirozele hepatice - tezaurismozele - expunere la factori toxici (aflatoxina B1), excesul de alcool, tutun, steroizii androgenici, contraceptivele orale, clorura de vinil, DZ tip I - defecte genetice : alfa-1 antitripsina, gen supresor P53 - vrsta - sexul masculin

Cancerul hepatic
Context clinic : - Sindroame dureroase hipocondru drept - Hepatomegalii neregulate descoperite fortuit - Sindroame febrile - Deficite ponderale - Sindroame hemoragipare - Sindroame icterice - Sindrom splenomegalic - Sindrom ascitic - Sindroame paraneoplazice : eritrocitoz, ginecomastie, hieprcalcemie, hipoglicemie, virilizare

Cancerul hepatic
Diagnosticul biologic VSH Bilirubina seric, LDH, hipoalbuminemia Creterea GGT AFP > 1000 ng Diagnosticul imagistic ECHO CT MRI Scintigrafia Angiografia selectiv Diagnosticul histopatologic probator : PBH (TS,TC, IP, Trombocite)

Cancerul hepatic
Evaluarea extensiei clasificarea TNM T = tumora primar : To t. Absent; Tx-t. Nedemonstrat; T1 t< 2 cm, fr invazie vascular ; T2 t. <2cm cu invazie vascular, sau multiple grupate; T3 t.>2cm, invazie sau multiple grupate; T4 t. Multiple negrupate sau cu invadarea unui ram principal port N = ganglioni : No fr; N1- mts n ggl regionali; Nx ggl neevaluabili M = metastaze : Mo fr; M1- cu mts la distan; Mx prezen nedemonstrat a mts la distan Prognostic : amploarea i nr. Leziunilor, invazia vascular, rezerva funcional hepatic, starea general biologic

Cancerul hepatic
Diagnosticul complicaiilor : ascita hemoragic, icterul obstructiv, sindromul Budd-Chiari Diagnosticul diferenial : metastazele hepatice ale altor localizri (stomac, colon, pancreas, ovar, rinichi , vezic urinar, pulmon, melanoame), limfoamele maligne, histiocitoza malign medular, tumorile benigne hepatice ( hemangiom, adenom benign), hiperplazia nodular focal, tumorile chistice (parazitare i neparazitare), abcesele hepatice

Cancerul hepatic
Tratament Chirurgical t. unice sau unilobare; 5-10% ; rezultate bune cele sub 2 cm; cele peste 5 cm , 50% recidive Hepatectomii centrate, limfadenectomii regionale Dificulti : localizri multicentrice, rezerv funcional redus Radioterapia : efecte secundare la peste 30 Gy, asociere cu chimioterapie (Adriamicin, FU) Chimioterapia : Adriamicin, FU, Mitomicina C (sistemic), Doxorubicina, Cisplatina, Mitomicina C (local) Chemoembolizarea arterial terapeutic Alte terapii : tamoxifen, Interferon 2 alfa recombinant Paliaie simptomatic

Cancerul esofagian
Epidemiologie Locul 8 , ca frecven Locul 6, cauz de deces prin cancer Controlabilitate terapeutic modest asemntoare celor cu localizare hepatic, pancreatic, pulmonar Tipuri histologice Carcinomul epidermoid scuamos Adenocarcinomul esofagian

Cancerul esofagian. Inciden


CE epidermoid larg variabil ; medie 2.5-5.0/100.000 loc (B) ; 1.5-2.5/100.000 loc (F) - nalt : China, India, Iran, bazinul NE caspic, sAfrica - joas : vEuropa, USA (sub 1.0/100.000 loc) Adenocarcinomul tendin de cretere n ultimul deceniu - 4 -> 10%, vEuropa, USA - interesarea cardial, de peste 4 ori n 25 de ani - rasa alb , preponderent - sexul masculin , dominant B/F 3-5/1 - vrsta predilect > 40 de ani

Cancerul esofagian.Factori de risc


Carcinomul epidermoid Fumatul Consumul de alcool Fumtorii butori risc de 10-25 ori mai mare dect fumtorii nb Fumtorii peste 25 unit/zi risc relativ de 3 pri mai mare (2-6.2) Carenele vitaminice : A, C, E, B2, B12, ac. Folic (cap. antioxidante) Dietele bogate n fructe i legume proaspete protective Microelementele : seleniu, molibden, zinc (cofactori ai nitrat reductazei) Achalasia cardiei frecven de 33 ori mai mare (>20 de ani) Tilosis ul (hiperkeratoza palmo-plantar, leucoplazie oral) Stenozele esofagiene postcaustice Iradierea toracic, boala celiac, diverticulii esofagieni, infecii cu papiloma virusuri

Cancerul esofagian. Factori de risc


Adenocarcinomul esofagian Sindromul Barrett metaplazia epitelial gastric, sau de tip specializat (intestinal) a esofagului ; 5-8% dintre bolnavii cu boala de reflux GE ; 1/55-441 din cazurile cu BRGE/an (50/100.000 loc) BRGE 11 N , reflux nocturn, 44 N, reflux de lung durat IMC crescut ; IMC > 30 kg/m - risc 16 N Iradierea toracic Fumatul

Cancerul esofagian. Diagnostic


Criterii : Anamnez i examen clinic Examen radiologic Endoscopie digestiv superioar, biopsie esofagian CT Echoendoscopie Obiective : CE precoce : mucoas, submucoas CE avansat : musculara, MTS ganglionare

Cancerul esofagian. Diagnostic


Anamnez i examen clinic Cancerul esofagian precoce : - asimptomatic screening, monitorizare a cazurilor cu risc - sindroame anemice , HO - HDS, forme ulcerate Cancerul esofagian avanasat : - Disfagia; 90%, progresiv - Odinodisfagia ; 50% - Anorexia, scderea ponderal ; 75 % - Alte simptome : durerea toracic, tusea, disfonia, durerile osoase Adenopatii laterocervicale, hepatomegalie, caexie

Cancerul esofagian. Dianostic


Examenul radiologic Modificri de contur/calibru segmentare Modificri de motilitate Traiecte de fistulizare eso-traheale/eso-bronice Achalasia Cancer esofagian precoce : ocultat, neregularitate de contur segmentar, ulceraie, mici defecte de umplere (lacune) Cancer esofagian avanasat : infiltrativ, polipoid-vegetant, ulcerat Tomografia computerizat : mts > 5-10 mm; acuratee >94% MRI : competene comparabile CT PET (positron emission tomography) rezolutivitate superioar CT

Cancerul esofagian. Diagnostic


Endoscopia digestiv superioar Obiectiveaz leziunea, apreciaz tipul morfologic (infiltrativ, vegetant, ulcerat), evalueaz extensia, permite documentarea histopatologic (prelevarea de biopsii sau probe de periaj studiu citologic Cromoendoscopia, coloraii intravitale care faciliteaz identificarea unor determinri mucoase minime/incerte ca semnificaie lezional (soluie de Lugol); biopsii centrate Echoendoscopia Util stadializrii TNM ; acuratee T 75-85%; N 65-75% Pemite centrarea prelevrilor aspirative prin puncie cu ac fin ganglionare

Cancerul esofagian. Stadializare


Metode utile : CT : atingere ganglionar Echoendoscopia : etensie mural Stadializarea AJCC : Tx - tumora primar nu poate fi evaluat To - fr evidene pentru tumora primar Tis - Carcinom in situ T1 - T1m (invazie mucoas); T1sm (invazie submucoas) T2 - Invazia muscularei propria T3 - Invazia adventicei T4 Invazia structurilor adiacente

Cancerul esofagian. Stadializare


Stadializare AJCC Nx - ganglioni regionali neevaluabili No - fr metastaze ganglionare regionale N1 - prezena metastazelor ganglionare regionale Mx - prezena metastazelor la distan neevaluabil Mo - fr metastaze la distan M1 - prezena metastazelor la distan Stadiul 0 : TisNoMo ; Stadiul I : T1NoMo ; Stadiul IIA : T2NoMo, T3NoMo ; Stadiul IIB : T1N1Mo, T2N1Mo ; Stadiul III : T3N1Mo Stadiul IV : oricare T, oricare N, M1

Cancerul esofagian. Stadializare. Prognostic


Sperana de via : 9 luni pentru cancerul avansat Diagnostic : 50% - cancer avansat; 2/3 operabilitate Supravieuire global : 18%, la un an, 5%, la cinci ani Supravieuire corelat stadiului estimat postoperator : - I, 60% - II, 31% - III, 20% - IV, 4% Tis - supravieuire 100% la 5 ani T1sm - 85% T1sm , adenopatii - 40%

Cancerul esofagian. Diagnostic precoce. Screening n CE


Screening justificat n populaii cu risc crescut Supraveghere endoscopic individual - subieci cu risc crescut : - fumatul de peste 25 igri /zi - asocierea fumat/consum de alcool - achalasia cardiei - tilosis-ul - stenozele postcaustice, la peste 4 decenii de evoluie - cancerele regiunii capului i gtului - esofagul Barrett , relaionat severitii displaziei : aneuploidii, imunohistochimia pozitiv pentru Ag p53

Cancerul esofagian.Principii terapeutice


Cancerul esofagian precoce (0, I) ablaia endoscopic, rezecia chirurgical Cancerul esofagian avansat (IIA, B, III) - tratament chirurgical, tratament combinat : radio-chimio-terapie prechirurgical i chirurgie ; radio-chimioterapie (T3,T4) Cancerul esofagian avansat (IV) : radio-chimio-terapie i endoscopie paliativ Chirurgia : 7-10% mortalitate ; justific abordrile endoscopice Tehnici endoscopice : mucosectomie, termodenaturare, FDT, paliaie - protezare Radioterapia : util, contraindicat n HD, fistule EB-ET,mediastinite Chimioterapia : Cisplatin, 5-Fluorouracil Laserterapia : NdYAG Denaturarea chimic, electrocoagularea monopolar

Cancerul gastric
Epidemiologie : 750.000 cazuri noi/an 650.000 decese anuale Aprox. 10% din cancerele nou diagnosticate anual A doua cauz de deces prin cancer, dup cel pulmonar ri cu mortalitate crescut (Japonia, America de sud, Chile, Costa Rica, ri sovietice, China aprox.40%0000) ri cu mortalitate sczut (Africa, India, USA, Asia de sud-est, Europa de vest aprox . 6%0000loc/an) Tendin de scdere n ultimele 2 decenii Locul 3 dupa pulmonar i colorectal Romnia, mortalitate de 2 ori mai mare dect n rile VE

Cancerul gastric
Factori de risc : Infecia HP carcinogen de ordin I ; 75% dintre cancerele gastrice non-cardiale ; risc 6N Cag poz ; risc 9N la peste 15 ani Factori dietetici (dietele conservate, uscate, bogate n nitrii/nitrai, srace n vegetale, caroteni, vit. C) Factori ereditari : cancerul colorectal ereditar non-polipozic, rude de grad I cu cancer gastric, grup sanguin A Condiii premaligne : displazia, gastrita cronic atrofic cu metaplazie de tip intestinal, anemia Biermer, polipii gastrici adenomatoi, ulcerul gastric, stomacul rezecat, gastrita Menetrier

Cancerul gastric. Diagnostic


Fundamentare diagnostic : Anamnez i examen clinic Examenul radiologic Endoscopie digestiv superioar/biopsie/citologie Obiective : Cancer gastric precoce interesare mucoas, cu/fr submucoas i ganglioni loco-regionali Cancer gastric avansat depete submucoasa, MTS ggl/distan Histopatologic (Lauren) : intestinal, difuz

Cancerul gastric. Diagnostic


Anamneza i examenul clinic Cancerul gastric precoce 80% asimptomatic , dispepsii necaracteristice la peste 40 de ani ; ex. Ob. Negativ Cancerul gastric avansat simptomatic la peste 90% - sindroame dispeptice de tip gastric : durerea 70% - simptome raportate localizrii/formei ap : disfagie, varsaturi, saietate precoce - simtpome corelate complicaiilor sau MTS : hemoragia, perforaia, extensia in vecinatate (colon-fistulizare), hepatomegalie, ascit, metastaze ggl, ovariene, SNC, pleuro- pulmonare - sindroame paraneoplazice : tromboflebite recurente, achantosis nigricans, dermatomiozite, keratoza verucoas pruriginoas, osteo-artropatii, sindrom nefrotic, neuropatii senzitive, motorii, mixte, ataxie, tulb psihice - semne generale nespecifice : anorexie, scdere ponderal, febr, anemii, tumori palpabile

Cancerul gastric. Diagnostic

Examenul radiologic : tehnica standard i dublu-contrast Modest util n cancerul gastric precoce ; dublul-contrast amelioreaz performanele diagnostice Cancerul gastric avansat : - formele infiltrative (linita plastic) - formele vegetante - formele ulcerate - forme mixte , vegetant -ulcerate

Cancerul gastric. Diagnostic

Endoscopia digestiv superioar/biopsia /citologia Justificat de leziuni suspecte identificate radiologic Rezervat ab initio n context motivat Biopsii multiple multicadran (4-8) n leziuni de tip ulcerat Citologia in leziuni ulcer-like

Cancerul gastric. Stadializare


Metode : Echoendoscopia Tomografia computerizat PET Permite adoptarea atitudinii terapeutice rezonabile Sperana de via n MTS hepatice : 4-6 luni MTS peritoneale : 4-6 spt. Chirurgia rezecional : speran la 5 ani : 86%, IA, 72% IB, 47% II, 34% IIIA, 25% IIIB, 16% IV

Cancerul gastric. Stadializare TNM 2002


Tumora primitiv (T) : Tx tumor neevaluabil To nu exist evidena tumorii primare Tis carcinom in situ, limitat la mucoas, fr penetrarea mb T1 tumora invadeaz mucoasa, cu/fr afectare submucoasei T2- tumora invadeaz lamina propria T2a invazia muscularei T2b- invazia subseroasei T3- invadeaz penetrnd seroasa, fr invazia structurilor adiacente T4-invadarea structurilor adiacente

Cancerul gastric . Stadializare


Adenopatii regionale (N) Nx ggl regionali nu pot fi evaluai No fr mts ganglionare regionale N1- metastazare ggl regionali ( 1-6) N2- metastazare ganglionar regional (7-15) N3- peste 15 ggl regionali metastazai Metastaze la distan (M) Mx nevaluabil Mo-fr metastaze M1-metastazare

Cancerul gastric. Stadializare


Stadiul 0 : TisNoMo Stadiul I A : T1NoMo Stadiul I B : T1 N1 Mo, T2a/b NoMo Stadiul II : T1 N2 M0, T2a/b N1 Mo, T3 No Mo Stadiul III A : T2a/b N2 Mo, T3 N1 Mo, T4 No Mo Stadiul III B : T3 N2 Mo Stadiul IV : T4 N1,2,3 Mo , T1,2,3 N3 Mo, oricare T N M1

Cancerul gastric. Diagnosticul precoce


Screening n mas n populaiile cu risc crescut Supravegherea individual a subiecilor cu risc crescut : - gastrita cronic atrofic cu metaplazie intestinal i anemie Biermer , odat la 5 ani - adenoamele gastrice ; polipectomia - ulcerul gastric ; nevindecat la 8 sapt de tratament IPP - chir - stomacul operat ; anual pentru rezeciile pariale pentru CaG

Cancerul gastric. Tratament

CHIRURGICAL

Cancerul colorectal
Epidemiologie Afecteaza aprox. 1/20 n zonele cu risc crescut Raport de inciden 3-4/1 ntre zonele de risc extreme 10/100.000 loc zone de risc sczut (Africa, Asia, sAmerica) >30/100.000 loc zonele de risc nalt (USA, vEU, Hawaii, Noua Zeeland, Australia) Europa (2004) : 2.900.000 cazuri noi ; 1.700.000 decese cancere 376.400 Ca CR ; 203.700 decese Ca CR 13 % din cancere ; 12 % din decese prin Ca A doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar ROMANIA (2000) : 9,4 % din cancere (5889) ; 8,9 % mortalitate

Cancerul colorectal
Factori de risc / afeciuni cu risc crescut Factorii de mediu Vrsta de peste 40 de ani Predispoziia genetic Antecedentele personale de adenoame sau carcinoame colorectale Bolile inflamatorii intestinale idiopatice ( RCHU, boala Crohn)

Cancerul colorectal. Factori de risc


Factorii de mediu Dieta predispozant : hipercaloric, bogat n grsimi, proteine, carne roie / srac n fibre aalimentare, fructe, legume proaspete, vitamine (caroten, tocoferol, acid ascorbic), microelemente (Ca, Se) - consumul de carne/lipide (colon stng - sigmoid, decendent) ; ponderea lipidelor n raia alimentar 40-45% vs 10-15% ; metabolizare bacterian ->carcinogeni, afectare a sintezei i profilului acizilor biliari ; lipide saturate (vac, porc, ulei de porumb) vs lipide nesaturate (uleiul de pete, uleiul de msline); uleiul de pete anti-proliferativ , ipotez contestat (Alaska, inciden crescut a cancerului colo-rectal) ; aminele heterociclice din procedeele de preparare termic ; obezitatea

Cancerul colorectal. Factori de risc


Dieta predispozant : - dieta hipercaloric ; coeficient de risc >2-3% pentru fiecare 100 Kcal/zi Dieta protectiv : - fibrele alimentare : cresc volumul fecal (diluie a carcinogenilor), tranzit susinut (reducerea timpului de contact cu agenii carcinogeni), adsorbie bacterian/reducerea act. Enzimatice bacteriene cu producerea de carcinogeni, genereaz prin fermentaie bacterian compui acizi (ac. Lactic , pirivic, butiric), scad pH-ul i inhib activitatea bacterian de producere a agenilor carcinogeni - calciul i vitamina D3, Se, folaii, vit C, D, E, K

Cancerul colorectal. Factori de risc

Vrsta Riscul cretere exponenial cu vrsta > 40 de ani 90 % din cazuri la peste 50 de ani, acumulri de mutaii genetice La peste 50 de ani risc de 5% de a dezvolta Ca CR pn la 80 de ani ; risc de 2.5% de deces

Cancerul colorectal. Factori de risc


Predispoziia genetic Ca Cr afeciune genetic iniiat de modificri n genomul unei celule : - modificri activatoare interesnd proto-oncogenele, oncogena ras - modificri interesnd genele de suprsie tumoral (APC, p53) - mutaii n genele de reparare a erorilor aprute n cursul replicrii Cancer colorectal sporadic (non-ereditar) ; 75% din Ca CR Cancerul colorectal ereditar ; 25% ; anomalii genetice motenite ale genelor de susceptibilitate

Cancerul colorectal . Factori de risc

Cancerul colorectal ereditar : Ca CR aprut n cadrul sindroamelor de polipoz adenomatoas colonic (polipoza adenomatoas familial, sindromul Gardner, Turcot, polipoza adenomatoas colonic atenuat) ; 1% din totalitatea cancerelor colorectale Ca CR ereditar non-polipozic (HNPCC sdr. Lynch) ; 5% Ca CR familial ; 20%

Cancerul colorectal. Factori de risc


Sindroamele de polipoz gastrointestinal ereditare Sindroame de plipoz adenomatoas : polipoza adenomatoas familial, variantele (sdr Gardner, Turcot, polipoza adenomatoas atenuat) Sindroamele de polipoz hamartomatoas : Peutz-Jeghers, juvenil i nrudite (Cowden, Bannayan-Ruvalcaba-Riley Sindroamele rare de polipoz hamartomatoas : polipoz ereditar mixt , ganglioneuromatoza, neurofibroma toza intestinal, sdr familial Devon, sdr nevilor bazocelulari Sidroamele de polipoz gastrointestinal non-ereditar Sdr. Cronkhite-Canada, sdr polipozei hiperplastice, polipoza limfomatoas, hiperplazia limfoid nodular

Cancerul colorectal. Factori de risc


Sindroamele de polipoz adenomatoas familial - Prezena de polipi adenomatoi colonici multipli cu/fr manifestri extraintestinale Polipoza adenomatos familial : sute/mii de polipi adenomatoi colonici, adenoame/adenocarcinoame duodenale, periampulare, hiperplazia glandelor fundice gastrice, adenoame jenunale, ileale, hiperplazie limfoid ileal ; extracolonice : osteoame mandibulare, anomalii dentare Sindromul Gardner : aceleai ; extracolonice : osteoame, hiperplazia epiteliului pigmentar retinian, anomalii dentare, tumori desmoide, tumori de pri moi, tiroidiene, suprarenaliene Sindromul Turcot : colonice, mai rare ; extracolonice medulo, glioblastoame, hipertrofia epiteliului pigmentar retinian PF atenuat : colonice rare <100, proximale ; extra colonice osteoame mandibulare

Cancerul colorectal. Factori de risc


Cancerul colorectal ereditar non-polipozic Transmitere autosomal dominant, penetrana genei de susceptibilitate 80-95% ; frecvena genei 1/200 1/1000 prin comparaie cu precedenta , cu o frecven de 1/5000 1/7500 Cea mai frecvent form de cancer familial Riscul familial de cancer colorectal : risc relativ la rude gradul I este de 2.4, mai mare pentru localizarea colonic vs rectal ; agregarea crete riscul la 4.2, mai sczut cu vrsta de diagnosticare ; pentru rudele de gradul II riscul relativ 1,5

Cancerul colorectal. Factori de risc


Bolile inflamatorii intestinale Rectolita ulcero-ehomoragic risc crescut mai ales n formele pancolice, cu evoluie ndelungat (peste 8-10 ani) ; incidena crete cu o,5-1.0% dup 8-10 ani ; 5-13% dup 20 de ani ; 10-40% dup 30 de ani Risc 1.7 % pentru proctit, 2,8% n colopatia stng, 14,8% pentru pancolit Displazia leziune premalign Boala Crohn de dou ori mai mic decat in RCHU, dar de 4-20 ori mai mare dect n populaia general ; crete cu varsta, debutul la varst tnr, prezena stenozele, sau prezena de segmente excluse prin fistulizare

Cancerul colorectal. Diagnostic


Pacieni simptomatici Pacieni asimtopatici n grupele cu risc crescut PACIENTII SIMPTOMATICI - tulburrile de tranzit : alternante, diaree, constipatie, sdr subocluzive, ocluzii - hemoragia digestiv inferioar - durerea abdominal - modificri ale formei scaunului -defecaia incomplet sau laborioas, tenesmele rectale - sindroamele anemice

Cancerul colorectal. Diagnostic

Algoritm procedural n sobervaia de cancer colorectal la populaie simptomatic Inspecia i tueul rectal Rectosigmoidoscopia rigid/flexibil Colonoscopia total Irigografia

Cancerul colorectal. Diagnostic

Cancerul colorectal. Diagnostic


Diagnosticul la subieci asimptomatici din grupe cu risc crescut Investigaii periodice n scopul deteciei preceoce (stadii curabile) a cancerului colorectal sau leziunilor premaligne Categorii : Risc familial sau ereditar de cancer colorectal : polipoza adenomatoas familial, cancere familiale ereditare nonpolipozice, adenoame sau cancere n antecedente individuale, Boli inflamatorii intestinale

Cancerul colorectal. Diagnostic


Stadializarea cancerului colorectal TNM-2002 AJCC To / T4 No/N2 Mo/M1 Metastaze : locolergionale Apendice ileo-colici ; cec-ileocolici, colici drepi Ascendent - plus colici medii ; unghi hepatic colici dr /m Transvers colici drepi, medici, stg, mez. Inf. Unghi splenic medii, stngi, mez. Inf. Sigmoid colici stg., sigmoidieni, rectali sup., mez. Inf. , rs Rect - rectali sup, medii, inf, mez. Inf, iliaci interni, mezorect. Sacrai laterali, presacrai, de promontoriu

Cancerul colorectal. Tratament


Tratament chirurgical Radioterapie Chimioterapie neoadjuvan : 5-FU ; irinotecanul, oxaliplatinul, capecitabina, anticorpi monoclonali (bevazucimab, cetuximab) Chimioprofilaxia : dieta, aspirina i alte antiinflamatorii nesteroidiene

Hemoragiile digestive inferioare


Leziuni originare sub nivelul unghiului Treitz intestin subire, colon 24 % din totalul hemoragiilor digestive Majoritatea leziuni la nivelul colonului 8 12% , nencadrabile Amploare : oculte, uoare, moderate, severe Prezentare clinic : hematochezia Aprox. 11%- hematochezia evoluiaz in HDS Aprox. 19% din HDI exprimate ca melen Severitatea de regul inferioar evoluiei HDS

Hemoragiile digestive inferioare


Circumstane clinice de adresare medicului : - ocul, mai rar dect HDS ( 19 % vs 35 % ) ; nevoia de terapie substitutiv cu masa sanguin mai redus ( 36 % vs 64 % ) Evoluie spontan : autolimitat n aprox. 80 % Recurenele mai frecvente dect n HDS Incidena i mortalitatea crete cu vrsta ( comorbiditi / utilizarea extensiv a medicaiei de risc ) Mortalitatea semnificativ, 2.0 3,6 % Spectrul etiologic variabil cu vrsta Sub 50 de ani : colite infecioase, boli anorectale, IBD Peste 50 de ani : diverticuloza, angiodisplazii, neoplazii, ischemii

Hemoragiile digestive inferioare


Etiologie : Diverticuloza Angiodislazia Cancer/polipi Boala inflamatorie acolonului Proctocolita de iradiere Colite infecioase Colite ischemice Boli anorectale : hemoroizi, fisuri anale, ulcere rectale, fistule anale Cauze rare : colopatia HTp, varice ale IS, Colon, rect, endometrioza, leziuni Dieulafoy, ulcere AINS, vasculite, fistule vasculo-colonice, leziuni acute tip grefa-contra-gazda

Hemoragiile digestive inferioare


Diverticuloza colonic Prevalen 37-45 % n populaia adult n rile occidentale Localizare frecvent la nivelul colonului stng HDI, frecvent corelate localizrilor drepte ale bolii diverticulare Incidena HDI n diverticuloz : 3 5 % 30 % din toate cazurile de HDI Particulariti evolutive : debut brusc, hematochezie voluminoas, fr manifestri dureroase, rezoluie spontan n 90 % dintre cazuri ; 22-38 % evoluie recurent , aprox. 50 % dintre cazuri n medie cu 3 episoade

Hemoragiile digestive inferioare


Angiodisplazia colonic Ectazii vasculare, predominante n colonul drept Leziuni plane, de mici dimensiuni Frecvente la peste 70 de ani i la bolnavi cu insuficien renal cronic Localizri sincrone n 20 % dintre cazuri 3 12 % din cazurile de hemoragie digestiv inferioar Declararea ca surs a sngerrii reclam surprinderea momentului acut

Hemoragiile digestive inferioare


Bolile inflamatorii ale colonului - Asociaz obinuit diareea - Comun reduse ca amploare, pot evolua i ca mari urgene care impun intervenii chirurgicale - Aprox 6 % din cazurile de RCHU/boala Crohn hemoragii severe - Boala Crohn poate evolu cu HDI independent de exprimarea diareei (explicat de leziuni ulcerate profunde) Colitele infecioase - febr, dureri abdominale, tenesme, scaune mici/coninut sang. - Campylobacter - colita pseudomembranoas (clostridium difficile) ; dup antibioterapie, infecie nosocomial - E. Coli toxine Shiga - Cytomegalvirusul la imunodeprimai

Hemoragiile digestive inferioare


Proctocolita de iradiere : cancerul de prostat, cancere ginecologice Hemoragii digestive complicaii imediate/ la distan Proctocolita acut de iradiere diaree, tenesme, emisii rectale glero-muco-sanguinolente ; remisie spontan n zile/spt Proctocolita cronic de iradiere hemoragia manifestare comun aparnd la 2-3 luni dup iradiere, exprim impactul unor procese ischemice Colita ischemic : pacieni de vrst naintat Segmente afectate : unghi splenic, descendent, sigmoid Clinic : debut brusc, dureros, emisie sanguin 3-9% evoluie spontan autolimitat

Hemoragiile digestive inferioare


Tumorile colonice : polipii adenomatoi, adenocarcinomul Sngerri cronice oculte/hematochezie intermitent >10% sngerri date de tumori Eroziuni/ulceraii mucoase ; trane de polipectomie (0,2%) Polipectomia : complicaie hemoragic imediat/dup 15 zile ; terapia cu AINS comentat a spori riscul hemoragiilor digestice n relaie cu polipectomia Hemoroizii, fisurile anale, ulcerele rectale Cauze frecvente Ulcere stercorale, ulcerul rectal solitar Cauze rare : hiperteniunea portal, leziuni Dieulafoy, ulcere AINS

Hemoragiile digestive inferioare


Diagnosticul HDI Precauii suportive obligatorii volume, corecia tulburrilor de coagulare/trombocitopeniei Sonda de aspiraie naso-gastric/lavajul gastric ; absena sngelui n aspirat nu exclude HDS Tueul rectal/ anoscopia Algoritm raportat severitii sngerrii, evalurii de ansamblu a bolnavului /comorbiditi, disponibilitile tehnologice de evaluare Viz : colonoscopia, RBC scan, angiografia Radiologia ineficient n cele mai multe cazuri ; poate compromite performanele diagnostice ale metodelor alternative impuse secvenial de termenii urgenei de evoluie Videocapsula pentru leziunile intestinului subire

Hemoragiile digestive inferioare


Colonoscopia : diagnostic i terapeutic Utilitate n urgen : 6-24 ore ; lavaj intestinal pe tub naso gastric ; ans semnificativ de dg. al leziunii activ sngernd, structuri vasculare nesngernde, cheaguri ocluzive operant hemostice Colonoscopia negativ impune efectuarea EDS Colonoscopia poate uneori evoca sngerarea superioar (evidenierea descrcrilor de snge de la nivelul ileonului) Enteroscopia i capsula endoscopic Dureaz Discomfortant n maximum 30 % din cazuri are contribuie diagnostic

Hemoragiile digestive inferioare


NBS ( nuclear bleeding scan) ; Tc 99m- RBC - Pragul de detecie n sngerare : 0,1 ml/min - Timp de urmrire 1-2 ore post perfuzia - Aprox 45 % evaluabile, timpul in care apare pozitivarea are valoare predictiv - Imediat - 61 % evaluabile angiografic , ntrziat numai 7 % - Timpul valoare predictiv i pentru sediul - Confirmarea angiografic/alternativ precede intervenia - Metod screening

Hemoragiile digestive inferioare


Angiografia Hemoragii mari , colonoscopie impracticabil/care nu a stabilit o cauz Capacitate de detecie - > 0,5 ml/min Coeficient de contributivitate dg. 46 %, ; crete la 61-72% n hemoragiile active Incidente/accidente : hematoame, alergii la substana de contrast, insuficiena renal, tromboza arterei femurale, laceraii vasculare mezenterice

Hemoragiile digestive inferioare


Tratament : Colonoscopia terapeutic : utilizat mai rar dect in HDS (27% vs 51%) - modaliti hemostatice, termale de contact - heat probe, coagulare bipolar/monopolar - injectare de adrenalin - aplicare de clipu-uri - procedee termale non-contact APC - NdYAG

Hemoragiile digestive inferioare


Angioterapia : Perfuzia de angiotensin control n 62 100% ; tulburri de ritm, EPA, ischemie coronarian, n 15 % Embolizarea selectiv transcateter control n 71-100% ; accidente ocluzive Chirurgia

Hepatitele cronice

Hepatita cronic autoimun


Definiie Afeciune inflamatorie cronic hepatic patogenetic generat i agravat de mecanisme autoimune (autoanticorpi). Clinic i histologic cadru superpozabil hepatitelor cronice active Serologie viral negativ Trei subtipuri pattern-uri autoAc, specifice ANA (Ac antinucleari) caracteristic tipului HAI tip I LKM (Ac anti L-K-M ; imunofluorescen citoplasma ) tip II SLA (Ac anti Ag solubil hepatic) Tip III Sexul feminin afectat de 4 ori mai frecvent

Hepatita cronic autoimun


Criterii de definiie Umoral-biochimic : ALT, AST, hipergama gl Serologic : ANA, SMA, LKM, SLA titruri nalte Seronegativitate pentru markeri virali A, B, C, D sau alte virusuri hepatotrope Histopatologic : leziuni de hepatit cronic activ fr distrucii capiliculare i ductale biliare Overlap syndrom : criterii de definiie HAI pozitive n alte entiti cu patogenez disimun (CBP); aprox. 10%

Hepatitele cronice postnecrotice VHB i VHC


Cadru general Epidemiologie : - Aprox. 33% din populaia mondial criterii serologice pentru istorie VHB ; 350 milioane statut de infectat cronic - 170 milioane infectai VHC

Bolile inflamatorii intestinale


Cadru de definiie : Boli inflamatorii distructive ale tractului digestiv cu activitate lezional intermitent (boli cronice cu acutizri recurente) ; Diferene n modelul de distribuie, aspectul histologic i macroscopic ; Evoluia cronic Bola Crohn - distribuie larg, interesare panmural RCHU - afecteaz obligatoriu rectul, cu extensie variabil n amonte (forme pancolice) , interesare strict mucoas

Bolile inflamatorii intestinale


Etiopatogenie Factori etiologici / necunoscui Predispoziie genetic Dezvoltare subsecvent contactului cu factori exogeni, de mediu ( alimentari, alergeni, rolul florei bacteriene intestinale) Amorsarea unor mecanisme imunologice, incomplet elucidate Rolul primordial - expunere antigenic intestinal Patternul antigenic semnificaie individual pentru fiecare pacient (diferit de boala celiac gliadina Ag) Ag individual cu rol patogenetic substane intermediare inflamatorii (cytokine)

Bolile inflamatorii intestinale


Etiopatogenie Determinanii antigenici stimuleaz producerea de IgG la nivelul sistemului celular imun Anticorpii IgG stimuleaz producerea de ali factori secundari proinflamatori care determina distruciile structurilor peretelui intestinal Echilibrul factori inflamatori/factori antiinflamatori se releva perturbat Rspuns imun dezechilibrat incriminat n patogenez Legitimitatea medicaiei imunomodulatoare corticosteroizi, azathioprina Factori stressani psiho-emotionali, rol n patogenez

Bolile inflamatorii intestinale Boala Crohn


Leziuni inflamatorii, discontinui, predilect localizate la nivelul ileonului terminal Poate afecta intreg tubul digestiv - de la nivelul cavitii orale la nivelul rectului Atingere histopatalogic transmural -> formare de fistule ; leziunile transmurale sunt asimetrice, straturile profunde adesea sever afectate aspectele relevate endoscopic, doar vrf al icebergului Intensitatea manifestrilor clinice necorelat cu evaluarea strict endoscopic Utilitatea elaborrii indicelui de activitate (CDAI)

Bolile inflamatorii intestinale Boala Crohn


Epidemiologie Incidena anual : 2-4 cazuri/ 100.000 locuitori Prevalena : 20-40 cazuri / 100.000 locuitori Vrsta maximei incidene : 20-30 de ani Simptomatologia clinic Manifestri intestinale : - Durerea abdominal - 77 % - Diareea - 73% - Hemoragiile digestive - 22% - Fistulele anale - 16%

Bolile inflamatorii intestinale Boala Crohn


Simptomatologia clinic Manifestri extraintestinale - Scderea ponderal - Febra - Anemia - Artralgiile - Afectare ocular - Eritemul nodos

54% 54% 27% 38% 10% 8%

Bolile inflamatorii intestinale Manifestrile extraintestinale


Tegumentare : eritemul nodos, pyoderma gangrenosum Articulare : poliatrite, monoartrite, sacroileite Oculare : iridociclita, uveita Pulmonare : alveolite, fibroze pulmonare Cardiovasculare : pericardite, miocardite, vasculite Digestive : colangita primitiv sclerozant, pancreatite, lit. Bil. Renale : litiaza oxalic, distrofia tubular Hematologice : trombocitoze-tromboembolism, anemii hemolitice autoimune Sistemice : amiloidoza

Bolile inflamatorii intestinale Boala Crohn


CDAI dup Best - 8 parametri de evaluare x factor de multiplicare Nr scaune neformate n ultima saptamn x 2 Nr. Episoadelor dureroase/ sptmn x 5 Starea general afectat/ sptmn x 7 Semne asociate : irit, uveit/ eritem nodos, pioderma gangrenosum, stomatita aftoas/ dureri articulare/fisuri, fistule, abcese anale/ alte fistule/ temperatura>37 x 20 Nevoia de trat simptomatic al diareei x 30 Sensibilitatea abdominal x 10 (absent 0, chestionabil 2 , definit -5) Hematocrit (B 47-Hct ; F 42-Hct) x 6 1 - M/M standard x 100

Bolile inflamatorii intestinale RCHU


Leziuni inflamatorii mucoase la nivelul colonului, totdeauna cu interesare rectal In aproximativ 50% din cazuri, extensie proximal Ileonul terminal interesat rar (backwash ileitis) Obinuit evoluie episodic acut, alternnd cu perioade asimptomatice ; rar evoluie cronic Histologic : leziuni limitate la mucoas, nu are caracter panmural; inflamatie cu infiltrate granulocitare n perioada de acutizare ; atenuarea arhitecturii criptale, pseudopolipi sau aspect normal, n remisie ; n forma cronic, posibile displazii epiteliale -> degenerare malign Leziunile mucoase sunt continui; corelaie clinic, endoscopic, histologic

Bolile inflamatorii intestinale RCHU


Epidemiologie Incidena anual : 3-9 cazuri / 100.000 locuitori Prevalena : aproximativ 40 cazuri/ 100.000 locuitori Vrsta maximei incidene : 20 de ani Simptomatologia clinic Manifestri intestinale : - Sngerri intestinale 80 - 100% - Diaree 52 - 85% - Dureri abdominale 47 - 35% - Fisuri anale 4 - 4% - Fistule anale 0 - 0%

Bolile inflamatorii intestinale RCHU


Simptomatologia clinic Manifestri extraintestinale - Febra - Anemia - Artralgii - Scderea ponderal - Simptome oculare - Eritemul nodos

20% 30 50% 30% 30% 10% 8%

Bolile inflamatorii intestinale RCHU


Indicele de activitate dup Rachmillewitz evaluare mixt clinicoendoscopic Clinic : USOARA MODERATA SEVERA Nr. Scaune <4 >6 > 10 Sngerare rar profuz continu Febra absent > 37,5 > 38,8 Hb > 10g/l <10g/l <8g/l VSH < 30 mm >30 mm >50 mm Albuminemia normal 3-4 g/dl < 3g/dl

Bolile inflamatorii intestinale RCHU


Clasificarea endoscopic Gradul 0 = mucoas palid, vase tortuoase Gradul 1 = eritem, granulaie fin, dispariia modelului vascular Gradul 2 = ulceraii izolate, mucoas inflamat, sngerare spontan i la contact instrumentar Gradul 3 = depozite purulente, sngerare spontan, ulceraii largi, confluente

Bolile inflamatorii intestinale Diagnostic


Clinic : - Descoperire adesea ntrziat - Manifestrile extraintestinale preced , nu rareori, diareea - De evaluat antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale - Anamnez riguroas : numr de scaune/zi, coninutul sanguinolent al emisiilor fecale, durerile abdominale

Bolile inflamatorii intestinale Diagnostic


Paraclinic : VSH CRP Hb Trombocitoza Examen coprologic - coproculturi Examene serologice : cu viz asupra infeciei cu Salmonela, yersiniae, campilobacter jejuni/coli

Bolile inflamatorii intestinale Diagnostic


Intolerana la lactoz - lactoz H2 breath test Malabsorbia testul absorbiei cu xyloz Diverticuloza/diverticulita - irigoscopie, colonoscopie Boala celiac - anticorpii antigliadin

Bolile inflamatorii intestinale Diagnostic diferenial


Infeciile bacteriene : campylobacter, Yersinia, salmonella, shigella, ,mycobacterium Infeciile virale : disenteria viral Infeciile parazitare : amebiaza, schistosomiaza Colita pseudomembranoas Colita ischemic Colita de iradiere Diverticulita Boala Behcet Gastroenteritele eozinofilice Sclerodermia Colitele drog induse

Bolile inflamatorii intestinale Diagnostic


Ecografia abdominal - identificarea structurilor de perete intestinal ngroate, hipoecogene Radiografia abdominal pe gol ; obstruciile intestinale, megacolonul toxic Irigoscopia Enterocliza Colonoscopia documentarea histopatlogic Videocapsula Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear

Bolile inflamatorii intestinale Complicaii


Boala Crohn : ocluzii, fistule interne, perforaii libere, abcese, peritonite RCHU : - leziuni perianale : fisuri, abcese, hemoroizi - hemoragii masive - perforaii colonice - megacolonul toxic - stenoze - pseudopolipi - cancerul colonic

Bolile inflamatorii intestinale Complicaii extraintestinale


Carene vitaminice : A, B12, C,D,E,K osteomalacie, atrofii musculare, tulburri neurosenzitive, hiperkeratoye, anemii Deficite minerale : Fe, Ca, Mg, Zn : anemii, osteomalacie, deficiene de cretere, oligospermie, deficiene imune Carene proteice : sindroame de retenie hidrosalin Tulburri de absorbie : hiperoxalurie, deficite de acizi biliari (litiaz renal, litiaz biliar)

Bolile inflamatorii intestinale Tratament


BOALA CROHN : Puseu acut : - Corticoterapia : topic (Budesonid), sistemic (prednison) - Mesalazina, sulfasalazina - Imunosupresive (in caz de necesitate Azathioprina) - Dieta De meninere a remisiunii : - Mesalazina - Dieta, compensare deficitelor, antidiareice Formele cronic active, steroid-dependente/refractare, fistulele - Azathioproina, Metotrexatul, Infliximab - Anticorpii anti-TNF alfa

Bolile inflamatorii intestinale Tratament


RCHU : terapie adaptat formei clinice Pusee de activitate uoar : - Mesalazina, olsalazina, sulfasalazina (sistemic/topic) Pusee de activitate medie/severe : - Mesalazina - Corticoterapia Pusee de activitate sever : - Corticoterapia la doze crescute > 100 mg,; i.v. Formele complicate : - Azathioprina - Cyclosporina A RCHU remisiune : Mesalazina

Bolile inflamatorii intestinale Tratamentul chirurgical


Boala Crohn : 80 % dintre cazuri RCHU : Imediat absolut : megacolonul toxic, perforaiile, ileusul, peritonitele, hemoragiile masive Absolut : abcese, perforaii acoperite, fistule, subocluzii cronicce Relativ : fistule enterocutanate, enterovaginale, enteroenterice, aglutinri pseudotumorale, fistule anale,