Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Premize
Patologia aparatului digestiv Primul loc n profilul morbiditii generale , n termenii prevalenei Primul loc n profilul morbiditii la populaia de vrst activ Primul loc n rndul speelor patologice care necesit spitalizare Consumuri considerabile de resurse
Premize
Patologia aparatului digestiv Multitudinea i complexitatea entitilor Rat nalt a dinamicii profilului relevrii clinice i evolutivitii Comorbiditi circumstaniale diverse Patologie funcional proteiform Patologie iatrogen, aferent exploziei de atitudini exploratorii i terapeutice pe curbe de deprindere Patologia neoplazic, inciden n cretere
Premize
Gastroenterologia ca specialitate Asigurare, nc modest, ca reea profesional n sistemul naional de asisten sanitar Disponibiliti inegale de resurse tehnologice pentru explorare i tratament Abordri clinice sensibil diferite, n raport cu nivelul dotrilor Evoluie girat de rata nalt a progreselor realizate n domeniu Sistematica demersului : practic, performan, provocri
Premize
Reea ambulatorie de specialitate Compartimente de profil n structura seciilor clinice de medicina intern Secii clinice de gastroenterologie n structura marilor uniti spitaliceti Centre Naionale de Gastroenterologie Institute Naionale de Gastroenterologie
Premize
Permanenta mbogire a tehnicilor de investigaie Umoral-biochimice, hematologice, imunologice Virusologice Imagistice : radiologice, radioizotopice, endoscopice, videocapsula, enteroscopia cu dublu balon i spiral, NBI, microscopia confocal, echografice, fibroscan, elastometria, echoendoscopice, CT, RMN, PET Histologice, imunohistochimice, citologice Manometria, pH-metria
Premize
Ameliorarea i diversificarea tehnicilor terapeutice Radiologice : CPT, EAT, ChTIA Endoscopice : hemostaza endoscopic HDS i HDI , polipectomii, mucosectomii, electrorezecii tumorale, protezarea endoscopic a stenozelor maligne digestive , dilataia stenozelor benigne, achalaziei cardiei, PEG, PDT Radioendoscopice : SE, dezobstrucia cilor bilio-pancreatice, protezarea cilor bilio-pancreatice Ablaia prin radiofrecven, termo/criodenaturarea Laser-terapia : ND-Yag
Premize
Abordarea pacientului cu probleme patologice digestive Multitudinea tablourilor simptomatice Complexitatea demersului interpretativ i de identificare a semnificaiei patologice a acestora Dificultile i limitele examenului obiectiv Nevoia imperativ de observare recurent Arii largi, nc, inabordabile unor investigaii complete Resursa exploratorie chirugical n climat de indecizie opional diagnostic
Durerea abdominal
Simptom comun exprimare nuanat Determinare complex : - suport fiziopatologic : natura stimulilor, receptori, ci neuroanatomice, complexe interaciuni n procesul transmiterii, integrrii i reaciei la receptarea durerii - determinani psiho-sociali : personalitate, particulariti etno-culturale
Durerea abdominal
Receptori : mucoas, muscular, seroas, mezenter Stimularea : nocicepie, efecte motorii, secretorii, vasculare Cile nervoase aferente : fibre C amielinice (nocicepia abdomino-visceral) durere difuz, lent instalat, de lung durat; fibre A-delta mielinice (nocicepia somato-parietal) - durere acut instalat, definit localizat Efecte reflexe locale (sistemul nervos enteric) , efecte reflexe medulare
Durerea abdominal
Durerea visceral
Durerea somato-parietal
Durera iradiat
Durerea abdominal
Evaluare clinic Relaii cronologice : rapiditatea debutului, progresiei i durata Localizarea Intensitatea i caracterul Factorii de agravare i ameliorare Simptomele asociate Antecedente dureroase Antecedente familiale, relaii sociale
Durerea abdominal
Examenul fizic atent adaptat Examen clinic general Examenul abdomenului Examinare sistematic : rectal, genital, pelvin
Durerea abdominal
Standard evaluator biologic Hemograma complet Ureea, creatinin seric Glicemia Electroliii Rezerva alcalin Amilazemia Teste de sarcin la femei de vrst fertil
Durerea abdominal
Demers evaluator Echografia abdominal, inclusiv examinarea Doppler Radiografia abdominal Radiografia toracic Computer tomografia Investigaii ocazional utile : puncia peritoneal, laparoscopia, laparotomia exploratorie
Durerea abdominal
Abdomenul acut- cauze intraabdominale Apendicita acut Colecistita acut Pancreatita acut Diverticulita acut Sindroamele perforative ulcerul duodenal Ocluzia intestinal Ischemia acut mezenteric Anevrismul de aort abdominal Altele : endometrioza, salpingitele , abcesele tubo-ovariene, torsiunile chistice, PBS, limfadenitele mezenterice, IBD, pseudoobstrucia intestinal
Durerea abdominal
Abdomenul acut cauze extraabdominale Cardiace : IMA, miocardite, endocardite, ins.cardiac Toraco-pulmonare :, pneumonii, b.Bornholm, embolii, pneumotorax, empiem , esofagite, spasm esofagian, sdr. Boerhaave Neurologice : radiculite Metabolice : uremia, DZ, porfiria, Addison, HLP, HpT Hematologice : siclemia, anemia hemolitic, p.Henoch Toxice : mucturi insecte, reptile Infecioase : Zoster, osteomielite, febra tifoid Altele :contuzii, febra familial mediteranian, psihice
Durerea abdominal
Circumstane speciale Vrstele extreme : - copii : apendicite, d. Meckel, limfadenite mezenter, enterite bacteriene-virale, RGE, cistite, pielonefrite, traumatice - btrni : biliare, neoplazice, ulcer complicat, ocluzii, apendicite Sarcina : apendicite, colecistite, cistite, torsiuni ovariene, anexite, pielonefrite Imunodeprimaii (HIV, chimioterapia, terapia posttransplant)- evoluie, morbiditate particular
Durerea abdominal
Durerea abdominal cronic Mecanice :obstrucii intestinale intermitente (hernii, invaginri, volvulus, aderene), litiaza bliliar, stenoze ampulare Inflamatorii : IBD, endometrite, endometrioze, pancreatite acute recurente, febra familial mediteranian Neurologice i metabolice :porfiria, comiialitatea, radiculopatii diabetice, sdr. radiculare, uremia Diverse : IBS, dispepsii non-ulceroase, ischemia mez. cronic, neoplazii, pancreatite cronice, psihiatrice, inexplicabile
Patologia pancreasului
PANCREASUL - organ cu structur glandular - suport morfologic destinat dominant funciei exocrine - 12 15 cm lungime - 70 110 g - apoziie intim cadrului duodenal - dispoziie oblic-superioar pe sensul dreapta stnga abdominal posterior
Patologia pancreasului
Vascularizaia pancreasului - asiguratoare complexitii funcionale - cunoatere imperativ nelegerii exprimrii proteiforme a tablourilor clinice a speelor patologice Arterial : - Trunchi celiac gastro-duodenal pancreatico-duodenal superioar (anterioar i posterioar) - A. mezenteric superioar pancreatico-duodenal (anterioar i posterioar) - A. splenic : pancreatica posterioar, magna i caudalis
Patologia pancreasului
Vascularizaia venoas : - Venele pancreatice vena splenic - Venele pancreatico-duodenale vena splenic sau direct n vena port Vascularizaia limfatic : - Ganglionii pancreatico-splenici - Ganglionii pancreatico-duodenali - Ganglionii preaortici
Patologia pancreasului
Inervaia : Vagal , prin plexul hepatic i celiac - Fr sinapse locale - Sinapse n ganglionii parasimpatici septale interlobulare - Distribuie acinar, insular i ductal Simpatic , prin aceleai plexuri - Sinapse locale - Distribuie vascular
Patologia pancreasului
Morfostructura pancreasului - Marea gland salivar abdominal - Consisten inferioar glandelor salivare - Suport contentiv conjunctiv fr identitate capsular - Structur lobular cu definiie septal (18%) - Component acinar exocrin (80%) - Component insular endocrin (2%) : celule A (5-20%), B (50%), D (5%), PP (10-35%)
Patologia pancreasului
Rapoarte anatomice Posterior : fascie peritoneal, cav inferioar, vena renal dreapt, pilierul drept diafragmatic, CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stng diafragmatic, pol superior renal i SR stng, vS, ligamentul spleno-renal Anterior : colon transvers, seroas peritoneal, pilor, stomac, jejun Superior : bursa omental, artera splenic Inferior : a i vMS, jonciunea duodeno-jejunal i unghiul splenic al colonului
Patologia pancreasului
Anomalii congenitale ale pancreasului Deriv din complexitatea dezvoltrii embriologice (pung endodermic 4 mm n luna IV-a) - Agenezia i hipoplazia pancreatic - Pancreasul heterotopic (0,55-13,7% necroptic stomac, duoden, jejun etc); dureri, greuri, varsturi, HDS, pancreatite, ictere, malignizare) - Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenal, Down s.) - Pancreas divisum (5-10% necroptic, ERCP PA rec., PC - Pancreasul polichistic congenital (rinichi polichistic, fibroz chistic, Hippel-Lindau s. , Ivemark s., Gruber s.)
Patologia pancreasului
Repere funcionale : - Pancreasul endocrin : cel. A (glucagon), cel. B (insulin), cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide pancreatice) Pancreasul exocrin : compui anorganici (Na, K, Cl, bicarbonai vehicul enzimatic, alcalin, isotonic cu finalitate neutralizant HCl ; 0,2 4.0 ml per min.), compui organici (enzime proteolitice tripsinogen, chymotripsinogen, proelastaz, procarboxypeptidaza A i B, amilolitice alfa amilaza, lipolitice lipaza, profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease, procolipaza, inhibitor tripsinic)
Fiziopatologie consecine : Insuficien circulatorie acut - pierderi volemice - vasodilataie (bradikinine, reflex ; durere ocogen) - efecte permisive vasculare Insuficien renal acut - insuficien circulatorie - microembolii vasculare
Pancreatita cronic
Cadru nosologic. Definiie Morfopatologie Morfogenez Modele morfopatologice Etiologie Fiziopatologie Manifestri clinice Diagnostic pozitiv Diagnostic diferenial Tratament Complicaii Prognostic
Pancreatita cronic
Cadru nosologic. Definiie Afeciune cronic inflamatorie nesupurativ care asociaz fibroz i leziuni distructive ale structurilor pancreasuslui exocrin i, ocazional, endocrin. Entitate impus din anul 1963 Percepia originar : modificri histologice i funcionale ireversibile i inexorabil progresive Percepia actual : modificri histologice i funcionale ireversibile dar nu i invariabil progresive Frecven : 4.5 5.0 la 100.000
Pancreatita cronic
Morfopatologie : - Fibroz sectorial - Leziuni obstructive ductale : stricturi, dilataii, calculi, metaplazie scuamoas - Precipitate proteice ductulare - Infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare i eozinofile - Leziuni distructive acinare i insulare dominante - Colaps acinar i insular
Pancreatita cronic
Morfopatogeneza leziunilor pancreatitice - Deficit de Zn -> sinteza de colagen, invazie fibroas - Radicali liberi de O -> peroxidare lipidic -> edem, inflamaie, necroze - Absena patern-urilor histopatologice specifice etiologic - Fibroza : etiologie toxic etanolic, fibroza chistic, hemocromatoza, DZ tip I, uremia, ciroza, boala celiac
Pancreatita cronic
Modele histopatologice Simposion Marseilles-Roma, 1988 - Pancreatita cronic calcificat : fibroza parenchimatoas sectorial, calcificri intraductale (etiologie toxic etanolic) - Pancreatita cronic obstructiv : dilatare ductal uniform, atrofie glandular, substituie fibroas (tumori intraductale, rar, stenoze benigne) - Pancreatita cronic inflamatorie : fibroz, infiltrate inflamatorii mononucleare, atrofie acinar (comorbiditate autoimun, sdr. Sjogren, CBP)
Pancreatita cronic
Etiologie : Toxic etanolic - Cantitate critic : 150 ml zilnic; 75-100 ml, adesea - Durata : 4-5 ani - 5-15%, buturi tari - Diete bogate n grsimi, proteine - Fumatul rol incert n dezv. pancreatitei ; discutat ca posibil implicat n calcificri
Pancreatita cronic
Pancreatite tropicale - Vrsta tnr de debut - Aria de rspndire : Asia, Africa, America de Sud - 30% , ri ecuatoriale (Thailanda, Bangladesh, Sri Lanka, Uganda, Nigeria, Zair, Brasilia), India - Model histopatologic : calcificri ductale mari, dilatri ductale cu prezervarea arhitecturii ductulare, atrofie i fibroz
Pancreatita cronic
Pancreatite tropicale - Model clinic : dureri abdominale intense de la debut, DZ sever, malabsorbie - Model evolutiv : complicaii tuberculoza, carcinom pancreatic, nefropatie diabetic - Model indian sudic : F, vrsta medie 24 de ani, agregare familial n 18% din cazuri
Pancreatita cronic
Pancreatite cronice n afeciuni pancreatice ereditare - Vrsta tnr la debut - Calcificrile , manifestri dominante - Litiaz proteic radiotransparent - Fibroza chistic recurene pancreatitice acute, steatoree sever
Pancreatita cronic
Pancreatite cronice obstructive - Pancreas divisum - Stricturi ductale - Sechele chistice - Obstrucii tumorale ( adenocarcinoame, tumori insulare, tumori ampulare)
Pancreatita cronic
Pancreatite cronice idiopatice - 10-30% din pancreatitele cronice - Dou modele n discuie : a. Vrsta medie de debut 19 ani debut dureros care se atenuiaz n evoluie, lent, spre insuficien pancreatic exo i endocrin b. Debut tardiv (vrsta medie 56 ani) ; durerea manifest n jumtate din cazuri
Pancreatita cronic
Alte etiologii ale pancreatitei cronice - < 2 % , hiperparatiroidism - Hipertrigliceridemia - Radioterapia abdominal (durata medie de manifestare 6 ani post radioterapie); leziuni obstructive ductale - Sindromul Sjogren, LES, CBP
Pancreatita cronic
Fiziopatologie - Incert pentru cele mai multe forme etiologice a. Toxic etanolic : secreie pancreatic bogat n proteine (inclusiv enzime digestive, glicoproteine i mucoplizaharide) ; precipitatele proteice nglobeaz structuri celulare -> generarea de obstrucii b. Toxio-metabolic : alcoolul i metaboliii-aciune toxic direct, reducerea capacitii de inhibiie a activitii tripsinice, creterea activitii lisosomale, depozite lipidice, alterarea mecanismelor de sortare golgian, cu formarea de complexe lisosomi-enzime digestive; enzimele lisosomale (catepsina B) activeaz tripsinogenul n tripsin, aciunea toxic a acetaldehidei c. Potenialul de cronicizare al pancreatitei acute
Pancreatita cronic
Manifestri clinice Durerea abdominal diminu apetitul , reduce aportul nutritiv-> scdere n greutate, malnutriie - manifestat postprandial i nocturn - recurene uneori dramatice, poziii antalgice Diabetul zaharat - Relevat la afectarea aprox. 80% din masa glandular - Tolerana la glucoz frecvent diminuat, prioritar steatoreei - Deficitul de glucagon estompeaz manifestarea
Pancreatita cronic
Steatoreea - Exprimat la reduceri ale secreiei de lipaz la sub 10% din valorile normale - Scderea n greutate, neinfluienat de creterea aportului - 3-4 scaune , zilnic - Asociaz colici abdominale, dispepsie gazoas exacerbarea proceselor de fermentaie, contaminare bacterian intestinal
Pancreatita cronic
Diagnosticul pozitiv Premize clinice modeste n formele uoare - Scderea n greutate, n formele severe - Mase abdominale pseudochiste, tumori - Colecist palpabil - Splenomegalie tromboze de ven splenic
Pancreatita cronic
Investigaii umoral-biochimice i hematologice Amilazemia, lipazemia obinuit normale GA normale, nafara acutizrii Probe funcionale hepatice anormale n impactul CBP (FA, GGT, bilirubinemia) Albuminemia, calcemia sczute n malnutriie Glicemia crescut , n forme severe Grsimi neutre i acizi grai n scaun col. Sudan (100 g lipide n diet -> steatoree; normal < 7 g lipide zilnic )
Pancreatita cronic
Teste funcionale pancreatice obiective : Confirmarea diagnosticului de PC - scderea ponderal, steatoree, DZ - dureri abdominale sugestive ptr.afectare pancreatic cu imagistic negativ, testul secretinpancreozimin Stabilirea disgnosticului de PC - steatoree, test secretin-pancreozimin Confirmarea steatoreei
Pancreatita cronic
Teste funcionale ale pancreasului exocrin Directe : - Colectarea secreiei pancreatice din duodenul distal - Stimularea cu secretin secreia de bicarbonai - Stimularea cu secretin-CCK, cerulein secreie de enzime i bicarbonai - Stimularea cu secretin-pancreozimin - Stadializare dificil : PC uoare (scderea secreiei enzimatice), medie (scderea secr.enz. i bicarbonai), sever (adaug eliminarea de grsimi fecale) - Sensibilitate la 30-50% leziuni distructive n 80-90% din cazuri (i n malnutriia proteo-caloric), corelat cu modificrile ERCP
Pancreatita cronic
Alte teste funcionale pancreatice directe : - Evaluarea consumului de AA dup perfuzia cu secretin-CCK, secretin-cerulein, cerulein - Testul Lundh (plasarea de tub intraduodenal , administrarea unui prnz-test ; determinarea concentraiilor de tripsin i lipaz)
Pancreatita cronic
Teste funcionale pancreatice Indirecte : - Lipaza, amilaza normale - Isoamilaze, tripsin imunoreactiv - Chimotripsin fecal - Elastaza fecal mai sensibil - Msurarea activitii enzimatice : NBT-PABA (bentiromide)normal PABA urinar la 6 ore 50% , evaluiaz activitatea chimotripsinei ; testul cu pancreolauril (dilaurat-fluorescein), evaluiaz activitatea arylesterazei - Determinarea cantitativ a grsimilor fecale
Pancreatita cronic
Alte explorri : - Radiografia abdominal pe gol (AP, oblic) : calcificri (25-60%, alcoolic ; 35-80%, tropical, ereditar, idiopatic) ; monitorizarea dispariie spontan, posibil, sau dup intervenii chirurgicale PJ-stomie); 50-60% din PC cu calcificri steatoree i DZ
calcificari
ileu
Pancreatita cronic
- Ultrasonografia : calcificri, dilataie ductal, pseudochiste, dilataia CBP sensibilitate : 50-70% specificitate : 80-90%
Pancreatita cronic
- Computertomografia (CT) ; 75-90% sensibilitate ; 85% specificitate relaii suplimentare : tromboze VS, varice gastrice scara Cambridge Normal fr leziuni Echivoc un semn (Wirsung 2-4 mm, expansiune gl.) Uoar-moderat - un semn ant. asociind unul sau > (cavit >10 mm, neregulariti ductale, pancr. acut focal , heterogenitate parenchimal, a peretelui ductal, contur neregulat glandular) Sever - semne de PC uoar-moderat plus defecte de umplere ductale, calculi, calcificri, obstrucii ductale, dilataii ductale marcate i neregularitate ductal, atingeri ale organelor limitrofe
Pancreatita cronic
- ERCP : 75-95%, sensibilitate; specificitate >90% - Scara Cambridge : Normal : duct principal i secundare normale Echivoc: duct principal normal, <3 secundare anormale Uoar : duct principal normal, > 3 secundare anormale Moderat : duct princ. anormal, >3 secundare anormale Sever : duct.princ.anormal, >3 secundare anormale , plus cavit >10 mm, defecte de umplere ductal, calculi, obstr.dDuctale, dilataie ductal sever i neregulariti ductale
Pancreatita cronic
Rezonana magnetic nuclear , MRI-CP - vizualizeaz parenchim i ducte - nu vizualizeaz calculi - surmonteaz cazuri cu CI ptr. ERCP - superioar CT n dg. Dif al PC i CaP US-endoscopic - superioar CT i ERCP
Pancreatita cronic
Diagnosticul diferenial al PC - Durerea abdominal : UD, afeciuni biliare, sindroame ischemice intestino-mezenterice, neoplasmul gastric - Steatoreea - Masele pancreatice : CA 19-9 > 1000 microgr.l
Pancreatita cronic
Complicaiile PC : - Acutizarea - Pseudochistele pancreatice; 25% dintre cazuri - HDS - Pseudoanevrismele - Tromboza venei splenice - Calcificrile pancreatice - Neoplasmul pancreatic - Cancerele extrahepatice; 4-12% - Obstruciile biliare - Obstruciile duodenale - Fistulele pancreatice - Leziuni osoase
Pancreatita cronic
Prognosticul PC - Defavorabil, n general - Durerea invalidant, adesea amelirat dup aprox. 10 ani de evoluie, sau dup chirurgie - Calitatea vieii afectat - Durata supravieuirii redus, doar n 25% legat de evoluia PC (DZ, CaP) - Etiologia toxic prognostic mai sever
Pancreatita cronic
Tratamentul PC - Durerea (inflamaia, rata variaiei presionale n sistemul ductal, stenoze ductale, CBP, duodenale) . Analgezice . Tratamentul precoce i adecvat al acutizrilor . Suprimarea alcoolului . Scderea presiunii intrapancreatice (PPI, blocani de receptori H2, enzime pancreatice, octreotide, suprimarea obstruciilor ,chirurgia) . Modificarea transmiterii nervoase (Doxepin) . Terapie antioxidant . Corectarea maldigestiei malabsorbiei . Tratamentul steatoreei . Tratamentul diabetului zaharat
Cancerul de pancreas
Consideraii generale Epidemiologie Manifestri clinice Diagnostic Tratament Prognostic
Cancerul de pancreas
Consideraii generale - Rat de cretere rapid, evoluie universal fatal - 90% adenocarcinoame mucinoase moderat difereniate cu origine n epiteliul ductal - 5% origine n celulele insulare - Restul, origine n cel acinare, carcinoame epidermoide, adenoacantoame, sarcoame, limfoame, chistadenocarcinoame
Cancerul de pancreas
Epidemiologie - 30.000 cazuri noi pe an, USA - 25.000 decese - A patra cauz de mortalitate prin cancer la B - A cincea cauz de mortalitate prin cancer la F - De dou ori mai frecvent la B - Incidena maxim n deceniile VII-VIII - Risc : consumul de alcool, fumatul, litiaza biliar, diete liperlipidice, DZ, pancreatita cronic - Anomalii n structura i funciile genelor oncogene (C-erb B12 20% , Ki-ras 90%, alele p16M)
Cancerul de pancreas
Manifestri clinice Simptome : Obinuite (>50% dintre bolnavi) : prurit (icter), dureri abdominale, scdere ponderal Rare (<5% dintre bolnavi) : dureri lombare i n membrele inferioare, tulburri psihice (depresii), HDS (hematemez, melen)
Cancerul de pancreas
Semne Obinuite : icter, caexie Rare : - vezicul bilar palpabil - mase abdominale - melen - colangit - tablou pancreatitic acut - insuficien evacuatorie gastric - tromboze venoase - hepato-splenomegalie
Cancerul de pancreas
Diagnostic pozitiv - protocol raportat contextului de suspectare - markeri pentru dg precoce, util terapeutic inoperani Protocol : - teste de rutin : FA, Bilirubina, Prot. Totale, amilaze, Ht - teste speciale : CEA >4 ng.l, AFP, GGT II, CA 19-9>40 Uml tripsina, Ki-ras mutaii
Cancerul de pancreas
Metode imagistice : - neinvazive : Rx. Abdominal pe gol, Rx baritat, US, CT standard i helicoidal, MRI, MRI-CP - invazive : ERCP, CT-US citologie-aspiraie, US-Endo
Cancerul de pancreas
Tratament - Chirurgical , radicalitate oncologic rar pretabil - Chirugical, paliaie icter, compresiuni duodenale , durere - Endoscopie intervenional , paliaie- stenturi CBP, Wirsung - Chimioterapia : FU, Mitomicyna C, streptozotocin, Ifosfamid, Adriamicyna - Radioterapia acceleratori liniari
Litiaza biliar
Incadrarea entitii : Calculi organizai la nivelul veziculei biliare i|sau cilor biliare (colesterolici, bilirubinat de calciu, carbonat de calciu) Epidemiologie : - Cea mai frecvent entitate patologic a v.b. - 8-20% din populaia peste 40 de ani ; dominant F - 300.000 cazuri noi anual D, 1 mil. USA; 500.000 colecistectomii laparoscopice anual - 7.5-17% n Romnia - Modele compoziionale regionale (colesterolici-USA,E,Au ; bilirubinat de Ca Asia, Africa)
Litiaza biliar
Etiopatogenie - obinuit, formarea calculilor n colecist - la nivelul CBP, migrai sau formai local ; calculii migrai n 8085% paseaz duodenal - vezicula de porelan, obstrucii ale cisticului Patogeneza : - 20% calculi puri, 80% calculi micti - calculii colesterolici : staz, suprasaturarea bilei, instabilitate coloidal prin deficit de acizi biliari - Nucleaie precipitat (factori pronucleani mucine, imunoglobuline, aminopeptidaz, alfa1-glicoproteina acid, sau deficit de factori antinucleani proteici-apolipoproteine, concanavalin, sau neproteici-calciu,lecitin)
Litiaza biliar
Patogenez : - calculii pigmentari (bilirubinat de calciu) : calculi bruni (dezvoltai n condiii de staz i suprainfecie efect hidrolizant asupra lipidelor i bilirubinei conjugate i creterea concentraiei de Ca) i calculi negri (formai n context hiperhemolitic-exces de bilirubin ; staza favorizeaz deconjugarea bilirubinei ; calciul excedentar cofactor patogenetic)
Litiaza biliar
Factori favorizani : - Vrsta : frecven crescut dup 40 ani, maxim la 70-80 - Sexul : predominant la F; administrarea de estrogeni (contraceptive orale, trat. menopauz, CaP) - Obezitatea, curele de slbire - Dislipoproteinemiile (IIb, IV) - DZ - Afeciunile ileonului terminal (afectarea ciclului entero-hepatic al acizilor biliari) - Sarcina (efect miorelaxant al progesteronului) - Alimentaia hipercaloric, hiperlipidic - Medicaia : fibrai, hormoni estrogeni, contraceptive
Litiaza biliar
Manifestri clinice: evoluie proteiform - Asimptomatic : aprox. 80% (20-90%) - Manif. dispeptice : (jen la nivelul hipocondrului dr., balonri postprandiale, flatulen, eructaii, gust amar, greuri, vrsturi, tulburri de tranzit) exprimate postprandial - Manifestri colicative Obiectiv : - Sensibilitate n punctul colecistic (Murphy), colecist palpabil (chiar hidrops), chiar aprare muscular
Litiaza biliar
Diagnosticul pozitiv : - Radiografia abdominal pe gol - Colecistografia oral (negativ : vezicul plin, cistic obstruat, afeciuni inflamatorii, insuficien hepatic); - Colangiografia intravenoas - Echografia (capacitate rezolutiv 2 mm, neinvaziv, cost-eficien maxim, permite diagnostic diferenial polipi, adenomioame, tumori ; neoperant n precizarea compoziiei) - ERCP - Echoendoscopia, CT, RMN - Colescintigrafia (acid amino-diacetic marcat Tc-99m)
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Litiaza biliar
Explorri complementare: - Valoare contributiv ncadrrii patogenetice : DZ, HLP, sdr. hemolitice - Utile evalurii complicaiilor : sindromul inflamator (VSH, leucograma, fibrinogenemia), sindromul colestatic (FA, bilirubinemia, colalemia), funcia renal (uree, creatinina seric) Norma : litiaza biliar necomplicat relaii neilustrative
Litiaza biliar
Complicaiile litiazei biliare : - Complicaii infecioase : colecistita acut, piocolecistul (perforaie-peritonita biliar, abcese subfrenice, abcese hepatice, pleurezie purulent dreapt, septicemie, fistule interne bilio-biliare, bilio-digestive), angiocolita (triada simptomatic : hepatomegalie, icter, sindrom febril) - Complicaiile mecanice : hidropsul vezicular, icterul mecanic, ileusul biliar - Complicaiile degenerative : colangiocarcinomul VB - Complicaiile viscerale (comorbiditi subordonate patogenetic) : pancreatita acut, pancreatita cronic
Litiaza biliar
Diagnosticul diferenial - Raportat sindromului dureros : colicativ abdominal (criza ulceroas, apendicita acut, pancreatita acut, colica renal dreapt, colica saturnin, colica tabetic, porfiria acut, zona Zoster la debut), junghi toracic (pneumonia, pleurezia, pneumotoraxul, IMA, IP, embolia pulmonar, disecia aortei abdominale, IIM) - Raportat sindromului dispeptic (BRGE, UD, IBS) - Raportat icterului
Litiaza biliar
Tratamentul litiazei biliare : - Tratamentul colicii biliare : repaus, diet, msuri fizice (termofor, pung cu ghea), sedare, medicaie antialgicantispastic, medicaie antiemetic, medicaie antibiotic - Tratamentul intercolici : dieta, antibioterapia recurent - Litoliza medicamentoas (CDCA, UDCA- factori de inhibare ai HMG-CoA-reductazei), litoliza rapid (MTBE), EDTA - Litoliza extracorporeal (ESWL) - Tratamentul chirurgical (la rece, in context simptomatic, n relaie cu evoluia complicat ) ; LBV, LCBP, LIH ; varianta clasic varianta laparoscopic
Ciroza hepatic
Criterii de definiie Epidemiologie Clasificare Morfopatologie Patogenez Diagnostic Tratament Prognostic
Ciroza hepatic
Criterii de definiie Entitate morfologic complex cu patogenez variat care asociaz : - modificri inflamator- necrotice - fibrogenez progresiv - regenerare celular ampl fr respecatare modelului de organizare funcional (noduli de regenerare) Numitor comun : colaps parenchimatos (consecine funcionale directe), fibroz extensiv (epifenomene reologice consecine funcionale consolidate) Etap evolutiv ntr-o multitudine de entiti de condiie originar larg diferit.
Ciroza hepatic
Clasificare - Criterii diverse (etiologice, morfologice, de evolutivitate, de distincie morfogenetic etc) - Operaional nc cea propus n Congresul Panamerican de Gastroenterologie Havana (1958) : ciroza portal, postnecrotic, biliar, metabolice - De interes : baraj postsinusoidal, sinusoidal, presinusoidal
Ciroza hepatic
Morfopatologie: - Ciroze micronodulare (toxice) - Ciroze macronodulare (postnecrotice, autoimune) - Ciroze mixte - Ciroza hipertrofic (toxic, autoimun) - Ciroze atrofice (etiologie viral postnecrotice)
Ciroza hepatic
Patogenez : - Iniiere dismorfogenetic periporto-biliar - Iniiere dismorfogenetic perisinusoidal - Iniiere dismorfogenetic pericentrolobular Condiii de iniiere : - Inflamaia n continuitatea proceselor infecios-virale - Inflamaia iniiat i ntreinut disimun - Remodelarea indus de rata de colaps parenchimatos - Remodelarea indus de condiii reologice persistente
Ciroza hepatic
Diagnosticul cirozei hepatice Circumstane : faza compensat (se identific cu normele de monitorizare a hepatopatiilor cronice) - Umoral biochimic : sdr. iInflamator nespecific, hepatocitolotic, excreto-biliar, hepatopriv, de hiperreactivitate mezenchimal, de traversare hepatic - Imagistic : echografia, scintigrafia hepatic - Histopatologic PBH faza decompensat : etiologic , de evolutivitate, funcional, complicaii (inclusiv formele de comorbiditate patogenetic corelat)
Ciroza hepatic
Diagnosticul etiologic : - Forma toxico-carenial : istoric, B, stigmate ale consumului, hepatomegalie -> ficat mic, anemie macrocitar , sdr. Ziewe (HLP, icter, anemie hemolitic) trombopenie, morfologic, histopatologic (steatoza, corpi Mallory), decompensare vascular - Forma post-necrotic (viral) : istorie, F, markeri virali, macroscopic, microscopie (pmn, bn), decompensare parenchimatoas - Ciroza biliar : icter, hiperbilirubinemie, hipercolalemie, colalurie, HLP, FA ; CBP hiperIgM, Ac aM, , aFmn - Ciroze metabolice : hemocromatoza (hepatomegalie,DZ, melanodermie, insuficien gonadal, Fe seric, siderofilin, feritinemie), Wilson (AHC, colestaz, tulb neurologice- piramidal, coreo-atetozic, tulb psihice, tulb oculare, anemie hemolitic, sindrom de tub proximal, cardiomiopatie restrictiv ; cupremia, ceruloplasmina seric, cupruria, cuprul hepatic)
Ciroza hepatic
Diagnosticul de evolutivitate Ciroza hepatic inactiv - Clinic modest simptomatic - Biologic : citoliz moderat, hiper gama gl >22 g.l, hiperimunoglobulinemie uoar - Mofologic : infiltrat limfoplasmocitar redus, absena necrozelor grupatsistematizate Ciroza hepatic activ - Tablou clinic : astenie, scdere ponderal, sindrom hemoragic , sindrom icteric, subfebrilitate - Tablou biologic : VSH >n, sindrom citolitic, colestaz, hiper-gama gl, hiperimunoglobulinemie - Morfologic : infiltrate inflamatorii extinse, citoliz grupat piecemeal necrosis
Ciroza hepatic
Diagnosticul funcional Decompensarea vascular : semne ale HTp i complicaii - ascit (transsudat-dens.<1015, albumine<25 g.l, Rivalta negativ, celule<250 mmc, steril), circulaie venoas colateral superficial tip porto-cav, varice esofagiene i gastro-fundice, hemoroizi, splenomegalie, risc HDS i encefalopatie portal ; ECHO, presiune portal>10 mm Hg VE : grad I-IV (JRSPH) : mici drepte (Valsalva), max.25% lumen, 2550% lumen, >75% lumen). Gradele I-II (clasa Child A, scleroterapie endoscopic) , gradele III-IV (clasa Child C, bandare hemostatic)
Ciroza hepatic
Decompensarea parenchimatoas (insuficiena hepatic evocat de sindrom febril, icter, citoliz, foetor hepatic, tulburri neuro-psihice : apatie sau euforie, lentoare intelectual, dezorientare temporo-spaial, episoade de obnubilare, delir, halucinaii, hiertonie de tip extrapiramidal, asterixis, hiperreflectivitate osteotendinoas, encefalopatie hepato-portal grad I-IV)
Ciroza hepatic
Severitatea decompensrii (scara Child-Pugh) --------------------------------------------------------------------------------Parametrul Scorul 1 2 3 --------------------------------------------------------------------------------Gradul encefalop. Abs. 1-2 34 Ascita Abs. Modest Masiv Bilirubinemia (mg.dl) 10-20 20-30 >30 Albuminemia (g.dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8 Tp-TP martor 1-4 4-6 >6 ----------------------------------------------------------------------------------Clase : A (5-6 puncte), B (7-9 puncte), C (10-15 puncte)
Ciroza hepatic
Diagnosticul complicaiilor - HDS (30% cauz de deces) : efracie variceal, BU, MW ; cauze favorizante : PTL, tulb. coag., angiopragia ; cauza determinant HTp; frecvena sngerrilor 15-30% anual; risc semnificativ la HTp>12 mm Hg . Hemoragii mici , repetate ; hemoragii mari brute - Encefalopatia portal. Hiperamoniemie (shunturi, ureogenez defectuoas, capacitate redus de fixare a amoniului-acid glutamic, fixare acid alfa-cetoglutaric->blocare ciclul Krebs; exces fenoli, mercaptani, acizi grai >8 C, acid GABA
Ciroza hepatic
Encefalopatia portal Factori precipitani : HD, alimentaia hiperproteic, medicaie bogat n amoniu, infecii, constipatie cr. Tulb. neuro-psihice pn la coma hepatic Diagnostic diferenial : intoxicaie etanolic, barbiturice, tranchilizante, coma uremic, encefalopatia hipercapnic, coma ceto-acidozic, alte come ale hepaticului
Ciroza hepatic
Alte complicaii - Ale ombilicului evaginat (omfalita, ncarcerarea, ocluzia) - Pileflebita (febr, dureri abdominale, accentuarea ascitei, meteorism, HDS) - Peritonita bacterian spontan (20%) : febr, dureri abdominale,greuri, vrsturi, diaree, absena semne de iritaie peritoneal; lichid de ascit : pH<7,25, LDH>, GA>500 mmc, PMN>250 mmc, eventual culturi pozitive gram-neg. CEFTRIAXONA 2 g.zi. Dg. dif. cu peritonita secundar perforaie de organ . flor complex, glucoz < 50 mg.dl, proteine > 1g.dl - Alte infecii : pneumonii, tulerculoza pulmonar, infecii intestinale, septicemii
Ciroza hepatic
Neoplasmul hepatic (5-20%) : agravarea strii generale, febr, lichid hemoragic de ascit, icter, VSH, FA, PBH, AFP Sindromul hepatorenal : insuficien renal . Insuficiena hepatocelular i shunturile -> creterea cataboliilor vasodilatatori (NO, PGI2, VIP, substana P ) ->vasodilataie splahnic->reducerea volumului circulant eficace-> vasoconstricie renal ; factori precipitani : paracenteze de volum, HDS, abuzul de medicaie diuretic ; de exclus : IRA prerenal, nefrotoxic medicamentoas, nefropatii parenchimatoase (glomerular asociat VHB, crioglobulinemie mixt tip II asociat VHC, nefropatie cu depozite mesangiale tip IgA, necroza tubular acut
Ciroza hepatic
Sindromul hepato-renal. Diagnostic Criterii majore : - Reducerea FG ( Creatinin >1,5 mg.dl, cl. Cr<40 ml.min.) - Absena pierderilor lichidiene, infeciei, ocului, medicaiei nefrotoxice - Proteinurie <500 mg.zi - Absena semnelor ECHO de uropatie obstr. Sau nefropatie parenchimatoas - Lipsa tendinei de ameliorare la sevraj diuretic i expandarea volemic Criterii adiionale : diureza <500 ml.zi, natiureza <10 mEq.l, natremia<130 mEq.l , osmolaritate U.P>1, hematurie<50.cmp
Ciroza hepatic
Sindromul HR Diagnostic diferenial
CRITERII SHR IRA prerenal NTA -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Factori precipitani paracenteze, HD pierderi lichidiene medicaie NT sepsis, oc Na urinar (mEq.l) < 10 < 10 > 30 Excreia fracionat Na (%) <1 <1 >1 Creatinina U.P > 30 > 30 <20 Osm U.P > 1,5 >1,5 1 Sediment N N cilindri Rspuns umplere volemic absent bun absent
Ciroza hepatic
Sindromul hepatopulmonar Clinica : dispnee cu tahipnee, cianoza, hipocratism digital Gazometria : hipoxemie (PaO2<70 mm Hg), accentuat n ortostatism, hipercapnie Patogenez : vasodilataie precapilar pulmonar consecina a aciunii unor metabolii vasoactivi Terapie : insuficient evaluat (inhibitori PG, HHC, antagoniti NO) Prognostic rezervat, indicaie de transplant hepatic
Ciroza hepatic
Diagnostic diferenial In faza compensat : hepatita cronic postnecrotic, toxic etanolic, metastazele hepatice, cancerul hepatic, abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic, tumorile benigne hepatice, amiloidoza hepatic, sindromul Budd- Chiari, insuficena cardiac dreapt In faza decompensat : ascita (transsudat-insuficiena cardiac, pericardita, sindromul nefrotic; exudat-ascita neoplazic, tbc peritoneal, sindromul Meigs, sindromul Krukenberg), HDS (BU, CaG), icter (neoplasm pancreatic, angiocolita, hepatita viral acut, hepatita medicamentoas, litiaza CBP, ampulom vaterian, hemoliza)
Ciroza hepatic
Tratamentul. Obiective Ameliorarea progresiei afectrii lezionale - eliminarea factorilor etiologici (alcool, ali factori : alimentari, medicamentoi) - tratament patogenetic Conservarea capacitii funcionale hepatice Profilaxia i tratamentul prompt i corect al complicaiilor
Ciroza hepatic
Tratamentul cirozei hepatice Msuri generale regimul igieno-dietetic - Evitarea efortului intens i susinut - Dieta de cruare hepatic : stoparea consumului de alcool Tratamentul patogenetic (efecte modeste i discutabile): - Prednisonul in ciroza secundar hepatitei autoimune - Alfa-interferonul in cirozele postnecrotice B i C strict compensate (diminu rate fibrogenezei i amelioreaz riscul apariiei CaH) - Medicaia antifibrozant : COLCHICINA , inhib polimerizarea tubulinei i sinteza de colagen - Medicaia hepatoprotectoare ineficient ca factor de control patogenetic ; amelioreaz performanele fizice
Ciroza hepatic
Tratamentul cirozei hepatice decompensate i complicaiilor Sindromul de retenie hidrosalin (ascito-edematos) - diagnostic precoce echografic- spaiul Morison - tratament subordonat patogenetic . HTp . Hipoalbuminemia . Staza limfatic . Scderea volumului circulant eficace . Hiperaldosteronismul secundar
Ciroza hepatic
Tratamentul igieno-dietetic - Repausul la pat - Dieta : reducerea srii n alimentaie- total primele zile, apoi < 2g sare zilnic = 800 mg Na ; restricia lichidian justificat la natremie <120 mEq.l) - Tratament medicamentos : diuretice, la Na urinar < 10 mEq.24 h ; tratament etapizat . Etapa I : economizatoare de K SPIRONOLACTONA, TRIAMTEREN, AMILORID (nu induce ginecomastie) . Etapa II : diuretice de ans- FUROSEMID, ACID ETACRINIC, de asociat KCl sau economizatoare de potasiu . Etapa III : expandare plasmatic (plasm, albumin uman desodat) . Etapa IV : paracentez evacuatorie (uneori iniial : insuficien ventilatorie sau risc de efracie a herniei ombilicale)
Ciroza hepatic
Tratamentul diuretic precauii Efecte secundare : deshidratare - sete, oligurie, inapeten, grea, limba prjit, pliu cutanat persietnt, hipotonia globilor oculari, uree seric >50 mg.dl, hiponatremie, hipopotasemie, hiperpotasemie, precipitarea instalrii sindromului hepato-renal Indicaii de suspendare : encefalopatia porto- sistemic, Na < 120 mEq.l, creatininemie >2 mg% Evitarea eliminrilor brutale brutale, ntrerupere temporar Evitarea diureticelor n caz de : hemoconcentraie, uree >70 mg, creatinin >3 mg, Na urinar > 10 mEq.l, K > 5 mEq.l pentru economizatoare i < 3,5 mEq.l pentru tiazidice, RA <23 sau >30 mEq.l Evitarea paracentezelor evacuatorii masive i n caz de insuficien hepatic sever (clasa C Child) In suspiciunea de sindrom hepato-renal : sistarea diureticelor, reducerea ingestei lichidiene la sub 1000 ml.zi, diurez osmotic MANITOL 20% , 500 ml.2h, expandare plasmatic
Ciroza hepatic
Tratamentul cirozei refractare Paracentez masiv (10 l), asociat cu soluii macromoleculare compensatorii : - pentru 1000 ml : albumin uman 5% , 10 g sau, Dextran 70 , 8 g, sau Gelatin 2%, 125 ml Derivaii peritoneo-cave tip Le Veen, reperfuzarea lichidului de ascit dup ultrafiltrare i concentrare TIPSS Transplant hepatic
Ciroza hepatic
Tratamentul HDS Internare obligatorie Respiratie asistat la cei cu encefalopatie porto-sistemic Repaus la pat Recoltare : grup sanguin, Ht, Hg Linie venoas : soluii de ateptare Glucoz 10 %, Dextran 70 ( pn la indicaia de transfuzie Hg<7 g.dl) Reechilibrare hemodinamic : snge integral, mas eritrocitar, plasm proaspt congelat Medicaia hemostatic : Trombin uscat, trombin uman, Venostat , Etamsilat, Calciu gluconat, Adrenostatazin Antihipertensive portale : Vasopresin (extras hipofizar), Glypresina (Terlipresina), Somatostatina, Octreotida
Ciroza hepatic
Profilaxia encefalopatiei porto-sistemice Diet hipoproteic (<20 g.zi), stimularea evacurii colice Clism evacuatorie nalt Aspiraie gastric Amelioratori ai degradrii colice a proteinelor sanguine (Lactoza, Lactuloza, Lactobacilus acidophilus, antibiotice- Neomicin, Colimicin, Streptomicin)
Ciroza hepatic
Tratamente speciale n HDS prin efracie variceal Hemostaza mecanic sonda Sengstaken-Blackmore Scleroterapia endoscopic (alcool absolut, moruat de sodiu, polidocanol, hystoacril, glucoz 66%) Ligatura endoscopic (banding) Embolizarea transparieto-hepatic dup portografie retrograd Hemostaza chirurgical- ligatura transesofagian Derivaiile porto-sistemice
Ciroza hepatic
Profilaxia recidivelor de HDS Betablocantele-scad fluxul splahno-portal ; dozare adaptat reducerii frecvenei ventriculare cu 25%<50% Vasodiatatoarele :ISDN, ISMN, NTG, Clonidina, Ketanserina, Molsidormina Prokineticele : Metoclopramidul, Domperidon, Cisaprid Scleroterapia profilactc Derivaiile porto-sistemice Embolizarea variceal TIPSS Transpalsntul hepatic
Ciroza hepatic
Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice Profilaxia HDS Aport proteic redus Tratament raional diuretic Combaterea constipaiei Tratamentul prompt i corect al infeciilor intercurente Eradicarea infeciei HP Corectarea anemiei i hipoxiei tisulare Evitarea medicaiei psihotrope
Ciroza hepatic
Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice Suprimarea factorului de declanare Reducerea florei microbiene proteolitice i ureolitice (Neomicina, Metronidazolul, Rifaximina) Inhibarea amoniogenezei (Lactuloza, Lactitol, Lactaza, Lactobacilus acidophilus) Acceptorii de amoniu (Multiglutin, Ornitina aspartat, Ornitina- alfa-cetoglutarat, Aspatofort, SorbitolArginina
Ciroza hepatic
Tratamentul pileflebitei Antalgice neopiacee Antibiotice (ampicilina) Anticoagulante (heparina standard, fracionate) Punga cu ghea
Ciroza hepatic
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane Msuri profilactice- primare i secundare : Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Clotrimoxazol Tratament curativ : - stoparea corticoterapiei i diureticelor - antibioterapie : cefalosporine de generaie III (CEFOTAXIM, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA), Chinolone (OFLOXACIN) - antimicotice
Ciroza hepatic
Tratamentul sindromului hepato-renal practic dificil Profilaxia primordial : - Evitarea diurezei brutale - Expandare volemic , eventual antibitice - Corecia prompt a dezechilibrelor electrolitice - Evitarea medicaiei nefrotoxice i inhib. prostaglandinsintetazei (indomethacin) - Medicaie vasoactiv (Dopamina) - Dializa extrarenal - TIPSS
Ciroza hepatic
Tratamentul comei prin insuficien hepato-celular Msuri similare celor din encefalopatia portal - tratamentul factorilor declanatori - suprimarea proteinelor alimentare - soluii glucozate perfuzabile sau pe sond, vitaminoterapie B, substituie nutriional lipidic parenteral - corectarea dezechilibrelor HE i AB - antibiotice pe sond - antiamoniacale - reducerea edemului cerebral cu Manitol 20% - HHC 500-1000 mg.zi , combaterea manifestrilor hemoragice - Dializa extrarenal, plasmaferez
Ciroza hepatic
Tratamentul chirurgical Procedee de detensionare portal shunturile PS Prrocedee de devascularizare gastroesofagian cu splenectomie Transplantul hepatic (ciroza hepatic preterminal, CBP hemocromatoza i boala Wilson, insuficiena hepatic acut, tumorile primitive hepatice fr invazie portal, tezaurismozele hepatice Gaucher, Niemann Pick) Splenectomia
Ciroza hepatic
Particulariti terapeutice n ciroz CBP : sindromul colestatic evoluie imperativ, funda- mentare autoimun (Ciclosporina), corectarea malabsorbiei vitaminelor liposolubile ; UDCA, Colchicin, Metotrexat, Transplantul hepatic ; beneficii tranzitorii : Colestiramina, Naxolona, plasmafereza Hemocromatoza : sfat genetic, supraveghere politransfuzai, diet, corectarea hipotiroidiei, IC, ID, eliminarea fierului excedentar (sngerri, chelatori Desferoxamina), transplant hepatic Boala Wilson : diet, limitarea absorbiei intestinale a cuprului (sulfur de potasiu, Acetat de zinc), medicaie chelatoare DPenicilamina (cuprenil)- crete eliminarea urinar de Cu, asocierea cu Prednison i Piridoxina, Trientina, transplantul hepatic
Cancerul hepatic
Neoplazie cu inciden considerabil 1,25 milioane prevalen Inciden maxim . Asia, Africa, Grecia, America de sud Dominant la B 5x Inciden minim : America de Nord, Europa ; raport B/F 2x In ar : B = 9,6 %oooo ; F = 5.1 %oooo
Cancerul hepatic
Forme histologice Adenocarcinomul 90% - derivat din hepatocit; carcinomul fibro-lamelar variant cu evoluie mai lent Colangiocarcinomul derivat din celule epiteliilor CB intrahepatice Angiosarcomul derivat din cel. Kupffer Hepatoblastomul Chistadenocarcinomul Carcinomul scuamos Hemangioepiteliomul epitelioid, leio/rabdomio/embriosarcomul
Cancerul hepatic
Morfopatologie Unicentric (monocentric) Multicentric Evoluie local lent -> insuficien hepatic; impactarea CBIH, sistemului port, tromboze-HDS ; invazie organe nvecinate hepatoblastoame Metastazare rar : 35 % - plmn, 20% ggl abdominali, 5% - ggl laterocervicali, 5% -vertebre, 5% rinichi, 3% suprarenale, musculatur, tegumente
Cancerul hepatic
Diagnosticul pozitiv Factori de risc : - hepatitele cronice postnecrotice B i C - cirozele hepatice - tezaurismozele - expunere la factori toxici (aflatoxina B1), excesul de alcool, tutun, steroizii androgenici, contraceptivele orale, clorura de vinil, DZ tip I - defecte genetice : alfa-1 antitripsina, gen supresor P53 - vrsta - sexul masculin
Cancerul hepatic
Context clinic : - Sindroame dureroase hipocondru drept - Hepatomegalii neregulate descoperite fortuit - Sindroame febrile - Deficite ponderale - Sindroame hemoragipare - Sindroame icterice - Sindrom splenomegalic - Sindrom ascitic - Sindroame paraneoplazice : eritrocitoz, ginecomastie, hieprcalcemie, hipoglicemie, virilizare
Cancerul hepatic
Diagnosticul biologic VSH Bilirubina seric, LDH, hipoalbuminemia Creterea GGT AFP > 1000 ng Diagnosticul imagistic ECHO CT MRI Scintigrafia Angiografia selectiv Diagnosticul histopatologic probator : PBH (TS,TC, IP, Trombocite)
Cancerul hepatic
Evaluarea extensiei clasificarea TNM T = tumora primar : To t. Absent; Tx-t. Nedemonstrat; T1 t< 2 cm, fr invazie vascular ; T2 t. <2cm cu invazie vascular, sau multiple grupate; T3 t.>2cm, invazie sau multiple grupate; T4 t. Multiple negrupate sau cu invadarea unui ram principal port N = ganglioni : No fr; N1- mts n ggl regionali; Nx ggl neevaluabili M = metastaze : Mo fr; M1- cu mts la distan; Mx prezen nedemonstrat a mts la distan Prognostic : amploarea i nr. Leziunilor, invazia vascular, rezerva funcional hepatic, starea general biologic
Cancerul hepatic
Diagnosticul complicaiilor : ascita hemoragic, icterul obstructiv, sindromul Budd-Chiari Diagnosticul diferenial : metastazele hepatice ale altor localizri (stomac, colon, pancreas, ovar, rinichi , vezic urinar, pulmon, melanoame), limfoamele maligne, histiocitoza malign medular, tumorile benigne hepatice ( hemangiom, adenom benign), hiperplazia nodular focal, tumorile chistice (parazitare i neparazitare), abcesele hepatice
Cancerul hepatic
Tratament Chirurgical t. unice sau unilobare; 5-10% ; rezultate bune cele sub 2 cm; cele peste 5 cm , 50% recidive Hepatectomii centrate, limfadenectomii regionale Dificulti : localizri multicentrice, rezerv funcional redus Radioterapia : efecte secundare la peste 30 Gy, asociere cu chimioterapie (Adriamicin, FU) Chimioterapia : Adriamicin, FU, Mitomicina C (sistemic), Doxorubicina, Cisplatina, Mitomicina C (local) Chemoembolizarea arterial terapeutic Alte terapii : tamoxifen, Interferon 2 alfa recombinant Paliaie simptomatic
Cancerul esofagian
Epidemiologie Locul 8 , ca frecven Locul 6, cauz de deces prin cancer Controlabilitate terapeutic modest asemntoare celor cu localizare hepatic, pancreatic, pulmonar Tipuri histologice Carcinomul epidermoid scuamos Adenocarcinomul esofagian
Cancerul gastric
Epidemiologie : 750.000 cazuri noi/an 650.000 decese anuale Aprox. 10% din cancerele nou diagnosticate anual A doua cauz de deces prin cancer, dup cel pulmonar ri cu mortalitate crescut (Japonia, America de sud, Chile, Costa Rica, ri sovietice, China aprox.40%0000) ri cu mortalitate sczut (Africa, India, USA, Asia de sud-est, Europa de vest aprox . 6%0000loc/an) Tendin de scdere n ultimele 2 decenii Locul 3 dupa pulmonar i colorectal Romnia, mortalitate de 2 ori mai mare dect n rile VE
Cancerul gastric
Factori de risc : Infecia HP carcinogen de ordin I ; 75% dintre cancerele gastrice non-cardiale ; risc 6N Cag poz ; risc 9N la peste 15 ani Factori dietetici (dietele conservate, uscate, bogate n nitrii/nitrai, srace n vegetale, caroteni, vit. C) Factori ereditari : cancerul colorectal ereditar non-polipozic, rude de grad I cu cancer gastric, grup sanguin A Condiii premaligne : displazia, gastrita cronic atrofic cu metaplazie de tip intestinal, anemia Biermer, polipii gastrici adenomatoi, ulcerul gastric, stomacul rezecat, gastrita Menetrier
Examenul radiologic : tehnica standard i dublu-contrast Modest util n cancerul gastric precoce ; dublul-contrast amelioreaz performanele diagnostice Cancerul gastric avansat : - formele infiltrative (linita plastic) - formele vegetante - formele ulcerate - forme mixte , vegetant -ulcerate
Endoscopia digestiv superioar/biopsia /citologia Justificat de leziuni suspecte identificate radiologic Rezervat ab initio n context motivat Biopsii multiple multicadran (4-8) n leziuni de tip ulcerat Citologia in leziuni ulcer-like
CHIRURGICAL
Cancerul colorectal
Epidemiologie Afecteaza aprox. 1/20 n zonele cu risc crescut Raport de inciden 3-4/1 ntre zonele de risc extreme 10/100.000 loc zone de risc sczut (Africa, Asia, sAmerica) >30/100.000 loc zonele de risc nalt (USA, vEU, Hawaii, Noua Zeeland, Australia) Europa (2004) : 2.900.000 cazuri noi ; 1.700.000 decese cancere 376.400 Ca CR ; 203.700 decese Ca CR 13 % din cancere ; 12 % din decese prin Ca A doua cauz de deces prin cancer dup cel pulmonar ROMANIA (2000) : 9,4 % din cancere (5889) ; 8,9 % mortalitate
Cancerul colorectal
Factori de risc / afeciuni cu risc crescut Factorii de mediu Vrsta de peste 40 de ani Predispoziia genetic Antecedentele personale de adenoame sau carcinoame colorectale Bolile inflamatorii intestinale idiopatice ( RCHU, boala Crohn)
Vrsta Riscul cretere exponenial cu vrsta > 40 de ani 90 % din cazuri la peste 50 de ani, acumulri de mutaii genetice La peste 50 de ani risc de 5% de a dezvolta Ca CR pn la 80 de ani ; risc de 2.5% de deces
Cancerul colorectal ereditar : Ca CR aprut n cadrul sindroamelor de polipoz adenomatoas colonic (polipoza adenomatoas familial, sindromul Gardner, Turcot, polipoza adenomatoas colonic atenuat) ; 1% din totalitatea cancerelor colorectale Ca CR ereditar non-polipozic (HNPCC sdr. Lynch) ; 5% Ca CR familial ; 20%
Algoritm procedural n sobervaia de cancer colorectal la populaie simptomatic Inspecia i tueul rectal Rectosigmoidoscopia rigid/flexibil Colonoscopia total Irigografia
Hepatitele cronice