Eur Respir J 2008; 32: 10961110

Unul din 3 au cel putin 1 episod de wheezing in

primii 3 ani
Prevalena cumulativa a wheezing-ului este de
50% la vrsta de 6 ani
Wheezingul recurent este o problem clinic
foarte frecvent cu care se confrunt clinicienii
din toat lumea
n ciuda prevalenei mari, exist o lips de
evidene n ceea ce privete fiziopatologia i
tratamentul wheezing-ului la precolari
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Modele temporale de wheezing
(fenotipuri)
Wheezing episodic (viral):
Wheezing n episoade scurte de timp,
Asociate deseori cu evidene clinice de infecii
respiratorii virale
Lipsa simptomelor ntre episoade
Wheezing cu triggeri multipli
Wheezing care prezint perioade de exacerbri dar
prezint simptome i ntre episoade

Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Wheezing episodic (viral)
Dei nu este singurul prezent la acest grup, acest fenotip
apare cel mai frecvent la copiii precolari
Asociat n mod uzual cu evidene clinice de infecii virale ale
cilor respiratorii
Cei mai frecveni ageni implicai: rhinovirus, virusul sinciial
respirator (VSR), coronavirus, human metapneumovirus,
virusul parainfluena i adenovirus
Episoadele repetate tind s apar cu caracter sezonier
De obicei dispare pn la vrsta de 6 ani sau:
Continu ca i wheezing episodic la vrsta colar
Se schimb n wheezing cu trigger multiplu
Dispare la o vrst mai naintat
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Wheezing cu trigger multiplu
Infeciile virale ale cilor respiratorii superioare
reprezint cel mai frecvent trigger
Prezint i ali triggeri (fumul de igar, alergeni,
cea, plns, rs sau exerciii)
Simptomele sunt prezente i ntre episoadele de
wheezing

Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Recomandri
Clinic wheezing-ul trebuie descris n funcie de
modelul temporal i clasificat:
Wheezing episodic (viral)
Wheezing cu triger multiplu

Termenul astm PROBABIL nu ar trebui utilizat
pentru copiii precolari datorit lipsei datelor
referitoare la procesul inflamator
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Diagnostic
Diagnosticul wheezing-ului la precolari este
pus prin anamnez
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
EVALUARE
(Recomandri)
1. Pattern-ul i triggerii wheezing-ului, istoricul
familial i personal de atopie i fumatul n locui
trebuie evaluate prin anamnez
2. Wheezing-ul raportat de ctre prini trebuie
confirmat de ctre personalul medical, unde este
posibil
3. Teste cutanate alergice trebuie efectuate la
pacienii care necesit tratament pe termen lung
4. Alte investigaii nu trebuie efectuate dect dac
wheezing-ul este neobinuit de sever, rezistent
la tratament sau acompaniat de simptome
neobinuite
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
TRATAMENT
CSI
Eficieni n wheezing-ul cu triggeri multiplii
Simptomele frecvente, vrsta peste 2 ani i/sau istoricul
familial de astm prezic un rspuns bun la fluticazon
(200 g/zi) n timp ce copiii cu simptomele mai puin
frecvente, vrst sub 2 ani, fr istoric familial de astm
nu rspund la CSI
n wheezing-ul episodic doar dozele foarte mari de CSI
(1600-3200 g-zi budesonide) au artat oarecare
beneficii.
Exist unele ngrijorri legate de efectul CSI asupra
creterii n nlime la aceast grup de vrst
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Montelukast
Wheezing-ul cu triggeri multiplii
Realizeaz protecie mpotriva bronhoconstriciei induse
de hiperventilaia cu aer rece uscat
mbuntete simptomatologia i a redus cu 30%
exacerbrile
Wheezing-ul episodic
Utilizarea zilnic de-a lungul unui an a redus frecvena
episoadelor de wheezing cu 32%
Utilizarea intermitent (la primele simptome de rceal) a
redus cu 30% vizitele neprogramate la medic
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Tratamentul episodului acut
2 agoniti cu durat scurt de aciune

O cur de CS orali poate fi administrat la copiii
la care severitatea wheezing-ului necesit
internarea
Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Wheezing cu trigger multiplu
Tratament de ntreinere
1. CSI n doz zilnic pn la 400 g (echivalent
beclometazon)
1. Creterea linear trebuie msurat constant la copiii precolari
care utilizeaz CSI
2. Copiilor sub 1 an ar trebui probabil s nu li se prescrie CSI
3. Copiilor ntre 1 i 2 ani trebuie s li se prescrie CSI doar dac
simptomele sunt suprtoare i arat un rspuns clar la tratament
4. Rspunsul nefavorabil nu trebuie urmat de creterea dozei ci de o
reevaluare, iar rspunsul favorabil trebuie s duc la ntreruperea
tratamentului dup cteva sptmni sau luni
2. O cur de montelukast poate fi luat n considerare la
copiii precolari cu wheezing cu trigger multiplu
3. Cromonele, ketotifenul sau xantinele NU sunt
recomandate

Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Wheezing episodic (viral)
Tratament de ntreinere
1. Montelukast 4 mg zilnic trebuie probabil s fie administrat
ca i tratament al wheezing-ului episodic (viral)
Tratament continuu pe durata sezonului rece sau ca i tratament
episodic administrat imediat ce apar simptomele unei rceli

2. O cur de CSI poate fi luat n considerare la aceti copii,
mai ales dac episoadele apar frecvent sau istoricul
familial de astm este pozitiv

Eur Respir J 2008; 32: 10961110
Ghid pentru Managementul
astmului la copiii cu vrsta
sub 5 ani
2009 GINA Update
GINA = Global Initiative for Asthma.
Diagnosticul i tratamentul astmului la copiii foarte
mici reprezint o provocare:
Simptomele bronice recurente pot fi tranzitorii sau datorate
altor cauze n afara astmului
Lipsa unor unelte diagnostice sau markeri surogat
Evaluarea de rutina a limitrii fluxului de aer i a inflamaiei
deseori nu este posibil
Pn acum, puine ghiduri s-au focusat pe
managementul astmului la copiii mici.
Ghid pentru tratamentul astmului la copiii
cu vrsta sub 5 ani
13

1. Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63:534; 2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children
5 Years and Younger. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009; 3. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and
Prevention in Children 5 Years and Younger. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2009. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Ghidurile GINA revizuite
Diagnosticul i Tratamentul
astmului la copiii cu vrsta sub
5 ani
Copiii cu vrsta pn n 5 ani
Diagnosticul astmului n ghidul GINA
1

Considerai astmul atunci cnd unul dintre urmtoarele
semne sau simptome sunt prezente
1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. A Pocket Guide for
Physicians and Nurses. 2009. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Wheezing Episoade mai frecvente de o dat/lun
Indus de activitate
Fr variaii sezoniere
Tuse Indus de activitate
n special noaptea, n timpul perioadelor fr infecii virale
Rceal n mod repetat coboar spre piept
Dureaz mai mult de 10 zile s dispar (s se curee)
Simptome Apar sau se intensific n prezena
Aeroalergeni
Exerciii
Polen
Infecii respiratorii virale
Emoii puternice
Fum de igar
Persist dup vrsta de 3 ani
Se mbuntesc cnd este administrat medicaie antiastmatic
Copiii cu vrsta pn n 5 ani
Nivelele de control al astmului n ghidul
GINA
1
a
Oricare exacerbare trebuie s duc la reevaluarea terapiei de ntreinere pentru a ne asigura c aceasta este adecvat. Dei pacienii care sunt clinic
controlai sunt mai puin expui apariiei exacerbrilor, ei sunt totui la risc n timpul infeciilor virale ale cilor respiratorii superioare i pot totui
prezenta 1 sau mai multe exacerbri pe an.
1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. A Pocket Guide for Physicians
and Nurses. 2009. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Controlul Astmului
a
i Tratamentul
Caracteristici Controlat
(Toate dintre urmtoarele)
Parial Controlat
(Oricare simptom prezent
n oricare sotmn)
Necontrolat
(Trei sau mai multe dintre
elementele de la control
parial n oricare
sptmn)
Simptome diurne:
wheezing, tuse,
respiraie dificil
Fr sau mai puin de
dou ori/sptmn

Mai mult de
dou/sptmn
Mai mult de
dou/sptmn
Limitare a activitii Fr Oricare Oricare
Simptome
nocturne/treziri
Fr Oricare Oricare
Nevoia de tratament
reliever/de urgen
2 zile/sptmn >2 zile/sptmn

>2 zile/sptmn
Copiii cu vrsta pn n 5 ani
Managementul GINA bazat pe control
1
a
CS orali trebuie utilizai doar pentru tratamentul exacerbrilor acute severe ale astmului.
Dreptunghiul de culoare nchis reprezint opiunea preferat de tratament.
CSI = corticosteroid inhalator.
1. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger. A Pocket Guide for
Physicians and Nurses. 2009. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Educaie, Controlul mediului,
i Beta
2
-Agoniti cu durat scurt de aciune la nevoie
Controlai cu Beta2-Agoniti cu
durat scurt de aciune la
nevoie
Parial controlai Beta2-Agoniti
cu durat scurt de aciune la
nevoie
Necontrolai sau parial controlai
pe doze mici de CSI
a

Opiunea de controler
Continu cu Beta2-Agoniti cu
durat scurt de aciune la
nevoie
Doze mici de CSI Doz dubl de CSI
Antileucotriene Doze mici de CSI +
Antileucotriene
Ghidul GINA revizuit, pentru copiii cu vrsta de pn n 5 ani
recunoate c antileucotrienele cum este montelukast
reprezint o important opiune pentru aceti pacieni:
Cauza bazal a astmului este inflamaia, care este inhibat de
ctre LTRAs.
Dovezile substaniale arat c montelukast este eficient n
mbuntirea controlului astmului la copiii din aceast grup de
vrst.
Copiii cu vrsta pn n 5 ani
Argumentele pentru Recomandrile
privind LTRAs din Ghidul GINA
19
LTRAs = antagoniti ai receptorilor de leucotriene; BADLA = -agonist cu durat lung de aciune.
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2008. www.ginasthma.org. Accessed
26 April 2008; 2. Straub DA, et al. Chest. 2005;127(2):509514; 3. Bisgaard H, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:12271231;
4. Currie GP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:12321238; 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for the Diagnosis and
Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009; 6. Knorr B, et al. Pediatrics. 2001;108(3):
110; 7. Bisgaard H, Nielsen KG. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:187190; 8. Johnston NW, et al. Pediatrics. 2007;120(3):e702e712;
9. Hakim F, et al. Chest. 2007;131(1):180186.
Ghidul GINA revizuit, pentru copiii cu vrsta pn n 5 ani
recunoate c, copiii mici cu astm prezint nevoi unice care
necesit abordri speciale pentru diagnostic i tratament.
1

LTRAs sunt acum recomandate ca o alternativ la CSI pentru
tratamentul copiilor cu vrsta de pn n 5 ani cu diagnostic de
astm persistent.
2

BADLA nu se recomand a fi folosii nici singuri i nici n
combinaie cu CSI, n nici o treapt de tratament.
2

Copiii cu vrsta pn n 5 ani
CONCLUZII

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. www.ginasthma.org.
Accessed 5 May 2009; 2. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger.
A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2009. www.ginasthma.org. Accessed 5 May 2009.
Slide 23
Raportul de consens
PRACTALL
PRACTALL=Practicing Allergology
Diagnosticul i
tratamentul
astmului la copii
Premize
Astmul este cea mai frecvent boal cronic la copil n rile
industrializate
Dovezi clinice limitate despre aspectul specific al astmului
pediatric
Variabilitatea istoricului natural al bolii
Triggeri variabili
Fenotipuri / fiziopatologie specifice vrstei
Nici un ghid internaional recent dedicat exclusiv astmului pediatric
Adaptat dup Bacharier LB, i colab. Allergy. 2008;63(1):534.
Raportul de consens PRACTALL este primul ghid cuprinztor
pentru diagnosticul i tratamentul astmului, creat de specialiti
pediatri pentru practicienii care trateaz copii
Raportul de consens PRACTALL
Este esenial identificarea fenotipului astmului
Raportul de consens PRACTALL
Copilul este sntos ntre
perioadele simptomatice ?
Da Nu
Rcelile reprezint
cel mai frecvent
factor declanator ?
Este efortul fizic cel
mai frecvent sau
singurul factor
declanator ?
Copilul prezint
sensibilizare la alergeni
relevant clinic ?
Da Da Da Nu
Astm indus
viral
a
Astm indus de
efort
a
Astm indus de
alergeni

Astm
neprecizat
a,b
Nu Nu
a
Copilul poate fi de asemenea atopic.
b
Aici sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritani precum i alergii nc nemanifeste.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Fenotipul astmului la copiii cu vrste mai mari de 2 ani
Diagnostic
Anamneza
Examenul clinic
Evaluarea funciei pulmonare
Alergii mediate IgE
Teste alergologice in vivo
Teste alergologice in vitro
Alte teste
- radiografie pulmonar, eNO, analiza
condensatului din aerul expirat etc.
Testul de rspuns la medicaia
bronhodilatatoare
Diagnostic diferenial i comorbiditi

IgE=imunoglobine E; eNO=oxid nitric exhalat.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Raportul de consens PRACTALL
Management
Msuri de evitare
Farmacoterapie
Imunoterapie
Educaie
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Raportul de consens PRACTALL
Msuri de evitare
Se recomand testul de sensibilizare la alergeni precum i stabilirea clar a unei
asocieri ntre expunerea la alergeni i simptomatologie
Doar evitarea complet a alergenilor poate avea rezultate clinice relevante
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Testarea la alergeni (indiferent de vrst)


Evitarea expunerii la fumul de igar


Diet echilibrat i evitarea apariiei obezitii


Activitiile fizice potrivite cu un control corespunztor al
simptomelor astmului NU trebuie evitate
Raportul de consens PRACTALL
S
e

c
o
b
o
a
r

o

t
r
e
a
p
t

d
a
c

e
s
t
e

c
a
z
u
l

INSUFICIENT CONTROLAT
b

Tratamentul medicamentos (copiii > 2 ani)
CSI
(echivalentul a 200 g BDP)
LTRA
a

(Doza n funcie de vrst)
INSUFICIENT CONTROLAT
c

Creterea dozei de CSI (echivalentul a 800 g BDP)
SAU
Adugarea LTRA la ICS
SAU
Adugarea BADLA
INSUFICIENT CONTROLAT
c

S
e

c
r
e

t
e

o

t
r
e
a
p
t

n

t
r
a
t
a
m
e
n
t

p
e
n
t
r
u

o
b

i
n
e
r
e
a

c
o
n
t
r
o
l
u
l
u
i

S
e

c
o
b
o
a
r

o

t
r
e
a
p
t

d
a
c

e
s
t
e

c
a
z
u
l

Alte opiuni de tratament
Teofiline
Corticosteroizi orali
a
LTRA pot fi considerai n mod particular utili dac pacientul are i rinit;
b
se verific compliana, evitarea alergeniilor i se reevalueaz
diagnosticul;
c
Se verific compliana i se ia n considerare trimiterea ctre un specialist.
CSI=corticosteroid inhalator; LTRA=antagoniti ai receptorilor de leucotriene; BDP=beclometazon dipropionat; BADLA=2agonist cu durat
lung de aciune.

Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Creterea dozei de CSI (echivalentul a 400 g BDP)
SAU
Adugarea CSI la LTRA
Raportul de consens PRACTALL
SAU
Recomandri de terapie medicamentoas la
copii cu vrste ntre 0 i 2 ani
Terapie de uurare

2
-agoniti cu aciune de
scurt durat
De prim intenie
Terapie de control
LTRA Terapie de control zilnic pentru astmul indus viral
(tratament pe termen scurt sau lung)
Corticosteroizi nebulizai
sau inhalatori
Terapie de control zilnic pentru astmul persistent
a

Tratament de prim intenie cnd este dovedit atopia /
alergia
Corticosteroizi orali
b
n episoadele acute i de recuren frecvent a obstruciei
bronice
Raportul de consens PRACTALL
Diagnosticul de astm poate fi luat n considerare dup >3 episoade de
obstrucie bronic reversibil n decurs de 6 luni
a
n special pentru formele severe sau pentru formele care necesit n mod frecvent terapie cu CSO;
b
ca de exemplu 1 - 2 mg/kg/zi de
prednison timp de 3 pn la 5 zile n timpul episoadelor acute i a celor de obstrucie bronic cu recuren frecvent.
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
SAU
Raportul de consens PRACTALL
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Tratament de prim intenie pentru astmul
persistent
Dac astmul este insuficient controlat ar trebui
introdus iniial ca tratament de meninere
Atopia i afectarea funciilor pulmonare
anticipeaz un rspuns favorabil
Dac dozele mici nu asigur un control
adecvat, trebuie identificate motivele. Dac
este indicat, se iau n considerare creterea
dozei de CSI sau adugarea LTRA sau
BADLA
Efectul la copii mai mari dispare imediat dup
ntreruperea tratamentului
La copii precolari au aprut noi dovezi care
nu sprijin rolul CSI n modificarea cursului
bolii dup ntreruperea tratamentului
CSI
(echivalentul a 200 g BDP)
LTRA
(Doza n funcie de vrst)
PRACTALL recomand folosirea fie a CSI sau a LTRA
ca i terapie iniial de control pentru astmul persistent
Tratament alternativ de prim intenie pentru astmul
persistent
Doveziile clinice sprijin folosirea LTRA ca i terapie
iniial de control pentru astmul uor la copii
Vrsta mai mic (sub 10 ani) precum i
detectarea unor nivele crescute de leucotriene
urinare anticipeaz un rspuns favorabil
Terapie pentru pacienii care nu pot sau nu doresc
s utilizeze CSI
Utili i ca terapie adugat la CSI: mecanisme de
aciune diferite i complementare
Sugerat n tratarea wheezing-ului indus viral la copiii
mici
Beneficii dovedite la copii ncepnd de la vrsta de
6 luni
LTRA pot fi n mod special utili la pacienii care au i
rinit
Terapie adiional la CSI pentru astmul parial
controlat / necontrolat
Nu este bine documentat eficacitatea la copii spre
deosebire de aduli
Folosirea BADLA trebuie limitat la terapie adiional
la CSI, cnd sunt recomandai
Combinaia CSI / BADLA este permis
la copii peste 4 sau 5 ani; cu toate acestea
efectele BADLA sau a combinaiilor nu a fost
studiat adecvat la copii cu vrste sub 4 ani.
Recomandri pentru BADLA
Raportul de consens PRACTALL
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Recomandrile cele mai importante
Identificarea fenotipului astmului este esenial

Se recomand ca la copiii precolari i colari cu exacerbri
virale recurente s se utilizeze termenul astm indus viral n
loc de orice alt termen ce include wheezing

CSI i LTRA sunt recomandate ca terapii de control iniiale
pentru astmul persistent la copiii cu vrsta > 2 ani

LTRA sunt recomandate la copiii ntre 0 i 2 ani
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Raportul de consens PRACTALL