Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu
Martie 2014
1
Doina Rusu
Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi
Grigore Bivol
Valentin Gudumac
Alexandru Coman
Maria Cumpn
Iurie Osoianu
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii:
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data reviziei urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
4
4
4
4
4
4
4
4
5
6
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog)
B.3. Nivelul de staionar
7
7
9
11
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC
14
14
15
15
16
17
17
17
19
20
21
21
22
25
26
27
28
28
28
29
29
30
34
34
36
37
40
1.1
ABT
AINS
AMO/AC
BAAR
BGN
BCV
BPCO
CBA
CS
CT/ HRCT
DZ
ECG
EIA/ ELISA
FBS
FCC
FR
FQ
IRC
i/v
LDH
PaCO2/ PaO2
PC
PCGM
PCS
PCR
PCU
PEF
PN
SaO2
SATI
SCID
SDRA
TA
antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
amoxicilin/acid clavulanic
bacil alcoolo-acidorezistent
bacterii Gram negative
boli cerebrovasculare
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cancerul bronioloalveolar
cefalosporine
tomografia computerizat (computed tomography)/ tomografie
computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
diabet zaharat
electrocardiograma
enzyme immunoassay/ enzyme-linked immunosorbent assay
fibrobronhoscopia
frecvena contraciilor cardiace
frecvena respiraiei
fluorochinolone
insuficien renal cronic
intravenos (administrare intravenoas)
lactatdehidrogenaza
presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
pneumonie comunitar
pneumonie comunitar cu evoluie de gravitate medie
pneumonie comunitar cu evoluie sever
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
(MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea
protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr
schimbarea structurii, numerotaiei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Pneumonie (persoane adulte)
Exemple de diagnostic clinic:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc
septic, cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral lobii inferiori, evoluie sever cu etiologie
neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Micoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar segmentul 9 dreapta, evoluie uoar, etiologie neidentificat.
Recenzeni:
Numele
Dr. Serghei Matcovschi, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Victor Ghicavi, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Dr. Valentin Gudumac, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
Dr. Ala Nemerenco, MPH
Funcia
ef Catedra Medicin intern nr. 5 , USMF Nicolae
Testemianu
Numele i semntura
B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
Paii
2. Diagnostic
2.1. Confirmarea
diagnosticului de PC i
evaluarea severitii
C.2.3.1. C.2.3.5.
Anamneza
permite Obligatoriu:
suspectarea
PC
la Anamneza (caseta 8)
majoritatea pacienilor [5].
Examenul fizic (caseta 9)
Crepitaia este semnalat n Examenul de laborator:
~ 80% cazuri. Sindromul
hemoleucograma, glicemia,
clasic
de
condensare
sumarul urinei (caseta 10)
pulmonar este prezent Examenul radiologic al
doar la 15-30% pacieni cu
cutiei toracice n dou
PC. n 20% cazuri de PC
incidene (caseta 10)
semnele fizice lipsesc [5,7]. Examenul sputei la BAAR
(caseta 10)
La 50-70% bolnavi cu PC
Diagnosticul diferenial
se observ leucocitoza cu
(caseta 11)
deviere spre stnga a
8
Recomandarea consultaiei
specialistului pacienilor cu
dificulti de diagnostic
diferenial i pacienilor cu
ineficiena ABT
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 14, 15)
Hiperglicemia (peste 11
mmol/l) este un factor
independent de risc de
mortalitate n PC 14,15.
Diagnosticul
de
PC
necesit
confirmare
radiologic a focarului de
infiltraie pulmonar aprut
recent [5,7,17,20].
Similitudinile
clinicoradiologice ale tuberculozei
i PC impun efectuarea
diagnosticului diferenial
ntre aceste boli [7,27].
3. Tratamentul la domiciliu
3.1.Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.7.
soldeaz cu un prognostic
nefavorabil al pneumoniei.
Macrolidicele acoper tot
spectrul agenilor poteniali ai
PCU: S.pneumoniae, agenii
atipici (micoplasme, clamidii).
3.2.2. Tratamentul
simptomatic
azitromicina,
roxitromicina,
spiramicina) (doze Anexa 1),
(caseta 16), (tab. 3)
Tratament antibacterian de
alternativ:
AMO/AC, sau
Ineficiena macrolidicelor se
CS II (cefuroxim axetil),
explic prin prezena
(doze - Anexa 1),
pneumococilor rezisteni sau a
(caseta 16), (tab. 3, 4)
BGN.
ABT continu 5 zile dup
Evaluarea eficacitii ABT
normalizarea febrei i, de
(casetele 17, 18)
regul, dureaz 7 10 zile
Recomandat:
4. Supravegherea
Mucolitice
Bronhodilatatoare
AINS
Antitusive (caseta 21).
Obligatoriu:
C.2.3.9.
C.2.3.7.
5. Recuperarea
Contactul telefonic cu
pacientul (a doua zi)
Aprecierea eficienei ABT
(dup 48 72 ore), vizit
activ
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (n caz de
ineficien ABT)
Repetarea
examenului
radiologic (la a 12 14 zi)
n caz de persisten a
semnelor
radiologice
examenul radiologic se mai
repet peste 6 sptmni
(caseta 25)
Conform
programelor
existente de recuperare i
recomandrilor
specialitilor
Motivele
Paii
Anamneza
permite Obligatoriu:
suspectarea
PC
la Anamneza (caseta 8)
majoritatea pacienilor [5].
Examenul fizic (caseta 9)
Crepitaia este semnalat n Examenul de laborator:
10
Hiperglicemia (peste 11
mmol/l) este un factor
independent de risc de
mortalitate n PC 14,15.
Diagnosticul
de
PC
necesit
confirmare
radiologic a focarului de
infiltraie pulmonar aprut
recent [5,7,17,20].
Similitudinile
clinicoradiologice ale tuberculozei
i PC impun efectuarea
diagnosticului diferenial
ntre aceste dou boli
[7,27].
hemoleucograma, glicemia,
sumarul urinei (caseta 10)
Examenul radiologic al
cutiei toracice n dou
incidene (caseta 10)
Examenul sputei la BAAR
(caseta 10)
Spirometria
Pulsoximetria
Diagnosticul diferenial
(caseta 11)
Estimarea riscului de deces
(tab.2)
Investigaii recomandate
(selectiv):
Bacterioscopia sputei
Indicii biochimici ai serului
(proteina seric, ureea
creatinina, LDH, enzimele
hepatice)
FBS
Toracenteza i examenul
lichidului pleural
Ecografia cutiei toracice i
a organelor interne
CT
RMN
Consultaia specialistului
din alt domeniu
Obligatoriu:
Determinarea
cauzelor
ineficienei ABT (caseta
18)
Reevaluarea criteriilor de
spitalizare (casetele 14, 15)
C.2.3.7.
Tratament antibacterian de
alternativ:
Ineficiena macrolidicelor se
AMO/AC, sau
explic prin prezena
CS II (cefuroxim axetil),
pneumococilor rezisteni sau a
(doze - Anexa 1),
BGN.
(caseta 16), (tab. 3, 4)
2.2.2. Tratamentul
simptomatic
C.2.3.6.
3. Supravegherea temporar
Mucolitice
Bronhodilatatoare
AINS
Antitusive (caseta 21)
Supravegherea temporar de Obligatoriu:
ctre
specialistul
Reevaluarea criteriilor de
ftiziopneumolog este indicat
spitalizare (n caz de
pacienilor, care au risc sporit
ineficien ABT)
de evoluie trenant a bolii.
Consultul dup examenul
radiologic repetat (caseta
24)
Motivele
Paii
Doar PCU la persoanele tinere Criterii de spitalizare
(sub 60 ani) fr comorbiditi secii profil terapeutic
pot fi tratate cu succes la
12
domiciliu.
Tactica de conduit a
pacientului cu PC i alegerea
tratamentului medicamentos
depind de severitatea i
complicaiile bolii, de factorii
de teren (vrsta i
comorbiditile) aprecierea
crora n unele cazuri este
posibil numai n condiii de
staionar.
C.2.3.1. C.2.3.5.
3. Tratamentul
3.1 Tratamentul
nemedicamentos
C.2.3.7.
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 8)
Examenul fizic (caseta 9)
Examenul paraclinic:
investigaii obligatorii
investigaii
recomandate
(caseta 10)
Obligatoriu:
Regim fizic
Regim alimentar
(caseta 21)
Tratament antibacterian de
alternativ:
CS III (ceftriaxon,
cefotaxim) asociat cu
macrolidic sau cu FQ
(ciprofloxacina,
ofloxacina); sau
13
3.3 Tratamentul
antibacterian al PCS
C.2.3.7.
FQ respiratorii
(levofloxacina,
moxifloxacina)
(doze - Anexa 1), (caseta
16, tab. 3)
ABT continu 5 zile dup Obligatoriu:
normalizarea febrei
Tratament antibacterian de
elecie:
CS III (ceftriaxon,
cefotaxim) asociat cu
macrolidic (eritromicina,
claritromicina,
azitromicina, roxitromicina, spiramicina) sau
cu FQ (ciprofloxacina,
ofloxacina)
3.4 Tratamentul
simptomatic
C.2.3.7.
4. Externarea
La pacientul imunocompetent,
fr boli concomitente, pe
fondalul ABT adecvate n
urmtoarele 24-72 ore survine
stabilizarea clinic. n aproape
10% cazuri PC poate avea o
evoluie progresiv [5,6,27].
Tratament antibacterian de
alternativ:
FQ respiratorii
(levofloxacina,
moxifloxacina), combinate
cu CS IIIIV, sau
Carbapenem asociat cu
macrolidic
(doze - Anexa 1),
(caseta 16, tab. 3)
Recomandat:
Mucolitice
Bronhodilatatoare
AINS
antitusive (caseta 21)
Criterii
de
externare
(caseta 24)
Externarea
pacientului
se
recomand dup dispariia
febrei,
manifestrilor
neurologice i gastrointestinale
de impregnare infecioas,
normalizarea TA, FCC, FR.
5. Externarea cu referirea
la nivelul primar pentru
tratament i supraveghere
Extrasul obligatoriu va
conine:
Diagnosticul precizat
desfurat
14
Rezultatele investigaiilor
efectuate
Recomandri explicite
pentru pacient
Recomandri pentru
medicul de familie
15
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului PC
Prima vizit
Examinri
CLINICE:
anamnestice
simptome respiratorii sugestive de PC
boli asociate
boli pulmonare suportate n trecut
fizice
semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar)
murmur vezicular diminuat
crepitaii/raluri subcrepitante
PARACLINICE:
Obligatoriu
hemoleucograma
sumarul urinei
bacterioscopia sputei la BAAR
examenul radiologic al toracelui n 2 incidene
spirografia (ftiziopneumologul)
pulsoximetria(ftiziopneumologul)
Recomandat
bacterioscopia sputei (coloraie Gram)
examenul biochimic al sngelui
EVALUAREA SEVERITII:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie,
astenie)
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR>22/minut)
manifestri cardiovasculare (TA,FCC)
manifestri neurologice
complicaii (pleurezie, distrucie pulmonar)
ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic
16
Pneumonii cu evoluia uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lips,
manifestrile insuficienei respiratorii minime, semnele de activitate a procesului inflamator
slab pronunate);
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas
moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic,
manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea);
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile care indic
spitalizarea n SATI.
Pneumonii virale
Streptococcus pneumoniae;
Staphylococcus aureus;
Streptococcus pyogenes i ali streptococi
Klebsiella pneumoniae (bacilul
Friedlander);
Pseudomonas aeruginosa (bacilul
piocianic);
Escherichia coli;
Proteus spp.;
Serratia spp.;
Haemophylus influenzae;
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi
Pneumonii determinate de ageni atipici
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophilla.
Pneumonii fungice
Actinomyces israeli (actinomicoza);
Coccidiomycosis (coccidiomicoza);
Aspergillus fumigatus (aspergiloza);
Histoplasma capsulatum (histoplasmoza);
Candida albicans (candidoza);
Pneumocystis jiroveci (carinii).
Persoanelor peste 65 ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV, etc);
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic;
Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu,
metastaze generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).
18
Not *
Anamnestic;
Examenul clinic;
Examenul radiologic al cutiei toracice;
Investigaiile de laborator i paraclinice.
C.2.3.1 Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului
Tipic
Sunetul percutor
Zgomotele respiratorii
Suflu tubar
Ralurile
Modificrile
transmiterii vocii
Bronhofonie,
pectorilocvie afon,
freamt vocal accentuat
20
Hemoleucograma
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul
patogen al PC;
leucocitoza peste 15x109/l mai des sugereaz etiologia bacterian a PC, dei nivelul mai
mic al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4x109/l sau leucocitoza peste 25x109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin pulsoximetrie trebuie monitorizat la toi
pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacieni cu semne de insuficien
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mm Hg) este un factor de
prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale este sensibil n depistarea epanamentului pleural mic
(cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i n aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare fa de
sputocultur, ns rezultatele sunt pozitive doar la 30% pacieni cu PCS, cu condiia recoltrii
probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea
lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de
anticorpi n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii;
documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici 5.
Bacterioscopia sputei (3 bacterioscopii succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test
diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie
Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena rspunsului (lipsa involuiei
radiologice la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10 14 zile
Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea
tuberculozei pulmonare:
bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a splturilor gastrice);
nsmnarea sputei n laboratoarele de referin;
PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge;
examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la
pacienii suspeci de pleurezie tuberculoas.
Punctele acumulate
Prezent
Absent
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
65 (vrsta 65 ani)
1 punct
0 puncte
Not: riscul este considerat mic cnd pacientul acumuleaz zero puncte, mediu - 1-2 puncte,
nalt - 3-5 puncte.
Not: dorina unui pacient sub 60 ani, fr comorbiditi, care suport PC cu evoluie uoar,
de a se trata n condiii de staionar (la fel i/sau dorina familiei sale) de asemenea opteaz
pentru spitalizarea bolnavului.
Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC
C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate
din sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile prospective
bine concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii
genereaz modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea, n spitale majoritatea
testelor diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei, ofer rspunsuri care pot fi
aplicate doar dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate.
Actualmente, este cel mai larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a
fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea
imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune
etiologia pneumoniei, fapt care permite iniierea empiric a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
La pacienii cu PC uoare
iniiai ABT cu antibiotice perorale;
ca preparate de linia I se recomand a fi utilizate macrolidicele sau amoxicilina;
preparate de alternativ vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil (tabelul 3).
La pacienii cu PC sever
PC de
gravitate
medie
PC sever
Agenii cauzali
mai frecveni
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C.pneumoniae
H.influenzae
S.pneumoniae
C.pneumoniae
H.influenzae
BGN
S.pneumoniae
Legionella spp.
S.aureus
BGN
Antibacteriene de elecie
per os
Macrolidice, sau
Amoxicilina
AMO/AC (i/v) asociat cu
macrolidic (i/v, per os)
sau
CS II-III (i/v) asociat cu
macrolidic (i/v, per os)
i/v
CS III + macrolid;
sau
CS III + fluorochinolon
(ciprofloxacina, ofloxacina)
Antibacteriene de
alternativ
per os
AMO/AC, sau
CS II (cefuroxim axetil)
i/v
CS III + macrolid, sau
CS III + fluorochinolon
(ciprofloxacina, ofloxacina),
sau
Fluorochinolone respiratorii
i/v
CS III-IV + fluorochinolone
respiratorii, sau
Carbapenem asociat cu
macrolidic
Not:
n cazul iniierii ABT parenteral este posibil terapia n trepte (caseta 19)
cnd se va suspecta PC prin P.aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au urmat tratament antibacterian mai mult de 7 zile ultimele 2-4
sptmni) se va recomanda:
betalactame antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam,
ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidice sau aminoglicozide de generaia II-III sau
ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia II-III sau
ciprofloxacina n combinaie cu betalactamele antipiocianice.
25
Antibacteriene
de alternativ
Macrolidice, sau
Doxiciclin
Macrolidice, sau
Doxiciclin
Amoxicilin, sau
AMO/AC
Comentarii
Posibil prezena microflorei atipice
(C.pneumoniae, M.pneumoniae)
Posibil prezena microflorei atipice
(C.pneumoniae, M.pneumoniae)
Ineficiena macrolidicelor se explic prin
prezena pneumococilor rezisteni sau a
BGN
Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar care au
proprieti microbiologice similare ex. ampicilina amoxicilina.
Not:
Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau raluri uscate), de laborator sau
radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea
ei n marea majoritate a cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau sub tratament
simptomatic
Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai
probabil o manifestare a asteniei postinfecioase
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c
persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei
ABT
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra mrturisete evoluia
trenant a pneumoniei, care cel mai adesea este cauzat de ABT inadecvat sau de adresarea
tardiv a pacientului
n evoluia trenant se vor precuta cauzele ineficienei ABT
Tratamentul medicamentos:
C.2.3.8. Evoluia PC
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
Pacienii cu PCU:
cei tratai la domiciliu trebuie vizitai activ dup 48 ore de la iniierea ABT (contactul
telefonic este recomandat a 2-a zi);
supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic
repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT);
supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat
la 12-14 zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCGM:
examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic
repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT);
supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat
la 12-14 zi de la iniierea ABT).
PCS:
supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul radiologic
repetat la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare;
supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat
la 12-14 zi de la iniierea ABT), dup externare;
la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
29
Epanamentul pleural
Empiemul pleural
Distrucia/abcedarea parenchimului pulmonar
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului
Insuficiena respiratorie acut
ocul septic
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen
Pericardita, miocardita
Glomerulonefrita .a.
PENTRU
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
Aparataj, utilaj:
D1. Instituiile de
AMP
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
PEF-metru
radiograf
glucometru portabil
microscop optic
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
urinei sumare, glicemiei, examenului bacterioscopic al sputei la
BAAR
Medicamente:
macrolidice
amoxicilin
AMO/AC
cefuroxim axetil (CS II)
30
D2. Instituiile
consultativdiagnostice
Personal:
medic ftiziopneumolog
medic funcionalist
medic imagist
medic laborant
asistente medicale
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
electrocardiograf
ultrasonograf
fibrobronhoscop
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei i ureei
serice, enzimelor hepatice, LDH)
laborator microbiologic
laborator imunologic
Medicamente:
D.3 Seciile de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale
macrolidice
amoxicilin
AMO/AC
cefuroxim axetil
Personal:
medic internist
medic funcionalist
medic-imagist
asistente medicale
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg
Aparataj, utilaj:
Macrolidice
AMO/AC
CS I III
Fluorochinolone
Fluorochinolone respiratorii
Aminoglicozide
Pentru indicaii selective:
Carbapenemi
31
D.4 Seciile de
pneumologie ale
spitalelor
municipale i
republicane
Betalactame antipiocianice
Metronidazol
Lincozamide
Expectorante
Bronhodilatatoare
AINS
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
Personal:
ftiziopneumologi
medici funcionaliti
medic imagist
medici laborani
asistente medicale
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog,
endocrinolog)
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
PEF-metru
puls-oximetru
fibrobronhoscop
electrocardiograf
Eco-cardiograf cu Doppler
ultrasonograf
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf
cabinet radiologic
complex rezonan magnetic nuclear
tomograf computerizat spiralat
glucometru portabil
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH,
transaminazelor, ionogramei, creatininei i ureei, proteinei serice),
examenul gazimetric al sngelui
laborator microbiologic i imunologic
serviciul morfologic cu citologie
serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat)
Medicamente:
Macrolidice
AMO/AC
CS I III
Fluorochinolone
Fluorochinolone respiratorii
Aminoglicozide
Pentru indicaii selective:
32
Carbapenemi
Betalactame antipiocianice
Metronidazol
Lincozamide
Expectorante
Bronhodilatatoare
AINS
Oxigen
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor
33
Obiectiv
Indicator
1.
Ameliorarea
calitii examinrii
clinice i celei
paraclinice a
pacienilor cu PC
2.
Sporirea ratei de
apreciere a riscului
de deces prin PC
3.
Administrarea
ABT empiric
optim la pacienii
cu PC
4.
Reducerea
deceselor prin PC
34
No
Obiectiv
Indicator
domiciliu
35
ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin
(penicilin G)
Ampicilin
Amoxicilin
0,5-1,0 mln
UA
1,0-2,0 g
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g
Amoxicilin +
0,625- 1,0 g
acid clavulanic
1,2-2,0 g
Ampicilin/sulbactam 0,75 g
(sultamicilin)
0,75-3,0 g
Piperacilin
2,0- 4,0 g
Piperacilin
2,0/0,5 g
/tasobactam
Oxacilin
0,5-1,0 g
Carbenicilin
2,0-3,0 g
4,0 g
Ticarcilin
2,0- 4,0 g
Ticarcilin +
3,1-6,2 g
acid clavulanic
i.v., i.m.
i.v., i.m.
per os
i.v., i.m.
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v., i.m.
i.v.
i.v., i.m.
i.v. perfuzie
i.m.
i.v., i.m.
i.v.
CEFALOSPORINE
Cefazolin1
1,0
la fiecare 8 de ore
Cefuroxim2
Cefuroxim axetil2
0,75-1,5 g
0,5-1,0 g
Cefotaxim3
Ceftriaxon3
Ceftazidim3
1,0-2,0 g
1,0-2,0-4,0 g
1,0-2,0 g
Cefpirom4
Cefepim4
1,0-2,0 g
1,0-2,0 g
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
i.v., i.m.
i.v., i.m.
per os
i.v.
i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin
Amikacin
Tobramicin
3-5mg/kg
10-15 mg/kg
3-5 mg/kg
n 2-3 prize
n 2 prize
n 3 prize
MACROLIDE
i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.
Eritromicin
Spiramicin
0,5-1,0-2,0 g
3,0 mln UI
1,5-3,0 mln UI
500 mg
Claritromicin
36
Roxitromicin
Azitromicin
150-300 mg
la fiecare 12 de ore
500 mg I zi, apoi
250 mg zilele II-IV-a
sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)
per os
per os
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
500-750 mg
200- 400 mg
400 mg
500 mg
400 mg
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 24 de ore
la fiecare 24 de ore
per os
i.v.
per os, i.v.
per os, i.v.
per os
TETRACICLINE
Doxiciclin
200 mg
la fiecare 24 de ore
per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g
Meropenem
0,5-1,0 g
Clindamicin
Lincomicin
Vancomicin
Metronidazol
i.v.
i.v.
0,3-0,45 g
0,3-0,9 g
0,5 g
0,3-0,6 g
1,0g
LINCOSAMIDE
la fiecare 6 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 12 de ore
la fiecare 12 de ore
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v.
0,5g
0,5g
ALTE PREPARATE
la fiecare 8-12 de ore per os
la fiecare 8 de ore
i.v.
37
Medicamente de linia II
Medicamente de alternativ
Acinetobacter spp.
Fluorochinolone
Carbapenemi
Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Bacteroides fragilis
Metronidazol
Clindamicin
Cefoxitin; AMP/SB,
AMO/AC, carbapenemi,
lincomicin,
piperacilin/tazobactam
Chlamydophila
pneumoniae
Macrolidice
Doxiciclin
Fluorochinolone, rifampicin
Cirobacter freundii
Fluorochinolone
Carbapenemi
Aminoglicozide, CS IV,
piperacilin/tasobactam
Enterobacter spp.
Fluorochinolone
Peniciline antipiocianice,
aminoglicozide
Vancomicin,
fluorochinolone
CS II-IV
Fluorochinolone
Ampicilin + gentamicin,
co-trimoxazol, AMP/SB,
AMO/AC, peniciline
antiopiocianice,
piperacilin/tasobactam
Amoxicilin, AMO/AS,
AMP/SB, cefuroxim axetil
Co-trimoxazol
CS II, fluorochinolone,
cloramfenicol, macrolidice
Ceftriaxon, cefuroxim
CS III-IV
Fluorochinolone,
carbapenemi, AMO/AC,
AMP/SB, peniciline
antipiocianice
Klebsiella pneumoniae
CS II-IV
Fluorochinolone
Aminoglicozide,
carbapenemi, co-trimoxazol
Legionella pneumophila
Macrolidice
Fluorochinolone
Rifampicin, co-trimoxazol
AMP/SB, AMO/AC, CS II
CS III
Macrolidice
Doxiciclin
Fluorochinolone
Proteus mirabilis
Ampicilin sau
amoxicilin
AMP/SB, AMO/AC
Co-trimoxazol, CS II-IV,
peniciline antipiocianice,
fluorochinolone,
aminoglicozide
Proteus vulgaris
Fluorochinolone
CS III
Aminoglicozide, carbapenemi
Ceftazidim, ciprofloxacin
Ofloxacin, meropenem
Imipenem, peniciline
antipiocianice +
Microorganism
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Haemophilus influenzae:
a) infecie uoar
b) evoluie amenintoare
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
38
aminoglicozide,
piperacilin/tasobactam,
polimixine
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
Fluorochinolone
CS II
Aminoglicozide,
carbapenemi,
piperacilin/tasobactam
Oxacilin
CS I-II
Macrolidice, AMO/AC,
clindamicin, AMP/SB, cotrimoxazol, carbapenemi
CS I-II, oxacilin
Vancomicin
Fuorochinolone, clindamicin
Macrolidice
Clindamicin, CS I-III,
amoxicilin, co-trimoxazol
Penicilina G, macrolide
CS I-II
Amoxicilin, AMP/SB,
AMO/AC, co-trimoxazol,
oxacilin, clindamicin,
doxiciclin
Ceftriaxon, cefotaxim
Vancomicin
CS II, macrolidice
a) oxacilin-sensibil
b) oxacilin-rezistent
Staphylococcus
epidermidis
Streptococci
Streptococcus
pneumoniae
Vancomicin
a) penicilin-sensibil
b) penicilin-rezistent
39
Factorii evaluai
Data
Data
Data
Data
1. Tusea (da/nu)
2. Expectoraiile (da/nu, specificai)
3. Durerea toracic (da/nu)
4. Febra (da/nu, specificai)
5. Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specificai)
6. Dispneea (da/nu)
7. FR (specificai)
8. FCC (specificai)
9. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)
10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/nu,
specificai)
11. Alte semne fizice de consolidare
pulmonar (da/nu, specificai)
12. Fumatul (da/nu)
13. Analiza general a sngelui
14. Analiza general a urinei
15. Diabetul zaharat (da/nu)
16. Glucoza n snge a jeun
17. Creatinina seric
18. Ureea seric
19. Sa O2
20. Radiografia toracic n 2 incidene
21. Semnele radiologice de infiltraie
pulmonar (da/nu)
22. Semnele radiologice de complicaii ale PC
(da/nu)
23. Examenul sputei la BAAR
24. Riscul de deces CURB-65 (numrul de
40
puncte)
41
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.
43
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis,
assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Resp Dis.
1993;148:1418-1426.
Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A. et al. American Thoracic Society. Guidelines for
the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment
of severity and initial antimicrobial therapy, prevention. Am J Respir Crit Care Med.
2001;163:1730-1754.
SEPAR (Spanish Thoracic Society). National recommendations for diagnosis and
treatment of community-acquired pneumonia. Barcelona, 1992, Edidiones Doyma SA.
SPILF, Societe de Pathologie Infectieuse Langue Francaise. Infectiones des voies
respiratories: conference de consensus en therapeutique antiinfectieuse. Rev Med Infect.
1991;21:1-8.
Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. ERS Tasc Force in collaboration with ESCMID:
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J.
2005;26:1138-1180.
, , . . - B
: , . . : 2005. c. 198.
45