SPITAL CLINIC JUDEŢEAN Codificarea: Pr. D.T – SCJUO - C. TOR.

DE URGENŢĂ ORADEA - 05
Exemplar unic
Ediţia: II
Revizia: 0
Data implementării:

APROB
Director medical

_________________________

HEMOTORACELE TRAUMATIC

Cod: Pr. D.T – SCJUO –C.TOR. - 05

Medic primar chirurgie toracică: Dr. Grigorescu Daniel ___________

Prezentul protocol a fost avizat în cadrul ședinței Consiliului medical din data de____________
(P.V. nr. _______ din ____________).

1. LISTA DE DIFUZARE

Scopul difuzarii Compartiment Data Semnatura

primirii
1. Aplicare Secția Clinică Chirurgie Generala I – Comp
 Chirurgie toracică
2 Informare/ Secția Clinică ATI I
Aplicare
3. Informare Bloc Operator- Staționar I
4.
5. Informare Lab. Radiologie si Imagistică Medicală- St.
I
6. Informare / UPU-SMURD
Aplicare
7. Evidența/ Arhivare Seviciul de management al calității
serviciilor medicale

2. SCOP ȘI OBIECTIVE

 Stabilirea unui demers unitar de diagnostic si tratament la pacientul cu hemotorace traumatic in

SCJUO
o creste calitatea actului medical in trauma toracica
o ajutand identificarea si drenarea prompta a pacientilor cu hemotorace traumatic
protocolul conduce la scaderea morbiditatii si mortalitatii traumatice;
o stabilind regulile managementului precoce la pacientii cu hemotorace si instabilitate
hemodinamica, protocolul reduce numarul de transfuzii masive
o Aplicarea protocolului pentru hemotorace, calibreaza atitudinea chirurgicala dupa
starea clinica si scade costurile de spitalizare, durata sederii in ATI si a durata
medie a spitalizarii in trauma

3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE

1. American College of Surgeons, Committee on Trauma, Massive Hemothorax, ATLS

Student Course Manual, 10th ed, 2018, Chap4 Thoracic Trauma, 67-69
2. Boersma WG et. al., The Treatment of Haemothorax, in Respiratory Medicine (2010) 104,
1583-1587
3. Bozzay JD et al., Management of post-traumatic retained hemothorax, Trauma 2019, vol
21(1)14-20
4. Cetindag IB, et al., VATS applications in thoracic trauma, Thorac Surg Clin 2007, 17,73
5. Dennis BM et al., Hemothorax, in Thoracic Trauma, Sug Clin N Am 97 (2017) 1047-1064
6. Dubus T, cap. 5, Traumatic Hemothorax, in Current Aproaches to Thoracic Traumas_
IntechOpen.74723, sept 2018
7. Guitron J.,et al. Blunt and Penetrating Injuries of the Chest Wall, Pleura, and Lungs, General
Thoracic Surgery, 7th Edition, Ed. Shields TW et al., Lippincott Williams & Wilkins, 2009,
8. Mahoozi HR et al, Modern Treatment of Traumatic Hemothorax, J Trauma Treat 2016, 5:3,
1000326
9. Mancini MC, Hemothorax, https://emedicine.medscape.com/article/2047916-overview#a5,
Chief editor Milliken JC, updated jul 13, 2020
10. Meyer DM, Hemotorax Related to Trauma, Thorac Surg Clin 17 (2007), 47-55
1
 11. Mowery NT et al., Practice Guidelines for Management of Hemothorax and Ocult
Pneumothorax, in The Journal of TRAUMA Injury, Infection and Critical Care, vol 70, Nr2,
feb 2011
12. Moayedi S, et al., Tube Thoracostomy, cap 10. In Robersts and Hedges’ Clinical Procedures
in Emergency Medicine, 6th Ed, Elsivier Saunders, 2014, 189
13. Stanford Trauma Guidelines, march 2018, Hemotorax
14. Sandesc D, et al. Profilaxia antibiotica perioperatorie, Recomandãri SRATI -2009.
15. www.atriummed.com. Reducing Infection Risk în Chest Surgery, Clinical Update, December
2010.

4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI

Nr.
Termenul Definiţia şi/sau dacă este cazul, actul care defineşte termenul
crt.
4.1. DEFINIŢII:
1.
4.2. ABREVIERI:
1. SCJUO Spitalul Clinic Județean de Urgență Oradea

2. UPU Unitate de Primiri Urgente

3. SMURD Serviciul Mobil de Urgenta Reanimare si Descarcerare
4. ATI Anestezie terapie intensivă
5. FOCG Foaia de observație clinică generală
6. HTX Hemotorace
7. PTX Pneumotorace
8. CT Tomografie computerizata
9. CTVA Chirurgie toracoscopica videoasistata
10. t-PA Activator tisular de plasminogen
11 AEFP Activitate electrica fara puls
12 TFIP Terapie fibrinolitica inrapleurala

5. TIPUL PROTOCOLULUI

 Protocol de diagnostic și tratament

6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI

2
6.1. DEFINITIE
Hemotoracele traumatic este acumularea de sange in spatiul pelural prin traumatism toracic inchis sau
deschis.
Orice colectie pleurala lichida in context de trauma trebuie considerata hemotorace pana la proba
contrarie. Prin definitie colectia pleurala trebuie sa aiba un hematocrit de cel putin 50% din
hematocritul sangelui circulant ca sa fie hemotorace
Sursa sangerarii poate fi inima, vasele mari, plamanii, vasele hilului pulmonar, mediastinul, peretele
toracic si diafragmul.

6.2. CLASIFICARE
In functie de patogenia traumei si de evolutia fiziopatologica hemotoracele poate fi:
- Hemotorace minim/ocult: este hemotoracele care nu se vede pe radiografia toracica, se vede
doar la CT, care il descrie ca pe o colectie cu grosime <15mm. Nu necesita de obicei drenaj, ci
doar observare
- Hemotorace simplu (mic/mediu): este colectia traumatica >300ml, dar <1500ml
- Hemotorace masiv: colectie >1500ml, sau mai mult de 30% sau 40% din volumul sanguin
circulant, asociind tablou de instabilitate hemodinamica si respiratorie
- Hmotorace asociat cu pneumotorace ocult – hemopneumotorace: adesea pneumotoracele nu
este evident pe radiografie cu semne directe, ci doar ca nivel hidroaeric orizontal peste colectia
hematica
- Hemotorace in doi timpi: zis si hemotorace tardiv se constituie la ore sau mai ales zile dupa o
trauma inchisa. Are mecanism deplasarea fragmentelor costale in/din focarul de fractura cu
lezarea vaselor intercostale/altor structuri in timpul miscarilor de respiratie sau tuse.
- Hemotrace cu hemoragie persistenta: colectia care se reface lent dar constant dupa drenaj,
fara sa antreneze instabilitate hemodinamica
- Hemotorace retinut/rezidual/persistent: este colectia care persista in torace dupa drenarea
partii fluide pe tubul de dren, evaluata la CT >500ml, iar pe radiografie ocupand cel putin o
treime daca nu mai mult din volumul plamanului

6.3. PATOGENIE
Hemotoracele are aceeasi patogenie (mecanism) cu a traumei, atat in trauma deschisa cat si in cea
inchisa. Pentru practica clinica este utila clasificarea patogeniei hemotoracelui astfel:
a. mecanism inchis cu leziuni ale pertelui toracic
b. mecanism inchis cu leziuni intratoracice
c. mecanism penetrant
a. In trauma deschisa hemotoracele poate fi o manifestare unica a plagii, in timp ce in trauma inchisa
hemotoracele aproape totdeauna se asociaza cu alte leziuni, cel mai frecvent ale perteleui toracic si ale
palmanului (fracturi costale si contuzii/laeceratii pulmonare). Fracturile costale asociind hemotorace
sunt cazurile cele mai frecvente de trauma toracica inchisa care necesita internare la adult. Pacientul
pediatric cu trauma inchisa se poate prezenta cu hemotorace fara fracturi ale toracelui.
Traumele inchise cu 1-3 fracturi costale fara sau cu mica deplasare in focar adesea asociaza
hemotorace mici sau oculte pentru radiografie si au prognostic imediat bun.
Patru sau mai multe fracturi costale, sau consituirea unui volet costal mobil, produc mai des
hemotorace mari, cu afectare respiratorie si asociaza mai frecvent pneumotorace si contuzii
pulmonare. Aceste hemotorace au prognostic mai rezervat (morbiditate si mortalitate semnificativ mai
mari)
Fracturile care produc lezarea arterelor intercostale sau mamare intene produc hemotorace mari si
instabilitate hemodinamica. Aceste vase sunt cele mai frecvente surse de sangerare persistenta dupa
drenajul toracic
3
Hemotoracele in doi tmpi sau hemotoracele tardiv se constituie la ore sau zile dupa trauma inchisa.
Are mecanism deplasarea fragmentelor costale in focarul de fractura cu lezarea vaselor intercostale in
timpul miscarilor respiratorii sau al tusei.
b. Desi mai rare, hemotoracele prin lezarea cordului sau a structurilor vasculare mari arteriale sau
venoase din torace, sunt masive, exanguinante si au prognostic imediat foarte prost. Se manifesta cu
soc hemoragic, manifestari respiratorii si hipoxemie
c. Si in trauma penetranta hemotoracele se datoreaza cel mai frecvent lezarii vaseolor peretelui toracic.
De asemenea se asociaza frecvent leziunea parenchimului pulmomar rezultand o combinatie
hemopneumotorace iar sangerarea in aceste situatii este frecvent autolimitata.
Atunci cand hemotoracele se asociaza cu leziunea de diafragm, atat in trauma toracica deschisa cat si
in cea inchisa, trebuie excluse leziuni abdominale si chiar sursa de sangerare abdomainala

6.4. FIZIOPATOLOGIE
Acumularea sangelui in cavitatea pleurala in urma traumei poate urma a lezarii tesuturilor pleurei,
peretelui toracic, plamnilor, inimii sau vaselor mari, mediastinului sau diafragmului.
Raspunsul fiziopatologic la hemotoracele traumatic este acut, subacut si cronic.
Raspunsul acut are in vedere prezenta tulburarilor hemodinamice si respiratorii. Amploarea si
complexitatea lui variaza cu mecanismul traumei, severitatea ei (amploarea leziunilor), debitul si
durata sangerarii, rezerva functionala respiratorie si hemodinamica a pacientului si de momentul
inteventiei.
Raspunsul fiziopatologic subacut la hemotorace se refera constituirea rezolutia hemotoracelui
coagulat.
Raspunsul fiziopatologic cronic la hemotorace se refera la constituirea fibrotoracelui sau a empiemului
pleural

6.4.1. Raspunsul hemodinamic

Exista trei tipuri notabile de surse de sangerare notabile pentru hemotorace: sursa de joasa presiune -
necesita cel mult pleurotomie (plamanul), sursa cu debit mare care frecvent cere toracotomie (artera
intercostal, mamara interna, artera pulmonara), sursa abdominala (printr-o plaga de diafragm).
6.4.1.1. Desi hemotoracele mic si minim ar putea fi considerate acele colectii <300ml, in conditii de
trauma de fapt sunt definite ca <15% din volumul sanguin al individului, ceea ce la un adult cu masa
corporala ideala 70kg (care are volemie cca 5L de sange) corespunde unei cantitati sub 750ml. Aceste
hemotorace trebuiesc drenate daca au macar 300ml, pentru evitarea complicatiilor de faza cronica, dar
in primele 24h pot fi doar observate imagistic. Pierderea a <15% din volumul sanguin circulant este o
stare numita hemoragie de clasa I, asimilata conditiei celui care doneaza o unitate de sange, si in
situatii necomplicate, la individul altfel sanatos nu are practic rasunet hemodinamic sau respirator si
nici nu necesita substitutie volemica, pentru ca mecanismele compensatorii refac astfel de pierderi de
volum sanguin in primele 24h.
6.4.1.2. Hemotoracele mediu este considerat intre 750-1000mL si corespunde unei hemoragii zise
usoare (clasa II), adica unei pierderi de volum sanguin >15% dar <30% si se insoteste de tahicardie
usoara, eventual de reducere a presiunii diferentiale si in general nu necesita transfuzie.
6.4.1.3. Hemotoracele mare, si masiv este colectia rapid constituita care depaseste 1500mL, si
respectiv o treime sau mai mult din volumul sanguin circulant. Avand in vedre capacitatea crescuta a
hemitoracelui care poate la adult sa contina frecvent >4L, trauma toracica poate expune la moarte prin
exanguinare fara semne de sangrare externa. Raspunsul hemodinamic in pierderea >30% si mai ales
>40% din volumul sanguin (adica >2L la individul de 70Kg) se manifesta cu tablou hemodinamic si
dismetabolic (tahicardie, hipotensiune, hipoxemie, acidoza, hipotermie, hipocoagulabilitate) cu
gravitate progresiv mai mare, corespunzator cu marimea si rapiditatea sangerarii, cu timpul scurs pana
4
la instituirea tratamentului si cu terenul de comorbiditati. Principiul de baza al managementului in
aceste cazuri este oprirea sangerarii, recuperarea pierderilor si reechilibrarea metabolica. Pe langa
transfuzie, in functie de raspunsul la resuscitare volemica, se etapizeaza interventia chirurgicala dupa
drenaj, damage control (interventie limitata la oprirea sangerarii si decontaminare) si apoi tratament
chirurgical definitiv.
6.4.1.4. Astfel corespunzator managementului reclamat de cantitatea de sange pierducta distingem
doua tipuri clinice de pacienti cu hemotorace: pacient stabil hemodinamic, pacient instabil
hemodinamic.

6.4.2. Raspunsul respirator

Acumularea unui hemotorace masiv compromite prin compresie miscarea respiratorie a diafragmului,
plamanului si a peretilor toracelui, in mod special cand se asociaza cu leziuni traumatice ale pertelui
toracic. Sunt impiedicate atat oxigenarea cat si decarboxilarea, crescand in acelasi timp travaliul
respirator a carui sustinere cu oxigen este insa redusa. Rezultatul este o dispnee penibila cu tahipnee,
hipoxie, hipercarbie si consecintele lor. Volumul necesar pentru producerea acestror simptome
depinde nu numai de severitatea traumei, localizarea ei in torace, ci si de rezerva respiratorie si
cardiaca bazale (comorbiditati).

6.4.3.Rezolutia hemototracelui
Fractia din sangele care se aduna in cavitatea pleurala supusa miscarii diafragmului, plamanilor,
cordului, peretilor toracelui si a mediastinului sufera o defibrinare partiala care nu ii mai permite
coagularea completa. In cateva ore de la incetarea sangerarii, apar si enzime pleurale care au actiune
fibrinolitica asupra cheagurilor existente.
Un alt mecanism insa actioneaza indiferent de efectele agitatiei mecanice. Liza eritrocitara creste
concentratia de proteine si presiunea osmotica intrapleurala, ceea ce atrage conform gradientului
osmotic, transudat din tesuturile inconjurand spatiul pleural. Acest mecanism poate determina
hemotorace mici si asimptomatice sa progreseze la colectii mari sanguine, simptomatice.

6.4.4.Raspunsul cronic al hemotoracelui nerezolvat

Fractia fluida de hemotorace poate fi drenata, fractia coagulata este retinuta si persista in cavitatea
pleurala fiind supusa atat riscului infectiei sau transforamrii fibroase.
Empiemul se produce ca urmare a contaminarii bacteriene a hemotoracelui retinut. Aceasta stare
ignorata sau tratata incorect duce la bacteriemie si soc septic
Fibrotoracele se constituie cand peste hemotoracele coagulat se depune fibrina organizand
hemotoracele. Incarcerarea plamanului si permanentizarea atelectazelor lasa

6.5. DIAGNOSTIC
6.5.1. Examen clinic rapid
- asocierea durerii toracice, cu tahipnee, respiratii superficiale si desaturare pulsoximetrica (cu sau fara
instabilitate hemodinamica) este aparitia clinica tipica a traumei toracice
- asocierea absentei/diminuarii murmurlui vezicular cu matitate la percutie pe un hemitorace, face
diagnosticul prezumptiv de hemotorace. Auscultatia are si sensibilitate si valoare predictiva negativa
100% pentru hemotorace (daca: exista conditii proprii auscultatiei si daca pacientul poate sta in pozitie
sezand pentru examinare)
- in context de trauma, coelctia pleurala constatata este considerata hemotorace pana la proba
contrarie.
5
- Toracocenteza diagnostica poate avea rost doar in trauma cronica (hemotorace vechi). In trauma
acuta cu hemotorace, la pacient instabil, nu are rost toracocenteza, ci drenajul chirurgical intercostal
care confirma si dreneaza in acelasi timp hemotoracele si in plus se constituie in mijloc obiectiv de
stabilire a indicatiei toracotomiei de urgenta.

6.5.2. Examene de laborator

Hematocritul colectiei pleurale hemoragice are valoare in context incert pentru trauma, in vederea
diferntierii de alte colectii hematice nontraumatice
In context clar de trauma au importanta in schimb hemoglobinemia, grupul sanguin-Rh,
compatibilitate, probe de coagulare, gazometria arteriala

6.5.3. Radiografia toracica

Cu expunere in ortostatism (sau sezand) este investigatia diagnostica de prima importanta pentru
identificarea hemotoracelui in vederea drenajului:
- stergerea sinusului costofrenic lateral: cere cel putin 200ml de sange in pleura
- pe masura ce volumul de hemotorace creste, se constituie un menisc concav superior acoperind
sinusul costofrenic si diafragmul.
- in hemotoracele mare apar semne de compresie a plamanului si deplasare controlaterala a
mediastinului
- in hemopneumotorace, sinusul costofrenic prezinta nivel hidoraeric in loc de menisc
Radiografia cu expunere in decubit dorsal, daca situatia nu permite decat radiografie pe targa, sau in
pat cu aparatul mobil:
- se cauta o vaga opacifiere fata de hemitoracele controlateral; pana la 1000ml de sange pot fi
ignorati din cauza distribuirii colectiei de-a lungul santului costovertebral
- cand colectia este suficient de mare, poate apare opacifiere ‘apical capping’ in jurl varfului
plamanului, sau lateral de plaman (strat lichidian intre plaman si peretele costal)
- in sindromul aderential pleural sau fibrotorace, hemotoracele nu poate ocupa o pozitie decliv-
gravitationala in torace, ci se acumuleaza oriunde gaseste un spatiu pleural liber de aderente
disponibil
Radiografia toracica are avantajul privirii in ansamblu a toracelui permitand evidentierea prezentei
concomitenta a altor leziuni traumatice toracice frecvent asociate hemotoracelui: fracturile costale,
pneumotoracele, largirea mediastinului
Radiografia toracica este obligatorie si imediat dupa drenajul hemotoracelui. Ea evidentiaza:
- pozitia tubului de dren fata de colectie,
- daca exista colectie reziduala retinuta si
- daca exista leziuni anterior nedecelabile fiind mascate de prezenta colectiei
Radiografia toracica este modalitatea cea mai utila pentru urmarirea hemotoracelui minim initial, ca si
a hemotoracelui rezidual de dimensiuni mici

6.5.4. Ecografia transtoracica

Ecografia transtoracica are valoare diagnostica foarte buna pentru detectarea si apreciaerea volumului
colectiilor pleurale. Pentru hemotoracele traumatic are sensibilitate si specificitate mai bune decat
radiografia, dar nu si decat CT.
Pentru diagnosticul (screening) hemotoracelui traumatic, ecografia are rol daca protocolul FAST este
de rutina obligatoriu. Daca se dispune curent de CT, ecografia este utila doar daca fiziologia

6
pacientului nu permite transportul la CT, sau daca CT nu este disponibil, iar examinarea radiologica nu
se poate face decat in decubit dorsal.
Fata de CT si radiografie ecografia are avantajele ca in general poate detecta fara iradiere, usor,
reptabil si la pat hemo si pneumotoracele in trauma.
Comparativ cu Radiografia si CT de torace, are dezavantajul ca nu ofera un tablou global al anatomiei
toracelui ca acestea, si astfel nu identifica cu aceeasi usurinta leziuni de trauma frecvent asociate
hemotoracelui, cum sunt pneumotoracele, fracturile costale sau de stern, sau largirea mediastinului.

6.5.5. CT torace
Tomografia computerizata de torace este standardul diagostic de aur diagnostic pentru colectiile
pleurale si are un aport inestimabil in trauma, mai ales in politrauma, pentru ca scaneaza intregul
organism in secunde, facand rapid bilantul leziunilor din toate regiunile corpului (MDLD). CT are
valoare diagnostica foarte buna pentru majoritatea leziunilor traumatice
Atunci cand informatiile date de radiografia toracica sunt ambigue sau cand tratamentul initial nu are
succes, rolul CT este foarte clar
Este in mod particular util chirurgului pentru localizarea colectiior loculate. De aceea are important rol
si in conditii subacute si cronice de trauma, in localizarea si cantificarea hemotoracelui coagulat care
persista dupa drenaj.
Principalul dezavantaj al CT este doza de iradiere diagnostica. Trebuie indicat doar in cazuri
selctionate la pcientii pediatrici

6.6. TRATAMENT
Majoritatea pacientilor cu hemotorace traumatic beneficiaza de controlul durerii, toaleta
bronhopulmonara, reabilitare respiratorie si <20% au nevoie de drenajul chirurgical intercostal. Un
numar de pacienti, care in SCJUO variaza intre 2-5% din totalul internarilor de trauma toracica
indiferent de mecanism, au nevoie de chirurgie toracoscopica videoasistata sau toracotomie pentru
hemotorace traumatic. Pana la 95% din traumatismele penetrante pot fi tratate corespunzator doar cu
pleurotomie si observare, fara a avea nevoie de alta explorare chirurgicala.

6.6.1. Abordarea chirurgicala de faza acuta

Hemotoracele minime si autolimitate (se vad numai la CT), se pot trata cu observare (imagstica: RxT
la 4-6h, dupa 24h si apoi saptamanal), pana la resorbtia in cateva saptamani, sub controlul durerii si
reabilitare respiratorie.

6.6.1.1. Pleurotomia
6.6.1.1.1. Indicatii
In toate (cu o singura exceptie) hemotoracele mici/medii/mari, indiferent de stabilitate sau instabilitate
hemodinamica, drenajul chirurgical intercostal (closed tube thoracostomy, tube thoracostomy,
intercsotal chest drain, pleurotomia intercostala sau a minima) cu scopul evacuarii complete a colectiei
hematice este gestul terapeutic initial adecvat si obligatoriu. In trauma, actualmente este recomadat
calibrul drenului de cel putin 24-28Fr (invocand legile fizice ale curgerii fluidelor). Panala 80-95% din
hemotoracele traumatice se pot trata doar cu pleurotomie.
Singura exceptie o face suspiciunea mare ca mecanismul de trauma a transformat o disectie sau un
anevrism de aorta in sursa de sangerare intratoracica. Atunci lucrurile nu ar trebui sa inceapa cu un tub
intercostal, ci: (daca situatia mai permite, dupa confirmarea cu angio-CT) cu implicarea unui coleg
chirurg vascular/cardiovascular si cu instlarea unui circuit/bypass de asistare extracorporeala a
circulatiei.
Indicatiile drenajului intecostal in hemotoracele traumatic se bazeaza pe criterii imagistice:
7
 - Orice colectie pleurala cantificata la >300ml
- Voaleaza in mod clar sinusului costofrenic (adica este eclus aspectul de simfiza costofrenica)
- Opacitate lichidiana intinsa cu menisc concav superior (de obicei >30% din volumul
pulmonului, si >500ml la evaluare prin CT)
- Asocierea pneumotoracelui (nivel hidroaeric deasupra opacitatii lichidiene din spatiul pleural)
6.6.1.1.2. Antinbioprofilaxia
Desi este o problema inca in dezbatere, in SCJUO cu foarte putine exceptii, in cazuri selectionate de
politrauma, imunodepresie sau a asocierii unor facori de risc pentru infectii, in principiu nu exista
argumente solide pentru folosirea antibioprofilaxiei la drenarea hemotoracelui in trauma inchisa. In
trauma prin injunghiere si alte traume deschise cu contaminare evidenta se administreaza
antibioterapie.
6.6.1.1.3. Calea de abord
Locul de electie al pleurotomiei pentru hemotoracele traumatic este axilar, in spatiul 4 sau 5 imediat
posterioar de linia axilara anterioara, dirijand tubul catre lateral si posterior.
Daca exista si pneumotorace, incercam sa ajungem prin posterior la varful toracelui. Cand controlul
radiologic arata ca nu se ajunge cu varful tubului la varful toracelui, dar pneumotoracele asociat are
motive sa devina in tensuine, se monteaza al doilea dren pleural anterior, in spatiul 2i.c. pe sau imediat
lateral de linia medioclaviculara (de ex pacientul care merge in ATI si este ventilat cu presiuni
pozitive).
Rata malpozitionarii tubului in scizura este pana la unul din trei pacienti, iar rata insuccesului tubului
de dren in a evacua complet colectia hematica chiar daca se afla in pozitie optima poate ajunge pana la
unul din cinci sau chiar unul din patru pacienti. De aceea controlul imagistic dupa drenaj are un rol
decisiv atat pentru a evita ineficienta tubului de dren, cat si pentru a nu rata demersul de faza subacuta
asupra hemotoracelui coagulat persistent.

6.6.1.2. Corectarea dezechilibrelor in trauma cu hemotorace masiv cu pacient instabil

Resuscitarea volemica impreuna cu corectarea anemiei, acidozei, hipocaogulabilitatii si hipotermiei se
va face conform protocolului ATLS. Acestea incep in prespital si continua in spital si in drum spre
sala de operatii. Trebuiesc facute din timp demersuri pentru a dispune de produse de sange atunci cand
sunt rapid necesare, inclusiv autohemotransfuzia hemotoracelui drenat in trauma inchisa.

6.6.1.3. Toracotomia de urgenta/exploratorie

Toracotomia este procedura de electie pentru explorarea chirurgicala a toracelui in prezenta
hemotoracelui mare, masiv sau a sangerarii persistente. Ea este necesara in <3% din traumele toracice
care se interneaza in SCJUO.
6.6.1.3.1. Scop
Aceasta explorare chirurgicala are menirea sa evacueze complet colectia hematica, sa controleze
chirurgical sursa de sangerare, sa decontamineze toracele in trauma deschisa si sa repare structuri
lezate cum ar fi rezectia marginilor ascutite sau taioase ale coastelor fracturate cu focar instabil, pentru
a preveni leziuni suplimentare pulmonare sau parietale. Masura posibilitatii se cauta stabilizarea
fracturilor costale multiple, a voletului costal mobil sau fracturii mobile de stern, in incercarea de a
ameliora mecanica ventilatiei externe postoperator si perspectiva independentei de suportul ventilator
cu aparat
6.6.1.3.2.Indicatii.
Criteriile traditionale pentru indicatia ei sunt clinice:
- orice sangerare toracica >1500ml/24h pe tubul de dren intercostal, indiferent de mecanismul de
trauma
- >1500ml de sange evacuat din torace imediat pe drenul intercostal
- sangerare persistena din torace pe tubul de dren definita ca 150-200ml/h, timp de 2-4h;
8
- nevoia persistenta de transfuzie pentru mentinerea stabilitatii hemodinamice
- starea hemodinamica a pacientului este criteriu de decizie mai important decat volumele si debitele
6.6.1.3.3. Anestezia.
- Trebuie rapid inceputa
- Va implica toate manevrele necesare pentru evitarea aspiratiei.
- Cu toate ca ventilatia unilaterala este foarte utila chirurgului, intubatia selectiva este absolut
necesara doar in putine situatii, si se face doar cand nu intarzie operatia. Intubatia traheala standard cu
sonda de 8mm s-a dovedit adecvata in majoritatea cazurilor, iar sonda cu dublu lumen se rezerva de
obicei cazurilor stabile hemodinamic. In plus sonda IOT permite accesul cu bronhoscopul si
pozitionarea optima a sondei in oricare din bronhiile primitive, ca si efectuarea altor tehnici
endoscopice de utile la pacientul cu trauma toracica
- Daca stabilitatea coloanei sau a altor structuri scheletice nu a fost confirmata preoperator, trebuiesc
facute toate eforturile pentru suportul si stabilizarea acestor structuri la momentul pozitionarii
pacientului pentru toracotomie
- Dupa inceperea anesteziei daca nu s-a putut mai devreme, trebuiesc asigurate cel putin doua linii
venoase periferice cu calibru mare, in vederea administrarii lichidelor si produselor de sange. La
pacientii instabili hemodinamic, resuscitarea volemica trebuie bine mentinuta la administrarea
inductiei
- Se administreaza antibioprofilaxie cu o doza de cefalosporina cu spectru larg (cefazolin sau
cefuroxim in functie de protocolul anului in curs) chiar inainte de inductie, ca si antibioterapia
(ceftriaxon) in trauma deschisa (se adapteaza spectrul de terapie in plagile toracoabdominale)
- Pastrarea temperaturii corpului este de maxima importanta in trauma, si vor fi folosite mijloacele de
suprafata, incalzirea solutiilor cristaloide, izolarea mai stricta cu campuri, incalzirea ambeintului din
sala de operatii
6.6.1.3.4. Calaea de abord si pozitionarea.
- In urgenta, la pacientul instabil, toracotomia anerolaterala in spatiul 4-6 este incizia clasic preferata
pentru ca este rapida, iar pentru leziunile stangi permite acces bun pentru pericard si pentru clamparea
aortei descendente. Totusi expunerea pe care o ofera poate fi neadecvata pentru reparatia unor leziuni
la unul din cinci pacienti.
- Sternotomia care poate fi si ea o incizie rapida si ca si inciziile clamshell si hemiclamshell sunt
alternative foarte utile pentru abord Pentru traumele penetrante localizate intre liniile mamelonare
adesea este preferabila sternotomia
- Pacientii cu traume toracice pentrante stangi prezinta mai des leziuni abdominale asociate, si pot fi
pozitionati in decubit dorsal cu intentia de toacotomie anterolaterala, sau de repozitionare dupa
laparotomie.
- Pacientii cu hemotorace drept masiv prin trauma inchisa severa sau trauma penetranta prin arma de
foc cu velocitate mare au des leziuni abdominale care sangereaza in torace prin plaga de diafragm si
laparatomia initiala este abordarea cea mai potrivita
- Asemenea, traumele penetrante situate intre linia intermamelonara si ombilicala de oricare parte, pot
des crea leziuni toracoabdominale si sangerare in torace prin plaga de diafragm, si de aceea, incizia,
pozitionarea, dezinfectia chirurgicala a campului operator si izolarea trebuiesc adaptate pentru abordul
ambelor regiuni.
- Trauma toracica dreapta penetranta prin injunghiere sau cu arma de foc cu velocitate mica, cel mai
des nu da leziuni abdominale, nu necesita laparatomie si abordul toracic lateral sau posterolateral este
mai convenabil chirurgului
6.6.1.3.5. Ingrijiri postoperatorii
- Pacientii critici cum sunt cei cu mare instabilitate de perte toracic, sau cu transfuzii masive, necesita
suport mecanic in general mai lung, comparativ cu cei care nu prezinta si alte leziuni semnificative.

9
Managementul se adapteaza pentru sevrarea de ventilator si recapatarea independentei de orice alte
ingrijiri critice.
- Dupa detubare controlul durerii si toaleta bronhopulmonara stau la baza evitarii atelectazei si
pneumoniei.
- Tuburile de dren postoperatorii se monteaza initial la baterie de drenaj a la Bulau (bocan Beclere pe
care se aplica suctiune usoara) se mentin pana se obtinerea reexpansiunii pulmonare completa, si
disparitia oricarei pierderi aeriane, iar drenajul lichid este seros si nu depaseste 100-200ml/24h.
Radiografia de control dupa suprimare este obligatorie. CT de control imediat postoperator poate fi
motivat de aspecte anormale ale radiografiei sau de evolutii complicative toracice postoperatorii
- Antibioterapia inceputa preoperator se opreste dupa 48h daca nu exista alt motiv intemeiat pentru
continuarea ei

6.6.2. Abordarea chirurgicala in faza subacuta (managementul hemotoracelui coagulat persistent)

6.6.2.1. Chirurgia Toracoscopica CTVA
Intre 4-20% din pacientii cu hemotorace traumatic drenati retin hemotorace coagulat dupa pleurotomie
6.6.2.1.1. Indicatia de moment: Hemotoracele coagulat poate fi evacuat toracoscopic si interventia este
mai sigura si mai eficienta comparativ cu al doilea tub de dren. Interventia are eficienta optima in
primele 7 zile de la sangerare. Totusi nici pacientilor intarziati nu li se refuza evacuarea toracoscopica
a cheagului toracic, decat daca volumul cheagului este mic; atunci se ofera initial terapia fibrinolitica
nonchirurgicala.
6.6.2.1.2. Scopul interventiei este dublu: de a evacua complet cheagul toaracic si de a elibera orice
zona de plaman din incarcerare (decorticare pulmonara)
6.6.2.1.3. Beneficiul CTVA fata de interventia deschisa (toracocotmie) este miniminvazivitatea care
asociaza durere, complicatii si reabilitare postoperatorii mai favorabile. In ce priveste eficienta
lucrurile nu stau la fel si nici in ce priveste nevoia de reinterventii.
6.6.2.1.4. Contraindicatii: afectiuni medicale care nu permit ventilatia unilaterala, lipsa dotarii
crespunzatoare, lipsa antrenamentului echipei

6.6.2.2. Terapia fibrinolitica intra pleurala (TFIP)

- TFIP este rezervata celor care nu pot beneficia de CTVA sau de toracotomie pentru vidarea
cheagului toracic si decorticare, pentru ca riscurile operatiei devin prea mari pentru prognosticul
global, si celor cu cheag toracic apreciat <300ml
- TFIP presupune tub intercostal pozitionat optim in/pe colectia coagulata, pe care se administreaza
SK, UK sau t-PA
- Activatorul tisular al plasminogenului - Atepalza/Actilyse/t-PA 6mg/50ml ser fizologic, disolvat
astfel se administeaza steril pe tubul de dren toracic. Se clampeaza tubul de dren 30min-3h, timp in
care se modifica pozitia pacientului pentru distribuirea corespunatoare in pleura si apoi se repune tubul
la baterie si aspiratie usoara. Administrarea se repeta la fiecare 8h timp de 3 zile sau mai mult, pana la
obtinerea unei modificari aceptabile pe radiografie,.

6.6.3. Abordarea chirurgicala de faza cronica (empiemul si fibrotoracele posttraumatice)

7. RESURSELE UMANE ȘI MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA

PROTOCOLULUI, INCLUSIV COLABORĂRILE INTRAINSTITUȚIONALE ȘI
INTERINSTITUȚIONALE

7.1. Resurse umane, competențe necesare

- Medic chirurg (toracic, generalist) sau medic nonchirurg (UPU, ATI)
10
 - Medic rezident chirurgie toracică sau medic rezident chirurg sau nonchirurg cu stagiu de
chirurgie toracica si competente conform curriculei de pregatire, sub îndrumarea unui medic
primar chirurgie toracică;
- Medic imagist
- Medic anestezist

7.2. Resurse materiale, echipamente medicale

- Serviciu de urgente
- Laborator de imagistica
- kit de pleurotomie pentru instalarea tubului pleural
- baterie de drenaj pleural (colector bi- sau tricameral pentru drenaj pleural, sau borcan Beclere
si tubulatura de legatura)
- conditii de sala de operatii, cu aparatura si instrumentar pentru toracoscopie videoasistata sau
pentru toracotomie
- serviciu ATI

7.3. Soluții alternative în cazul imposibilității asigurării resurselor;

Dirijarea pacientului cu hemotorace catre alte unitati medicale cu resurse disponibile

7.4. Resurse externe pentru asigurarea continuității asistenței medicale

Spitalele cu resurse de chirurgie toracica din lista spitalelor cu care SCJUO are contracte de
colaborare

8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL

Variatii de aplicare a protocolului pot apare

- la pacientii care desi au hemotorace care ar beneficia de la interventia toracoscopica nu
tolereaza anestezia generala cu ventilatie unilaterala,
- la pacientii alergici la agentul farmacologic pentru anestezia locala, antibioprofilaxie,
tromboliza intrapleurala, sau la talc
- pacientul cu obezitate morbida, modificari anatomice severe ale peretelui toracic, sau cu
infectii de perete toracic

9. ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

pentru pacientul cu hemotorace trauamtic

Pacient cu trauma
Examen cllinic rapid

Rx, eco, CT torace

11
hemotorace

pleurotomie
 Instabil hemodinamic Stabil hemodinamic
trauma toracica izolata si TAs>90mmHg,
TAs<90mmHg sangerare initiala >1500ml sau 200ml/h

toracotomie
nu
da

ATI
Transfer in sectie
Sala de operatie
toracotomie

ATI

10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE

- Durata medie de spitalizare pentru pacienții cu hemotorace stabili respirator si hemodinamic

- Cost mediu de spitalizare comparativ pentru pacienții cu trauma toracica rezolvati prin drenaj pleural
secundar versus pacienti operati toracoscopic
- Cost mediu de spitalizare comparativ pentru pacienții cu hemotorace traumatic stabili respirator si
hemodinamic rezolvati prin drenaj pleural sau toracoscopie, versus pacienti cu hemotorace internarnati
in ATI

11. CUPRINS

1. LISTA DE DIFUZARE.....................................................................................................................1
2. SCOP ȘI OBIECTIVE..........................................................................................................................1
3. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ/ BIBLIOGRAFIE.......................................................................2
12
4. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI..............................................................................................................2
5. TIPUL PROTOCOLULUI...................................................................................................................3
6. DESCRIEREA PROTOCOLULUI......................................................................................................3
8. CONDIȚII DE ABATERE DE LA PROTOCOL.............................................................................4
9. ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT...................................................................5
10. INDICATORI DE EFICIENȚĂ ȘI EFICACITATE.....................................................................6
11. CUPRINS......................................................................................................................................6

13