Consimtământ informat pacienți

Subsemnatul (a) …………………………………………………………….., în vârstă de ……. domiciliat în

………………………………………………………………………………….., cu nr. de telefon ....................... în
calitate de pacient, am fost informat de către dr …………………………………………. asupra suferințelor
prezente cât și a metodelor de investigații realizate în vederea realizării tratamentului medical
adecvat.

Am luat la cunoștință faptul că nu exist riscuri suplimentare legate de participarea mea

la cercetarea intitulată "Studiul efectului termic al cimentului acrilic și reducerea acestuia în
internvețiile de artroplastie endoprotetică". Mijloacele necesare pentru realizarea cercetării
sunt neinvazive find lipsite de risc.

În vederea propriului meu interes medical, consimt la efectuarea de investigații de

specialitate, ale căror scop, beneficii, desfășurare si eventuale riscuri mi-au fost clar explicate de
către personalul medical. Sunt de acord cu efectuarea cercetării asupra mea în incinta
spitalului, în vederea diagnosticului și tratamentului ulterior, precum și în cazul evitării
suspectării unei culpe medicale.

Cunoscând faptul că această unitate medico-sanitară, Sectia clinică Ortopedie-

Traumatologie, are și activități didactice, consimt ca medicul curant să fie ajutat în activitatea
medicală pe care mi-o acordă de către personalul medical aflat in stagii de pregătire
universitară.

Am luat la cunoștință faptul că se va păstra confidențialitatea datelor pe tot parcursul

studiului și după terminarea acestuia, iar eu mă oblig să respect recomandările terapeutice și să
vin la controalele periodice așa cum se va stabili.

Am primit explicații clare asupra desfășurării activității de cercetare. În consecință, imi

dau acordul și în cunoștință de cauză consimtmântul la participarea în acest proiect de
cercetare.

Data Semnatura pacient

Semnatura medic coordonator