Evaluarea validitii articolelor i Ierarhia studiilor (evidenelor)

Scopul lucrrii:

Dobndirea

abilitilor de apreciere

critic

a validitii

studiilor (articolelor) pe care le vei citi, utiliznd criterii

specifice diferitelor tipuri de studii

Dobndirea abilitilor de a alege articole de valoare ridicat

(apropiere mai mare de adevr) cnd avei la dispoziie
articole/studii de tipuri diferite

Utilitate:

Aprecierea critic a validitii studiilor (articolelor) pe care

le vei citi pentru documentarea pentru teza de doctorat,
cercetri personale, etc.

Aprecierea critic a validitii studiilor si

capacitatea de a

tria articolele de valoare pe care le veti citi ca si clinicieni

Prima parte: Evaluarea validitii articolelor pe care le citim

Indicaii:
Rspundei la ntrebrile de mai jos dup ce citii scenariile, folosindu-v i de indicaiile
din parantezele ntrebrilor
Studii terapeutice
Scenariu:
Avei un pacient cu scleroz multipl.
Spitalul n care lucrai tocmai a primit o donaie cu un medicament despre care ai
auzit c poate fi folosit n prevenirea recderilor n scleroza multipl (Natalizumab un
inhibitor selectiv de molecule de adeziune care se presupune c blocheaz aderarea
leucocitelor de celulele vasculare din creier, reducnd astfel rspunsul inflamator din scleroza
multipl).
ntruct nu suntei siguri pe eficacitatea medicamentului, realizai o cutare pe
internet, pentru a v lmuri. Gsii un articol de trial pe acest subiect (Polman CH, O'Connor
PW, Havrdova E, et al, for the AFFIRM Investigators. A randomized, placebo-controlled trial
of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:899-910.) V
ntrebai dac studiul a fost corect realizat (dac este valid). Urmtoarele afirmaii din articol
v-au reinut atenia pentru evaluarea validitii studiului.
942 subieci cu scleroz multipl au fost alocai aleatoriu i mascat (allocation
concealed) n raport de 2:1 pentru a primi ori natalizumab sau placebo.
Cele 2 grupuri de subieci erau asemntoare ca i caracteristici la nceputul studiului.

Recderile au fost evaluate de un neurolog care nu era informat cu privire la tratamentul

alocat. Pacienii nu tiau ce tratament primesc.
Analiza datelor s-a fcut conform inteniei de a trata (intention to treat analysis)
Aproximativ 9% din subiecii fiecrui grup s-au retras din studiu, dar jumtate din acetia
au continuat s fie monitorizai n continuare.
Procentele de pacieni fr recdere la 1 an au fost 77% vs. 56% (Natalizumab vs.
placebo), iar NNT a fost 5, respectiv la 2 ani 67% vs 41%, iar NNT = 4. Rezultatele au
fost statistic semnificative.
Cele mai importante efecte adverse n grupul tratat cu natalizumab au fost oboseala (27%
vs. 21%) i o reacie alergic (9% vs. 4%).
Cerine: colorai cu rou rspunsurile corecte.
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Subiecii au fost alocai tratamentelor la ntmplare (aleator/randomizat)?
(DA/NU)da
b. S-a precizat dac alocarea a fost mascat (allocation concealed) ?
(DA/Neclar/NU) (cel care introduce subiecii n studiu nu trebuie s tie ce
intervenie va primi pacientul.)da
c. Subiecii au fost urmrii (followed) pe o perioad sufficient de lung de
timp (astfel nct efectul tratamentului s poat aprea) ? (DA/NU) da
d. Au rmas suficient de muli subieci n studiu pentru o analiz nebiasat?
(DA/NU) (rata de renunare < 20% - numrul de subieci pierdui din studiu,
sau procentul subiecilor rmai n studiu >= 80% ) da
e. Toi pacienii au fost analizai n grupurile crora au fost randomizai (analiza
a fost de tipul intenie de a trata (intention to treat analysis) ? (DA/NU)
(adic subiecii care au primit noul tratament, chiar dac nu l iau, sau l iau
discontinuu, sau l iau greit, sunt analizai ca i cum ar fi luat toi tratamentul
n mod corect, i la fel pentru cei din grupul control )da
f. Trialul a fost controlat ? (DA/NU) (tratamentul de interes a fost comparat cu
unul de control (nimic, placebo, tratament de referin, alt tratament)da
2. Criterii secundare de evaluare a validitii
a. grupul urmrit i de control sunt comparabile ? (DA/NU) (comparabilitatea
eantioanelor arat ct de eficient a fost eficient randomizarea.
Randomizarea are rolul s fac grupurile comparate ct mai asemntoare n
ce privete factorii care influeneaz rezultatul urmrit (att factorii cunoscui
ct i cei necunoscui). Grupurile sunt comparabile dac factorii cunoscui
care influeneaz rezultatul urmrit sunt asemntor distribuii ntre cele dou
grupuri. n cazul n care acetia nu sunt egali distribuii ntre grupurile
comparate, efectul acestora poate fi controlat prin diferite tehnici (stratificare,
regresii). Prin controlare/ajustare efectul lor asupra rezultatului urmrit este
eliminat)) da
b. a fost folosit metoda orb pentru
i. pacieni ? (DA/Neclar/NU) (pacientul nu tie pe care din intervenii o
primete) da
ii. medicii curani ? (DA/Neclar/NU) (medicul curant nu tie pe care din
intervenii o primete pacientul pe care l ngrijete)da
iii. investigatori care observ rezultatul urmrit ? (DA/Neclar/NU)
(investigatorul nu tie pe care din intervenii a primit-o pacientul pe
care l evalueaz) da

c. dac studiul este unul negativ (nu gsete diferene statistic semnificative
ntre grupurile comparate) ? (NU), puterea lui este suficient de mare ?
(DA/NU) (puterea unui studiu este diferena minim pe care o poate observa
dac n realitate ea exist, cu o anumit probabilitate (de obicei 80%). Ex. un
studiu poate s aib puterea de a observa un ARR de 10% cu probabilitate de
80% - astfel dac ntre dou tratamente ar exista o diferen legat de
proporia rezultatului urmrit mai mare sau egal cu 10% (ARR) studiul ar
putea vedea aceast diferen n 80 de cazuri dintr-o sut (dac am realiza
100 de studii identice 80 din ele ar vedea diferena)) da
Considerai studiul valid? (DA)
ntrebri adiionale:
Ct este ARR la 2 ani i cum l interpretai n cuvinte?
o 25%
o Studiul ar putea vedea aceasta diferenta in 75 de cazuri din 100
Cum interpretai NNT la 2 ani n cuvinte?
o NNT=4, 4 pacienti trebuie tratati pentru ca unulo sa raspunda la medicament
Studii prognostice
Scenariu:
Un coleg citete un articol i v cere s v dai cu prerea dac articolul respectiv este
valid sau nu. (Alli C, Avanzini F, Bettelli G, Colombo F, Torri V, Tognoni G. The Long-term
Prognostic Significance of Repeated Blood Pressure Measurements in the Elderly. Arch Intern
Med. 1999;159:1205-12.)
Urmtoarele afirmaii din articol v-au reinut atenia pentru evaluarea validitii
studiului.
Studiul a fost realizat observaional, prospectiv. Era vorba de o cohort pentru a analiza
importana prognostic pe termen lung a msurtorilor repetate de tensiune arterial
sistolic (TAS) i diastolic (TAD) la pacieni n vrst.
Au fost studiai 3858 de subieci n vrst de peste 65 de ani. Subiecii au fost alei la
ntmplare dintre pacienii a 444 medici de familie italieni. Au fost alei subieci venii n
vizit la medic indiferent de motiv, n anul 1983. Cohorta a fost urmrit pe o perioad de
10 ani.
Pe parcursul studiului s-a pierdut contactul cu 74 (1,9%) din subiecii urmrii.
S-a urmrit cauza morii de ctre un observator, care nu cunotea caracteristicile
subiecilor (presiunea arterial).
Pentru a evalua impactul TAS i TAD asupra mortalitii, cercettorii au realizat o analiz
multivariat, innd cont de ali factori de risc cardiovasculari, boli i tratamente
antihipertensive la momentul nceputului studiului.
Riscul relativ al mortalitii de cauz cardiovascular al celor cu TAS crescut (cu 20 mm
Hg) fa de TAS normal a fost de 1,17 (95% CI 1,09-1,25), respectiv pentru TAD (cu 10
mm Hg) a fost de 1,01 (95% CI 0,95-1,19)
Cerine: colorai cu rou rspunsurile corecte.
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Eantionul studiat este reprezentativ? (DA/NU) da
b. Eantionul studiat este clar definit ? (DA/NU) (prin criterii de includere,
excludere)da
3

c. Subiecii sunt ntr-un stadiu bine definit al bolii de care sufer? (DA/NU/nu e
aplicabil)nu
d. n studiile de cohort pacienii au fost identificai naintea apariiei rezultatelor
urmrite? (DA/NU)da
e. Subiecii au fost urmrii (followed) pe o perioad sufficient de lung de timp
(astfel nct efectul tratamentului s poat aprea) ? (DA/NU) da
f. Au rmas suficient de muli subieci n studiu pentru o analiz nebiasat? (DA/NU)
(rata de renunare < 20% - numrul de subieci pierdui din studiu, sau procentul
subiecilor rmai n studiu >= 80% ) da
2. Criterii secundare de evaluare a validitii
a. Rezultatele urmrite au fost evaluate prin metoda orb? (DA/NU) (investigatorul
nu tie pe care din intervenii a primit-o pacientul pe care l evalueaz)da
b. Criteriile pentru rezultatele urmrite sunt obiective? (DA/NU)da
c. S-a realizat ajustarea pentru factorii prognostici importani? (DA/NU) (n cazul
n care exist factori cunoscui care influeneaz prognosticul, mai ales n situaia
n care acetia nu sunt egali distribuii ntre grupurile comparate, efectul acestora
poate fi controlat prin diferite tehnici (stratificare, regresii). Prin
controlare/ajustare efectul lor asupra rezultatului urmrit este eliminat)nu
Considerai studiul valid? (DA/NU)da
ntrebri adiionale:
Cum interpretai RR n cuvinte pentru decesul de cauz cardiovascular n funcie de
TAS?
o 1.17 (95% CI 1.09-1.25), riscul ca persoanele cu TAS crescut sa maora de
cauza cardiovasculara este de 1.17 ori mai mare decat cei din grupul neexpusi
Cum credei c ar fi rezultatul unui test statistic (valoarea lui p) legat de diferena de
mortalitate de cauz cardiovascular la un grup cu TAD crescut (cu 20 mm Hg) versus
un grup cu TAD normal?
o p<0,05 (DA)(dac absena legturii/diferenei este prins n intervalul de
ncredere atunci rezultatul nu este statistic semnificativ (p>0,05), iar dac
absena diferenei este n afara intervalului de ncredere rezultatul este statistic
semnificativ (p<0,05). Pentru indicatori ai legturii de tip raport ex. RR, OR,
HR, absena efectului este indicat de valoarea 1, respectiv pentru indicatori tip
diferen aritmetic ex. RA, ARR, diferene de medii, absena efectului este
indicat de valoarea 0.)
Studii diagnostice
Scenariu:
Suntei rezident. V aflai n modulul de medicin intern ntr-un spital universitar. n
salonul n care lucrai o grup de studeni i face lucrrile de semiologie mpreun cu cadrul
didactic. Acesta le spune despre utilitatea palprii pulsului n identificarea fibrilaiei i
flutterului atrial ca metod de screening.
Avnd o fire nencreztoare realizai o cutare rapid n literatur pentru evidene care
ar fi putut susine o astfel de afirmaie. Gsii un prim articol pe subiect (Somerville S,
Somerville J, Croft P, Lewis M. Atrial fibrillation: a comparison of methods to identify cases
in general practice. Br J Gen Pract 2000;50:727729.).
Spiritul critic v oblig s evaluai validitatea articolului gsit. Urmtoarele afirmaii
din articol v-au reinut atenia pentru evaluarea validitii studiului.

Studiul a fost realizat pe 1235 de subieci peste 65 de ani nregistrai n 9 cabinete de

medici de familie. Subiecii au fost invitai pentru un test screening de electrocardiogram
(EKG)
O asistent medical a palpat pulsul i l-a notat. Pulsul care nu era regulat s-a considerat
anormal
Indicatori gsii de cercettori au fost: prevalena 4,6%, Se 95% (95% CI 85-98), Sp
70% (95% CI 67-73), LR+ 3,1 (95% CI 2,8-3,5), LR- 0,09 (0,03-0,25).
Cerine: colorai cu rou rspunsurile corecte.
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Standardul de referin este acceptabil? (DA/NU) (este un test diagnostic n care
avem ncredere c ne spune adevrul este cea mai bun tehnic de diagnostic
pentru aspectul urmrit, sau printre cele mai bune tehnici diagnostice existente)
b.
Noul test i standardul de referin au fost evaluate independent ?
(DA/Neclar/NU) (investigatori diferii au evaluat cele 2 teste)
c. S-a folosit metoda orb? (DA/Neclar/NU) (nici investigatorul care a utilizat noul
test diagnostic, nici investigatorul care a utilizat testul de referin nu tiau
rezultatul celuilalt test)
d. Testul a fost evaluat pe un spectru de pacieni corespunztor ? (DA/Neclar/NU)
(asemntor cu ce se ntlnete n practica curent: incluznd subieci cu stadii
incipiente, uoare, medii, severe de boal; subieci sntoi; subieci cu patologii
similare; subieci tratai ct i netratai un grup de astfel de subieci se poate
compune prin eantionare aleatorie sau consecutiv de subieci)
2. Criterii secundare de evaluarea validitii
a. Testul standard a fost aplicat indiferent de rezultatul testului nou?
(DA/Neclar/NU)
b. Metodele de realizare a noului test au fost descrise suficient de detaliat pentru a
permite replicarea ? (DA/NU) (descriere mod execuie test, pregtirea prealabil
a bolnavului pentru test, contraindicaii/precauii pentru test, precauii dup test,
riscuri sau aspecte neplcute pentru bolnavul care este supus testului)
c. Aspectul vizat este o boal/anormalitate a crei prezen are utilitate n practica
clinic ? (DA/NU) (influeneaz prognosticul, sau decizia terapeutic)
d. Noul test e fezabil/rezonabil? (DA/NU) (prin accesibilitate, cost, deranj/riscuri
pentru pacient)

Considerai studiul valid? (DA/NU)

Continuarea scenariului. Discutnd cu un coleg despre aceast problem, acesta
realizeaz o cutare mai aprofundat pe subiect. n urma cutrii identific un referat
sistematic valid de studii diagnostice pe aceast tem, care indic utilitatea diagnostic a
palprii pulsului n identificarea fibrilaiei atriale.

A doua parte: Ierarhia evidenelor (ierarhia calitii

studiilor) - Evaluarea apropierii de adevr a tipurilor de studii
Diferite tipuri de studii medicale, chiar perfect realizate, lipsite de erori sistematice (studii
valide) se pot apropia mai mult sau mai puin de adevr.
Este esenial ca medic, clinician sau cercettor s tim care este ierarhia tipurilor de

studii, pentru a ti ce studii s citim.

Astfel dac vom cuta ntr-o baz de date bibiliografic de studii (precum Medline)
studii pe un anumit subiect, nu trebuie s citim orice studiu din cele obinute ca rezultate ale
cutrii. Dintre studiile obinute n urma cutrii, vom alege s citim n primul rnd studiile
care se apropie cel mai mult de adevr. Doar dac nu gsim astfel de studii, vom citi studii care
nu sunt foarte apropiate de adevr. De asemenea dac studiile care se apropie mai mult de adevr,
au erori, atunci vom citi studii care se apropie mai puin de adevr, dar care nu au erori.
Cu ct un studiu se apropie mai mult de adevr, spunem c se situeaz mai sus n
ierarhia evidenelor i viceversa. Ierarhia evidenelor poate fi realizat prin numerotare, de la 1
la 5, eventual cu subclase (gen 1a, 1b). n aceast ierarhie 1 reprezint studile cele mai apropiate
de adevr, iar 5 cele mai ndeprtate.
De fapt nu exist o ierarhie unic. Exist o ierarhie de tipuri de studii pentru fiecare
tip de ntrebare clinic. Astfel exist ierarhie de tipuri de studii terapeutice, ierarhie pentru tipuri
de studii prognostice, sau diagnostice. Desigur exist i alte tipuri de studii cu ierarhiile asociate.
Mai jos se prezint trei astfel de ierarhii pentru anumite tipuri de ntrebri clinice: (preluat
de la: Centre for Evidence-Based Medicine, adaptat, simplificat cu scop didactic).

Studii terapeutice/reacii adverse/etiologie/prevenie

1a: referate sistematice de trialuri randomizate controlate
1b: trialuri randomizate controlat cu intervale de ncredere nguste
2a: referate sistematice de studii de cohort
2b: studii de cohort (inclusiv trialuri randomizate controlate de slab calitate (ex. urmrire sub
80%))
3a: referate sistematice de studii caz-martor
3b: studii caz-martor
4: serii de cazuri (sau studii de cohort sau caz-martor de slab calitate)
5: Opinia experilor fr evaluare critic explicit, sau bazat pe fiziologie, sau bazat pe cercetarea
fundamental, sau bazat pe anumite principii

Studii prognostice
1a: referate sistematice de studii de cohort
1b: studii de cohort cu urmrire peste 80%
2a: referate sistematice de studii de cohort retrospective (studii caz martor), sau de grupuri
control netratate din trialuri randomizate controlate
2b: studii de cohort retrospective (studii caz martor), sau de grupuri control netratate din
trialuri randomizate controlate
3 nu exist
4: serii de cazuri (sau studii de cohort de slab calitate)
5: Opinia experilor fr evaluare critic explicit, sau bazat pe fiziologie, sau bazat pe cercetarea
fundamental, sau bazat pe anumite principii

Studii diagnostice
1a: referate sistematice de studii diagnostice de nivel 1b
1b: compararea independent, utiliznd metoda orb, a unui spectru consecutiv de pacieni
corespunztor, la care s-a aplicat att testul de referin ct i noul test urmrit
2a: referate sistematice de studii diagnostice de nivel 2b
2b: oricare din urmtoarele situaii:

Comparare utiliznd metoda orb sau comparare obiectiv

Studiul unui grup neconsecutiv de pacieni, sau un spectru ngust de subieci, sau ambele; dar
n care la toi subiecii s-a aplicat att testul de referin ct i noul test urmrit
3a: referate sistematice de studii 3b
3b: compararea independent, utiliznd metoda orb, a unui spectru de pacieni corespunztor,
dar la care testul de referin nu a fost aplicat la toi subiecii
4: oricare din urmtoarele situaii:
Comparare utiliznd un test de referin care nu era obiectiv, sau nu s-a utilizat metoda orb,
sau compararea nu a fost fcut ndependent
Studiul unui spectru necorespunztor de pacieni
5: Opinia experilor fr evaluare critic explicit, sau bazat pe fiziologie, sau bazat pe cercetarea
fundamental, sau bazat pe anumite principii

Studii terapeutice
Scenariu:
Suntei medic gastroenterolog. Avei un pacient cu boala de reflux gastroesofagian
(GERD).
V intereseaz care dintre dou medicamente de tip inhibitor de pomp de protorni, pe
care le avei n farmacia spitalului (utilzate n tratamentul GERD) s folosii la pacientul
dumneavoastr. La dispoziie avei Omeprazol i Esomeprazol.
Realizai o cutare pe Pubmed i obinei mai multe articole care compar
Omeprazolul i Esomeprazol n tratamentul GERD.
Primul articol din lista de rezultate este un trial randomizat controlat.
Rhss K, Lind T, Wilder-Smith C. Esomeprazole 40 mg provides more effective
intragastric acid control than lansoprazole 30 mg, omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg
and rabeprazole 20 mg in patients with gastro-oesophageal reflux symptoms. Eur J Clin
Pharmacol. 2004 Oct;60(8):531-9.
Dai click pe articol i observai c rezultatele acestuia sunt nalt semnificative
statistic. n studiu scrie c esomeprazolul (40mg) a meninut pH-ul gastric la valori peste 4, la
5 zile de tratament, n proporie de: esomeprazole 69.8% versus omeprazole 43.7%,
P<0.0001. Informaia sun bine, ... dar!
V aducei aminte c la MCS (Metodologia Cercetrii tiinifice Medicale) vi s-a spus
c nu trebuie s citii neaprat primul articol care iese la rezultatele unei cutri.
Astfel cutai mai departe un alt articol. Gsii urmtorul articol:
Vakil N, Fennerty MB. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump
inhibitors in the management of gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcer disease.
Aliment Pharmacol Ther. 2003 Sep 15;18(6):559-68.
Citind n seciunea Material i Metod a acestui articol observai c autorii au cutat n
literatura medical n dou baze de date bibliografice i au identificat toate trialurile
randomizate controlate legat de inhibitorii de pomp de protoni utilizai n tratamentul GERD.
Doar trialurile de calitate au fost reinute pentru analiz. n final i-au bazat studiul pe 32 de
trialuri. V dai astfel seama c studiul este un referat sistematic de trialuri randomizate
controlate.
Citind seciunea de rezultate a articolului observai c efectul esomprazolului apare
mai devreme dect al omeprazolului n diminuarea simptomatologiei GERD. De asemenea

vindecarea esofagitei a fost mai bun cu esomeprazol dect cu omeprazol. Totui autorii
articolului menioneaz c datele sunt ns insuficiente pentru a stabili superioritatea unui
medicament fa de cellalt.
Cerine
Care din cele dou articole gsite se afl mai sus n ierarhia evidenelor pentru
ntrebri terapeutice?
Al doilea articol
Pe care din cele dou articole gsite l-ai alege pentru a v rspunde la ntrebare i de
ce?
Al diolea articol pentru ca studiul s-a realizat pe un numar mai mare de pacienti
Care dintre cele dou medicamente pe care le avei la dispoziie, l-ai folosi n
tratamentul GERD al pacientului dumneavoastr?
esomeprazol
n urma acestei experiene, v propunei ca pe viitor s nu srii la primul articol
rezultat n urma cutri ci s citii articolele cele mai bune n ierarhia evidenelor. Pentru a
proceda corect, cutai pe internet ierarhia evidenelor pentru studiile terapeutice.
Care este primul tip de studiu pe care ar trebui s-l citii dac ntrebarea al crui
rspuns l cutai este n domeniu terapeutic?

Referate sistematice de trialuri randomizate controlate

Dac nu gsii nici un astfel de studiu care este urmtorul tip de studiu pe care ar
trebui s-l citii?

Trialuri randomizate controlat cu intervale de incredere inguste

Un referat sistematic de studii caz-martor este calitativ superior unui studiu de
cohort, dac avei o ntrebare din domeniu terapeutic?

nu
Un referat sistematic de studii de tip trial randomizat controlat este calitativ superior
unui referat sistematic de studii de cohort, dac avei o ntrebare din domeniu terapeutic?

da
Un referat sistematic de studii de cohort este calitativ superior unui studiu de
cohort, dac avei o ntrebare din domeniu terapeutic?

da
Studii prognostice
Scenariu:
Suntei medic rezident i savurai o cafea n camera medicilor. Un coleg v spune c a
bea cafea din cafea boabe, este un lucru pozitiv ntruct cafeaua are fibre, iar fibrele reduc
riscul de cancer de colon.
ntruct tocmai ai recitit despre piramida evidenelor v propunei s verificai dac
afirmaia legat de consumul de fibre ca i factor protectiv pentru cancerul colorectal este
adevrat.
Pentru a fi eficieni, v propunei s cutai articole de tipul cel mai bun pe scara
evidenelor pentru studii din domeniul prognostic.
Cerin
Care este cel mai bun tip de articol pe scara evidenelor pentru studii din domeniul
prognostic?

Referate sistematice de studii de cohorta

Cutai astfel de articole pe calculatorul din camera medicilor n bazele de date

bibliografice pe care le avei la dispoziie. Gsii urmtoarele articole cu un mic extras din
informaiile relevante:
Ryan-Harshman M, Aldoori W. Diet and colorectal cancer: Review of the evidence.
Can Fam Physician. 2007 Nov;53(11):1913-20. Care afirma c efectul fibrelor asupra
apariiei cancerului colorectal e greu de determinat ntruct consumul de fibre este n general
sczut.
Strhle A, Maike W, Hahn A. [Nutrition and colorectal cancer]. Med Monatsschr
Pharm. 2007 Jan;30(1):25-32. - Care afirma c evidenele pentru scderea riscului de cancer
colorectal prin consumul de fibre sunt insuficiente sau posibile.
Doyle VC. Nutrition and colorectal cancer risk: a literature review. Gastroenterol
Nurs. 2007 May-Jun;30(3):178-82; quiz 182-3. - Care afirma c nu exist evidene puternice
care s susin legtura ntre consumul de fibre i apariia cancerului colorectal.
Burnstein MJ. Dietary factors related to colorectal neoplasms. Surg Clin North Am.
1993 Feb;73(1):13-29. Care afirma c exist o legtur invers proporional ntre consumul
de fibre i prevalena cancerului colorectal.
Toate articolele sunt referate de studii prognostice, att prospective ct i retrospective.
Pe care din cele 4 articole le-ai considera mai bune n ce privete noutatea
informaiilor?
Primul articol
V lmurii astfel de importana cutrii Celor Mai NOI Evidene.
Care e concluzia pe care o putei trage pe baza articolelor alese n ce privete relaia
ntre consumul de fibre i cancerul colorectal?
Este greu de determinat legatura dintre cele doua
Care tip de articol ar fi calitativ inferior unui referat sistematic de studii de cohort
dac avei o ntrebare n domeniul prognostic?

Dar un studiu caz-martor este calitativ superior unui studiu de tip cohort dac avei o
ntrebare n domeniul prognostic?
nu
Dar un referat sistematic de studii caz-martor este calitativ superior unui studiu de tip
caz-martor, dac avei o ntrebare din domeniu prognostic?
da
Studii diagnostice
Suntei medic rezident i aflai de tehnica numit elastosonografie, care ar fi utilizat
n diagnosticul diferenial al nodulilor tiroidieni n ce privete natura lor benign sau malign.
V propunei s cutai articole care s v informeze n legtur cu sensibilitatea i
specificitatea acestei tehnici diagnostice. Totui nu uitai c e esenial ca articolele gsite s fie
de calitate nalt n ce privete poziionarea n ierarhia evidenelor studiilor diagnostice.
Nu gsii nici un referat sistematic de articole diagnostice pe subiectul cutat. Gsii
ns urmtorul articol:
Tranquart F, Bleuzen A, Pierre-Renoult P, Chabrolle C, Sam Giao M, Lecomte P.
[Elastosonography of thyroid lesions]. J Radiol. 2008 Jan;89(1 Pt 1):35-9. n acest studiu s-

au evaluat 96 de pacieni consecutivi n mod independent att prin testul elastosonografic ct

i prin evaluare histopatologic pentru a evalua nodulii tiroidieni pentru un posibil diagnostic
de afectare malign.
Pe ce nivel n scara ierarhiei evidenelor pentru domeniul studiilor diagnostice se afl
studiul gsit de dumneavoastr?
2b
Dup ce v-ai chinuit s aflai dac articolul are un nivel corespunztor metodologic,
v dai seama c n-ai verificat dac n articol s-a calculat sensibilitatea i specificitatea
metodei diagnostice ... Stupoare ... articolul nu vorbea despre aa ceva ...
Nemulumit/ v propunei ca pe viitor s verificai prima oar dac studiul evalueaz
ceea ce dorii dumneavoastr s cutai, i abea apoi s-i verificai calitatea metodologic.
Astfel cutai mai departe i gsii urmtorul articol:
Cakir B, Aydin C, Korukluolu B, Ozdemir D, Sisman IC, Tzn D, Oguz A, Gler G,
Gney G, Kudemir A, Yavuz Sanisoglu S, Ersoy R. Diagnostic value of
elastosonographically determined strain index in the differential diagnosis of benign and
malignant thyroid nodules. Endocrine. 2010 Nov 15. [Epub ahead of print]. n acest studiu sau evaluat 391 noduli la 292 de pacieni consecutivi n mod independent, utiliznd metoda
orb, att prin testul elastosonografic ct i prin evaluare histopatologic pentru a evalua
nodulii tiroidieni pentru a diferenia nodulii benigni de cei maligni.
Este acest studiu mai bun n ierarhia evidenelor dect un studiu identic dar realizat pe
un grup neconsecutiv de pacieni?
da
Este acest studiu mai bun n ierarhia evidenelor dect un referat sistematic de studii
diagnostice de nivel 1b care evalueaz aceeai tehnic diagnostic?
nu
Concluziile laboratorului: lucrarea de astzi v ajut
la aprecierea critic a studiilor (articolelor) pe care le vei citi
pentru documentare
Dobndirea abilitilor de a alege articole de valoare ridicat
(apropiere mai mare de adevr) cnd avei la dispoziie
articole/studii de tipuri diferite

Trimitei acest document Word (dup ce l completai, salvai i nchidei n prealabil), ca

fiier ataat (attachment), pe adresa mcsdoctoranzi@umfcluj.ro.
n e-mail specificai la Subject: Nume, prenume, i titlul lucrrii.

10

11