Sisteme SEF pentru mers

Stimularea electrică funcțională (FES) este denumită în general stimularea electrică

artificială a unui mușchi care are controlul nervos diminuat, cu scopul de a asigura o contracție
musculară și de a produce o mișcare utilă funcțional. FES este o tehnică care utilizează rafale de
impulsuri electrice scurte pentru a genera contracții musculare prin stimularea motoneuronilor
sau a căilor reflexe. FES își propune să genereze mișcări funcționale care imită mișcările
voluntare normale și să restabilească funcțiile care s-au pierdut după afectarea sistemului nervos.
De la prima aplicare reușită a FES asupra nervului peronier al pacienților cu hemiplegie pentru
mers de către Liberson și colab. în 1961, diferite tipuri de FES au fost aplicate în reabilitarea
accidentului vascular cerebral. Aplicațiile comune FES pentru reabilitarea membrelor inferioare
și a membrelor superioare sunt stimulatorul piciorului de cădere și, respectiv, sistemul de
prindere a mâinii. Scopul general al aplicării FES la pacienții după un accident vascular cerebral
este de a ajuta persoana prin optimizarea performanței motorii funcționale și facilitarea
neuroreabilitarii.
Au fost realizate mai multe progrese tehnologice în deceniile care au urmat după
Kantrowitz și Liberson, care au permis un control mai sofisticat al mersului. Pe măsură ce
tehnologia microprocesorului s-a dezvoltat, dispozitivele FES au devenit mai portabile și mai
flexibile. Microprocesoarele au condus, de asemenea, la dezvoltarea stimulatoarelor multicanal,
care sunt dispozitive FES ce livrează semnale diferite către mai mult de un singur loc de
stimulare. Stimulatoarele multicanal sunt capabile să controleze mișcările complexe și
coordonate ale membrelor inferioare. Un astfel de sistem a fost un stimulator cu șase canale
dezvoltat la Universitatea din Ljubljana din Slovenia . Acest dispozitiv a sincronizat stimularea
la până la șase grupuri musculare diferite pentru a produce modele de mers la pacienții cu
paraplegie completă.
Un alt progres tehnologic important a fost dezvoltarea electrozilor percutanați și
subcutanați. Electrozii percutanați sunt electrozi lungi, asemănător unor ac, care sunt introduși
prin piele și în țesutul muscular. Acestea sunt implantate temporar și îndepărtate când activitatea
specifică este finalizată. În comparație cu sistemele de stimulare de suprafață, electrozii
percutanați asigură un control mai precis al mușchilor specifici, oferă acces la mușchii mai
adânci și consumă mai puțină energie electrică. Electrozii subcutanați sunt implantați chirurgical
în țesutul muscular sau nervos. Acești electrozi fac de obicei parte dintr-un sistem complet
implantat care include o sursă de alimentare, un microprocesor și o bobină pentru comunicarea
fără fir cu componentele din afara corpului.
Mers paraplegic asistat de FES
 În anii 1980, Kralj et al. a descris tehnica de
bază pentru mersul paraplegic folosind stimularea de
suprafață. Conform tehnicii lui Kralj, sunt folosite patru
canale de stimulare. Electrozii cutanați sunt plasați
bilateral peste mușchii cvadriceps și nervii peronieri.
Utilizatorul controlează dispozitivul FES cu două
butoane atașate la mânerele din stânga și din dreapta ale
unui cadru de mers, bastoane sau cârje. Când
dispozitivul FES este activat, ambii muşchi cvadriceps
sunt stimulaţi. Butonul stâng inițiază faza de balansare
a piciorului stâng, oprind pentru scurt timp stimularea
cvadricepsului stâng și stimulând nervul peronier stâng.
Această stimulare se aplică brusc, astfel încât să declanșeze reflexul de retragere a flexorului,
rezultând flexia simultană a șoldului și genunchiului, precum și flexia dorsală. După o perioadă
fixă de timp, stimularea nervului peronier este oprită și stimularea cvadricepsului este reluată. În
mod similar, butonul drept inițiază faza de balansare în piciorul drept. Kralj şi Colab au aplicat
cu succes acest sistem la câteva zeci de subiecți cu SCI.
Tehnica de bază a lui Kralj este încă una dintre cele mai populare utilizate astăzi. Este
folosit, de exemplu, de sistemul Parastep-I®. Acesta este singurul dispozitiv FES pentru mers pe
jos care a primit aprobarea de la Food and Drug Administration (FDA) din Statele Unite. Este un
dispozitiv FES de suprafață elaborat care este destinat să fie utilizat de persoanele cu paraplegie
completă sau incompletă de fiecare dată când doresc să meargă. Include un premergător cu două
roți și o orteză gleznă-picior pentru a spori rigiditatea gleznei. Parastep-I® este disponibil
comercial și peste 600 de persoane l-au folosit cu succes. Un dezavantaj major al sistemelor care
folosesc tehnica Kralj este că se bazează pe reflexul de retragere a flexorului, care este variabil și
supus obișnuirii.
Au fost dezvoltate sisteme multicanale mai complexe pentru a permite o mai bună
specificitate musculară și un control mai bun în mersul paraplegic. Au existat, de asemenea,
multe progrese în dezvoltarea controlului automat al mersului asistat de FES, cu toate acestea,
controlul în buclă deschisă declanșat manual rămâne încă practic și cel mai popular în rândul
utilizatorilor. În toate formele sale, mersul paraplegic asistat de FES tinde să fie lent, ciudat, cu
aspect nenatural și necesită multă energie din partea utilizatorului. Costul ridicat al energiei este
o limitare majoră pentru neuroprotezele care sunt destinate a fi utilizate ca dispozitive de
asistență permanente. Cu toate acestea, atunci când mersul asistat de FES este folosit pentru a
facilita exercițiul, ineficiența este de fapt o caracteristică de dorit, deoarece utilizatorul trebuie să
depună un efort substanțial pentru a putea merge cu sistemul.
O limitare majoră a dispozitivelor de mers asistate de FES bazate pe stimularea suprafeței
este că flexorii șoldului nu pot fi stimulați direct. Prin urmare, flexia șoldului în timpul mersului
trebuie să provină din efort voluntar, care este adesea absent în paraplegie sau reflexul de
retragere a flexorului (inițiat de stimularea nervului peronier).
Sisteme complet implantate
 Sistemele complet implantate oferă mai multe avantaje față de sistemele de suprafață și
percutanate pentru utilizare pe termen lung, inclusiv confort îmbunătățit, cosmeză și capacitatea
de a stimula mușchii profundi, cum ar fi flexorii șoldului. Ca rezultat, pot oferi o selectivitate
musculară mai mare și modele de mers mai naturale. Două astfel de sisteme sunt sistemul Praxis
FES și sistemul propus de Kobetic, care utilizează 24, respectiv 32 de electrozi. Sistemul
Praxis24 asigură și evacuarea vezicii urinare.
Stimulatori pentru căderea picioarelor
Stimulatoarele de cădere a piciorului (FDS) sunt o clasă specială de dispozitive FES care
abordează în mod specific problema căderii piciorului, care este o lipsă de flexie dorsală din
cauza slăbiciunii mușchiului tibial anterior. Ele sunt utilizate mai ales de persoanele cu
hemiplegie din cauza accidentului vascular cerebral, dar sunt utilizate și bilateral de unele
persoane cu paraplegie.
Majoritatea FDS aplică stimulare nervului peronier comun, care determină contracția
mușchilor responsabili de flexia dorsală (adică tibial anterior, extensor lung al haluciului etc.).
De asemenea, poate declanșa reflexul de retragere a flexorului, care poate să nu fie de dorit.
Reflexul de retragere a flexorului apare în mod natural atunci când o senzație bruscă, dureroasă
este aplicată pe talpa piciorului. Are ca rezultat flexia șoldului, genunchiului și gleznei piciorului
afectat și extinderea piciorului contralateral pentru a îndepărta cât mai repede piciorul de
stimulul dureros.
Detectarea mersului este extrem de importantă pentru succesul unui FDS și al oricărui
dispozitiv de mers asistat de FES. Secvențele de stimulare trebuie să fie sincronizate
corespunzător cu evenimentele cinematice ale mersului, cum ar fi faza de balansare și faza de
poziție. Majoritatea FDS moderne folosesc un comutator de călcâi pe piciorul afectat pentru
detectarea fazei de poziție. Burridge et al. a încercat să folosească comutatorul cu piciorul pe
piciorul neafectat, dar a constatat că nu este de preferat decât dacă pacientul nu a putut atinge în
mod sigur călcâiul pe piciorul afectat.
Sisteme ortetice hibride
Dispozitivele care combină FES și bretele mecanice se numesc sisteme hibride de orteză.
Un exemplu este sistemul Parastep-I, care include o pereche de orteze gleznă-picior (AFO)
pentru a preveni căderea piciorului. Din punct de vedere biomecanic, scopul aparatului dentar
este de a îmbunătăți stabilitatea prin reducerea numărului de grade de libertate ale corpului.
Mersul normal este o mișcare complexă care implică 22 de grade de libertate în pelvis și
extremitățile inferioare. Ortezele hibride urmăresc să reducă acest număr, compensând astfel
slăbiciunea musculară specifică, aplicând în același timp FES mușchilor care acționează asupra
gradelor de libertate rămase. Sistemele ortetice hibride au fost create prin combinarea FES cu
sistemele existente de contravântuire, cum ar fi Orteza de mers reciproc (RGO) și Orteza
genunchi-gleznă-picior conectată medial (MLKAFO). Ambele aceste aparate reduc numărul de
grade de libertate ale pelvisului și ale extremităților inferioare la șapte. Ele abordează problema
instabilității pelvisului, care este experimentată de multe persoane cu SCI.
Aplicații terapeutice. Numeroase rapoarte din ultimele
trei decenii au afirmat efecte terapeutice pozitive ale
mersului asistat de FES în SCI incomplet. În această
paradigmă, FES este aplicată la membrele inferioare, de
obicei prin intermediul electrozilor de suprafață, la
niveluri sub-maximale. În timpul mersului, contracțiile
induse de FES sunt suprapuse peste contracțiile
voluntare ale pacientului, rezultând o forță musculară
mai mare, o gamă de mișcare a articulațiilor și o sarcină
portantă în picioare. Regimurile tipice de terapie de mers asistată de FES implică trei până la
cinci sesiuni de o oră pe săptămână timp de cel puțin patru săptămâni. În funcție de utilizator,
aceste ședințe pot avea loc la domiciliu sau într-un cadru clinic supravegheat. Adesea, mersul se
face pe o bandă de alergare și cu un ham de siguranță.
În numeroasele sale forme, mersul asistat de FES reduce:
 spasticitatea,
 crește densitatea minerală osoasă,
 crește forța musculară voluntară și coordonarea.
În plus, există tot mai multe dovezi că utilizarea regulată a FES de către persoanele cu
diverse dizabilități neurologice poate duce la recuperarea controlului muscular voluntar și la
îmbunătățirea funcției după ce stimulatorul este îndepărtat. Un efect de transfer în ceea ce
privește viteza de mers pe suprafață a fost demonstrat la o populație mare de pacienți cu SCI
incomplete care utilizează o varietate de neuroproteze pentru mers.
 Există tot mai multe dovezi că terapia de locomoție orientată pe sarcini poate ajuta
sistemul nervos central deteriorat să se adapteze și să formeze noi căi neuronale pentru funcția
voluntară. La oameni, există dovezi că măduva spinării lezată continuă să dezvăluie o mare
plasticitate chiar și la câțiva ani după SCI. S-a demonstrat că stimularea electrică externă
afectează plasticitatea neuronală. Mai mult, a fost propus un mecanism ipotetic în care neuronii
motori din măduva spinării pot modifica organizarea sinaptică pentru a restabili conducerea după
o leziune incompletă. Atunci când stimularea electrică a axonilor motori coincide cu efortul
muscular voluntar, pot fi induse modificări de restaurare în sistemul nervos central. Acest
mecanism poate explica îmbunătățirile funcției de mers observate în mai multe studii recente
privind eficacitatea mersului asistat de FES ca intervenție clinică pentru SCI incomplet. S-a
demonstrat că mersul asistat de FES îmbunătățește funcția la copiii cu paralizie cerebrală
spastică. În hemiplegia cauzată de accident vascular cerebral, mersul asistat de FES a avut un
oarecare succes, dar dovezile eficacității sale sunt foarte limitate.
Constatări
FES este unul dintre cele mai eficiente moduri de a îmbunătăți mersul la indivizi după
accident vascular cerebral sau SCI. Atât sistemele implantate, cât și cele de suprafață au
demonstrat utilitatea și eficacitatea FES în mod repetat. Astăzi, cea mai promițătoare metodă de
aplicare a tehnologiei FES pentru a îmbunătăți mersul este terapia de mers asistată de FES, iar
cei mai buni candidați pentru această terapie sunt pacienții cu AVC și pacienții cu SCI
incomplet. Au fost propuse diferite terapii FES și multe au fost raportate ca modalități eficiente
în literatură. Rezultate pozitive au fost raportate și pentru dispozitivele FES implantate și de
suprafață care sunt utilizate ca sisteme ortetice permanente. Deși aceste sisteme s-au dovedit
eficiente într-un număr de studii, un număr limitat de consumatori folosesc aceste dispozitive
acasă și în medii clinice. Pe scurt, mersul asistat de FES rămâne una dintre cele mai promițătoare
tehnici de reabilitare pentru restabilirea mersului la pacienții cu AVC și SCI.
 Bibliografie
1. Chandler A. Philips, ”Functional Electrical Rehabilitation. Technological
Restoration after spinal cord injury”, pg. 98-115, Springer Verlag New York
Inc, 2011
2. Trasher T. Adam, and Milos R. Popovic, ”Functional electrical stimulation
of walking: Function, exercise and rehabilitation”, Annales de re´adaptation
et de me´decine physique, vol. 51,pg. 452–460, Elsevier Major, 2008
3. P.Hunter Peckham, Jayme S. Knutson, ” Functional Electrical Stimulation
for Neuromuscular Applications”, vol. 7, pg. 327-360, Review in Advance,
2006
4. Alojz R. Kralj, D. Sc, Tadej Bajd, D. Sc., ”Functional Electrical Stimulation:
standing and walking after spinal cord injury”, pg. 110-115, 2010
5. Cheryl L. Linch, Milos R. Popovic, ”Functional Electrical Stimulation”, pg.
28-50, IEEE Control Systems, 2008