PREZENTARE CAZ CLINIC-

INCIDENTALOM
 M.E, 67 ani, sex feminin, Iasi

• Motivele internarii: incidentalom GSR

dreapta-investigatii
• AHC -nesemnificative
• APP - HTAE grad III risc aditional f.
Inalt, DZ tip 2 insulinonecesitant,
Obezitate gr II,
 ISTORICUL BOLII

Pacienta diabetica, hipertensiva, obeza, se

adreseaza clinicii endocrinologice pentru
investigarea unei formatiuni tumorale,
localizate la nivelul GSR drepte, decelata
ecografic in urma cu 7 ani, cu dimensiunile la
explorarea din 2007 de 24/22/24 mm, iar in
septembrie 2014 de 29/24 mm.
 EXAMENUL CLINIC

• Obezitate grad II cu dispozitie facio-tronculara,

IMC=31 Kg/m2
• TA=150/90 mmHg, FC=70 bpm ritmic

• Tiroida mobila cu deglutitia, nedureroasa la palpare, de

consistenta elastica
• Pigmentatie, pilozitate-normale
 PARACLINIC
• Glicemie = 201mg/dl
• HbA1c=8.6%
• Colesterol = 237 mg/dl
• Trigliceride = 162 mg/dl
• Cl. Creatinina=60
ml/min/1.73m2
• TSH = 1.12 µui/ml
• Ft4=1.06 ng/dl
• PTH=101.5 pg/ml
• ACTH=10 pg/ml
• Cortisol= 14.4 ug/dl
• Cromogranina=112ng/ml
• Metanefrine urinare=30
mg/24h
 IMAGISTIC

• Eco tiroida: in LTD N1=0,1 ml

• Eco abdomen: la nivelul GSR drepte formatiune
nodulara de 30/29 mm hiperecogena, bine delimitata.
• CT- pe topografia GSR drepte se evidentiaza un
nodul solid, bine delimitat, cu diametrul de 31/30/27
mm, cu priza de contrast neomogena, cu wash-out
absolut de peste 60%; ganglioni infracentimetrici
mezenterici, lateroaortici.
 DIAGNOSTICE

• INCIDENTALOM GSR DREAPTA

• HIPERPARATIROIDIE SECUNDARA
• GUSA MICRONODULARA
• DZ TIP 2 INSULINONECESITANT,
DEZECHILIBRAT, COMPLICAT
• HTAE GR III RISC ADITIONAL FOARTE INALT
• BCR GRAD III
• HIPERLIPOPROTEINEMIE
• OBEZITATE GRAD II
 RECOMANDARI

• Regim hipolipidic, sarac in grasimi de origine animala

• Regim cu 180g HC repartizate in 5 mese, 3 mese principale
si 2 gustari
• Continuarea tratamentului de specialitate al afectiunilor
asociate
• Se va adresa clinicii de Nefrologie pentru conduita
terapeutica de specialitate
• Se va adresa CAD pentru ajustarea schemei insulinice/
ajustarea dietei.
• Reevaluarea imagistica peste 6 luni
American Association of Clinical Endocrinologists
and American Association of Endocrine Surgeons
Medical Guidelines for the Management
of Adrenal Incidentalomas
Martha A. Zeiger, MD, FACS, FACE; Geoffrey B. Thompson, MD, FACS, FACE;
Quan-Yang Duh, MD, FACS; Amir H. Hamrahian, MD, FACE;
Peter Angelos, MD, PhD, FACS, FACE; Dina Elaraj, MD;
Elliot Fishman, MD; Julia Kharlip, MD
2009
• Pacientii cu incidentalom SR vor fi evaluati clinico-
biologic si imagistic pentru semne de hipercortizolism,
aldosteronism, feocromocitom sau tumori maligne.
• Pacientii cu incidentalom care nu indeplinesc criteriile
pentru rezectie chirurgicala vor fi reevaluati imagistic la
3-6 luni, ulterior anual timp de 1-2 ani. Bilantul
hormonal va fi efectuat la prima evaluare, apoi anual,
timp de 5 ani
• Toti pacientii cu incidentalom trebuiesc evaluati
pentru hipercortizolism. Cel mai simplu test screening
este supresia cu 1 mg DXM. Daca suspiciunea clinica
este mare (pacienti obezi, hipertensivi, diabetici,
osteoporoza), atunci se vor efectua 3 determinari:
cortisol salivar, testul la DXM si CLU.
• In cazul pacientilor cu sdr Cushing dovedit, pana cand
vor fi demonstrate beneficiile adrenalectomiei,
interventia va fi rezervata celor care asociaza
dislipidemie sau osteoporoza
• Pacientilor cu suspiciune de feocromocitom se vor
doza metanefrinele si normetanefrinele plasmatice
fractionate sau metanefrinele urinare.
• Aproximativ ¼ din pacientii cu feocromocitom ar
putea asocia si alte afectiuni determinate de mutatia
genei RET (MEN tip 2), a genei VHL (Von Hippel-Lindau).
• Rezectia chirurgicala este recomandata tuturor
pacientilor cu feocromocitom.
• La pacientii adrenalectomizati pentru feocromocitom
este necesara urmarire riguroasa ulterioara, deoarece
in 10-15 % din cazuri este posibila recidiva.
• Screeningul pentru hiperaldosteronism trebuie
efectuat la pacientii la care raportul
aldosteron/renina>20
• Evaluarea imagistica a incidentaloamelor trebuie sa
includa CT cu substanta de contrast.
• La pacientii cu hiperaldosteronism primar si cu leziune
unilaterala adrenalectomia laparoscopica este cea mai
buna metoda de tratament. Altfel se initiaza tratament
cu blocanti de receptor mineralocorticoid
• Orice formatiune tumorala suprarenala care are
caracteristici imagistice suspecte sau dimensiuni peste
4 cm trebuie rezecata din cauza riscului crescut de
carcinom suprarenalian
• Feocromocitomul trebuie exclus prin analize
biochimice inainte de interventia chirurgicala
• Daca se suspecteaza carcinom de suprarenala, excizia
clasica este recomandata.
•O MTS poate fi suspicionata atunci cand exista istoric
de neoplazie, sau tumora nu indeplineste criteriile
pentru incidentalom
• In situatii f rare poate fi necesara biopsia CT ghidata
pentru stadializare si planificarea tratamentului
oncologic
• Inainte de a efectua biopsia trebuie exclus dg de
feocromocitom
• Pacientii cu metastaze bilaterale trebuie investigati
pentru insuficienta suprarenaliana
Imagistica in incidentaloame
70
%
 Incidentaloame
suprarenaliene

>10 HU precontrast <10 HU precontrast

WA >60% WA <60%

Adenom WR <40% WR >40% Adenom

lipid poor MTS Carcinom lipid rich
70
% Management
 Incidentaloame
suprarenaliene

<4 cm si caracteristici de benignitate

(omogen, margini bine delimitate, > 4 cm pe CT, incert sau malign
<10 HU pe CT spiral)

Secretie hormonala (PAR,

Suprarenalectomie dupa evaluare
metanefrine si normetanefrine
hormonala
plasmatice, test la 1mg DXM)

Urmarire
Interventie
imagistica si
chirurgicala
biochimica