Ciroza biliară primitivă

(CBP)
 DEFINIŢIE

 Ciroza biliară primitivă (CBP) reprezintă o

patologie colestatică cronică progresivă de
etiologie necunoscută, caracterizată morfologic
prin inflamaţia granulomatoasa distructuvă a
ducturilor biliare intrahepatice interlobulare şi
septale, asociată cu prezenţa anticorpilor
antimitocondriali, prurit şi icter colestatic.
 EPIDEMILOLOGIE (1)
 Boala este răspândită pe tot globul şi interesează toate
rasele, dar este descrisă predominant la populaţia
caucaziană ≈0,6-2% din pacienţii ce mor de ciroză
hepatică au ciroza biliară primitivă.
 În Anglia prevalenţa variază între 3,7 (100 000 populaţie
rurală) şi 14,4 (100 000 urban).
 În Canada – 13,3 cazuri la 1 mln., iar în Suedia (rural)
151 cazuri/1 mln. Boala preponderent genul feminin
(75% - 90%) la vârsta medie, 30-64 ani. Raportul
bărbaţi/femei = 1/8.
 EPIDEMILOLOGIE (2)
 Încă nu există explicaţii a acestei variate răspândiri. CBP
nu a fost descrisă la copii.
 S-au înregistrat cazuri familiale ale bolii, ce sugerează
implicarea cauzei genetice. Boala progresează lent,
rămânând mulţi ani asimptomatică, dar de îndată ce
pacienţii devin simptomatici evoluţia este mai rapidă şi
nefavorabilă. Supravieţuirea este în mediu de 7-10 ani
pentru pacienţii simptomatici şi de 16 ani pentru cei
simptomatici.
 ETIOPATOGENIE (1)
 Etiologia necunoscută. Se cunosc verigile patogenetice ale
bolii, fără a se putea identifica factorul iniţial (trigger) ce
declanşează cascada de evenimente imunologice.
 Ca factori declanşatori sunt consideraţi:
 Factori genetici – CBP se determină mai frecvent la
persoanele cu haplotipurie HLA B8, DR3, DR4 şi DR2
 Factori infecţioşi – bacterii (E. Colli), Rickettsia prowazekki,
virusuri, fungi, protozoare
 Factori toxici – medicamentoşi şi chimici
 Factori de mediu – în mediul urban este cunoscută prevalenţa
CBP comparativ cu mediul rural
 Factori endocrini – predominarea patologiei la persoanele de
sex feminin
 ETIOPATOGENIE (3)
 Ca mecanisme de afectare a căilor biliare se
presupune a fi patogenia autoimună, confirmată
prin dereglări depistate în sitemul imun celular şi
umoral, circulaţia anticorpilor autoimuni,
prezenţa granulomului inflamator în ţesutul
hepatic şi în ganglionii limfatici adiacenţi şi
asocierea patologiei cu multiple boli autoimune
(tiroidită autoimună, sclerodermie, sindromul
CREST, etc.)
 ETIOPATOGENIE (4)
 Fenomenul imunopatologic de bază este formarea de
anticorpi antimitocondriali (AcAM). Antigenele,
recunoscute de AcAM se localizează preponderent pe
membrana internă a mitocondriilor, dar s-a demonstrat
posibilitatea expresiei lor pe suprafaţa luminală a
epiteliului biliar. Aceste autoantigene reprezintă
componente ale fermenţilor supercomplexului 2-
oxoacid dehidrogenazei. Rolul de ţintă
imunodominantă îl deţine subunitatea E2 a complexului
piruvatdehidrogenazic (E2-PDG).
 ETIOPATOGENIE (5)

 Leziunile hepatice sunt rezultatul interacţiunii a 2

fenomene:
 Distrucţia nonsupurativă a ductelor biliare (mediate de
limfocite)
 Leziunile hepatocitelor induse de acizi biliari.
 Este cunoscut că acizii biliari primari şi secundari în
concentraţie crescută sunt hepatotoxici.
 În ciroza biliară primitivă se realizează o ductopenie –
reducerea numărului de canalicule biliare,
interlobulare până la dispariţia completă a acestor
structuri.
 ETIOPATOGENIE (6)

 Astfel de modificări au fost observate şi în sindromul de

respingere acută sau cronică a grefei hepatice.
 În ciroza biliară primitivă are loc creşterea numărului de Ag de
histocompatibilitate din clasele I şi II de pe celulele epiteliale ale
ductelor biliare. Astfel celulele epiteliale devin ţintă pentru
limfocitele T activate. Leziunile celulelor epiteliale ale canaliculelor
biliare sunt mediate de citokine (IL-2, TNFα (factor necroză al
tumorii) şi δ-interferoni).
 Boala se asociază cu profunde modificări ale răspunsului imun ce
atacă canaliculele biliare interlobulare şi septale care suferă un
proces de distrucţie progresivă şi ireversibilă.
 ETIOPATOGENIE (7)
 Sunt afectate în special femeile în vârstă de 21-
90 ani (± 50ani), însă nu se cunoaşte de ce există
afinitatea bolii pentru femei. Ciroza biliară
primitivă nu a fost descrisă la copii.
 Studiile recente sugerează asocierea dintre ciroza
biliară primitivă şi HLA DR3, HLA DRW8,
HLA DRW4. La rudele de gr.1 ale bolnavilor cu
ciroză biliară primitivă, AcAM(antimitocondriali)
au fost identificaţi în 6,6% cazuri.
 ETIOPATOGENIE (8)
 AcAM reprezintă un grup heterogen, care
reacţionează cu 9 structuri antigenice diferite. Anticorpii
anti-M2 sunt cei mai specifici pentru CBP, anti-M9 se
determină în stadiile iniţiale ale patologiei, iar anti-M4 şi
anti-M8 demonstrează o evoluţie severă a bolii.
Mecanismul de producere a AAM nu este pe deplin
studiat. O teorie ce explică rolul mitocondriilor în
calitate de ţintă este teoria mimicriei. S-a stabilit că E.
Colli şi Ricketsia prowazecki codifică peptide
asemănătoare cu E2-PDG. În acelaşi timp
 ETIOPATOGENIE (9)
 În acelaşi timp mitocondriile sunt producătoarele de
bază de radicali liberi, sinteza cărora este crescută în
cazul concentraţiei intraceluîare înalte a sărurilor biliare.
Radicalii liberi induc activarea caspazelor, ce realizează
cascada apoptozică, care în final duce la moartea
celulelor epiteliului biliar.
 În serul bolnavilor cu CBP s-a depistat şi prezenţa ahor
anticorpi autoimuni: antinucleari, antitiroidieni,
antiplachetari etc. pentru diagnosticul CBP este
importantă depistarea tipului de anticorpi antinucleari -
anti-gp210, care sunt prezenţi în 25-40% din cazuri şi
au o specificitate foarte înaltă.
 ETIOPATOGENIE (10)
 Rolul de bază în afectarea duetelor biliare intrahepatice
îl au limfocitele T. S-a demonstrat prezenţa în
infiltratele inflamatorii a limfocitelor CD4+ şi CD8+.
într-un şir de cercetări a fost stabilită predominarea
printre limfocitele CD4+ a celor T-helper de tip I, ce
stimulează răspunsul imun prin producerea de IFNy si
IL2.
 Mecanismele posibile ale
distracţiei epiteliului biliar în CBP
 Interacţiunea celulei prezentatoare de Ag cu Th-1 cu
inducţia răspunsului celular T
 Interacţiunea Th cu antigenele HLA cl II exprimate pe
colangiocit (distracţie de către Tc sau NK)
 Lezarea celulei de către citokinele inflamatorii (TNFa,
IL8, IL12), secretate în rezultatul interacţiunii celulei
prezentatoare de Ag cu Th.
 ETIOPATOGENIE (11)
 Moartea celulelor epiteliului ductelor biliare are loc prin
apoptoză, care poate fi realizată atât de limfocitele T-helper de
tip I, ce poartă ligandul Fas, cât şi de citokinele excretate de
această subpopulaţie de limfocite.
 Recent a fost demonstrat că celulele epiteliului biliar în CBP
deţin aşa numitul fenomen proapoptogen, ce se caracterizează
prin expresia crescută a proteinelor CD95 (Fas receptor), bcl-x,
bax şi expresia nesemnificativă a inhibitorului apoptozei bcl-2.
 Toate aceste anomalii imunologice provoacă distincţia ductelor
biliare interiobulare şi septale cu dezvoltarea ductopeniei,
colestazei, care ulterior vor favoriza fibrinogeneza.
 ETIOPATOGENIE (12)
 Ciroza biliară primitivă se asociază cu o multitudine de
boli autoimune:
 Artrita reumatoidă
 Dermatomiozita
 Diverse colagenoze: lupus eritematos sistemic, sclerodermia
sistemică
 Sindromul Sjögren
 Trombocitopenia autoimună
 Tiroidita autoimună
 Glomerulonefrita membrano-proliferativă
Anomaliile imunitare, interesează imunitatea
umorală şi celulară (1)
 Imunitatea umorală. IgM seric este mult crescut. Acest
fenomen se datorează deficitului funcţional al
limfocitelor T supresor şi astfel limfocitele B secretă o
cantitate mai mare de IgM. Printr-un defect de
polimeraze IgM este anormală din punct de vedere
imunoreactiv.
 Hipergamaglobulinemie din contul IgM. În serul
bolnavilor cu ciroză biliară primitivă se detectează un
număr mare de anticorpi: AcAM, Acantinucleari,
antitiroidieni, antireceptori pentru acetilcolină,
antiplachetari etc.
Anomaliile imunitare, interesează imunitatea
umorală şi celulară (2)

 AcAM – (+/-în 95-100% bolnavi cu ciroză biliară

primitivă). Nu au specificitate de organ. (Mitocondriile
au 9 structuri antigenice de la M1-M9).
 Pentru ciroză biliară primitivă sunt caracteristici
AcAM2. Aceştia sunt cei mai specifici pentru evoluţia
progresivă.
 Complexele circulante imune (CIC) formate între
AcAM şi antigenii biliari sunt prezente într-un titru
crescut (>).
 Există anomalii şi ale sistemului complement – este
modificată fracţia C3 a complementului.
Anomaliile imunitare, interesează imunitatea
umorală şi celulară (3)

 Imunitatea celulară – sunt reduse numeric limfocitele

T supresoare şi prezintă anomalii funcţionale. Funcţia
helper a limfocitelor T pare a fi normală. Acest defect
(limfocite T helper – în limite normale şi limfocite T
supresor micşorate) favorizează
hipergamaglobulinemia.
 Toate aceste aberaţii imunologice descrise induc
distrucţia ductelor biliare interlobulare şi septale, care
apoi conduc la colestază, fibroză şi în final – ciroză.
La procesul necrotico-inflamator influenţează acţiunea
toxică a sărurilor biliare şi verigile imunologice.
 Morfopatologie
 Iniţial sunt afectate ductele biliare
interlobulare şi septale cu diametrul mic (49-80
µ), apoi cele cu diametru mai mare.
 La ≈ 25% din bolnavi în hepatocite apar
depozite hialine (corpusculi Mallory) similare cu
cele din ciroza alcoolică.
 Histologie: ciroza biliară primitivă parcurge 4 stadii:
 Stadiul I – (colangeitic, portal) – distrucţia unor
segmente din ductele biliare septale şi interlobulare.
Inflamaţia este limitată la spaţiul port (hepatită portală).
 Distrucţia ductelor biliare defineşte acest stadiu
(colangeită distructivă non-supurativă).
 Stadiul II – (periportal) leziuni mai severe şi extinse.
Apar canalicule biliare cu obstrucţia lumenului
(proliferări) şi ductopenie, infiltratul inflamator. Se
extinde periportal.
 Acest stadiu este definit de proliferarea canaliculelor
biliare.
 Stadiul III – (septal, precirotic) se caracterizează prin septe
fibroase ce se extind porto-portal, apoi noduli de regenerare. Scade
mult numărul ductelor biliare. Spaţiul port este hipocelular, cu
colestaza exprimată.
 Fibroza hepatică este leziunea caracteristică acestui stadiu.
 Stadiul IV – (cirotic) etapa finală, greu de diferenţiat de alte tipuri
de ciroză.
 Ciroza biliară primitivă – tip macronodular, iar absenţa ductelor
biliare sugerează ciroză biliară primitivă.
 Colestaza este pronunţată, inflamaţia se reduce, iar granuloamele
sunt rare.

Primele 3 stadii ale cirozei biliare primitive sunt noncirotice.

 Evoluţia morfologică a cirozei biliare
primitive
Ciroza biliară primitivă
Stadiul cirotic

Colangită cronică distructivă (non-

supurativă) Stadiul IV ciroză

Stadiul I Stadiul II
Distrucţia Proliferarea
ductelor biliare ductelor biliare Stadiul III
Fibroză portală
 Tablou clinic
 Debut insidios, ≈ 90-95% sunt femei. Deseori
se prezintă cu tablou clinic al unor boli asociate
cirozei biliare primitive.
 ≈ 50% din bolnavii diagnosticaţi cu ciroză biliară
primitivă sunt asimptomatici, lipsesc semnele şi
simptomele cirozei biliare primitive.
 Fosfataza alcalină (FA) şi bilirubina sunt uşor
mărite, totdeauna sunt prezenţi AcAM.
 Tablou clinic
 Pruritul – simptomul iniţial la 50-60% din bolnavi.
Precede icterul cu 6 luni, până la 2 ani. Din această
cauză o parte din bolnavi sunt consultaţi la
dermatolog.
 La bărbaţi pruritul are intensitate mai scăzută.
 Dacă apare în timpul sarcinii, pruritul poate fi
confundat cu icterul colestatic (apare în ultimul
trimestru al sarcinii şi dispare postpartum).
 Icterul apare înainte sau concomitent cu pruritul
numai 25%.
 Fatigabilitate – uneori severă poate fi prezentă la
debutul bolii la 78% bolnavi.
 Tablou clinic
 Pigmentare melanică – în stadiile avansate, escoriaţii
cutanate – tardive.
 Xantelasma – se asociază frecvent cu ciroza biliară
primitivă şi se asociază cu nivelul colesterolemiei,
uneori pot dispare în stadiile finale.
 Steatoreea – este rezultatul micşorării concentraţiei
sărurilor biliare din intestin. La apariţia steatoreei
poate contribui tratamentul cu colestiramina,
neomicină şi insuficienţa pancreatică.
 Hepatomegalia – apare la majoritatea bolnavilor,
splenomegalia doar la 1/3.
 Tablou clinic
 Malabsorbţia vitaminei K, A şi D – se manifestă
prin sindrom hemoragipar, osalgii, tulburări de
vedere. Risc de fracturi spontane (osteoporoza prin
deficitul de vitamină D şi tratament cu
corticosteroizi).
 Hipertensiunea portală – cu manifestări
caracteristice apare în stadiul final.
 Hemoragie digestivă superioară - prin ruptura de
varice, ca primă manifestare a bolii interesează <
de % bolnavi.
 Alte manifestări clinice – dureri osoase, scaune
decolorate, urină colurică, scădere în greutate,
dureri abdominale, febră, etc.
 Explorări (diagnostice) clinice
 Sindromul de colestază:
 FA, GGTP
 5NT > paralel cu FA
 Bilirubina normală, apoi scade
 Acizii biliari – colic scade în stadiul iniţial

 Lipidele, colesterol şi fosfolipidele

 Explorări (diagnostice) clinice
 Explorarea funcţiei hepatice:
 albuminele, protrombina la început sunt normale,
apoi scad
 gama-globulinele scad din contul IgM/scade fracţia de
IgM a gama-globulinelor
 ALT şi AST normale sau uşor crescute sunt variabile
şi nu au importanţă în prognostic
 Explorarea modificărilor imunologice
 AcAM la titru > 1:40=90-95% încă în stadiul
asimptomatic
 Explorări (diagnostice) clinice
 Explorări imagistice:
 Examenul ecografic + Tomografia computerizată
nu sunt specifice pentru diagnosticul pozitiv.
 Explorări morfologice:
 Prin PBH – vor evidenţia unul sau toate stadiile
evolutive ale cirozei biliare primitive
 Explorări (diagnostice) clinice
 Colangiografia retrogradă endoscopică – este utilă la
bolnavii cu tablou clinic atipic şi AcAM absenţi pentru a
exclude în principal colangita sclerozantă primitivă.
 Examenul laparoscopic – culoarea verzuie a ficatului,
iar aspectul morfologic diferă în funcţie de stadiul bolii.
 Alte explorări: VSH crescut, trombocitele scăzute
(secundar hipersplenismului), ceruloplasmina serică
crescută în contrast cu boala Willson.
 Forme clinice
 Ciroză biliară primitivă asimptomatică – se
caracterizează numai prin anomalii biologice:
AcAM la titru > 1:40 şi creşterea moderată a FA.
 Nu sunt prezente manifestări clinice, dar
bolnavii pot avea simptomalogia unor boli
asociate (artrita reumatoidă, dermatomiozita,
lupus eritematos sistemic).
 Ciroză biliară primitivă simptomatică – este
definită de manifestări clinice şi biologice
specifice, descrise anterior.
 Evoluţia
 Evoluţie – progresivă. Supravieţuirea este de
aproximativ 10 ani de la depistare în faza
asimptomatică, în faza de prurit şi icter – supravieţuirea
reprezintă 7 ani.
 Evoluţia poate fi rapidă (mai rar), moartea survine în
câteva luni prin insuficienţa hepatică. Nu s-au cunoscut
cazuri de remisiune spontană. Cei asimptomatici
urmăriţi anual dezvoltă varice esofagiene după
aproximativ 7,6 ani în 41% cazuri. Titrul de AcAM este
stabil în toate stadiile. Pe măsura ce numărul ductelor
biliare se reduce, colestaza se accentuează.
 Evoluţia
 Evoluţia poate fi stadializată.
 Ciroza biliară primitivă asimptomatică trece în
ciroză biliară primitivă simptomatică, dar
nonicterică → ciroză biliară primitivă
simptomatică şi icter → ciroză.
 Complicaţii
 Hemoragie digestivă superioară – prin ruptura varicelor
esofagiene şi gastropatia congestivă, hipertensiune portală în
stadiul IV.
 Malabsorbţia vitaminelor liposolubile – bolnavii cu steatoree au
tulburări de absorbţie a vitaminelor A, D, E, K cu expresie
clinică.
 Litiaza biliară – 31-39% din bolnavi cu semne clinice
corespunzătoare.
 Osteodistrofia hepatică – cu dureri osoase difuze, fracturi
spontane – în stadii avansate. Este mai exprimată la cei cu icter şi
steatoree prin malabsorbţia vitaminelor D şi a calciului.
 Complicaţii
 Osteomalacia şi osteoporoza sunt leziuni osoase
din cadrul osteodistrofiilor hepatice. Mai
frecvent este osteoporoza.
 Ulceraţiile duodenale şi hemoragia de la acest
nivel sunt frecvente în ciroza biliară primitivă.
 Carcinomul hepato-celular – foarte rar şi se
explică prin regenerarea medulară din stadiul IV.
 Diagnosticul pozitiv
 Sunt utilizate 4 grupe de parametri:
 Clinici (sindromul de colestază)
 Biochimici (bilirubina, FA)

 Imunologici (AcAM)

 Histologici (ductopenie)

 Cele imagistice nu sunt specifice.

 Diagnosticul diferenţial
 Diagnosticul diferenţial – cu o varietate de boli
ce evoluează cu colestază cronică:
 Colestaza indusă de medicamente
 Obstrucţia incompletă a căii biliare principale

 Colangita sclerozantă primară

 Sarcoidoza

 Hepatite cronice autoimune cu AcAM pozitivi →

IgG, hepatită granulomatoasă.
 Prognostic
 Prognostic – nefavorabil în stadiul III-IV.
 I. Asocierea cu alte boli cu mecanism autoimun
– prognostic nefavorabil.
 Prognostic
 Parametrii clinici şi de laborator ce
caracterizează prognosticul sunt:
 Vârsta înaintată
 Bilirubina serică mărită

 Creşterea albuminei serice

 Indicii de protrombină scăzuţi

 Ciroza prezentă în stadiul IV.

 Prognostic
 Se poate recurge la stadializarea Child şi Pm
după valorile bilirubinei serice <4mg%=1 punct
 4-10mg%=2 puncte
 >10mg%=3 puncte.
 Tratament
 Tratamentul manifestărilor datorate colestazei
 Tratamentul specific procesului autoimun
 Tratamentul cirozei hepatice propriu-zise şi
complicaţiilor ei.
 Se recomandă tratamentul şi în faza
asimptomatică
 Regim normal/dietă, alimentare completă cu
excluderea nucilor, fasolei (bogate în cupru).
 Se evită alimentele grase (creşte pruritul).
 Tratamentul manifestărilor
colestazei
 Pruritul – Colestiramina – răşină schimbătoare de ioni 4g de 3
ori/zi, înainte de mese – ameliorează pruritul la 95% bolnavi.
 Se poate mări doza până la 24g/zi. Produce constipaţie şi
malabsorbţia vitaminelor liposolubile.
 Acidul folic – 1mg/zi, dar cu 2 ore înaintea colestiraminei
 Colestipol hidroclorat – tot o răşină schimbătoare de ioni – 5 mg de 2
ori/zi la cei ce nu tolerează colestiramina.
 Tărâţe de grâu – 10-20g, atrag apa şi fixează acizii biliari.
 Rifampicina – în cazuri cu prurit refractar la tratamentul cu
colestiramină. Când bilirubina serică > 3mg% apoi 150mg de 2
ori/zi oral, iar dacă bilirubina <3mg% - doza se măreşte 150mg
de 3 ori/zi.
 Tratamentul manifestărilor
colestazei
 Fenobarbitalul – este mai puţin eficient, dar se
poate asocia cu Colestiramină la cei cu prurit
refractar 0,10 mg de 2 ori/zi.
 Lidocaina – i/v, temporar ameliorează pruritul.
 Antihistaminice, fototerapie cu raze UV,
antagoniştii opiaceilor şi corticosteriozii pot
ameliora pruritul pe o durată scurtă.
 ! Plasmafereza – la bolnavii cu prurit refractar la
tratament medicamentos, efect 2-4 săpt, cu
reluarea plasmoferezei.
 Tratamentul manifestărilor
colestazei
 Steatoreea – se corectează prin reducerea
grăsimilor din alimente (uleiuri vegetale per os,
salate).
 Se compensează deficitul de vitamine
liposolubile
 Osteodistrofia hepatică –dificil de tratat,
gimnastică curativă şi expunere la soare.
 Carbonat de Ca 1-1,5g/zi şi apreciem ca în
urină/cu urmărirea lui în urină la nivele = <
200mg/24 ore
 Tratamentul manifestărilor
colestazei
 Vitamina D – 50 000UI de 2 ori/săptămână,
dacă nivelul seric este scăzut.
 Xantoamele localizate pe partea plantară a
piciorului – pot induce dureri şi dificultăţi la
mers.
 Plasmofereza la 1-2 săpt. cu scăderea
colesterolului cu 50%, duce la reabsorbţia
acestora.
 Bolile asociate cirozei biliare primitive -
individual
 Tratamentul
 Tratamentul procesului autoimun:
 Corticosteroizi pe termen scurt – efect favorabil
30mg/zi – Prednisolon (scade FA, bilirubina
rămâne). Timp lung măreşte osteoporoza.
 Acidul ursodezoxicolic – Ursofalc
Acidul ursodezoxicolic – Ursofalc
 Mecanismul de acţiune:
 Scade acumularea de acid colic/biliar şi chemodezoxicolic
 Inhibă absorbţia intestinală a acizilor biliari

 Creşte excreţia canaliculară a acizilor biliari

 Imunomodulare

 Efect citoprotector – stabilizează membrana hepatocitelor

Acidul ursodezoxicolic – Ursofalc
 Doza 10-15 mg/kg corp/zi – monoterapie sau
în asociere cu Colchicina, Metotrexat,
Azatioprina, Prednisolon
 Sub tratament cu Ursofalc se ameliorează tabloul
clinic şi umoral. Mai puţin sunt influenţate
modificările histologice. Este mai eficient în
stadiile I şi II. În stadiile III –IV doze mai mici.
 Asocierea AUDS cu alte medicamente nu a dus
la creşterea eficienţei terapeutice.
 Rezultatele tratamentului cu acid
ursodezoxicolic
 Normalizarea indicilor de laborator 30%
 Îmbunătăţirea efectivă a indicilor de laborator 60-70%
 Ameliorarea stării generale 50%
 Scăderea intensităţii pruritului cutanat 30%
 Dispariţia pruritului cutanat 20%
 Îmbunătăţirea tabloului histologic al ficatului

 Preîntâmpinarea hemoragiei din varicele esofagiene

 Posibilitatea amânării transplantului hepatic.

 Tratamentul
 D-penicilamina – antiinflamator şi inhibă
maturarea colagenului. Influenţează la
acumularea de cupru în ficat care este
caracteristic şi pentru ciroza biliară primitivă.
 Doza 600-1000mg/zi în 2 prize.
 Simptomele clinice, leziunile histologice şi
supravieţuirea bolnavilor nu sunt influenţate.
 Tratamentul
 Azatioprina – 1-2mg/kg corp/zi nu s-a dovedit
a fi benefică în ciroza biliară primitivă.
 Methotrexat – 15mg/săpt, divizat în 3
prize/24ore, scade FA, trombocitele şi
colesterolul seric. Nu influenţează supravieţuirea
bolnavilor. Se poate asocia cu Ursofalc.
 Clorambucil (agent alkilant/kelator) 10 mg/zi 10
zile, apoi 2 mg/zi ameliorează tabloul clinic şi
biologic.
 Tratamentul
 Ciclosporina – inhibă funcţia limfocitelor T
10mg/kg corp/zi. Nu ameliorează tabloul clinic,
histologic, are toxicitate renală.
 Colchicina – antiinflamator, inhibă sinteza de
colagen, creşte activitatea colagenazei. Se preferă
în ciroza biliară primitivă doza de 1mg/zi 5
zile/săpt. – ameliorează tabloul clinic şi
histologic. Se poate asocia cu Ursofalc. Această
asociere pare a fi mai benefică.
 Tratamentul Cirozei hepatice
propriu-zise
 Nu diferă de cele folosite în tratamentul altor
ciroze hepatice st.IV.
 Transplantul hepatic – este o alternativă
terapeutică la bolnavii din clasa B şi C (Child) şi
cu distrofie hepatică. La 1 an postoperator
supravieţuiesc 80-90%. Recurenţa bolii după
transplant este greu de apreciat – există
asemănări între ciroza şi biliară primitivă şi
reget. AcAM rămân pozitivi şi după transplant.
 Tratamentul pruritului
 Colesteramina este medicamentul de elecţie în
cazul pruritului cutanat în CBP şi este
administrată în doze mari (3-12 g/zi).
Medicamentul trebuie luat cu cel puţin 3 ore
înainte sau după administrarea altor
medicamente.
 În cazul unui tratament neeficient se indică
antagonişti opioizi – naloxonă, nalmefen,
naltrexon (50 mg/zi).
 Tratamentul pruritului
 Pacienţii cu prurit sever rezistent la tratamentul
medicamentos necesită transplant hepatic.
 Se mai utilizează preparate antihistaminice,
fenobarbital, flumecinol, metiltestosteron, dar
aceste preparate nu sunt pe deplin eficiente.
Studii recente relevă eficacitatea ondansetronei,
care este un antagonist al 5 hidroxi-triptaminei.
Printre alte metode se enumera iradierea cu raze
ultraviolete a tegumentelor şi metode
extracorporale – hemosorbţia şi plasmofereza,
care au acţiune rapidă, dar de scurtă durată.
 Profilaxie
 Primară – nu poate fi aplicată din moment ce nu
cunoaştem etiologia bolii
 Secundară – tratamentul bolnavilor
asimptomatici, pentru prevenirea dezvoltării
tabloului clinic al bolii.
 Prezenţa varicelor
 Screeningul variceloresofagiene prin efectuarea
la fiecare 3 ani a FGDS
 Măsurile standarde de profilaxie în cazul
depistării varicelor.
 Managementul osteoporozei
 Este necesară efectuarea radiografieioaselor al
momentul stabilirii diagnosticului de CBP şi la doi ani
de la debutul bolii în scopul verificării densităţii osoase
 Pacienţii cu osteoporoză li se recomandă exerciţiile
fizice, renunţarea la fumat, expunerea la soare şi
suplinirea raţiei alimentare cu vitamina D (50.000 UA
de 2 ori pe săptămână) şi calciu (calciu carbonic – 1000-
1500 mg/zi cu monitorizarea calciuriei şi calcemiei)
 Administrarea tratamentului hrmonal
 În cazul apariţiei unei osteoporoze evidente se indică
prescripţia bifosfonaţilor (alendronat, etindronat).
Malabsorbţia vitaminelor liposolubile
 În cazul hiperbilirubinemiei cu prezenţa
malabsorbţiei vitaminelor liposolubile (A, D, E,
K) se indică formele hidrosolubile ale acestor
vitamine.

Patologia glandei tiroide

 Măsuri de stimulare hormonală a glandei tiroide.
 CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ ŞI
GRAVIDITATEA
 Nu se recomandă tratament specific în prima
jumătate a gravidităţii. Terapia cu acid
ursodezoxicolic pare a fi utilă şi netoxică în al
treilea trimestru de sarcină la femeile ce prezintă
colestază.
 Pacientele gravide necesită efectuarea FGDS
pentru controlul varicelor esofagiene şi indicarea
β-blocantelor în cazul depistării lor. Medicilor
obstetricieni li se recomandă să minimalizeze
durata perioadei a 2-a a naşterii.