Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

BRONITA CRONIC LA COPIL

Bronita cronic (BC) inflamaie ireversibil a arborelui bronic, cu afectare difuz, asociat cu tusea productiv i raluri
umede persistente, pe parcursul a cel puin 3 luni dintr-un an, cu mai mult de 2 acutizri pe an, mai mult de 2 ani consecutiv.

Codul bolii (CIM-10): J41

J 41.0 - BC simpl (cataral),
J 41.1- BC muco-purulent,
J 41.2 - BC purulent

Clasificarea
BC primar
BC secundar n:
Anomaliile de dezvoltare ale sistemului respirator 8-10%
Maladiile ereditare 4-5%
Maladiile esutului conjuctiv
Imunodeficienele primare
Boala broniectatic
Astmul bronic
Tuberculoza pulmonar
Dup
formele
clinice:
Dup
formele
clinice:
BC simpl (cataral), care se caracterizeaz prin producerea
unei spute mucoase.
BC muco-purulent (cataral-purulent), care se manifest cu
expectoraii de sput muco-purulent, persistente sau recurente.
BC purulent - se manifest cu expectoraii purulente,
persistente, evoluie progresiv.

Dup
severitatea
acutizrilor:
Dup
severitatea
acutizrilor:
BC de gravitate uoar: starea general satisfctoare, SaO2>95%,
tusea frecvent cu expectoraii mucoase, FVC 80-67,6%, FEV1 8067,3%, FEV1/FVC >90%.
BC de gravitate medie: tusea cu expectoraii muco-purulente,
purulente, poziie pasiv, cianoz, SaO2< 95-92%, FVC 67,3-61,9%,
FEV1 67,6-62,4%, FEV1/FVC >90%.
BC de gravitate sever: expectoraii purulente, abundente, poziie
forat, cianoz, contiin obnubilat, SaO2< 92%, FVC 62,4-57,4%,
FEV1 61,9-56,5%, FEV1/FVC >90%.
Dup
evoluia
maladiei:
Dup
evoluia
maladiei:
BC cu acutizri rare (pn la 3 ori pe an).
BC cu acutizri frecvente (fiecare 2 - 3 luni).
BC cu evoluie recidivant (fiecare 1 - 2 luni), persistent,
progresiv, complicaii pulmonare i extrapulmonare.

Profilaxia primar

Profilaxia maladiilor ORL.

Msuri educaionale pentru un mod de via sntos i privind impactul factorilor de risc, combaterea tabagismului pasiv i activ.
Msuri educaionale pentru ameliorarea condiiilor de habitat i ocupaional.
Vaccinarea profilactic antigripal, antipneumococic, conform calendarului.
Clirea organismului.

Profilaxia secundar
Eradicarea infeciilor cronice de focar (ORL, dentare, digestive).

Tratamentul de susinere n perioada de remisie.

Factorii de risc

Factorii de risc predispozani:

Maladii ereditare cu afectare respiratorie la rude, boli bronhopulmonare cronice la prini, decesuri n perioada neonatal i a sugarului din
cauze pulmonare.
Factorii de risc favorizani
Exogeni
Endogeni
Rude cu maladii cronice respiratorii (surs permanent de
Afeciuni ORL persistente (sinuzite cronice, vegetaii adenoide,
germeni pneumotropi prin expectoraii).
amigdalite cronice).
Aeropoluani (casnici, produsele chimiei casnice, mucegai, noxe
Sindromul drip (eliminri rino-faringiene persistente).
industriale, gaze de eapament, vapori, fum din arderea lemnelor,
Tulburri de nutriie (malnutriie, paratrofie).
petrolului, gazelor).
Rahitism, sechele postrahitismale.
Tabagism activ i pasiv.
Reflux gastroesofagian cu microaspiraii recurente.
Condiii nesatisfctoare de habitat (temperaturi subnormale,
umiditate sporit, ventilaie necalitativ, supraaglomerare, condiii
igienice nesatisfctoare).
Condiii socio - economice precare.

Manifestrile clinice

Acuze
Tuse i dispnee la efort fizic.
Tuse frecvent, productiv, mai intens n perioada matinal.
Expectoraii seroase, mucoase, purulente, vscoase.
Sindrom febril, manifestri toxicoinfecioase.
Examen clinic
Semne de insuficien respiratorie (participarea musculaturii auxiliare, tiraj, micri respiratorii paradoxale).
Ritm respirator patologic (tahipnee, polipnee, bradipnee).
Dispnee mixt (inspiratorie, expiratorie).
Poziie forat (ortopnee).
Acrocianoz, cianoz generalizat.
Diminuarea excursiei respiratorii pulmonare.
Murmur vezicular accentuat.
Raluri umede bilaterale.

Examenul paraclinic

Analiza general a sngelui.

Examenul radiologic al cutiei toracice: ngroarea pereilor bronici n form de ine de tramvai, accentuarea desenului bronhovascular n
lobii inferiori, dilatarea arterelor pulmonare (hipertensiune pulmonar).
PEF-metria.
n caz de necesitate:
ECG.
Proba la tuberculin.
Pulsoximetria.
Spirometria: FVC; FEV1; indicele Ghensler - FEV1/FVCx100%;
Sputa la BAAR.
FEF25-75; MEF75, MEF50, MEF25;
Examenul bacteriologic al sputei cu determinarea sensibilitii
Spirometria cu test bronhodilatator (Salbutamol) pentru evaluarea
microorganismelor depistate fa de medicamentele antibacteriene.
reversibilitii bronice.

Diagnosticul diferenial
Entitatea
nozologic
Bronita cronic

Astmul bronic

Caracteristicele clinice Schimbrile

principale
funcionale
Tuse productiv i
Schimbri
raluri umede persistente, obstructive
difuze de diferit calibru
absente sau
(pe parcursul a cel puin
minime
3 luni pe an),
cu 2-3 acutizri pe an,
>de 2 ani consecutiv
Obstrucie bronic,
Schimbri
reversibil spontan
obstructive
sau terapeutic,
manifeste
wheezing, tuse uscat
sau productiv

Boala bronectatic

Tuse productiv i
raluri umede
persistente, localizate,
de diferit calibru,
cu 4-5 acutizri pe an
Hipoplazia pulmonar
Sunet percutor i
respiraie diminuat
pe partea afectat,
raluri localizate
umede, retard ponderal
Fibroza chistic
BPOC cu tuse
persistent nocturn,
caracter paroxistic,
chinuitoare

Caracterul
endobronitei
Cataral,
cataral-purulent

Cataral,
cataral-purulent

Prezena
schimbrilor
obstructive i
restrictive

Purulent,
cataral-purulent

Schimbri
restrictive

Cataral,
cataral-purulent,
unilateral

Prezena
schimbrilor
obstructive
i restrictive

Cataral-purulent

Schimbrile
radiologice
Accentuarea desenului
pulmonar n ariile
inferioare, ngroarea
peretelui bronic,
reacii parahilare pronunate

Evoluia
Progresare
continu
n vrsta adultului

Favorabil n forme
Hiperinflaie pulmonar:
lejere, mortalitate
diafragma aplatizat cu
n formele severe
micri reduse, hipertransparena
cu frecvena de 1-3%
cmpurilor pulmonare, lrgirea
spaiului retrosternal,
orizontalizarea coastelor
Favorabil dup
Desenul pulmonar
tratament chirurgical
deformat, diminuarea
volumului pulmonar,
bronectazii localizate,
hiperinflaie compensatorie
Rezervat
Desenul pulmonar
diminuat, hilul
pulmonar micorat n
dimensiuni, micorarea pulmonului
n volum
Rezervat
Opaciti reticulo-nodulare
confluente, opaciti
alveolare, atelectazii
segmentare, bronectazii

Not: Diagnosticul de BC ca entitate nozologic primar se stabilete doar dup excluderea maladiilor genetice cu afectare pulmonar (fibroza
chistic, sindromul Marfan, deficitul de 1- antitripsin), malformaiilor bronhopulmonare, strilor imunodificitare .a.

Tratamentul
n perioada de acutizare:
Regim hidric ajustat la necesitile fiziologice i pierderile patologice.
Aerosolterapia cu soluii hipersaline (2-4%) prin nebulizare, 1-2 spt.
Tratamentul etiotrop:
Mucolitice i expectorante pentru fluidificarea secretelor bronice:
Antibioticoterapie:
Ambroxol 15 mg x 2-3 ori/zi (se administreaz pn la
Amoxicilin 30-60 mg/kg/zi x 3 ori.
orele 16.00), 5-7 zile;
Amoxicilin clavulanic 45/6,4 mg/kg/zi x 3 ori.
Carbocistein 20-30 mg/kg/zi x 2-3 ori, 5 zile (nu se
Cefuroxim 30-40 mg/kg/zi x 2 ori.
recomand n forma obstructiv);
Cefixim 8 mg/kg/zi x 1-2 ori.
remedii fitoterapeutice, 1-2 sptmni.
Claritromicin 7,5-15 mg/kg/zi x 2 ori.
Tratament simptomatic: antipiretice (Paracetamol, Ibuprofen) n
Azitromicin 7,5-10 mg/kg/zi; 1-2 spt.
sindrom febril.
Not: Selectarea antibioticului se ajusteaz la antibioticogram.
Antifungice (n infecii cu fungi):
Fluconazol 3 mg/kg/zi.
n perioada de recuperare:
Imunomodulatoare: locale nazofaringiene/sistemice.
Chinetoterapie respiratorie sistematic zilnic, matinal (toaleta
Vitaminoterapie cure consecutive de 2-3 sptmni, cu diferite grupuri de
respiratorie matinal).
vitamine, n perioada de remisie clinic, n lipsa expectoraiilor purulente.
Tratament balnear: speleoterapie (secie fizioterapie, mine
Remedii antianemice (preparate de fier, acid folic).
saline), climatoterapie n staiunile balneare de la munte sau
la mare n perioadele de remisie clinic.

Referirea la specialist
Necesitatea confirmrii diagnosticului.
Apariia complicaiilor pe parcursul supravegherii.
Prezena comorbiditilor relevante maladiei.

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Ineficiena tratamentului administrat.

Criteriile de spitalizare
Adresare primar cu semne clinice de BC pentru investigaii suplimentare.
Adresare repetat cu semne clinice de agravare a BC (tusea frecvent, productiv, expectoraii purulente, vscoase, dispnee la efort fizic,
sindrom febril).
Ineficiena tratamentului administrat.
Prezena complicaiilor toxice: insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic.
Pacieni din familiile social-vulnerabile sau familiile necompliante.

Complicaiile
Sindrom toxicoinfecios, astenic.
Bronhopneumonie.

Emfizem pulmonar.
Insuficien respiratorie cronic.

Broniectazii.
Hipertensiune pulmonar, cord pulmonar.
Insuficien cardiovascular.

Supravegherea
Regimul de supraveghere:
Supravegherea copiilor cu BC, la nivelul AMP - o dat la 3 luni.
Consultul specialistului (pediatru, pneumolog) - o dat la 6 luni.

Volumul cercetrilor:
PEF- metria - fiecare 3 luni.
Spirometria - fiecare 6 luni.

Analiza general a sngelui - anual.

ECG - anual.
Radiografia toracic - anual.

Evoluia
Evoluie favorabil cu vindecare n perioada de copilrie.
Abrevierile folosite n document:

AMSA - Asistena medical specializat de ambulator

BC - Bronita cronic
BPOC - Bronhopneumopatia obstructiv cronic
FEF 25-75 - Debitul mediu expirator maxim
FEV1 - Volumul expulzat n prima secund a expiraiei forate

Evoluie recurent, persistent cu progresare n boli cronice la adult (BC, BPOC).

FVC - Capacitatea vital pulmonar forat

MEF75, 50, 25 - Debitul expirator maxim instantaneu respectiv la 75%, 50%, 25% din capacitatea vital
(VC)PEF - Debitul expirator maxim de vrf
SaO2 - Saturaia cu oxigen a sngelui arterial periferic

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 1288 din 20.12.2012 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Bronita cronic la copil
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Bronita cronic la copil (PCN - 101)
Elaborat: octombrie 2012