Criza de astm bronsic

Astmul bronic
Definiie Clinic episoade bronhoobstructive, reversibile spontan sau dup tratament, manifestate preponderent prin dispnee expiratorie i wheezing Fiziopatologic atopie hiperreactivitate bronic limitarea fluxului de aer prin constrictia musculaturii netede, edem inflamator i secreii n lumen Anatomopatologic inflamaie cronic remodelare bronic

Factori predispozani pentru boal

predispoziia genetic

atopia hiperreactivitatea bronic

sex masculin

Factorii de mediu care influeneaz apariia astmului la indivizii predispui

infecii respiratorii alergeni
praf de casa( acarienii) polen gindaci de bucatarie

poluani atmosferici fumatul (pasiv, activ)

MODIFICRI MORFOPATOLOGICE N ASTMUL SEVER

Vasodilataie Hiperplazia glandelor mucoase Descuamarea epitelial

Hipertrofia muchiului neted

Ingroarea membranei bazale

Dopul de mucus 1. agonitii contraciei muchiului neted bronic: histamina,prostaglandine,leucotriene (cys LT) 2. agenii vasodilatatori - PGI2 i PGE2 3. ageni hiperpermeabilizani, favorizani ai edemului: PAF, CysLT, histamina, TxA2 4. Factorichemoatractani: PAF pentru eozinofile, LTB4 pentru neutrofil 5.Inductorii HBR: PGF2, PGD2, PAF, LTE4 6. Pierderea i deteriorarea matricei esutului conectiv: triptaza, kalicreina i bglucuronidaza 7. Leziunea epitelial: proteinele bazice majore
Natural History of Asthma, Current Issues in Respiratory Medicine, 1999

Dovezi pentru rolul inflamaiei cronice la nivelul cilor respiratorii mici

n perioada de remisie / asimptomatic:

celule inflamatorii pe fragmentul de mucoas bronic (biopsie) citokine proinflamatorii n lavajul bronhoalveolar

Celule implicate n inflamaie

Mastocite Eozinofile Limfocite Th2 Bazofile Trombocite

Mediatori
Histamin Leucotriene Prostaglandine PAF Kinine Adenosine Endoteline Oxid nitric Citokine Chemokine Factori de cretere

Efecte
Bronhospasm Exudare Secreie de mucus HRB Modificri structurale

Celule structurale
Celule epiteliale Celule musculare netede Celule endoteliale Fibroblati Nervi

Celulele i mediatorii implicai n astm i care conduc la variate efecte asupra cilor aerifere

Celulele si mediatorii implicati in patogeneza astmului bronsic

Implicatiile practice ale inflamatiei croniuce la nivelul cailor respiratorii

Administrarea de durata ( luni, ani) a terapiei controller, administrare si in perioada asimptomatica a bolii

Remodelarea cilor aeriene

Inflamaia de durat conduce la mecanisme reparatorii aberante: proliferarea musculaturii netede proliferare de esut conjunctiv (depozit de colagen III i VI) prin interaciunea mastociteozinofil-fibroblast (prin intervenia bFGF) Consecine: obstrucia bronic fixa

PATOGENEZ

Astmul boal multifactorial

interaciunea factorului genetic factori de mediu
Factorii de risc ai astmului:
genetici, inf. virale, fact. de mediu

Inflamaie cai respiratorii

HRB
Factori declanatori
inf. virale, fumat, alergeni efort, condiiile meteo

Flux limitat
Simptome:

tuse, wheezing etc.

Manifestari clinice

Evolutie:

perioade de acalmie ( asimptomatice), alternind cu perioade simptomatice (acutizare/exacerbare)

Simptome: Tuse nocturna; Tuse la efort; Wheezing la efort Crize bronhoobstructive, Stare de rau astmatic

Perioadele simptomatice (exacerbare/acutizare):

Semnificatia perioadelor simptomatice lipsa controlului inflamatiei

Cauzele manifestarilor simptomatice la un subiect cu tratament controller

Noncomplianta Tehnica incorecta de administrare a medicatiei pe cale inhalatorie Comorbiditati:

Rinita alergica Sinuzita Reflux gastro-esofagian

Medicatie insuficienta Alta boala

Semne i simptome in astmul simptomatic

Simptome necaracteristice (de durata):

Tuse persistenta Tuse nocturna Tuse la efort

Dispnee expiratorie Wheezing (respiratie sueratoare, siflanta) Expir prelungit

Simptome bronhoobstructive:

Diagnosticul astmului
wheezing recurent ( 3 episoade) + hiperreactivitate bronic + atopie

Diagnosticul astmului
Markerii atopiei

boal alergic la rude de grad I asociaz dermatita atopic, rinit alergic, alergie alimentar eozinofile > 5% teste cutanate alergologice + IgE serice crescute

Diagnosticul astmului

Evidentierea hiperreactivitatii bronsice:

Variabilitatea circadiana a fluxului expirator de virf (>15%) Reversibilitatea obstructiei bronsice la -2 agonisti ( >10-15%) Teste de provocare:

la effort la metacolina, histamina

Argumente terapeutice pentru diagnosticul de astm

Efectul benefic al terapiei antiastmatice:

Bronhodilatatoarele -2 adrenergice ( remisia rapida a crizei, in minute, ore) Medicatie controller ( eficienta dupa saptamini, luni)

Algoritm pentru diagnosticul astmului la sugar i copilul mic (dup Martinez, modificat)

Criterii majore spitalizare pt. form grav de broniolit sau wheezing 3 episoade de wheezing n cadrul ICRI n ultimele 6 luni istoric de astm la unul din prini dermatit atopic sensibilizare la pneumoalergeni

Criterii minore rinoree n absena contextului de rceal wheezing n absena contextului de rceal eozinofilie ( 5%) alergie alimentar sex masculin

Risc pt. wheezing persistent/astm

unul dintre primele 2 criterii majore + alt criteriu major unul dintre primele 2 criterii majore + 2 criterii minore

Tratamentul astmului bronsic

Tratamentul exacerbarilor( medicatie reliever)

Obiectiv combaterea:

constrictiei musculaturii netede edemului mucoasei si submucoasei bronsice

Tratamentul controller

Obiectiv - prevenirea exacerbarilor Durata: luni, ani Medicatie:

Glucocorticoizi inhalator (Fluticazona, Budesonid) Antileukotriene (Singulair) Medicatie inhalatorie combinata: glucocorticoizi + beta agonisti cu durata lunga de actiune (Seretide, Symbicort)

Exacerbarea astmului

Sinonime: atac de astm, astm acut

Forme de manifestare ale exacerbarii

Simptome necaracteristice (de durata):

Tuse persistenta Tuse nocturna Tuse la effort

Criza de astm Stare de rau astmatic

Simptome bronhoobstructive:

Criza de astm

Manifestari clinice:

Tuse, Scurtarea respiratiei ( polipnee) Wheezing Senzatie de constrictie toracica

CRIZA SEVERA DE ASTM

Ex. Obiectiv:

copil anxios, cu pozitie in ortopnee (la copilul mare) cianoza, transpiratii torace destins, fixat in inspir, hipersonor diminuarea ariei matitatii cardiace raluri bronsice (sibilante la inceput apoi subcrepitante) disparitia/absenta modificarilor stetacustice pulmonare datorata debitelor foarte reduse de aer coborarea ficatului i splinei

sfritul crizei: senzaie de uurare caracterizat prin ameliorarea sindrom functional respirator i tuse frecvent sput perlat

Status astmatic

Criza de astm bronsic nonresponsiva la tratamentul conventional (bronhodilatatoare) Risc pentru insuficienta respiratorie prin perturbarea raportului ventilatie/perfuzie ( zone alveolare hipoventilate sau neventilate cu mentinerea perfuziei alveolare)

Evaluare

Severitate Functia pulmonara(+/- insuficienta respiratorie) Responsivitatea la terapia reliever ( bronhodilatatoare)

Metode de evaluare

Anamnestica:

Durata si severitatea simptomelor Limitarea capacitatii de efort Perturbarea somnului Medicatia controller ( complianta, tehnica administrarii) Raspunsul la terapia relivear cu ocazia unor exacerbari anterioare Cauza exacerbarii

Metode de evaluare

Examen obiectiv:

Vorbirea in fraze Frecventa pulsului Frecventa respiratiilor Utilizarea musculaturii respiratorii accesorii Prezenta, intensitatea wheezuingului
FEV, VEMS SaO2 PaCO2, PaO2 ( in forme severe)

Evaluare functionala:

Parametrii vitali normali in functie de virsta

Respiratii:

Puls:

< 2 luni: <60/min 2-12 luni: <50/min 1-5 ani: <30/min

2-12 luni: <160/min

1-2 ani:
2-8 ani:

<120/min
<110/min

Semnele si simptomele insuficientei respiratorii

Obnubilare, somnolenta In timpul enuntarii unei propozitii sau fraze, intrerupe vorbirea pentru a respira Diminuarea/absenta zgomotelor respiratorii (cantitate mica de aer care este inspirat/expirat) Cianoza cetrala Transpiratii Nu tolereaza decubitul

Evaluarea severitatii
usoara
Confort respirator Posibil decubitul dorsal fraze uneori agitat crescuta absent moderat, doar expirator

medie
Prefera pozitia sezind Propozitii scurte agitat crescuta prezent Prezent

grava
Prefera pozitia sezind, aplecat anterior cuvinte agitat crescuta prezent Intens

iminenta de stop respirator

Vorbire in Senzoriul Frecventa respiratorie Tiraj Wheezing

obnubilat

miscari respiratorii paradoxale absent

Puls
FEV PaO2 PaCO2 SaO2

normal
>80% N <45mmHg >95%

limita superioara
60-80% >60mmHg <45mmHg 91-95%

tahicardic
<60% <60mmHg >45mmHg <91%

bradicardic

Factori de risc pentru criza severa de astm

Crizele precedente:

severe cu agravare rapida asociate de insuficienta respiratorie, obnubilare

Nu percepe severitatea Noncomplianta

Durata crizei bronhoobstructive

ore pentru copilul mare zile pentru sugar

Obiectivele terapiei

Combaterea obstructiei bronsice Ameliorarea oxigenarii Prevenirea viitoarelor exacerbari

Principii

educaia:

recunoaterea deteriorrii bolii ( iminenta crizei) msuri terapeutice

iniiere precoce a medicatiei bronhodilatatoare monitorizarea eficienei terapiei deziderat: monitorizarea FEV la domiciliu detectarea precoce a exacerbarilor

Autocontrolul astmului prin msurarea FEV

Monitorizare:

nregistrarea celei mai bune valori a FEV prin msurtori de 2x/zi timp de 2 sptmni n perioada de remisie Stabilirea zonelor de severitate
Zona
verde galben roie

FEV
(raportat la valoarea cea mai bun)

Semnificatie
control bun semnal de alarm necesit b2mimetic i adresare de urgen
control necorespunztor necesit consult medical

80-100% 50-79% < 50%

Terapie

Imperativul monitorizarii cardio-respiratorii Permiterea parintilor sa insoteasca copilul ( agitatia de separare agraveaza insuficienta respiratorie) Contraindicarea sedativelor

Terapie

Aport adecvat de lichide:

Risc de deshidratre prin:

aport redus pierderi prin perspiratie insensibila

Hidratarea adecvata - euvolemia mentine secretiile in stare fluida ( drenajul este mai facil) Riscul hiperhidratarii ( prin secretie inadecvata de ADH):

Se impune monitorizarea greutatii, diurezei, sodemiei

TERAPIA ASTMULUI

Administrarea topic a medicaiei antiastmatice

Avantaje:

efect maxim la nivelul organului int (bronsii) evitarea/reducerea efectelor sistemice efect mai rapid aerosoli dozatoare pentru aerosoli:

Metode:

metered dose inhaler (spray) drug-powder inhaler

Spacer/camera de nebulizare

Avantaje:

reducerea dimensiunii particulelor

traiectorie favorabil penetrabilitii pulmonare ( se reduce depunerea oro-faringiana)

eficienta la noncooperani ( sistem de

electie pentru virstele mici, recomandabil si la virstele mari)

modele: cu/fr valv la copil mic:

cu valv

volum mai mic

material care nu se ncarc electrostatic

Medicatie antiastmatica reliever

Simpaticomimetice: -2-agonisti/ -2-mimetice Glucocorticoizi pe cale sistemica ( oral, parenteral) Anticolinergice de sinteza

-agonisti/-mimetice

Neselective ( actiune -1 si -2): adrenalina Selective:

Actiune -2 bronhodilatatie Actiune -1 efecte cardiovasculare

-2 agonisti/ -2 mimetice

Actiune:

relaxarea musculaturii netede bronsice prin stimularea receptorilor -2 adrenergici nu influenteaza/influenteaza in mica masura edemul mucoasei bronsice inhalator( de prima intentie) parenteral iv sau subcutanat ( de necesitate daca terapia inhalatorie nu este efuicienta) oral ineficienta in criza de astm bronsic !

Cai de administrare:

Medicatia -2 adrenergica are efecte reduse asupra cordului

-2 agonisti/ -2 mimetice

Dupa rapiditatea si durata actiunii:

Actiune rapida si de scurta durata: Salbutamolul (Ventolin), Terbutalina Actiune lenta si de lunga durata: Salmeterolul (Serevent) Actiune rapida si de lunga durata: Formoterolul (..)

Salbutamol (Ventolin)../puff
Terapia initiala: 2-4 puffuri, la 20 min interval, total 3 doze
exacerbare usoara exacerbare medie,severa

2-4 puffuri la 3-4 ore

6-10 puffuri la 1-2 ore

evaluare
ameliorare absenta ameliorarii

continua salbutamol

asociaza glucocorticoidul sistemic

Salbutamol (Ventolin)

Administrare in aerosoli:

Doza: 0,05-0,15 mg/Kg/doza( doar 10% ajunge in plamin) Gaz vector: oxigenul Dimensiunea optima a particulelor pentru o buna penetrabilitate pulmonara: 0,8-3m; aceste dimensiuni se obtin cu debite mari de oxigen (1012 l/min)

Salbutamol (Ventolin)

Administrare inhalatorie intermitenta vs continua:

eficacitate identica administrarea continua:

disconfort pentru bolnav prelungeste durata spitalizarii

-agonisti

Calea parenterala:

Indicatie: ineficienta -2 adrenergicelor pe cale inhalatorie Salbutamol, iv, in perfuzie continua, 0,2g/Kg/min crescind progresiv doza la 0,5g/Kg/min Adrenalina:

Subcutanat 10g/Kg/doza Efecte adverse cardio-vasculare:

tahicardie, disritmie, HTA

Glucocorticoizii pe cale sistemica

Accelereaza rezolutia exacerbarii Efecte asupra procesului inflamator bronsic:

reduce numarul si activitatea celulelor inflamatorii de la nivelul mucoasei si submucoasei bronsice reduce permeabilitatea vasculara indusa de mediatorii proinflamatori scade secretia de mucus scade eliberarea de citokine proinflamatorii

Glucocorticoizii pe cale sistemica

Indicatie:

Terapia initiala cu -2-mimetice cu durata scurta de actiune nu produce ameliorare:

in 1 2 ore in exacerbarile severe in 24 36 ore in exacerbarile medii

Exacerbarile anterioare au necesitat glucocorticoizi sistemic

Glucocorticoizii pe cale sistemica

Calea oral la fel de eficient ca cea i.v. Calea orala: prednison 1,5 - 2 mg/kg/zi ( fara a depasi 40-60 mg/zi), n 3 doze Calea i.v.

Indicatii: vrsturi, detres respiratorie sever Hidrocortizon hemisuccinat

Doza de incarcare: 4-8 mg/Kg/doza Doza de cotinuare: 2-4 mg/Kg/doza la 4 - 6 ore

Metilprednisolon

Cale iv sau im Doza: 0,5-1 mg/Kg/doza la 4-6 ore

Aciune dup 3 - 4 ore Durata administrarii: 3 5 zile Nu este necesar sevrajul, se poate intrerupe fara reducerea progresiva a dozei Calea inhalatorie, doze mari - alternativ la calea general

Anticolinergice ( derivate atropinice de sinteza)

Ipratropium bromid

Atrovent, Ipravent

Actiune: atenuiaza efectele bronhoconstrictoare ale sistemului parasimpatic Doze:

< 6 ani: 3 x 250g > 6 ani: 3 x 500g

Nu se absoarbe ( fara efecte cardio-vasculare) Activitate:

Maxima: dupa 30-90 min Durata: 3-9 ore

Asociat cu beta 2 mimeticul efect aditiv:

Internari mai rar Ameliorarea functiei respiratorii mai rapida

Metil xantine

Medicamente:

Teofilina Eufilina Inhiba fosfodiesteraza Stimuleaza eliberarea catecoaminelor endogene Creste contractilitatea diafragmului Antagonizeaza prostaglandinele

Actiune:

Efect bronhodilatator asemanator beta 2 mimeticelor Dezavantajele utilizarii:

Domeniul terapeutic ingust ( concentratia sanguina eficienta este apropiata de concentratia toxica) Efecte adverse frecvente si uneori severe Este recomandata masurarea concentratiei serice

Margine de siguran/domeniu terapeutic

Definiie:

raport concentraie toxic/concentraie terapeutic

Metil xantine

Efecte adverse usoare:

Efecte adverse severe:

agitatie greturi varsaturi tahicardie

disritmie hipotensiune arteriala convulsii deces

Metil xantine

Indicatii: esecul terapiei standard cu -2 adrenergice, glucocorticoizi, anticolinergice A nu se indica de prima intentie ! A nu se indica de rutina ! Dozaj:

Doza de incarcare: 6 mg/Kg iv, lent Doza de intretinere, in perfuzie continua: 1 mg/Kg/ora Eficient: 10g/ml Toxic: > 15 g/Ml

Monitorizarea nivelului seric:

Dovezi asupra eficacitatii metilxantinelor in criza de astm bronsic

Goodman DC, Littenberg B, OConnor GT, et al. Theophyllinein acute childhood asthma: a meta-analysis of its efficacy. Pediatr Pulmonol 1996; 21:211218

Tipul studiului: metaanaliza trialurilor randomizate Rezultat: fara beneficii terapeutice in astmul acut Limitele studiului: nu au fost incluse cazurile internate in terapie intensiva

Dovezi asupra eficacitatii metilxantinelor in criza de astm bronsic

Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79:405410

Tipul studiului: randomizat, dublu orb, placebo-control Obiectiv: eficacitatea aminofilinei in criza severa de astm Lot: 163 copii cu astm in criza nonresponsivi la nebulizari frecvente cu -2 adrenergice, steroizi iv, anticolinergice Rezultate: Grupul terapeutic tratat cu aminofilina comparativ cu grupul placebo a inregistrat ameliorare mai ampla a Sa2 si

testelor functionale respiratorii

La 5 copii din grupul placebo a fost necesara intubatia traheala si ventilatia artificiala, comparativ cu nici-un caz din grupul aminofilina La grupul aminofilina s-au inregistrat relativ frecvent:greturi, varsaturi

Sulfat de magneziu

Actiune: relaxarea musculaturii netede bronsice prin limitarea patrunderii Ca in celula musculara Doze: 25-75 mg/Kg iv, lent, in 20 minute

Oxigenoterapie

oxigenoterapie:

oxigen - vector pentru nebulizarea b2 mimeticelor cu durat scurt de aciune

insuficienta respiratorie manifesta clinic SaO2 < 92% (95% la vrste mici) detres respiratorie + imposibilitatea monitorizrii SaO2

Heliu + Oxigen

Actiune:

scaderea densitatii gazelor inhalate reduce rezistenta la flux ( intensitatea fluxului turbulent este mai redusa) Reduce travaliul ventilator Amelioreaza penetrabilitatea particolelor de aerosoli

Concentratia He: 60-80%

Intubatia traheala si ventilatia artificiala

Metoda terapeutica invaziv cu riscul agravarii bolii:

Intubatia traheala agraveaza spasmul bronsic Ventilatia artificiala cu presiune pozitiva se asociaza cu barotrauma Stop cardiac sau respirator Hipoxie severa Deteriorarea rapida a statusului mental

Indicatii:

b2 mimetice cu aciune rapid 2-4 pufuri, la 20 minute, 3 doze evaluare dup 1 or Rspuns bun (episod uor)
PEF>80% ameliorarea / dispariia simptomelor

Rspuns incomplet (episod mediu)

PEF 60-80% ameliorare moderat / persistene simptomelor

Lips rspuns / agravare (episod sever)

PEF < 60% detres / insuficien respiratorie

ngrijit la domiciliu
b2 mimetice cu aciune rapid 2-4 pufuri la 3-4 ore contactat medic specialist

internare / ngrijit la domiciliu sub supraveghere medical

b2 mimetice cu aciune rapid 6-10 pufuri la 1-2 ore glucocorticoizi oral anticolinergice

internat n secia terapie intensiv

b2 mimetice cu aciune rapid 8-10 pufuri la 1-2 ore glucocorticoizi oral sau i.v. anticolinergice oxigen b2 mimetice parenteral metilxantina i.v. ventilaie artificial

Actualitati in tratamentul exacerbarilor

- Sulfatul de magneziu pentru diluarea salbutamol/ventolin - Doze mari de glucocorticoizi inhalator+/Formoterol alternativa corticoterapiei sistemice (prednison)

Sulfatul de magneziu solutie-diluant pentru nebulizarea salbutamolului

Premize: efectele benefice ale sulfatului de magneziu i.v. n formele severe de astm (GINA) Autori Lot Design Rezultate Semnificaie

1. Nannini, LJ., Am J Med, 2000; 35 108: 193-197 2. Hughes, R., Lancet, 2003; 361: 2114-2117

TRCDO sulfat magneziu N vs soluie salin N TRCDO sulfat magneziu N vs soluie salin N TRCDO sulfat magneziu N vs soluie salin N

52

3. Mahajan, P., 62 J Emerg Med, copii 2004;108: 193-197 4. Kokturk, N., Pulm Pharmacol 26 Thes, 2005; 18: 416-421 Detalii de administrare:

Creterea PEVR dup 10 min. 6145% 3128% Creterea FEV1 dup 90 min. 1,36 L 1,55 L FEV1 1,410,53 L 1,330,34 L

p = 0,03

p = 0,003

p = 0,03

TRCSO sulfat magneziu N vs soluie salin N

MgSO4 6,3%, 2,5-3 ml Salbutamol 2,5 ml

PEVR > 70% 105,772,1 min. 118,336,7 min.

p > 0,05

Budesonid+Formoterolul (Symbicort) pentru terapia exacerbarii astmului

Strategia SMART ( Symbicort Maintenance and Reliever Therapy) la adult

Aplicabila la bolnavii cu tratatament controller cu Symbicort Budesonid/Formoterol (Symbicort):

Terapie controller Terapie reliever ( prin inhalatii suplimentare din acelasi divice)

Pacientul creste/reduce doza in functie de simptome Recomandare GINAS 2006 si 2008

Terapia ajustabila la un bolnav cu tratatament controller la care se dezvolta exacerbarea (step up)
step up temporar
(la nevoie)

2x2

2x1

2x4

Pacientii cresc la 2-4 inhalatii bid pentru 7 sau 14 zile daca in 2 zile consecutive au una dintre urmatoarele: nevoie de medicatie reliever 3x/zi treziri nocturne din cauza astmului PEF matinal <85% din valoarea performantei maxime

Aalbers R i colaboratorii Curr Med Res Opin 2004, Vol. 20; 225-240

Terapia ajustabila la un bolnav cu tratatament controller la care s-a obtinut remisia ( step down)
Step down

2x2

2x1

2x4

2x1

Dupa 7-14 zile de step up, pacientii revin la dozele precedente daca in 2 zile consecutive indeplinesc toate criteriile urmatoare: nu au mai multe simptome decat inaintea inrautatirii ( < 2/saptamina) fara utilizare de medicatie de salvare fara treziri nocturne cauzate de astm PEF matinal 85% din valoarea performantei maxime

Aalbers R i colaboratorii Curr Med Res Opin 2004, Vol. 20; 225-240

Evolutia exacerbarii

Vindecare progresiva:

Zile pentru restabilirea functiei pulmonare Saptamini pentru ameliorarea hipereactivitatii bronsice