14.

Imunogenetica imunodeficientelor primare cu productie aberanta de

IgE. Genetica angioedemului ereditar. Epidemiologia imunodeficientelor
primare

Imunogenetica imunodeficientelor primare cu productie aberanta de IgE

Imunodeficiențele primare (congenitale) sunt cauzate de defecte genetice care duc la alterarea
maturării sau a funcției diferitelor componente ale sistemului imunitar. Aceste
imunodeficiențe au în comun mai multe caracteristici, cea mai frecventă fiind o sensibilitate
crescută la infecții.

Mutații în peste 300 de gene diferite au fost identificate ca fiind cauze ale imunodeficiențelor
primare. Cele mai multe dintre aceste gene sunt exprimate în celulele imune. Unele
caracteristici interesante ale acestor mutații sunt demne de luat în seamă. În primul rând,
imunodeficiența este mai frecvent cauzată de mutații în genele legate de X decât în genele
autosomale. Deoarece băieții au doar un singur cromozom X, mutațiile într-o singură genă
vor cauza patologia la barbati (iar femeile cu aceasta mutația vor fi purtătoare, dar nu vor fi
afectate, deoarece au doi cromozomi X).
O mutație de pierdere completă a funcției unei gene poate duce la o anumită stare de boală, o
mutație hipomorfă în aceeași genă, care compromite doar parțial funcția proteinei codificate,
poate duce la o boală foarte diferită. De exemplu, mutațiile cu pierdere completă a funcției în
RAG1 sau RAG2, discutate mai jos, conduc la o afecțiune numită imunodeficiență combinată
severă (SCID), în timp ce o mutație hipomorfă în una dintre aceste gene poate conduce la o
boală foarte diferită (numită sindromul Omenn) în care predomină autoimunitate. Mutațiile în
anumite seturi de gene contribuie la sensibilitatea la anumiti agenți patogeni. De exemplu,
mutațiile care afectează receptorul Toll-like 3 (TLR3) și proteinele din calea de semnalizare a
TLR3 contribuie la infecția cu virusul herpes simplex in encefalită, în timp ce mutațiile în
interleukina-12 (IL-12) și în genele legate de dezvoltarea sau funcția celulelor Th1 au ca
rezultat infecții micobacteriene atipice.

Sindromul hiper-IgE (sindromul Job) - frecvent clasificat cu defecte ale neutrofilelor, dar
acestea sunt secundare disfunctiei celulelor T și B și IgE foarte ridicate.
Cauze :
- forma autosomal dominantă este asociată cu mutații dominante negative în domeniul de
legare la ADN al transductorului și activatorului de semnal de transcripție (STAT3).
- mutații în tirozinkina kinaza 2 (TYK2); caracteristici clinice similare pot fi observate în
cazul deficienței dedicatorului citochinezei 8 (DOCK8), care este, de asemenea, autosomal
recesivă
Imunologie :
- IgE este masiv crescută (>50 000kU/L) și pot exista deficiențe ale subclasei IgG și ale
anticorpilor specifici, cu răspunsuri slabe/absente la imunizare.
- Eozinofilia poate fi prezentă, în special în timpul infecției
- Au fost raportate anomalii variabile ale funcției neutrofile, care afectează chemotaxia,
fagocitoza și activitatea microbicidă, dar este probabil să se datoreze inhibiției cauzate de
nivelul ridicat de IgE sau de defecte în producția de citokine.
- Atât mutațiile STAT3, cât și cele ale TYK2 conduc la disfuncția Th17; pot exista defecte în
producția de γ-IFN, IL-12, IL-17 și IL-18
- A fost raportată absența CD45RO pe celulele T

Sindromul de dereglare imunitară legată de X cu polinopatie (IPEX) - datorat deficienței

FOXP3, o tulburare legată de X caracterizată prin autoimunitate endocrină severă, diaree,
eczeme și infecții grave.
Cauze:
- Defectul genetic a fost identificat ca fiind gena FOXP3, gena este apropiată de WASP pe
cromozomul X, Xp11.23
- Sunt descriși pacienți cu fenotip, dar fără mutații în FOXP3 (sindromul IPEX-like);
deficitul de CD25 și deficitul de STAT5b pot cauza un sindrom similar

Imunologie:
- IgE nivel ridicat, cu IgG, IgA și IgM normale; răspunsuri normale la anticorpi specifici
- IgE crescută cu IgE specifice alergenului
- Autoanticorp la antigenul intestinului subțire AIE-75
- Celulele T și B sunt de obicei normale
- Celule T reglatoare reduse/absente (Treg) prin citometrie de baleiaj (CD4+CD25+FOXP3+)

Sindromul Wiskott-Aldrich este o afecțiune legată de X care provoacă trombocitopenie cu

trombocite mici, eczeme și o imunodeficiență progresivă.
Cauze:
- WASP este o proteină multifuncțională, cu activitate de legare a GTPazei. Este implicată în
polimerizarea actinei intracelulare, în semnalizarea intracelulară, în apoptoză și în fagocitoză.
- Femelele purtătoare prezintă o inactivare X nealeatorie, ceea ce indică faptul că expresia
WASP prezintă un avantaj selectiv în dezvoltarea celulară.
- Este bine descrisă O-glicozilarea anormală a proteinelor de suprafață atât a limfocitelor, cât
și a trombocitelor. Un astfel de antigen de suprafață este CD43 (sialoglicophorina). Cu toate
acestea, gena pentru CD43 este normală la WAS. Glicozilarea N-legată este normală.
Imunologie:
- Există o reducere progresivă a celulelor T cu răspunsuri proliferative slabe la CD3, CD43 și
periodat (specific pentru zaharuri O-linkate).
- Proliferarea la galactoză-oxidază și neuraminidază, care acționează prin intermediul
zaharurilor N-legate, este normală. - Există un nivel redus de IgM și IgA, cu un nivel normal
sau ridicat de IgG și un nivel ridicat de IgE.
- Există o pierdere progresivă a răspunsurilor antipolizaharidice (inclusiv a
izohemaglutininelor) cu răspunsuri slabe/absente la imunizarea de test cu antigene
polizaharidice
- Numărul de celule B este normal

Omenn’s syndrome , este una dintre cele câteva forme de imunodeficiență combinată severă
(SCID)
Cauze:
- Autosomal recesiv
-Mutații în genele RAG-1/RAG-2, necesare pentru recombinarea V(D)J a receptorilor
antigenici ai celulelor T și B. Localizată la 11p13
- Activitate parțială prezentă, permițând dezvoltarea de clone de celule T oligoclonale,
extinse periferic
Imunologie:
 - Eozinofilie
- Leucocitoză, număr variabil de celule T CD4+ și CD8+; nivel ridicat de expresie a
markerilor de activare (DR, CD25, CD45RO)
- Celule B absente; hipogamaglobulinemie obișnuită
- Histologie anormală a ganglionilor limfatici: exces de eozinofile, depleție limfocitară (1)
Genetica angioedemului ereditar
1. Introducere
Angioedemul este definit ca "edem subcutanat și/sau submucos localizat, autolimitat, care
afectează buzele, fața, gâtul și extremitățile, cavitatea bucală, laringele și intestinul". Devine
amenințător pentru viață atunci când implică laringele, în timp ce angioedemul intestinal este
dureros și imită abdomenul acut.
Angioedemul a fost descris pentru prima dată în 1882 de Quincke, apoi de Osler în 1888
(angioedemul ereditar) și, în final, în 1963 de Donaldson et al. (rolul inhibitorului C1).
Clasificarea angioedemului
a. Dobândit
 alergic (angioedem histaminergic) asociat cu anafilaxie
 non-alergic (angioedem non-histaminergic), care se prezintă izolat sau în asociere cu
urticarie
 indus de medicamente, de exemplu, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
 mediat de complement secundar deficitului dobândit de C1-inhibitor
 idiopatic, care se împarte în histaminergic și nonhistaminergic

b. Forme ereditare
Deficitul de inhibitor C1(C1-INH)
 Tipul 1 - lipsa moleculei inhibitor C1 (incapacitate de sintetizare a C1-INH)
 Tipul 2 - molecula C1-inhibitor disfuncțională cu C1-inhibitor normal (se
sintetizează o proteină anormală, nefuncțională)
Etiologie
Dobândit: tulburări limfoproliferative, autoimune, neoplazice, infecții și induse de
medicamente.
Moștenit (angioedem ereditar): Mutațiile în gena care codifică pentru C1-inhibitor cauzează
angioedemul ereditar și este o afecțiune autosomal dominantă.

2. Angioedemul ereditar
Angioedemul ereditar (HAE)
 tulburare genetică care predispune o persoană la apariția edemului vasogenic
 prevalența HAE a fost raportată ca fiind de la 1 la 10.000 la 1 la 150.000.
 HAE nu prezintă diferențe pe criterii etnice sau de sex, dar tinde să fie mai severă la
femei
 patogenia HAE implică acumularea de lichid extravascular în diverse țesuturi prin
intermediul unui mecanism neinflamator și nealergic
 manifestările clinice includ
 i) edem cu debut brusc în jurul ochilor, feței și extremităților
ii) durere în abdomen (ca urmare a edemului intestinal)
iii) edem laringian care duce la răgușeală, dificultăți de respirație și, ocazional, la
deces.
Mai multe afecțiuni se pot manifesta cu edem subcutanat sau submucos. Prezența unei
tumefacții severe poate fi confundată cu o reacție alergică sau cu o afecțiune abdominală
acută. Diagnosticul greșit poate duce la terapii ineficiente și intervenții chirurgicale inutile.
Patogenie: creșterea permeabilității vasculare care determină angioedemul în HAE este legată
de mediatorii sistemului de contact sau de calea kalicreină-kinină. C1-INH reglează sistemul
de contact prin inhibarea kalicreinei plasmatice și a factorului de coagulare FXIIa. Pierderea
activității inhibitoare a C1-INH duce la supraproducția de bradikinină. S-a documentat faptul
că o eliberare crescută de bradikinină este cauza angioedemului prin acțiunea sa asupra
receptorilor B2, care duce la o creștere a permeabilității vasculare. Mai mult, a fost descrisă o
boală ereditară dominantă care are un tablou clinic similar cu C1-INH-HAE, dar cu nivel și
activitate normală a C1-INH. Acest nou tip de HAE nu prezintă nicio mutație în gena
SERPING1 și este clasificat ca nC1-INH-HAE.
Fig. 1 – Clasificarea angioedemului ereditar
2.1. Genetica C1-INH-HAE
C1-INH-HAE este cel mai frecvent tip de HAE datorat producției scăzute sau nefuncționale
de inhibitor de serin protează, și anume inhibitorul C1 esterazei (C1-INH). Modul de
moștenire autosomal-dominant a fost descris pentru C1-INH-HAE atunci când una dintre cele
două alele ale genei C1-INH (SERPING1) este mutantă.
Mutațiile în SERPING1, gena care codifică pentru C1-INH, sunt responsabile de majoritatea
cazurilor de angioedem ereditar.
Fig. 2 – Variante Serping1

Mutațiile care duc la tipul 1 sunt dispersate în întregul SERPING1. Mutațiile de tip 2 au
legătură cu centrul reactiv al proteinei (RCL), cu o singură excepție, o mutație în reziduul de
aminoacid Lys251, care afectează funcționalitatea după plierea proteinei.
Caracteristici gena SERPING 1:
 mare heterogenitate alelică
 aproximativ 748 de mutații diferite au fost raportate și colectate în Human Gene
Mutation Database (HGMD) și într-o bază de date specifică, online, a HAE; au fost
identificate 729 variante heterozigote, variante homozigote la 10 probanzi și variante
heterozigote compuse (nouă combinații).
Recent, apariția unei noi tehnologii a permis identificarea unor noi variante SERPING1 la
pacienții cu C1-INH-HAE, în special în regiunile intronice patogene. Acestea sunt greu
detectabile cu o abordare prin secvențiere directă. Cu ajutorul tehnologiei NGS au fost
detectate două variante intronice profunde patogene: c.-22- 155G > T localizată în intronul 1
și c.1029 + 384A > G localizată în intronul 6.
*Un intron este o secvență nucleotidică non-informațională a unei gene, aceasta fiind
înlăturată în timpul procesului de matisare din cadrul maturării finale a moleculei de acid
ribonucleic.*

2.2 Genetica nC1-INH-HAE

În anul 2000, separat, Bork et al. și Binkley et al. au descris un alt tip de HAE, rar, cu un C1-
INH cantitativ și calitativ normal (etichetat ca nC1-INH-HAE).
Caracteristici:
 manifestările clinice au fost similare cu HAE cu deficit de C1INH
 există o predominanță mai mare la femei datorită agravării în timpul sarcinii și
dependenței de estrogeni
 nicio mutație în gena SERPING1
 în 2006 două mutații (p.Thr328Lys și p.Thr328Arg) în gena F12 (Gena F12 care
codifică factorul de coagulare XII) au fost detectate pentru prima dată în șase din
douăzeci de familii germane cu nC1-INH-HAE.
 HAE-FXII se moștenește ca o trăsătură autosomal dominantă cu penetranță
incompletă și este rezultatul unei mutații de câștig de funcție în gena F12; toate aceste
mutații apar la nivelul exonului 9 al F12, care codifică o regiune puternic glicozilată a
proteinei și conduce la o producție crescută de factor XII activat (factor XIIa) prin
activarea de către plasmină.

În anii următori, familiile sau persoanele cu nC1-INH-HAE, în special familiile cu nC1-INH-

HAE și fără mutație în gena F12, au fost analizate adesea prin secvențierea întregului exon
(WES), dar și printr-o abordare directă a genei candidate. Aceste studii au permis
identificarea a cinci noi gene legate de nC1-INH-HAE.
*Un exon este orice secvență informațională a unei gene care codifică o anumită parte
a acidului ribonucleic final sintetizat, după ce intronii au fost înlăturați prin procesul
de matisare. În cadrul sintezei ARN-ului mesager, intronii sunt înlăturați iar exonii sunt
legați între ei pentru a forma molecula finală a acidului ribonucleic.*
 În 2018 a fost descrisă o nouă variantă în gena plasminogenului (PLG) la pacienții
cu nC1-INH-HAE Mutația c.988A > G, localizată în exonul 9 al genei PLG, duce la
mutația missense p.Lys330Glu (K330E) în domeniul kringle 3 al proteinei PLG;
modelul de moștenire a fost autosomal dominant, cu penetranță incompletă.
Plasminogenul este proteina precursoare inactivă a enzimei plasmină. Plasmina joacă
un rol în producerea de bradikinină prin activarea factorului XII. Proteina mutantă
duce la creșterea producției de bradikinină.
 În același an, la membrii de sex feminin afectați dintr-o familie numeroasă nC1-INH-
HAE, a fost identificată o variantă cu sens greșit în gena angiopoietinei-1
(ANGPT1), c.355G > T (p.Ala119Ser). Această variație întrerupe multimerizarea
proteinei și afectează abilitățile proteinei de a se lega de receptorul său specific pe
celulele endoteliale, sugerând un mecanism nou și independent care duce la
permeabilitate vasculară și angioedem printr-un mecanism de haploinsuficiență.
 Recent, WES a dus la identificarea altor două variante cauzale în două familii nC1-
INH-HAE. Bork și colab. au identificat o nouă variantă a genei KNG1 care codifică
kinogenul cu greutate moleculară mare, precum și kinogenul cu greutate moleculară
mică (proteine). Noua mutație (p.Met379Lys) a avut ca rezultat înlocuirea unei
metionine cu lizină la poziția 379 și a co-segregat cu simptome clinice de angioedem
 ereditar (HAE) cu niveluri normale de C1-INH în trei generații ale unei mari familii
germane.
 În 2020, într-o familie italiană, a fost identificată o variantă rară de Myoferlin
(MYOF Arg217Ser) și trei din patru purtători au fost simptomatici. Varianta MYOF-
217S acționează cu un mecanism de câștig de funcție și permite o capacitate mai mare
a proteinei mutante de a localiza VEGFR-2 la membrana plasmatică ca răspuns la
stimulii VEGF, ceea ce sugerează implicarea semnalizării mediate de VEGF în HAE.
Identificarea variantei MYOF-217S ca fiind cauzală pentru HAE sugerează o
implicare a semnalizării mediate de VEGF în fiziopatologia HAE.
 Prin efectuarea secvențierii întregului exom la o familie multigenerațională cu nC1-
INH-HAE, a fost identificată o mutație în heparan sulfat (HS)-glucozamina 3-O-
sulfotransferaza 6 (HS3ST6). Această mutație, c.430A > T (p.Thr144Ser), a fost
găsită la toți cei trei membri ai familiei afectate. Această genă codifică HS-
glucozamina 3-O-sulfotransferaza 6 (3-OST-6), care este implicată în ultima etapă a
biosintezei HS. Se presupune că mutația p.Thr144Ser duce la o biosinteză incompletă
a HS și este posibil să afecteze interacțiunile la suprafața celulară ale actorilor cheie în
formarea angioedemului și să reprezinte un mecanism nou pentru dezvoltarea bolii.

Fig. 3 – Angioedem ereditar

 Epidemiologia imunodeficientelor primare

PCN-336-Imunodficiente-primare-.pdf (gov.md)
Actualmente sunt descrise peste 300 de sindroame de imunodeficiență. Deși incidența fiecărei
IDP în parte este mică, sumar ele au o pondere impunătoare în structura morbidității.
Prevalența IDP este estimată la 1:2000-5000 în diferite țări, fiind dependentă de patologia
specifică. De exemplu, deficitul selectiv de IgA se întâlnește cu o rată de 1:500-1:700, pe
când alte forme de IDP sunt înregistrate la 1:10.000 – 1:1.000.000 din populație. Formele
severe de IDP, de obicei, se manifestă în perioada neonatală sau de sugar, cu o perioadă
scurtă asimptomtică după naștere (de ex., SCID). Recunoașterea precoce a IDP severe este
critică, pentru că succesul tratamentului depinde de diagnosticul timpuriu. IDP se pot
manifesta și la vârste mai avansate, unele dintre ele fiind mai frecvent întâlnite la adult
(CVID). În ciuda progreselor majore din ultimii 20 de ani în domeniul recunoașterii
moleculare a IDP, mulți pacienți rămân nediagnosticați sau sunt diagnosticați tardiv, ceea ce
are efecte negative asupra morbidității și mortalității.
Imunodeficienţele primare umorale – principii de tratament (medichub.ro)
Imunodeficienţele primare cuprind un grup eterogen de afecţiuni caracterizate prin
funcţionarea deficitară sau chiar absentă a unuia sau a mai multor componente ale sistemului
imunitar şi care predispun la infecţii frecvente şi severe, la autoimunitate, alterarea
homeostaziei imune, boli autoinflamatorii, boli limfoproliferative şi neoplazii.
Iniţial, imunodeficienţele primare au fost considerate boli rare, prevalenţa raportată fiind de
1/10000-1/50000 de naşteri. Actualmente, ca urmare a progreselor privind caracterizarea
fenotipurilor clinice şi a elucidării defectelor genetice implicate, se estimează că prevalenţa
globală a imunodeficienţelor primare este de cel puţin 1/1000-1/5000 de naşteri. Deficitul
imun selectiv de IgA este cea mai frecventă imunodeficienţă primară, urmată de
imunodeficienţa comună variabilă (CVID; Common Variable Immunodeficiency) şi de
agamaglobulinemia Bruton. Se apreciază că, la nivel mondial, aproximativ 6 milioane de
persoane suferă de o formă de imunodeficienţă primară.
Grupul imunodeficienţelor primare umane cuprinde 416 afecţiuni distincte, la baza cărora,
alături de cele 320 de mutaţii genetice moştenite identificate până la clasificarea precedentă,
din 2018, se adaugă încă 64 de defecte genetice descoperite în ultimii doi ani.
Deficitul imun poate fi parţial, când interesează doar anumite populaţii celulare, factori
umorali sau mediatori solubili, ori total, caz în care are loc afectarea concomitentă atât a
răspunsului imun celular, cât şi a celui umora.
Majoritatea imunodeficienţelor primare rezultă din defecte ereditare ale dezvoltării sistemului
imunitar. Din motive insuficient elucidate, peste jumătate din defectele imune raportate sunt
imunodeficienţe umorale. Au fost descrise însă şi forme ,,dobândite” de imunodeficienţe
primare, ca de exemplu imunodeficienţele asociate cu anticorpii neutralizanţi anti-interferon-
gama, aceştia din urmă fiind detectaţi la mai mult de 95% dintre pacienţii cu infecţii
diseminate cu micobacterii netuberculoase.
Imunodeficienţele primare pot debuta/deveni aparente clinic la orice vârstă, iar diagnosticul
porneşte de la un indice de suspiciune clinică şi este confirmat prin teste de laborator. Deşi
tabloul clinic al imunodeficienţelor primare variază în limite largi, majoritatea dintre acestea
se exprimă printr-o susceptibilitate crescută pentru infecţii.

Conform estimărilor globale, în ciuda progreselor majore în caracterizarea moleculară a

acestor afecţiuni, între 70% şi 90% dintre imunodeficienţele primare rămân nediagnosticate
sau sunt diagnosticate tardiv. Rămase netratate, sau documentate ulterior apariţiei
complicaţiilor prin boală, imunodeficienţele primare au un prognostic nefast, prin
complicaţiile infecţioase şi asocierea cu afecţiuni autoimune şi/sau neoplazii. La persoanele
cu imunodeficienţe primare, riscul dezvoltării unei tumori maligne este cu 25% mai ridicat
faţă de cel din populaţia generală. În rândul celor afectaţi, neoplaziile reprezintă a doua cauză
de deces legat de boală, după complicaţiile infecţioase.
Diagnosticul precoce şi instituirea promptă a terapiei corecte sunt cruciale pentru evoluţia
ulterioară şi pentru controlul eficient al impactului socioeconomic, la nivel individual şi
asupra sistemului sanitar.
Imunodeficienţele primare au o prevalenţă mai mare decât cea raportată şi nu toate
imunodeficienţele primare debutează la vârsta copilăriei. Unele imunodeficienţe primare,
precum imunodeficienţa comună variabilă, devin evidente clinic la vârsta de adult. În
România, imunodeficienţele primare sunt subdiagnosticate sau diagnosticate tardiv.
 Bibliografie

1. Oxford Handbook of Clinical Immunology and Allergy (3 edn) - Robert R. Rich &
Thomas A. Fleisher & Harry W. Schroeder Jr. & Cornelia M. Weyand & David B.
Corry & Jennifer M. Puck, 2019
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8125999/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538489/
4. PCN-336-Imunodficiente-primare-.pdf (gov.md)
5. Imunodeficienţele primare umorale – principii de tratament (medichub.ro)