Curs nr 17

• Aspecte de tratament chirurgical al

bolilor metabolice-obezitatea morbida

• Patologia iatrogena in chirurgie -

incidenta, prevenire, diagnostic,
tratament
• Aspecte de tratament chirurgical
al bolilor metabolice-obezitatea
morbida
• OBEZITATEA = tulburare de nutritie caracterizata prin
sporirea greutatii corporale mult peste nivelul
greutatii ideale, cu ample consecinte asupra starii de
sanatate.
• Etimologic, cuvântul „obezitate” provine din verbul
latin „obedo-obedere”, ceea ce înseamnă „a mânca
în exces”, „a mânca mult şi lacom”.
• afectiune complexa nutritional-metabolica
• Indice de Masa Corporala (IMC) > 30.
• circumferinta abdominala
OBEZITATEA
• Excesul ponderal genereaza numeroase
complicatii:
• diabet zaharat,
• afectiuni cardiace si cerebro-vasculare,
• hipertensiune arteriala
• apnee de somn
• tulburari locomotorii.
Există obezitate
de când e lumea? Preistorie

Venus din Willendorf

Botero, Adam şi Eva Cca. 30.000 de ani Î.C.
 Antichitate

Sumer cca 5000 Î.C. Egipt cca.4000 Î.C.

Evoluţia conceptului de frumuseţe corporală
Modificări ale ţesutului celular subcutanat

Celulita
 Evoluţia percepţiei frumusetii corporeale

2000 Î.C.
2000 D.C.
Obezitatea infantilă
Cum se evaluează masa grasă a unei persoane?

• Cântărirea
• Indicele masei corporale
• Raportul talie/şold
• Circumferinţa taliei
• Măsurarea pliului cutanat
• CT; RMN
Cântărirea

Cântarul (mecanic sau electronic)

este un instrument insuficient
pentru aprecierea masei grase a
organismului.
 Calcularea greutăţii ideale cu ajutorul IMC

Indicele Masei Corporale (IMC)

Definit de OMS, IMC pune în relaţie 2 variabile simplu de
măsurat (greutatea şi talia): IMC = Greutatea / (Talia)²

NORMAL Suprapondere OBEZITATE

Atenţie!
• Calcularea IMC este valabilă pentru adulţi între 16 şi 70 de ani.
• Pentru copii şi persoane în vârstă disponibile alte metode.
Măsurarea pliului cutanat: metodă de elecţie la copil
pentru aprecierea obezităţii
Raportul talie-şold permite clasificarea obezităţii în
androidă sau ginoidă

Circumferinţa
taliei Obezitatea androida
Circumferinţa
şoldurilor >0,85 la femei şi >0,95 la bărbaţi
Morfologia obezităţii

Obezitate
Androidă Ginoidă
Gât
Umeri
Braţe

Şolduri
Abdomen
Fese
Coapse
Măsurarea circumferinţei taliei este utilă pentru
aprecierea obezităţii abdominale

Circumferinţa taliei
pentru obezitate:

Bărbaţi > 94 cm

Femei > 80 cm
Cel mai corect se poate
măsura cantitatea de
ţesut adipos subcutanat
şi intraabdominal
(visceral) prin:
• CT
• RMN
Obezitatea abdominală
Obezitate “în pantaloni bufanţi”
 Factori de risc şi/sau cauzali ai obezităţii

1. Predispozitia genetică:
• implicat 25-75%
• agregarea familială

Tipul de studiu Riscul de obezitate (%)

Studii familiale:
- 2 părinţi obezi 80
- 1 părinte obez 40
- nici un părinte obez 10
Studii pe gemeni:
- monozigoţi 90
- dizigoţi 50
2. Factori individuali, socioeconomici şi stilul de viaţă

• vârsta
• sexul (F> B)
• nivelul de educaţie si socio-economic ↓
• alimentaţia
• abandonarea fumatului
• activitatea fizică ↓
• profesia (sedentară)
• medicamente: psihotrope (litiu, amitriptilina),
izoniazida, corticoizi, insulina, sulfonilureicele
 Reglarea comportamentului (aportului)
alimentar

Sistem cibernetic cu mai multe componente:

● sistem controlat
● semnale aferente
● sistem de control
● semnale eferente
 Reglarea aportului si consumului energetic

Sistem de control
Encefal

+
+ Centrul foamei

Semnale +
aferente + Centrul saţietăţii
Semnale eferente
- stimuli senzoriali: - leptina
- ↑concenraţiei - +
gust, miros
G, AGL, AA - +
-  concenraţiei
- colecistokinina
G, AGL, AA - distensia gastrică Aport
Sistem controlat
alimentar
 Clasificarea obezităţii
Criteriul etiopatogenic
OB primară
OB secundară (rară)

Criteriul clinic
OB androidă
OB ginoidă

Criteriul severităţii - IMC

Gradul I 30-34,9 kg/m2
Gradul II 35-39,9kg/m2
Gradul III ≥40 kg/m2

Criteriul evolutiv
OB dinamică (faza de creştere, de îngrăşare sau acumulare).
OB statică (când a atins maximul ponderal).
Raportul talie-şold permite clasificarea obezităţii în
androidă sau
ginoidă
Obezitatea androida

>0,85 la femei şi >0,95 la bărbaţi

Circumferinţa
taliei
Circumferinţa
şoldurilor
Morfologia obezităţii

Obezitate
Androidă Ginoidă
Gât
Umeri
Braţe

Şolduri
Abdomen
Fese
Coapse
Măsurarea circumferinţei taliei este utilă pentru
aprecierea obezităţii abdominale

Circumferinţa taliei
pentru obezitate:

Bărbaţi > 94 cm

Femei > 80 cm
Cel mai corect se poate
măsura cantitatea de ţesut
adipos subcutanat şi
intraabdominal(visceral) prin:
• CT
• RMN
 Complicaţiile obezităţii
• Complicaţii cardiovasculare: HTA, ateroscleroza,
insuficienţa cardiacă
• Complicaţii şi asocieri metabolice: DZ tip 2,
dislipidemiile, hiperuricemia, SM
• Complicaţii (asocieri morbide) digestive: hernia
hiatală, litiaza biliară, ficatul gras non-alcoolic
• Complicaţii respiratorii: disfuncţia ventilatorie
mixtă, sindromul Pickwick, sindromul apneei în
timpul somnului („sleep apneea”),
• Complicaţii osteoarticulare: artroze
• Tulburări circulatorii venoase
 Complicaţiile obezităţii
• Afecţiuni oncologice: cancerul endometrial şi de
sân, cancer esofagian; colorectal; prostatic.
• Complicaţii endocrine: hiperinsulinism,
hipercorticism, hipotiroidism şi hipogonadism.
• Complicaţii genitourinare: tulburări
menstruale, fertilitate redusă; complicaţii
obstetricale, ovar polichistic; ginecomastie;
incontinenţă urinară.
• Afecţiuni psihice
• Complicaţii cutanate: infecţiile bacteriene şi
fungice
 Diagnosticul obezităţii

stabilirea statusului ponderal, prin cântărire,

urmată de calculul IMC;
precizarea morfotipului (androidă, ginoidă,
particulară)
diagnosticul patogenic (prin excluderea obezităţilor
particulare şi a celor secundare, restul fiind obezităţi
obişnuite, comune, primare);
depistarea complicaţiilor şi a asocierilor
morbide (unele dintre ele adevărate complicaţii).
 Tratament
Dieta şi stilul de viaţă
● dieta hipocalorică, hipoglucidică, hipolipidică (grăsimi
saturate ↓), Na+ ↓
● abandonarea fumatului
● creşterea activităţii fizice

Activitatea fizică Durata în care se consumă 100

kcal
Mers pe jos 20 minute
Mers cu bicicleta 12 minute
Înot 9 minute
Alergat 5 minute
 Tratamentul medicamentos
1. Droguri cu acţiune centrală:
Sibutramina (Reductil) ↓ serotonina in creier
2. Medicamente ce blochează digestia şi absorbţia
lipidelor: Orlistat (Xenical)
3. Rimonabant: inhiba sistemul endocanabinoid (↓
aportul)
4. Leptina (↓ aportul)
 INDICAŢIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

• IMC≥40 kg/m²
• IMC≥35 kg/m² dar cu afecţiuni majore
determinate de obezitate: artrite debilitante,
boală de reflux severă, diabet, HTA, sindrom
de hipoventilaţie, sterilitate, probleme
psihosociale şi economice
• Vârsta între 18-60 de ani
• Eşecul tratamentului conservator aplicat pe cel
puţin 1 an
• Pacient care va coopera pe termen lung după
operaţie
CONTRAINDICAŢIILE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL

• IMC<35 kg/m²
• Vârsta sub 18 ani şi peste 60 de ani
• Obezitate de cauză endocrină
• Dependenţa de droguri şi alcool
• Risc operator inacceptabil
• Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie,
patologie digestivă
EVALUAREA BOLNAVULUI PRECHIRURGICAL
Evaluarea clinica:
• istoria bolii inclusiv tratamente urmate
• status ponderal actual, comorbidităţi
• terenul patologic, statusul mintal şi psihic
Evaluarea paraclinică
• calcularea IMC, a raportului talie/şold
• explorări uzuale hematologice şi biochimice
• explorarea metabolismului glucidic
• explorarea metabolismului lipidic
• explorări cardiace, pulmonareşi renale
• ecografie abdominală
• evaluarea radiologică, şi uneori, endoscopică digestivă superioară
• teste psihologice
• explorări particulare fiecărui caz
EVALUAREA BOLNAVULUI PRECHIRURGICAL

• Ancheta alimentară
• Colaborarea pacientului şi a familiei
• Identificarea dorinţelor pacientului
• Prezentarea demersului terapeutic şi a
echipei medicale
 Tratamentul chirurgical

Chirurgia bariatrică: IMC > 40 kg/m2 (> 35 kg/m2

cu complicaţii)
• Gastroplastia verticală (stomac mic)
• Gastric banding
• By-pass gastric (gastroplastie + anstomoza ansa
jenunală în Y)
 TEHNICI CHIRURGICALE

1. Tehnici restrictive
• Creează condiţii de reducere a ingestiei
alimentare, numai pentru alimentele solide,
fiind însă “sabotate” de ingestia de semisolide
şi lichide hipercalorice.
• Gastroplastia orizontală
• Gastroplastia verticală
• Bandingul gastric
• By-pass-ul gastric
 TEHNICI CHIRURGICALE

2. Tehnici de malabsorbţie
• Au ca element comun renunţarea la o întinsă
suprafaţă de absorbţie intestinală şi păstrarea
în circuitul digestiv a numai 50 cm de intestin
subţire.
• By-pass-ul jejunoileal
• By-pass-ul bilio-intestinal
• By-pass-ul bilio-pancreatic
Inel gastric
Gastroplastia
verticală
BY-PASS-UL JEJUNOILEAL
RISCURI ŞI BENEFICII
- Leziunile splenice, esofagiene şi ale nervului vag sunt
mai frecvent întâlnite în procedeele care recurg la una
din tehnicile restrictive
complicaţiile post-operatorii
• Procedeele restrictive au o rată a complicaţiilor
precoce mai mică. Cea mai mare frecvenţă o are
by-pass-ul jejuno-ileal.
• Cele mai severe complicaţii apar în by-pass-ul
jejuno-ileal.
• Cele două metode care deţin supremaţia sunt
cele mai bune deoarece gastro-banding-ul are cel
mai mic risc de complicaţii, iar by-pass-ul gastric
determină o scădere ponderală eficientă şi relativ
stabilă cu un raport de risc/beneficiu bun.
• Patologia iatrogena in chirurgie -
incidenta, prevenire, diagnostic,
tratament
DEFINITIE
• orice efect negativ indus de actul
chirurgical inclusiv prin omisiune sau
raport beneficiu/risc inacceptabil
• orice nouă metodă chirurgicala naşte o
nouă patologie
Accepţia actuală a termenului

• Tendinţa actuală = lărgirea ariei

semantice a termenului la orice efect
nedorit indus de orice act medical
diagnostic, terapeutic sau preventiv
• RAPORTUL INSTITUTE OF MEDICINE
• “TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER
• HEALTH SYSTEM“
• • Iatrogenia = a 4-a cauză de mortalitate, după
• bolile cardio-vasculare, cancer şi bolile
• cerebro-vasculare
• • Circa 44.000 – 98.000 decese/an prin erori
• medicale în spitalele din USA
• – 12 000 morţi prin chirurgie ne-necesară
• – 7 000 morţi prin erori medicamentoase în spitale
• – 20 000 morţi prin alte erori în spitale
• – 80 000 morţi prin infecţii nosocomiale
• – 106 000 efecte adverse medicamentoase în spitale
• principalii actori ai iatrogeniei sunt
eroarea, greşeala şi abuzul
• condiţiile de desfăşurare a actului
terapeutic
EVENIMENTE ADVERSE

• Moarte neaşteptată
• Infecţii contractate în spital
• Embolii pulmonare post-operatorii
• Erori de medicamentaţie
• Complicaţii anestezice
• Accidente transfuzionale
• Căderi
• Accidente hipertensive
CONSECINŢELE ACŢIUNILOR
IATROGENE

• Prelungirea spitalizării
• Nouă spitalizare
• Incapacitate permanentă sau tranzitorie
• Expunere la risc vital
• Deces
• N.B. Conform HMPS, 14% dintre cazurile
raportate s-au soldat cu deces, iar 2,6% cu
handicap definitiv
EXEMPLE
• Chirurgia biliara
• Chirurgia gastrica
• Chirurgia sfera pelvina – uter, col, ganglioni, ureter….