LAURP-

2/18/202
CURS

SCLERODERMIA
(SCLEROZA SISTEMICA)

SCLERODERMIA :b ele Xeui cu)

* sclerodermie-= skleros (dur) + derma (piele)

* boala de tesut conjunctiv caracterizata prin

> fibroza si leziuni degenerative-ale

————— ——
pielii si organelor interne
> anomalii vasculare functionale si structurale
> inflamatie perivasculara

* incidenta anuala 1-20 cazuri la un milion

* prevalenta 1 pacient la 10.000 locuitori

* debutul e frecvent intre|30- 5Olani

* raportulF /B 43 / 1]
 Etiologie
* factori genetici
- anomalii cromozomiale CA.
- mutatii ale genei pt fibrilina1 ( proteina structurala
cu rol in reglarea producerii TGFB) )
- asocieri frecvente ale unor HLA cu diferite
forme de sclerodermie: HLA DR1- formele limitate, HLA
DR5 si DR2- formele difuze

* factori de mediu
-expunerea profesionala la unele subst. chimice pot
determina sdr Raynaud si modificari organice similare
celor din sclerodermie: siliciu, silicon, solventi organici (toluen,
benzen), medicamente (bleomicina, pentazocin, amphetamine, cocaina),
vopsea de par, pesticide

* agenti infectiosi- CMV, retrovirusuri, herpes virus

PATOGENIE

Intercellular cross-taik in scleroderma pathogenesis and role of CTGF

| _ "ROCI:
Permânen! | Tasue Romodeima EA 3
Scarting | and Fibratr; EM cuiage mpa 4
* alterari vasculare E
m ieui6 ii
yoPbroblastt
Lt mă)
za am cet,
— i Treg |
ă = = Pup
ha pi 9:
tă FI
i |

, >
; ungi | e m 2 |
Fibrogenesis' "activata ec - ? mina Pr Nara ata
* activare imuna/ me beta,
Fi fi Tia
| Fe
n 0%
2
pei
inflamatie SER
-

e 0008
.

mere
.

|
e ui

Ei.
ae Fi
LE? fa
rate
me alea lu
iii i ="!
Sa
| tit tota
Si |
Ba 4 e
MRI
| pene O
Pen mi |

* fibroza PesveDimaae
eta A
m
(ibid vezals) Tr mag
onaunctoe
m Ei a ua sut Bi tei flaa 8 =
eseoihytal — cureuiang
Progenitor cele
EC
progenitor cehe
îi ăi

= Nature Can Pra Rau

 2/18/202

Alterari vasculare

Celula endoteliala

Rol:
-tonus vascular

- etapele inflamatiei (permeabilitate vasculara, adeziune celulara)

- prevenirea trombogenezei

Alterari vasculare
In sclerodermie:
- primul pas in initierea patogeniei
SSC
Citokine
Ac anti cel endot E a EC TUBURI)

Activarea si lezarea cel endot a e pa

sertare tonusului chemotactism

vasc normal (adeziunea
(Wvasodilatatorilor: celulelor
NO, prostaciclina) inflamatorii)
“ vasoconstrictorilor:
endotelina) trombogeneza

N
Proliferarea intimei
Ingustarea lumen vascular > ulcere
Fenomene ischemice: Raynaud, ischemie digitala, =
scaderea flux sangvin
 2/18/402

Activarea imuna(1)
Imunitatea umorala

AN * ANA- 95% din pacienti- predominant pattern nucleolar

* posibil rol in distructia cel endoteliale/ epifenomen

Autoantigen % SSc tip

recunoscut pacienti

nuclei 95 ambele
centromer 10-20 IcSSc
Topoizomeraza | | 15-25 dcSsSc

ARN polimeraza | 10-25 deSSc

LALA Alti Ac
- anti celula endoteliala- SSc- cl,
U3- RNP 5-45 dcSSc
HTAP
Th/To RNP 5 IcSSc
- anti- colagen (On) afect
U1- RNP 5-35 IcSSc
pulm interstitiala
Pm/ Scl 4 IcSSc

Activarea imuna (2)

Imunitatea mediata celular

-substratul inflamatiei cronice

- exista numeroase infiltrate cu celule mononucleare (Lf) in

piele si organele interne

"LT — sinteza crescuta de IL2- corelatie cu severitatea bolii

 2/18/202

Fibroza
- etapa finala in patogenia SSc
-responsabila de manifestarile cele mai evidente ale bolii

Productie crescuta de colagen (|,III) si fibronectina

“La niv dermului-

aspect partical .
fibroblast tegumentului

PN
/
TGFB saca (E a ăia CTGF
-“Psinteza de colagen si fibronectina
- degradarea colagenului de catre MMP -sinteza componentelor matricei extracel
- mentine fibroblastul persistent activat In derm si interstitiu pulm
- injuria cel endoteliale, TPexpresia molec -prod de Fb, cel endot, cel musc net vasc
de adeziune
- Vexpresia CTGF, PDGF
- prod de Fb, LT, Mf Afect glandelor din derm- tegumente uscate X
[

Modificari anatomo- patologice

10
 '2/18/202

Afectarea vasculara (1)

- injuria cel endot—activ cel endot , agregare trombocitara>

* vasculopatia functionala
- infiltrat inflam. perivasc.
- prolif. intimale vasculopatie
- ocluzie vasc organica
- fibroza intimala si perivasc

Vasculopathy in Scleroderma

Massen-Trichrome Stain
of Digital Artery in SSe
E
=

Afectarea vasculara (2)

manifestari clinice

Xsindr Raynaud
ulceratii digitale, anomalii ale
capilarerlor periunghiale
Xtelangiectazii
X.HTAP
criza renala sclerodermica
Xafectare miocardica
Fafectare gastrointestinala

12
 2/18/202

Afectarea tegumentara
* initial edem E distrugerea microvascularizatiei,
cresterea permeabilitatii vasculare
infiltrat inflamator perivascular

-tegument indurat, infiltrat

* ulterior Î cant de colagen — clinic -aspect ceros, rigid
V tesutului elastic
-pierderea elasticitatii, stergerea
XV nr de foliculi sebacei pliurilor
-aderarea de planurile profunde
3 -peri rarefiati, gl sudoripale
Ti nea dispar

localizare- mai frecvent: degete maini, fata,

brat, antebrat
- afectarea tegumentara extinsa- corelatie |
cu afectari organice importante 9

13

Leziunile tubului digestiv

ce contine
* poate fi afectata orice parte a tractului gastro- intestinal
musculatura neteda

inf.
+ cel mai frecvent afectat este esofagul! 60% dintre pacienti)-2/3

- subtierea mucoasei (fibroza laminei proprii) ulceratii peptice

recurente > cicatrici > stricturi (mai frecv, esofag distal)

- atrofia muscularei + fibroza > diminuarea peristalticii >

disfunctie sfincteriana > diverticuli de pulsiune (mai frecv, colon)

. esofag Barett ( zone de metaplazie la niv mucoasei esofagiene)-

predispozitie pt dezvoltarea adenocarcinoamelor

14
 '2/18/202

Leziunile pulmonare (1)

-se intalnesc la > 50 % pacientii cu SSc

- afectare vasculara
- vasoconstrictie (= fen Raynaud)- endotelina Ț
- proliferarea intimei, fibroza mediei > ocluzie vasculara
> hipertensiune pulmonara (HTAP) > insuf cardiaca dreapta

15

Leziunile pulmonare (2)

-afectare interstitiala
- alveolita inflamatoare cu celule
mononucleare, PMN, eozinofile > depozite de
colagen in peretele alveolar
> fibroza pulmonara
— scade difuziunea alv- capilara, gradientul
ventilatie- perfuzie > posibil HTAP

— chiste pulmonare acoperite cu epit

cilindrocubic, cu posibila degenerare maligna
(cancerele bronho- pulm mai frecv)

- afectare pleurala- rar | reactie

inflamatorie si fibrotica- semnificatie clinica
scazuta)

16
 2/18/202

Leziuni renale
* afectare vasculara
membranei
artere si arteriole -proliferare intimale, ingrosarea mediei, ingrosarea
bazale, necroza fibrincida

renale)>
- capilare glomerulare—> modificari ischemice renale corticale (infarcte
glomeruli sclerotici> insuficienta renala severa

modificata
_hemoliza microangiopatica- distructia hematiilor in circulatia renala

17

Leziuni cardiace

* afectare pericardica- modificari fibrotice

- pericardita constrictiva, lichidiana (tamponada- rar)

* afectare miocardica - afectare de vase mici- prolit intimala,

ingustarea lumen
- arii de fibroza miocardica

18
 2/18/202

Leziuni musculoscheletale
* afectare musculara- de tip inflamator- rar | - infiltrat inflam perivasc si
interstitial-slabiciune musc la niv centurilor, sdr de citoliza musc)
- de tip noninflamator-rar (-fibroza perifasciculara-
discreta slabiciune musc, discret sdr de citoliza musc)

* afectarea tendoanelor - fibroza tecii sinoviale- crepitatii la niv

tendoanelor, dezvoltarea de contracturi in flexie (frecvent la niv degetelor)

- sinovita- rar

* artrita eroziva- neobisnuita

* resorbtii osoase (afectare vasculara)

- falange distale (acroosteoliza), mai rar
coaste, mandibula, acromion, radius, ulna

Le, |
Behrăog Anini MD/EnD

19

Manifestari clinice

* vasculopatia

A | | Disfunctie
» autoimunitatea : :
tisulara organica

* fibroza tisulara

20
 2/18/202

Sindromul Raynaud (1)

- cel mai precoce simptom al SSc
limba, buze
- localizare: degete maini, degete picioare, urechi, nas,
sange)
- atacuri vasospastice, episodice [ vasoconstrictia vaselor de
- factori declansatori: frig, anxietate, stres emotional

- 3 faze:
» paloare (spasm arteriolar)- rece, palid,
aspect cadaveric
(limita proximala a zonei ischemice este neta)
>cianoza | ischemie)
>roseata | hiperemie de reperfuzie)

_ la sfarsitul atacului: furnicaturi, amorteli la niv degetelor

21

Sindromul Raynaud (2)

Raynaud
-4-15% din populatia generala prezinta simpt caracteristice sdr

vasculare,
-suferinta functionala ( nu asociaza modif structurale
distructii tisulare ischemice)- sindrom Raynaud primar (SRP)

- SRP- apare in adolescenta, predominant la femei (F/B= 4/1)

ie)
- date clinice si paraclinice normale [inclusiv ANA, capilaroscop
- afectare simetrica

Capilaroscopie-
scleroderma pattern- anse capilare
dilatate, rare ca frecventa sau zone
avasculare

22
 '2/18/202

Sindrom Raynaud (3)

-SSc— cea mai frecventa cauza de sdr Raynaud

- 90% din pacientii cu SSc au sdr Raynaud intens, asociat cu fibroza

tisulara, ulcere digitale, uneori chiar amputatie digitala (fenomene
ischemice)

- faza a III a (hiperemia reactiva)- lipseste la pacientii cu SSc

(modificari structurale ireversibile , fixe- cauza de ischemie tisulara)

- aparitie:- simultan cu modificarile tegumentare- SSc afect cut difuza

(SSc-cd)
- precede [ > 1 an)- modificarile tegumentare cu SSc afect
cut limitata(SSc-cl)

- modificarile functionale, in SSc, devin modificari organice>

ulceratii, gangrena

23

Ulceratii digitale

“Localizare:
-Faze precoce- varful degetului,
maleola, calcai
- faze tardive: pe proeminente
osoase (determinate de retractia
mecanica a pielii)- IFP, coate
* Clasificare: cicatrici stelate,
pierdere de substanta, calcinoza

- SSc- afectiune vasospastica

generalizata (“fenomen
Raynaud sistemic”-implicarea
arterelor terminale la niv
rinichiului (criza Eli: ia
sclerodermica), inimii, alte _
organe interne

24
 2/18/202

Afectarea tegumentara (1)

-3 faze:
* atrofica
+ edematoasa (inflamatie)* indurativa
-tegumente pufoase, -tegumente infiltrate, - teg moi,
indurate, intinse, aderente la
tumefiate,
- flexibilitate scazuta, ceroase ,rigide, planurile
stergerea pliurilor prof
+prurit
_ uscate, fisuri cutanate - localizare
_localiz- degete, mani, * extremitati (mana-
antebrat “aspect de gheara”,
- durata- luni = fata (facies de “icoana
bizantina”), | i
= gat (pliuri cut oriz ant- PS j
scleroderma “neck Pa N
sign”), 7;
„torace, abd P
/

Afectarea tegumentara (2)

Tulburari de pigmentare
- depigmentare= vitiligo
r
- localiz; scalp, sprancene, torace post si ant, la niv zonelo
traumatice (dorsul mainii)
- aspect“sare si piper” (zona perifoliculara e scutita
de depigmentare)

- hiperpigmentare parcelara- deasupra zonelor de

presiune

26
 2/18/202

Afectarea tegumentara(3)
* telangiectazii (numeroase capilare dilatate)
— fata, tx ant, palme, varful degetelor,
mucoase
- mai frecv in |cSSc (in dcSSc apar tardiv)

* calcinoza subcut (depozite de hidroxiapatita)

- zonele traumatice- antebrate, coate, degete
-poate ulcera la piele, + suprainfectie
- mai frecv in IcSSc

* ulceratii cutanate
* vasculite (asoc Sdr Sjogren)

4 ]
27

Afectarea tegumentara (4)

* afectarea cutanata severa, ema
extinsa in SSc se asociaza cu esa cn Vima
afectare viscerala severa Ai
(prognostic rezervat) E A Em eee
ae
* scorul Rodnan modificat- pesomenV
evaluarea semi- cantitativa a ERIE Ep | Sine
ingrosarii tegumentare a gi a n ua
- evaluarea a 17 arii curu ” - Pa
anatomice, scala 0-3 Tngh ja A Va Trash
0= teg normale ae
1= ingrosare usoara
2=ingrosare moderata a vomita
3= ingrosare severa (nu se
poate face pliu cutanat) Foc Vaca
Variabilitate interobservator 25% (acuratete), intraobservator 12% (reproductibilitate)

28
 2/18/202

Manifestari clinice sistemice

Afectarea musculoscheletala (1)

*artralgii/ artrite
-artic mici maini, genunchi, glezne (= PR)- sdr overlap

* reducerea mobilitatii articulare ( afectare artic, scleroza

tegumantara)

= crepitatii la niv tendoanelor

- mana, cot, glezna, genunchi- depozite de fibrina la niv tecii sinoviale
- prezente la 30% din pacientii cu deSSc
- predictor clinic pt evolutie nefavorabila
- asociate cu* scor cutanat crescut
*frecventa crescuta a afectarii cardiace, renale
* mortalitate crescuta

29

Afectarea musculoscheletala (2)

*sdr de tunel carpian

+ mialgii/ astenie musculara- multiple cauze

- atrofie musculara linactivitate- mobilitate redusa, contracturi)
- fibroza musculara
- medicatie (corticoterapie, D- penicilamina)
- sdr overlap (+PMZ)- sdr citoliza musc, EMG, biopsie

* resorbtia falangei distale (proc ischemic)

30
 2/18/202

Afectarea gastro- intestinala (1)

-cea mai frecv manifestare non- Raynaud (prezenta la aproape toti

pacientii cu SSc)
- cauza- motilitate anormala a tractului GI, datorita:
- inervatie anormala
- fibroza tisulara
- atrofia musc netede

- cauza de morbiditate importanta

Orofaringe
-uscaciunea mucoaselor (sdr siica)- biosia gld salivare min- fibroza
(fara infiltr limfocitar), anti-Ro, anti-La negativi

- miozita inflamatorie la niv musc striate faringe/ afectare

neuromusc- tuse dupa inghitire, regurgitatii nazale de fluide,
incapacitate de a inghiti

31

Afectarea gastro- intestinala (2)

Esofag,
PA
tener Loepmaur
tome Lsophageal
Aa pevrug Hei

* simptome: disfagie- la solide, dispepsia

- senzatie de arsura substernala, zi
- pirozis,greata, varsaturi (decubit) ! «.
- senzatie precoce de satietate,
- regurgitatii alimentare, scadere ponderala
* atipic: aspiratie, tuse, dureri faringiere,laringita, disfonie matinala

> manometrie- amplitudinea, durata, velocitatea, prezenta / absenta

contractiilor peristaltice, presiunea la niv sfincterului esof inf

32
 2/18/202

Afectarea gastro- intestinala (3)

>*Rx (“tub de sticla”)

* esofagita (persist) netratata

,
eroziuni mucoase, sangerari oculte, stricturi esof distale
> metaplazia Barret, adenocarcinom

> Endoscopie digestiva superioara

( evidentiere, screening esofag Barret)

> testul de pH (reflux acid gastro- esofagian)

33

Afectarea gastro- intestinala-(4)

intestin subtire, gros

+ Simptome: dureri abdominale,

senz de balonare, varsaturi,
incetinirea tranzitului
(dilatarile de anse pot det
sdr pseudoobstructiv intestin al)

* sdr de malabsorbtie:- staza enterala>proliferari intense ale

florei saprofite— distructii ale muc intestinale scade absorbtia
nutrientilor esentiali

dureri abdominale, diaree, scadere ponderala, malnutritie

34
 2/18/202

Afectarea gastro- intestinala (5)

*pneumatoza intestinala- gaz intramural

— perforatia peretilor intestinali

- diverticuli de pulsiune, cu baza larga

de implantare- colon transvers si descendent

* prolaps rectal,incontinenta de fecale/constipatie

(disfunctia sfincterului anal)

Ficat - ciroza biliara primitiva- sdr colestaza (AMA)

- hepatita autoimuna (/cSSc)

35

Afectarea pulmonara
- cauza principala de morbiditate si mortalitate

* Afectarea pulmonara interstitiala (fibroza pulmonara)

-SSc- cd
( frecvent, in primii 5 ani de la diagnostic)

* Afectarea pulmonara vasculara (hipertensiunea pulmonara)

-SSc- cl
(frecvent, dupa 5 ani de la diagnostic)

- cele doua afectari pot coexista (SSc- cd)

36
 2/18/202

Afectarea pulmonara intersitiala (1)

Simptome: -dispneea de effort (simpt precoce)
-tusea seaca
de insuf
Exam clinic- raluri crepitante bibazal (in absenta semnelor
cardiaca)

ei pulm
Rx pulmonar- sensibilitate, in detectarea precoce a fibroz
_ modificari reticulonodulare in lobii inferiori bilateral
Da
(fibroza pulmonara)
| a F,
pă “a
Teste functionale pulmonare(spirometrie)
in detectarea precoce a | ii Ş
sensibilitate
fibrozei pulm |
-pattern restrictiv- CVF N, CPT, VRÎ +
_ TLCO-Y -semn precoce de afectare pulm
- predictor important de
mortalitate)

37

Afectarea pulmonara intersitiala (2)

afectarii
CT rezolutie inalta- metoda gold standard in detectarea
interstitiale pulm in Ssc

-prezice caracteristicile histologice ale parenchimului pulm

ita activa
- opacifiere de tip “ground glass” a bazelor pulm= a/veol
“fagure de miere”= fibroza pulm

titiale
_ evalueaza extinderea si severitatea afectarii inters

- rol in orientarea terapeutica

38
 2/18/202

Afectarea pulmonara intersitiala (3)

Lavajul bronho- alveolar- detecteaza inflamatia si alveolita activa

- celularitate crescuta- Neu, Eo 7, LfT CD8+ P

- rol in orientarea terapeutica — terapie imunosupresiva

- se efectueaza cat mai precoce, chiar daca TLCO si CT sunt

normale- pt inceperea precoce a terapiei

* Poate determina in timp HTAP [in a doua decada de evola bolii)

39

Afectarea pulmonara vasculara (1)

Simp: dispnee de efort
dureri toracice, astenie, ameteala
Exam clinic: intarirea zg II la pulmonara
suflu de insuficienta tricuspidiana
turgescenta jugulara, edeme perif, hepatomegalie, ascita

EKG- semne de soliciate dr- dev ax la dr, HVD

Rx pulm- largirea arterei pulm

40
 2/18/202

Afectarea pulmonara vasculara (2)

Teste pulmonare functionale: TLCO< 55% val predictiva

volume pulm normale

Ecocardiografia- trebuie evaluata periodic (anual), chiar la asimpt

- estimeaza presiunea in artera pulm
PAPs>35 mmHg, PAPm >25 mmHg
_ absenta modificarilor nu infirma prezenta HTAP

Cateterism ventricul drept- gold standard in *diagn HTAP,

*monitorizarea trat
Alte manifestari pulmonare:
- pneumonie de aspiratie (sec disfunctiei esofagiene severe)
-hemoragie pulmonara [telangiectazii endobronsice)
- pneumonie cu bronsiolita obliteranta
- suprainfectii bacteriene (pe fibroza pulm)
- pneumotorax, pleurezie

41

Afectare cardiaca (1)

etuirea
-prezenta afectarii cardiace- prognostic negativ, Y supravi

- simptome: dispnee de efort, palpitatii, sincopa, durere toracica

ere,
- aritmii (EXV, ExXSV, TPSV)-(progn negativ), tulburari de conduc
insuf cardiaca (fibroza miocardica)

- pericardita lichidiana (rar tamponada), constrictiva

niv
- dureri toracice asemanatoare anginei- vasospasm reversibil la
microcirculatiei miocardice (= fen Raynaud)

ii
_ miocardita- insufic cardiaca, moarte subita- mai frecv la pacient
cu miozita
Secundara- afectarii renale- HTA, pericardita uremica
- afectarii pulmonare- HTAP
- corticoterapiei- afectare coronariana

42
 2/18/202

Afectare cardiaca (2)

Screening- chiar la pacientii asimptomatici

-examen fizic

-EKG, Holter EKG

- Rx pulmonara

- ecocardiografie

- ProBNP- marker de afectare miocardica (chiar la pacientii

asimptomatici)
- testul de mers de 6 min, cateterism cardiac, RMN cardiac 7

scintigrafie cardiaca, SPECT cu vasodilatatoare.

43

Afectarea renala
-apare precoce in cursul evol bolii, in primii 5 ani
- 10 % pacienti

CRIZA RENALA SCLERODERMICA

» Debut acut- HTA severa
- insuficienta renala
- anemie hemolitica microangiopatica
- modificarea sedimentului urinar
( hematurie microscopica, proteinurie, sedimente hematice)

> Modificari histologice ( biopsie- artere arcuate si

interlobulare)
-Foarte rar, criza poate fi normotensiva
- Prognostic foarte sever- barbati
- varsta avansata la debut
- creatinina serica >3 mg/ dl
44
 2/18/202

Factori de risc pt criza renala sclerodermica

-afectare cutanata difuza rapid progresiva

- expunerea la frig
( vasospasm-accentuarea ischemiei renale cresterea secretiei de renina)

-doze mari de glucocorticoizi

e)
( inhiba productia de prostaciclina, creste activitatea enzimei de conversi

- utilizarea de ciclosporina

- Ac anti- ARN Polimeraza ll

- anemia
- sarcina

45

Scadere prostaciclin
Agregare plachetara
D ite fibri
epozIle Mora == | Proliferare intimala
HEMOLIZA Ocluzie vasculara

MICROANGIOPATICA

HIPERTENSIUNE
Crestere
angiotensina |! azie juxtaglomerulara
==

INHIBITORI ENZIMA CONVERSIE

CRIZA CL
RENALA CLER DAIA

46
 2/18/202

Alte manifestari clinice

* genitourinare- boala Peyronie, dispareunia

* neu rologice- polinevrita senz- motorie (median, trigemen)

* endocrine- hipotiroidie

-Incidenta crescuta a neoplaziilor la pacientii cu sclerodermie:

- cancer pulmonar
- cancer de piele non- melanoma
- cancer hepatic
- adenocarcinom de esofag

47

Explorari paraclinice
* Anomalii vasculare

-Lezarea celulei endoteliale

-nivel seric al factor von Willebrand, enzima de conversie a angiotensinei
-Anomalii vasculare
- angiografie, capilaroscopie, biopsie din pulpa degetului
-Activarea trombocitara
- nivel seric al factor 4 trombocitar, f tromboglobulina

A Neoangioțenesis ana
Micrehemorrhazet
Micreheamorri + pn barstry capitaniei Los03 olot capiliaries
capil-arie EX a
“a Gant capitan .
a Ş
Eee
= Norma capiliares
>

Avascular
Avascutae

48
 2/18/202

Explorari paraclinice
* Anomalii
Autoanticorpii asociati cu sclerodermia
imune
Anticorpi Prevalenta (%) Asocieri clinice

Anti- topoizomeraza | 20-40 SSc- cd

-Hipergama Afectare interst pulm
(Scl-70)
globulinemie Afectare cardiaca

-Crioglobuline Anti- centromaer 20-40 Sdr CREST

Amputatii digitale
HTAP
-autoanticorpi CBP

Anticorpi nucleolari
Anti- ARN Polimeraza | 4-20 Criza renala
VI Afectare cardiaca
SSc- cd
Crepitii la niv tend
Moratalitate crescuta

U3snRNP (fibrilarina) | 8 Barbati afro- americ

SSc- cd
Afectare pulmonara

49

Explorari paraclinice

* Anomalii hematologice

-anemie:- inflamatie cronica

- sangerari gastro- intestinale
- defect de absorbtie al vit B12 si ac folic (sdr malabsorbtie)
- hemoliza microangiopatica
- insuficienta renala cronica

* sdr inflamator
* explorari specifice diverselor afectari viscerale

50
 2/18/202

Criterii de clasificare pentru sleroza sistemica

Dameniu Sub- domeniu scor

Ingrosare tegumentara la niv degetelor ambelor 2 9
maini extinsa proximal de MCE
Ingrosare tegumentara la niv degetelor * Puffy fingers 2
(cei mai mse cuantifica scorul are) * Sclerodactilie (distal de MCF, dar 4
prox de IFP)

Leziuni in pulpa degetului Ulcere in pulpa degetelor 2

(se cuantifica scorul cel mai mare) * Cicatrici stelate pulpa degetelor 3

Telangiectazia 2
Modificari la capilaroscopie 2
HTAP si/ sau afectare pulmonara interstitiala * HTAP 2
(scorul maxim este2) * Afectare pulmonara interstitiala 3

Fenomen Raynaud 3
Autoanticorpi specif SSc * Anticentromer 3
(scorul maxim este 3) * Anti- topoizomeraza |
* Anti- ARN polimeraza III

Scorul total > 9 3 scleroza sistemica

51

FORME CLINICE
* sindromul Raynaud - primar
- secundar (boli autoimune)
* sclerodermia localizata - morfea
- sclerodermia liniara
* sclerodermia sistemica
> cu afectare cutanata difuza ( SSc- cd)
> cu afectare cutanata limitata (SSc- cl)
= sindrom CREST

» sine scleroderma

> sindrom overlap ( criteriile de SSc indeplinite+

caracteristici de PR, LES, PMZ/ DMZ)
> boala de tesut conjunctiv nediferentiata (sdr Raynaud
+ caracteristici clinice/ laborator de SSc — imunologie,
capilaroscopie, leziuni ischemice)

52
 2/18/202

- scleroza sistemica cu afectare cutanata difuza

(SSc- cd)
- afectare cutanata la niv extremitatilor
( proximal si distal de coate, respectiv genunchi)
+ trunchi
+ la nivelul fetei si gatului

* scleroza sistemica cu afectare cutanata limitata

(SSc- cl)
- afectare cutanata numai distal de coate si
genunchi
+ la niv fetei si gatului

53

Diferente clinice intre SSc- cl si SSc- cd

SSc- cl
durata crescuta a fen Raynaud
artralgii si astenie usoare, fara crepitatii
tend
ingrosare cut. tardiva, limitata la maini si
fata
telangiectazia, calcinoza- frecvente
ischemia pulpa degetului
SSc- cd
durata scurta a fen Raynaud
debut acut al asteniei, artralgii severe,
sdr tunel carpian, crepitatii tend
ingrosare cut. precoce, centripet
telangiectazia, calcinoza- posibil tardiv
ischemia pulpei degetului si IFP- fata
dorsala

afectare esofagiana afectare esofagiana, posibile afectare

severa intestinala
fibroza pulmonara ocazional fibroza pulmonara severa
HTAP severa cardiomiopatie/ aritmie, criza renala
anti- centromer anti-Scl- 70, anti- ARN-Pol II

54
 2/18/202

Sindromul CREST

C — CALCINOZA SUBCUTANATA

R - SINDROM RAYNAUD

E - AFECTARE ESOFAGIANA

S — SCLERODACTILIE

T - TELANGIECTAZII

35

Forme clinice

* Sclerodermie localizata
> liniara- benzi de fibroza tegumentara, tesut subcut la niv unui
dermatom al fetei, mb sup, mb inf
> morfea (sclerodermia in placi)- placi unice sau multiple ( frecv
la niv trunchiului)

*Scleroza sine scleroderma- manifestari tegumentare nedetectabile

- afectari vasculare , fibroza organelor int

56
 2/18/202

Diagnostic diferential

* Sindromul Raynaud

* Fasciita difuza cu eozinofile

* Scleredemul (scleredema adultorum Buschke)

* Boala mixta de tesut conjunctiv

57

Diagnosticul diferential al sdr Raynaud-

caracteristici clinice si paraclinice

Caracteristici SRP SSc

Sex F:B= 41 F:B= 3:1

Varsta la debut pubertate > 25 ani

Frecventa atacurilor <5/ zi >5-10/ zi

Factori precipitanti frig, stres emotional frig

Afectare ischemica absenta prezenta

Alte fenomene vasomotorii da da

ANA absent 90- 95%

Anti centromer absent 50-60%

Anti Scl- 70 absent 20-30%

Capilaroscopie anormala absent > 95%

Activare plachetara in vivo absent >75%

58
 2/18/202

Diagnostic diferential al sdr Raynaud

Vasculopatii Artere mari si medii Sdr de apertura toracica

structurale
Afectarea trunchiului brahiocefalic
(ateroscleroza, arterita Takayasu)

Artere mici si arteriole LES,DMZ, Sdr overlap

Vibratii

Trombangeita obliteranta

Chimioterapie(bleomicina, vinblastina)

Vase sangvine Afectiuni hematologice Crioglobulinemie, criofibrinogemie

normale
Paraproteinemii

Boala aglutininelor la rece

Fenomene vasomotorii SRP

anormale
Medicamente (simptatomimetice)

Feocromocitom

Sdr carcinoid

59

Fasciita cu eosinofile

-edem si tumefactie,
ulterior indurarea
tesutului subcutanat
si a tegum ,
eritematos

- aspect de “coaja de
portocala”
-venele superficiale
au aspect de “vene
ingropate”

- localizare: membre

60
 2/18/202

Scleredemul (scleredema adultorum Buschke)

"poi: sai
sah
-ingrosarea dermului prin
depunerea de proteoglicani,
acid hialuronic si colagen

- localizare: gat, ceafa, trunchi, |

abdomen, membre di
(respecta degete maini si
picioare)

61

Tratament- strategie

Scleroza sistemica- dg confirmat

Terapie modif
de boala ÎN
Forma clinica

Terapie Terapie vasculara Terapie

imunosupresoare antifibrotica

Stratificarea riscului
Trat specific (subset, profil Ac, screening complic)
pe aparate

RGE Alveolita fibrozanta HTAP

Miozita IRen

62
 2/18/202

Terapia vasculara (sdr Raynaud)

* educatia pacientului- evitarea frigului, FUMAT
*blocante de calciu
(nifedipina 20- 40 mg/zi, nicardipina, diltiazem 60- 360 mg/zi, amlodipina 5-20
mg/zi)
- agraveaza disfunctia esofagiana
* prostaciclina
- Epoprostenil-iv (2ng/kg/min)
- Treprostenil-sc (1,25- 22,5 ng/kg/ min)
- Iloprost — inhalator, iv (0,5-2 ng/kg/min. 6-24 h, 2-5 zile)
* inhibitori de 5 fosfodiesteraza- Sildenafil (Viagra, Revatio)- 20 mgx3/ zi
* inhibitori de receptori pt endotelina- Bosentan (Tracleer 125 mgx2! zi)
- Sitaxsentan 100 mg/ zi
* antagonisti de angiotensina (IEC,sartani-losartanul 50 mg / zi)
* antagonisti de serotonina — fluoxetine 20- 40 mg! zi
* vasodilatatoare periferice -pentoxifilin 400- 800 mg zi
- antiagregant plachetar- aspirina 75- 325 mg! zi

63

Tratamentul ulceratiilor digitale

* Prostaciclina
* Inhibitori de 5 fosfodiesteraza
* Inhibitori de receptori pentru endotelina

* Vasodilatatoare intraarterial

* simpatectomie lombara

* antibiotice

* debridare, amputatie

64
 2/18/202

Terapia antifibrotica
/ zi = 125 mg la 2zile)
* D- Penicilamnina ( 1000 mg

* interferon y, a

* inhibitori de TGFP

* colchicina

* piascledin (300 mg / zi), acid paraaminobenzoic

* metotrexat (15- 20 mg/ sapt sc)

* ciclofosfamida

* rituximab

65

Tratamentul afectarii digestive

* igieno- dietetic

* prokinetice

* inhibitori de pompa de proton

* blocanti H2

* antibiotice

56
 2/18/202

Tratamentul alveolitei fibrozante

Scleroza sistemica
GC (in special pacientii anti- topoizomeraza-l)

Evaluare de rutina Investigatii suplim

Simpt/ semne respiratorii anormale CT inalta rezolutie
pattern ground glass fara fibroza
Rx pulm i
Teste functionale pulm
| (BApattern | reticular
normal |] |
reevaluare periodica N Fibroza SEDERE
|] semnificativa
progresie |] cu HTAP

|
Evidente minime
+/- Prednison de alveolita activa
Ciclofosfamida/ MMF
(1-2 mg/kg/zi lan oral 2-3 g/ zi alveolita activa
600 mg/m2/L pev 6L semnificativa
Azatioprina/ MMF /
2,5 mg/kg/zi 6 L 2 g/ zi

67

Tratamentul HTAP
Suspiciune clinica Evaluare de rutina
dispnee Evaluare anuala la pacientii cu
sincopa | | afect cut limitata
dureri toracice

Diagnostic Diagnostic diferential

Ecocardiografie Doppler Fibroza pulmonara |
Rx pulm Stratificarea riscului Boala tromboembolica
ECG Clasa NYHA simp
Teste functionale pulm Test de reactivitate la
Cateterism cord drept vasodilatatoare
Severitatea HTAP

lea
Blocante de Ca
Warfarina 'eli .
viena Antagonisti Prostaciclina jnhibitor de 5 Transplant
Dititafica Ă
afidetelină iv/sc,
iv/sc, i inha lator fosfodiesteraza
j cord- E pulm
02 (Bosentan, Macitentan, Ambrisentan)

68
 2/18/202

Tratamentul crizei renale

* inhibitori enzima de conversie

* prostaciclina iv

* dializa temporara

» monitorizare stricta functie renala

> de evitat: anti- hipertensive iv, diuretice

69

Tratamentul afectarii cardiace

* aritmiile
- numai daca det deteriorare hemodinamica
- antiaritmice, device

* tulburari de conducere
- poate necesita pacemaker

* afect pericardica
- AINS, corticoterapie

* afectare micardica
- trat insuficientei cardiace
- corticoterapie/ imunosupresoare (miocardita)

70
 2/18/202

Tratamentul afectarii musculoscheletale

* artralgia - AINS
* artrite, tenosinovite — corticoterapie doze mici (< 10 mg/ zi

Prednison)
- Metotrexat
- Azatioprina
- Tocilizumab
- Abatacept

* calcinoza - bifosfonati, + warfarina

71

Evolutie. Prognostic

Markeri de prognostic negativ

* afectare cutanata severa (scor Rodnan > 40)

* afectare pulmonara (capacitate vitala < 55% din val prezisa)

* afectare gastro- intestinala ( sdr de malabsorbtie, sdr pseudo-

obstructiv)

* afectare cardiaca (aritmii severe, insuficienta cardiaca

congestiva)

* afectare renala (criza renala)

72
 2/18/202

Spor la invatat!

73