OSTEOPOROZA

Plan de expunere

+ definitie
+ epidemiologie
;
« biologia osului; clasificarea osteoporozei
a
mecanismul osteoporozei de postmenopauz
* clinica, evaluare, DXA
* tratament
 sunluate daudeeueliueă
[rea]
Definitia osteoporozei p. a Achelehuluu
au
“ afectiune scheletica caracterizata prin scaderea Ja Adela
rezistentei osoase si cresterea riscului de fractura Sp PUD,
v rezistenta osoasa reflecta in principal: |
densitatea minerala osoasa si calitatea osului Pai ui de
=»: 2 Pen

, a L *

os normal osteoporoza
Consensus Development|Conference: Diagnosis, Prophylaxis and Treatment
of
Osteoporosis, Am I Med [1993;94:646-650. WHO Study Group 1994.

PT aaeee

0% mode

Epidemiologie
 Lua hob A00na
Osteoporoza - câteva date semnificative
olică a osului dupa 50
»osteoporoza: cea mai prevalenta afecţiune metab
ani:
> riscul de fractura este de 40-50 % la femei si mai;
SE a
> = 15 % la barbati
porozei este reprezentata
> singura manifestare clinica semnificativa a osteo
si complica: iile acestor
de fracturi
ipala motivatie a TRP) SA
> capacitatea de a preveni aparitia fracturilor este princ
studierii bolii PREVENIM 004A.
rminat cresterea (STE0P.
> cresterea speranţei de viaţă, la peste 80 ani, a dete
frecventei de manifestare a bolii

eninl) dlmuatounobieee Pola eu za Pole

incidenta fracturilor vertebrale,
antebrat & sold la femei dupa 50 ani
antebrat
principalele tipuri de fracturi sunt: vertebrale, sold,
- frecventa fracturilor creste odata cu varsta uual ala Er
Tare

re
anuala la 1000

et
=]
n.
Incidenta
femei

Ea
DR
=

Veti
varsta (ani)
 auai mule eochuu ast preeri (etaleule) rootte

: riscul de noi fracturi

vertebrale creste cu cat exista mai multe fracturi
vertebrale prevalente
3g 15 RR=7.3 (4.4, 12.3) Aemab Au ecal
S5 a
55 RR=5Ş .1 (3.1, 84)
FE ati prum
Zi
| |
& = Buudlâa
RR=2.6 (1.4, 4.9) | |
CE (tan N90)eţ-)
S55
22 $ |
"ar fi
du

= ș9 0 0 1 >1 >2 Y i dap

X aut
C pa uzi Peacbuti (uuoe
a țat
dALE NOUL.i CR iu ih
Aa o hi
Riscul e deces „terior fracturii de şold este comparabil
cu cel al cancerului de sân, la femeile aflate în post-
menopauză
să 4]
2

> 0 2.8 2.8

c

$
= 9;
2.0 —

o
o
2 149-
>
2
E 0- Fracturi de şold Cancer mamar Cancer endometrial euolouebtu

Ai
“eueea le anaebidit: + noroi JELPOUCAR
rai eg
E = Je cleeeA
ai
 torial
Osteoporoza este o boala cu determinism multifac
Factori de risc pentru osteoporoza si fracturi:

Non-modificabili Potential modificabili

fP Ada ORROM ÎEXA |
DMO
varsta
Antecedente de caderi : Rusu kg: cuudlieroia
Sex feminin de masa corporala Pun — 4 Due
Indexul
camente (ex. CS, anti-
Antecedente materne de medi
fractura de sold convulsivante)
Greutate mica la nastere Amenoree primara sau secondara
Boli ce predispun la Menopauza precoce
osteoporoza (ex:AR) fumat
Fracturi in antecedente Consum exces iv alcool D
calciu si vitamina
Deficit de

— Peadtuu +
Pe cnd 4 „Lt

Varsta si DMO -—factori de risc

independenti pentru fractura de sold
IE 3!
(ani) | Thb (ua sapun
3 pet
probabilitatea de fractura la

20

Na datei pe jeul despi du măi

SI
70 sa N
10 ani (%)

60. INN

-3 -2 -1 0 1
scor T (DS) NO

10
ma AQ naoi P —> Kuic Peart
 Biologia osului
Clasificarea osteoporozei
Mecanismul osteoporozei de
postmenopauza
ÎN Au Q ord
Aou2OMamta, What > clutaă
ca peot + Auygtt pala tor
zi — Înumu. roua Ca **. pub, exil

— IAU

OSUL:
tesut conjunctiv: celule + fibre + matrice extracelulara — mineralizata
sistem inalt organizat de componente organice (20%)
minerale (80%)
rezistenta mecanica optima
cu greutate minima
realizeaza o structura perfect
adaptata solicitarilor
y
organ dinamic

| 5 transformare continua = remodelaj: cuplare

, ” resorbtie (osteoclastica) / formare (osteoblastica)

bonotaii

o, bed
u dk
pană
 Anatomia osului 2 compartimente: trabecular
si cortical
* Turn-over metabolic foarte
activ: depoziteaza minerale si
intervine in homeostazia
calciului
+ Genereaza protectie si suport
pt partile moi
* intervine in hematopoeza

Trabecular: 20% din masa nuultauou

(80% din turnover actu aetub
Cortical: 80% din masa
20% din turnover

13

Distributia compartimentelor
-
e 2 .

trabecular si cortical

>75% trabecular — ————— - Ei Fr

7: KE ADUbU puluucă
>66% vabecular ———
aa N E E
>95% cortical ——
75% cortical, TE ! A SETI air
Site 50% cortical!,
trabecular Pra SU a
25% în 50% trabecular
F pi i

14
 Celulele osoase

* Osteoclaste: resorbtia osoasa

* Osteoblaste: osteoformare
* Osteocite: reglarea
remodelarii osoas |

15 hu — Jainoata lu

Remodelarea osoasa normala:

adaptarea masei / structurii osoase la solicitarile mecanice

E OCE XE XE —

pate Ai raita A
Repaus T|/ Formare
| Gupletis resBristieifos+eoforimare
16

"totul alu ee atei

 Sistemul RANK-RANKL-OPG in reglarea tulep BANAL.
resorbtiei osoase "eu MA
DALE >

Fibroblaste A Preosteoclaste
cel T

E O
€ Osteoprotegerina (OPG):
O
RSS
' secretata de cel stromale AI
f
si osteoblaste, blocheaza O
cuplarea RANKL/RANK si e O
Osteoclaste
actioneaza ca un reglator o 9
O multinucleate
al turn-overului osos

Osteoblaste: activate
cu Osteoclaste
exprima RANKL, care se cupleaza
or,
receptorul sau RANK de pe suprafata osteoclastel ÎI RANI _ GQ
ati m a si 2 văzul
. carora le

ARE sl Aeydui ei ef ne oh. reebot

ma le |
| plest- arte catel
— den ma) zii Ş
Venele, — olt d
, (au
CAQAAQ
Markeri de turnover osos nuuelai
* Markeri de formar e osoasa.
sa (ser) *f
—

* Markeri de resorbtie MA ospasa

i
| N-tel opeptia (NTX) (ufină sau se r) Y osukeeopephl
) (urina sau ser)

18
 Mecanismul pierderii osoase din

Cresterea secretiei PTH

pi
Afectarea
| o
functiei resterea resorbtției Oosoase
osteoblastice osteoclastice
E

19

Importanţa Vitaminei D

* Vitamina D este esenţială pentru asigurarea

absorbției intestinale a calciului
* Lipsa Vitaminei D conduce la
sa creşitrea eliberării de pTH şi X'resorbţiei pi
— creşterea riscului de fracturi
— creşterea riscului de cădere )

/ foutua rue
20

10
 Mecanism de acţiune:
Vitamina D şi metabolismul osos
Nivele scăzute de Vitamina D |
Sistem echilibrat |
|
ice ! Golirea rezervorului de calciu reprezentat de os,
Absorbţia calciului corespunde necesităţilor metabol
| pentru corectarea absorbției reduse a calciului în
Menţinerea mineralizării normale a er] (a telul | — i
A b
a
Calciul ET EEG
TAI IL e OOua
alimentar intestin ă | Şe
a î$

ezCZ a
>

ae
d | | Sa
Circulaţie îti(3)
aaa e

9 ZA 4] [tert
Deficitul de
se lalele] Cea cetatii Ș
Ea) u u Li
. Fi

Scăderea calciului PE 4
sare e iz
ia Sa i determina creşterea
LE ui
Ecalciul Ea)
oua și A = DoxeQd
LA it Ii - ial gi COS
21 ( Q: * Ne
54] FRUNGUI
CV

heounp. Ub

Producerea şi metabolizarea vitaminei D

NC: > Vitamina D E Mape

FeguNn
ProvitaminD.
a (7-dehidrocolesterol)> Previtamina D>
= St du
E 3 M zătz]
|
= Fe i Cab
Ficat i : ela 0 Bă
i î%A E
Vitamina D
ra:
i | | PI alosică,
Rinichi (as
intestin a Și
Creşterea (93 PTH (+) ——Y (up Stei: beci mac (Ca Mobilizarea
ae d Fi
absorbției = SC PR m INA A A
=(9iaj E N
li,
a Î
depozitelor
calciului şi Ti d de calciu
oa ea LVL rc Menţinerea calciului şi fosforului seric

TE [E eee
SITE LELE VEI ELE Funcţii neuro-musculare
Funcţii metabolice
(ale pip eee uree ti ie Tula Le [plete zile
xivitamina D: PTii = hormonul paratiroidian; je
UVB = radiaţii ultraviolete tipB; 25(0H)0=25-hidra

- QaraA da. Votonuct( ea. «goteeli) du Jean

Iouaye u Job. a5 idol — pila 1e ADXAKA au au0liae.
Il
 Efectele valorilor adecvate: şi inadecvate? ale Vitaminei D
ENE

Inadecvat Adecvat
* Reducerea absorbției de >
calciu T Forţei musculare
* Creşterea PTH t Echilibrului ? DMO
* Creşterea resorbţiei osoase Î Funeţiei neuromusculara
+ Scăderea DMO
* Creşterea riscului de fracturi
* Reducerea funcţiei
neuromusculare
A MounOpuuă. toane _
A. A NRUROMUA—5)
C Juae eadaxka
23

24

12
 Vitamina D: consecinte patologice
* Normal
* Anormal
* Deficit (manifestări clinice)
» Rahitism (copil)
» Osteomalacie (adult)
* Nivel inadecvat (evoluţie subclinică)
» Osteoporoză (factor contributiv)

25

In toate regiunile geografice a fost observată o

prevalenţă crescută a valorilor inadecvate de Vitamina D
Prevalenţa, %

tină Europa Pr Asia “Ra

| b. Re
st definite printr-o concentralie serică a 25(0H)D <30 ng/m. - +
“valorile inadecvate de vilamina D
din 18 țări, pentru evaluarea distribuţiei concentrațiilor
Design-ul studiului. Sludiu transversal, internaţional. care a inclus 2589 femei cu esteaporoză
serice de 25(O0H)D Adaplal după Lips P. et al J Intern Med. 2006.260 245-254

26

13
 Cauzele nivelelor inadecvate ale Vit.D la femeile
aflate în postmenopauză

* Lipsa expunerii de soare, inclusiv utilizarea

protecţiilor solare 1aueie alui - Vii.
* Vitamina D nu este uşor disponibilă din dietă <_d,
* Capacitatea de sinteză a Vitaminei D la nivelul pielii
scade cu vârsta
* Lipsa complianţei la administrarea suplimentelor.

27

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A OP
OP juvenila
OP idiopatica a adultului tanar
OP posimenopauza - tipul |
OP senila (varsta) — upul II
Boli congenitale
Boli endocrinologice
Boli reumatologice: AR
Boli neurologice, digestive, renale,
hematologice,ete.
Medicamente: cs, anticonvulsivante, anticoagulante,
hormoni tiroidieni

Forma cea mai frecventa este osteoporoza de postmenopauza

(privare estrogenica)

28

14
 Cauze de osteoporoza la barbat
+ Osteoporoza primara (50% cazuri)
+ Osteoporoza secundara (50% cazuri):
— Hipogonadism
— Fumat
— Alcoolism
— Boli digestive A not nuiă Wa dudhoui bara AUD,
— Ilmobilizare
— Consum CS

29

Clinica
Evaluare

30

[5
 Fracturi vertebrale: consecinte clinice

Durere de spate
Scadere in inaltime
Cifoza dorsala, modificarea posturii
Tulburari respiratorii si digestive
Scaderea calitatii vietii

al

Impactul clinic al fracturilor vertebrale:

1. reducerea inaltimii

50 ani 57 ani
Inger Lundegaardh (IOF file)
32

16
 2. Accentuarea cifozei dorsale

++ Cocoasa "vaduvei”
“i :Uvol. cutiei toracice -
i + disfunctie ventilatorie dp d
| «dificultati in
|! activitatile cotidiene
“+ depresie

33

Durerea acuta/cronica

D= | + Intensitate variabila, posibil mare

| : Accentuata de unele miscari
: Localizata sau iradiata anterior
+ Sensibilitate la palpare
Contractura paravertebrala Ja țolpoia
“ Limitarea mobilitatii

34

17
 Fracturi vertebrale
50 % 25 %
asimptomatice _—-p——— Durere lombara
Da

25 %
Diagnosticate
clinic

Inclusiv 8 %
spitalizare

35 part poti Aramă A eter: aaa,

3 ada de aenuit
Evaluarea fracturilor vertebrale:

18
 Fractura de sold

* Precedata de traumatism
* Durere
u
foarte intensa
i rute a DAE

“ Impotenta functionala JA sobe ae

* Pozitie caracteristica vi
o
* Invaliditate si mortalitate mare

37

Consecintele fracturilor de sold

Pacienti (%)

a Incapacitatea
O “x de a merge
_ | fara ajutor
Deficit functional a CEI
perm anent 40%
Deces | 30%

38

19
 Teste de laborator:

* VSH,PCR.: e aiufbomm
* Hemograma
* Biochimie: calciu, fosfor, proteine totale,
albumina, fosfataza alcalina, transaminaze,
creatinina, electroliti
* Calciurie : Uma 44,

39

Teste de laborator: la cazuri selectionate

* TSH
* Testosteron seric, la toti barbatii
* La unele femei: FSH si estradiol seric — pda cu ameupaa
* PH (nustwue Hhata)
e 25 hidroxi-vit D
* Electroforeza prot serice/urinare (mielom?)
1 audi

40

20
 Masurarea densitatii osoase

e evaluarea cantitativa, non-invaziva a densitatii osoase la

diferite situsuri scheletice, axiale sau periferice
e utilizeaza mai multe tehnologii:
— apsorptiometrie bifotonica cu raze X (DXA)
— tomografie computerizata cantitativa (QCT)
— absorptiometrie meno/bifotonica
— densitometria ultrasonica cantitativa (QUS)
e aparatura/producatori diferiti

Tratament

42

2]
 Obiectivul tratamentului in osteoporoza

prevenirea aparitiei
fracturilor
— prevalente/incidente
— precoce, constant si durabil

43

Principalele medicamente
utilizate în osteoporoza
* Antiresorbtive ( ) LA
— Bifosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) Nu da af eu
— denosumab
— SERMs: raloxifen „ucida hore jetul d borpliapaa
— Calcitonina (interes istoric)
— Estrogeni
* Osteoformatoare Cut pe oxtoobt .
— Teriparatid
* Mixte.
— Ranelat de strontiu

44

Ja
 Bifosfonatii Compusi stabili, simpli, sintetici,
analogi de sinteza ai
Reduc riscul fracturilor pirofosfatului
osteoporotice cu „d investigati si utilizati din 1960

pe E
HR! OH Afinitate puternica pt
Il
componenta minerala
9-a
d Q
a osului, se fixeaza rapid
H 2
O H in zonele de resorbtie osoasa
Ni Inhiba functia
Eficienti in boala Paget,
mielom si metastazele osoase osteoclastelor, resorbtia
osoasa si turnover osos

- gruparea OH la RI este responsabila de afinitatea pt faza minerala

- gruparea amino la R2 este responsabila de potenta antiresorbtiva
45

Clase de bifosfonati
A e] Au

46 n) f polua cuilutootb.
 Uieclucauu Y pekeule
Bifosfonati: farmacocinetica
[EL Alimente (ex. calciu) Legare rapida si
interfera cu
“specifira"de os
absorbtia

Absorbtia
intestinala Eliberare lenta din
scazuta
os (ani)

Bifosfonatii sunt excretati

nemodificati in urina dupa. mut
4 cateva ore de la ingestie. Pi cleo
Excretie „principala cale de excretie
A€ adu pe Aouneul
a ai
J JA
(00 ua MQuBuiea,
au ka rm

Mecanismul celular de actiune al

hifosfaonatilar

48

24
 Bifosfonatii sunt preluati de osteoclaste in
timpul resorbtiei osoase

BP intracelular Cavitatea de resorbtie

Iei de
[| Bifosfonat (suprafata osoasa) a acelasi
osteoclastului tva
Mariana
Citoschelet

49

i
Mecanismul molecular de actiune al bifosfonatilor aminosubstituit
|
pir
Ta,
-
-
biosinteza colesterolului
> oa
acetil CoA

cea -—_._ " bifosfonati

ax geranilgeranil
i irofosfat Şzi
farnesil pirofosfat inhiba calea
metabolica a
mevalonatului si
squalene induc apoptoza

osteoclastelor
colesterol

»
frobipană.. ad

25
 Bifosfonatii si osteoporoza postmenopauza

* Bifosfonatii sunt tratamentul de prima intentie pentru osteoporoza

postmenopauza

Toti bifosfonatii sunt recomandati pentru tratamentul osteoporozei

* Bifosfonatii au demonstrat constant o buna eficacitate si

tolerabilitate

— Reducerea riscului de fractura

— Cresterea DMO
— Scaderea markerilor biochimici ai turnover-ului osos

51

Evolutia regimurilor de
administrare ale bifosfonatilor teaualame
4 ILILLELLLLLLILILILILILILLLLLII =
CEAREAa A saa a A0pt bboa.
CENCANACTGASAESECGCEacatacazae
pă | 3
e o e o
îi a Ja „cidod

= ode
(0 na bi u

26
 Bifosfonati: administrare
+ Se iau dimineata, pe stomacul gol, cu un pahar mare de
apa
Nu mananca si nu bea nimic, pastreaza ortostatismul pt
+
30-60 minute Nu boh.exuleoi]
+ Precautii la cei cu stricturi, esofagita, afectiuni digestive „aplecat
* Nu se admnistreaza la femei gravide si la pacienti cu
afectare semnificativa a functiei renale
+ Necesita asociere obligatorie de vitamina D (1000 Ul) si
calciu (1000 mg)
+ Tratament de lunga durata (ani), de obicei nu mai mult
de 5 ani (risc de fracturi atipice
+ Complianta scazuta la tratament
Me a nun ui
53

Non-aderenta medicatiei este o problema

universala a sanatatii publice
=
>O £= 80 —-
bud] 72.3
2 -
3 e
= o 60
» Sa

45 5
- 5 S 40

255
9

6 =
oo
O co
EA o - DIABET TIP2 HIPERCOLESTEROLEMIE OSTEOPOROZA
HIPERTENSIUNE

54

27
 Bifosfonati: reactii adverse

* Digestive: frecvent dispepsie, pirozis, ulcer; sever —

esofagita eroziva (posibil letala)
* Fracturi atipice, la terapia de lunga durata, posibil legat de
mineralizarea excesiva si reducerea remodelarii
* Osteonecroza de mandibula, rar, mai ales la formele
injectabile iv
* Reactie pseudo-gripala dupa administrarea

55

Exista diferente intr

bifosf
Itostonati:studiul
i:studiul REA L e

incidența cumulată a fracturilor de şold 4 2

în timpul tratamentului luni Actonei* (n=12215)

3
3 0.50] 6 i A A o
S

3 oo]. mm p=0.01

a
2 0.30|-
S
&%
Le
020|)
&
= 0.10]:

luni

Studiu retrospectiv de cohortă pe paciente (>65 ani) nou tratate cu risedronat o dată
pe săptămână (n=12.215) sau cu alendronat o dată pe
săptămână (n=21.615). Criteriul de evaluare al studiului: incidenţa fracturilor non-vertebrale
(ciaviculă, humerus, pumn, pelvis, şold, tibie)
şi a celor de şold la 6 luni şi la 1 an.

56

28
 'Denosumab (Prolia 2),Ac monoclonal anti RANKL inhiba
formarea, activitatea si supravietuirea osteoclastelor
precursor % :
osteoclaste RANK Ligand
Prolia & previne i RANK
cuplarea RANKL . 3
Îi OPG
cu RANK SA :
! i Proliae
ga
Br Prolia € inhiba
Ț 7% 0 y i So E, - Ep,
— A activitatea şi
d
>= supravietuirea
A d
Îl a P ceoctiătă X osteoclastelor
Prolia & se
e diferentiate Ş
leaga si inhiba e N * *
RANKL e (Mat
%= d "+ Pa,
PP
_ Sa
“ap* n d

a osteoblaste osteoclaste active

2010.
Prolia * (denosumab) Summary of Product Characteristics, Amgen,

57

Denosumab: reducerea riscului de fracturi la 36 de luni

Studiul FREEDOM
9% RR = 68% Placebo
so E < 0,001 ae EI Denosumab
d 8.0
za | 7.2
6% 3

5% +

4% 7

3% - RR = 40%
2% - 2.39% P = 0,04
1% — |
0%

58

25
 Calcitonina (interes istoric)
agent antiresorbtiv
efect modest de crestere a DMO

efect antifracturar discutabil

efect antalgic propriu, apreciat de

pacienti

se adm intranazal, 200ui/zi sau injectabil

100ui/zi

Din cauza riscurilor, legate in special de

asocierea cu un risc crescut de cancer, nu
PRO! N
mai este in prezent recomandata in
osteoporoza

59

Terapia de substitutie hormonala

* Desi eficienta, nu este utilizata, din cauza
riscurilor potentiale, cardio-vasculare si
oncologice
* Singura indicatie acceptata este tratamentul
simptomelor vaso-motorii, precoce
postmenopauzal

60

30
Raloxifen
Selective Estrogen Receptor Modulator

Agonist Antagonist

61

Raloxifen asigura eficacitate dovedita in reducerea

2
fracturilor vertebrale

- MORE 4 ani -

62

31
 Raloxifen
* 60 mg/zi, oral, pe durate lungi (ani)
* Are efect protrombotic
* Poate sa accentueze simptomele vasomotorii

63

Ranelat de Stronţiu: OSSEORE

OOC S N Sr
az 4 / N—coo
OOC -- CN

Acid Ranelic + 2 atomi stabili de stronţiu

64

3ă
 Ranelatul de Strontiu - mecanism de actiune

OSSEOR

Reouce BI Formare osoasa

: RESORBTIA OSOASA

Pr

Resorbtie osoasa

Reechilibreaza turnoverul OSOS in CaSR: Calcium Sensing Receptor

favoarea formarii osoase OB: Osteoblast

(olelo Il E

65

OSSEOR*
Ranelat de Stronţiu

v Primul tratament antiosteoporotic cu mecanism dublu de acţiune

Y Stimulează formarea şi, simultan, reduce resorbţia osoasă
( demonstrat in vitro, in vivo, în cazul pacientelor cu osteoporoză postmenopauză)

v Eficienţă dovedită în reducerea riscului de fracturi ( vertebrale,

periferice, de şold) în osteoporoza postmenopauză
Y din cauza riscului de reactii adverse cardio-vasculare se
administreaza doar la pacientele care nu pot beneficia de alte solutii
terapeutice si care nu au patologii CV asociate (IM, AVC)

66

33
 Utilizarea clinica a PTH (teriparatide)
administrarea intermitenta a PTH are efect anabolic asupra
remodelarii osoase
* PTH creste rapid DMO la pacientii cu osteoporoza
* PTH amelioreaza microstructura osului cortical
si trabecular, ameliorand proprietatile biomecanice ale osului
- PTH reduce semnificativ riscul de noi fracturi osteoporotice

67

FORSTEO' [teriparatide]

- pen preumplut FORSTEO cu 20 ug (80 ul) administrat zilnic, sc,

coapsa/abdomen
* acul se schimba dupa fiecare utilizare
e pen-ul se arunca la 28 zile de la prima administrare
e se pastreaza la 22 - 82 C permanent
e nu se congeleaza si nu se foloseste daca a fost congelat
e durata terapiei: 18 luni

68

34
 Vertebroplastia |

Injectarea unui ciment

special in corpurile
vertebrale afectate

Obiective:
suport mecanic
reducerea
simptomatologiei

69

Kyphoplastia
varianta a vertebroplastiei
Se introduce un balon in corpul vertebral, se umfla
pana cand corpul vertebral revine cat mai aproape
de forma initiala si se injecteaza ciment

35
 Tratamentul farmacologic al durerii
Ă. pOLu pl

Acetaminofen ' J
AINS pobtuu
Combinatii acetaminofen-opioizi
Opioizi cu actiune scurta
Terapia durerii tip neuropat

f asulovebuită
2

Tratamentul non-farmacologic al durerii

* Initial
— Repaus la pat
— orteze
* Durere persistenta
— Program de terapie fizica individualizat
— Tonifierea musculaturii dorso-lombare : KINETO
— Trimitere la recuperare sau terapie suportiva psihiatrica

72

36
 Managementul pe termen lung:
Analgezice
Vertebroplastie / kyphoplastie
Exercitii fizice pentru tonifierea musculaturii paravertebrale
Reabilitare fizica post fractura de sold
Imbunatatirea functionala

Ameliorarea statusului psihologic a 2N

Prevenirea caderilor

Protectoare de sold— pentru limitarea (COLUL. AI

+ anahauu Afomuore- auctutenolo| exkeopeou

73

Boala Paget a osului

74

37
 Definitie
* Boala osoasa frecventa, caracterizata prin arii
focale de remodelare osoasa crescuta si
dezorganizata (anarhica), distribuite in diverse
zone ale scheletului
intereseaza predominant scheletul axial (in
special col lombara), dar si: bazinul, femurul,
tibia, craniul, scapula

75

Epidemiologie
Este rareori dg inainte de 40 ani, frecventa creste
progresiv dupa aceasta varsta, ajungand in unele
zone (ex UK) pana la 10% din populatie la 85 ani
Este frecventa la caucazienii originari din Europa de
nord-vest si sud, rara la scandinavi, asiatici, chinezi,
japonezi; diferentele etnice persista dupa migratie
(fact. genetici)

76

38
 Patogenie
+ Lez osoase pagetice se caracterizeaza prin:
— cresterea resorbtiei osoase osteoclastice, insotita de
— fibroza medulara,
— cresterea vascularizatiei osoase si a osteoformarii
+ Osteoclastele cresc in numar si dimensiune si contin corpi de
incluziune nucleara (reprezentati de structuri microcilindrice
asemanatoare particulelor virale; legatura cu o infectie
rujeoloasa persistenta, mult suspectata, este neconcludenta)
UIC O ee pe

77

Patogenie
* Rata rapida a turnover-ului osos determina aspectul de
“os tesut”, cu aspect de mozaic, si rezistenta mecanica
scazuta, ce creste riscul de deformare osoasa si fracturi
patologice A
(a cu pt)

78

3
 Patogenie
Factorii genetici au o interventie importanta
15% cazuri au antecedente familiale de Paget, iar
prezenta la rudele de gradul | creste riscul bolii de 7-
10 ori
Cea mai importanta asociere genetica este cu
sequestozomul 1, o gena ce codifica p62 (proteina
implicata in semnalizarea NF-kB)
Factori de mediu, posibil infectii virale,
interactioneaza cu fact genetici determinand
frecventa si severitatea bolii
9

Manifestari clinice
Cel mai frecvent boala este descoperita intamplator,
urmare identificarii unei fosfataze alcaline serice
crescute in examinarea biologica de rutina sau a unui
aspect Rx suspect pe o Rgr scheletica efectuata pt
alta boala
Rareori se prezinta pt simptome directe, respectiv
durere si deformare osoasa

80

40
 Manifestari clinice
Durerea caracteristica Pagetului este
prezenta atat in repaus [inclusiv nocturn) cat
si la mobilizare
Durerea poate fi datorata activitatii
metabolice a bolii Paget, dar si artrozei
secundare
Deformarea osoasa apare in cazurile
avansate, ex: “tibia in iatagan”
In formele metabolic active temperatura
cutanata supraiacenta zonelor afectate este
crescuta, de ex la tibie

81

Manifestari clinice
Complicatii datorate leziunilor osoase: +
— Cresterea de volum a extremitatii cefalice + LL 3 Pe
IS [|
BR

— Surditate, tinnitus, vertij shtie aut

— Compresii ale nervilor cranieni Pa E

— Stenoza spinala
— Paraplegie „dat
— insuficienta cardiaca (cu debit crescut) bx Mu poluare
s cundara
Frecvent pot apare fracturi in os patologicsi artroza
Hipercalcemie si hipercalciurie (04 IRA achi
a
Osteosarcomul e o complicatie rara (0,1%), dar majoritate
Paget
osteosarcoamelor la adult sunt asociate cu boala

82

41
 puouiăe| > mat cop fetal
pehiostie a tujeefuaus

Diagnostic
* Anomalii de laborator:
— Cresterea nivelului fosfatazei alcaline (90% cazuri), utila
inclusiv pt monitorizarea activitatii bolii si a raspunsului la
tratament
— Cresterea eliminarii de dezoxipiridinolina in urina
* Examinare Rx: zone de osteoliza alternand cu osteoscleroza,
cresterea de volum si deformarea osului
* Scintigrafie osoasa: zone de hiperfixare ce evidentiaza
extinderea si localizarea bolii, inclusiv a formelor silentioase

Tratament
* Terapia durerii: AINS, analgetice
* Bifosfonati: tao de derbi putut enob
— Pamidronat (60mg/zi M zile)
— Zoledronat (5mg PEV, doza unica), se reia fct de nivelul fosfatazei XI
alcaline care trebuie mentinuta in jumatatea inferioara a intervalului
de N
— Alendronat (40 mg/zi, oral, 6 luni) ) det Puia, alu ii fue
— Risedronat (30mg/zi, oral, 2 luni)
* Tratament chirurgical, pentru:
— artroza secundara
— fracturile in os patologic |
— corectarea deformarilor osoase o
84

42