Sunteți pe pagina 1din 27

Abordarea alergiei la laptele

de vacă

Dr. Violeta Perlea


www.alergo.ro
Paradoxal…

…majoritatea pacienţilor evaluaţi pentru


APLV nu au această alergie
Ghiduri…
Ghiduri…
Capitole

• Noţiuni de epidemiologie
• Definiţii, nomenclatură, clasificări
• Diagnostic pozitiv - anamneză, valoarea
metodelor de diagnostic pozitiv
• Principii de tratament
Epidemiologie?

• Nu există studii populaţionale în


alergia alimentară la copil
• Percepţia este mult mai frecventă
decât alergia confirmată (1/10)
• Raportare 1-17,5% la preşcolari şi
1-13,5% la grupul de 5-16 ani
• 2% dintre copiii sub 2 ani în ţările
dezvoltate
Ce este laptele de vaca?
• Alergen de cls I, complet: induce direct
sensibilizare IgE
• Stabil termic (fierbere, pasteurizare, UHT) şi
chimic (evaporare), dar t > 120C, > 20 minute
generează structuri imunologice reactive
• Conţinut în proteine de 3,5 g/l
• La mâncarea procesată, interacţiunea cu alte
ingrediente alimentare (proteine, grăsimi,
zaharuri) scade biodisponibilitatea pentru
interacţiunea cu sistemul imun
Principalele alergene din LV
Nomenclatură

Alergia la PLV= simptome / semne


reproductibile iniţiate de expunerea la o
doză tolerată de o persoană normală

Hipersensibilizarea la PLV este alergică


(mecanisme imune) şi nonalergică
(mecanisme nonimune)
Hipersensibilizare alergică

• IgE mediată (eczemă, rinită,


astm)
• nonIgE mediată (simptome
gastro-intestinale); mecanisme
II, III, IV Gell si Coombs
Tipare de reacţie

• Imediată (IgE mediată): urticarie, eritem facial,


anafilaxie
• Intermediară (nonIgE mediată): 1 - 24 ore;
simptome gastro–intestinale / vărsături, diaree
• Tardivă (IgE + mec. celulare): 24 ore - 5 zile;
dermatită atopică, tuse, wheezing
APLV IgE mediată

• Reacţii sistemice: anafilaxie (imed., tardivă)


• Reacţii gastro-intestinale: includ alergia orală
• Reacţii respiratorii: astm, rinită, secundare
ingestiei / inhalării
• Reacţii cutanate imediate: urticarie, urticarie de
contact, angioedem - şi tardive
Condiţii clinice asociate (sau nu)
APLV, prin mecanisme mixte

• Dermatita atopică
• Af. gastro-intestinale: GERD, spasm crico-
faringian,stenoză de pilor, esofagită
eozinofilică alergică, enteropatie indusă de
proteine, constipaţie, colici abdominale,
gastroenterite, proctocolite
• Respiratorii: sindrom Heiner
Diagnosticul alergiei la PLV
ANAMNEZA este fundamentală
• Vârsta
Varsta • Creştere
• Natura simptomelor • Jurnal alimentar
• Frecvenţa simp.
• Detalii despre
• Timp ingestie-debut diversificare
• Cantitatea
• Efectul dietelor de
• Metoda de preparare eliminare
• Reproductibilitatea
• Intervenţii terapeutice
• Timpul de la ultima
reacţie
• Influenţa factori externi
(stres, emoţie)
Diagnosticul alergiei la PLV

• Tentativă de eliminare / introducere


• Jurnal “lapte-simptome”
• Testare cutanată: prick, atopy patch
• IgE specifice
• Test de provocare orală: open, single
blind, double blind
Testele cutanate au sensibilitate şi
specificitate mai mică decât cele ale testelor
de provocare orală

Testare cutanată
prick
Cut-off 0,3 mm

80% APLV
<10% APLV 40% APLV *evită 50% din
*evită 50% din *15-28% fals pozitiv test. prov
test. prov. *8-18% fals negativ *5-6% fals pozitiv
*2-4% fals negativ
IgE specifice PLV au sensibilitate şi
specificitate mai mici decât cele ale testelor
de provocare orală

Ig E specifice
Cut-off: 0,35ui/L

10% APLV 40% APLV 80% APLV


*2-5% fals negativ *17-29% fals pozitiv *6-10% fals pozitiv
*evită 49-69% TP *9-19% fals negativ *evită 47-70% TP
Valoarea cut-off corectă este 2,5 ui/L pentru
cei cu probabilitate medie şi mare de APLV

• Prob. 40%: 3% etichete false (vs.17-29% fals


+, 9-19% fals -) şi evită 20% din testele de
provocare orală
• Prob. 80%: 1% etichete false (vs. 6-10%) şi
evită 40% din testele de provocare (vs. 47-
70%)
Teste de provocare orală

• Confirmă suspiciunea
• Verifică şi monitorizează rezoluţia
• Verifică toleranţa la copiii hrăniţi la sân, cu
suspiciune APLV şi teste cutanate pozitive
• Excluderea unor reacţii imediate în DA şi
esofagita alergică eozinofilică
• Cross-reactivitatea cu alte tipuri de lapte
• Efectele procesării alimentare
Laptele altor mamifere

• Laptele de capră, oaie, bivoliţă; 95% dintre


copiii cu APLV au reacţii alergice
• Lapte de equine, foarte apropiat de cel uman
(conţinut mic de betalactoglobulină), este
permis
• Lapte de cămilă (consum frecvent),
superpozabil celui uman, conţinut mic de
grăsimi - ac. polinesaturaţi
Dezvoltăm toleranţa prin evitare completă
sau prin expunere intenţionată regulată?

• Excreţie prin lapte matern


• Imunoterapie sublinguală
• Imunoterapie orală
• Lapte “cooked”: zona gri între evitare
şi imunoterapie
Formule hipoalergenice: mai puţin decât şi
cât de mult?

• Tolerate de 90% dintre cei alergici la proteina


părinte
• Efecte nedorite: alterarea proprietăţilor fizico-
chimice, osmolaritate, imbalanţă nutritivă, gust
prost, cost
• Formule extensiv hidrolizate (95% toleranţă)
din zer, caseină, ambele şi formule elementale
- din aa de sinteză
Formule parţial hidrolizate

• Conţin cantităţi mari de peptide imunogene


(ex/conţinutul de betalactoglobulina
= 4X EHF)
• Nu sunt hipoalergene
• Pot fi utilizate pentru prevenţie, nu pentru
tratament
Alternative la formulele hipoalergenice

• Formule de soia modificate (RA la


10%);contin Al, Mn (6x), fitoestrogeni
• Formule de orez; necesită îmbogăţire cu L-
lysină şi L-treonină; conţinutul în arsenic,
conform EFSA, 0,158 mg/kg produs uscat
• In condiţii selectate, laptele altor mamifere,
cu cross-reactivitate mică şi după test de
provocare orală
Concluzii

• Diagnosticul alergiei la PLV este centrat de


anamneză

• Testarea cutanată şi IgE specifice au valoare


limitată

• Testul deschis de provocare aduce cele mai


multe informaţii
Concluzii

• Nu se consumă lapte de capră, oaie de către


pacienţii cu APLV

• Se folosesc formule extensiv hidrolizate şi


formule elementale, lapte de soia, lapte de orez

• Există desensibilizare la lapte