Reumatologie PDF

*
Sef lucrari Dr. Daniela Anghel

Medic primar Reumatologie
*Bolile osteoarticulare sunt o cauza frecventa de
adresabilitate la medic;
*Simptomatologia articulara se datoreaza cel mai frecvent

unei afectiuni degenerative, dar in multe situatii sunt
apanajul unei patologii multisistemice, cu evolutie
nefavorabila
*Pacientul reumatic trebuie evaluat cu multa seriozitate
*Diagnosticulpozitiv al unei afectiuni reumatologice se

pune pe anamneza, examen clinic, examen paraclinic
*ANAMNEZA
-> PRINCIPALELE SIMPTOME:
*1. ARTICULARE: durere, tumefiere, redoare

matinala, reducerea mobilitatii si
functionalitatii, deformare, instabilitate
*
*DUREREA ARTICULARA – cea mai frecventa cauza de
prezentare
*1. Debutul -> acut: lombosciatica, guta, artrite
septice
* -> insidios: artroza, poliartrita
reumatoida
*2. Evolutie -> acuta: artrita septica, guta

* -> cronica: artroza
* -> intermitenta: guta
* -> migratorie: reumatism articular acut,
sarcoidoza , artrite virale, artrita gonococica, Boala
Lyme
*
CARACTER MECANIC INFLAMATOR
Durerea ameliorata de: Repaus articular Mobilizare articulara
Redoare matinala < 30 minute > 60 minute
Manifestari sistemice Nu Da
Eritem local Nu Uneori prezent
Caldura locala Nu Uneori prezenta
Lichid sinovial < 2000 elemente/mm3 > 2000 elemente/mm3
Examene de laborator Nu Da
modificate
Raspuns la Nu Da
corticosteroizi
*
2. SISTEMICE: febra, scadere ponderala, astenie fizica
3. Factori precipitanti si de agravare: traumatisme,

infectii,alcool, alimente (ex:guta), expunerea la soare (ex:
LES)sau frig (ex: crioglobulinemie, sindrom Raynaud)
4. Medicatia utilizata anterior:

* - factori agravanti
* - factori etiologici
* Ex: sarurile de aur, anticonceptionalele orale, penicilinele pot
agrava LES
* hidralazina, procainamida, izoniazida, alfametildopa (induc
lupusul medicamentos)
* diureticele tiazidice, medicatia antitumorala si
antituberculoasa (se pot asocia cu guta)
* corticoizii, Metotrexatul, hormonii tiroidieni, heparina
(produc osteoporoza secundara)
5. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
* Utile in elucidarea diagnosticului:
* Avorturile spontane -> LES, sindrom antifosfolipidic;
* Fotosensibilitate-> LES
* Sindrom Raynaud-> sclerodermie, lupus, boala mixta de tesut
conjunctiv, sindrom Sjogren
* Infectii enterale sau uretrale recente-> artrita reactiva
* Infectia cu virus hepatic B-> poliartralgii din vasculita, panarterita
nodoasa
* Infectia cu virus hepatic C-> crioglobulinemie mixta
6. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
- Agregarea familiala a bolilor reumatice autoimune (teren HLA)

*
*Trebuie sa fie complet, cu examinarea pe aparate si
sisteme, obligatoriu pentru diagnosticul pozitiv
*Modificari cutanate: -> fotosensibilitate,

*rash malar (LES)
* -> edem violaceu periorbitar,
eritem al fetei, decolteului, umerilor, cu distributie “in
sa”, eruptii eritemato-maculo-papuloase la nivelul fetei
dorsale a articulatiilor mici ale mainii- semnul Gottron (
dermatomiozita)
* -> sindrom Raynaud: paloare
ischemica, cianoza si hiperemie reactiva;
teleangiectazii, tegumente indurate (sclerodermia)
SINDROM RAYNAUD
*LUPUS DISCOID
*
*-> Livedo reticularis (sindrom antifosfolipidic)
*-> purpura palpabila (vasculite)
*-> Leziuni psoriatice (artrita psoriazica)
*-> Veziculo-pustule cu baza eritematoasa, bule hemoragice

la nivelul extremitatilor distale ale membrelor inferioare (
artrita gonococica)
*-> Keratoderma blonoragicum ( artrita reactiva post infectii

uretrale)
PSORIAZIS
*
* Noduli subcutanati de diferite marimi si consistente
-> noduli reumatoizi (PR)
-> tofii gutosi (guta)
-> calcificari subcutanate (in sclerodermie, sindromul CREST,
Dermatomiozita)
-> eritemul nodos (vasculite, sarcoidoza, sindrom Behcet, artrite
Enteropatice)
-> nodulii Meynert (reumatism articular acut )

*Vasculita *Livedo reticularis
*
*Adenopatii – epitrohlean- asociate afectarii articulare in
poliartrita reumatoida si sarcoidoza
*Inspectia ochilor-> este sugestiva pentru uveite acute

anterioare, cu cogestiva corneei, iris edematiat, mioza,
fotofobie-> reprezinta cea mai frecventa afectare
extraarticulara in spondilita anchilozanta
*Examen aparatului respirator: dispnee, murmur vezicular

inasprit datorat fibrozei pulmonare in poliartrita reumatoida,
scleroza sistemica, dermatomiozita; wheezing (boala Churg
Strauss); hemoptizii (granulomatoza Wegener); serozita
(poliartrita reumatoida, LES)
*
*Examenul aparatului cardiovascular:
*- frecatura pericardica (pericardita- poliartrita

reumatoida, lupus etc.)
*- suflu sistolic mitral (endocardita Libman Sacks din

LES); sulfu diastolic in focarul aortic(in SpA)
*- tahicardie sinusala consecutiva afectarii miocardice

( vasculite, LES)
*- tromboze arteriale sau venoase (sindrom

antifosfolipidic, lupus, vasculite)
*
* Explorarea osteoarticulara:
*- este necesara evaluarea fiecarei articulatii in parte prin

inspectie, palpare si mobilizare activa sau pasiva
* Afectare:
* urmarim nr articulatiilor afectate
* - monoarticulara (artrite septice, guta, afectari post-traumatice)
*- afectare oligoarticulara ( 2 sau 3 articulatii in PR, lupus,

spondilartrite seronegative)
* - afectare poliarticulara (mai mult de 4 articulatii implicate)

*
*Se face comparativ cu articulatia controlaterala;
*Se observa eritemului local (artrite septice, atacul de guta,

reumatism articular acut, artrita reactiva), tumefactii,
cicatrici, eruptii tegumentare;
*Inspectia poate evidentia si deformari articulare: deviatii

ulnare (poliartrita reumatoida), halux valgus, genu varum
(artroza), consecinte ale distrugerilor ligamentare,
cartilaginoase sau productiilor osoase exagerate (noduli
Heberden si Bouchard)
*Noduli Heberden si Bouchard Tofi gutosi
TOFI GUTOSI *DEVIATIE CUBITALA
*
*Marirea de volum a articulatiei prin distensia
capsulei articulare;
*Distensia capsulei articulare reprezinta una

din cauzele declansatoare de durere astfel
incat uneori este posibil ca pacientul sa
adopte pozitii antalgice articulare in dorinta
de a scadea presiunea intraarticulara
*
*Prin palpare se poate observa cresterea temperaturii
locale ca semn de inflamatie (calor)
*Este important diagnosticul diferential intre durerea cu
origine articulara si cea periarticulara
*Durerea la presiunea unei anumite parti a articulatiei
sau care depaseste aria de proiectie articulara
sugereaza cauza extraarticulara
*Tumefactiile se pot datora unei proliferari sinoviale sau
acumulari de lichid; cele 2 se deosebesc prin
fluctuenta lichidiana la palpare si prin efectuarea unor
manevre specifice (socul rotulian)
*
*Palparea articulatiei in timpul mobilizarii poate identifica
crepitatii fine datorate frecarii suprafetelor cartilaginoase
usor erodate sau mai groase (cracmente articulare) ca o
consecinta a distructiilor importante de cartilaj
*Crepitatiilor pot avea si origine extraarticulara, tendinoasa
(degetul in resort-tenosinovita de Quervain)
*Durerea la mobilizarea pasiva a articulatiei este sugestiva
pentru patologia acesteia, in timp ce afectarile
extraarticulare sunt caracterizate de durere la miscarile
active
*
*Se examineaza initial ca un intreg, cu pacientul in
ortostatism, iar ulterior se observa fiecare segment in
parte si se efectueaza manevrele caracteristice
*Inspectia laterala: gradul de mentinere a celor 3 curburi

fiziologice (lordoza cervicala, cifoza toracala, lordoza
lombara)
*Inspectia posterioara: pastrarea sau nu a axului perfect

vertical al coloanei (scolioza)
*Se noteaza tulburarile de statica, asimetriile, atitudinile

antalagice
*
*Palparea se efectueaza de-a lungul rahisului cu
identificarea zonelor sensibile sau a modificarilor
locale de consistenta
*Se efectueaza percutia apofizelor spinoase sau a

musculaturii paravertebrale la 2-3 cm de apofizele
spinoase (semnul soneriei)
*Gradul de mobilitate se cerceteaza pe fiecare

segment in parte prin efectuarea flexiei anterioare si
laterale, extensie si rotatie
*
*La nivel CERVICAL:
*Limitarea miscarii de rotatie la acest nivel sugereaza

localizarea leziunii la nivelul primelor 2 vertebre, iar
efectuarea deficitara a flexiei laterale indica suferinta
segmentului inferior
*Modificarile de statica se datoreaza si afectarii

musculaturii gatului-> contractura SCM produce fixare in
flexie a gatului, iar contractura unilaterala (torticolis)
produce rotatia capului de partea opusa si flexie laterala
*
*RADICULALGIA CERVICALA (durere/parestezii):
*C2- Retroauricular/occipital
*C3- Laterocervical superior
*C4- Umar/supraclavicular/suprascapular
*C5-Deltoidian/lateral al bratului si antebratului
*C6-Anterior al bratului/antero-extern antebrat/degete 1,2
*C7-Fetei posterioare a bratului/antebratului deget 3
*C8-Degete 4,5
*
* La nivel CERVICAL:
* Manevrele indicate pentru testarea mobilitatii implica

masurarea indicilor menton-stern, occiput-perete, tragus-
acromion (acestia sunt importanti pentru evaluarea afectarii
coloanei cervicale in cadrul spondilitei anchilozante)
* Subluxatia atlanto-axoidiana intalnita in poliartrita reumatoida

este singura afectare in cadrul acestei boli
* Mobilizarea activa sau pasiva mai poate produce ameteli,

vertij, cefalee, tulburari vizulare -> compresia arteriala
(artere vertebrale)
*
* La nivel TORACAL:
* Se evalueaza gradul de expansiune al cutiei toracice in timpul

miscarilor respiratorii
* Se masoara circumferinta toracica in inspir si in expir la nivelul

spatiului intercostal IV
* In mod normal diferenta trebuie sa fie mai mare de 5 cm
* O valoare scazuta apare la pacientii cu spondilita anchilozanta prin

afectarea articulatiilor costo-vertebrale si la pacientii cu scleroza
sistemica avansata prin scaderea elasticitatii tegumentelor
toracice, complicate cu sindrom restrictiv pulmonar
extraparenchimatos
*
* La nivel LOMBAR:
* Durerea localizata la acest nivel este una dintre cele mai frecvente
acuze intalnite in practica medicala; este importanta diferentierea
intre durerea de tip mecanic si cea inflamatorie caracteristica
spondilartropatiilor seronegative
* Stergerea lordozei lombare cu rectitudinea coloanei lombare se

intalneste in spondilita anchilozanta
* Capacitatea de flexie anterioara se testeaza prin masurarea

distantei degete-sol si prin testul Schober
* Manevre de elongatie a nervului sciatic:manevra Laseque,manevra
Bragard
*
*
* La nivel LOMBAR:
* L2 – durere/pastestezii la nivel anterior/medial/lateral al coapsei

* L3- anteroextern al soldului/anterior al coapsei/ anterior al
genunchiului
* - contractia muschiului psoas
* - reflex rotulian
* L4- extern al soldului/anteroextern al coapsei/anterior al
genunchiului/anterointern al gambei
* - contractia muschiului cvadriceps
* - reflex rotulian
* L5- fesei/posteroextern al coapsei/anteroextern al gambei/dorsal al
piciorului/halucelui
* - flexia dorsala a piciorului si halucelui, mersul pe calcaie
* S1- fetei posterioare a membrului inferior/fetei plantare a piciorului
si marginii externe a piciorului pana la degetul 5
* - flexia plantara a piciorului, mersul pe varfuri
* - reflexul achilian
*
*Articulatia sacroiliaca este cel mai frecvent afectata, uni
sau bilateral, in cardul spondilartropatiilor seronegative
*Se examineaza pacientul in decubit ventral aplicandu-se

o presiune importanta la nivelul sacrului sau ambele
palme ale examinatorului sau in decubit dorsal prin
apasarea celor 2 spine anterosuperioare
*Durerea poate fi provocata si prin apasarea fiecarei

apripi iliace cu pacientul asezat in decubit lateral
*Rx artic. Sacro-iliace (sacroiliita)
*
* Articulatia coxofemurala - mobilitatea este foarte importanta
datorita rolului in timpul mersului
* Coxartroza este una din principalele cauze de durere si handicap la

persoanele varstnice
* Afectarea soldului in cadrul poliartritei reumatoide sau

spondilartropatiilor seronegative (coxita)
* Pacientul trebuie examinat atat in repaus, cat si in timpul mersului
* Testarea mobilitatii soldului necesita efectuarea miscarilor de

flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna si externa
*
*Genunchiul este unul din teritoriile articulare intens solicitate
*Este compus din 2 articulatii: patelo-femurala si tibio-femurala
*Durerea de la acest nivel se poate datora structurilor
articulare si periarticulare (ligamente, tendoane, burse), dar
poate fi si iradiata de la nivelul soldului sau prin afectarea
radacinii L4 cu absenta reflexului rotulian
*Inspectia pacientului in ortostatism care poate decela
deformari in varum, valgum sau retroversia genunchiului
*Tumefactia la nivelul fosei poplitee poate sugera prezenta unui
chist Baker
*
- Celmai cunsocut test pt evidentierea prezentei lichidului
sinovial este “socul rotulian”
- Tumefactia si acumularea lichidiana localizata strict

anterior de rotula asociata cu durere la flexia genunchiului
poate semnifica o bursita prepatelara, iar inferior o bursita
infrapatelara
- Palparea dureroasa a zonei mediane sau laterale a

genunchiului se datoreaza distrugerii cartilaginoase din
boala artrozica, dar mai ales a afectarii meniscului si
ligamentelor colaterale
*
*Durerea la nivelul articulatiei gleznei se poate asocia cu
acumulare de lichid sinovial in exces
*Sinovita are cauze inflamatorii (poliartrita reumatoida,
sarcoidoza, spondilartropatii seronegative, reumatism
articular acut), dar si in guta sau artrita septica
*Articulatia metatarsofalangiana este atinsa foarte frecvent in

poliartrita reuamtoida si are drept consecinte tardive deviatii
laterale ale falangelor consecutiv subluxatiilor
*Dactilita- este caracteristica artritei reactive, artritei
psoriazice sau sarcoidozei cronice
*
*Inspectia articulatiilor mainii poate decela tumefactii
sugestive pentru afectari articulare
*Poliartritareumatoida: atrofie tenara in sindromul de tunel
carpian sau atrofie de muschi interososi, deviatie ulnara,
degete fusiforme, “in gat de lebada” sau “in butoniera”
*Artrita psoriazica: afectarea articulatiilor IFD
*Sclerodermie: degetele fixate in flexie si acroosteoliza
falangelor distale
*Sindromul de tunel carpian: parestezii digitale pe teritoriul
nervului median aparute la percutia ligamentului transvers ar
carpului cu incheietura in hiperextensie (semnul Tinel)
*
*Suferintele cotului sunt in numar destul de mic;
*- bursite olecraniene
*- epicondilite
*- afectari articulare propriu zise
*Umarul:
*- tendinta (tendoane: supraspinos, subscapular, cap lung al
bicepsului brahial, infraspinos)
*- capsulita retractila
*
* TESTE INFLAMATORII:
* 1. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH)

* -> proba uzuala
* -> masoara inaltimea in milimetri a coloanei de plasma ce se separa intr-o ora intr-
un tub de dimensiuni standard (100mm metoda Wintrobe si 200mm metoda
Westergren)
* -> valorile normale: Barbati 15mm/h; Femei 20mm/h
* 2. PROTEINA C REACTIVA
* -> cuantifica activitatea bolii si raspunsul la tratament
* -> se masoara prin metoda ELISA
* -> valori normale < 0,3 mg/dl
* 3. FIBRINOGEN
* ->cresterea fibrinogenului are dinamica mai lenta
* 4. ELECTROFOREZA PROTEINELOR SERICE (HIPERGAMAGLOBULINEMIE)
* 5. PROCALCITONINA
* -> creste in infectii bacteriene, fungice, parazitare cu manifestari sistemice
*
*MODIFICARI HEMATOLOGICE:
*- anemia cronica simpla, normocroma, normocitara

*- anemia hemolitica autoimuna (LES)
*- leucocitoza- etiologie septica, artrita gutoasa, boala Still
*- leucopenie: complicatia tratamentului imunosupresor, LES,
sindrom Felty
*- trombocitoza reactiva- inflamatie severa
*- trombocitopenie (LES)
*
*Factorul reumatoid: Poliartrita reumatoida, sindrom Sjogren,
LES, artrita juvenila idiopatica
*Anticorpii anti peptide anticiclic citrulinate: specificitate de
95% pentru poliartrita reumatoida
*Anticorpii anti nucleari (AAN): criteriul important pentru
diagnosticul LES
*Anticorpii anti AND dublu catenar: specificitate crescuta pt
LES- nefrita
*Anticorpii anti Smith: specificitate crescuta pt LES- nefrita
*Anticorpii anti Ro: 75% din pacientii cu sindrom Sjogren
primar; LES, lupus neonatal
*Anticorpii anti La: sunt intalniti mai rar decat Ac anti Ro, dar
mereu asociati
*Anticorpii anti histone: lupus medicamentos
*
*Ac anti proteina P ribozomala: LES (afectare neurologica)
*Ac anti U1 RNP: boala mixta de tesut conjunctiv
*Ac anti U3 RNP: scleroza sistemica
*Ac anti centromer: sindrom CREST
*Ac anti SCL-70: scleroza sistemica
*Ac anti ARN polimeraza III: criza sclerodermica renala
*Ac anti Jo1: polimiozita
*Ac anti Mi2: dermatomiozita
*Ac anti citoplasma neutrofilica (ANCA): vasculite p-ANCA si
c-ANCA
*
*Ac antifosfolipidici: Ac anticardiolipina, anticoagulantul

lupic, ac antibeta2-glicoproteina I
*Complementul: C3, C4 si CH50 niveluri crescute in
inflamatia acuta sau scazute in LES activ
*Crioglobulinele
*Ag HLA-B27: spondilartropatii seronegative
*
*1. RADIOGRAFIA conventionala:
*- ofera informatii asupra partilor moi (tumefactii,
calcificari), structurilor osoase, spatiului articular
*- calcificarile de parti moi: sclerodermia, dermatomiozita
juvenila, LES, guta
*-osteoporoza
*- eroziuni subcondrale: poliartrita reuamtoida, artrita
psoriazica, guta, artrita septica
*- geodele: poliartrita reumatoida, guta
*- diminuarea spatiului articular: distrugerea cartilajului,
artroza, poliartrita reumatoida
*- calcificarile intraarticulare: condrocalcinoza, artropatie
prin cristale de hidroxiapatita
Aspect radiologic de Spondiloza lombara- osteofite
“coloana de bambus”
* Rx genunchi- gonartroza Rx maini- artrita psoriazica
*
* 2. Computer tomograful:
* - aparat care serveste la producerea unor imagini, utilizand razele X, care
* -evidentiaza detalii de structura;
* -elimina sumatia de planuri , permitand explorarea unor planuri complexe
* -precizeaza raporturile antomice si extensia de vecinatate a leziunilor
* -permite explorarea cu substanta de contrast
* - aceste imagini sunt utilizate pentru stabilirea diagnosticului (ex. fibroza pulmonara)
* 3. Rezonanta magnetica nucleara
* - este o metoda imagistica performanta, cu costuri crescute
* - evaluarea afectiunilor la nivel osos: tumori, osteonecroza
* - evidentierea leziunilor de menisc, a rupturilor de ligamente, a leziunilor musculare
* - evidentiaza afectarea precoce a articulatiilor sacroiliiace prin decelarea edemului osos
* 4.Scintigrafia osteoarticulara (sensibilitate crescuta pt evaluarea globala a sistemului osteoarticular, determinarilor
secundare osoase, tumori osoase)
* 5. Osteodensitometria cu raze X (DXA): osteoporoza
* 6. Artroscopia si biopsia articulara
* 7. Capilaroscopia (Sindrom Raynaud, BMTC)
* 8. Ecografia musculo-scheletala evalueaza sinovita, tendoane, eroziuni osoase.
* - este o metoda neinvaziva
* - ajuta in monitorizarea tratamentului
* - studierea structurilor musculoscheletate în mişcare, în timpul manevrelor de flexie-extensie sau contracţie-relaxare
musculară
* - compresia structurilor examinate
* - explorarea Doppler pentru evaluarea leziunilor inflamatorii sau tumorale
*
IMUNOLOGIE GENERALĂ
ȘI INFLAMAȚIE
Șef de lucrări Dr. Daniela Anghel

DEFINIȚIE
• Imunitatea este capacitatea
organismului de a se apăra în faţa
agresiunii diverşilor factori externi
• Organismul recunoaste structurile proprii
“self” si le deosebeste de cele straine
“nonself”
• Mecanismele de apărare ale organismului sunt
de două tipuri: înăscute şi dobândite, acestea
interacţionând între ele
Imunitatea înnăscută (nespecifică)
• Este prezentă la toţi indivizii normali
• Reprezintă prima barieră în calea
agresiunilor externe
• Mecanismul de acţiune al acesteia este
nespecific, fiind acelaşi indiferent de tipul
agentului extern
• Nu este dotată cu memorie imunologică
Include:
• Barierele mecanice ( tegumente şi mucoase:

tub digestiv, tract respirator şi tract
urogenital)
• Produşi de secreţie ai diverselor glande

(secreţia acidă gastrică, enzime digestive,
mucusul, lizozimul din lacrimi, secreţia
glandelor sebacee, ph-ul urinar etc)
• Sistemul mononuclear fagocitic( neutrofile şi
monocite sanguine şi macrofagele din
ţesuturi) precum şi limfocitele NK
• Proteinele din sânge (citokine, sistemul
complementului, reactanţii de fază acută)
• Alte mecanisme: tusea, strănutul, vărsăturile,
peristaltica intestinală, clearance-ul muco-
ciliar
Inflamaţia prin macrofagele şi limfocitele
polimorfonucleare atrase la locul infecţiei de
produşii agenţilor patogeni
Imunitatea dobândită (specifică)
• Apare ca urmare a interacţiunii
organismului cu agenţii externi, fenomen
denumit eveniment imunizant
• La o nouă agresiune a organismului cu

acelaşi agent extern acesta va reacţiona
mult mai prompt prin implicarea celulelor
cu memorie imunologică
Imunitatea dobândită (specifică)
• Imunitatea dobândită se caracterizează prin:
specificitate, memorie, specializare, autolimitare
si nonreactivitate la self
• Aceasta poate fi:

- naturală (dobândită in mod pasiv prin transfer
transplacentar sau in mod activ prin contact cu
un antigen )
- artificială (dobândită pasiv prin seroterapie sau
activ prin vaccinare).
Sistemul imun
• Sistemul imun
reprezintă totalitatea
organelor, celulelor şi
moleculelor implicate
în apariţia imunităţii
dobândite
• Organele limfatice se
impart în
A. Primare
B. Periferice
A. Organele limfatice primare
• Sunt organele în care se produce
diferenţierea şi maturarea limfocitelor
• Ele sunt reprezentate de:
- măduva osoasă şi ficatul (responsabile de

diferenţierea limfocitelor B)
- timusul (responsabil de diferenţierea
limfocitelor T)
Maduva osoasa
• Maduva osoasa
contine tesut
hematopoietic
• Reprezinta locul de
origine al tuturor
celulelor sanguine la
adult
Maduva osoasa
• Proliferarea si maturarea precursorilor celulari
din maduva osoasa se face sub influenta unor
citokine -> factorii de stimulare ai coloniilor
(CSF)
• Acestea sunt sintetizate de celule medulare

stromale si de macrofagele din maduva
• M O. contine 5-15% plasmocite- formate la

nivelul organelor periferice
Maduva osoasa
• Reprezinta locul unde se desfasoara post-
natal diferentierea limfocitelor B
• Prenatal acest proces are loc in ficat
• Limfocitele ce provin din maduva,

populeaza si timusul -> limfocite T
Ficatul
• Reprezinta sediul primar, precoce de
hematopoieza
• Locul prenatal de diferentiere si maturare

a limfocitelor B
• La adult,se poate relua functia

hematoformatoare (policitemia vera)
Timusul
• Organ limfoepitelial
• Apare devreme in embriogeneza, creste
intrauterin, involueaza dupa pubertate
• Situat in mediastinul anterior, format din
2 lobi
• -corticala: celule limfocitare mari,
imature, cu originea in maduva osoasa
• -medulara: celule epiteliale reticulare,
limfocite mici, mature, macrofage, celule
dendritice limfoide
Timusul
• 1). realizeaza maturatia precursorilor

limfocitului T
• 2). asigura distributia limfocitelor T catre

organele limfatice periferice – zone
timodependente (ggl limfatici, pulpa alba a
splinei)
B. Organele limfatice periferice
• Sediul unde se initiaza si se desfasoara
raspunsul imun
• Splina, ggl limfatici, tesuturile limfoide

difuze:
- tub digestiv
- cai respiratorii
- tesut cutanat
Splina
• Cel mai mare organ limfatic
• 2 sectoare:
- pulpa rosie (macrofage-
sist.mononuclear-fagocitic
- pulpa alba (limfocite T- zona
timodependenta; limfocite B- zona
timoindependenta)
Splina
• Functia imunologica = genereaza

raspunsuri imune fata de Ag aflate in
circulatia sistemica
• Rol important antiinfectios- bolnavii

splectomizati sufera infectii severe
Ganglionul limfatic
• Situat pe traiectul cailor
limfatice
• 3 zone:
- corticala: limfocite B
- paracorticala: limfocite T
- medulara: vase sanguine, limfocite
B, T, plasmocite, macrofage, celule
dendritice
Ganglionul limfatic
• Dupa stimulare antigenica, limfocitele B si
T migreaza unele spre altele
• Limfocitele T activate parasesc ganglionul

limfatic -> circulatia sistemica
• Limfocitele B migreaza spre centrii

germinativi -> anticorpi
Alte tesuturi limfatice
• - tract digestiv (inelul limfatic Waldayer cu
amigdalele palatine, linguale; placile
Peyer; apendicele)
• - tract respirator (bifurcatia bronhiilor

mijlocii, jonctiunea bronho-alveolara)
• - tegument
Celulele sistemului imun
• Sistemul imun include următoarele celule:
limfocitele, celulele prezentatoare de antigen
(CPA) si celulele efectoare
Limfocitele
• - reprezintă veriga celulara majora a
sistemului imun
• - sunt singurele celule capabile să
recunoască specific determinantii
antigenici
• - responsabile de specificitatea şi memoria
răspunsului imun
Limfocitele
• Limfocitele T reprezintă 60-80% din totalul limfocitelor
• Tipuri de limfocite T:
• Limfocitele T helper(CD4+) includ 5 subtipuri , cele mai bine cunoscute
fiind : Th1 (sintetizeaza IL-2, IL-3, IFN gamma, limfotoxina, TNF alpha si
beta) si Th2 (coordonează secreţia IgE, IgA, IgG1,proliferarea euzinofilelor
şi mastocitelor şi sintetizează IL-4, IL-5, IL-6,IL-10 cu rol in imunitatea
umorala
• Limfocitele T supresoare(CD8+): diminua raspunsul imun, umoral si
celular
• Limfocitele Tc (CD4+, CD8+) responsabilele de citotoxicitate mediate
celular intervenind in apararea antivirala, antitumorala si respingerea
grefelor
• Limfocitele T inductoare(CD4+) stimulează activitatea limfocitelor T
• Limfocite T cu memorie(CD4+) se formează în timpul răspunsului imun
primar. Au o viaţă de peste 40 de ani
• Limfocitele B reprezintă 5-15% din totalul
limfocitelor. Ele sunt precursorii plasmocitelor,
celule care sintetizează anticorpii. Au o viaţă scurtă,
de câteva zile.
• Celulele natural-killer(NK) sunt un subset de
limfocite care distrug celulele infectate şi celule care
şi-au pierdut moleculele CMH. Ele isi exercită
functia fără o activare prealabilă. Activarea celulelor
NK este stimulată de cytokine ca IL-2, IL-15, IL-12 şi
IFN. Nu au specificitate antigenică şi nu dezvoltă
memorie imunologică .
• Celulele LAK (limphokine activated killer) sunt
celule derivate din celulele NK în stare inactivă. Sunt
activate de IL-2 şi au activitate tumoricidă.
• Celulele prezentatoare de antigen (CPA):
capturează şi prezintă antigenul limfocitelor şi
declanşează semnale ce activează limfocitele.
Sunt de două tipuri:

• Profesionale: macrofagele, celulele dendritice si
LB
• Ocazionale: PMN, celule endoteliare, fibroblasti,
celule foliculare tiroidiene
• Macrofagele
• sunt celule cu rol fundamental în apărarea

împotriva bacteriilor intracelulare şi a
fungilor
• precursorii lor sunt monocitele
• au nucleu mare, cu multe granule lizozomale si
vacuole in citoplasma
• in functie de locul unde se gasesc au diverse
denumiri: histiocite(tesut conjunctiv), celule
Kupfer(ficat), celule microgliale (tesut nervos),
osteoclaste (os), sinoviocite(articulatii)
• au capacitate secretorie mare, ele sintetizând peste
100 de produşi (elastaze, colagenaze, componente
ale complementului, cytokine, factori de coagulare,
etc)
• Celulele dendritice
• au prelungiri citoplasmatice
• după sediu pot aparţine:
•- organelor nelimfatice (celulele
Langerhans din tegument, mucoasă
bucală, faringe, col uterin şi celule
interstiţiare din plămân, cord, ficat, tub
digestive)
• - organelor limfatice (ganglioni limfatici,
pulpa albă a splinei)
• Celulele efectoare
• au rol de a elimina antigenul

• Includ:
• - limfocit T helper, limfocit T citotoxic si
plasmocit
• Limfocitele T citotoxine distrug celulele

infectate viral si celulele tumorale
• Limfocitele B stimulate sintetizează

imunoglobuline
Imunoglobulinele (anticorpii)
• sunt glicoproteine cu proprietatea de a reacţiona
în mod specific cu antigenul
• sunt sintetizate de limfocitele B
• ele reprezintă 20% din proteinele plasmatice
• in structura lor intră 4 lanţuri polipeptidice

reprezentate de două lanţuri grele notate cu H şi
două lanţuri uşoare notate cu L
Tipuri de imunoglobuline:
• IgG:
-75% din totalul Ig
-structural sunt monomeri
-include cea mai mare parte a anticorpilor
-pot traversa placenta asigurand protectia in
primele luni dupa nastere
-activeaza complementul pe cale clasica
-are functie antitoxica si de opsonizare
• IgA
- subtipuri IgA1 si IgA2
- limiteaza patrunderea antigenului in submucosae
avand rol in imunitatea locala
• IgM
- cea mai mare imunoglobulina
- principala imunoglobulina a raspunsului imun
primar
- are cea mai puternica actiune de activare a caii
clasice a complementului
• IgD
- reprezinta sub 1% din imunoglobulinele serice
- au rol de receptor pentru antigen la suprafata
limfocitului B
• IgE
- se numesc reagine
- cel mai scurt timp de injumatatire
- ce fixeaza prin fragmentul Fc de receptorii
membranelor bazofilelor si mastocitelor declansand
un rasopuns de tip reaginic
- cresc in infectiile parazitare, fungice si virale
Sistemul complementului
• este reprezentat de 17 proteine serice aflate în stare
inactive sintetizate de ficat, macrofage şi fibroblasti
• Principalele funcţii sunt:

• -Proinflamatoare: activare PMN si macrofage,
chemotaxie, degranulare mastocitara, cresterea
permeabilitatii vasculare, contractia musculaturii
netede, marginatie si diapedeza PMN
• - Eliminare complexe imune
• Functie citotoxica-liza celulei tinta
• Neutralizare virala
• Opsonizare-favorizeaza aderenta si
fagocitoza antigenului
Activarea sistemului complementului se
face pe trei cai: calea clasica, calea alterna si
cea a lectinelor.
Toate caile de activare duc la formarea complexului de atac
membranar (Membrane Atack Complex-MAC)ce contine
secventaC5b-9, care perforeaza membrana celulei tinta si
determina liza osmotica a acesteia
ROLUL diverselor componentelor sistemului complementului:
1. C3b si C4b cu rol in opsonizare
2. C3a, C4a, C5a- anafilotoxine
3. C5a –chemotactic pentru PMN
4. C4 –previne atasarea virala

Antigenele
• Substanţe capabile să declanşeze în organism un răspuns imun
(umoral sau celular) şi să reacţioneze specific cu produşii
răspunsului imun
• Caracteristicile fundamentale ale antigenului sunt :
A). Imunogenitate
Conditiile pentru această caracteristică sunt:

• Sa fie straina organismului
• Sa aiba greutate moleculara mare
• Sa aiba o structura chimica complexa
• Sa fie digerabile
• Sa fie accesibile spatial
• Sa aiba o remanenta mare in organismul gazda
Antigenele
B). Specificitate- calitatea de a induce un raspuns
imun strict specific
C). Adjuvanticitatea- capacitatea de alipire a
antigenului de celulele prelucrante
• În funcţie de structură, antigenele pot fi:
- Complete (indeplineste criteriile de imunogenitate )

- Incomplete sau haptene (nu pot declansa singure un
raspuns imun dar au specificitate)
In functie de relatia gazda –antigen:
- atg heterogene sau xenoantigene- la specii diferite
-atg heterogenetice –la specii diferite dar cu analogie structurala: ex.
Atc anti cardiolipina dau reactie VDRL fals pozitiva
-aloantigene: au specificitate de specie si atribuie fiecarui individ
identitate genetica;includ antigenele de histocompatibilitate-
HLA
-atg singenice – la gemenii monozigoti
-autoantigenele – ‘” self”
COMPLEXUL MAJOR DE HISTOCOMPATIBILITATE

-regiune genomica de pe bratul scurt al cromozomului 6
-are trei subgrupe: MCH clasa I (HLA-A, HLA-B, HLA-C), clasa II
(DR,DQ,DP) si clasa III (genele ptr C4,C2, TNF alfa, enzime,
proteine de soc termic)
-determina sinteza proteinelor HLA (Human Lymfocyte Antigens)
- reprezinta totalitatea fenomenelor prin care organismul
recunoaste si neutralizeaza structurile agresoare
- contactul atg-atc -> formarea de atc specifici (raspunsul imun
umoral) SAU aparitia de limfocite T sensibilizate (raspuns imun
celular)
Proprietatile raspunsului imun:

-xenofobie: toleranta fata de structurile self
-specializarea: mecanismul de raspuns la atg este distinct si diferit
-specificiate: ptr. fiecare tip de antigen exista o celula specifica de
recunoastere
-memorie : raspuns imun rapid,mai intens si mai eficace la
reexpunerea la atg -> raspuns imun secundar
-autolimitare: dupa eliminarea atg sistemul imun isi revine la starea
initiala
Etapele raspunsului imun
-preluarea, prelucrarea si prezentarea atg
-recunoasterea atg
- recunoasterea moleculelor costimulatoare
- activarea limfocitelor
- faza efectoare si eliminarea atg
- declinul raspunsului imun
- mentinerea memoriei atg
Reactia anafilactica (tipul I)
- este indusa de alergene
- exista o predispozitie genetica
- IgE=reagine
Ex: bronhospasm
Reactia citotoxica (tipul II)
- atg-atc->activarea sistemului complementului->fagocitarea celulelor tinta(celule sanguine,
celululele endoteliului vascular, cel renale)
- IgG,Ig M
Ex: accidente posttranfuzionale, anemia hemolitica din LES, purpura trombotica
trombocitopenica
Reactia prin complexe imune (tipul III)
- este determinata de prezenta complexelor imune in tesuturi; CI ->membrana bazala endoteliala-
> activarea sistemului complementului-> neutrofile si eliberare enzime lizozomale -> distructie
tisulara
Ex: vasculite, glomerulonefrita din LES, PR
Reactia de hipersensibilitate intarziata tardiva(tipul IV)
-este produs de limfocitul T citotoxic
-are 2 aspecte : hiperesensibilitatea tardiva si raspunsul celular citoxic
Ex: dermatita de contact, reactia granulomatoasa, rejectul de grefa
INFLAMAŢIA
• reprezintă reacţia ţesuturilor vii faţă de o
agresiune locală prin care se asigură
protecţia organismului
• Clinic:tumor, rubor, calor,dolor
• În funcţie de durată:
• -> acută
• -> cronică.
INFLAMAŢIA
• Inflamaţia acuta reprezintă răspunsul imediat şi
de scurtă durată la injuria tisulară -> infiltratul
inflamator acut este bogat in leucocite
polimorfonucleare
• Inflamatia cronică are o durată lungă

(săptamâni, luni) şi este cauzată de expunerea
prelungită la agenţi toxici endogeni sau exogeni -
> infiltratul inflamator cronic este bogat în
mononulceare
INFLAMAŢIA
• Celulele participante la inflamaţie sunt:
• - miocitul precapilar
• - celula endoteliala
• - mastocitul perivascular
• - fibroblastul
• - trombocitul
• - polimorfonuclearele
• - monocitele
• - macrofagele
INFLAMAŢIA
• Mediatorii chimici ai inflamaţiei sunt:
• -de origine plasmatica: sistemul

complementului, sistemul kininelor, sistemul
coagularii
• -de origine celulara: derivatii acidului
arahidonic, citokinele, serotonina, oxidul nitric,
radicalii liberi de oxigen, PAF(Platelet Activating
Factor) derivate din fosfolipidele membranare
INFLAMAŢIA
• Etapele inflamatiei sunt:
• - vasomotorie - ce are loc la nivelul

patului vascular -> cresterea fluxului
sangvin local
• - celulara -> acumularea la locul

injuriei tisulare a celulelor inflamatorii
plasmatice
INFLAMAŢIA
TERAPIA IN BOLILE REUMATICE

Clasificare
 A. Antinflamatoarele non-steroidiene
 B. Glucocorticoizii
 C. Medicatia modificatoare a evolutiei bolilor reumatismale - DMARDs
- Metotrexat
- Leflunomida
- Sulfasalazina
- Azatioprina
- Ciclofosfamida
- Ciclosporina
- Inhibitorii Jak kinazelor
 D. Tratamentul biologic in bolile reumatice- DMARDb
- Agenti anticitokinici:
- Agenti non-citokinici
 E. Terapia genica
 F. Tratamentul chirurgical
A. Antinflamatoarele non-steroidiene
 Sunt cele mai prescrise clase de medicamente in

tratamentul durerii
 1949 anul aparitiei denumirii AINS
 Exista in prezent peste 300 substante antiinflamatoare
A. Antinflamatoarele non-steroidiene
Mecanism de actiune:
 Blocarea sintezei de prostaglandine prin inhibarea

ciclooxigenazei (COX)
 Acidul arahidonic eliberat din fosfolipidele de

membrana sub influenta fosfolipazei A2 este oxidat de
lipooxigenaza (LOX)  leucotriene (LT) si
ciclooxigenaza (COX)  prostaglandine (PG)
Mecanism de actiune
Mecanism de actiune
 PG sunt produse de majoritatea celulelor (exceptie
eritrocitele) prin oxidarea acidului arahidonic de COX
 AINS actioneaza prin competitie cu acidul arahidonic

blocand accesul acestuia in canalul COX
Mecanism de actiune
 Cele 2 isoforme ale COX (COX-1 si COX-2):
- au structuri asemanatoare, dar neidentice
- distributie celulara diferita
 COX-1
 Este constitutiva, prezenta in celula ca atare, nestimulata
 Este responsabila de producerea PG fiziologice cu efecte
homoeostatice si citoprotectoare
 functiile diverselor PG produse prin COX-1 depind de celula care
le produce (ex: TxA2- vasoconstrictor, agregare plachetara; PGE2-
ef. Citoprotector; PG de la nivel renal- perfuzia normala a
rinichiului, transportul ionic)
Mecanism de actiune
 COX-2
 Este in special inductibila- se exprima in celula doar dupa
stimularea acesteia de stimuli inflamatori (citokine, endotoxine,
mitogeni, oncogene)
 Poate fi si constitutiva- la nivelul celulelor renale- maculei densa,
neuronilor din cortex, celule pancreatice, mucoasa nazala
 Oxidarea ac. Arahidonic de COX-2  PG cu rol in procesul
inflamator
 Cei mai importanti mediatori ai inflamatiei (PGI2 si PGE2) 
vasodilatatie, creste permeabilitatea vasculara, durere, febra
Mecanism de actiune
 Inhibarea COX-2 de catre AINS:
 efecte antialgice
 antipiretice
 antiinflamatoare,
 ef. benefice in prevenirea dezvoltarii unor neoplazii
si a bolii Alzheimer
 Inhibarea COX-1:
 responsabila de efectele adverse ale AINS prin
inhibarea producerii de PG fiziologice cu rol homeostatic si
citoprotector
Mecanism de actiune
 Majoritatea AINS actioneaza blocand neselectiv COX  multiple
efecte adverse
 Cand se produce inhibarea mai rapida a COX-1 decat a COX-2
 efectele adverse apar inaintea aparitiei ef. antiinflamator  s-
a cercetat cu precadere obtinerea de COX-2
 AINS cu selectivitate COX-2:
- nimesulide
- meloxicam
- coxibi (celecoxib-Celebrex,
valdecoxib, etoricoxib-Arcoxia)
Structura chimica
 1. Derivati acid carboxilici: Aspirina (cp 500 mg; doza 2-3 g/zi),
Indometacin (cp 25 mg, 50 mg; doza 50-150 mg/zi), Diclofenac (cp 50mg,
75mg, 150mg; doza 50-150mg/zi), Ibuprofen (cp 200,400,600mg; doza
400-1200mg/zi), Naproxen (cp 250,500mg; doza 500-1g/zi)
 2. Derivatii enolici: fenilbutazona, piroxicam(Flamexin cp 20mg; doza

20mg/zi), meloxicam (Movalis cp 7.5,15mg; doza 7.5-15mg/zi), tenoxicam
 3. Derivati neacizi: nimesulide (Aulin cp 100mg; doza 300mg/zi)
 4. Coxibii: celecoxib (Celebrex cp 100,200mg; doza 100-200mg/zi),

valdecoxib, etoricoxib (Arcoxia 60,90,120mg; doza 60-120mg/zi)
 5. Combinatii: Naproxen 500mg + Esomeprazol 20mg (Vimovo 2cp/zi)

Farmacocinetica
 ABSORBTIA: diferita in fct. de forma de administrare;
majoritatea de adm oral si se absorb rapid si complet
 TRANSPORTUL: se leaga de proteinele plasmatice si circula
cu acestea
 DISTRIBUTIA: trec prin mb sinoviala si bariera placentara;
tropism crescut pt zonele inflamate
 TIMPUL DE INJUMATATIRE: diferit in fct de medicament
 < 6 ore: aspirina, ibuprofen, tolmetin
 > 6 ore: naproxen, piroxicam, meloxicam, etoricoxib,
 METABOLIZAREA: in ficat
 ELIMINAREA: pe cale biliara si renala
Efecte adverse
 1. Efectele adverse digestive(durere abdominala,eroziuni si
ulceratii ale mucoasei,HDS,perforatie,diaree)
 Anularea rolului citoprotector al PG E2 asupra mucoasei gastrice
 Doze mari de AINS, asocieri de AINS cu cortizonice, anticoagulante
 Solutie: doze mici de AINS, AINS + IPP, AINS + PG exogene.
 2.Efectelerenale(retentiehidrosalina,edem,IRA,hiperpotase
mie)
 Scaderea fluxului sanguin renal
 Diminuarea filtratului glomerular
 Afectare tubulara  creste resorbtia de Na si K
 Faciliteaza actiunea ADH
 nefrita tubulointerstitiala toxica si alergica
 Nefropatia analgezica
Efecte adverse
3.Efectelehepatice(citolizahepatica,colestaza,insuficient
a hepatica acuta)
 Cresc enzimele specifice (TGO si TGP), bilirubina, FAL
 Prelungirea timpului de protrombina
 Depind de doza si de tipul de AINS
 La pacientii cu ciroza hepatica  sindrom hepato-renal
4. Efectele hematologice
 Agranulocitoza
 Anemia aplastica
 Tulburari de hemostaza
Efecte adverse
 5. Efectele cardiovasculare(IMA,AVC,agravarea ICC)
 Urmarea perturbarii echilibrului dintre prostaciclin (PGI2) si
tromboxan (TxA2)
 Inhibitia TxA2  reduce riscul mortii subite, infarctul miocardic,
AVC
 Coxibii cresc riscul aterotrombotic
 COX-2 + aspirina  scade progresia aterosclerozei
 6. Alte efecte adverse

 tinitus (doze mari de AINS)
 cefalee, tremor, psihoze (indometacin)
 meningita aseptica (ibuprofen- la cei cu LES)
 efecte alergice (aspirina- astm bronsic)
B. Glucocorticoizii
 Sunt hormoni secretati de zona fasciculata a corticosuprarenalei
sau analogi de sinteza
 Folositi in tratamentul bolilor reumatismale datorita

proprietatilor antiinflamatoare si imunosupresoare
 Intervin atat in fazele precoce (dilatare capilara, edem, migrare

leucocitara, fagocitoza), cat si in cele tardive (proliferarea
capilara si a fibroblastilor, depunere de colagen, cicatrizare)
B. Glucocorticoizii
 Principalul hormon glucocorticoid este cortizolul
 Mecanism de actiune :genomic si non-genomic
1.Mecanismul genomic
 Cortizolul liber difuzeaza in celulase leaga de receptorul din
citoplasmacomplexul steroid-receptor patrunde in nucleuleaga
situsuri specifice cromatiniene ce modifica sinteza ARN
mesagermodificarea sintezei de proteine si lipocortinaefectele
glucocorticoizilor
 Influenteaza functia majoritatii celulelor
 Cazuri de rezistenta- defecte de receptori, aparitia de ac.
Antilipocortina
2.Mecanism non-genomic:prin interactiunea GC cu receptorul
membranar;apar la doze mari de GC
Efectele farmacologice
 A. Efectul antiinflamator
 - inhibarea sintezei de PG si LT
 - intreruperea comunicarii intre celule prin inhibarea
productiei de citokine inflamatorii
 - scaderea capacitatii neutrofilelor de a raspunde la
stimuli inflamatori cu reducerea migrarii leucocitelor
prin edoteliu
 - stabilizarea membranelor lizozomale, inhibarea
producerii de radicali de oxigen
Efectele farmacologice
 B. Efectul imunosupresor
 - scaderea numarului si functiei celulelor care participa la
raspunsul imun (monocite, limfocite)
 - este blocata prezentarea antigenului si expresia antigenelor
HLA clasa II la nivelul celulelor prezentatoare de antigen
 Alte efecte
 - metabolice- cresterea gluconeogenezei, scaderea utilizarii
periferice a glucozei, tolerantei la glucoza
-modifica metabolismul lipidic-favorizeaza
ateroscleroza
 - efecte euforice la nivelul SNC
Farmacocinetica
 Absorbtia orala este rapida
 Prednisonul, cortizonul sunt pro-hormoni inactivi necesita activare hepatica
 Se leaga de proteinele plasmatice 90-95%(transcortina,albumina)
 Excretie urinara
 Analogii de sinteza ai cortizolului difera intre ei prin:
- timpul de injumatatire
- puterea antiinflamatoare
- retentia hidrosalina
 Durata de actiune scurta( T1/2=8-12 h): cortizonul si hidrocortizonul
 Durata de actiune medie(T1/2=12-36h): prednison, prednisolon, metil
prednisolon, triamcinolon
 Durata de actiune lunga(T1/2=36-72h): dexametazona, betametazona,
parametazona
Standardizarea dozelor
 DOZE MICI (7,5 mg prednison/zi)- multe afectiuni
reumatismale, putine efecte adverse
 DOZE MEDII (10-30 mg/zi)- efecte adverse importante,
dependente de doza si de durata administrarii
 DOZE MARI (30-100 mg/zi)- saturare completa a receptorilor
 DOZE FOARTE MARI (>100 mg/zi)- folosite pt tratarea
exacerbarilor amenintatoare de viata; nu se adm pt perioade
lungi
 PULSTERAPIA (250-1000 mg/zi timp de 3-5 zile)
 CORTICOTERAPIA LOCALA: administrari intra- si
periarticulare
Efecte adverse
1. Cresterea riscului infectiilor bacteriene, virale, fungice ca
urmare a scaderii capacitatii de aparare a organismului
2. Alterarea distributiei tesutului gras cu repartizarea
acestuia pe gat, fata, ceafa
3. Modificari tegumentare- subtiere, vergeturi, echimoze,
acnee, hirsutism
4. Modificari musculoscheletale: osteoporoza, osteonecroza,
miopatii, rupturi de tendoane
5. Modificarile metabolismului glucidic: creste glicemia
DZ
Efecte adverse
6. Perturbari hidroelectrolitice: retentie hidrosalina
edeme, HTA, hipokaliemie
7. Aparitia ulcerului gastrointestinal: stimuleaza secretia
gastrica si scaderea secretiei de mucus
8. Stimularea SNC: tulburari de somn, de comportament,
psihoza
9. Tulburari oculare: cataracta, glaucom
10. Accelerarea aparitiei aterosclerozei
11. Supresia axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian
C. Medicamente care modifica
evolutia bolilor reumatice-DMARD
 METOTREXATUL
• Este de electie in terapia de fond a poliartritei reumatoide
• Mecanism de actiune:antifolat->inhiba sintezaADN si creste
adenozina
• Poate fi administrat oral sau parenteral
• Este metabolizat partial hepatic si se elimina pe cale renala
• Farmacocinetica depinde de doza, calea de administratie (crescuta in
adm iv), varsta
• Doza 7,5-20 mg/saptamana intr-o singura zi
• Raspuns vizibil dupa 4-6 saptamani de la initiere
• De aceea monoterapia inceputa cu doze mici poate fi crescuta la
fiecare 4-6 sapt in functie de raspuns
 METOTREXATUL
• Efecte adverse:
- Fibroza hepatica si pulmonara: complicatii ce survin la doze
mici adm timp indelungat; consumul de alcool, infectie cu
virus hepatic B sau C, ciroza hepatica favorizeaza ef adverse
hepatice
- Mielosupresia severa: prevenire prin administrarea
concomitenta de acid folic;frecventa in deficienta
preexistenta de antifolati, in asocierea cu leflunomida, cu
insuficienta renala
Monitorizarea tratamentului: la 2-4 sapt apoi la 3-6
luni(HLG,biochimie,RX pulmonara)
 LEFLUNOMIDA
 Derivat isoxazol utilizat initial in terapia post transplant si ulterior

in tratamentul unor boli inflamatorii reumatismale
 Mecanism de actiune:Blocheaza proliferarea limfocitelor activate
prin inhibarea sintezei de novo a bazelor pirimidinice
 Se absoarbe complet in tractul gastrointestinal
 In caz de supradozaj: colestiramina
 Se elimina prin scaun si urina
 Amelioreaza parametrii clinici si paraclinici, dar si scorurile starii
de sanatate si radiologice
 LEFLUNOMIDA
• Doza 10-20 mg/zi ca monoterapia sau combinata cu MTX,

SSZ sau terapie biologica
• Raspuns clinic evident dupa 4 saptamani
• Eficienta maxima dupa 1-2 ani si se mentine si dupa 4 ani de
tratament
 Efecte adverse: diaree, greata, dureri abdominale, alopecie,
eruptii cutanate, HTA, cresterea tranzaminazelor;teratogen
 Monitorizare:lunar in primele 6 luni,apoi la 3 luni
evolutia unor boli reumatice
 SULFASALAZINA
• Terapia bolilor reumatice, bolile inflamatorii instestinale- colita
ulceroasa si boala Crohn
• Mecanism de actiune:prin Sulfapiridina;creste adenozina tisulara ,anti
TNF,reduce activitatea limfocitelor B
• Debut actiune:8-12 saptamani
• Se absoarbe in tubul digestiv-intestin subtire;este metabolizata hepatic
• Doza uzuala este de 2 g/zi, la care se ajunge treptat incepand cu 500
mg/zi- 1 saptamana, apoi cresterea dozei cu 500 mg in fiecare
saptamana
• Efecte adverse: rash cutanat, greata, varsaturi, dureri abdominale,
ameteli, cefalee, febra, cresterea enzimelor hepatice, supresia
medulara, alopecie, sindrom Stevens-Johnson, fibroza pulmonara,
depresie.
 SARURILE DE AUR
• Tratamentul de fond al PR- capabile sa incetineasca evolutia

bolii
• Se acumuleaza in organele cu sistem reticulo-endotelial bine
reprezentat
• Doza terapeutica 6 mg/zi, minim 3 luni
• Efecte adverse: reactii cutanate, leziuni ale mucoaselor,
afectare renala, afectare hematologica
• Rar utilizate in prezent
 ANTIMALARICELE DE SINTEZA
Mecanism de actiune:inhiba chemotactismul PMN si ly T
• Efect antiinflamator, imunosupresor, antiagregant plachetar si
hipolipemiant
• Se metabolizeaza hepatic si se excreta renal
• Cele mai reprezentive: clorochina si hidroxiclorochina(Plaquenil)
• HCQ se adm in doza initiala de 400-600 mg/zi, 2 luni apoi doza de
intretinere de 200-400 mg/zi
• Raspuns terapeutic dupa minim 6 saptamani
• Efecte adverse: rash, crampe abdominale, diaree, perturbari
hematologice, tulburari nervoase
• Monitorizare : oftalmologica la 6 luni(retinopatie)
 AZATHIOPRINA
Mecanism de actiune :antagonizeaza nucleotidele purinice-efect
citotoxic si antiproliferativ
Metabolizare:este bine absorbit digestiv;este transformat in hematii in 6
mercaptopurina;eliminare renala
• Doze uzuale: 1-2,5 mg/kg corp/zi
• Debut actiune:6-8 saptamani
• Recomandari:pacientii cu PR care nu au raspuns la alt tratament si la
cei cu manifestari extraarticulare severe: vasculita reumatoida,
afectare pulmonara, afectare seroasa
• Efecte adverse: greata, varsaturi, diaree, cresterea transaminazelor,
sindrom colestatic sever, mielosupresie, infectii virale sau bacteriene,
risc crescut de neoplazii- limfoame
• Monitorizare:HLG si biochimie saptamanal in prima luna apoi lunar
 CICLOFOSFAMIDA
• Este un prodrog care sub actiunea citocromului hepatic P-450

 fosforamida mustaralchileaza ADN-ulrupe lanturile
de ADNapoptoza
• Metabolizare hepatica, eliminare renala (toxicitatea vezicii
urinare prin acroleina)
• Debut actiune:4-7 zile
• Administrare: Per os 1-2mg/kgc/zi, sau i.v. 0,5-1 g/m2 la
interval de 1 luna
• Indicatii: vasculitele sistemice, LES, forme severe de PR
 CICLOFOSFAMIDA
 Efecte adverse multiple si grave:

 - constitutionale: slabiciune, iritabilitate, pierdere ponderala
 - gastrointestinale: anorexie, greata, varsaturi, diaree, dureri
abdominale
 - dermatologice: alopecie, modificari ale unghiilor
 - hematologice: leucopenie, anemie aplastica
 - genitourinare: cistita hemoragica, fibroza vezicii urinare,
insuficienta gonadala
 - neoplazii: carcinom de vezica, piele, cervix, vulvar
 - cardiopulmonare: necroza miocardica, fibroza pulmonara
 - metabolice: secretie inadecvata de h antidiuretic
 pneumonie cu Pneumocistis Jirovecii
 CICLOSPORINA
Mecanism de actiune:inhiba productia de IL-2;se absoarbe digestiv si se
elimina renal
• Dozele terapeutice din PR: 2,5-5 mg/kg corp/zi in 2 prize
• Raspuns dupa 4-12saptamani
• Efecte adverse: nefrotoxicitate, hepatotoxicitate, epilepsie, HTA, rash
cutanat, hirsutism, ginecomastie, hiperpigamentare tegumentara
 MYCOFENOLATUL MOFETIL
Mecanism de actiune:inhiba sinteza nucleotidelor guanozinice
-se absoarbe digestiv;se excreta renal si digestiv
• Indicatii in glomerulonefrita proliferativa si mebranoasa din LES, vasculitele
ANCA- pozitive
• Doza: 500 mg- 3 g / zi
• Toxicitate gastrointestinala, hematologica, hepatica,metabolice
Inbibitorii JAK(Janus Kinazele): JAK 1, JAK 2,JAK3
 Sunt tirozinkinaze citoplasmatice implicate in transductia
semnalelor intracelulare catre IL2,4,7,9,15,21
 TOFACITINIB, BARICITINIB
 Eficienta comparabila cu Adalimumabul
 Profil de siguranta similar DMARD biologice
 Efecte adverse:neutropenia,hiperlipemia si cresterea
creatininei
 Baricitinib(OLUMIANT)Cpr 4mg 1 cp/zi
D. Tratamente biologice in bolile
reumatice
 Atc. monoclonali- sunt atc produsi de o singura clona de limfocite; au
specificitate si afinitate mari
 Antagonisti de receptori celulari- sunt produsi inactivi biologic si
competitioneaza cu agonistul endogen al receptorului membranar
Clasificarea agentilor biologici in functie de tinta moleculara:
 1. agenti anticitokinici
 - anti-factor de necroza tumorala- alfa: ac. Monoclonali anti-TNF-alfa
(Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Certolizumab) si receptor
solubil de TNF-alfa (Etanercept)
 - anti-interleukina 6: ac. Monoclonal anti-receptor de IL-6
(Tocilizumab)
D. Tratamente biologice in bolile
reumatice
 - agenti anti-interleukina 1: Anakinra

 - agenti anti-interleukina 17: Secukinumab
 - agenti anti-interleukine 12/23: Ustekinumab
2. Agenti non-citokinici:
 - agenti anti-limfocit B(anti CD20): Rituximab, sau
antiBLyS:Belimumab
 - agenti impotriva activarii limfocitelor T: Abatacept
Tratamente biologice in bolile reumatice
 Indicatii
 - PR: forma activa (DAS28>5.1), lipsa de raspuns la 2 DMARD’s administrate separat in doze
maxime minim 3 luni fiecare
 - SAp: forma activa (BASDAI>4); lipsa de raspuns a adm a cel piutin 2 AINS in doze maxime cel putin
2 luni
 - artropatia psoriazica, lupus eritematos sistemic, vasculite sistemice
 Contraindicatii
 - infectii severe, boli demielinizante, pancitopenie, anemie aplastica, ICC clasa III-IV NYHA, infectii
cronice, neoplasme, sarcina, lactatie
 Reactii adverse
 - risc crescut de infectii indeosebi tuberculoza
 - risc de a dezvolta neoplazii
 - agravarea insuficientei cardiace
 - boala demielinizanta-rar
 - sindrom lupus-like
 - reactii alergice
 - imunogenicitate
AGENTII ANTICITOKINICI
  Agentii anti-TNF-alfa
 INFLIXIMAB (Remicade, Inflectra, Remsima)
 - Ac. Monoclonal care se leaga de TNF-alfa si ii
blocheaza activitatea
 - doza uzuala: PR: 3 mg/kgc adm in perfuzii i.v. in
sapt 0-2-6 si ulterior la 8 saptamani
 SAp: 5 mg/kgc in perfuzii i.v. in sapt
0-2-6 si ulterior la 8 saptamani
 - indicatii: PR, SpA, artropatia psoriazica
 ADALIMUMAB (Humira)
 - doza uzuala: 40 mg/ 2 saptamani, subcutanat
 - indicatii: PR, SAp, AP
 GOLIMUMAB (Simponi)
 - doza uzuala: 50 mg/luna, subcutanat
 CERTOLIZUMAB (Cimzia)
 - fragmentul Fab al moleculei de Ig este pegilat; pegilarea ii confera: timpul ½ mai
lung, difuzibilitatea mai mica in tesuturile normale si mai mare in cele inflamate, sunt
reduse reactiile adverse la locul injectarii, nu strabate placenta
 - doza: 400 mg la 0,2,4 sapt, apoi 1 injectie (200mg)/2 saptamani, subcutanat
 ETANERCEPT (Enbrel, Benepali)

 - este o proteina de fuziune intre receptorul TNF-
alfa (p75) si fragmentul Fc al IgG-1
 - doza uzuala: 50mg/saptamana sau 25 mg x 2/
saptamana,s.c.
Blocarea IL-6
 TOCILIZUMAB
 - ac. Monoclonal care se leaga de receptorul IL-6 si impiedica fixarea
acestei citokine
 - se adm in perfuzii i.v. in doza 8mg/kgc, o data/luna
 - subcutanat: 162 mg/saptamana
 -indicatie:PR
Agentii anti-IL-17
 SECUKINUMAB (Cosentyx)
 - 150 mg in sapt 0,1,2 si 3, apoi lunar, subcutanat
 -indicatie:SAp
Agentii non-citokinici
ABATACEPT (Orencia)-blocant LyT
 Receptor solubil recombinat,umanizat,
 - perfuzii 500-1000 mg in sapt 0,2,4 si apoi lunar
 - subcutanat 125 mg/saptamana
 -indicatie:PR
RITUXIMAB (Mabthera)-blocant Ly B
 - doza 1000 mg se repeta dupa 2 saptamani, apoi 2 perfuzii la 6
luni
 Reprezinta linia a2a de abordare terapeutica a PR
 indicatie:PR
Tratamente biologice in bolile reumatice
 La pacientii cu PR, terapia biologica trebuie asociata
obligatoriu cu Metotrexat 10 mg/saptamana, sau cu un alt
DMARD’s daca exista intoleranta/reactii adverse la MTX
 PR: agenti anti TNF-alfa, agenti anti IL-6, agenti IL-1, agenti anti-
limfocit B, agenti anti-molecule costimulatoare
 SAp :agenti anti TNF-alfa,agenti anti IL-17
 APs :agenti anti TNF-alfa,agenti anti IL-17 si anti
IL12/23(Ustekimumab)
 LES:agenti anti BLySS
 Vasculite p-ANCA asociate:agenti anti-limfocit B
DEFINITIE
 Artrita reumatoida este o afectiune
inflamatorie, sistemica caracterizata printr-
un proces inflamator autoimun cronic
urmat de distructii osteoarticulare cu
deficit functional si care asociaza frecvent
manifestari sistemice .
EPIDEMIOLOGIE. ETIOLOGIE
 Prevalenta in populatia generala 0,5 - 1%
 De 2-3 ori mai frecventa la femei
 Debut la orice varsta mai frecvent intre 30-50 de ani
 Etiologie multifactoriala:
1.Factorii de risc actioneaza pe teren predispozant
 Factori favorizanti: sexul (femeile mai afectate),
agenti infectiosi(virusul Epstein- Barr, parvovirusurile
B19, virusul rujeolei, Porphyromonas gingivalis,
Prevotela copri, retrovirusurile)
ETIOLOGIE
2. Autoimunitatea: colagenul de tip II( prezenta atc
anticolagen II amplifica raspunsul imun),proteinele de
soc termic(atc anti PST mycobacteriana),prezenta
factorului reumatoid(sunt asociati cu boala agresiva si
sunt consecinta bolii nu cauza ei).
3. Factorii genetici:susceptibilitatea genetica este legata
de CMH( asocierea cu epitopul comun HLA –DRB1 si cu
subtipul acestuia HLA-DR4)
PATOGENIE
 Procesele patogenice au loc:
 - la nivelul sinovialei(contine sinoviocite tip A si tip B): proliferarea celulelor
sinoviale si neoangiogeneza-> sinovita infiltrativ proliferativa distructiile
cartilaginoase si osoase
 - in cavitatea articulara
Etape patogenice :
1.Faza exudativa(vasodilatie si edem)
2.Faza proliferativa( aparitia sinovitei infiltrativ proliferative)
3.Faza granulomatoasa(formarea panusului reumatoid)
Evenimentul declansator al procesului patogenic este activarea
limfocitului T.
 Activarea limfocitului T de catre un Ag inca necunoscut declansarea
raspunsului imuninflamatie
 Celulele sinoviale si endoteliale sunt activate si prolifereaza
 Celule proinflamatorii sunt recrutate din circulatie si sunt activate
 Sinoviocitele de tip A (macrofag-like) si B (fibroblat-like) isi cresc productia de
citokine
 Creste productia de autoanticorpi urmare a activarii limfocitelor B care
infiltreaza sinoviala
PATOGENIE
 Principalele citokine
in PR sunt produse
de macrofage,
fibroblasti, celulele
endoteliale si
condrocitele
 Cele mai importante
citokine pro-
inflamatorii sunt IL-
1, TNF-alfa, IL-6,
factori de crestere
PATOGENIE
 In concluzie, mecanismul integrativ al imunopatogeniei PR
se bazeaza pe interactiunile celulare din sinoviala
reumatoida, favorizate din contactul intercelular si mediul
citokinic local
 De la debut si pana la stadiile finale, boala parcurge
urmatoarele etape:
  etapa initiala este secundara activarii sistemului imun;
leziunile microvasculare, proliferarile celulelor sinoviale
  etapa intermediara de inducerea inflamatiei- activarea
limfocitului T si productia de factor reumatoid
  etapa finala de distructie osteo-cartilaginoasa cu
formarea panusului, activarea locala a osteoclastelor si
formarea eroziunilor cartilaginoase si osoase
TABLOUL CLINIC
 Debutul bolii se produce la varste tinere, de obicei in
decadele 3-5, dar boala poate debuta la orice varsta
 Debutul insidios este cel mai frecvent intalnit

 apare la 60-65% dintre cazuri
 debutul propriu-zis poate fi precipitat de unii factori
favorizanti:
 stres emotional, expunere la frig, traumatisme,
infectii
TABLOUL CLINIC
 Simptomele initiale pot fi sistemice (astenie,
subfebrilitate, inapetenta, simptome musculo-scheletale
vagi, pierdere ponderala, etc) sau articulare (redoare
matinala, dureri si tumefactii, poliartralgii episodice)
 Debutul acut sau subacut apare la aproximativ 15-20%

dintre cazuri
 Se caracterizeaza prin:
 - aparitia durerilor si tumefactiilor articulare
intense in cateva zile, de obicei asimetrice
 - febra
 - alterarea starii generale
TABLOUL CLINIC
 Afectarea articulara este de tip inflamator
 Durerea si redoarea matinala peste 45 minute
 Tumefactia si caldura locala
 Impotenta functionala
 Caracteristici ale afectarii articulare din PR:

 Simetria –prinderea unei articulatii este urmata de
afectarea articulatiei simetrice intr-un interval mai mic de
trei luni
 Aditivitatea- o noua articulatie este afectata fara ca la
articulatia afectata anterior sa se remita inflamatia
 Evolutivitatea– afectarea articulara evolueaza cronic spre
eroziuni, deformari, anchiloze
TABLOUL CLINIC
 La nivelul mainilor:
 - “in gat de lebada”- scurtarea
muschilor interososi care
exercita o tractiune asupra
tendoanelor extensorilor si
produce hiperextensia IFPsi
hiperflexia IFD
 - “in butoniera”:hiperflexia IFP
si hiperextensia IFD
 Afectarea policelui:deformare in
Z
 Atrofia interososilor
TABLOUL CLINIC
 Cotul este uneori afectat, limitarea
extensiei, bursitele olecraniene
fiind cele mai frecvente manifestari;
sinovita este urmata de fixarea in
flexie; nodulii reumatoizi se
localizeaza frecvent suprafata de
extensie
 La nivelul umerilor sunt afectate:
articulatiile gleno-humerala,
acromioclaviculara (mai rar),
bursele, calota rotatorilor
TABLOUL CLINIC
 Coloana cervicala reprezinta
singurul segment al coloanei
vertebrale interesat in PR
-Ruptura sau laxitatea
ligamentelor, fractura procesului
odontoid pot produce
deplasarea atlasului
-Subluxatia atlanto-axiala se
manifesta prin durere iradiata
ascendent spre occiput,
parestezii la nivelul umerilor si
bratelor aparute la miscarile
capului
TABLOUL CLINIC
 Articulatia temporo-mandibulara este destul de
frecvent afectata
 Genunchi:afectate precoce;soc rotulian prezentprin
acumulare de lichid;chist Baker in spatiul
popliteu;atrofie de cvadriceps;deformare in genu
varum sau genu valgum
 Gleznele sunt afectate doar in formele severe de boala,
tumefactia perimaleolara fiind semnul clinic cel mai
sugestiv
 Picioarele sunt interesate la peste 1/3 din pacientii cu
PR; articulatiile metatarsofalangiene (MTF) sunt cel
mai frecvent afectate, urmate de articulatia subtalara
TABLOUL CLINIC
 Afectarea extraarticulară
 Depinde de durata şi severitatea bolii

 Apare mai frecvent la pacienţii cu titru mare de
FR, complement seric scăzut, complexe imune
circulante în concentraţie crescută, prezenţa
crioglobulinelor şi a factorilor antinucleari
TABLOUL CLINIC
 Manifestări cutanate
 - Noduli reumatoizi- apar la 20-35 % pacienti cu PR

 - pe suprafetele de extensie (olecran, ulna
proximal, burse, tendoane, in vecinatatea articulatiilor afectate)
 - dimensiuni variabile
 - mobili sau aderenti
 - consistenta variabila
 - se pot infecta sau fistuliza
 - pot avea si alte localizari: laringe, sclere,
cord, plaman, pleura, rinichi
 - se asociaza cu prezenta FR in ser
 -Vasculita: ulceratii cutanate, purpura palpabila, arterita
distala cu eroziuni, ulceratii punctiforme sau gangrene
TABLOUL CLINIC
 Manifestari pulmonare
 - pleurezia- lichidul pleural este exudat;frecvent

unilaterala
 - fibroza pulmonara- frecvent secundara tratamentului
cu MTX
 - sindrom Caplan- asocierea PR cu pneumoconioza
 - noduli pulmonari unici sau multipli
 - pneumotorax prin ruptura pleurei datorita localizarii
subpleurale a nodulilor reumatoizi
 - hipertensiune pulmonara secundara secundara
vasculitei
 - obstructie respiratorie inalta – prin afectarea
articulatiilor cricoaritenoidiene
TABLOUL CLINIC
 Manifestari cardiace
 - pericardita 50% cazuri, rar evidentiata clinic;
tamponada cardiaca e rara
 - miocardita– tulburari de conducere
 - endocardita- valva aortica frecvent
 - vasculita coronara ce conduce la angina sau infarct
miocardic
 Manifestari renale
 - sunt secundare vasculitei,nodulilor reumatoizi si
tratamentului (AINS, ciclosporina, D-penicilamina)
 - amiloidoza secundara cu sindrom nefrotic
TABLOUL CLINIC
 Manifestari neurologice
- polinevrite senzitive si motorii
- sindrom de tunel carpian
- subluxatie atlantoaxoidiana
Manifestari oculare
- mai frecvente la femei
- episclerita
- sclerita
- scleromalacia perforans
- keratoconjunctivita Sicca
- rar iridociclita
- pot fi secundare tratamentului cu Hidroxiclorochina
TABLOUL CLINIC
 Manifestari digestive
 -secundare terapiei AINS si cortizonice
 - afectare hepatica secundara tratamentului cu MTX, Leflunomid,
Ciclosporina
 - vasculita mezenterica rara
 - Sindrom Felty asociaza poliartrita cu splenomegalie, neutropenie(+/-
anemie, trombocitopenie, hepatomegalie, adenopatii)

 Manifestari osoase
 - osteopenie juxtaarticulara
 - eroziuni subcondrale
 - osteoporoza generalizata
 - deformare articulara si afectare functionala

 Manifestari musculare
 - atrofie musculara
 - miozite inflamatorii
 - miopatie medicamentoasa-corticoterapie sau Hidroxiclorochina
EXPLORARI PARACLINICE
 Explorari de laborator:
 Hematologice ce pot evidentia: anemie (normocroma

monocitara/microcitara, macrocitara, hemolitica),
leucopenie/leucocitoza,trombocitoza
 Sindrom biologic inflamator: cresterea VSH, CRP,
fibrinogen
 Imunologice: FR pozitiv 65-80%, anticorpi anti CCP(peptid
citric citrulinat) cu valoare diagnostica si prognostica
inalta, anticorpi antinucleari (in formele severe de boala),
C3, C4, CH50
 Analiza lichidului sinovial: exudat , prezenta ragocitelor ce
sunt PMN ce au fagocitat factor reumatoid
 Explorari imagistice:
 Radiologia conventionala: osteoporoza periarticulara,

ingustarea spatiului articular, eroziuni osoase-geode
sau microgeode-, devieri in ax, anchiloza
 Ecografia musculo-scheletala (in scala gri si power
Doppler) evidentiaza sinovita, eroziunile, leziuni de
tendoane
 RMN (limitata prin costurile crescute):utila in stadiul
precoce cand leziunile osoase nu sunt evidente la RX
DIAGNOSTIC POZITIV
 Se face pe baza criteriilor ACR/EULAR 2010( dianostic pozitiv cand punctajul este peste 6
puncte)
 A. Afectarea articulara
 1 articulatie mare 0 puncte
 2-10 articulatii mari 1 punct
 1-3 articulatii mici 2 puncte
 4-10 articulatii mici 3 puncte
 >10 articulatii (cel putin o articluatie mica) 5 puncte
 B. Serologie(cel putin un test necesar)

 FR si anticorpi anti CCP negativi 0 puncte
 FR sau anticorpi anti-CCP pozitivi in titru mic 2 puncte
 FR sau anticorpi anti-CCP pozitivi in titru mare 3 puncte
 C. Reactantii de faza acuta (cel putin un test)

 PCR si VSH normale 0 puncte
 PCR sau VSH crescute 1 punct
 D. Durata simptomelor
 < 6 saptamani 0 puncte
 > 6 saptamani 1 punct
CLASIFICAREA CLINICO-
FUNCTIONALA STEINBROCKER
 CLASA I: activitate fizica normala, capacitate
nealterata de efectuare a tuturor activitatilor
zilnice
 CLASA II: activitatile zilnice pot fi efectuate, dar
cu durere si reducerea mobilitatii articulare
 CLASA III: capacitate de auto ingrijire
 CLASA IV: imobilizare la pat sau in scaun cu rotile,
incapacitate de autoingrijire
CLASIFICARE PE CRITERII
ANATOMICE SI RADIOLOGICE
 STADIUL I, PRECOCE
 - radiologic normal +/- osteoporoza
 STADIUL II, MODERAT
 - osteoporoza vizibila radiologic +/- distructii osoase
 - atrofie musculara
 - absenta deformarilor articulare
 - +/- leziuni de parti moi, noduli reumatoizi, tenosinovite
 STADIUL III, SEVER
 - osteoporoza, distructiile osului si cartilajului evidentiate radiologic
 - deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara, hiperextensie, fara
fibroza sau anchiloza
 - atrofie musculara marcata
 - noduli reumatoizi si tenosinovite
 STADIUL IV, TERMINAL
 - criteriile stadiului III + fbroza articulara si anchiloza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 LES
 - manifestarile initiale nu se deosebesc, evolutia in
timp total diferita
 - artropatia din LES nu are caracter deformant si
distructiv
 - ambele afecteaza mai des femeile, biologic sdr.
inflamator nespecific, imunologic similar (FR, FAN,
crioglobuline prezente, scaderea complementului)
 Dg de LES: Atc anti AND dc si anti Smith
 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
 Afectarea articulara la nivelul articulatiilor mari ale
membrelor inferioare, asimetrica, migratorie si nu are
caracter distructiv
 ASLO pozitiv
 SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE
 Afecteaza proponderent sexul masculin
 HLA-B27 pozitiv
 Artritele periferice sunt mai ales la nivelul membrelor
inferioare si asimetrice
 FR absent
 Afectarea artic. sacroiliace si coloanei vertebrale
 ARTROZA
 Redoare articulara sub 30 minute
 Acccentuarea durerii articulare dupa effort
 Afectarea asimetrica
 Lipsa sdr inflamator si a FR
 Radiologic- osteofite, scleroza subcondrala
 GUTA
 Acid uric crescut in ser si urina
 Afectarea frecventa a articulatiei metatarso-falangiene I si
articulatiilor IFD
 Examenul lichidului sinovial (cristale de acid uric)
 Diferentierea bioptica a tofilor gutosi de nodulii reumatoizi
 ARTRITA PSORIAZICA
 Asociaza manifestari cutanate si unghiale
 Afecteaza artic IFD
 Prezenta FR la doar 25 % din pacienti
 Lipsa interesarilor sistemice si nodulilor reumatoizi
 SINDROMUL REUMATOID din sclerodermie,

dermatomiozita, vasculite, sarcoidoza, amiloidoza, bolile
inflamatorii intestinale cronice, unele boli infectioase
(hepatita VHC si VHB,rubeola, mononucleoza
infectioasa,parvovirusulB19), manifestarile
paraneoplazice(tumori de pulmon, ovar, san,
stomac,mielodisplazii) impun explorari paraclinice
complexe
Indici compoziti de evaluare a bolii
 Scorul DAS 28-VSH/CRP(evalueaza 28 articulatii ,nr
aticulatiilor tumefiate si dureroase,VAS –evaluarea
starii generale pe o scara analog vizuala- si parametrii
inflamatiei-CRP sau VSH).Interpretare:
 <2,6-remisiune clinica
 2,6-3,2-activitate joasa a bolii
 3,2-5,1-activitate moderata
 >5,1- activitate intensa
Alti indici folositi:SDAI(remisiune </=
3,3),CDAI(reisiune</=2,8)
TRATAMENT
 Are ca scop ameliorarea simptomelor si o influenta pe termen lung asupra
evolutiei bolii (prevenirea leziunilor structurale, incetinirea ritmului de
progresie si deficitului functional)
 Se impart in:
 - medicatie simptomatica-AINS,CS(SMARD)
 COX2 selective
 Cs ->sistemic(efect simptomatic rapid care nu persista dupa intreruperea
terapiei,nu influenteaza procesul patogenic): PREDNISON p.o.,cpr 5 mg ,doza
0,5-2mg/kgc;MEDROLp.o. cpr 4mg si 16 mg ;DEXAMETAZONA inj. Fiole 8 mg
;SOLU-MEDROL inj flacoane 500 mg , doza 500-3gr /zi 3-5 zile
->local(eficienta in ameliorarea simptomelor )
 - modificatoare de boala ( DMARD’s)

 1. DMARS’s sintetice – sintetice conventionale
 - sintetice tintite
 2. DMARD’s biologice – originale
 - biosimilare
TRATAMENT
 DMARD sintetice conventionale:
 Metotrexat
 - 7,5-20 mg/sapt
 Adm p.o. si injectabil
 - se incepe cu o doza de 10 mg/sapt; crestere
graduala in 4-8 saptamani; comedicatie cu acid
folic
 Monitorizare:HLG,uree,creatinina,transaminaze,
Rx pulmonar
 Leflunomid(Arava,Leflon)
TRATAMENT
 Sulfasalazina
 Anti-inflamator,imunomodulator,antibacterian
 - 2-3 g/zi
 Adm p.o.,comprimate 500 mg
 - se incepe cu 0,5-1 g/zi
 - crestere graduala in 4-8 saptamani
 Hidroxiclorochina
 in formele usoare cu manifestari articulare si cutanate
 Se asociaza cu alte DMARDs
 - 400 mg/zi, comprimate 200 mg
 DMARD sintetice tintite(anti JAK-kinaze):
 Tofacitinib- 10 mg/zi
 Baricitinib-4mg/zi
TRATAMENT
 DMARD sintetice conventionale de rezerva
 Ciclosporina (efect depresor pe limfocitul T)- 3-5
mg/kg/zi;
 Azathioprina(depresor pe limfocit T si B) – 1-2,5
mg/kg/zi
 Ciclofosfamida (agent alchilant)0,5-1 g/m2/luna i.v.
 Se foloseste in formele severe de boala cu afectare
organica
 Saruri de aur 50 mg/sapt i.m., 3-6 mg/zi p.o.
TRATAMENT
 DMARD biologice
 Blocanti de TNF-alfa
 - infliximab- 3-7,5 mg/kg/4-8 sapt i.v.
 - etanercept- 50 mg/sapt s.c.
 - adalimumab- 40 mg/2 sapt s.c.
 - certolizumab- 200 mg/2 sapt s.c.
 - golimumab- 50 mg/luna, s.c.
 Alte mecanisme de actiune:

 - rituximab- 1000 mg/6 luni, i.v.
 - abatacept- 125 mg/sapt, s.c.
 - tocilizumab- 162 mg/sapt, s.c., i.v.
 - anakinra- 100 mg/zi, s.c.
TRATAMENT
 Medicatia remisiva se incepe cu utilizarea unui
DMARD sintetic conventional- Metotrexatul este
prima alegere si trebuie sa faca parte din prima
strategie terapeutica
 10-25 mg/sapt
 La cei cu contraindicatie la Metotrexat sau in caz de
intoleranta, exista alternative: Leflunomid sau
Sulfasalazina
 Hidroxiclorochina are eficacitate clinica si de
inhibitie a progresiei radiologice mai redusa
 Glucocorticoizii- indicati pe termen scurt la initierea
terapiei cu remisive sintetice conventionale, in
asocierea cu acestea
BOALA STILL A ADULTULUI
 Maladie rara, cu debut acut, caracterizata prin
febra si manifestari viscerale
 Diagnosticul bolii este de excludere
 Debutul intre 16-35 ani
 Etiopatogenie necunoscuta, ce presupune
implicarea factorilor genetici (genele HLA) si
declansatori (virali, bacterieni, stresul)
TABLOUL CLINIC
 Debutul este brusc
 Febra este mare, cu varf febril seara
 Concomitent, pacientul prezinta o eruptie (rash still) maculara
sau papulara, usor pruriginoasa la nivelul trunchiului sau reg
proximala a membrelor, ai rar pe palme si plante sau la fata
 Episoade de faringita nepultacee, durere in gat
 Scadere ponderala la 3 sferturi din pacienti
 Manifestarile musculoscheletale- artralgii sau
artrite(genunchi,pumn,glezne,coate,umeri,MCF,coloana
cervicala) la 94% din pacienti
 - oligoarticulara si migratorie initial, apoi poliartriculara si fixa,
simetrica
 - slabiciunea musculara e rara
 - EMG si biopsia musculara normale
TABLOUL CLINIC
 Manifestarile organelor limfoide
 - prezenta limfadenopatiilor cervicale mai ales(biopsia:hiperplazie
policlonala a limfocitelor B),splenomegalie
 Manifestarile serozitice
 - pleurezia 31%
 - pericardita 30% rareori complicata cu tamponada
 - durerea abdominala 48% simuland abdomen acut- peritonita
 Manifestarile cardiopulmonare
 - pneumonie aseptica tranzitorie
 - sdr de detresa respiratorie acuta
 - boala restrictiva pulmonara
 - miocardita
 Alte manifestari:
 - alopecie, sindrom sicca, meningita aseptica, neuropatie periferica,
exudate retiniene etc.
 Sindrom biologic inflamator: VSH, CRP crescute
 Leucocitoza cu neutrofilie
 Trombocitoza
 Anemie cu Hb sub 10 g/dl
 Hipoalbuminemie < 3,5 g/dl
 Feritina serica crescuta > 3000 ng/ml la peste 70% din
pacienti cu scaderea feritinei glicozilate<20%
 Enzime hepatice crescute la majoritatea pacientilor
 Absenta FR si ANA
 Imunoglobuline crescute, CIC prezente
 Complementul N sau crescut
DIAGNOSTICUL POZITIV
 Minim 5 criterii, cel putin 2 majore
 CRITERII MAJORE
 1. febra >39 grade C cu durata > 1 saptamana
 2. artralgii cu durata>2 saptamani
 3. eruptie tipica rash Still
 4. leucocitoza >10000/mmc cu granulocitoza>80%
 CRITERII MINORE
 1. durere in gat
 2. limfadenopatie si/sau splenomegalie
 3. disfunctie hepatica
 4. FR si ANA negativi
 Diagosticul bolii este unul de excludere
 Infectii virale: HIV, hepatita B, rubeola, virus Epstein-
Barr, CMV, parvovirus
 Infectii bacteriene: endocardita infectioasa,
gonococemie, meningococemie, TBC, sifilis, boala
Lyme
 Neoplazii hematologice: leucemii, limfoame
 Boli reumatice sistemice: LES, boli nediferentiale de
tesut conjunctiv
 Vasculite
 Sarcoidoza, boala Crohn etc.
TRATAMENT
 AINS-eficiente la ¼ din pacienti
 CORTICOTERAPIA- in cazul in care sunt ineficiente
AINS sau daca boala este severa; prednison 0,5-1
mg/kg/zi
 HIDROXICLOROCHINA- forme usoare; doza <6,5
mg/kg/zi
 METOTREXATUL- 5-20 mg/sapt cu monitorizarea
enzimelor hepatice
 CICLOSPORINA A- 2,5-5 mg/kg/zi; la cei cu sindrom
hemofagocitic
MESAJE DE RETINUT:
- Poliartrita reumatoida este 0 boala inflamatorie a multisistemica, cu
etiologie necunoscuta si patogenie autoimuna
- Factori predispozanti (sex feminin, genetici) si factorii de mediu
(fumat, infectii)actioneza pe teren genetic predispozant
- Artrita este poliarticulara,simetrica,distructiva si evolueaza cu
instalarea unui deficit locomotor semnificativ
- Asociaza frecvent manifestari extraarticulare si sistemice
- Anticorpi specifici: FR si Ac. anti CCP
- Este o boala severa- se impune initierea precoce a tratamentului
- Medicatia remisiva- Metotrexatul si Leflunomida- de prima intentie
- Agentii biologici- imunosupresie specifica,stoparea distructiilor
osteocartilaginoase,cresterea semnificativa a calitatii vietii
- Boala Still-afectiune rara ce debuteaza cu febra mare si eruptie
cutanata;diagnosticul este unul de excludere
SPONDILOARTRITELE
ȘEF DE LUCRĂRI DR. DANIELA ANGHEL
MEDIC PRIMAR REUMATOLOGIE
CONCEPTUL DE SPONDILOARTRITE
 Grup heterogen de afectiuni cu etipatogenie,

tablou clinic si terapie asemanatoare
 Inflamatia structurilor axiale, oligoartrita, dactilita si
entezita
 Alte caracteristici: leziuni cutanate si genitale,
inflamatie intestinala si oculara,infectii in sfera
genitala si intestinala recente, antecedente
familiale de spondilartrita, valori crescute ale
reactantilor de faza acuta, asocierea atg HLA-B27
CLASIFICAREA SPONDILOARTRITELOR
 Spondilita anchilozanta (SA)

 Spondilartrita axiala nonradiografica
 Artrita reactiva (Sindrom Reiter)
 SpA asociata cu psoriazis sau artrita psoriazica
 SpA asociata cu boala Crohn si colita
ulcerativa
 Spondilartrita juvenila
CLASIFICAREA SPONDILOARTRITELOR
 In functie de tipul de afectare articulara(ASAS):
1.Axiale:
 - SpA axiala nonradiografica
 - Spondilita anchilozanta
2.Predominant periferice:
 - Artrita reactiva
 - SpA asociata cu psoriazis sau artrita psoriazica
 - SpA asociata cu boala Crohn sau colita ulcerativa
 - Spondilartrita juvenila
CRITERII DE CLASIFICARE ASAS
PENTRU SPONDILOARTRITA AXIALA
Pacient sub 45ani cu durere lombara joasa peste 3 luni

care prezinta:
 Sacroiliita imagistic si cel putin o caracteristica clinica de

SpA
SAU
 HLA-B27 prezent si cel putin 2 dintre criteriile aditionale
pentru SpA
Sacroiliita imagistic= prezenta inflamatiei active pe IRM, inalt

sugestiva pentru sacroiliita asociata SpA sau sacroiliita
dovedita radiografic conform criteriilor New York modificate
PENTRU SPONDILOARTRITA AXIALA
Criterii utile pentru SpA:
 Durere lombara cu caracter inflamator in momentul examinarii (debut insidios,
ameliorare cu efortul fizic, agravare la repaus, durere in timpul noptii)
 Artrita periferica
 Entezita calcaneana
 Uveita
 Dactilita
 Psoriazis
 Boala inflamatoare intestinala- B. Crohn sau colita ulcerativa
 Raspuns bun la AINS
 Antecedente familiale de SpA
 HLA-B27 prezent
 Valori crescute ale CRP
PENTRU SPONDILOARTRITA
PERIFERICA
 Artrita sau entezita sau dactilita PLUS
≥1 din manifestarile ≥2 din trasaturile

SpA grup A: SpA grup B
- Uveita - Artrita
- Psoriazis - Entezita
- Boala Crohn/colita ulcerativa - Dactilita
- Istoric de infectie cu germeni trigger - Durere inflamatorie
- Atg HLA-B27 + a coloanei (in antecedente)
- Sacroiliita dovedita imagistic - AFP de SpA
SPONDILITA ANCHILOZANTA
 Face parte din grupul SpA predominant axiale

 Boala inflamatorie cronica ce afecteaza articulatiile sacro-
iliace (caracteristica majora), coloana vertebrala,
articulatiile periferice,asociind manifestari extrarticulare.
 Etiopatogenie:
 - factori genetici:apare pe teren HLA-B27 pozitiv prezent la
95% dintre pacienti
 - sexul:este mai frecventa la barbati
 - factori infectiosi:se asociaza cu infectia enterala cu
Klebsiella pneumonie
 Morfopatologie
 Procesul inflamator autoimun este localizat atat scheletal cat si
extrascheletal.Este responsabil de aparitia eroziunilor si a
proliferarilor osoase precum a manifestarilor extraarticulare
 Examenul histologic evidentiaza o infiltrare cu limfocite T
CD4+si CD8+ si macrofage, proliferarea fibroblastilor,
neovascularizatie, expresie crescuta a factorului de necroza
tumorala alfa(TNF alfa)
 La nivelul scheletului sunt afectate mai ales artic. sacroiliiace si
entezele
 Articulatiile periferice (sold, umar, genunchi) sunt interesate
mai rar
Morfopatologie- manifestari extrascheletale:

 Uveita acuta anterioara(25-30%):infiltrat inflamator in camera
ant a ochiului;celulele inflamatorii formeaza precipitate
keratitice la nivelul corneei
 Radacina aortei,valvele aorticesi septul membranos:infiltrat
inflamator ->ingrosare si fibroza
 Lobi superiori pulmonari:inflamatia ->fibroza
 Renal:nefropatie cu depunere de IgA
 Sistem nervos central:arahnoidite
 Colon si valva ileo-cecala:leziuni inflamatorii frecvent fara
expresie clinica
 Tablou clinic
1.Manifestari scheletale
- Durerea lombara sau fesiera (expresia afectarii articulatiei sacroiliace)
de cauza inflamatoare la adultul sub 40 ani
 - debuteaza insidios
 - este persistenta de cel putin 3 luni
 - recidivanta
 - apare in repaus, de regula in a 2-a parte a noptii
 - insotita de redoare matinala >60 minute
 - se amelioreaza dupa efort fizic si se agraveaza dupa repaus
 - se poate asocia cu o radiculalgie sciatica
 Tablou clinic
-Durerea toracica accentuata de tuse sau de inspirul profund, cu limitarea
miscarilor respiratorii
- Durerea cervicala si redoarea survin in stadiul tardiv al bolii
- Afectarea articulatiilor centurilor (sold, umeri) caracteristica formelor
juvenile;La adult afectare asimetrica a articulatiilor mari ale membrelor
inferioare
- Entezitele- durere la nivelul jonctiunii cotosternale, proceselor spinoase,
crestei iliace, marelui trohanter,tuberculi tibiali si calcaiului;Talalgiile de la
debutul bolii sunt urmarea entezitei tendonului Achilian si a fasciei
plantare
- Semne generale: anorexia, febra, pierderea ponderala, transpiratii
nocturne- in special in formele cu debut timpuriu, in adolescenta
 Examenul fizic
 Urmareste aprecierea mobilitatii coloanei si
articulatiilor periferice
 Se observa deformarile si provocarea durerii
in segmentele afectate
 Compresia directa a articulatiilor sacroiliace,
compresia pelvisului, compresia sacrului
 Indicele degete-sol si manevra Schober-
masoara limitarea anteflexiei coloanei
lombare (se marcheaza apofiza spinoasa L5
si 10cm mai sus; la omul sanatos distanta
creste cu minim 5cm in timpul flexiei
maximale a coloanei; este sub 5 cm la cei
cu SA)
 Examenul fizic
 Flexia laterala este mult limitata si
dureroasa
 Indicele inspir-expir < 5 cm
 Indicele menton-stern
 Indicele occiput-perete
 Indicele tragus-acromion
 Manifestarile extraarticulare
1. Afectarea oculara este cea mai frecventa, la 25-30% din pacienti
 episoade de uveita anterioara (irita, iridociclita) mult mai frecvente la cei
cuatg HLA-B27 +
 frecvent unilaterale ,au tendinta la recurente si pot duce la orbire
 dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimatie,irisul apare decolorat ,pupila
este mai mica decat la ochiul contralateral
 Rudele pacientilor cu SAp care au uveita au risc crescut de a face
spondilita anchilozanta.
2. Afectarea cardiovasculara este rara
 -aortita ca urmare a inflamatiei valvei aortice- duce la insuficienta
aortica
 - fibroza din interiorul tesutului de conducere tulburari de conducere
Uveita anterioara din SA
3. Afectarea pulmonara:
 Fibroza pulmonara localizata mai ales in lobul superior manifetata prin
dispnee si tuse productiva,
 Chiste suprainfectate cu Aspergillus – hemoptizii
 Disfunctie pulmonara restrictiva prin afectarea musculaturii intercostale
4. Afectarea renala:
-glumerulonefrita mezangiala cu depunere de IgA
 Amiloidoza renala- proteinurie masiva,sindrom nefrotic
5. Afectarea neurologica:
 Fracturi la nivelul coloanei cervicale, cu paraplegie
 Sindromul de “coada de cal”
 Explorari paraclinice:
 Sindrom inflamator (VSH, CRP ,Fibrinogen crescute)
 Cresterea IgA si complexelor imune circulante
 Anemie normocroma normocitara (pe fondul inflamatiei
cronice)
 Antigen HLA B-27 pozitiv
 Examenul radiologic in incidenta Ferguson-modificari la
nivelul articulatiilor sacroiliace(afectare a 2/3 inferioare
unde exista sinoviala ,pimul afectat este versantul iliac unde
cartilajul este mai subtire) si jonctiunii dorsolombare; ele pot
si prezente chiar si la cei fara durere
 Sacroiliita bilaterala este principalul criteriu de diagnostic

radiologic
 In functie de stadiul de evolutie al bolii, sunt 4 grade de sacroiliita:
Gradul 0- artic. Sacroiliace normale;RMN pune diagnosticul
Gradul 1- suspiciune de sacroiliita cu aspect incetosat al articulatiei
Gradul 2- sacroiliita minima caracterizata prin pseudolargirea
spatiului articular datorita eroziunilor subcondrale pe ambele
versante
Gradul 3- sacroiliita moderata caracterizata prin scleroza
periarticulara cu diminuarea interliniului articular
Gradul 4- anchiloza articulatiilor sacroiliace
Sacroiliita grad II Sacroiliita grad IV
Imaginea de coloana “de bambus” apare tardiv si este
datorata sindesmofitelor, anchilozei osoase si calcificarii
ligamentelor interspinoase
 Diagnostic pozitiv
 CRITERIILE NEW YORK
 A. Criterii:
 1. Clinice
a). durere lombara joasa si redoare matinala cu durata >3 luni care se
amelioreaza cu efortul si nu dispare in repaus
b). limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal
c). limitarea expansiunii cutiei toracice fata de valorile normale
 2. Radiologice
sacroliliita > gradul 2 bilateral sau sacroiliita unilaterala grad 3-4
 B. Diagnostic: SA este definita daca indeplinirea criteriului radiologic
se asociaza cu cel putin 1 criteriu clinic
 Diagnostic diferential
 Hernia de disc- debut brusc, durere agravata de efort,
calmata de repaus,nu pare nocturn si nu se insoteste de
sindrom inflamator
 Hiperostoza scheletala difuza (boala Forestier) este o
suferinta neinflamatoare care apare dupa 50 ani;formarea
de punti osoase limiteaza mobilitatea coloanei; absenta
afectarii sacroiliace, absenta atg HLA-B27
 Durerile lombare nocturne si persistente impun excluderea
neoplaziilor, discitelor si sacroiliitei infectioase, bolii Paget
TRATAMENT
 Obiective:calmarea durerii, reducerea inflamatiei;prevenirea anchilozei si a manifestarilor
extraarticulare.
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
 AINS:
- durerea axiala raspunde foarte bine la antiinflamatoare in contrast cu suferintele degenerativ e
lombare
- trebuie folosite dozele maxime recomandate;Raportul eficienta /toleranta este f important deoarece
AINS se administreaza pe termen lug;se administreaza seara pentru a controla durerea nocturna si
redoarea matinala
- ex.: Diclofenac 150mg/zi, Indometacin 150mg/zi, Aceclofenac 200mg/zi, Naproxen 1000mg/zi,
Piroxicam 20mg/zi, Etoricoxib 90mg/zi, Celecoxib 400mg/zi
 Glucocorticoizii:
 - per os au o eficacitate scazuta
 - pot fi utilizate in administrare locala intraarticular in artritele periferice
 Terapia de linia a II-a:
 - Sulfasalazina (cp 500mg)2-3 g/zi sau Metotrexat 7,5-5 mg/sapt utilizate doar in formele cu
manifestari periferice
 Monitorizarea si evaluarea bolii(indici compoziti)

1. BASDAI(Bath Ankylosing Disease Severity Index)care evalueaza5 elementeclinice
-fatigabilitatea
-durerea la nivelul coloanei cervicale si lombare
-durerea si tumefactia articulatiilor periferice
-nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase
-redoare matinala-intensitate
-redoare matinala- durata
Se calculeaza insumand punctajul primelor 4 intrebari la care adunam media de la 5
si 6 si totul se imparte la 5.
Scorul BASDAI peste 4 defineste o boala activa.
2.ASDAS(Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)include evaluarea bolii de
catre pacient, BASDAI si rectantii de faza acuta;scor <1,3-bola ianctiva;1,3 si 2,1-
boala moderat activa;2,1si 3,5- boala intens activa si peste 3,5 –boala foarte activa
 Tratament
 Terapia biologica cu agenti anti TNF-alfa:
-Indicatii: BASDAI>4; lipsa de raspuns la folosirea a 2 AINS in doze maxime fiecare cate 3
luni
Infliximab(REMICADE,INFLECTRA,REMSIMA) 5 mg/kgc in perfuzii i.v . in saptamana 1,2,6 si
ulterior la 8 saptamani
Adalimumab(HUMIRA) 40 mg/2 saptamani, s.c.
Certolizumab (CIMZIA)200 mg/2 saptamani, s.c.
Golimumab(SIMPONI)50 mg/luna, s.c.
Etanercept (ENBREL,BENEPALI)50 mg/saptamana, s.c.
Terapia biologica cu agenti anti IL-17
Secukinumab(COSENTYX)150mg/saptamana,s.c.
-Efecte adv erse:
- risc de infectii, risc de neoplazii, risc de agravare a ICC
- risc de boala demielinizanta, risc de reactii alergice, risc de imunogenicitate
ARTRITA REACTIVA
 Este o artrita sterila care se dezvolta dupa o infectie genitourinara sau

enterica
 Etipatogenie
1.Factorul genetic este asociat cu prezenta atgHLA-B27(65-96%) sau
deatg HLA de clasa I ca atg HLA-B60
2.Factorul infecţios este reprezentat de germeni care au caractere
commune: sintetizează lipopolizaharid, se ataşează uşor de membrana
celulară şi invadează celulele mucoasei intestinale sau urogenitale şi au
tendinţa să persite intracelular. Bacterii:Shigella flexneri, Salmonella,
Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum; rar:Escherichia coli,Helicobacter pylori.
 Mecanismele patogene sunt diferite pentru germenii cu poartă de
intrare enterală în comparaţie cu cei cu poartă de intrare genitală.
 Răspunsul imun celular este dominat de participarea limfocitului T
CD8+ datorită restricţionării date de atg HLA B27.
ARTRITA REACTIVA
 Manifestari clinice:
 Infectie enterica sau
urogenitala urmata la 1-4
saptamani de triada: uretrita
neinfectioasa, artrita si
conjunctivita, plus manifestarile
extra-articulare
 - debut acut cu febra, stare
generala alterata
ARTRITA REACTIVA
 Artrita si manifestarile musculoscheletale asociate:

- oligoartrita asimetrica, fixa, predominat membre inferioare
- tumefactia difuza a degetului: dactilita
- entezopatii:tendinita Achiliana, fasciita palntara,durere toracica si la
nivelul crestelor iliace si simfizei pubiene
- sacroiliita :durere fesiera alternanta
 Manifestarile extraarticulare:
1.Manifestarile oculare
- conjunctivita sterila(frecvent bilaterala) este regula pt ReA:senzatie de
corp strain, prurit, lacrimare, ochi rosu, secretii.Ea se poate complica cu
uveita anterioara, keratita, sclerita, episclerita, cataracta etc.
- Uveita anterioara:frecvent unilaterala se cronicizeaza frecvent
ARTRITA REACTIVA
 Manifestarile genitourinare:
- uretrita sterila se manifesta prin polakiurie, disurie, secretii uretrale
- alte manifestari: prostatita, balanita circinata, vulvo-vaginita,
cervicita, cistita
 Manifestarile gastrointestinale:
- diaree,dureri abdominale
- Ulceratii nedureroase ale mucoasei digestive, leziuni
asemanatoare bolii inflamatorii intestinale
ARTRITA REACTIVA
 Manifestarile cutaneomucoase:
- ulceratii bucale nedureroase
- eritem nodos(Yersinia), keratoderma blenoragicum
- onicodistofia(hipercheratoza,modificari de culoare si
onicoliza)
 Manifestarile cardiace:
- tulburari tranzitorii de conducere atrioventriculara,
pericardita, miocardita (formele acute de boala)
- aortita si insuficienta aortica (formele cronice)
 Manifestarile renale:
- nefropatia cu Ig A: proteinuria, microhematuria
- depozitele amiloidice
ARTRITA REACTIVA
 Explorari paraclinice
 Testele de laborator:
- hemoleucograma: anemie, neutrofilie
- reactantii de faza acuta: VSH, CRP,fibrinogen crescute
- anticorpii de tip IgA la antigenele bacteriene specifice
- serologie si culturi pentru Chlamydia
- antigenul de histocompatibilitate HLA-B27
- sumar de urina: piuria aseptica
ARTRITA REACTIVA
 Teste imagistice:
 Radiografia- modificari specifice artritelor (osteoporoza juxta-
articulara, pensarea simetrica a spatiului articular, eroziuni) apar
la articulatiile mici ale picioarelor, pumnilor, mainilor, genunchilor,
gleznelor sau sacroiliacelor
 - caracteristica este aparitia eroziunilor urmata de proliferare
osoasa
 - periostita liniara la nivelul calcaneului, metatarsienelor, diafiza
falangelor, genunchilor si entezelor
 Ultrasonografia folositoare in indentificarea entezitelor, sinovitelor,
tenosinovitelor
 Rezonanta magnetica utila pentru identifcarea sinovitelor,
tenosinovitelor si entezitelor
ARTRITA REACTIVA
 Tomografia computerizata identifica eroziunile, neregularitatile

suprafetelor articulare sacroiliace;
- putin utila pentru diagnostic datorita nivelului mare de iradiere
din zona pelvisului
 Alte teste:
- artrocenteza cu analiza lichidului sinovial si biopsie sinoviala
- ECG: bloc atroventricular gradul I
ARTRITA REACTIVA
 Diagnostic diferential:
1. Artrita gonococita(poliartrita si tenosinivita a mainilor,leziuni cutanate papulo-pustuloase,nedureroaseculturi pozitive cu
Neisseria gonorhheae,fara dactilita ,entezita si ulceratii orale)
2. Spondilita anchilozanta( in ReA sacroiliita unilaterala,sindesmofitele sunt grosiere si asimetrice
3. Artrita psoriazica(afectarea articulatiilor I FD ,eroziunea falangelor “toc de calimara”,rezorbtia falangelor distale)
4. Artrita din boala inflamatorie intestinalasacroiilita simetrica si sindesmofite simetrice ,pioderma gangrenisum,stomatita
aftoasa,,atc anti p-ANCA prezentisi tc anti Sacacharomices cerevisiae)
5. Artrita reumatoida(poliartrita simetrica a articulatiilor mainilor si picioarelor,fara dactilita entezit asi sacroiliita,FR si anti CCP
prezenti)
6. Artrita septica(frecvent monoartrita,culturi pozitive din lichidul sinov ialsi sange)
7. Reumatismul articular acut( artrita migratoriea membrelor,aslo,atc anti DNA-aza B pozitiv i,exudat faringian pozitiv)
8. Guta(afectarea interfalangiana distala si artrita MTF deget I frecvente ,acid uric seric si urinar crescut, afectare oculara si
uretrala absente)
9. Artrita postv irala cu parvovirusul B19(poliartrita articulatii mici precedata de simptomatologie de tip gripal,titru crescut de
atc I gM)
10. Artrita Lyme((afectare monoarticulara ,eritem migrans la locul intepaturii capusei,atc anti Borrelia prezenti)
11. Sindromul SAPHO (sinov ita, acnee, pustuloza, hiperostoa, osteomielita)
12. Sindromul PAPA (artrita septica, pioderma gangrenosum, acnee)
ARTRITA REACTIVA
 Tratament
 - 2/3 din pacientii cu ReA au o ev olutie autolimitata
 - tratamentul este unul mai mult simptomatic
 - terapie fizicala
1.- AINS in doze mari pana la remiterea artritei.Indometacin 150 mg/zi Diclofenac 150
Mg/zi ;in caz de intoleranta digestiva se folosesc coxibii:Etoricoxib 90mg/zi ,Celecoxib
200mg/zi
2. Corticosteroizi topic/intraarticular/la niv elul entezelor/art sacroiliace
- Corticoizi sistemic in doze mici si pe perioade scurte sau doze mari pe periode scurte in
formele sev ere cu afectare sistemica.
3.Antibiotice pentru tratamentul infectiei trigger venerice(Doxiciclin a100mg /zi,
fluorochinolone)
4.Sulfasalazina 2-3gr/zi la cei ale caror simptome nu s-au ameliorat dupa 1 luna de
tratament cu AINS
5.Metotrexat 7,5-20 mg/saptamana ,doza unica cand nu raspunde la SSZ
6.Azathioprina1-2mg/kc/zi in formele refractare la medicatia anterioara
ARTRITA REACTIVA
7. Antagonisti anti TNF alfa este o alternativa in formele severe

 Tratamentul manifestarilor cutanate se face cu
Keratinolitice,corticoizi local si Metotrexat
 Conjunctivita necesita corticoterapie local iar uveita corticoizi
si midriatice
ARTRITA PSORIAZICA
 AP este o afectiune inflamatorie articulara asociata cu psoriazisul,

incadrata in grupul spondilartritelor
 Psoriazisul afecteaza 2% din populatie, iar dintre acestia 1/3 vor dezvolta
artrita psoriazica
 Varsta de debut a bolii este 30-55 ani
 Afecteaza ambele sexe in mod egal
 Factori genetici asocierea cu atg HLA B13,B17,B39;HLA-B27 este asociat cu
afctarea axiala
 Factori de mediu:traumatisme,infectii(streptocoul de grup A sau
B),stresulpsihic
 Factori imunologici:tegumentul si sinoviala sunt infiltrate cu limfocite T CD4+
iar sinovila cu limfocite T CD8 +;citokine cheie:TNF alfa,IL-23,IL-
17A(implicata in rezorbtia osoasa)
ARTRITA PSORIAZICA
 Manifestari clinice:
 Manifestarile musculoscheletale grupate in 5 modele articulare(Moll si
Wright):
 1. Oligoartrita asimetrica asociata cu dactilita, entezita, artrita IF distale
 2. Poliartrita simetrica a articulatiilor mici ale mainilor, picioare, pumni,
glezne, genunchi, coate
 3. Artrita interfalangiana distala
 4. Artrita mutilanta- 5% dintre pacienti; osteoliza falangelor, a
metacarpienelor si metatarsienelor determina telescoparea degetelor
de la maini si picioare
 5. Spondilita cu sau fara sacroiliita: durerea lombara de tip inflamator
poate fi minima sau absenta
ARTRITA PSORIAZICA
 Entezopatia sau entezita este

inflamatia tendonului,
ligamentului sau capsulei
articulare la locul de insertie pe os
urmata de calcificare
 Cele mai frecvente puncte
entezitice sunt: insertia tendonului
lui Achiles, a aponevrozei
plantare pe calcaneu,
cvadriceps pe rotula
 Dactilita consta in inflamatia
tecilor tendoanelor flexoare ale
degetelor asociata cu artrita
interfalangiana proximala si
distala
ARTRITA PSORIAZICA
 Manfestarile cutanate:
 - leziunea cutanata psoriazica
este de placa eritematoasa
bine delimitata, ascoperita de
scuame albe-argintii, care dupa
indepartare lasa o macula rosie
cu mici puncte sangerande
 - la nivelul suprafetelor de
extensie ale coatelor,
genunchilor, scalp, urechi, aria
presacrata, palme, plante, zona
fesierea, spate
ARTRITA PSORIAZICA
 Manifestarile unghiale
 - depresiunile cupuliforme ale
lamei unghiale, striatiile
unghiale, onicoliza (separarea
unghiei de patul unghial),
hiperkeratoza unghiala- nu
sunt specifice pentru AP
 - semnul caracteristic: 20 de
striatii pe o singura unghie la
un deget afectat de dactilita
sau cu artrita interfalangiana
distala
ARTRITA PSORIAZICA
 Manifestarile oculare:
 - conjunctivita si uveita acuta
anterioara
 Alte manifestari:
- insuficienta aortica, nefropatia cu
IgA, fibroza pulmonara a lobilor
superiori, amiloidoza
ARTRITA PSORIAZICA
 Teste imagistice:
 - Radiografia
 - Pentru articulatiile periferice:
o Afectarea interfalangiana distala
o Eroziuni si formare de os
o Absenta osteopeniei juxta-articulare
o Spatiul articular ingustat sau largit
o Eroziuni maginale severe
o Aspectul in “toc de calimara”
o Proliferare osoasa
o Periostita
o Fuziune osoasa intra-articulara, asimetrica
o Resorbtie falangiana distala la maini si picioare
ARTRITA PSORIAZICA
 Pentru afectarea axiala:

o Sacroiliita unilaterala sau bilaterala si asimetrica
o Sindesmofite izolate/nonmarginale/orice portiune a coloanei
o Osificari paraspinale
o Localizare cervicala izolata, cu tendinta la anchiloza
o Ultrasonografia musculoscheletala metoda utila pentru

diagnosticul sinovitei, entezitei active si al dactilitei
o Rezonanta magnetica este tehnica cea mai sensibila si
specificapt indentificarea sacroiliiitei, a sinovitei, entezitei,
dactilitei; idnentifica precoce eroziunile, tesutul inflamator de
granulatie si edemul de maduva osoasa
ARTRITA PSORIAZICA
 Diagnostic diferential in functie de modelul articular:

 Forma poliarticulara simetrica:
1. Artrita reumatoida(absenta dactilitei ,leziunilor cutanate,entezitei;eroziuni osose fara
aspect de toc in calimara)
2. Guta(absenta dactilitei,eoziuni osoase cu margini osteosclerotice ,absenta osteopeniei
juxtaarticulare,acid uric crescut )
3. Pseudoguta pseudoreumatoida(afectare simetrica a articulatiilor mari,ex lichid
sinov ial:cristale de pirofosfat de calciu cu bireffringent slab pozitiv a in lumina polarizata)
4. Osteoartrita eroziv a a mainilor(nu afecteza articulatiile RC si MTF 2-5;eroziuni aticulare in
T inv ersat sau aripa de pescarus)
 Forma oligoarticulara asimetrica:

1. Artrita reactiva(trigger infectios,absenta afectarii IFD,afectarea articulatiilor membrelor
inferioare)
2. Artrita acuta sarcoidotica(afectarea simetrica a membrelor inferioare ,eritem
nodos,adenopatie hilara )
ARTRITA PSORIAZICA
 Forma spondilitica:
1. Spondilita anchilozanta(sacroiliita simetrica,absenta leziunilr cutanate )
2. Spondilartritele enteropatice(simptomatologie digestiv a
,sindesmofitesubtiri,marginale,histolgie pozitiva ptr bola Chron sau rectocolita ulcero-
hemoragica)
 Forma interfalangiana distala:

 1. Artroza primara
 2. Reticulohistiocitoza multicentrica(leziuni maculo-papulare pe maini fata ,gat
,scalp;leziuni Rx asemanatoare psoriazisului)
 Forma mutilanta:
- artrita reumatoida
- artrita cronica gutoasa
- reticulohistiocitoza multicentrica
ARTRITA PSORIAZICA
 Tratament
 EULAR face urmatoarele recomandari:

 - AINS administrate pt ameliorarea semnelor si simptomelor
musculoscheletale
 - Medicatia de fond sau terapiile conventionale sintetice care modifica
activitatea bolii (DMARDs): Metotrexat 7,5-25 g/sapt; Sulfasalazina 2-3
g/zi; Ciclosporina 3,5 mg/kgc/zi
 - Corticosteroizii locali sau oral
 - Medicatia biologica care modifica activitatea bolii- Inhibitorii TNF
(Adalimumab, Etanercept, Infliximab) sunt recomandati atunci cand au
fost administrate in asociere 2 DMARDs in doza maximala si boala este in
continuare activa
MESAJE DE RETINUT:
 Este o boala autoimuna caracterizata prin
productie de anticorpi, formare de complexe
imune, urmata de depunerea acestora la
nivel tisular si aparitia fenomenelor
inflamatorii cronice
 Tabloul clinic este extrem de polimorf, fiind
caracteristica afectarea multiorganica,
evolutia ondulanta cu perioade de exacerbari
si remisiuni
 Poate sa varieze ca forme de prezentare de
la forme clinice fara risc vital- afectarea
cutanata si articulara- pana la forme cu
potential sever
 Afecteaza proponderent femeile (10-12 ori
mai frecvent decat barbatii)
 Debuteaza intre 16-55 ani
 Factori genetici: gemenii monozigoti au risc
de 25-50% de a face boala; asociaza frecvent
existent genelor HLA (HLA-DR2 si DR3)
 Factori hormonali: s-a dovedit predominanta
LES la femeile aflate in perioada fertila a
vietii; Estradiolul pare implicat in
prelungirea vietii limfocitelor B si T
 Factori de mediu: raze ultraviolete B; infectii
(mai ales virale); medicamente
 Generale:
febra, astenie,
fatigabilitate,
scadere
ponderala
 Cutaneo-mucoase: acute (rash malar,
eritem generalizat, lupus bulos), subacute
(leziuni papuloscuamoase), cronice
(discoid, hipertrofice, verucoase)
 Afectarea musculo-scheletala: artrita

tipica, mialgii, slabiciune musculara,
osteonecroza aseptica, osteoporoza
 Afectarea cardio-vasculara: pericardita (cea
mai frecventa), miocardita (<10%), afectarea
valvulara, vasculita coronariana
 Afectarea pulmonara: serozita (cea mai
frecventa manifestare pulmonara), afectarea
parenchimului pulmonar, afectarea vasculara
pulmonara
 Afectarea gastro-intestinala: dureri

abdominale, anorexie, greata, varsaturi,
ascita, afectarea hepatica
 Afectarea renala: proteinurie>0,5g/24ore,

hematii dismorfe, cilindri celulari, creatinina
serica crescuta, clearance cretinina scazut
 Afectarea neuro-psihiatrica: meningita
aseptica, boala cerebrovasculara, sindrom
demielinizant, cefalee, convulsii, psihoza
 Afectarea sistemului reticulo-endotelial:

limfadenopatii, splenomegalie
 Afectarea oculara: tromboza artera

retiniana, vasculita retiniana
 Anomaliihematologice: anemie, leucopenie,
trombocitopenie
 Anomalii ale coagularii: prezenta anticorpilor

antifosfolipide, prelungirea timpului partial
de tromboplastina, anticorpi
anticardiolipina, VDRL fals pozitiv
 Testelede inflamatie: VSH crescut, CRP de

obicei valori normale
 Anomaliile imunologice: aparitia ANA la 95%

din pacientii cu LES, C3 scazut
 Se stabileste pe baza criteriilor SLICC
2012 si sunt necesare cel putin 4 criterii
simultane sau succesive, dintre care 1
criteriu clinic si 1 criteriu imunologic sau
biopsie renala
 Criterii clinice
 1. Lupus cutanat acut: rash malar, lupus bulos, fotosensibilitate
 2. Lupus cutanat cronic: rash discoid, leziuni hipertrofice verucoase, paniculita
 3. Ulceratii orale
 4. Alopecie reversibila
 5. Sinovita cu prinderea a cel putin 2 articulatii sau artralgii la cel putin 2 articulatii
cu redoare matinala >30min
 6. Serozita: pleurezie, pericardita
 7. Renal: proteinuria pe 24 ore, cilindrii hematici
 8. Neurologic: convulsii, psihoza, neuropatie periferica
 9. Anemia hemolitica autoimuna
 10. Leucopenia < 4000/mm3 cu limfopenia <1000/mm3
 11. Trombocitopenia < 100000/mm3
 Criterii imunologice:
 1. ANA peste valoarea de referinta a laboratorului
 2. AC anti ANDdc de 2 ori valoarea normal
 3. AC anti SM pozitivi
 4. AC anifosfolipide pozivit: anticoagulantul lupic prezent, Ig A, IgM, Ig G crescuti
 5. Hipocomplementemie: C3, C4, CH50
 6. Test Coombs pozitiv
 1. Poliartrita reumatoida- dg dificil la debutul
bolii cand nu exista elemente radiologice
sugestive
 2. Sindromul Felty- asociaza PR cu
trombocitopenie, leucopenie cu neutropenie si
splenomegalie
 3. Sclerodermia sistemica- cand fenomenul
Raynaud este principala suferinta trebuie avut in
vedere acest diagnostic capilaroscopia
 4. Boala mixta de tesut conjunctiv- asociaza la
debut fenomene Raynaud, artrite neerozive,
degete tumefiat, mialgii
 5. Lupus discoid- poate fi o afectiune strict
dermatologica, dar poate fi si o manifestare
clinica in cadrul LES
O serie de medicamente sunt implicate fie in
aparitia unui sindrom asemenator LES, fie in
exacerbarea suferintei existente, fie numai
prin aparitia ANA
 Sunt incriminate aprox 50 medicamente,
produse alimentare sau cosmetice
 Ex: hidralazina, procainamida,
clorpromazina, izoniazida, alfametildopa,
chinidina
 Manifestari clinice: febra, artrita, mialgii,
pleureziese remit la 4-6 sapt de la
intreruperea administrarii
 Multiple progrese in ultimii ani, urmareste
inlaturarea factorilor de risc si inhibarea
interrelatiilor dintre limfocitele B si T
 Masurilegenerale: interzicerea expunerii la

soare sau raze UV, folosirea de crème
protectoare, evitarea unor medicamente
 Tratamentul medicamentos al manifestarilor

tegumentare se bazeaza pe steroizi topici,
antimalarice si cand nu se obtine raspunsul
dorit se poate folosi dapsona si thalidomida
 Antimalaricele de sinteza- au efect favorabil asupra
manifestarilor articulare si cutanate
 Interactiunea cu melanina scade sensibilitatea pielii

la raze UV
 Hidroxiclorochina (Plaquenil): doze 400-600 mg/zi
 Pacientii necesita supraveghere atenta oftalmologica

la 6 luniproduce leziuni retiniene ireversibile
 Efecte adverse: neuromiopatiile, pigmentari

tegumentare, crize de hemoliza
 Dapsona 100-200 mg/zi este utila in lupusul
bulos
 Thalidomida 100-300 mg/zi in manifestarile

cutanate refractare la terapie
 AINS (acid acetilsalicilic, indometacin,

ibuprofen) indicate in formele usoare cu
febra si manifestari musculoscheletale
 Corticosteroizii- ultilizati frecvent datorita proprietatilor
antiinflamatoare si imunosupresoare
 Prednison, etilprednisolon, triamcinolon
 Doze 0,5-2 mg/kg/zi
 Imunospuresoarele: ciclofosfamida, mycofenolatul

mofetil, azatioprina, ciclosporina
 In situatii de rezistenta la cortizonice, in afectarile renale
si nervoase severe si la cei corticodependenti
 Agentii biologici- alternative terapeutice promitatoare
 Terapia hormonala- folosirea androgenilor pt

contracararea hiperestrogenismului
 Terapia anticoagulanta pt tratarea trombozelor din cadrul

sindr antifosfolipidic
 SAF este caracterizat de asocierea trombozelor
multiple, a avorturilor spontane repetate si
uneori a unei trombocitopenii moderate, in
prezenta atc antifosfolipide (anticoagulantul
lupic)
 Etiologie:
 Productia crescuta de atc antifosfolipide este
asociata de regula unei stimulari imune cronice
 Prezenta unei infectii virale acute sau
bacteriene, infectii cronice in special cu HIV sau
virusul hepatitei C, boli autoimune,
medicamente, neoplazii
 MEDICAMENTE:
 - fenotiazine
 - hidralazina
 - procainamida
 - chinidina
 - interferon
 - anticonceptionale orale
 BOLI AUTOIMUNE:
 - lupus eritematos sistemic
 - Sindrom Sjogren
 - poliartrita reumatoida
 - scleroza sistemica
 - poli/dermatomiozita
 - vasculite sistemice
 BOLI INFECTIOASE:
 - hepatita C
 - mononucleoza infectioasa
 - malarie
 NEOPLASME:
- limfoame
 - mieloame
 - tumori solide (pulmon, colon, col uterin,
prostata, timus, ovar, san)
 Reprezintaun grup heterogen de anticorpi ce
au ca specificitati antigenice fosfolipide
incarcate negative
 Fosfolipidele se gasesc in special in

membranele celulare si sunt abundente in
creier, maduva spinarii si plasma
 AFL cuprind atc anti-cardiolipina (aCL),

anticoagulantul lupic (AL) si atc anti beta 2
glicoproteina I (2GPI)
 Multe dintre genele implicate in producere
AFL sunt componente ale cascadei coagularii,
asa incat acesti atc interfera cu coagularea
normala
 Intervin in hemostaza ca substrat pe care se
desfasoara diverse reactii ale coagularii, ale
sistemului anticoagulant si al fibronolizei
 Legarea AFL de fosfolipide necesita prezenta
unui cofactor (2GPI) care se leaga de
substante incarcate negativ si inhiba calea
coagularii intrinsece si agregarea
trombocitara dependenta de adenozin
difosfat efect anticoagulant
 Mecanismele prin care AFL pot induce
tromboza:
 - inhibarea sintezei de prostaciclina
 - impiedicarea activarii proteinelor C si S
 - inhibarea activitatii antitrombinei III
- stimularea actiunii procoagulante a
endoteliului
 - interferenta cu activarea plasminogenului
endotelial
- interactiunea cu fosfolipidele din
membrana plachetara
 Tromboflebitele venoase profunde sunt de
obicei multiple
 Ele pot fi insotite de flebite superficiale si se pot
complica cu embolii pulmonare si infarcte la
aprox 33% din pacienti
 Emboliile pulmonare recidivante pot contribui la
dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
 Ocluzii venoase se pot intalni la nivelul vaselor
mari (vena cava superioara si inferioara), medii
(venele heptice, renale, mezenterice)
 Ocluzii arteriale: vase mari (aorta abdominale,
artera subclavie), medii si mici
 Manifestarile neurologice:
 - ischemii focale- atacuri ischemice tranzitorii
 - ocluzii multiple ale vaselor mici ce pot produce dementa
sau encefalopatie acuta ischemica
 - tromboze venoase cerebrale cu ocluzii de sinus cavernos
 - coree
 - migrena, convulsii
 Manifestarile cardiace:
 - infarcte miocardice
 - afectari valvulare
 - endocardita Libman Sacks
 Manifestarile pulmonare:
 - urmarea emboliilor, infarctelor pulmonare, a
hipertensiunii pulmonare, a microtrombozelor arteriale,
sindromului de detresa respiratorie
 Manifestarile renale:
 - microangiopatia trombotica
 - stenoza de artera renala
 - infarcte renale
 - tromboza de artera renala
 Manifestarile hepatice:
 - sindrom Budd Chiari
 - boli hepatice veno-ocluzive
 - infarcte hepatice
 - tromboza de vena porta
 Manifestarile gastrointestinale:
 - ocluzii arteriale + venoase mezenterice
 - infarcte splenice
 Manifestarile obstetricale:
 - tromboze placentare si tromboze neonatale diseminate
induse de aCL de tip Ig G ce pot trece prin placenta
 - pot afecta secretia placentara de gonadotropina
corionica umana avort spontan precoce
 - preeclampsie
 - sindrom HELLP (hemoliza, cresterea enzimelor hepatice
si trombopenie)
 Manifestarile osoase:
 - necroza aseptica
 Manifestarile dermatologice:
 - livedo reticularis
 - necroze ale pulpelor degetelor
 - ulceratii cutanate extinse, macule
 - hemoragii subunghiale
 Manifestarile hematologice:
- trombocitopenie 75-130 000/mmc
(trombocitopenii severepurpura
trombocitopenica)
 - anemie hemolitica autoimuna cu test
Coombs pozitiv
 - neutropenie
 Urmaresc detectarea anticorpilor AFL
 Explorarile imagistice sunt utile pt dg

trombozelor
 - ultrasonografia
 - ecocardiografia
 - computer tomograf
 - IRM
 - arteriografia
 Criterii clinice:
 Tromboze vasculare reprezentate de unul sau mai
multe episoade de:
 - tromboze arteriale sau
 - tromboze venoase sau
 - tromboze ale vaselor mici in orice tesut sau organ
confirmate imagistic sau prin studii Doppler sau
histopatologice
 Morbiditate in timpul sarcinii, una sau mai multe din

urmatoarele:
 - morti fetale neexplicate cu fetus normal morfologic
la/sau dupa 10 sapt de gestatie sau
 - nasteri premature sau
 -3 sau mai multe avorturi in conditiile excluderii
cauzelor hormonale, genetice, anatomice
 Criteriiparaclinice
 Anticorpi anticardiolipina de tip IgM sau IgG
in titru mediu sau mare in cel putin 2 ocazii
pe parcursul a minim 6 saptamani
 Anticoagulantul lupic (prelungirea timpului
partial de tromboplastina care nu se
corecteaza prin adaugarea de plasma sau
trombocite)
 PENTRU DIAGNOSTIC SUNT NECESARE 1

CRITERIU CLINIC + 1 CRITERIU PARACLINIC
 TERAPIE ANTICOAGULANTA
 Pacientii cu SAFL si un eveniment trombotic
sau tromboze recurente, trebuie sa
primeasca tratament cu ACO (warfarina,
trombostop, sintrom) pe tot parcursul vietii,
sub control INR (min 3)
 Poate fi asociata cu doze mici de aspirina 80
mg/zi
 Heparina se recomanda in formele severe,
ulterior conversia cu terapie ACO
 TERAPIE ANTIAGREGANTA
 Aspirina singura nu are niciun beneficiu
 Poate ajuta daca este adagata la tratamentul

ACO
 CORTICOSTEROIZII SI MEDICATIA CITOTOXICA

 Nu sunt utili la pacientii cu SAFL primar
 Nivelurile de aCL par sa fie relativ rezistente la

terapia imunosupresiva
 Nivelul AL poate scadea la administrarea dozelor
mari
 ANTIMALARICELE DE SINTEZA
 Introduse la pacientii corect anticoagulati care
continua de aiba tromboze
 Hidroxiclorochina 400 mg/zi si ulterior 200 mg/zi
 Controlul inflamatiei proaterogene prin stabilizarea
membranelor lizozomale ale endoteliului
 Efecte hipolipemiante si antiagregante
 TERAPIA PROFILACTICA
 Pt cei asimptopatici cu ACL nu este recomandata
 Prezenta unor titruri mari de ACL si prezenta AL
asociata unor factori de risc  tratament cu Aspirina
80 mg/zi
 Este o boala autoimuna caracterizata prin
productie de anticorpi, formare de complexe
imune, urmata de depunerea acestora la
nivel tisular si aparitia fenomenelor
inflamatorii cronice
 Tabloul clinic este extrem de polimorf, fiind
caracteristica afectarea multiorganica,
evolutia ondulanta cu perioade de exacerbari
si remisiuni
 Poate sa varieze ca forme de prezentare de
la forme clinice fara risc vital- afectarea
cutanata si articulara- pana la forme cu
potential sever
 Afecteaza proponderent femeile (10-12 ori
mai frecvent decat barbatii)
 Debuteaza intre 16-55 ani
 Factori genetici: gemenii monozigoti au risc
de 25-50% de a face boala; asociaza frecvent
existent genelor HLA (HLA-DR2 si DR3)
 Factori hormonali: s-a dovedit predominanta
LES la femeile aflate in perioada fertila a
vietii; Estradiolul pare implicat in
prelungirea vietii limfocitelor B si T
 Factori de mediu: raze ultraviolete B; infectii
(mai ales virale); medicamente
 Generale:
febra, astenie,
fatigabilitate,
scadere
ponderala
 Cutaneo-mucoase: acute (rash malar,
eritem generalizat, lupus bulos), subacute
(leziuni papuloscuamoase), cronice
(discoid, hipertrofice, verucoase)
 Afectarea musculo-scheletala: artrita

tipica, mialgii, slabiciune musculara,
osteonecroza aseptica, osteoporoza
 Afectarea cardio-vasculara: pericardita (cea
mai frecventa), miocardita (<10%), afectarea
valvulara, vasculita coronariana
 Afectarea pulmonara: serozita (cea mai
frecventa manifestare pulmonara), afectarea
parenchimului pulmonar, afectarea vasculara
pulmonara
 Afectarea gastro-intestinala: dureri

abdominale, anorexie, greata, varsaturi,
ascita, afectarea hepatica
 Afectarea renala: proteinurie>0,5g/24ore,

hematii dismorfe, cilindri celulari, creatinina
serica crescuta, clearance cretinina scazut
 Afectarea neuro-psihiatrica: meningita
aseptica, boala cerebrovasculara, sindrom
demielinizant, cefalee, convulsii, psihoza
 Afectarea sistemului reticulo-endotelial:

limfadenopatii, splenomegalie
 Afectarea oculara: tromboza artera

retiniana, vasculita retiniana
 Anomaliihematologice: anemie, leucopenie,
trombocitopenie
 Anomalii ale coagularii: prezenta anticorpilor

antifosfolipide, prelungirea timpului partial
de tromboplastina, anticorpi
anticardiolipina, VDRL fals pozitiv
 Testelede inflamatie: VSH crescut, CRP de

obicei valori normale
 Anomaliile imunologice: aparitia ANA la 95%

din pacientii cu LES, C3 scazut
 Se stabileste pe baza criteriilor SLICC
2012 si sunt necesare cel putin 4 criterii
simultane sau succesive, dintre care 1
criteriu clinic si 1 criteriu imunologic sau
biopsie renala
 Criterii clinice
 1. Lupus cutanat acut: rash malar, lupus bulos, fotosensibilitate
 2. Lupus cutanat cronic: rash discoid, leziuni hipertrofice verucoase, paniculita
 3. Ulceratii orale
 4. Alopecie reversibila
 5. Sinovita cu prinderea a cel putin 2 articulatii sau artralgii la cel putin 2 articulatii
cu redoare matinala >30min
 6. Serozita: pleurezie, pericardita
 7. Renal: proteinuria pe 24 ore, cilindrii hematici
 8. Neurologic: convulsii, psihoza, neuropatie periferica
 9. Anemia hemolitica autoimuna
 10. Leucopenia < 4000/mm3 cu limfopenia <1000/mm3
 11. Trombocitopenia < 100000/mm3
 Criterii imunologice:
 1. ANA peste valoarea de referinta a laboratorului
 2. AC anti ANDdc de 2 ori valoarea normal
 3. AC anti SM pozitivi
 4. AC anifosfolipide pozivit: anticoagulantul lupic prezent, Ig A, IgM, Ig G crescuti
 5. Hipocomplementemie: C3, C4, CH50
 6. Test Coombs pozitiv
 1. Poliartrita reumatoida- dg dificil la debutul
bolii cand nu exista elemente radiologice
sugestive
 2. Sindromul Felty- asociaza PR cu
trombocitopenie, leucopenie cu neutropenie si
splenomegalie
 3. Sclerodermia sistemica- cand fenomenul
Raynaud este principala suferinta trebuie avut in
vedere acest diagnostic capilaroscopia
 4. Boala mixta de tesut conjunctiv- asociaza la
debut fenomene Raynaud, artrite neerozive,
degete tumefiat, mialgii
 5. Lupus discoid- poate fi o afectiune strict
dermatologica, dar poate fi si o manifestare
clinica in cadrul LES
O serie de medicamente sunt implicate fie in
aparitia unui sindrom asemenator LES, fie in
exacerbarea suferintei existente, fie numai
prin aparitia ANA
 Sunt incriminate aprox 50 medicamente,
produse alimentare sau cosmetice
 Ex: hidralazina, procainamida,
clorpromazina, izoniazida, alfametildopa,
chinidina
 Manifestari clinice: febra, artrita, mialgii,
pleureziese remit la 4-6 sapt de la
intreruperea administrarii
 Multiple progrese in ultimii ani, urmareste
inlaturarea factorilor de risc si inhibarea
interrelatiilor dintre limfocitele B si T
 Masurilegenerale: interzicerea expunerii la

soare sau raze UV, folosirea de crème
protectoare, evitarea unor medicamente
 Tratamentul medicamentos al manifestarilor

tegumentare se bazeaza pe steroizi topici,
antimalarice si cand nu se obtine raspunsul
dorit se poate folosi dapsona si thalidomida
 Antimalaricele de sinteza- au efect favorabil asupra
manifestarilor articulare si cutanate
 Interactiunea cu melanina scade sensibilitatea pielii

la raze UV
 Hidroxiclorochina (Plaquenil): doze 400-600 mg/zi
 Pacientii necesita supraveghere atenta oftalmologica

la 6 luniproduce leziuni retiniene ireversibile
 Efecte adverse: neuromiopatiile, pigmentari

tegumentare, crize de hemoliza
 Dapsona 100-200 mg/zi este utila in lupusul
bulos
 Thalidomida 100-300 mg/zi in manifestarile

cutanate refractare la terapie
 AINS (acid acetilsalicilic, indometacin,

ibuprofen) indicate in formele usoare cu
febra si manifestari musculoscheletale
 Corticosteroizii- ultilizati frecvent datorita proprietatilor
antiinflamatoare si imunosupresoare
 Prednison, etilprednisolon, triamcinolon
 Doze 0,5-2 mg/kg/zi
 Imunospuresoarele: ciclofosfamida, mycofenolatul

mofetil, azatioprina, ciclosporina
 In situatii de rezistenta la cortizonice, in afectarile renale
si nervoase severe si la cei corticodependenti
 Agentii biologici- alternative terapeutice promitatoare
 Terapia hormonala- folosirea androgenilor pt

contracararea hiperestrogenismului
 Terapia anticoagulanta pt tratarea trombozelor din cadrul

sindr antifosfolipidic
 SAF este caracterizat de asocierea trombozelor
multiple, a avorturilor spontane repetate si
uneori a unei trombocitopenii moderate, in
prezenta atc antifosfolipide (anticoagulantul
lupic)
 Etiologie:
 Productia crescuta de atc antifosfolipide este
asociata de regula unei stimulari imune cronice
 Prezenta unei infectii virale acute sau
bacteriene, infectii cronice in special cu HIV sau
virusul hepatitei C, boli autoimune,
medicamente, neoplazii
 MEDICAMENTE:
 - fenotiazine
 - hidralazina
 - procainamida
 - chinidina
 - interferon
 - anticonceptionale orale
 BOLI AUTOIMUNE:
 - lupus eritematos sistemic
 - Sindrom Sjogren
 - poliartrita reumatoida
 - scleroza sistemica
 - poli/dermatomiozita
 - vasculite sistemice
 BOLI INFECTIOASE:
 - hepatita C
 - mononucleoza infectioasa
 - malarie
 NEOPLASME:
- limfoame
 - mieloame
 - tumori solide (pulmon, colon, col uterin,
prostata, timus, ovar, san)
 Reprezintaun grup heterogen de anticorpi ce
au ca specificitati antigenice fosfolipide
incarcate negative
 Fosfolipidele se gasesc in special in

membranele celulare si sunt abundente in
creier, maduva spinarii si plasma
 AFL cuprind atc anti-cardiolipina (aCL),

anticoagulantul lupic (AL) si atc anti beta 2
glicoproteina I (2GPI)
 Multe dintre genele implicate in producere
AFL sunt componente ale cascadei coagularii,
asa incat acesti atc interfera cu coagularea
normala
 Intervin in hemostaza ca substrat pe care se
desfasoara diverse reactii ale coagularii, ale
sistemului anticoagulant si al fibronolizei
 Legarea AFL de fosfolipide necesita prezenta
unui cofactor (2GPI) care se leaga de
substante incarcate negativ si inhiba calea
coagularii intrinsece si agregarea
trombocitara dependenta de adenozin
difosfat efect anticoagulant
 Mecanismele prin care AFL pot induce
tromboza:
 - inhibarea sintezei de prostaciclina
 - impiedicarea activarii proteinelor C si S
 - inhibarea activitatii antitrombinei III
- stimularea actiunii procoagulante a
endoteliului
 - interferenta cu activarea plasminogenului
endotelial
- interactiunea cu fosfolipidele din
membrana plachetara
 Tromboflebitele venoase profunde sunt de
obicei multiple
 Ele pot fi insotite de flebite superficiale si se pot
complica cu embolii pulmonare si infarcte la
aprox 33% din pacienti
 Emboliile pulmonare recidivante pot contribui la
dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
 Ocluzii venoase se pot intalni la nivelul vaselor
mari (vena cava superioara si inferioara), medii
(venele heptice, renale, mezenterice)
 Ocluzii arteriale: vase mari (aorta abdominale,
artera subclavie), medii si mici
 Manifestarile neurologice:
 - ischemii focale- atacuri ischemice tranzitorii
 - ocluzii multiple ale vaselor mici ce pot produce dementa
sau encefalopatie acuta ischemica
 - tromboze venoase cerebrale cu ocluzii de sinus cavernos
 - coree
 - migrena, convulsii
 Manifestarile cardiace:
 - infarcte miocardice
 - afectari valvulare
 - endocardita Libman Sacks
 Manifestarile pulmonare:
 - urmarea emboliilor, infarctelor pulmonare, a
hipertensiunii pulmonare, a microtrombozelor arteriale,
sindromului de detresa respiratorie
 Manifestarile renale:
 - microangiopatia trombotica
 - stenoza de artera renala
 - infarcte renale
 - tromboza de artera renala
 Manifestarile hepatice:
 - sindrom Budd Chiari
 - boli hepatice veno-ocluzive
 - infarcte hepatice
 - tromboza de vena porta
 Manifestarile gastrointestinale:
 - ocluzii arteriale + venoase mezenterice
 - infarcte splenice
 Manifestarile obstetricale:
 - tromboze placentare si tromboze neonatale diseminate
induse de aCL de tip Ig G ce pot trece prin placenta
 - pot afecta secretia placentara de gonadotropina
corionica umana avort spontan precoce
 - preeclampsie
 - sindrom HELLP (hemoliza, cresterea enzimelor hepatice
si trombopenie)
 Manifestarile osoase:
 - necroza aseptica
 Manifestarile dermatologice:
 - livedo reticularis
 - necroze ale pulpelor degetelor
 - ulceratii cutanate extinse, macule
 - hemoragii subunghiale
 Manifestarile hematologice:
- trombocitopenie 75-130 000/mmc
(trombocitopenii severepurpura
trombocitopenica)
 - anemie hemolitica autoimuna cu test
Coombs pozitiv
 - neutropenie
 Urmaresc detectarea anticorpilor AFL
 Explorarile imagistice sunt utile pt dg

trombozelor
 - ultrasonografia
 - ecocardiografia
 - computer tomograf
 - IRM
 - arteriografia
 Criterii clinice:
 Tromboze vasculare reprezentate de unul sau mai
multe episoade de:
 - tromboze arteriale sau
 - tromboze venoase sau
 - tromboze ale vaselor mici in orice tesut sau organ
confirmate imagistic sau prin studii Doppler sau
histopatologice
 Morbiditate in timpul sarcinii, una sau mai multe din

urmatoarele:
 - morti fetale neexplicate cu fetus normal morfologic
la/sau dupa 10 sapt de gestatie sau
 - nasteri premature sau
 -3 sau mai multe avorturi in conditiile excluderii
cauzelor hormonale, genetice, anatomice
 Criteriiparaclinice
 Anticorpi anticardiolipina de tip IgM sau IgG
in titru mediu sau mare in cel putin 2 ocazii
pe parcursul a minim 6 saptamani
 Anticoagulantul lupic (prelungirea timpului
partial de tromboplastina care nu se
corecteaza prin adaugarea de plasma sau
trombocite)
 PENTRU DIAGNOSTIC SUNT NECESARE 1

CRITERIU CLINIC + 1 CRITERIU PARACLINIC
 TERAPIE ANTICOAGULANTA
 Pacientii cu SAFL si un eveniment trombotic
sau tromboze recurente, trebuie sa
primeasca tratament cu ACO (warfarina,
trombostop, sintrom) pe tot parcursul vietii,
sub control INR (min 3)
 Poate fi asociata cu doze mici de aspirina 80
mg/zi
 Heparina se recomanda in formele severe,
ulterior conversia cu terapie ACO
 TERAPIE ANTIAGREGANTA
 Aspirina singura nu are niciun beneficiu
 Poate ajuta daca este adagata la tratamentul

ACO
 CORTICOSTEROIZII SI MEDICATIA CITOTOXICA

 Nu sunt utili la pacientii cu SAFL primar
 Nivelurile de aCL par sa fie relativ rezistente la

terapia imunosupresiva
 Nivelul AL poate scadea la administrarea dozelor
mari
 ANTIMALARICELE DE SINTEZA
 Introduse la pacientii corect anticoagulati care
continua de aiba tromboze
 Hidroxiclorochina 400 mg/zi si ulterior 200 mg/zi
 Controlul inflamatiei proaterogene prin stabilizarea
membranelor lizozomale ale endoteliului
 Efecte hipolipemiante si antiagregante
 TERAPIA PROFILACTICA
 Pt cei asimptopatici cu ACL nu este recomandata
 Prezenta unor titruri mari de ACL si prezenta AL
asociata unor factori de risc  tratament cu Aspirina
80 mg/zi
Miopatiile inflamatoare
idiopatice
Vasculitele sistemice
Sef de lucrari Dr. Daniela Anghel

Medic primar reumatologie
Definitie
Miozitele reprezinta un grup

heterogen de afectiuni autoimune
caracterizate prin:
 afectarea musculaturii proximale a
membrelor cu evolutie la atrofii si
contracturi musculare
 uneori afectarea pielii
(dermatomiozita)
Epidemiologie. Etiopatogenie:
 Boli rare –posibil si datorita unei raportari deficitre de
catre medici
 Varsta debut:10-15 ani si 45-60 ani
 Femeile sunt mai des afectate decat barbatii(2,5/1)
ETIOPATOGENIE
 Factorii imuni: autoanticorpi specifici miozitei si
asociere frecventa cu alte boli autoimune(tiroidita
autoimuna,ciroza biliara primitiva,etc)
 Factorii exogeni: infectiosi(virusi-retrovirusuri si
picornavirusuri- si paraziti-Toxoplasma si Borrelia
Burgdorferi),
medicamentele(hidroxiclorochina,colchicina,simvastatin
a,corticoizii) neoplaziile, razele UV
 Terenul genetic: asocierea cu HLA DR3,HLA B8,HLA
DRw52
Tablou clinic
Manifestari generale: febra, inapetenta, scadere ponderala,
fenomen Raynaud;20% asociaza o neoplazie
Manifestari musculare:
 - slabiciunea muscularii proximale a membrelor-simetrica,
progresiva manifestata prin dificultate la urcatul scarilor,
ridicarea de pe scaun, pieptanat
 -initial apare tumefactie musculara ulterior atrofie ,contractura
musculara ,calcificari
 -scaderea fortei musculare este progresiva
Manifestari tegumentare(in cadrul dermatomiozitei)
 - rash eritematos: fata, scalp, ceafa
 - rash heliotrop violaceu: pleoape
 - eruptii eritemato-maculo-papuloase pe fata dorsala a mainilor,
coatelor, genunchilor (semnul Gottron)
 - eritem subunghial, telangiectazii cuticulare
Semnul Gottron
Tipuri de rash in dermatomiozita
Rash heliotrop
Tablou clinic
Manifestari articulare: artrite neerozive,
artralgii
Manifestari viscerale:
- gastro-intestinale: disfagie (afectarea
musculaturii faringelui si esofagului
superior);semn de prognostic sever
 -pulmonare: fibroza pulmonara, pneumonie de
aspiratie datorita disfagiei;disfunctie
ventilatorie restrictiva prin afectarea
musculaturii intercostale si a diafragmului
 - cardiace: miocardita, pericardita, aritmii

Paraclinic
1.Cresterea nivelului enzimelor serice de origine musculara: creatinfosfokinaza-
CK, lacticdehidrogenaza-LDH, aldolaza,transaminaza glutamoxalacetica-
TGO,mioglobina
-CK are valoare diagnostica, prognostica si de monitorizare a tratamentului
 2. Biopsia musculara
-faza acuta:necroza fibrilara,degenerescenta vacuolara,infiltrat cu mononucleare
dispus in endomisium si perimisium intrafibrilar in PM si perivascular DM;tromboze
si obstructii vasculare
-faza cronica:fibroza a perimisium si endomisium;atrofie perifasciculara;regenerare
miofibrilara,calcificari musculare
 3. Explorarea EMG-traseu de tip miopatic;fibrilatii spontane de repaus;;potentiale
polifazice;descarcari pseudomiotonice;
 4. Biopsia tegumentara:DM; evidentiaa atrofie epiderm; vacuolizea celulelor
bazale;infiltrat inflamator in derm
 5. Cresterea reactantilor de faza acuta: VSH,CRP, fibrinogen
 6. Anomaliile imunologice
-atc specifici:antiSRP,antiaminoacil-t-ARN-sintetaza,antiMi-2
-atc nespecifici:AAN.FR, antiRNP, antiPM-SCL, antiKu
 7. Anomalii capilare:distofii capilare periunghiale
 8.Alte investigatii: videofluoroscopia faringo-esofagiana, scintigrafia
miocardica;determinarea DLco
Criterii de diagnostic pentru
PM/DM (Bohan si Peter)
 1. slabiciune musculara simetrica a
musculaturii extremitatilor progresand pe
perioade de saptamani sau luni
 2. biopsie musculara cu necroza fibrelor
musculare tip 1 si 2,regenerare si atrofie
perifasciculara,infiltrat inflamator
 3. cresterea enzimelor serice musculare-
CK,TGO,LDH,aldolaza
 4. modificari pe EMG
 5. manifestari dermatologice- rash cutanat
Forme clinice
 PM idiopatica primara:
-apare la 1/3 pacienti;are debut insidios,intereseaza musculatura centurii pelvine;25%prezinta disfagie si
aprox 1/3 manifestari cardiace
 DM idiopatica primara:afectare tegumentara cu edem periorbitarsi calcificari parti moi
 Miozita paraneoplazica:precede/concomitent/succede neoplazia;DM se asociaza mai frecvent cu
neoplazia decat PM;se asociaza frecvent cu cancerul pulmonar,san,ovar,laringe,stomac
 DM copilului asociata cu vasculita
 Miozita cu corpi de incluziune
-frecvent la barbati peste 50 ani
-intereseaza musculatura proximala si cea distala ,asimetric
-asociaza neuropatii periferice
-diagnosticul de certitudine prin biopsie musculara:vacuole inconjurate de material granular in
interiorul fibrelor musculare
-raspuns slab la corticoterapie
 Miozita eozinofilica
-apartine sindromului hipereozinofilic
-slabiciunea musculaturii proximale a membrelor,cresterea enzimelor musculare,modificari EMG,
infiltrat inflamator cu eozinofile la biopsia musculara
 Miozita osifianta:tumefiere si indurare a unor grupe musculare asociata ulterior cu atrofie si
calcificari musculare; biopsia musculara sustine diagnosticul
 Miozita cu celule gigante(TBC,sarcoidoza,reactia de corp strain)
Miozita cu corpi de incluziune
Atrofie mm.
intrinseci ai mainii
Atrofie m. cvadriceps
Atrofie mm. flexori

antebrat
Diagnostic diferential
 1. Miopatii toxice/medicamentoase: alcool, amiodarona,
clorochina/ hidroxiclorochina, ciclosporina, simvastatina,
benzafibrat, cocaina, heroina etc.
 2. Miozite infectioase bacteriene: stafilococ, streptococ,
clostridium; virusi; paraziti; fungi
 3. Boli endocrine: hipo/hipertiroidism, boala Addison,
acromegalia, boala Cushing, DZ
 4. Bolile neuromusculare: distrofii musculare cogenitale;scleroza
laterala amiotrofica.
 5. Miopatiile metabolice:boala de stocaj a glicogenului,deficit de
vitamina Dsi E;miopatii mitocondriale.
 6. Rabdomioliza din sindromul de strivire,efortul fizic
excesiv,medicamente,soc electric
 7. Alte boli: polimialgia reumatica, fibromialgia, vasculite sistemice;
sarcoidoza;insuficienta renala si hepatica
Tratament
 Obiectivele tratamentului :
 - suprimarea precoce a procesului inflamator
muscular
 -Prevenirea aparitiei complicatiilor extramusculare
 -Tratamentul manifestarilor tegumentare in
dermatomiozita
 Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat,

educarea deglutitiei
 Tratamentul medicamentos:
corticoterapie,imunosupresoare
Tratament
 Glucocorticoizii reprezinta medicatia

standard ,de prima alegere
 - Initierea tratamentului cu doze mari1-
2mg/kgc timp de cateva luni pana la
inducerea remisiunii
 - Reducerea lenta, treptata a dozelor cu
10 mg/luna pana la cea mai mica doza
eficace ulterior doze alternative
Glucocorticoizii
 Incaz de boala severa se poate initia puls

de Metilprednisolon iv. 1g/zi x 3 zile
MII refractare la corticoterapie
 Imunosupresoarele de prima linie sunt

reprezentate de:
 - Metotrexat 5-15 mg/sapt (oral) sau 15-50
mg (i.v.)
- Azatioprina 2-3 mg/kg/zi
- Ciclofosfamida in puls-terapie in asociere

cu metil-prednisolon
MII refractare la corticoterapie
 Metotrexat 5-15mg/kgc saptamanal

 Azatioprina 2-3mg/kgc/zi cel mai folosit dupa
corticoterapie
 Ciclofosfamida in pulsterapie in daza tatala de
1,2gr; se poate asocia cu terapia cortizonica
 Hidroxiclorochina 200-400 mg/zi este
eficienta in controlul manifestarilor cutanate
 Ciclosporina A 2,5-7,5 mg/kg/zi in forma de
boala juvenila mai ales
 Imunoglobuline i.v. 300-400 mg/kg/zi
 Alte terapii: plasmafereza, limfafereza,
iradierea totala
Vasculitele
sistemice
Definitie
 grup heterogen de afectiuni autoimune

caracterizate prin inflamatia peretelui
arterial urmata de afectarea circulatiei.
 Sunt afectiuni relativ rare
Etiologie
 Nu este cunoscuta, dar sunt incriminati mai multi factori:
 Factorii infectiosi: VHC(crioglobulinemiei), VHB,(panarterita
nodoasa) stafilococul auriu(granulomatoza Wegener)
 Factori genetici:asocierea cu HLA-DQw7 si HLA-Bw52
 CLASIFICAREA ETIOLOGICA A VASCULITELOR
 1.artere mari:- primitive: arterita gigantocelulara si arterita
Takayasu - secundare: aortita asociata PR ,aortita
infectioasa
 2.artere medii-primitive:panarterita nodoasa si boala Kawasaki
 -secundare: infectia cu VHC asociata PAN
 3.vase medii si mici : -primitive:granulomatoza
Wegener,Sindromul Charg-Strauss,poliangeita microscopica
 -secundare: vasculita asociata PR,LES,SSj,medicamente
 4.vase mici:- primitive: purpura Henoch-
Schonlein,crioglobulinemiile,angeita leucocitoclastica
 -secundare:asociate VHC,medicamente
Patogenie
 Tipul I de reactie imuna de
hipersensibilitate imediata apare la indivizii
atopici, Ac sunt de tip IgE care se fixeaza pe
mastocite si bazofile prin intermediul
receptorilor
 Acest tip de reactie imuna este implicat in
patogenia sindromului Churg-Strauss
 Existenta unei faze prodromale ce consta in
fenomene alergice (rinita, polipoza nazala,
astm), hipereozinofilie si infiltrarea cu
eozinofile a tesuturilor afectate
Patogenie
 Tipul II de reactie imuna are la baza
aparitia Ac indreptati impotriva unor Ag situate
pe membrana celulara sau matricea
extracelulara
 Fixarea lor duce la o reactie citotoxicaliza
celulei tinta
ANCA= autoanticorpi indreptati impotriva
citoplasmei neutrofilelor si monocitelor;
reprezinta un grup heterogen de autoanticorpi
Pe baza imaginilor de fluorescenta au fost
identificate mai multe tipuri: c-ANCA si p-
ANCA
Patogenie
 Vasculitele produse prin reactie
imuna de tip III (prin complexe imune)
se caracterizeaza prin:
 -detectarea CIC
 - prezenta crioglobulinelor
 - scaderea complementului seric
- detectarea imunohistochimica a
depozitelor de CI in peretele vascular
Patogenie
 Vasculite asociate cu hipersensibilitate
mediata celular (reactie imuna de tip
IV)
 - vasculitele granulomatoase care afecteaza
vasele mari prezinta astfel de mecanisme
patogenice
 - infiltratul inflamator este compus din:
limfocite T, macrofage, celule epiteliale, celule
gigante (limfocitele B, plasmocite, PMN-uri
sunt rare)
Patogenie
 Indiferent de mecanismul patogenic initial,

toate vasculitele au in final cateva modificari
comune:
 - activarea celulelor endoteliale
 - activarea si diapedeza leucocitelor
 -tromboze, vasoreactivitate, ocluzie
vasculara
Clasificare Chapell Hill 2012
1.Vasculite de vase mari :
 -Arterita Takayasu
 -Arterita giganto-celulara
2.Vasculite de vase medii
 -Panarterita nodoasa
 -Boala Kawasaki
3.Vasculite de vase mici
 •Poliangeita microscopica
 •Granulomatoza cu poliangeita(fosta granulomatoza
Wegener)
 •Granulomatoza eozinofilica cu poliangeita(fosta Churg -
Strauss)
 •Purpura Henoch-Schonlein
 •Vasculita crioglobulinemica esentiala
 •Angeita leucocitociazica cutanata
 4. Vasculite cu afectarea vaselor de calibru

variabil:
 -Boala Behҫet
 -Sindromul Cogan
 5. Vasculite ale unui singur organ

 -Angeita cutanata leucocitoclazica
 -Arterita cutanata
 -Vasculita primitiva a sistemului nervos central
 -Aortita izolata
 -Altele
 7. Vasculite asociate bolilor sistemice
 -Vasculita lupica
 -Vasculita reumatoida
 -Vasculita sarcoidotica
 -Altele
 8. Vasculite asociate cu etiologii probabile

 -Vasculita crioglobulinemica asociata hepatitei virale C
 -Vasculita asociata hepatitei virale B
 -Aortita asociata sifilisului
 -Vasculite prin complexe imune postmedicamentoase
 -Vasculite ANCA pozitive postmedicamentoase
 -Vasculite asociate bolilor neoplazice
 -Altele
PANARTERITA NODOASA
 Este o vasculita necrotizanta a arterelor

medii si mici
 Depozitele imune sunt minine si ANCA de
obicei absenti
 Leziunile intereseaza exclusiv circulatia
arteriala
 Apare in decada 5-6 de viata
 Este de 2 ori mai frecventa la barbati
Tabloul clinic
 Afectarea renala
 Consta in afectarea arterelor renale,
arcuate, interlobulare, arteriolelor aferente
 Leziunile glomerulare pot lipsi sau poate
aparea glomerulonefrita proliferativa
segmentara sau difuza, cu afectarea
aparatului juxtaglomerular
 Se manifesta prin HTA, insuficienta renala,
proteinurie si hematurie moderata, infarct
renal
Tabloul clinic
 Afectarea neurologica
 Neuropatii periferice mai ales la membrelor
inferioare, cu deficit motor si senzorial si
mononevrita multiplex
 Afectarea sistemului nervos central: cefalee,
convulsii, afectarea nervilor cracnieni
 Afectarea cutanata
 Purpura palpabila, livedo reticularis, infarcte,
ulceratii, necroze, noduli subcutanati
 Afectarea musculoscheletala
 Mialgii difuze, poliartrita asimetrica
Tabloul clinic
 Afectarea digestiva
 Vasculita mezentericadurere dupa masa, diaree, semne
de ischemie mezenterica
 Infarct mezenteric, perforatia intestinala
 Afectare hepatica
 Afectarea testiculara
 Dureri testiculare
 Afectarea cardiaca
 20% din pacienti;IMA, pericardita, insuficienta cardiaca
 Afectarea pulmonara
 Infiltrate pulmonare, noduli, cavitati, pleurezie
Explorari paraclinice
 Sdr inflamator nespecific
 Modificari hematologice (anemie cronica
simpla, trombocitoza, eozinofilie)
 Proteinurie, hematurie
 Imunologic:FR, FAN, complement scazut,
p-ANCA prezenti
 Ag HBs prezent 7-54%
 Angiografia:ocluzii,tromboze,anevrisme.
Angiografie renala in
panarterita nodoasa
Tratament
 Netratata evolutie fatala
 In formele obisnuite de boala: Prednison 1mg/kgc/zi
 In formele fulminante: puls-terapie cu
metilprednisolon 1 g/zi timp de 3-5 zile, apoi
corticoterapie orala;Dozele de atac de prednison de
mentin 4-8 saptamani
 Ulterior dozele se scad cu 5-10 mg la 2-4 saptamani
pana la doza de 15-20 mg, apoi cu 1-1,25 mg la 1-2
saptamani
 In cazul afectarilor viscerale majore se asociaza
ciclofosfamida 10-15mg/kgc/luna i.v. sau 2-4 mg/kg/zi
oral
Granulomatoza Wegener
 Este o vasculita necrotizanta, a vaselor medii
si mici ce afecteaza predominant tractul
respirator superior si inferior si rinichiul
Tablou clinic:
 - manifestari constitutionale: subfebrilitate,
scadere ponderala, astenie, inapetenta
- afectarea cailor respiratorii superioare:
afectarea nazala (inflamatie, epistaxis, rinoree,
ulceratii, prabusirea piramidei nazale); sinuzita;
afectarea otica; afectarea laringo-traheala
Tumora orbitara stanga
- afectarea pulmonara: tuse, hemoptizie,
pleurezie, infiltrate pulmonare difuze sau
nodulare; pneumonie; disfunctie ventilatorie
obstructiva si restrictiva; fibroza pulmonara
- afectarea renala: hematurie, proteinurie,

cilindrurie; sdr nefrotic este rar intalnit;
insuficienta renala
cronicadializatransplant renal
 - manifestarile oculare: keratite, conjunctivite,
sclerite, episclerite, uveita, ocluzia vaselor
retiniene, nevrita de nerv optic, tumori
 - manifestarile cutanate: ulceratii, purpura

palpabila, noduli subcutanati, papule, vezicule
 - manifestarile musculo-scheletale: artralgii,

mialgii, tumefactii articulare interesand
aritculatiile mici sau mari, artrite neerozive si
nedeformante
 - manifestarile neurologice: neuropatii periferice,
mononevrita multiplex, afectare SNC, nevrite
de nervi cranieni
 - manifestarile gastro-intestinale: dureri

abdominale, diaree, sangerari digestive
 - manifestarile cardio-vasculare: pericardita este

cel mai des intalnita; ischemie miocardica,
miocardita, tulburari de ritm si de conducere
 Paraclinic:
 Anemie normocroma, normocitara,

trombocitoza, leucocitoza
 Sdr inflamator prezent
 c-ANCA prezenti
 FR, FAN negativi
 Tratament:
 Glucocorticoizi
 Doza de atac1mg/kg/zi, ulterior dozele se
scad treptat
 Puls-terapia cu metilprednisolon 1 g/zi, 3 zile
 +
 Ciclofosfamida
 2 mg/kg/zi oralsau0,7gr/m2 i.v./luna
 Se administreaza cel putin un an
 ! risc cistita hemoragica, neoplasm de vezica
urinara sau fibroza vezicala
Sindromul Churg-Strauss
 - vasculita necrotizanta
 - infiltrat cu eozinofile
 - granuloame extravasculare
 Tablou clinic: 3 faze

 - prodrom: suferinte alergice (rinite, astm), pneumonie
cu eoziofile (sdr. Loffler); apar crizele de bronhospasm;
ele pot tine 3-7 ani
 - faza vasculitica: agravarea crizelor de bronhospasm;
apare afectarea neurologica cu neuropatii periferice
senzitive sau motorii; manifestari cutanate (purpura,
noduli, livedo reticularis, urticarie, ulceratii); afectarea
cardiaca (vasculita coronariana, pericardita)
 - faza a 3-a: revenirea fenomenelor alergice
BIOPSIA din aceste leziuni identifica
granulomul
Arterita giganto-celulara si
polimialgie reumatica
 Intrecele 2 tipuri exista o relatie stransa

 AGC (arterita temporala, boala Horton)
este o vasculita care intereseaza arterele
mari si medii, indeosebi remurile craniale ale
arterelor ce au originea in arcul aortic
 Polimialgia reumatica- sdr clinic
caracterizat prin durere si redoare la nivelul
extremitatii proximale a membrelor
Arterita giganto-celulara
 Tablou clinic
 Cefalee marcata, persistenta
 Sensibilitate la nivelul scalpului
 Artera temporala este proeminenta, ingrosata,
nodulara, sensibila, cu pulsatii reduse sau absente
 Simptome vizuale: diplopia, scaderea acuitatii vizuale
pana la orbire, produse prin ischemia nervului optic
 Claudicatie intermitenta la nivelul muschilor
masticatori, limbii sau ai deglutitiei, afectarea gustului
 Manifestari neurologice: neuropatii periferice, AVC
ischemice tranzitorii
 Tuse seaca, dureri faringiene
Polimialgia reumatica
 Artralgii si mialgii care apar brusc sau

insidios la nivelul centurii scapulare,
pelvine, cefei
 Redoare matinala > 30 minute +/- durere
nocturna
 Forta musculara de obicei normala
 In stadii avansate poate aparea atrofia
musculara
 Tratament: corticoterapie 10-20 mg/zi,
AINS
Arterita Takayasu
 Este o vasculita granulomatoasa care
afecteaza arterele mari, elastice
 Tabloul clinic: claudicatie la membrele
superioare, HTA, cefalee, ameteli, anomalii
vizuale, infarct miocardic acut, AVC, artralgii,
mialgii
 Examen clinic: sufluri pe carotida,
subclavie, aorta, insuf aortica, absenta sau
reducerea pulsului radial, diferenta de TA
>30 mmHg intre cele 2 brate
 Tratament: corticosteroizi, ciclofosfamida
Stenoza de a.subclavie stg.
Boala Kawasaki
 Sau sindromul cutaneo-mucos limfadenopatic
 Suferinta acuta febrila care apare la copii
 Este mai frecventa in Japonia si debutul se
produce in jurul varstei de 1,5 ani
 Tablou clinic: febra inalta, modificari ale
buzelor (rosii, uscate, cu fisuri verticale) si ale
cavitatii bucale (limba zmeurie), conjunctivita,
adenopatii cervicale, rash polimorf pe trunchi si
extremitati
 Tratament: aspirina in doze mari (100mg/kg)
in faza acuta, cu reducerea dozelor, + Ig i.v. (400-
2000 mg/kg); corticosteroizii sunt contraindicati
(cresc riscul afectarii coronariene)
Purpura Henloch-Schonlein
 Numita si purpura reumatoida sau anafilactica
 Este o vasculita sistemica care afecteaza vasele mici; cea mai
frecventa vasculita a copiilor
 Tablou clinic:
 - purpura palpabila la nivelul membrelor inferioare si feselor
 - artralgii membre inferioare, tranzitorii, nedeformante
 - dureri abdominale (vasculita intestinala), greata, varsaturi, diaree,
constipatie, melena
 - afectarea renala: hematurie, clindrurie, proteiurie
 Tratament:
 - AINS (daca pacientii prezinta doar purpura si artralgii
 - corticoterapia (la cei cu vasculita mezenterica sau purpura
extinsa, cu afectare renala): 1-2 mg/kg/zi sau puls-terapie cu
metilprednisolon 30 mg/kg/zi, 3 zile consecutiv
Boala Behcet
 Este o vasculita sistemica, cu prinderea arterelor si
venelor de orice marime
ETIOPATOGENIE
 Factorul genetic este reprezentat in special de
asocierea cu HLA B51
 Factorul infectios- boala are o periodicitate ritmata
de infectii(Herpes simplex, Streptococul
oralis,micobacterii), iar tratamentul cu antibiotice
amelioreaza simptomatologia
 Modificarile celulelor inflamatorii sunt reprezentate
de inversarea raportului CD4:CD8 cu raspuns
predominant LT h1 si producerea de TNF alfa, IL-6,
IL-8
Tablou clinic
 Manifestarile cutaneo-mucoase:
 - aftele bucale sunt frecvent prima manifestare a
bolii; pot fi minore <1cm sau majore, cu margini
neregulate, multiple si cu tendinta la confluare;
sunt localizate pe buze, gingii, obraji, limba; au
caracter recurent si se vindeca fara cicatrici
 - aftele genitale: vulva, vagin, scrot sau penis;sunt
maiprofunde ca cele orale si lasa frecvent cicatrici.
 - alte leziuni tegumentare sunt cele
papulopustuloase sau pseudofoliculitice; eritemul
nodos, nodulii acneiformi, dermatita acuta
neutrofila, pyoderma gangrenosum
 -test patergic pozitiv(leziune eritemato-papuloase
la traumatiarea tegumentului cu un ac de 20 in
profunzime de 5mm)
Tablou clinic
 Manifestarile oculare:
- uveita anterioara se manifesta ca
hipopion(rar) sau iridociclita ; se complica
cu cataracta, sinechii, galucom.
 - uveita posterioara consta in prezenta
celulelor in vitros sau a vasculitei
retiniene; se complica cu ischemie sau
infarct, exudate sau hemoragii in vitros
sau retinacecitate
Tablou clinic
 Manifestarile vasculare
 - tromboflebitele superficiale
 - tromboza venoasa profunda localizata
frecvent la membrele inferioare, se complica
cu insuficienta venoasa cronica; poate fi
observata si la venele cave, suprahepatice
(sdr Budd-Chiari), porta sau cerebrale;
embolia pulmonara e rara
 - tromboza arteriala este sistemica sau
pulmonara; are drept consecinte stenoze sau
anevrisme, cu ocluzii cu infarcte si rupturi de
anevrisme; afectarea coronariana este rara
Tablou clinic
Manifestarile articulare
 Artralgiile sunt mai frecvente decat artritele
 Tabloul este oligoarticular, simetric sau
asimetric, intermitent si periodic. Cu
episoade de cel mult 2 luni
 Cel mai frecvent afectate sunt genunchii,
gleznele, pumnii, coatele; rar scheletul axial
 Artritele sunt de regula neerozive
 Lichidul sinovial arata leucocitoza, cu
neutrofilie
 Factorul reumatoid si ANA sunt negativi
Tablou clinic
Manifestarile neurologice
 Cel mai frecvent este prins trunchiul cerebral-
tractul piramidal si nervii cranieni III, IV, VI
 Bolnavii pot prezenta AVC focale sau multifocale:
sindrom piramidal, ataxie cerebeloasa, sindrom
extrapiramidal, paralizie psuedobulbara, dementa
Manifestarile digestive
 - ulceratii localizate pe toata intinderea tubului
digestiv, dar in special in zona ileocecala cu dureri
abdominale sau hemoragii evidentiate prin
melena; poate aparea splenomegalia
Tablou clinic
Manifestarile renale
 - glomerulonefrita
 - amiloidoza de tip AA evidentiata prin sindrom nefrotic
 epididimita
Manifestarile cardiace
 - leziuni valvulare
 - miocardita
 - pericardita
 -infarct miocardic
 - trombi intraventriculari
 Sindromul MAGIC(mouth and genital ulcers with inflamated
cartilage) este un sindrom de suprapunere intre B Behct si
policondrita recidivanta.
Explorari paraclinice
 Sindromul inflamator: VSH,CRP,fibrinogen
crescute; are corelatie imperfecta cu
severitatea bolii ; este normal in boala
oculara activa si in remisiuni;
 anemie normocroma si normociatra si
leucocitoza
 Testele imunologice: cresterea
imunoglobulinelor de tip A, M, G sau a
fractiilor de complement, prezenta de CIC
sau atc anticelula endoteliala, anticardiolipina
 FR, AAN si ANCA sunt de regula negativi
Diagnostic pozitiv
CRITERII
 1.Ulceratie orala recurenta(cel putin de 3 ori in
12 luni)
 PLUS 2 DIN:
 2. Ulceratie genitala recurenta

 3. Leziune oculara(uveita sau vasculita retiniana)
 4. Leziune tegumentara(lez
pseudofoliculare,eritem nodos,noduli acneiformi)
 5. Test patergie pozitiv
 Bolile cu ulceratii bucale:
Stomatita aftoasa idiopatica, boala celiaca,
deficientele de vitamina B12, acid folic sau fier,
infectia cu HSV sau HIV, medicamentele
 Bolile inflamatorii intestinale nu au uveita
posterioara, afectare neurologica centrala,
patergie, vasculita de vase mari
 LES are ulceratii bucale nedureroase,
afectare renala, serologie specifica
 Artrita reactiva, eritem multiform si sdr Stevens-
Johnson
 Scleroza multipla, nevrita optica
 Sindromul Sweet
Tratament
 Corticoterapie intralezionala, sucralfat topic, colchicina 1-2 mg/zi,
dapsona 100mg/zi, thalidomida 100mg/zi, levamisol 150mg/zi, 3 zile la
fiecare 2 saptamani;Antibiotice (benzantinpenicilina, tetra- sau
minociclina)
 Metotrexat 7,5-25mg/saptamana
 Pentru cazurile refractare: azatioprina2,5mg/kg/zi sau IFN
alfa,ciclofosfamida0,5-1gr/mp/luna
 Afectarea oculara a polului anterior: midriatice si corticosteroizi topici
 Uveita posterioara: corticoterapie orala + azatioprina, ciclosporina A 5
mg/kg/zi sau combinarea lor
 Corticoterapia sistemica se utilizeaza pt controlul bolii active
 Trombozele venoase
cerebrale:corticoterapie/imunosupresoare,colchicina,heparina
 Trombozele venoase periferice: corticoterapie, anticoagulant oral
 Terapii in studiu: atc anti TNF alfa,anti CD52,imunoglobulina iv
 Tratament chirurgicale: anevrisme arteriale,sunturi porto-cave
GUTA
BOLI OSOASE METABOLICE
SEF DE LUCRARI DR. DANIELA ANGHEL
DEFINITIE
 Grup heterogen de boli determinat de o anomalie

innascuta sau dobandita a metabolismului purinic ce
se exprima biologic prin hiperuricemie (>7 mg/dl) si
clinic prin episoade recurente de artrita acuta,boala
renala ,urolitiaza,tofi gutosi
 Afecteaza mai frecvent barbatii( B/F=2-7:1)
 15% din pacientii cu hiperuricemie fac guta
 Factori de risc: consumul de alcool, utilizarea
diureticelor, IMC-ul
 Boala este rara la copil si la femeile in premenopauza
ETIOPATOGENIE
 Este o boala metabolica ce implica metbolismul purinelor
 Acidul uric este produsul final al catabolismului purinelor
endogene si alimentare, el nemaiputand fi metabolizat deoarce
organismul uman este lipsit de echipamentul enzimatic
leucocitar de uricaza- enzima care transforma acidul uric in
alantoina
 Eliminarea acidului uric se face in mod normal prin excretie
renala (2/3) si pe cale digestiva (1/3)
 In intestin este degradat de bacteriile colonice in alantoina si
bioxid de carbon
 La o dieta completa,V.N. ale uricemiei pana in 5 mg% la barbati
 4.5 mg% la femei
 Hiperuricemie: V.N. > 7.4 mg%
ETIOPATOGENIE
A. Hiperproductie de urat (10%):

 - anomalii enzimatice
 - enzime implicate in calea metabolica a
nucleotidelor purinice
 - hiperactivitate de fosforibozil-pirofosfat sintetaza
 - deficienta de glucozo-6-fosfataza
 - deficienta de fructoza
 - cauze nutritionale: consum de alcool
 - cauze hematologice: sindromul de liza tumorala acuta
 - boli sistemice: psoriazis
ETIOPATOGENIE
B. Hipoexcretie de urat (90%):
 - cauze renale: rinichi polichistic; volum urinar scazut; flux
plasmatic renal scazut
 - medicamente: diuretice (nefrix, furosemid)
 Aspirina
 Antituberculoase
 Ciclosporina
 Acid nicotinic
 - metaboliti: acidoza
 - alte cauze: Toxemia gravidica
 Mixedem
 Acidoza respiratorie
 Hiperparatiroidismul
ETIOPATOGENIE
MANIFESTARI CLINICE
4 STADII clinice :
 1. Hiperuricemia asimptomatica
 2. Atacul de guta
 3. Guta intercritica si atacurile recurente de guta
 4. Guta cronica tofacee
MANIFESTARI CLINICE
1. Hiperuricemia asimptomatica
 Valori crescute ale uratului in sange, FARA alte elemente
clinice (artrita, tofi, litiaza)
 Aparitia primului atac de guta depinde de durata si
valoarea concentratiei serice de urat
MANIFESTARI CLINICE
2. Atacul de guta
 declansat de traumatisme, excese alimentare, ingestie de
alcool, medicamente, hemoragi, infectii etc.
 Debutul clinic este in 85% din cazuri monoarticular
 Cea mai frecvent afectata articulatie(90%) este cea
metatarsofalangiana a halucelui
 Se mai poate produce la nivelul gleznei, calcaiului,
genunchiului, pumnului, degetelor mainii si coatelor
 Atacul apare brusc de obicei noaptea, durere intensa
 Apar toate elementele inflamatiei acute-
durere,caldura,roseata,tumefactie,impotenta functionala.
 Durata: de la cateva ore la cateva zile
MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI CLINICE
3. Guta intercritica si atacurile

recurente de guta
 Este perioada dintre atacurile de guta
 2/3 pacienti vor prezenta al doilea
episod de artrita gutoasa in primul an
 Evolutia ulterioara a primului atac de
guta poate sa fie cronica, cu aparitia
de tofi
MANIFESTARI CLINICE
4. Guta cronica tofacee
 Este urmarea acumularii progresive in organism de acid uric cu
depuneri tisulare a acidului uric sub forma de tofi ce reprezinta
o reactie inflamatoare cronica de tip pseudogranulomatos.
 Tofii apar ca formatiuni de dimensiuni variabile, nedureroase,
consistenta elastica
 Intervalul de timp de la primul atac de guta pana la aparitia
tofilor este de 10-11 ani de evolutie fara tratament
 Locul de electie al tofilor: helix si antehelixul urechii, picioare,
degetele mainilor, bursa olecraniana, tendonul lui Achille,
suprafata ulnara a antebratului
 Niciodata nu apar in ficat, splina, plamani si SNC
MANIFESTARI CLINICE
FORME CLINICE DE GUTA
 Forma monoarticulara
 Forma poliarticulara
 Forma atenuata
 Forma pseudoflegmonoasa
 Forma pseudoreumatoida
 Guta abarticulara
 Guta la femeie
 Guta la persoanele varstnice
 Hematologice: cresterea VSH, leucocitoza, trombocitoza
 Biochimice: sindrom inflamator nespecific (fibrinogen, CRP, alfa 2
globulina); acidul uric poate fi normal sau crescut; uricozuria / 24h
crescuta
 Radiografia structurilor osteo-articulare afectate: tumefactie, tofi
periarticulari, eroziuni asmetrice, calcificari. Spatiul aricular in guta
este pastrat o perioada lunga de timp, iar osteoporoza juxta-
articualra este absenta
 Examenul lichidului sinovial: obligatorie pt confirmarea dg de guta;
lichidul este serocitrin, cu nr mare de leucocite si neutrofile; se
identifica prezenta cristalelor de urat monosodic;test de precipitare
a cheagului de mucina slab pozitiv; examinarea la microscop in
lumina polarizata arata cristale aciculare cu birefringenta negativa.
 Examenele histologice: nu sunt obligatorii ptr diagnosticul gutei; se
efectueaza pt tofi giganti raspunzatori de incapacitate functionala
severa
RADIOGRAFII
DIAGNOSTIC POZITIV
 Se stabileste pe asocierea urmatoarelor elemente:

 - monoartrita acuta afectand predominant artic
membrelor inferioare si aparand in special la barbati
de varsta medie, obezi, hipertensivi
 Tofi
 Hiperuricemie si/sau hiperuricozurie
 Raspuns terapeutic la colchicina
 Boala prin depunere de cristale de pirosfat de
calciu afecteaza in special genunchii si artic mici ale
mainilor
 Boala artrozica nu prezinta sdr inflamator nespecific,
Rx cu ingustarea spatiului articular si prezenta de
osteofite
 Artrita reactiva prezenta tirggerului venerian sau
intestinal, manisfestarile extraarticulare (uveita, balanita)
 Artropatia psoriazica afecteaza artic IFD ale mainilor;
prezenta leziunilor cutanate si a unghiilor psoriazice
 Artrita infectioasa prezenta leucocitelor in lichidul
sinovial asociata cu indentificarea germenului in sange si in
lichidul sinovial; raspuns favorabil la antibiotice
TRATAMENT
 Tratamentul atacului acut de guta:

 - Colchicina 1 mg urmata de doza de 0,5 mg la 2 ore
pana la ameliorarea semnelor si simptomelor
articulare, fara a depasi o doza totala de 8 mg
 AINS: la pacientii cunoscuti deja cu guta
 Corticosteroizii sistemici sau intraarticulari dupa
evacuarea lichidului sinovial
TRATAMENT
 Tratamentul hiperuricemiei din guta

 Terapia non-farmacologica: regim alimentar,
schimbarea stilului de viata
 Regimuri alimentare cu interzicerea alimentelor bogate
in nucleotide purinice: carnea de animal tanar (vitel,
pui), carnea de vanat (rata, iepure), unele legume
(fasole uscata, mazare)
 Schimbarea stilului de viata cu reducerea consumul de
alcool
TRATAMENT
 Terapia farmacologica:
 1. medicamente uricozurice:
 - probenecidul 0,5 mg/zi, ulterior 1-3 g/zi
 - sulfinpirazona 50 mg x 2 /zi, crescandu-se la 100 mg x 2/zi, pana la 200 mg
x 2/zi
 - benzidaronul, benzbromaronul
 2. medicamente inhibitoare de xantin-oxidaza:

 - allopurinol 100-300 mg/zi in doza unica; indicatii:
 Hiperexcretie de acid uric
 Hiperuricemia asociata cu guta primara prin anomalii
enzimatice
 Nefropatia acuta cu acid uric, sdr de liza tumorala
 Nefrolitiaza
 Guta cu insuficienta renala
 Intoleranta sau alergie la medicamente uricozurice
 3.Febuxostat(Adenuric)cp 80mg,120mg;doza 1/zi
TRATAMENT
OSTEOPOROZA

DEFINITIE. ETIOPATOGENIE
 Este o boala scheletica sistemica caracterizata prin
scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii
tesutului osos, cu cresterea fragilitatii osoase si riscului de
fracturi
 Factori genetici
 Factori de mediu (fumat, alcool, cafea, medicamente)
CLASIFICARE
1. Osteoporoza idiopatica (primara)
 - osteoporoza comuna:
 a) Osteoporoza tip I (postmenopauza)
 b) Osteoporoza tip II (tardiva sau de varsta)
 - osteoporoza idiopatica a adultului tanar
 - osteoporoza idiopatica juvenila
2. Osteoporoze secundare
 - osteoporoza secundara bolilor endocrine
 - osteoporoza secundara unor boli digestive
 - osteoporoza din boli inflamatorii cronice
 - osteoporoza secundara unor boli metabolice
 - osteoporoza din boli hematologice
 - osteoporoza indusa de medicamente
 - osteoporoza de imobilizare
 - osteoporoza genetica
MANIFESTARI CLINICE
 Pacientii cu osteoporoza tip I prezinta frecvent

dorsolombalgii acute si cronice ca expresie a unei fracturi
vertebrale osteoporotice
 Pacientii cu osteoporoza tip II prezinta frecvent dureri
osoase generalizate atat la nivelul coloanei dorso-lombare
cat si la nivelul oaselor lungi; se complica cu fracturi ale
oaselor lungi
 Fractura de col femural este responsabila de peste 30 %
decese la persoanele varstnice
 RADIOGRAFIA OSOASA:
 Este cea mai comuna metoda exploratorie
 Devine insa pozitiv numai dupa ce se pierde aproximativ
30-50 % din osul mineral
 In primele stadii de boala vertebrele osteoporotice
prezinta hipertransparenta cu scaderea traveelor
orizontale si pastrarea celor verticale, dand aspect de “os
striat”
 Demineralizarea vertebrelor cu accentuarea corticalei lor
dau aspect de “rama de tablou”
 In stadii evolutive, se evidentiaza tasari vertebrale
osteoporotice, semnificand fracturi vertebrale
osteoporotice
 TESTELE DE ABSORBTIOMETRIE au sensibilitate
superioara radiografiei in diagnostic. Se utilizeaza pentru
masurarea densitatii minerale osoase (DMO)- cel mai puternic
factor predictiv al riscului de fractura osteoporotica
 Absorbtiometria unifotonica
 Absorbtiometria bifotonica
 Absorbtiometria duala cu raze X (DXA) este cea mai utilizata
metoda; apreciaza DMO la nivelul coloanei vertebrale, a femurului
si a scheletului integral
- raportarile valorilor de fac pe baza scorului T, a scorulu Z si a
valorilor absolute
- scorul T indica daca sau nu daca pacientul are osteoporoza
- osteopenie: T= -1….-2,5 DS
- osteoporoza: T >-2,5 DS
- osteoporoza stabilita: T >-2,5 DS la care se adauga prezenta
radiologica a fracturilor osteoporotice
 CT cantitativ:metoda cu cea mai mare sensibilitate in

masurarea densitatii osoase
 IRM:detecteaza fracturile osteoporotice oculte si
diferentiaza fracturile vertebrale osteoporotice de cele
metastatice.
 Biopsia osoasa transiliaca
 Markerii turnoverului osos:fosfataza
alcalina,osteocalcina(ptr formarea
osoasa)hidroxiprolinuria,piridinolinuria,N-telopeptidul
urinar(ptr rezobtia osoasa)
 Hipercalcemia datorata fracturilor sau imobilizarii
prelungite cu hiperparatiroidism secundar.
 Afectiunile neoplazice:
 - metastazele vertebrale:stare generala alterata,anemie,scadere
ponderala,markeri tumorali,sindrom inflamator
 - mielomul multiplu:anemie ,VSH crescut,hipercalcemie si fostaza
alcalina crescuta,componenta monoclonara in electroforeza prot
serice ,biopsia medulara cu prezenta celulelor mielomatoase.
 Boala Paget a osului in faza osteolitica :osteoporoza circumscrisa la nivelul

craniului sau/si osteoporoza in “V” la nivelul femurului asociata cu
cresterea marcat a markerilor turnover-ului osos
 Alte osteopatii rarefiante:

 - Oseomalacia:deficit de vitamina D, metabolism anormal al vit
D,hipofosfatemia,hipofosfatazia
 - Osteita fibroasa chisticadin hiperparatiroidismul primar.
TRATAMENT
 Obiective:
 - prevenirea fracturilor
 - stabilizarea sau cresterea masei osoase
 - ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor si
deformarilor scheletale
 - imbunatatirea functiei fizice
 Tratamentul nemedicamentos:
 - exercitiul fizic
 - expunere normala la soare
 - renuntarea la fumat si alcool
 - regim alimentar corespunzator
TRATAMENT
 Tratamentul medicamentos:
 Agenti inhibitori ai rezorbtiei osoase:
 - calciu/vitamina D
 - estrogeni
 - modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici
 - calcitonina
 - bisfosfonati:alendronatul ,risendronatul,ibandronatul
 - anticorpi anti RANKL
 Agenti formatori de os:

 - PTH
 - fluoruri
 Agenti formatori de os si inhibitori ai rezorbtiei osoase:

 - ranelatul de strontiu
 Alti agenti antiosteoporotici:

 - diuretice tiazidice
 - statine
 - tibolon
SCLERODERMIA
SISTEMICĂ

DEFINITIE. EPIDEMIOLOGIE.
 Sclerodermia este o boala de tesut

conjunctiv caracterizata prin fibroza
excesiva a tegumentului si organelor
interne
 Afectiune rara, de 4 ori mai frecventa la
femei
 Debut in decada a 3-a si a 5-a de viata
 Incidenta si prevalenta este in crestere

ETIOPATOGENIE
 Cauza nu este cunoscută

1. Factori genetici:anomalii ale genei pentru
fibrilina 1 cu rol in producerea TGFbeta
(transforming growth factor)
 Haplotipul HLA DR1 este asociat mai frecvent
cu formele limitate de sclerodermie iar HLA
DR2 SI HLADR5 se asociaza cu formele difuze
de boala si cu prezenta anticorpilor anti Scl
70
ETIOLOGIE.
 2. factori de mediu au rol declansator al bolii la

persoanele predispuse genetic; factorii chimici:
pulberi de siliciu, siliconul, materiale plastice,
solventii organici, medicamente (bleomicina,
amfetamina, cocaina etc.)
ETIOLOGIE.
 3. anomalii ale imunitatii umorale si celulare:
- sunt prezente la pacientii cu sclerodermie
- bolnavii prezinta anomalii serologice nespecifice
reprezentate de hipergammaglobulinemie
policlonala, crioglobulinemie, factor reumatoid
prezent, ANA
- sunt specifici pt sclerodermie anticorpii anti-
centromer si anticorpii antitopoizomeraza I
- cresterea limfocitelor T helper (CD4+) si
scaderea activitatii celulelor T (CD8+)
ETIOLOGIE.
- Implicarea perturbarilor imune in producerea bolii
este sustinuta de observatia ca ScS poate fi
considerata o boala grefa contra gazda
- Elementele clinice comune in boala grefa contra
gazda si ScS sunt afectarea tegumentara,
pulmonara, esofagiana
- Studiile la femeile cu sclerodermie au evidentiat
persistenta celulelor fetale ani de zile dupa nastere;
similitudini intre halotipul HLA al mamei si copilului
pot favoriza persistenta acestor celule fetale; atc
mamei ataca ulterior nu doar celulele fetale, ci si
propriile celule
PATOGENIE
 Patogenia sclerodermiei este incomplet
cunoscuta
Caracteristici:
 - alterarile vasculare
 - activarea imuna
 - inflamatia si producerea excesiva de colagen
in tegument si organele interne cu distrugerea
arhitecturii normale
 - disfunctie tisulara organica
PATOGENIE
 OBSTRUCTIA VASCULARĂ - elementul princeps în

patogeneza ScS, inaintea apariţiei fibrozei
 Alterarea celulelor endoteliale - factori imuni si
nonimuni
 Factorii imuni - factorul citotoxic endotelial derivat
din granulele limfocitelor T, complexul de atac al
membranei C5b-C9 si anticorpii antiendoteliali
 Factorii de mediu, cei genetici şi radicalii liberi de
oxigen formati datorita stresului oxidativ -
initiatorii non imuni
PATOGENIE
 Fibroblastul= celula efectorie, responsabila de
productia excesiva si depunerea de colagen in
tegument si organele interne
 Celula endoteliala= implicata in etapele initiale
ale bolii; injuria celulei endotelialeactivarea
imuna din ScS
- are roluri multiple
- intervine in etapele inflamatiei, in reglarea
tonusului vascular si previne trombogeneza
PATOGENIE
 LEZIUNEA CELULELOR ENDOTELIALE
 - Scade secreţia de prostaciclină

 - Creşte concentraţia serică a factorului VIII
von Willebrand ( semn al activării
endoteliale)
 -Creşte exprimarea moleculelor de adeziune
pe endoteliu şi în sânge
PATOGENIE
 TROMBOCITELE
 • se activează secundar leziunilor endoteliele
 • cresc agregatele circulante trombocitare
• se eliberează conţinutul granulaţiilor
trombocitare
 • cresc factorul 4, factorul trombocitar de
creştere, beta-tromboglobulina în ser
 • din ser trec prin endoteliul lezat în interstitiu
unde acţionează asupra fibroblaştilor
PATOGENIE
 CITOKINELE
 - produse de macrofage, limfocite T activate,
fibroblaşti
 - interleukinele 1,2,4,6,8, TNF alfa
 ENDOTELINA
 - produsă de celulele endoteliale
 - rol vasoconstrictor puternic
 - stimulează producerea de colagen
PATOGENIE
FIBROZA :
 • colagen tip I şi tip III, fibronectină,
glicozoaminoglicani
 - sinteză crescută a tuturor acestora
 - degradarea este nemodificată
 - fibroză adeseori perivasculară (muşchi,

rinichi, cord)
 Fibroblaştii au capacitate de sinteză crescută
şi perpetuă !!!
IPOTEZA A PATOGENEZEI
MODIFICARI ANATOMOPATOLOGICE
 Leziunile vasculare si fibroza intereseaza in principal
tegumentul, tractul gastro-intestinal, rinichiul,
plamanul, cordul
 Afectarea vasculara:- este responsabila initial de

vasopatia functionala reprezentata de infiltratul
inflamator perivascular, proliferarile intimale, ocluzia
vasculara si fibroza intimala si perivasculara;
 - sindrom Raynaud, anomaliile capilarelor periunghiale,
ulceratiile digitale, teleangiectaziile, hipertensiunea
arteriala pulmonara, criza renala sclerodermica,
afectarile miocardice si gastrointestinale
 Tegumentul
- la debutul bolii este edematiat ca urmare a distrugerii
microvascularizatiei locale, a cresterii permeabilitatii
vasculare si a infiltratului inflamator perivascular in derm si
hipoderm
- ulterior apar modificarile cantitative de colagen tesutul
elastic se reduce
 - tegumentul se indureaza, devine de aspect ceros, rigid,
cu pierderea elasticitatii, stergerea pliurilor si aderarea
la planurile profunde
 - cel mai des sunt afectate: degetele mainilor, fata,
bratul, antebratul,
 - afectarea extinsa se asociaza cu afectari organice
importante
 Leziunile tubului digestiv
-Constau din subtierea mucoasei, atrofia musculaturii
netede si cresterea cantitatii de colagen in submucoasa si
seroasa
-Primele modificari sunt datorate afectarii vasa vasorum
-Elemente specifice pe intreg tubul digestiv sunt atrofia
musculaturii netede si inlocuirea ei cu tesut
conjunctivscaderea peristalticii, disfunctie sfincteriana si
aparitia unor diverticuli de pulsiune
-Subtierea mucoaseiulceratii la nivelul duodenului,
stomac, esofag
 Afectarea esofagului- 60% din pacienti; uneori la nivelul
mucoasei apar zone metaplazice (metaplazia Barrett)
care predispune la aparitia adenocarcinoamelor
 Leziunile pulmonare
 Se intalnesc la peste jumatate dintre bolnavi
 Sunt reprezentate de afectarea arterelor
pulmonare si fibroza interstitiala
 Modificarile vascularedezvoltarea
hipertensiunii arteriale pulmonare
 Fibroza interstitialacancer bronhopulmonar
 Atingerea pleurala de tip inflamator este mult
mai rara ca in LES sau PR
 Leziunile renale
-Sunt de ordin vascular
-Proliferari ale celulelor endoteliale, hiperplazie intimala,
necroza fibrinoida, ingrosarea membranei bazale
glomerularehemoliza microangiopatica si hiperplazia
aparatului juxtaglomerular cu eliberarea de renina si
angiotensina
 Leziunile cardiace
-Sunt atat vasculare, cat si fibroasedegenerarea fibrelor
miocardice si aparitia unor benzi de fibroza interstitiala in
jurul vaselor si a tesutului de conducere
 Leziunile osoase
 - resorbtii osoase ca urmare a afectarii vasculare
 - acroosteoliza intereseaza falangele distale,
coastele, mandibula, acromion, radius si ulna
 Leziunile articulare
 - sinovite
 - fibroza tendoanelor si structurilor periarticulare
 - se observa uneori depunerea de cristale de
hidroxiapatita
TABLOU CLINIC
 Manifestarile clinice ale bolii sunt dominate de
semnele si simptomele disfunctiei musculare si
ale fibrinolizei excesive cu distrugerea arhitecturii
normale si disfunctie tisulara organica
 Sindromul Raynaud- reprezinta una din primele
manifestari clinice de boala
- sindrom vasomotor paroxistic, declansat de frig,
anxietate sau de stres emotional
- modificarile de culoare constau in albirea,
albastrirea si inrosirea tegumentului
- la nivelul degetelor, limbii, urechilor, nasului,
buzelor
Paloare delimitata a
degetelor
Aspect cianotic al mainii

TABLOU CLINIC
 Modificarile tegumentare
 Faza edematoasă – edem nedureros, simetric,
bilateral al mâinilor şi degetelor
-La nivelul feţei - ulterior antebraţe, picioare,
torace, abdomen (prurit !)
-- durata – săptămâni, luni
- CREST – nedefinit
 - progresiunea leziunilor pielii se corelează cu
apariţia leziunilor viscerale
FAZA EDEMATOASA- ASPECT AL MAINII
TABLOU CLINIC
 Faza indurativă – îngroşare, indurare ce

începe de la vârful degetelor, pielea devine
dură şi netedă, dispar pliurile
 - faţa se modifică : inexpresivă, buze subţiri,
microstomie (icoana bizantină )
 - hiperpigmentare, depigmentare
 - telangiectazii
Sclerodermie a fetei Teleangiectazii
faciale
Depigmentare- “sare si piper”

TABLOU CLINIC
 CREST !
-Dispare părul
-Dispar glandele sudoripare
-Dispar foliculii sebacei
-Microscopic – derm îngroşat bogat în
colagen ,atrofia apendicilor dermici, epiderm
subţiat, arteriole fibrozate, hialinizate
 Calcinoza subcutanata
TABLOU CLINIC
 Afectarea articulara
 Poliartralgii, rigidizare – rar artrite

 Contracturi severe în flexie - tardiv
 Cracmente la nivel de tendoane
 (rar în CREST)
 Eroziuni osoase varf falanga terminală
 (frecvent în CREST)
 Rezorbţii osoase terminale degete, radius,
ulna, unghi mandibulă
 Aspect al mainii in ScS
TABLOU CLINIC
 Afectarea tubului digestiv

-Locul II ca prevalenţă (după fenomenul
Raynaud)
-Incidenţă egală în forma difuză şi cea localizată
-Sediul lezional principal – m.netedă
-Atrofie şi fibroză musculară
 Cauza:
– lez. s.n. autonom ?
- afect. microvascularizaţiei ?
( nu există ischemie evidentă )
TABLOU CLINIC
ESOFAGUL
 Orofaringe – tulb deglutiţie, sdr. Sicca, la nivel dentar

 Esofagul – aproape fiecare pacient SS
 Esofagul distal – hipotonie, relaxare sfincteriana
 Boala de reflux gastroesofagian – pH-metrie,
esofagită, eroziuni, sângerări, esofag Barrett, rar
adenocarcinom
 Sângerările – esofagită, gastrită, telangiectazii
(stomac, int. subţire, colon)
 Esofag “de sticla”
TABLOU CLINIC
Stomacul
-Atonie, tulb. golire

(saţietate)
-Ectazii vasculare
antrale
-stomac “pepene roşu”
(watermelon)
TABLOU CLINIC
Jejun-ileon – dureri, distensie, vărsături

diaree, staza, disbacterie, malabsorbţie,
malnutriţie, scădere ponderală,
Colon - constipaţie, diverticuli tipici
Ficat – hepatită autoimună ciroză
biliară primitivă
 Diverticuli cu “baza larga”
TABLOU CLINIC
Afectarea pulmonara
FOARTE FRECVENTĂ –cauza de deces !

Două forme :
1. fibroza interstiţială difuză
2. 2.hipertensiunea pulmonară
Fibroza interstitiala difuza– SS – primii cinci ani

Hipertensiunea pulmonara – CREST – după cinci
ani
 Fibroza intersitiala difuza
TABLOU CLINIC
Afectarea renala
 CRIZA RENALĂ – HTA malignă + insuf. renală
rapid progresivă
-Fatală în lipsa inhibitorilor ACE
-10% - SS (în primii 5 ani)
- Factori risc – afectare tegumentară importantă,
crepitaţii tendoane, anemie inexplicabilă, anti-RNA
polimeraza III
- Criza normotensivă !
- Anemie hemolitică microangiopatică
- Trombocitopenie
TABLOU CLINIC
Afectarea cardiaca
 Fibroză miocardică, miocardită rar

-Asimptomatică de obicei -Dispnee efort, palpitaţii,
rar angor (vasospasm reversibil microcirculaţie)
-Pericardită asimptomatică (ecografie cardiaca)
-Tulburări ritm, conducere – prognostic mai sever
 Semne de inflamaţie -VSH, PCR, fibrinogen
 Hipergamaglobulinemie
 Crioglobulinemie
 Anemie – polietiologie :
 - anemie cronică simplă
 - hemoliza mecanică (microangiopatică)
 - hemoliza autoimună
 - hemoragică
 Examen urină
 Capilaroscopie periunghiala
 EKG
 Spirometria
 CT torace
 Tranzit baritat
 Biopsia cutanata
CAPILAROSCOPIA
ASPECT NORMAL -SCLERODERMIE-

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii de clasificare ACR/EULAR 2013 pt ScS (minim 9)
 1. Scleroza cutanata interesand degetele= 9 puncte
 2. Afectare cutanata interesand degetele= 3 puncte
 3. Sclerodactilie= 4 puncte
 4. Ulceratii digitale= 2 puncte
 5. Cicatrici stelate= 3 puncte
 6. Teleangiectazii= 2 puncte
 7. Anomalii capilaroscopice= 2 puncte
 8. Hipertensiune arteriala pulmonara= 2 puncte
 9. Fenomen Raynaud= 3 puncte
 10. Autoanticorpi specifici= 3 puncte
FORME CLINICE
Forme sistemice
1. ScS cu afectare cutanata difuza - modificari tegumentare
extinse ;
- risc crescut de determinari pulmonare, renale, cardiace
2. ScS cu afectare cutanata limitata - scleroza cutanata restransa la
nivelul extremitatilor, fetei ;
- modificari vasculare importante
- sclerodermia liniara si sclerodermia in placi (Morfea)
3. Scleroderma sine scleroderma - fenomen Raynaud
- determinari viscerale si anomalii serologice tipice ScS
- fără o aparentă implicare a pielii
4. Sclerodermie secundara - de regula, ScS cutanata difuza
- istoric de expunere la agenti de mediu corelati cu ScS
 Sindroame mixte (Overlap) - trasaturile ScS coexista cu elementele
altor boli de colagen
FORMA LINIARA
MORFEE
 Se face cu alte boli in care apare sindromul

Raynaud
Sclerodermii localizate
Fasciita cu eozinofile
Expunere la toxice – siliciu
Alte colagenoze
– sindroame overlap
- boala mixtă de ţesut conjunctiv
-(LES + AR + SS) = Sindrom SHARP
FASCIITA CU EOZINOFILE
 Debut acut, după efort, edem extremităţi

 Edem urmat de indurare a tegumentelor
braţelor simetric (trunchi, coapse, gat mai rar )
 Scleroza nu afectează mana, degetele
 Eozinofilie sanguină, rar tisulară
 Paraneoplazic (hematologic) ?
 Parainfecţios ?
 Biopsie utilă pentru diagnostic
 Răspuns bun la corticoterapie
FASCIITA CU EOZINOFILE
SCLEROMIXEDEMUL
 Depozite de mucopolizaharide in piele si alte

organe
 Clinic - o eruptie papuloasa intinsa, simetrica,
nepruriginoasa, disfagia si dismotilitatea
esofagiana duc la confuzii cu ScS, mai ales ca
apar si implicari pulmonare, cardiace
 Absenta fenomenului Raynaud, a modificarilor
capilaroscopice si bioptice fac distinctia cu
ScS.
SCLEREDEMUL BUSCHKE
 Edem ferm datorat depunerii de proteoglicani,

acid hialuronic si colagen la nivelul gatului,
fetei, scalpului si trunchiului
 Implicarea limbii cauzeaza disfagie si
dificultate la inghitire
 Plamanii nu sunt afectati, si fata de ScS nu
exista afectarea apendicilor dermici, fenomen
Raynaud, atrofii sau autoanticorpi
TRATAMENT
 Nu există un tratament de fond eficient !
 Tratamentul de fond – etape patogenice –
imunosupresie, vasodilataţie, antifibrotic
 Tratamentul afectării viscerale
TRATAMENT
Igieno-dietetic:
 - evitarea frigului
 - alimentatie
 - gimnastica
Medicamentos:
 - blocante de canale de calciu
 - prostanoizi
 - antiagregante plachetare
 - imunosupresoare
TRATAMENT
MODIFICATOR DE BOALĂ = de fond

 Imunosupresie – corticoterapie
- ciclofosfamidă, metotrexat, ciclosporina
 Antifibrotic – D-penicilamina
 - interferon gamma, minociclina
 Terapia biologica anti βTGF – in curs de
evaluare
TRATAMENT
 Sindrom Raynaud
 - vasodilatator - pentoxifilin
 - blocanţi calciu (nifedipina, amlodipina

etc)
 - inhibitori ECA,
 - prostaciclina ( Epoprostenil, treprostenil)

TRATAMENT
 Vasodilatator:
- inhibitori de fosfodiesteraza (sildenafil,

tadalafil),
 - inhibitori de receptor de endotelina
(bosentan)
 - chirurgicala- simpatectomie lombara
TRATAMENT
 Afectarea esofagiana:
 Reflux gastroesofagian
- inhibitori de pompa de protoni:
esomeprazol, lansoprazol
 - prochinetice: metoclopramid, motilium
 - dilatatie mecanica pentru stricturi

TRATAMENT
 Alveolita fibrozantă: – corticoterapie,

ciclofosfamida – puls terapie
 Hipertensiunea pulmonară:
 – blocant de Ca + dicumarinice,
 - Prostacilcina – inhalator = iloprost sau pev =

epoprostenol
 - bosentan, sildenafil (viagra)
TRATAMENT
 Criza renală sclerodermica– inhibitori ECA

(enalapril, lizinopril, perindopril), inhibitori
de receptori ECA – sartani, iloprost,
 *doze mari de cortizon pot precipiata o criza
renala
 Miozita, artrita – corticoterapie, metotrexat
 Calcinoza – hidroxid de aluminiu, warfarina,
doze mari de bifosfonati
SINDROMUL SJOGREN
DEFINITIE. EPIDEMIOLOGIE.
 Sindromul Sjögren (SS) este o afecțiune

sistemică autoimună caracterizată prin disfuncția și
distrucția glandelor exocrine, în particular a
glandelor salivare și lacrimale (exocrinopatie
autoimună)
 SS reprezintă una dintre cele mai frecvente boli
sistemice autoimune (locul doi ca frecvență după
poliartrita reumatoidă)
 prevalență: ≈ 1% (SS dignosticat conform
criteriilor de consens americano-europene)
 preponderență feminină: raport femei/bărbați=9/1
 vârstă de debut la 45-55 ani
 jumătate din cazuri sunt reprezentate de SS primar
ETIOPATOGENIE
 1. Factori genetici
 2. Factori de mediu- infecțiile virale
 3. Factori hormonali
 4. Alterarea imunității celulare și umorale
PATOGENIE
 Limfocitul B are un comportament aberant,

caracterizat prin hiperreactivitate, ceea ce conduce
la:
 sinteza crescută de autoanticorpi (anti-Ro/La,

histone, ADN dc, α-fodrină)
 hipergamaglobulinemie policlonală
 organogeneză neo-limfoidă locală (centre
germinale ectopice cu rol direct în progresia bolii
prin favorizarea expansiunii clonale și a selectării
unor limfocite B autoreactive cu potențial de
diferențiere în limfocite B efector cu memorie)
PATOGENIE
 Alături de LyB, în patogenia SS intervin următoarele celule:
 Limfocitul T
 •Ly T CD4 predomină în infiltratul limfocitar de la nivelul
glandelor salivare (70-80%), comparativ cu LyT CD8 (10%) și
LyB (10-20%)
 •1/3 din LyT CD4 din infiltrat exprimă perforină funcție
citotoxică directă
 •Scăderea numărului de LyT în periferie cu raport CD4+/CD8+
normal.
 Celula dendritică
 •rol important prin sinteza crescută de interferon de tip I
 •după acumularea precoce la nivelul țesuturilor țintă celulele
dendritice alterează
 răspunsul imun prin retenția anormală și ulterior activarea
limfocitelor în aceste
PATOGENIE
 Celula epitelială
 •are un fenotip activat exprimând nivele crescute
de HLA
 -DR, molecule co-stimulatoare (CD80, CD86,
CD40), molecule de adeziune (ICAM-1)
 •creșterea apoptozei celulelor epiteliale salivare, cu
expresia pe suprafața celulelor apoptotice a
autoantigenelor de tip Ro, La, fodrină
 •are capacitatea de a acționa ca celulă
prezentatoare de antigen
 •nu este doar o celulă țintă în SS, ci are rol și de
“jucător activ”
TABLOU CLINIC
 MANIFESTARI GLANDULARE:
- Sindrom sicca
-tumefacția glandelor parotide/ submandibulare
/lacrimale
 EXTRAGLANDULARE
-simptome constituționale musculo-scheletale
-cutanate
-pulmonare
-neurologice
-digestive
MANIFESTARI GLANDULARE
 Glande salivare
 Sindromul Siccaxerostomie
- Senzatie de gura uscata
- Nevoia de a bea lichide frecvent
- Dificultati de vorbire/inghitire
- Limba rosie, depapilata, cu ulceratii
- Complicatii:
- - accelerarea aparitiilor cariilor dentare
- Pierderea precoce a dintilor
- Candidoza orala stomatita angulara
 Tumefactia glandelor
parotidiene/submandibulare
- uni/bilaterala, recurenta,
adesea nedureroasa
- poate precede xerostomia
 Complicatii:
- litiaza glandulara
- infectia frecvent cu stafilococ
auriu
- degenerare maligna (limfom)
 Glande lacrimale
 Sindromul sicca →xeroftalmie
-senzație recurentă de corp străin intraocular
-pacientul nu poate plânge (“nu are lacrimi”)
-durere, eritem, fotofobie
Complicații (prin lipsa stratului lacrimal protector): -
keratoconjunctivita sicca - ulcerații corneene →
perforații ale corneei - infecții oculare (frecvent cu
bacterii gram pozitive)
 Tumefacția glandelor lacrimale
-frecvență mai redusă decât tumefacția glandelor
salivare
 Sindromul sicca se poate manifesta și la

nivel:
 nazal – cruste, epistaxis
 traheobronșic - tuse uscată
persistentă, - hiperreactivitate
bronșică nespecifică
 cutanat – tegumente uscate, prurit
 vaginal – prurit, dispareunie
MANIFESTARI EXTRAGLANDULARE
 Simptome constituționale
fatigabilitate – frecventă și pregnantă
scădere ponderală
febră - rareori
 Manifestări musculo-scheletale
 Muscular
mialgii
miozită frecvent subclinică, ușoară
Articular – manifestare frecventă, la ≈ 50% din pacienții cu SS
poliartralgii
poliartrită – sinovită adesea simetrică, non-erozivă, tranzitorie
(artrita erozivă sugerează mai degrabă asocierea unei artrite
reumatoide cu SS)
 Manifestări vasculare
 Fenomenul Raynaud
-reprezintă cea mai frecventă manifestare vasculară
din SS primar, având o prevalență de 13-33%
-adesea precede sindromul sicca
 Vasculita
-interesarea vaselor mici și mijlocii
-expresie clinică: purpură, leziuni ulcerative, leziuni
urticariene
 Manifestări cutanate
leziuni purpurice (purpură vasculitică, purpură
hiperglobulinemică)
eritem anular
 - în 75% din cazuri se asociază cu prezența Ac anti-Ro și anti-La
 - se descriu trei tipuri:
1.“doughnut-shaped” – eritem inelar cu margini ridicate și centru
palid (leziuni similare cu cele din lupusul subacut)
2. eritem policiclic
3. eritem papular similar înțepăturii de insecte
 Manifestări pulmonare
boală pulmonară interstițială – frecvent subclinică, necesitând
pentru diagnostic CT
revărsatul pleural apare mai frecvent în SS asociat cu alte
colagenoze
 Manifestări neurologice
periferice
 •neuropatie senzitivă – cea mai frecventă manifestare neurologică
în SS primar
 •polineuropatia senzitivo-motorie și mononevrita multiplex apar în
cadrul vasculitei sau a crioglobulinemiei
centrale – procese vasculitice sau demielinizante
nervi cranieni – se citează afectarea nervului trigemen sau optic
 Manifestări digestive
 gastrită atrofică
 hepatita este prezentă la ≈ 25% din pacienții cu SS primar, mecanismul fiind unul
autoimun
 pancreatită
 Manifestări renale
 afectarea tubulo-interstițială
 •este cea mai frecventă formă de afectare renală în SS primar
 •este secundară infiltratului limfocitar interstițial
 •manifestată prin acidoză tubulară distală cu hipokaliemie (răspunzătoare adesea de
slăbiciunea musculară)
 glomerulonefrita
 rară, fiind asociată cu vasculita/crioglobulinemia
 necesită diagnostic și tratament precoce datorită morbidității și mortalității crescute
 Manifestări cardiace
 frecvență foarte redusă
 miocardită, pericardită
 Teste de laborator:
 Citopenie
 prezentă la 20-30% din pacienți
 mai frecvent leucocitopenie cu limfopenie, dar se pot întâlni și neutropenie sau trombocitopenie
 Sindromul biologic de inflamație

 CRP adesea cu valori normale
 VSH crescut mai degrabă pe seama hipergamaglobulinemiei policlonale
 Creșterea enzimelor hepatice sau a amilazei

 în cazul afectării hepatice sau pancreatice
 Modificări electrolitice
 hipopotasemia, acidoza hipercloremică, hipercalcemia – în acidoza tubulară distală
 Anomalii imune
 hipergamaglobulinemia policlonală – prezentă la 80% din pacienții cu SS primar
 hipocomplementemie, în special C4 (determinare genetică sau secundară
consumului prin complexe imune/crioglobuline)
 prezența crioglobulinemiei de tip II sau III detectată la 5-20% din cazurile de SS
primar
 Autoanticorpi
 Factorul reumatoid- prezent la 60-80% din pacienții cu SS primar
(frecvență similară ca în PR)
 Anticorpi antinucleari (ANA) – prezenți în 90% din cazurile de SS
primar, având aspect pătat în imunofluorescența indirectă
 Ac anti-SSA (Ro) și anti-SSB (La) – reprezintă subtipuri de ANA
incluse în criteriile de diagnostic ale SS.
 Ac anti-SSA sunt prezenți la 50-90% din cazurile de SS primar, fără
a fi însă specifici SS (se întâlnesc la 30-50% din pacienții cu LES)
 Ac anti-SSB sunt detectați exclusiv la pacienți cu Ac anti-SSA , având
specificitate mai mare pentru SS primar (pozitivi în 30-60% din
cazurile de SS și doar la 20-30% din pacienții cu lupus)
 Prezența Ac anti-SSA (Ro) și anti-SSB (La) se asociază cu:
- incidență crescută a manifestărilor non-exocrine
- complicații severe: bloc atrioventricular congenital, lupus neonatal
(prin transmitere materno-fetală)
 alți autoanticorpi: Ac anti-fodrină, Ac anti-receptor muscarinic M3
 Explorarea glandelor salivare
Evaluarea fluxului salivar (sialometria)

 măsoară într-un tub calibrat cantitatea de salivă produsă pe durata
a 5 – 15 minute ;scaderea fluxului salivar sub 1,5ml/ora
 Scintigrafia glandelor salivare

deși are sensibilitate crescută, specificitatea este redusă, aspectul
fiind întâlnit și în alte boli infiltrative ;hipocaptare si hiposecretie
 Sialografia parotidiană
explorare invazivă, dureroasă, cu specificitate redusă, cu risc crescut
de complicații
evidențiază distorsiuni ale canalelor ductale cu retenția substanței de
contrast la nivelul acinilor terminali (sialectazie)
 Biopsia glandelor salivare
reprezintă standardul de aur în
diagnosticul SS
este obligatorie la pacienții cu Ac anti
SSA/SSB negativi pentru a certifica
diagnosticul de SS
glandele salivare minore sunt ușor de
abordat și de biopsiat (situate pe fața
endobucală a buzei inferioare)
se calculează scorul focus:
 un focus = aglomerare de cel puțin 50
de limfocite
 se calculează în final o medie a
scorurilor focus prin examinarea a cel
puțin 4 lobuli
 rezultat pozitiv: scor focus ≥ 1
 Explorarea glandelor lacrimale
Testul Schirmer I
-permite evaluarea cantitativă a fluxului lacrimal
-este ușor de efectuat
-umezirea hârtiei de filtru pe o lungime ≤ 5mm în
5 min obiectivează xeroftalmia
DIAGNOSTIC POZITIV
 Criteriile Consensului Americano-European: 4 din

6 criterii
 1. Simptome ale ochilor uscati

 2. Semne ale ochilor uscati
 3. Simptome ale gurii uscate
 4. Teste positive pentru scaderea secretiei
salivare
 5. Biopsie de glanda salivara minora pozitiva
 6. Autoanticorpi prezenti: SS-A, SS-B
 Diagnosticul diferențial al SS implică:
diferențierea de alte afecțiuni/condiții asociate cu

sindrom sicca
diferențierea SS primar de alte boli de colagen (LES,
BMȚC)
diferențierea dintre SS primar și cel secundar
Afecțiuni/condiții asociate cu sindrom sicca:
 medicamente (atropină, antidepresive, neuroleptice, antispastice,
antiparkinsoniene, codeină, tramadol, antiaritmice clasă IA,
antihistaminice anti H1, antiretrovirale), toxice și droguri psihotrope
(tabac, ecstasy, canabis, cocaină)
 vârsta înaintată, în particular deficiența postmenopauză de estrogen
 utilizarea prelungită a lentilelor de contact
 unele infecții virale (HIV, virusul hepatitei C)
 diabetul decompensat
 sindroame anxioase-depresive
 fibromialgia, sindromul oboselii cronice
 radioterapia la nivelul gâtului și capului
 limfom
 amiloidoză
 sarcoidoză
 boala grefă contra gazdă
 sdr. dislipidemice severe
 Diferențierea SS primar de alte boli de colagen
 Lupusul eritematos sistemic (LES)
 SS primar și LES au multiple manifestări comune: musculo-articulare, cutanate,
hematologice (citopenie), imunologice (Ac anti SSA/SSB +)
 pledează însă pentru LES: poliserozita, nefrita lupică, afectarea neuro-psihiatrică, prezența
Ac anti ADNdc, anti Sm și antifosfolipidici.
 Boala mixtă de țesut conjunctiv (BMȚC)

 susține diagnosticul de BMȚC asocierea manifestărilor de organ specifice mai multor
colagenoze (LES, sclerodermie, polimiozită) în prezența unor titruri crescute de Ac anti
U1RNP
 Sclerodermia sistemică
 caracteristice sunt modificările cutanate (tegumente îngroșate, sclerodactilie), afectarea
pulmonară (fibroza pulmonară bibazală, hipertensiunea arterială pulmonară), prezența Ac
antitopoizomeraza I, Ac anticentromer
 Polimiozita/Dermatomiozita
 predomină manifestările musculare, Ac anti-Jo1/anti-Mi prezenți
 Diferențierea dintre SS primar și cel secundar

 SS secundar apare în asociere cu alte afecțiuni autoimune
TRATAMENT
 1. Tratamentul simptomatic al sindromului sicca

 2. Tratamentul manifestărilor sistemice mediate imun
(imunosupresoare, terapie biologică)
 3. Tratamentul manifestărilor agresive
limfoproliferative
 4. Tratamentul manifestărilor sistemice nonspecifice
(durere, fatigabilitate)
TRATAMENT
 1. Tratamentul simptomatic al sindromului Sicca
 Singurele medicamente cu eficacitate dovedită asupra
secreției salivare și mai puțin a celei lacrimale sunt agoniștii
muscarinici:
Pilocarpina
 - mod de administrare: 10-30 mg/zi, creștere progresivă a
dozei
 - ameliorează uscăciunea orală la 60% din pacienți, iar pe cea
oculară la 40%.
 - efecte secundare: transpirație excesivă (la jumătate dintre
pacienți), palpitații, greață, diaree
Alte mijloace farmacologice:
 substituienți de lacrimi cu durată scurtă sau lungă de
acțiune
TRATAMENT
Educația pacientului:
 evitarea expunerii la fum, vânt, aer condiționat, mediu
uscat
 utilizarea unui umidificator în locuință
 purtarea unor ochelari speciali pentru proteja ochii de
evaporarea lacrimilor
 evitarea purtării lentilelor de contact
 aport frecvent de lichide
 folosirea bomboanelor sau a gumei de mestecat (fără
zahăr)
 igienă riguroasă orală
 tratamentul prompt al cariilor dentare
TRATAMENT
Imunosupresoare
 Hidroxiclorochina
frecvent prescrisă în SS în doză de 200-400mg/zi (doză maximă:
6,5mg/kgc/zi)
studiile dovedesc eficacitatea HCQ în reducerea markerilor de inflamație
și a nivelului seric al imunoglobulinelor
în practica zilnică este recomandată pacienților cu manifestări
articulare, musculare
posibil efect asupra secreției salivare prin inhibarea colinesterazei
glandulare (dovezi reduse)
necesită control oftalmologic regulat
 Metotrexat
un studiu pilot arată lipsa eficacității asupra sdr. sicca
poate fi recomandat în cazul artritei refractare la hidroxiclorochin, doza
fiind cea din PR
TRATAMENT
Azatioprina și Ciclosporina
 utilizare empirică, fără eficacitate dovedită în studiile clinice în SS
 pot fi administrate în asociere cu glucocorticoizi pentru manifestările
vasculitice
Leflunomida
 un studiu restrâns evidențiază ameliorarea vasculitei cutanate, a fatigabilității
și scăderea nivelului IgG
Corticosterioizi
 se administrează în doză de 0,5 – 1 mg/kgc/zi, în funcție de afectarea de
organ
 dozele mici se recomandă în cazul afectării articulare non responsive la
AINS, a nevralgiei izolate de trigemen sau pe durată scurtă (10-15 zile) în
vederea remiterii tumefacției parotidiene dureroase (după excluderea unei
infecții)
 doze mari se recomandă în cazul pneumonitei interstițiale limfocitare, a
nefropatiei tubulo-interstițiale, vasculitei cerebrale, mononevritei multiplex
(în asociere cu alte imunosupresoare – Azatioprină sau Ciclofosfamidă)
TRATAMENT
 Terapia biologică
Antagoniștii anti TNF-α

 studiile efectuate cu Infliximab/Etanercept evidențiază lipsa
eficacității acestora în SS primar (posibilă explicație: agenții
anti TNF-α cresc secreția de IFN și BAFF)
Depleția limfocitelor B – Rituximab (Ac monoclonali anti-CD20)
 rezultate promițătoare în tratamentul SS primar, studiile
evidențiind:
 - creșterea secreției salivare
 - ameliorarea subiectivă a sdr. sicca oral și ocular,
 - ameliorarea fatigabilității
 - eficacitate asupra complicațiilor sistemice
 - scăderea titrului FR
Inhibarea BAFF – Belimumab
GUTA
BOLI OSOASE METABOLICE
DEFINITIE
 Grup heterogen de boli determinat de o anomalie

innascuta sau dobandita a metabolismului purinic ce
se exprima biologic prin hiperuricemie (>7 mg/dl) si
clinic prin episoade recurente de artrita acuta,boala
renala ,urolitiaza,tofi gutosi
 Afecteaza mai frecvent barbatii( B/F=2-7:1)
 15% din pacientii cu hiperuricemie fac guta
 Factori de risc: consumul de alcool, utilizarea
diureticelor, IMC-ul
 Boala este rara la copil si la femeile in premenopauza
ETIOPATOGENIE
 Este o boala metabolica ce implica metbolismul purinelor
 Acidul uric este produsul final al catabolismului purinelor
endogene si alimentare, el nemaiputand fi metabolizat deoarce
organismul uman este lipsit de echipamentul enzimatic
leucocitar de uricaza- enzima care transforma acidul uric in
alantoina
 Eliminarea acidului uric se face in mod normal prin excretie
renala (2/3) si pe cale digestiva (1/3)
 In intestin este degradat de bacteriile colonice in alantoina si
bioxid de carbon
 La o dieta completa,V.N. ale uricemiei pana in 5 mg% la barbati
 4.5 mg% la femei
 Hiperuricemie: V.N. > 7.4 mg%
ETIOPATOGENIE
A. Hiperproductie de urat (10%):

 - anomalii enzimatice
 - enzime implicate in calea metabolica a
nucleotidelor purinice
 - hiperactivitate de fosforibozil-pirofosfat sintetaza
 - deficienta de glucozo-6-fosfataza
 - deficienta de fructoza
 - cauze nutritionale: consum de alcool
 - cauze hematologice: sindromul de liza tumorala acuta
 - boli sistemice: psoriazis
ETIOPATOGENIE
B. Hipoexcretie de urat (90%):
 - cauze renale: rinichi polichistic; volum urinar scazut; flux
plasmatic renal scazut
 - medicamente: diuretice (nefrix, furosemid)
 Aspirina
 Antituberculoase
 Ciclosporina
 Acid nicotinic
 - metaboliti: acidoza
 - alte cauze: Toxemia gravidica
 Mixedem
 Acidoza respiratorie
 Hiperparatiroidismul
ETIOPATOGENIE
MANIFESTARI CLINICE
4 STADII clinice :
 1. Hiperuricemia asimptomatica
 2. Atacul de guta
 3. Guta intercritica si atacurile recurente de guta
 4. Guta cronica tofacee
MANIFESTARI CLINICE
1. Hiperuricemia asimptomatica
 Valori crescute ale uratului in sange, FARA alte elemente
clinice (artrita, tofi, litiaza)
 Aparitia primului atac de guta depinde de durata si
valoarea concentratiei serice de urat
MANIFESTARI CLINICE
2. Atacul de guta
 declansat de traumatisme, excese alimentare, ingestie de
alcool, medicamente, hemoragi, infectii etc.
 Debutul clinic este in 85% din cazuri monoarticular
 Cea mai frecvent afectata articulatie(90%) este cea
metatarsofalangiana a halucelui
 Se mai poate produce la nivelul gleznei, calcaiului,
genunchiului, pumnului, degetelor mainii si coatelor
 Atacul apare brusc de obicei noaptea, durere intensa
 Apar toate elementele inflamatiei acute-
durere,caldura,roseata,tumefactie,impotenta functionala.
 Durata: de la cateva ore la cateva zile
MANIFESTARI CLINICE
MANIFESTARI CLINICE
3. Guta intercritica si atacurile

recurente de guta
 Este perioada dintre atacurile de guta
 2/3 pacienti vor prezenta al doilea
episod de artrita gutoasa in primul an
 Evolutia ulterioara a primului atac de
guta poate sa fie cronica, cu aparitia
de tofi
MANIFESTARI CLINICE
4. Guta cronica tofacee
 Este urmarea acumularii progresive in organism de acid uric cu
depuneri tisulare a acidului uric sub forma de tofi ce reprezinta
o reactie inflamatoare cronica de tip pseudogranulomatos.
 Tofii apar ca formatiuni de dimensiuni variabile, nedureroase,
consistenta elastica
 Intervalul de timp de la primul atac de guta pana la aparitia
tofilor este de 10-11 ani de evolutie fara tratament
 Locul de electie al tofilor: helix si antehelixul urechii, picioare,
degetele mainilor, bursa olecraniana, tendonul lui Achille,
suprafata ulnara a antebratului
 Niciodata nu apar in ficat, splina, plamani si SNC
MANIFESTARI CLINICE
FORME CLINICE DE GUTA
 Forma monoarticulara
 Forma poliarticulara
 Forma atenuata
 Forma pseudoflegmonoasa
 Forma pseudoreumatoida
 Guta abarticulara
 Guta la femeie
 Guta la persoanele varstnice
 Hematologice: cresterea VSH, leucocitoza, trombocitoza
 Biochimice: sindrom inflamator nespecific (fibrinogen, CRP, alfa 2
globulina); acidul uric poate fi normal sau crescut; uricozuria / 24h
crescuta
 Radiografia structurilor osteo-articulare afectate: tumefactie, tofi
periarticulari, eroziuni asmetrice, calcificari. Spatiul aricular in guta
este pastrat o perioada lunga de timp, iar osteoporoza juxta-
articualra este absenta
 Examenul lichidului sinovial: obligatorie pt confirmarea dg de guta;
lichidul este serocitrin, cu nr mare de leucocite si neutrofile; se
identifica prezenta cristalelor de urat monosodic;test de precipitare
a cheagului de mucina slab pozitiv; examinarea la microscop in
lumina polarizata arata cristale aciculare cu birefringenta negativa.
 Examenele histologice: nu sunt obligatorii ptr diagnosticul gutei; se
efectueaza pt tofi giganti raspunzatori de incapacitate functionala
severa
RADIOGRAFII
DIAGNOSTIC POZITIV
 Se stabileste pe asocierea urmatoarelor elemente:

 - monoartrita acuta afectand predominant artic
membrelor inferioare si aparand in special la barbati
de varsta medie, obezi, hipertensivi
 Tofi
 Hiperuricemie si/sau hiperuricozurie
 Raspuns terapeutic la colchicina
 Boala prin depunere de cristale de pirosfat de
calciu afecteaza in special genunchii si artic mici ale
mainilor
 Boala artrozica nu prezinta sdr inflamator nespecific,
Rx cu ingustarea spatiului articular si prezenta de
osteofite
 Artrita reactiva prezenta tirggerului venerian sau
intestinal, manisfestarile extraarticulare (uveita, balanita)
 Artropatia psoriazica afecteaza artic IFD ale mainilor;
prezenta leziunilor cutanate si a unghiilor psoriazice
 Artrita infectioasa prezenta leucocitelor in lichidul
sinovial asociata cu indentificarea germenului in sange si in
lichidul sinovial; raspuns favorabil la antibiotice
TRATAMENT
 Tratamentul atacului acut de guta:

 - Colchicina 1 mg urmata de doza de 0,5 mg la 2 ore
pana la ameliorarea semnelor si simptomelor
articulare, fara a depasi o doza totala de 8 mg
 AINS: la pacientii cunoscuti deja cu guta
 Corticosteroizii sistemici sau intraarticulari dupa
evacuarea lichidului sinovial
TRATAMENT
 Tratamentul hiperuricemiei din guta

 Terapia non-farmacologica: regim alimentar,
schimbarea stilului de viata
 Regimuri alimentare cu interzicerea alimentelor bogate
in nucleotide purinice: carnea de animal tanar (vitel,
pui), carnea de vanat (rata, iepure), unele legume
(fasole uscata, mazare)
 Schimbarea stilului de viata cu reducerea consumul de
alcool
TRATAMENT
 Terapia farmacologica:
 1. medicamente uricozurice:
 - probenecidul 0,5 mg/zi, ulterior 1-3 g/zi
 - sulfinpirazona 50 mg x 2 /zi, crescandu-se la 100 mg x 2/zi, pana la 200 mg
x 2/zi
 - benzidaronul, benzbromaronul
 2. medicamente inhibitoare de xantin-oxidaza:

 - allopurinol 100-300 mg/zi in doza unica; indicatii:
 Hiperexcretie de acid uric
 Hiperuricemia asociata cu guta primara prin anomalii
enzimatice
 Nefropatia acuta cu acid uric, sdr de liza tumorala
 Nefrolitiaza
 Guta cu insuficienta renala
 Intoleranta sau alergie la medicamente uricozurice
 3.Febuxostat(Adenuric)cp 80mg,120mg;doza 1/zi
TRATAMENT
OSTEOPOROZA

DEFINITIE. ETIOPATOGENIE
 Este o boala scheletica sistemica caracterizata prin
scaderea masei osoase, deteriorarea microarhitecturii
tesutului osos, cu cresterea fragilitatii osoase si riscului de
fracturi
 Factori genetici
 Factori de mediu (fumat, alcool, cafea, medicamente)
CLASIFICARE
1. Osteoporoza idiopatica (primara)
 - osteoporoza comuna:
 a) Osteoporoza tip I (postmenopauza)
 b) Osteoporoza tip II (tardiva sau de varsta)
 - osteoporoza idiopatica a adultului tanar
 - osteoporoza idiopatica juvenila
2. Osteoporoze secundare
 - osteoporoza secundara bolilor endocrine
 - osteoporoza secundara unor boli digestive
 - osteoporoza din boli inflamatorii cronice
 - osteoporoza secundara unor boli metabolice
 - osteoporoza din boli hematologice
 - osteoporoza indusa de medicamente
 - osteoporoza de imobilizare
 - osteoporoza genetica
MANIFESTARI CLINICE
 Pacientii cu osteoporoza tip I prezinta frecvent

dorsolombalgii acute si cronice ca expresie a unei fracturi
vertebrale osteoporotice
 Pacientii cu osteoporoza tip II prezinta frecvent dureri
osoase generalizate atat la nivelul coloanei dorso-lombare
cat si la nivelul oaselor lungi; se complica cu fracturi ale
oaselor lungi
 Fractura de col femural este responsabila de peste 30 %
decese la persoanele varstnice
 RADIOGRAFIA OSOASA:
 Este cea mai comuna metoda exploratorie
 Devine insa pozitiv numai dupa ce se pierde aproximativ
30-50 % din osul mineral
 In primele stadii de boala vertebrele osteoporotice
prezinta hipertransparenta cu scaderea traveelor
orizontale si pastrarea celor verticale, dand aspect de “os
striat”
 Demineralizarea vertebrelor cu accentuarea corticalei lor
dau aspect de “rama de tablou”
 In stadii evolutive, se evidentiaza tasari vertebrale
osteoporotice, semnificand fracturi vertebrale
osteoporotice
 TESTELE DE ABSORBTIOMETRIE au sensibilitate
superioara radiografiei in diagnostic. Se utilizeaza pentru
masurarea densitatii minerale osoase (DMO)- cel mai puternic
factor predictiv al riscului de fractura osteoporotica
 Absorbtiometria unifotonica
 Absorbtiometria bifotonica
 Absorbtiometria duala cu raze X (DXA) este cea mai utilizata
metoda; apreciaza DMO la nivelul coloanei vertebrale, a femurului
si a scheletului integral
- raportarile valorilor de fac pe baza scorului T, a scorulu Z si a
valorilor absolute
- scorul T indica daca sau nu daca pacientul are osteoporoza
- osteopenie: T= -1….-2,5 DS
- osteoporoza: T >-2,5 DS
- osteoporoza stabilita: T >-2,5 DS la care se adauga prezenta
radiologica a fracturilor osteoporotice
 CT cantitativ:metoda cu cea mai mare sensibilitate in

masurarea densitatii osoase
 IRM:detecteaza fracturile osteoporotice oculte si
diferentiaza fracturile vertebrale osteoporotice de cele
metastatice.
 Biopsia osoasa transiliaca
 Markerii turnoverului osos:fosfataza
alcalina,osteocalcina(ptr formarea
osoasa)hidroxiprolinuria,piridinolinuria,N-telopeptidul
urinar(ptr rezobtia osoasa)
 Hipercalcemia datorata fracturilor sau imobilizarii
prelungite cu hiperparatiroidism secundar.
 Afectiunile neoplazice:
 - metastazele vertebrale:stare generala alterata,anemie,scadere
ponderala,markeri tumorali,sindrom inflamator
 - mielomul multiplu:anemie ,VSH crescut,hipercalcemie si fostaza
alcalina crescuta,componenta monoclonara in electroforeza prot
serice ,biopsia medulara cu prezenta celulelor mielomatoase.
 Boala Paget a osului in faza osteolitica :osteoporoza circumscrisa la nivelul

craniului sau/si osteoporoza in “V” la nivelul femurului asociata cu
cresterea marcat a markerilor turnover-ului osos
 Alte osteopatii rarefiante:

 - Oseomalacia:deficit de vitamina D, metabolism anormal al vit
D,hipofosfatemia,hipofosfatazia
 - Osteita fibroasa chisticadin hiperparatiroidismul primar.
TRATAMENT
 Obiective:
 - prevenirea fracturilor
 - stabilizarea sau cresterea masei osoase
 - ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor si
deformarilor scheletale
 - imbunatatirea functiei fizice
 Tratamentul nemedicamentos:
 - exercitiul fizic
 - expunere normala la soare
 - renuntarea la fumat si alcool
 - regim alimentar corespunzator
TRATAMENT
 Tratamentul medicamentos:
 Agenti inhibitori ai rezorbtiei osoase:
 - calciu/vitamina D
 - estrogeni
 - modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici
 - calcitonina
 - bisfosfonati:alendronatul ,risendronatul,ibandronatul
 - anticorpi anti RANKL
 Agenti formatori de os:

 - PTH
 - fluoruri
 Agenti formatori de os si inhibitori ai rezorbtiei osoase:

 - ranelatul de strontiu
 Alti agenti antiosteoporotici:

 - diuretice tiazidice
 - statine
 - tibolon
CALCIU- inhibitor al resorbtiei osoase
 Actioneaza pe osul cortical si cel trabecular
 Preventia si tratamentul osteoporozei.
 Doza zilnica: 1000-1500 mg/zi
VITAMINA D- inhibitor al resorbtiei osoase (creste absorbtia

intestinala de calciu, diferentierea osteoclastelor si mineralizarea matricei
proteice)
 Preventia si tratamentul osteoporozei.
 Doza zilnica: 1000 u- 5000 u/zi (50000 u/sapt maxim)
 Metabolitii activi ai D3( alfa-calcidol- nu necesita
metabolizare la nivel hepatic si renal. Alfa D3 cp 05
micrograme 1-2 cp/zi,
Modulatori de receptori estrogenici
Tratamentul preventiv si curativ al osteoporozei post-menopauza
Raloxifen (Evista)
 Scade riscul de fractura vertebrala cu 30%, nu are efect pe riscul de fractura de sold.
 Efecte adverse: trombembolismul pulmonar si venos.
Bisfosfonatii
(analogi structurali ai pirofosfatului anorganic)
 Cel mai important grup de agenti care inhiba resorbtia osoasa.

 Preventia si tratamentul osteoporozei post-menopauza, osteoporoza la barbat si cea
secundara terapiei cu corticoizi.
 Inhiba resorbtia osoasa dependenta de osteoclaste.
 Protectia anti-fractura la nivel vertebral si nonvertebral
Preparate:
ALENDRONAT (FOSAMAX, FOSAVANCE-asociaza si vit D)- 1 cp 70 mg/ o data pe saptamana.
RISENDRONAT- cp 35 mg 1/ sapt sau 75 mg 2 cp/luna 2 zile consecutiv.
IBANDRONAT (BONVIVA)- cp 150 mg 1/luna si injectabil 1 fiola/luna IV in perfuzie.
PROLIA/ DENOSUMAB -anticorp monoclonal igG2 uman- 60 mg solutie injectabila subcutanat, o data la 6
luni.
CALCITONINA ( hormon secretat de celulele parafoliculare C
ale tiroidei)
 Actiune antiresorbtiva, antialgica (prin cresterea beta
endorfinelor cerebrale), efect antiinflamator(creste productia
de prostaglandine).
 Scade riscul de fractura vertebrala si nu are efect pe riscul de
fractura de sold.
 Preparate:
 Miacalcic( spray nazal1 puf/zi si solutie injectabila sc. sau im.
 Nylex: Spray nazal 1 puf/zi .
RANELAT DE STRONTIU/ OSSEOR- Inhibitor al rezorbtiei
osoase si formator de os 1cp/zi.
ARTROZA
SARCOIZODA
AMILOIDOZA
S EF DE LUCRARI DR. DANI ELA ANGHEL

M EDI C PRI M AR REUM ATO LO GI E
ARTROZA
 Este o artropatie degenerativa, multifactoriala si

heterogena
 Caracterizata prin degradarea progresiva a
cartilajului articular, insotita de o reactie hipertrofca
a osului subcondral
 Are drept consecinta neoformare de os si cartilaj si
variate reactii ale celorlalte structuri articulare
(sinoviala, capsula, menisc) exprimate prin
modificari clinice si radiologice specifice
ETIOLOGIE
 Factorii favorizanti ai artrozei:

 1. Factorii care determina o predispozitie
generala pt boala:
 - ereditatea
 - varsta
 - sexul
 - obezitatea
 - densitatea osoasa
 - hipermobilitatea
 - alte boli: diabetul zaharat, HTA, hiperuricemia
ETIOLOGIE
 2. Factori care determina o anomalii

biomecanice locale:
 a). solicitarea anormala a unor tesuturi normale:
 I. Stresul mecanic:
 - suprasolicitari repetate (activitati sportive,
artropatia ocupationala)
 - obezitatea
 - anomalii de statica
 II. Traumatisme: subluxatii, luxatii, fracturi
ETIOLOGIE
 b) Solicitarea normala a unor tesuturi anormale:

 III. Boli congenitale:
 - boala Legg-Calve-Perthes
 - luxatia congenitala de sold
 - displazia de acetabul
 - displazia de condili femurali
 - boala Blount
 IV. Alterari secundare ale cartilajului articular:
 - boli infectioase
 - boli inflamatorii
 - boli metabolice
 - boli endocrine
 - boli neurologice
CLASIFICAREA BOLII ARTROZICE
 Clasificarea etiologica
 A. Artroza idiopatica (primitiva)
 a). Localizata:
 1. maini: nodulii Heberden si Bouchard
 2. genunchi: femurotibiala( compartimentul medial);
femurotibiala (compartimentul lateral), femuropatelara
 3. coloana vertebrala (spondiloza): cervicala, dorsala,
lombara
 4. sold: polara superioara, mediana, concentrica
 5. picioare: hallux valgus, artroza tanonaviculara,
degetele “in ciocan”
 6. alte localizari: umar, cot, artic temporo-mandibulara
 b). Generalizata: mai mult de 3 determinari articulare
 B. Artroza secundara
 1. cauze anatomice:
 - boli congenitale articulare
 - anomalii de statica
 2. traumatisme
 - contuzii, subluxatii, luxatii, fracturi
 - interventii chirurgicale
 - hemartoze
 3. cauze inflamatorii:
 - infectioase: tuberculoza osoasa, infectii cu piogeni
 - neinfectioase: poliartrita reumatoida, artrita psoriazica,
spondilartropatiile seronegative etc.
 4. Cauze metabolice:
 - guta
 - hemocromatoza
 - ocronoza
 - condrocalcinoza
 5. Cauze endocrine:
 - acromegalia
 - hiperparatiroidia
 - hipotiroidia
 - diabetul zaharat
 6. Cauze neurologice:
 - artropatia Charcot
 7. Alte boli:
 - osteonecroza aseptica
 - boala Paget a osului
 - osteopetroza
 - osteocondrita
PATOGENIE
 Cuprinde 2 aspecte:
 - degradarea progresiva a cartilajului articular
 - reactia reparatorie a osului subcondral
 Degradarea cartilajului articular

 - consta in alterarea cantitativa si calitativa a metabolismului condrocitelor,
indeosebi in ceea ce priveste sinteza componentelor matricei extracelulare
si are ca urmare alterarea proprietatilor matricei extracelulare
 Reactia reparatorie a osului subcondral

 - modificarile de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu
cele de la nivelul cartilajului
 - osul subcondral incearca o reparatie a distrugerilor articulare, devenind
foarte activ metabolic
 - prezinta mai multe procese: eburnare (osteoscleroza subcondrala),
hipervascularizatie, stimulare a osteoblastilor cu formare de osteofite
marginale prin hiperplazie de tesut osos si neoformare de cartilaj.
TABLOUL CLINIC
 DUREREA ARTICULARA
 Este principala cauza de durere cronica la varstnici, este mai
evidenta la femei
 Are intensitate variabila in functie de pragul individual, dar si de
localizare (soldurile dor cel mai tare, mainile cel mai putin)
 Apare si se intensifica la efort, se amelioreaza cu repausul
 Factorii care contribuie la aparitia durerii:
 - mecanici: afectarea formei articulatiilor, prezenta osteofitelor,
distructiile articulare
 - ososi: microfacturile din osul subcondral provoaca durere,
obstructia fluxului venos
 - factori sinoviali: inflamatia sinoviala, bursita, entesita
 - factori musculari: contractura musculara reflexa si atrofiile
musculare
 - factori neurologici: compresia exercitata de afectarea discului
intervertebral sau de osteofite asupra maduvei sau a radacinilor
nervoase
 - durerea iradiata
TABLOUL CLINIC
 REDOAREA ARTICULARA
 - dificultatea resimtita la inceputul miscarilor sau
precesul de “incalzire” a articulatiilor dupa un repaus
prelungit pot aparea si in bolile inflamatorii dar si in
artroza (<5-30 minute)
 REDUCEREA MOBILITATII
 - este la inceput antalgica, bolnavul incercand sa nu iti
solicite articulatiile dureroase
 - apare si din alte cauze: prezenta osteofitelor,
distrugerea cartilajului si a osului subcondral, ingrosarea
capsulei si a ligamentelor, deformarile, atrofiile
musculare si anchilozele
 IMPOTENTA FUNCTIONALA DE DIFERITE
GRADE
 - este si ea rezultatul modificarilor de mai sus
 Explorarile biologice
 - nu releva modificari specifice, testele de rutina sunt
in limite normale
 - teste pt evidentierea etiologiei artrozelor
secundare: dozari hormonale, antigene neoplzice,
explorari metabolice etc.
 Examenul lichidului sinovial
 - arata un lichid clar, neinflamator, cu un nr mare de
celule <2000 elemente/mmc, cu predominanta
celulelor mononucleare, glucoza normala si culturi
sterile
 Examenul radiologic
 - este cea mai importanta explorare imagistica
 - in stadiile initiale rx sunt normale
 Principalele modificari sunt:
 - ingustarea neuniforma a spatiului articular
 - scleroza osoasa subcondrala
 - chiste osoase subcondrale
 - osteofite marginale
 - osteoporoza, deformari, subluxatii, anchiloze, tumefactie de parti moi
 Scintigrafia poate arata la inceput o captare crescuta, ca urmare a
vascularizatiei bogate a osului si tesuturilor mor
 Alte explorari imagistice (ultrasonografia, CT, IRM) ajuta la
elucidarea diagnosticului diferential sau a unor complicatii
 - IRM detecteaza precoce suferinta de menisc, prezenta corpilor
intracelulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptica etc.
 Alte explorari: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia pt
dg diferential
FORME CLINICO-RADIOLOGICE
 SPONDILOZA
 - modificari degenerative ale coloanei vertebrale
 - este frecventa, sediile de electie sunt zonele cu cea mai
mare mobilitate: C5-T8, L3-5
 - modificarile clinie sunt urmarea lezarii discului
intervertebral, cu hernierea nucleului pulpos, aparitia
osteofitelor anterioare sau posterioare, alunecarii
corpilor vertebrali (listezis), destinderii ligamentelor
paravertebrale, spasmului musculaturii vecine
 - durerea se poate acompania de manifastari neurologice:
alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburari motorii
sau sensibilitatea in zona corespunzatoare
 SPONDILOZA CERVICALA
 Afecteaza artic disco-vertebrale la nivelul C5-C6,
interapofizare (C2-C3 si C3-C4) si unco-vertebrale
 Poate da manifestari neurologice determinate de compresia
directa asupra arterelor vertebrale sau iritarii filetelor
nervoase, periarteriale de catre osteofitele posterioare:
cefalee, occipitala, ameteli, vertij, tulb vizuale, nistagmus.
Aceste simptome alcatuiesc sindromul Barre-Lieou
 Pot aparea compresii medulare
 Interesarea radacinilor cervicale inferoare: precordialgii
 Osteofitele anterioare voluminoase: tulburari repsiratorii,
disfagie
 SPONDILOZA DORSALA
 Poate fi primitiva sau secundara unor tulburari de statica,
bolii Scheuermann
 SPONDILOZA LOMBARA
 Este frecventa, principalul simptom este durerea vertebrala
 Poate fi localizata (lumbago) sau poate iradia pe traiectul
radacinilor nervoase (lombosciatica)
 HIPEROSTOZA IDIOPATICA VERTEBRALA DIFUZA,

SPONDILOZA HIPEROSTOZANTA SAU BOALA
FORESTIER ROTES-QUERROL este o artropatie
degenerativa, ce apare la varstnici, mai ales la barbati si se
asociaza cu DZ, guta, obezitatea
 - formarea excesiva de os la locul de insertie a ligamentelor
vertebrale pe periferia corpilor vertebrali; se formeaza
adevarate punti osoase intervertebrale antero-laterale; este
afectata mai ales coloana toracala inferioara si cea lombara
superioara
DUREREA LOMBARA JOASA
 Reprezinta cea mai frecventa suferinta musculo-

scheletala sau care afecteaza toate varstele
 Clasificare:
 - in functie de durata: acuta (<4 saptamani),
subacuta (5-12 saptamani) si cronica (>12
saptamani)
 1. lumbago:
 - durere lombara joasa centrala
 - fara iradiere pe dermatom
 - examen neurologic normal
 - aspecte radiografice nespecifice
 - rezolvare la 3 luni: 90%
 2. sciatica:
 - distributie pe dermatoame
 - agravare cu flexia si manevra Valsalva
 - deficit neurologic monoradicular in 50% din cazuri
 - incidenta maxima in decada a 4-a de viata
 - radiologic: hernie de disc, stenoza foraminala
 3. claudicatia neurogena:
 - iradiere pe dermatom
 - ameliorare la flexie
 - deficit neurologic poliradicular
 - incidenta maxima in decadele 6 si 7
 - radiologic: stenoza de canal lombar
 4. durerea lombara joasa cronica:

 - durata >6 luni
 - aspecte psihosociale frecvente
 - poate aparea la orice varsta
 - aspecte radiologice variate
 5. durerea de origine osoasa:
 - este constanta
 - fara ameliorare cu pozitia
 - aspecte sistemice
 - radiologic: distructii osoase, fracturi
 6. durerea lombara inflamatorie:
 - redoare
 - ameliorare cu exercitiul fizic si AINS
 - debutul inainte de 30 ani
 - HLA-B27 pozitiv
 - radiologic: sacroiliita
ARTROZA MAINII
 Este de 10 ori mai frecventa la femei

 3 localizari principale:
 - la artic IFD (noduli Heberden)
 - la IFP (noduli Bouchard)
 - artroza carpo-metacarpiana a policelui (rizartroza)
 Deformarile articulare sunt frecvente- “degete
serpuitoare”
 Rizartroza este frecventa la persoanele ce desfasoara
activitati manuale si se caracterizeaza prin ingustarea
spatiului articular, aparitia osteofitelor si subluxatia
primului metacarpian pe osul trapez
ARTROZA GENUNCHIULUI
Gonartroza este frecventa

Sunt interesate cele 3 articulatii: tibio-femurala
mediala, femuro-patelara, tibio-femurala laterala
Poate aparea la tineri dupa traumatisme sau
meniscectomie si dupa menopauza, la femei cu
obezitate
Boala se exprima prin dureri accentuate a mers,
urcatul scarilor, tumefactii cu exudat
Cand modificarile degerative se produc inegal intre
zona mediala si cea laterala apar deformari (genu
varum si genu valgus) sau subluxatii
ARTROZA SOLDULUI
 Coxartroza este singura localizare mai frecventa la barbati

 Ea poate fi primara, dar si secundara malformatiilor de sold
 Este asociata cu obezitatea sau traumatismele soldului
 Clinic se manifesta prin dureri locale sau iradiate la nivelul
crestelor iliace, feselor si genunchiului ipsilateral
 Durerile sunt accentuate de mers, urcatul si coboratul scarilor
 In formele severe poate aparea o scurtare a unui membrul
inferior, pozitii vicioase
 Radiologic, afectarea poate fi polara superioara, mediala sau
concentrica
 Se poate complica cu osteonecroza de cap femural, protruzia
capului femural, bursita trohanteriana, afectarea genunchilor
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
 Pentru coloana vertebrala: boala Forestier,

spondilita anchilozanta, osteoporoza, metastazele
vertebrale
 Pentru mana: poliartrita reumatoida, artrita
psoriazica
 Pentru sold: necroza aseptica de cap femural
 Pentru genunchi: leziunile traumatice, artrite
reactive, necroza aseptica de epicondili femurali,
artrita septica, osteocondrita
TRATAMENTUL
 Obiective:
 - diminuarea durerii si a inflamatiei
 - cresterea mobilitatii in articulatiile afectate si
mentinerea functiei
 - prevenirea handicapului fizic
 - evitarea toxicitatii medicamentoase
 - ameliorarea calitatii vietii
TRATAMENTUL
 Tratamentul igieno-dietetic:
 - corectarea greutatii corporale
 - schimbarea locului de munca daca bolnavul
practica meserii ce solicita nefiziologic anumite
articulatii
 - masuri de protejare a articulatiilor afectate
 - educatia fizica adecvata: exercitii izometrice
TRATAMENTUL
 Tratamentul medicamentos
 Terapia sistemica:
 - analgezice uzuale de tipul: acetaminofen,
noramidopirin
 - AINS COX-2 specifice lipsite de reactiile adverse ale
AINS clasice, sau asocierea AINS neselective cu
misoprostolul la pacientii cu risc gastrointestinal crescut
 - analgezice pure: tramadolul
 - medicatia patogenica: medicamente modificatoare de
structura
TRATAMENTUL
 Terapia intra-articulara:
 - corticoizi intra-articulari: sunt utili daca exista sinovita si
inflamatie
 - hialuronatul
 - anticorpi monclonali anti IL-1 sau antagonistii receptorilor de IL-1
 Terapia topica:
 - capsaicina adm sub forma de crema
 - metil-salicilatii
 Tratamentul balneofizical:
 - bai calde, hidroterapie, impachetari cu parafina, infrarosii,
ultrasunete
 Tratamentul chirurgical
 - debridari, sinovectomie
 - osteotomii, rezectiile osteofitelor voluminoase
 - artroplastii
 - protezari articulare
FIBROMIALGIA
 Este o boala complexa, frecventa ce se caracterizeaza

prin durere generalizata, sensibilitate excesiva la
presiune exercitata pe puncte specifice, oboseala si
alte simptome
 Nu determina dureri si tumefactii articulare, ci
durere in partile moi periarticulare
 Poate aparea dupa traume fizice, ce pot actiona ca
factori trigger la cei predispusi
FIBROMIALGIA
 CRITERII DE DIAGNOSTIC ACR 2010
 -Indexul de durere generalizată (WPI) ≥ 7 și scorul

scalelor severității simptomelor (SSS) ≥5 sau WPI
de 4-6 și scorul SSS ≥9
 -Durere generalizată definită ca durere în cel puțin 4
din 5 regiuni
 -Simptomele au fost prezente cel puțin 3 luni
FIBROMIALGIA
 Simptome asociate:
 - cefalee sau durere faciala uneori cu caracter migrenos
 - tulburari de somn
 - modificari cognitive: dificultati de concentrare, tulburari de
memorie
 - tulburari gastrointestinale: dureri abdominale, balonare,
constipatie, diaree, sindrom de intestin iritabil, disfagie
 - acuze genito-urinare: mictiuni frecvente si imperioase, vulvodinie,
dismenoree
 - parestezii
 - simptomatologie toracica: respiratie superficiala, costocondralgie
 - sensibilitate senzoriale, simptome alergice: hipersensibilitate la
lumina, zgomote, mirosuri, prurit, rash, rinita non-alergica
 - modificari mucoase si tegumentare: piele uscata, prurit, uscaciune
conjunctivala si a mucoaei bucale, tumefactia degetelor, fenomen
Raynaud
 - depresie si anxietate
FIBROMIALGIA
 Diagnostic diferential:
 Bolile endocrine: boala Addison, sindrom Cushing,
hipotiroidia
 Polimialgia reumatica
 infectii virale: parvovirus, VHC
 Boala Lyme
 Consumul de medicamente hipolipemiante si
antivirale
 Neoplaziile
FIBROMIALGIA
 Tratament
 - analgezice
 - antiinflamatoarele steroidiene si non steroidiene
 - antidepresivele triciclice
 - inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei
 - miorelaxante
- modificare ale somnului: benzodiazepine,
hipnotice, anxiolitice
SARCOIDOZA
 Este o boala inflamatorie multisistemica de etiologie necunoscuta

caracterizata prin acumularea de limfocite T si formarea de
granuloame necazeificante epitelioide in tesuturile pe care le
afecteaza
 Organul cel mai des lezat este plamanul
 Morfopatologic- acumularea de mononucleare si limfocite T helper1
CD4+ in tesuturile afectate, urmata de producerea granulomului
epitelioid necazeificant
 Acesta e format dintr-un miez care contine histiocite si celule
gigante mononucleate Langhans, inconjurat de o coroana de
limfocite, macrofage si fibroblasti
 Evolutia granulomului poate fi autolimitata consecutiv resorbtiei,
poate persista sau se poate fibroza prin colagenizarea fibrelor de
reticulina
 Localizarea lui poate fi pulmonara, in ganglionii limfatici si ficat,
muschi, splina
SARCOIDOZA
 TABLOU CLINIC
 Manifestari sistemice nespecifice- alterarea starii
generale, febra/subfebra, anorexie, scadere in greutate
 Afectarea articulara: poate fi acuta sau cronica, des
intalnita la femei
 - poliartrita acuta: modalitate de debut a bolii; asociata
cu eritem nodos si adenopatie hilara=sindromul Lofgren
 - monoartrita acuta e rara
 - coloana vertebrala nu e afectata
 - articulatia afectata este tumefiata si intens dureroasa cu
cresterea temperaturii locale si eritem local
SARCOIDOZA
 Leziunile osoase
 Sunt localizate la nivelul falangelor mainii si
piciorului unde produc eroziuni litice de tipul
eroziunilor punctate, geodelor si chistelor sau reactii
periostale
 Leziunile musculare
 De tipul miozitei acute, cronice greu de diferentiat de
polimiozita idiopatica datorita afectarii musculaturii
proximale sau afectarilor nodulare de la jonctiunea
musculotendinoasa
SARCOIDOZA
 Afectarea cutanata:
 Se manifesta prin eritem nodos (formatiuni tumorale
subcutanate, cu tegumente eritematoase, posibil
dureroase, la nivelul membrelor inferioare- fata
anterioara a tibiei)
 Adenopatia hilara sau paratraheala este
frecventa, vizibila radiologic
 Leziunile oculare:
 Uveita acuta anterioara
 Keratoconjunctivita sicca
SARCOIDOZA
 Afectarea hepatica:
 - granuloame hepaticehepatomegaliemodificari
de laborator de colestaza sau cresterea enzimelor
hepatice
 Sarcoidoza cardiaca:
 -modificari EKG: tulburari de ritm sau de conducere
 - disfunctia muschilor papilari
 - cardiomiopatie infiltrativa
 - insuficienta cardiaca congestiva
 - pericardita
SARCOIDOZA
 Alterarea metabolismului calcic prin

supraproductie de vitamina D de catre granulomul
sarcoid duce la hipercalciurie si hipercalcemie care
se pot complica cu nefrocalcinoza si insuficienta
renala
 Afectarea sistemului nervos implica afectarea
nervilor cranieni
 - pareza unilaterala de nerv facial asociata cu febra,
tumefactie parotidiana bilaterala si uveita acuta
SARCOIDOZA
 Explorari paraclinice
 Teste de laborator: inflamatie (VSH, CRP cresute),
anemie cronica simpla, leucopenie cu limfopenie,
eozinofilie, fosfataza alcalina, GGT si transaminaze
crescute; nivele crecute de acid uric;
hipergamagobulinemie
 Autoanticorpi crescuti: FR, ANA, CIC
 Nivele crescute ale enzimei de conversie a angiotensinei
 Modificari radiologice pulmonare: 4 stadii
 Stadiul 0: aspect radiologic normal
 Stadiul I: adenpatie hilara bilaterala
 Stadiul II: adenopatie hilara bilaterala asociata cu
infiltrate pulmonare
 Stadiul III: infiltrate pulmonare fara adenopatie
SARCOIDOZA
 Diagnostic pozitiv
 Boala este considerata a fi un diagnostic de

excludere, iar simpla demonstrare a adenopatiei
hilare bilaterale sau a unui nivelul crescut de enzima
de conversie a angiotensinei nu este diagnostica
 Nici identificarea granulomului epitelioid
necazeificant nu stabileste dg de certitudine
SARCOIDOZA
 Tratament
 In cazul debutului acut cu sindrom Logfen sunt
folosite numai AINS
 Afectarea pulmonara impune folosirea
corticoterapiei, precum si afectarea oculara severa,
neurologica si miocardica cu potential letal
 Metotrexat crescand progresiv de la 7,5 mg pana la
20 mg/saptamana
 Leziunle cutanate pot fi tratate cu antimalaricele de
sinteza- hidroxiclorochina 200-400mg/zi
AMILOIDOZA
 Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin

depunerea extracelulara de fibrile proteice insolubile cu
aterarea structurilor implicate
 Se clasifica in:
 - primare
 - secundare
 - familiale
 - asociate dializei
 Amiliodozele sistemice sunt in general de origine
neoplazica, inflamatorie, genetica sau iatrogena
 Amiliodozele localizate sau organ-limitate sunt asociate
cu procesul de imbatranire sau cu diabetul zaharat
AMILOIDOZA
 Fiecare amiloidoza are o epidemiologie distincta

 Incidenta aparitiei depozitelor amiloidice si prezenta
concomitenta a mai multe tipuri de amiloid la
aceeasi persoana cresc paralel cu varsta
 Amiloidoza AA este cea mai raspandita forma de
amiloidoza sistemica
 Apare asociata mai ales bolilor inflamatorii
reumatologice: poliartrita reumatoida, artrita
idiopativa juvenila, spondilita anchilozanta, sdr.
Reiter, artrita psoriazica, boala Behcet
AMILOIDOZA
 Amiloidoza AL (cu lanturi usoare)

 Majoritatea discraziilor celulare ale liniei limfocitare
B (mielomul multiplu, limfoamele maligne,
gamapatiile monoclonale) se pot complica cu acest
tip de amiloidoza
 Amiloidozele heredofamiliale se transmit
autozomal dominant
 Amiloidoza A beta2 M apare la pacientii supusi
dializei cronice
AMILOIDOZA
 Tablou clinic
 Sistem osteoarticular
 - afectarea poate fi simetrica sau nu, pe articulatii mici sau mari
 - pe Rx cervicala se pot observa eroziuni la nivelul platourilor, fara reactie
osteofitica
 -depozite de amiloid au fost puse in evidenta in majoritatea artic artrozice
frecvent asociate cu deposite de fosfat de calciu
 Afectarea renala
 - principalul mod de manifestare in amiloidozele AA si Al
 - leziunile sunt asemanatoare dar in tipul AA evolutia este mai buna
 - proteinurie>3 g/24h
 - creatinina serica>2 mg/dl
 - hematurie semnifica existenta amiloidului la nivelul tractului genito-
urinar
 - acidoza tubulara renala, tromboza de vena porta, insuficienta renala acuta
 - cel mai des leziunile sunt ireversibile ducand la azotemie progresiva si
exitus
AMILOIDOZA
 Implicarea cardiaca in special in amiloidozele AL si ATTR

 Tipul AA asociaza rar afectare cardiaca
 - pierderea relaxarii izovolumetrice ce duce la compromiterea
umplerii ventriculare
 - in final este afectata si expulzia ventriculara
 - EKG: blocuri AV si aspect microvoltat difuz
 Manifestarile neurologice:
 - polineuropatii senzoriale dureroase cu pierderea timpurie a
sensibilitatii dureroase si termine, apoi tulburari motorii
 - hipotensiune ortostatica, incontinenta urinara, diaree si
impotenta sexuala
AMILOIDOZA
 Afectarea tractului gastro-intestinal:

 - obstructii, ulceratii, sindroame de malabsorbtie,
hemoragii, accelerarea tranzitului, greata, voa, deficit
ponderal
 Afectarea hepatica:
 - colectaza intrahepatica
 - hepatomegalia
 Alte manifestari:
 - afectarea pielii (papule, noduli la nivelul fetei,
toracelui, echioze periorbitale)
AMILOIDOZA
 Diagnostic:
 Pacientul cu proteinurie, hipergamaglobulinemie si
insuficienta cardiaca ridica suspiciunea unei
amloidoza AL
 La cel cu boala inflamatorie cronica la care se adauga
proteinurieamiloidoza AA
 Pacientii cu manifestari neurologice si cardiace +
AHCforme heredofamiliale
 Hemodializatii cronic+sindrom de tunel
carpianbeta2microglobulinemie
 Biopsia pune dg de certitudine
AMILOIDOZA
 Tratament
 - inhibarea productiei de precursori
 - inhibarea sintezei si a depunerilor fibrilelor de amiloid
 - stimularea lizei si mobilizarii depozitelor deja existente
 Colchicina are un efect pozitiv in febra mediteraneana
familiala prin reducere episoadelor inflamatorii, dar e
eficienta doar in amiloidoza AA
 In forma AL tratamentul cu melphalan si prednison pare
a fi util
 Formele TTR beneficiaza de transplant hepatic

Reumatologie PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Reumatologie PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

*

Sef lucrari Dr. Daniela Anghel

*Simptomatologia articulara se datoreaza cel mai frecvent

*Pacientul reumatic trebuie evaluat cu multa seriozitate

*Diagnosticulpozitiv al unei afectiuni reumatologice se

-> PRINCIPALELE SIMPTOME:

*1. ARTICULARE: durere, tumefiere, redoare

*2. Evolutie -> acuta: artrita septica, guta

Durerea ameliorata de: Repaus articular Mobilizare articulara

Redoare matinala < 30 minute > 60 minute

Eritem local Nu Uneori prezent

Caldura locala Nu Uneori prezenta

Lichid sinovial < 2000 elemente/mm3 > 2000 elemente/mm3

3. Factori precipitanti si de agravare: traumatisme,

4. Medicatia utilizata anterior:

- Agregarea familiala a bolilor reumatice autoimune (teren HLA)

*Modificari cutanate: -> fotosensibilitate,

*-> purpura palpabila (vasculite)

*-> Leziuni psoriatice (artrita psoriazica)

*-> Veziculo-pustule cu baza eritematoasa, bule hemoragice

*-> Keratoderma blonoragicum ( artrita reactiva post infectii

-> noduli reumatoizi (PR)

-> tofii gutosi (guta)

-> calcificari subcutanate (in sclerodermie, sindromul CREST,

-> eritemul nodos (vasculite, sarcoidoza, sindrom Behcet, artrite

-> nodulii Meynert (reumatism articular acut )

*Inspectia ochilor-> este sugestiva pentru uveite acute

*Examen aparatului respirator: dispnee, murmur vezicular

*- frecatura pericardica (pericardita- poliartrita

*- suflu sistolic mitral (endocardita Libman Sacks din

*- tahicardie sinusala consecutiva afectarii miocardice

*- tromboze arteriale sau venoase (sindrom

*- este necesara evaluarea fiecarei articulatii in parte prin

*- afectare oligoarticulara ( 2 sau 3 articulatii in PR, lupus,

* - afectare poliarticulara (mai mult de 4 articulatii implicate)

*Se observa eritemului local (artrite septice, atacul de guta,

*Inspectia poate evidentia si deformari articulare: deviatii

*Distensia capsulei articulare reprezinta una

*Inspectia laterala: gradul de mentinere a celor 3 curburi

*Inspectia posterioara: pastrarea sau nu a axului perfect

*Se noteaza tulburarile de statica, asimetriile, atitudinile

*Se efectueaza percutia apofizelor spinoase sau a

*Gradul de mobilitate se cerceteaza pe fiecare

*Limitarea miscarii de rotatie la acest nivel sugereaza

*Modificarile de statica se datoreaza si afectarii

* Manevrele indicate pentru testarea mobilitatii implica

* Subluxatia atlanto-axoidiana intalnita in poliartrita reumatoida

* Mobilizarea activa sau pasiva mai poate produce ameteli,

* Se evalueaza gradul de expansiune al cutiei toracice in timpul

* Se masoara circumferinta toracica in inspir si in expir la nivelul

* In mod normal diferenta trebuie sa fie mai mare de 5 cm

* O valoare scazuta apare la pacientii cu spondilita anchilozanta prin

* Stergerea lordozei lombare cu rectitudinea coloanei lombare se

* Capacitatea de flexie anterioara se testeaza prin masurarea

* L2 – durere/pastestezii la nivel anterior/medial/lateral al coapsei

*Se examineaza pacientul in decubit ventral aplicandu-se

*Durerea poate fi provocata si prin apasarea fiecarei

* Coxartroza este una din principalele cauze de durere si handicap la

* Afectarea soldului in cadrul poliartritei reumatoide sau

* Pacientul trebuie examinat atat in repaus, cat si in timpul mersului

* Testarea mobilitatii soldului necesita efectuarea miscarilor de

- Tumefactia si acumularea lichidiana localizata strict

- Palparea dureroasa a zonei mediane sau laterale a